MODE D'ÉVOLUTION. FORMES ET DEGRÉS DE LA S
lose miliaire aiguë. Quelques sujets sont réduits à un état presque cachectique, mais ces phénomènes inquiétants n'ont le plus souvent qu'une durée peu considérable.
La syphilis aiguë anomale ou galopante est remarquable par l'invasion prématurée d'accidents qui ne se montrent en général qu'à une époque tardive. La dépression des forces, la dénutrition, la fièvre hectique, donnent souvent aux cas de ce genre un caractère de malignité; mais il ne faut pas confondre avec la syphilis maligne les cas dans lesquels la gravité est, si je puis dire, surtout locale, et est marquée par la répétition presque incessante d'éruptions de mauvais caractère, sans qu il y ait en même temps une altération profonde de la santé générale.
Syphilis maligne. — La syphilis maligne a été bien étudiée par Bazin et par Dubuc(1864);Ory (1876) en a fait le sujet d'un excellent travail et d'importantes observations ont été publiées parTaylor (1872), Ilorteloup, Stitzer (1876), Cayla et Moutard-Martin (1881), et dans la thèse d'Ott.
La gravité du mal se manifeste parfois dès le principe et le chancre tend à devenir phagédénique ou gangréneux. Dans un fait observé par Ricord et cité par A. Fournier, la mort survint avant l'invasion des accidents secondaires.
Les symptômes d'infection ont une grande gravité : la céphalée est souvent violente et contribue, avec les douleurs des membres, à priver les malades de sommeil. L'amaigrissement est rapide, le teint pâlit et les traits s'altèrent. Les éruptions variées, quelquefois polymorphes, sont humides, suppurantes et souvent ulcéreuses; elles sont généralisées, mais prédominent en général à la face, au cuir chevelu et aux membres inférieurs; elles se font par poussées successives et quelquefois presque sans interruption.
Les syphilides bâilleuses ou pustuleuses (s. puro-ulcércuse de Bazin), analogues au rupia, à l'impétigo, à l'ecthyma, sont fréquentes : elles donnent lieu à la production de croûtes saillantes, qui recouvrent des ulcérations peu profondes et peu étendues en général ; elles sont le siège de cuissons et parfois de vives douleurs. Il semble y avoir, chez quelques sujets, une disposition générale à la suppuration ; Zeissl parle d'une femme qui eut, dans le cours d'une varicelle syphilitique, prise d'abord pour une variole anomale, un hypopion suivi de panophthalmite, avec rupture de la cornée et fonte de l'œil.
La syphilide tuberculo-crustacée-ulcéreuse n'a pas besoin d'être décrite à nouveau ; elle peut, dès les premières semaines de la période virulente, prendre le caractère phagédénique et produire des pertes de substance au nez, aux lèvres et sur les membres. Il n'est pas rare de voir la gangrène envahir quelques-uns des tubercules ; il est probable que la mortification du derme a pour cause des lésions vasculaires qui se traduisent parfois aussi par l'apparition de points hémorrhagiques autour des éléments éruptifs (Hardy, Louis Jullien).
Les accidents locaux et généraux ont une durée variable ; chez quelques sujets, tout s'amende après quelques semaines ; chez d'autres,
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l'état général reste mauvais et les poussées éruptives se succèdent presque sans trêve pendant plusieurs mois, et jusqu'à la mort. L'intervention du traitement spécifique, très-.favorable pour les uns, paraît être, chez d'autres, inutile ou presque nuisible. La médication n'est pas tolérée ou semble même exaspérer le mal, de sorte que certains cas se montrent véritablement intraitables.
L'apparition précoce des accidents tertiaires apporte un nouvel élément de gravité. Les maladies du périoste et des os sont communes, les maladies des yeux, la myosite, peuvent s'observer aussi; les maladies viscérales sont beaucoup plus rares, si ce n'est peut-être sous la forme d'inflammations diffuses et subaiguës de la rate, du foie et des reins, mais ces faits sont mal connus.
Il n'y a pas lieu d'indiquer longuement les conditions qui contribuent à rendre la syphilis anomale. Ces causes, souvent complexes, ont été déjà signalées, et l'on sait qu'elles se résument à peu près dans l'état de santé et de résistance du sujet qui prend la vérole. Ory et Ott se sont appliques à démontrer que cette influence est prépondérante et que l'origine de l'infection, ou, comme on l'a dit, la graine, est à peu près sans action. Celte conclusion est peut-être trop absolue, et quelques médecins hésitent à penser que la gravité de la syphilis contractée dans les ports ou au delà des mers doive être attribuée seulement à l'impaludisme, à l'alcoolisme, à la dysenterie, à la malaria, dont souffrent la plupart de ceux qui s'exposent à la contagion, au retour d'expéditions lointaines ou pendant leur séjour dans les contrées chaudes. Ory, recherchant les causes d'anomalie, dans 50 cas de syphilis maligne précoce, a reconnu que tous les malades étaient débilités par diverses causes, telles que le 1 y m plia lis me ou la scrofule (dans 15 cas), l'alcoolisme (15 cas), la fatigue ou la misère (25 cas), les chagrins (9 fois), ou la convalescence de maladies graves (4 fois).
Il est quelquefois impossible de découvrir, soit dans l'origine du mal, soit dans l'état général du sujet, rien qui puisse rendre compte des phénomènes de malignité.
Tout en suivant une évolution régulière , la syphilis tend à se modifier cependant avec l'âge et l'état de santé ou de maladie des sujets.
Influence deltuje. — La syphilis acquise dans le jeune âgeiïa pas toujours une grande gravité. Violet (1874) dit que la syphilis transmise par l'allaitement ou la vaccination, durant la première enfance, est le plus souvent légère. Les pseudo-épidémies de syphilis vaccinale démontrent assez qu'il en est parfois tout autrement. On peut observer un état d'anémie et de faiblesse extrêmes, surlout à l'époque du sevrage (Pontet, 1878). Les plaques muqueuses se reproduisent souvent pendant longtemps. Les maladies tertiaires sont quelquefois très-précoces (II. Roger) ; tardives, elles sont souvent méconnues. Roussel (1879) a fait une étude très-intéressante de ces accidents, qu'on attribue souvent à la scrofule ou à la syphilis héréditaire; on sait combien il est difficile de définir le rôle de l'une et de l'autre maladies. On trouvera dans cette thèse une nombreuse collée-
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tion de faits relatifs à l'étiologie et aux manifestations tardives de la vérole infantile acquise.
La syphilis contractée dans un âge avancé et surtout dans la vieillesse est souvent grave (A. Fournier).
Sigmund (1879), qui a réuni 118 observations de syphilis contractée après 45 ans (femme) ou 55 ans (hommes), est frappé surtout de la lenteur d'évolution de la maladie, qui, très-fréquemment, reste sans gravité. Comme le professeur de Vienne, Quinquaud (1881) reconnaît qu'après 60 ans la syphilis a, le plus souvent, une marche traînante, mais il n'admet à aucun titre qu'on la considère comme habituellement simple : la gravité est la règle et non l'exception.
La thèse de Dulac est très-riche de faits qui démontrent les conséquences menaçantes de la vérole contractée par des sujets âgés ou vieillis avant le temps : chancres phagédéniques, syphilides pustuleuses précoces, affections oculaires graves et précoces. Elle signale l'apparition rapide des accidents tertiaires (ostéo-périoslite gommeuse et hépatite syphilitique au 9'; mois, cachexie et mort, dans une observation de Giorgini), et en particulier des accidents cérébraux ou myéliqucs, dont le diagnostic présente de grandes diflicultés, à un âge où les maladies non spécifiques de l'encéphale deviennent communes.
Le sexe n'est pas sans influence sur l'évolution de la syphilis; c'est chez la femme qu'on observe le plus souvent, à un haut degré, l'asthénie, l'anémie et la dénutrition de la période infectieuse. C'est chez elle aussi que le système nerveux réagit par l'explosion de symptômes hystériformes, qui sont presque inconnus chez l'homme.
Quant aux tempéraments, on peut signaler seulement, comme une condition mauvaise, une disposition lymphatique très-accusée. Didav veut que l'on se défie de la vérole des blonds. La vérole devient parfois, chez les sujets névropatJiigues , l'occasion d'accidents variés ; chez les plus gravement prédisposés, on peut observer la syphiliphobie , qui obsède le malade de terreurs imaginaires et peut le conduire au suicide, comme dans un fait cité par Diday.
La puberté et la ménopause favorisent le retour des accidents spécifiques, mais n'en modifient pas l'évolution.
La grossesse provoque les manifestations syphilitiques et leur donne souvent une gravité et une ténacité inaccoutumées. Le chancre s'ulcère ou tarde à se cicatriser; les papules muqueuses de la vulve deviennent végétantes et rebelles; les syphilides ulcéreuses sont livides et creuses ; le phagédénisme n'est pas très-rare; les phénomènes généraux, la fièvre, l'anémie et l'asthénie infectieuses, ont souvent une grande intensité. Chez quelques femmes même, la syphilis est véritablement anomale ou maligne. On trouvera, dans la thèse de Morel (1875), de nombreux exemples qui démontrent la gravité de la vérole chez les femmes grosses ou nouvellement accouchées. Je ne parle pas ici des dangers d'avortement ou d'accouchement prématuré. Il n'est pas rare de voir se produire, dans l'accouchement, des fissures ou des déchirures prolondes. Quant aux
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suites de couches, il est fort douteux qu'elles aient une gravité particulière chez les femmes syphilitiques.
Influence des états morbides constitutionnels. — « Quand, dit Trousseau, la syphilis atteint un individu en état de santé apparente, les tendances pathologiques de l'organisme atteint se montrent en général, en donnant à la syphilis un aspect et une marche spéciale. »
On ne saurait fournir aucune indication générale sur les caractères que présente la syphilis chez lès fils de véroles. Il est certain qu'ils peuvent contracter la vérole, et que la maladie peut être chez eux tout aussi grave que chez d'autres. Il est prohahle que, même sans avoir eu de manifestations héréditaires dans l'enfance, ils jouissent parfois d'une immunité relative et n'ont plus tard, s'ils prennent la contagion, que des formes ébauchées. On sait déjà combien est variable l'intensité de la syphilis, dans le cas de réinfection.
La scrofule aggrave en général la syphilis. Je n'ai pas à rappeler les caractères des adénopathies syphilo-strumeuses et des écrouelles secondaires. Yerneuil (1881) a décrit les accidents hybrides qu'on observe chez les scrofuleux, lorsqu'ils prennent la vérole. La strume semble faire appel aux manifestations cutanées, ganglionnaires et osseuses de la vérole. On voit, sous son influence, se modifier les caractères objectifs des lésions spécifiques, qui deviennent plus fixes et moins douloureuses et qui, souvent, aboutissent a la suppuration.
La tuberculose exerce, le plus souvent, une action fâcheuse ; les troubles de nutrition de la période infectieuse sont surtout aggravés. La syphilis semble, chez quelques sujets, favoriser l'invasion de la phthisie.
On connaît à peine l'influence que Y arthritisme peut avoir sur la syphilis. Spencer Wells (1854) dit que la vérole est très-grave chez les goutteux, et j'ai observé (chez un vieillard, il est vrai) un fait qui tendrait à le prouver. Lockvvood (1882) dit que le chancre des rhumatisants a une tendance particulière à l'inflammation et au phagédénisme. Au dire de Zeissl, la syphilis aggrave les manifestations goutteuses.
Mauriac n'admet pas que les maladies constitutionnelles et la syphilis donnent jamais naissance à des produits hybrides, mais il pense que la vérole éveille et met en jeu les diathèses, que certaines maladies de la peau, des jointures ou des muscles, qu'on voit tardivement paraître, chez des syphilitiques guéris en apparence, sont en réalité des accidents arthritiques, contre lesquels le traitement spécifique est sans efficacité.
Malgré l'incertitude de nos connaissances sur la dartre, je ne puis passer sous silence les observations qui signalent les rapports de la syphilis et de l'herpétisme. « La syphilis éveille la dartre, disaient Ricord et Bazin, et celte opinion est soutenue par Guibout (thèse de Cabarrou, 1879) et Gailleton. Révillet (1880) décrit avec soin les modifications que subissent les éruptions psoriasiques sous l'influence de la syphilis, ou les syphilides, dans les cas de psoriasis préexistant; il tient pour grave la syphilis des dartreux. Després a une opinion toute contraire.
Le cancer, comme la scrofule, est associé quelquefois à la vérole, dont
