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genre le plus intraitable, » chez qui B. Bell reconnaît la syphilis et qui guérit par les mercuriaux.

Dans une autre série de cas, les lésions anatomiques sont signalées. Un grand rôle est accordé à la carie des os du crâne : Botal et d'autres font mention des accidents cérébraux qui surviennent cri pareil cas, et van Swieten fait allusion à ces complications des lésions osseuses. Baillou décrit une sorte d'abcès des corps mamillaires, etGuarinoni (dansBonet) emploie le terme caractéristique de gomme. D'autres observations anciennes sont citées par Lallemand. Àstruc énumère une série de lésions d'origine syphilitique qui ont pour effet de troubler les fonctions des organes encéphaliques; il cite, entre autres, l'exostose et la carie de l'une ou l'autre table osseuse, les nodosités ou ganglions du péricràne ou des méninges, l'apostème ou la tumeur gommeuse de l'encéphale.

Hunter et A. Gooper ne croient pas à la syphilis cérébrale, dont l'étude vraiment scientilique appartient à notre époque. Elle est inaugurée à la fois par les médecins qui s'adonnent à l'étude des maladies nerveuses, comme Lallemand (1854) et Bomberg (1851), par les syphiligraphes, avec Uicord à leur tête (1846), et par les maîtres de la clinique générale, comme Budd (1842), Bayer (1847), qui, parlant de l'importance du diagnostic, dans les cas de syphilis cérébrale, déclare qu'il s'agit « d'une question de vie ou de mort, » comme Schutzenberger (1850, et thèse de Medel, 1851), etTodd(1850). On trouvera des documents importants dans les travaux des médecins contemporains qui ont étudié la syphilis des viscères en général (aux noms déjà cités je joindrai ici ceux d'Engelstedt (1801) et de Jaksch (1864). On devra recourir surtout aux monographies de Lagneau (1860), Gros et Lancereaux, etZambaco (1861 ), aux mémoires spéciaux de Keyes (1870), Ljunggren (1871), Broadbent, Buzzard (1875 et 74), Jackson (1875), Mauriac, Murri (1876), Braus (1876;. Je mettrai surtout à profit, dans ce chapitre, les leçons du professeur Fournier (1879), et un article écrit par tleubncr dans le Compendium de Ziemssen (1878).

Étiologïc. — Il est impossible de dire quelle est la fréquence relative des accidents cérébraux chez les syphilitiques. Il est permis seulement d'affirmer que les maladies cérébrales qui reconnaissent pour cause la vérole sont loin d'être exceptionnelles, comme on le croyait encore il y a peu d'années. Dans un hôpital consacré au traitement des épileptiques et des paralytiques, la proportion des maladies nerveuses d'origine syphilitique représentait 5 pour 100 du nombre total des admissions (Althaus).

L'encéphalopathie syphilitique survient surtout dans le cours de la période tertiaire, entre la troisième et la dixième année. Toutefois, on sait depuis longtemps (et le fait a été de nouveau mis en lumière et clairement démontré par Mauriac) que la syphilis cérébrale peut être précoce et se montrer, par exemple, durant la période virulente, avant même la fin de la première année d'infection. Knorre, de Hambourg, en 1849, rapporte, entre autres, une observation de paralysie de la face et

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du membre supérieur droit, observée chez un homme de 24 ans, vers le temps de l'invasion des accidents infectieux. Gjor, de Christiania (1875), mentionne 13 cas dans lesquels des paralysies, vraisemblablement d'origine spécifique, sont survenues moins d'un an après le chancre. Les faits de ce genre se sont multipliés dans ces dernières années; 8 observations de Mauriac se rapportent aux douze premiers mois de la syphilis.

Les accidents cérébraux peuvent être aussi très-tardifs : on les a vus, dit Fournier, survenir 22, 24, 26 et même plus de 50 ans après 1 infection.

D'après les chiffres personnels du professeur Fournier, la syphilis cérébrale survient, dans les deux, tiers des cas, de la troisième à la dixième année, et, dans un tiers des cas, de la dixième à la dix-huitième. Sur 26 observations de Buzzard, le début des accidents a lieu 4 fois de la première à la quatrième année et 22 fois de 4 à 52 ans après l'infection.

Une statistique, réunie par Mauriac et portant sur 168 cas, semble indiquer une fréquence remarquable des accidents précoces; elle "relève en effet : accidents éclatant dans le cours des 12 premiers mois : 55 cas (ou 51 pour 100) ; dans le cours des deuxième et troisième années : 52 (19 pour 100); après la quatrième année: 85 (ou 50 pour 100). Parmi les cas précoces, la statistique en signale 5 après un mois, 4 après deux mois, 5 après trois mois, 7 après 4 mois, et ainsi du reste ; elle en indique 20 à la fin de la première année. Parmi les cas tardifs, elle fournit 6 observations dans lesquelles la vérole date de 20 à 48 années.

La conclusion de Mauriac est que, « parmi les syphiloses tertiaires et viscérales, aucune ne l'emporte comme précocité sur les syphiloses cérébro-spinales. »

Je rechercherai plus loin quelle est la nature des accidents qu'on observe plus fréquemment clans la syphilis précoce ou tardive. Voici quelques indications, fournies par Heubner, sur le rapport des lésions constatées à l'autopsie, avec la date à laquelle est survenue la maladie cérébrale.

Sur un ensemble de 45 observations de tumeurs syphilitiques (du cerveau, de la moelle et des nerfs), 2 seulement se rapportent à la première année, encore sont-elles douteuses (Faurès et une observation d'Engelstedt) ; le plus grand nombre mentionnent plus de 3 ans de syphilis; 9 indiquent plusieurs années et 10 signalent la coexistence de lésions qui appartiennent en général à la vérole invétérée.

Sur 24 cas de syphilis des artères, avec ou sans autres lésions intracrànienncs, une observation fait remonter le début des accidents au neuvième mois, une autre indique 2 ans, 15 donnent une date qui varie entre 5 et 20 ans, 6 parlent de syphilis ancienne.

Sur 20 cas d'inflammation simple (comprenant sans doute des ramollissements par lésion artérielle) il y en a 5 qui se rapportent à la première année, et 5 indiquent de 12 à 18 mois.

Si la syphilis cérébrale s'observe fréquemment dans les dix premières années de l'infection, il faut s'attendre à la rencontrer chez des sujets de 20 à 40 ans, c'est-à-dire à un âge où, d'une manière générale, les

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maladies de l'encéphale sont rares. Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes : Heubner relève, sur 92 cas, 64 hommes et 28 femmes.

Conditions prédisposantes. — Nous retrouvons ici l'ensemble des causes générales qui déterminent les localisations morbides. Avec le professeur Fournier, je mentionnerai les fatigues intellectuelles, le surmenage cérébral qui est la conséquence des travaux assidus, de la tension d'esprit, des veilles, etc. ; l'excitation cérébrale qui dérive de causes morales, comme des préoccupations, craintes, inquiétudes, chagrins, émotions (émotions du siège de Paris et de la Commune, par exemple) ; celle qui est produite par l'alcool ou les excès vénériens. Ces dernières causes ont été bien signalées par Hassing (1858) et Engelstedt. Lancereaux note la prédominance de la syphilis cérébrale dans les classes élevées de la société.

Il faut tenir compte aussi de la prédisposition, héréditaire ou non, aux accidents nerveux en général. L'influence des traumatismes crâniens est probable plutôt que bien démontrée. Wilks et Wagner ont cité des cas dans lesquels le traumatisme a précédé de longtemps les troubles cérébraux. Il est plus fréquent de voir les premiers symptômes d'une maladie cérébrale éclater à l'occasion d'un coup sur la tête (Lallemand, Ogrez, Heubner) ou d'une chute (H. Jackson), et, dans un cas même, après une chute dans l'eau (J. Frank).

Le mode d'évolution, la nature ou la gravité des accidents qui ont marqué les débuts de la syphilis, ne semblent fournir aucune indication permettant de penser que certaines formes de la vérole prédisposent plus que d'autres aux accidents cérébraux.

Il paraît certain que les malades qui ont eu une syphilis grave dans le principe, soit par la nature et le nombre des éruptions cutanées, soit par l'atteinte portée à la santé générale, ne sont pas spécialement menacés. Le grand ébranlement nerveux, qui parfois accompagne la période d'infection, et les désordres névropathiques qui se produisent alors, n'ont pas de signification pronostique spéciale (Mauriac). Quelques auteurs, et Broadbent en particulier, ont cru pouvoir conclure des faits qu'ils ont observés que « ceux-là sont surtout exposés aux accidents nerveux, chez qui les symptômes secondaires ont été transitoires ou légers ». Sans aller aussi loin que le savant clinicien anglais, on peut affirmer du moins que toute syphilis, bénigne, moyenne ou grave, peut être suivie d'accidents cérébraux; que la bénignité originelle d'une vérole (traitée ou non) n'est en rien une garantie pour l'avenir, et l'on peut ajouter peutêtre avec le professeur Fournier, dont j'emprunte les conclusions, que « ce sont les syphilis moyennes ou bénignes qui paraissent fournir aux accidents cérébraux le plus fort contingent. » Les formes moyennes ou bénignes sont, il est vrai, de beaucoup plus communes que les véroles primitivement graves.

A propos du traitement antérieur à l'encéphalopathie, je ne puis que répéter ce que j'ai dit en parlant de l'étiologie de la syphilis tertiaire en général. L'absence ou l'insuftisance du traitement sont désastreuses; la cure mercurielle n'est certainement pas une cause directe de maladies

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SYPHILIS

S. CÉRÉBRALE. ANATOMIE PATHOI.OGIQIE.

cérébrales; il n'est nullement démontré qu'elle prédispose jamais, de quelque manière que ce soit, à l'invasion de ces accidents.

Anatomie pathologique. — Les lésions encéphaliques de la syphilis tertiaire sont tantôt primitives et nées sur place, et tantôt consécutives à d'autres altérations analomiques, à celles du squelette en particulier. Les exostoses qui font saillie à l'intérieur du crâne déterminent des phénomènes de compression et provocpient des lésions de voisinage (méningite partielle, oblitérations vasculaires et anémie ou ramollissement cérébral). L'ostéite suppurative et la nécrose sont plus souvent encore la cause de la pachyméningite externe, de la méningite purulente, de l'encéphalite ou du ramollissement, des abcès du cerveau (comme dans un cas d'Ogle) ou de la thrombose des tissus (obs. de Weber). Les lésions cérébrales qui sont consécutives aux altérations osseuses sont des lésions communes; les symptômes dont elles s'accompagnent n'ont rien de spécial et varient avec le siège et la nature des désordres matériels; il n'est pas possible d'en donner une description générale. On doit songer à la syphilis, toutes les fois que des accidents cérébraux coïncident avec une maladie non traumatique des os du crâne, chez un sujet vraisemblablement exempt de tuberculose. Je signalerai le danger spécial des ostéites naso-cràniennes et de la carie de l'elhmoïde (Fournier, 1881).

Lorsqu'on rencontre à la fois une pachyméningite externe avec productions gommeuses et une altération profonde des parties correspondantes du crâne, dont les os sont érodés et comme vermoulus, creusés de cavernes et perforés même en quelques points, il peut être difficile de déterminer quelle a été la lésion primitive. Le rapport exact que l'on constate parfois entre le développement de la néoplasie gommeuse sur la dure-mère et l'ostéite destructive du voisinage permet de conclure en général que la lésion méningée est la première en date ; il en était ainsi sans doute dans une observation de Bouchard, qui est attribuée à la syphilis héréditaire tardive, et dans un cas de Fournier (1880).

Les lésions encéphaliques de la vérole tertiaire intéressent les méninges, où elles semblent avoir le plus souvent leur origine, la substance cérébrale et les vaisseaux. Il est très-commun de voir les trois ordres de lésions associés : les productions morbides, nées dans le tissu conjonctif riche en vaisseaux de la pie-mère ou de l'espace sous-arachnoïdien (Wilks, Jaksch, Ileubner), envahissent les méninges, qu'elles tendent à confondre en un seul foyer inflammatoire, et les couches corticales de l'encéphale, en même temps qu'elles provoquent l'artérite chronique avec toutes ses conséquences. Dans d'autres circonstances, l'une des altérations est prédominante ou se rencontre presque seule, et l'on est en présence d'une méningite simple ou scléro-gommeuse, d'une encéphalite ou d'une gomme intra-cérébrale, ou d'une artérite syphilitique.

Les inflammations sclcro-gommeuses sont, dans l'encéphale, comme dans les autres viscères, les lésions vraiment caractéristiques de la syphilis. Elles se présentent sous un aspect un peu différent dans les méninges et dans le cerveau.

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