SIGNES. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES

Lorsqu'elle suit immédiatement l'immersion, la syncope (Voy. ce mot), peut résulter exclusivement de la surprise et de la frayeur, c'est-à-dire, de causes toutes morales : mais il est très-possible, ainsi que l'admettent G. Bergeron et Montano, d'après les curieuses expériences de P. Bert sur la mort foudroyante à la suite du traumatisme des nerfs centripètes, qu'elle provienne de l'excitation brusque et violente que transmettent au bulbe les nerfs sensitifs de la peau impressionnés par la fraîcheur de l'eau.

Quand la syncope se produit au bout d'un certain temps, elle peut être attribuée, dans des cas où le refroidissement ne peut être mis en cause, à une sorte d'anéantissement résultant de la frayeur et de l'épuisement des forces. Montano a observé un frappant exemple de ce fait dans la désastreuse inondation de 1875 à Toulouse.

Pour ce qui est de la congestion cérébrale foudroyante, elle nous paraît devoir être spéciale, soit aux cas dans lesquels, la température de l'eau étant extrêmement basse, le sang reflue violemment de la périphérie, d'où le chasse la contraction des capillaires vers les organes intérieurs et, en particulier, vers le cerveau, soit aux cas où l'immersion se produit en pleine digestion, à la suite d'un repas copieux, ou de l'ingestion de grandes quantités de vin'ou de toute autre boisson alcoolique.

D'ailleurs, qu'il y ait syncope ou congestion cérébrale, l'individu submergé, presque subitement sidéré, ne fait aucun effort, et, comme une masse privée de vie, reste immobile à l'endroit où il est tombé, même quand l'eau est peu profonde et que le plus petit mouvement suffirait à empêcher la catastrophe. C'est le fait des ivrognes et des épileptiques, qu'on trouve noyés dans une mare, dans un ruisseau ou dans une baignoire.

La mort résulte d'accidents secondaires. — Nous avons vu que la persistance des battements du cœur, pendant les quelques minutes qui suivent immédiatement le sauvetage d'un noyé, n'implique pas le moins du monde la possibilité du retour à la vie (Société médico-chirurgicale de Londres, Taylor, G. Bergeron) ; la règle, en pareil cas, est la mort à très-bref délai, et nous en donnerons la raison au chapitre des lésions pulmonaires dues à la pénétration de l'eau dans les bronches.

Mais il peut se faire que des personnes qui ont été retirées de l'eau, sans présenter l'aspect de la mort apparente, et qu'on pouvait espérer conserver à la vie, n'en succombent pas moins dans un délai qui varie d'une demi-heure ou une heure à un ou deux jours. Taylor rapporte à ce propos les deux cas suivants qui sont très-instructifs. Le premier est celui d'un enfant de deux ans et demi qui avait été trouvé flottant sur l'eau; la respiration était convulsive, les battements du cœur irréguliers, l'insensibilité complète. La respiration artificielle rétablit les mouvements thoraciques, mais ne ramena pas la sensibilité. Pendant sept heures, la respiration se maintint naturelle et le corps chaud (101°, '2 F.). L'enfant n'en mourut pas moins dix-huit ou vingt heures après la sortie de l'eau.

Le second cas est celui du colonel Mackenzie emporté par le courant en traversant une rivière Son compagnon et lui atteignirent la rive opposée

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dans un grand état d'épuisement, et lorsque le compagnon du colonel, qui l'avait quitté pour aller chercher du secours, revint, il le trouva mort. Il nous paraît certain que, dans ce dernier cas, la terminaison fatale doit être attribuée à une syncope provenant de l'épuisement nerveux causé par la lutte prolongée et les efforts considérables soutenus pendant si longtemps, tandis que, chez l'enfant cité plus haut, les lésions pulmonaires dues à la pénétration de l'eau, ont dû jouer un rôle prédominant dans les accidents ultimes.

2° Signes cadavériques. — Les signes, tant internes qu'externes, produits parla submersion, varient suivant la longueur du séjour dans l'eau et le temps écoulé entre le repêchage du corps et l'examen médical. Mais nous ne décrirons ici que les lésions qu'on rencontre chez les sujets retirés de l'eau au bout d'un temps assez court (quelques jours au maximum) et avant l'apparition des phénomènes cadavériques, nous réservant d'étudier les effets anatomiques de la submersion prolongée au moment où nous nous occuperons de déterminer la durée approximative du séjour d'un cadavre dans l'eau.

a. Signes extérieurs. — a. — Aspect général du cadavre. — I. L'époque d'apparition et la durée de la rigidité cadavérique sont subordonnées à des conditions trop variables pour qu'on puisse donner à cet égard des règles absolues. Il nous paraît cependant très-logique d'admettre, avec G. Bergeron et Montano, que la rigidité survient plus vite, et disparaît de même, chez les individus morts par syncope.

II. La pâleur du corps est un signe fréquemment signalé par les auteurs anciens, qui attribuaient à une contraction violente des vaisseaux de la peau sous l'influence du froid. Hofmannne l'a jamais constatée et signale, au contraire, l'existence de taches cadavériques rouge clair, qu'il explique par une suroxygénation du sang due à la pénétration de l'eau. D'autre part, il ne faudrait pas attribuer à la congestion ou à l'apoplexie cérébrale la teinte cyanosée de la face et du cou qu'on observe parfois sur les corps longtemps submergés, et qui n'est qu'un phénomène d'hypostase, provoqué par la position déclive de la partie supérieure du corps au sein de la masse liquide (liofmann, Casper).

III. La basse température du cadavre s'explique tout naturellement par la perte de calorique résultant de l'évaporation rapide de l'eau imbibant la peau. Mais, contrairement à l'opinion des Anciens, c'est un signe qui n'a aucune valeur, comme preuve de la mort par submersion. Il indique simplement que le corps a fait dans l'eau un séjour de quelque durée.

IV. La contraction des éléments musculaires du derme constituant, par la saillie des follicules pileux et des glandes de la peau, le phénomène dit de la chair de poule (cutis anserina), est, aux yeux de Taylor, une forte preuve qu'un corps est tombé vivant à l'eau. Pour Hofmann, c'est un signe constant chez les noyés, quoiqu'il ne soit pas toujours également prononcé. Ce phénomène, très-probablement produit pendant la vie, soit par l'effet de l'impression de la fraîcheur de l'eau, soit par l'émotion,

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persiste après la mort, avec la contraction des fibres musculaires lisses de la peau (Hofmann). Mais c'est encore un signe qu'on ne peut donner comme caractéristique de la mort par submersion, parce qu'il se rencontre dans d'autres cas de mort subite et qu'il peut même se produire p.ost mortem (Cbarles Robin, Hofmann).

V. L'altitude générale du corps présente des différences très marquées suivant les cas. Si le noyé a succombé à une syncope immédiate, le cadavre offre l'apparence de ce genre de mort {Voij. art. Syncope), c'està-dire, celle du calme absolu : les membres sont allongés et au repos; le visage, tranquille et serein, aux lèvres entr'ouvertes, laisse apercevoir, entre les paupières à demi closes, les globes oculaires qui ne sont ni injectés, ni convulsés. Au contraire, si le noyé est mort asphyxié, après une lutte plus ou moins prolongée, les membres sont contractés bizarrement dans les positions les plus forcées, la bouche est tordue et grimaçante, les yeux déviés et injectés de sang (G. Bcrgcron et Montano); tout, en un mot, dans l'aspect du cadavre, atteste la résistance et les angoisses des derniers moments.

b. De quelques signes locaux particuliers. — I. La dilatation des pupilles est constante dans la mort par submersion; mais, comme on l'observe souvent dans les cas de. mort naturelle, et surtout dans ceux de mort violente, il faut bien se garder d'en faire une preuve de la submersion (G. Bergeron et Montano).

II. M1 écume à Ventrée de la bouche et du nez peut faire absolument défaut chez les noyés qui ont succombé à la syncope, mais elle manque rarement chez les asphyxiés. Hofmann admet que ce phénomène s'observe de préférence sur les cadavres déjà atteints par la putréfaction, parce que l'écume est chassée des profondeurs des voies respiratoires par les progrès du météorisme.

III. Les ecchymoses sous-covjonctivales et celles delà peau de la face sont exceptionnelles chez les noyés ordinaires. Ce n'est guère que chez les individus et surtout chez les enfants trouvés dans les matières des fosses d'aisance ou dans la boue des égouts qu'elles ont été observées (Hofmann).

IV. L'état de macération de la peau des mains et des pieds, d'autant plus rapide etplas intense que le noyé possède des couches épidermiques plus épaisses, n'a, pour G. Bergeron et Montano, aucune importance, et nous nous rangeons absolument à cette manière de voir. C'est tout simplement un phénomène d'imbibition qui so produit indifféremment pendant la vie (ainsi qu'on peut facilement s'en assurer à la suite d'un bain un peu prolongé), et après la mort, et qui ne signifie qu'une chose: le séjour dans l'eau.

V. Les lésions traumatiques superficielles et les souillures que présentent les différents points de la surface cutanée, mais surtout les pieds et les mains, peuvent présenter une grande importance (Taylor, G. Bergeron et Montano). Ambroise Paré avait déjà noté que l'individu «jeté vif » a « l'extrémité des doigts escorchée, à raison qu'en mourant il

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gratte le sable au fond de l'eau. » Il est certain que la présence de graviers, de vase, de débris d'herbes, trouvés serrés dans les mains ou enfoncés profondément dans les ongles d'un noyé, autorise à penser que le mourant a essayé de s'accrocher aux objets à sa portée. De même, les excoriations et les plaies contuses, non-seulement des mains, mais des pieds et des genoux, peuvent être la preuve d'elforts désespérés pour se retenir aux aspérités d'un rocher, d'une berge à pic, d'un bateau.

VI. La rétraction du pénis, notée, entre autres observateurs, par Casper, qui prétend ne l'avoir jamais rencontrée dans aucune aut re forme de mort, et par Kanzler, est, comme celle du scrotum, du mamelon et de son aréole, un phénomène de même nature que la chair de poule, et n'a pas plus de signification que cette dernière, en tant que preuve certaine de la mort par submersion.

(3. Lésions internes. — a. Appareil respiratoire. — I. Cavité buccale. — Larynx. — Trachée. — Bronches. — La cavité buccale peut contenir une certaine quantité d'écume blanche ou rosée provenant des parties sous-jacentes du tube aérien : notons, toutefois, que ce phénomène a presque toujours manqué chez les chiens submergés de G. Bergeron et de Montano. Quant à la constriction des dents et à la saillie de la langue, ce sont deux manifestations essentiellement variables; elles font défaut, ainsi que nous l'avons vu, clans les cas de mort subite par syncope ou apoplexie, tandis qu'on les a observées assez fréquemment dans l'asphyxie, après une lutte plus ou moins prolongée.

La verticalité de Vépiglolte, déjà signalée par Morgagni et, de nos jours, par Riedell, a été également constatée par G. Bergeron et Montano dans leurs observations, aussi bien que dans deux séries d'expériences : de telle sorte que, malgré l'avis contraire de Casper, ces deux médecins ont été conduits à se demander si ce n'est pas là un signe de grande valeur, à condition, bien entendu, qu'il n'appartienne à aucun autre genre de mort par asphyxie. Quant à la congestion des muqueuses laryngienne et trachéale, elle est. pour G. Bergeron et Montano, un fait constant, mais, dans l'espèce, absolument dénué d'importance.

Nous arrivons au phénomène peut-être le plus caractéristique de la mort par submersion, nous voulons parler du liquide écumeux qui remplit le larynx, la trachée et les bronches des noyés. Déjà, au siècle dernier, Morgagni avait trouvé les bronches des animaux qu'il avait fait périr par submersion remplies d'une écume blanchâtre qu'on exprimait en pressant les poumons; de son côté, Haller avait conclu, de nombreuses recherches faites avec son élève Evers, que la glotte est toujours ouverte cbez les animaux noyés vivants, que, voulant inspirer de l'air, ils inspirent de l'eau, laquelle, mélangée avec l'air restant, forme l'écume des noyés, tandis qu'il n'entre pas une goutte d'eau dans les poumons de ceux qui ont été jetés à l'eau après leur mort : enfin Ant. Louis, répétant ces expériences à l'aide de liquides colorés dont il retrouva les traces dans les bronches, était arrivé au même résultat. On voit par là à quel degré les médecins illustres que nous venons de citer avaient su approfondir

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la question qui nous occupe, à ce point qu'on peut dire que l'expérimentation moderne n'a fait que reprendre et confirmer leurs découvertes.

Orfila, et après lui Piorry, puis Guy et Ferrier, ont nié la présence de l'écume dans les voies respiratoires des individus qui ont coulé d'emblée à fond, sans être venus respirer à la surface de l'eau. Mais Riedell, Faurc, Casper, Bergeron et Montano, sont d'avis qu'on la rencontre dans tous les cas de mort par submersion, que la mort ait eu lieu par syncope ou par asphyxie, que le sujet ait été submergé instantanément ou à plusieurs reprises. Quant à Taylor, il ne F'admet que dans la mort par asphyxie, et nous sommes tout disposé à partager cette opinion, basée, on ne peut le nier, sur la théorie précédemment exposée. Nous avons vu, en effet, dans les pages qui précèdent, que l'écume résulte, par le fait des efforts de toux, d'une sorte de battage de l'eau, qui a pénétré dans les voies aériennes avec l'air contenu dans les poumons. Or, il est bien clair qu'un tel phénomène n'a pas lieu chez l'individu qu'une syncope foudroie au moment même de son immersion. D'ailleurs G. Bergeron et Montano reconnaissent n'avoir pas pu démontrer expérimentalement l'existence de l'écume chez les syncopés, par la raison qu'il n'est pas de moyen de produire la syncope chez les animaux : et leur seul motif pour y croire, c'est qu'ils l'ont observée chez des individus « dont les poumons à peine congestionnés indiquaient nettement la mort par syncope. » Nous avouons trouver cetle démonstration de la syncope insuffisante, et par conséquent celle de l'écume chez les syncopés ne nous paraît rien moins que faite. Ce que nous admettons très-volontiers, par exemple, c'est que, si l'écume manque chez les noyés à syncope foudroyante, elle existe, mais très-peu abondante, « homogène, incolore, à bulles très-fines », chez les individus qui ont succombé très-rapidement à une combinaison de l'asphyxie et de la syncope, et qu'elle est d'autant plus considérable qu'il y a une lutte plus prolongée, et, par conséquent, une plus grande masse d'eau introduite dans les voies respiratoires.

La première écume qui sort de la bouche des sujets submergés est blanche ou incolore, mais Brouardel et Yibert ont vu constamment succéder à ces premières bulles une écume rosée que le microscope leur a démontré être due à une extravasation du sang dans les alvéoles pulmonaires. « Le fait, disent-ils, que cetle écume rosée apparaît toujours après l'écume blanche, indique que la sortie du sang ne se fait pas dans les bronches, mais plus profondément », sous forme de petites hémorrhagies capillaires. De leur côté, G. Bergeron et Montano pensent que l'abondance et la coloration (rose ou rougcàtre) du liquide sont toujours en raison directe de l'intensité de la congestion pulmonaire et de l'énergie déployée par le noyé.

En résumé, nous croyons que l'écume des voies respiratoires ne se rencontre pas chez tous les noyés; qu'elle fait défaut (en vertu même de la théorie qui explique sa formation) chez les individus morts subitement (syncope ou apoplexie), au moment même de leur immersion ; qu'elle est très-peu abondante et incolore chez les sujets qui ont succombé rapi-

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dément et sans lutte à des accidents mixtes (syncope et asphyxie combinées) ; enfin, qu'elle est abondante et colorée en rose, dans les cas de mort par asphyxie prédominante, et cela, d'autant plus qu'il y a eu une résistance plus prolongée et plus énergique.

II. Poumons. — Les poumons présentent des lésions anatomiques différentes, suivant la marche des accidents qui ont déterminé la mort.

Aspect extérieur. — Si le noyé a succombé rapidement (syncope, commotion ou congestion cérébrale, ivresse) et a plongé au fond de l'eau sans venir respirer à la surface, les lésions pulmonaires ne diffèrent pas sensiblement de celles que l'on trouve dans la mort par suffocation dans les matières pulvérulentes ou dans un milieu irrespirable, mais non toxique (P. Brouardel et Vibert), et la consistance du parenchyme est presque normale (Voy. art. Suffocation).

Si, au contraire, le noyé a lutté un certain temps, s'il y a eu, à l'intérieur des voies respiratoires, ce mélange d'eau et d'air, battus ensemble par les secousses de la toux, qui forme l'écume précédemment décrite, alors les poumons prennent cet aspect particulier, déjà noté par les anciens observateurs, et que Brouardel et Vibert proposent de désigner sous le nom d'emphysème aqueux. Le tissu pulmonaire perd son élasticité; il est mou, pâteux, et conserve l'empreinte du doigt (G. Bergeron et Montano). A cette augmentation de la consistance correspond une augmentation de la densité que Riedell avait évaluée à trois ou quatre fois celle de l'état normal, et qui ne serait en réalité, d'après les calculs très-précis de G. Bergeron et de Montano, que d'un sixième ; en même temps, ces organes sont augmentés de volume (Casper et Kanzler), et remplissent complètement la cavité thoracique.

Extérieurement, le poumon peut offrir toutes les variétés de teintes, depuis le gris rose jusqu'à la coloration violacée la plus marquée. La couleur, un peu plus foncée qu'à l'état normal, uniforme, sans tacbes ni marbrures d'aucune sorte, indique, pour Bergeron et Montano, la mort rapide, avec prédominance de syncope. Au contraire, pour ces deux observateurs, dans tous les cas où l'asphyxie a joué le principal rôle, la congestion est considérable : elle se traduit à l'œil par une coloration variant du rouge brique au violet foncé, et n'est jamais uniforme. En outre, la surface pulmonaire est parsemée de taches ecchymotiques, de forme variable, qui méritent de nous arrêter quelques instants. Ces taches ne sont autre chose que des ecchymoses sous-pleurales. Les unes ne diffèrent, en aucune façon, des ecchymoses ponctuées dont Tardieu avait voulu faire le signe caractéristique de la suffocation : Girard (de Grenoble) a publié, à ce sujet, une très-intéressante observation médico-légale, appuyée d'expériences très-démonstratives, et de leur côté, Brouardel et Vibert, tout en les considérant comme rares, en ont constaté l'existence. Les autres, complètement mises en lumière par le mémoire de G. Bergeron et Montano, sont de véritables suffusions sanguines, d'une forme régulière, d'un rouge sombre et vineux, moins brillant que celui des ecchymoses ponctuées, donnant à la surface pulmonaire l'aspect moucheté d'une peau de pan-

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thère. « Par des coupes faites perpendiculairement, on voit, disent Brouardel et "Vibert, qu'en ces points la plèvre est doublée et comme décollée par une couche uniforme de globules sanguins dont l'épaisseur ne dépasse guère celle de la plèvre elle-même. Il s'agit donc là de véritables ecchymoses sous-pleurales, remarquables par leur étendue, leur minceur et leur situation directement sous-pleurale. Nous les avons trouvées non-seulement chez les animaux noyés, mais encore chez ceux morts par injection d'eau dans la trachée. « Cette dernière remarque a une extrême importance au point de vue du mécanisme de la formation de ces ecchymoses. G. BergeronetMontano admettent que le nombre des suffusions sanguines, leur netteté, l'intensité de leur coloration, sont certainement en rapport avec la durée de la lutte soutenue parlenoyé,et que, contrairement à l'opinion de Faure, l'introduction d'eau dans le sang ne joue aucun rôle dans la production des caractères extérieurs de ces taches. La formation des suffusions chez les animaux, non submergés, morts à la suite d'injections d'eau dans la trachée, nous paraît réfuter absolument cette manière de voir. Sans aucun doute, la lutte soutenue par le noyé a, comme le disent Bergeron et Montano, une action directe et déterminante sur la production des suffusions sous-pleurales, mais ce n'est pas en raison des efforts violents faits par lui, c'est parce que, plus la résistance se prolonge et plus la quantité d'eau, introduite dans le sang, ainsi quenous le verrons plus loin, parles voies respiratoires et digestives, est considérable. C'est donc avec raison, suivant nous, que Brouardel et Vibert, s'appuyant sur leurs dernières recherches, expliquent par une submersion lente, après une lutte plus ou moins longue qui a permis l'introduction de gorgées d'eau successives, et par l'hydrémie consécutive, la formation des suffusions de Bergeron et Montano, tandis qu'ils réservent la production des ecchymoses ponctuées (taches de Tardieu) aux cas dans lesquels la mort a été trop rapide pour que le sang ait eu le temps de s'hydrémier.

Pour terminer avec l'étude des lésions extérieures du poumon, il convient de noter que l'emphysème superficiel manque le plus souvent. Quand on le rencontre, c'est sous forme de traînées peu considérables, longeant le bord des lobes inférieurs, et qui n'ont jamais l'étendue de celles qu'on trouve dans les autres modes d'asphyxie violente (G. Bergeron et Montano).

Lésions parenchymateuses . — Les détails dans lesquels nous sommes entré, relativement à l'existence et au mode de production du liquide écumeux du tube laryngo-trachéal et des bronches, font aisément prévoir que ce caractère anatomo-pathologique ne peut faire défaut à la trame pulmonaire. Le tissu de l'organe apparaît , à la coupe, comme saturé d'eau, et laisse suinter une écume teintée de sang, à bulles très-fines, absolument semblable à celle du larynx et de la trachée et provenant des dernières ramifications bronchiques ainsi que des vésicules pulmonaires. On ne rencontre pas de noyaux apoplectiques volumineux (G. Bergeron et Montano), mais Brouardel et Vibert ont constaté, à

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différentes reprises, i'existence de petits foyers hémorrhagiques, atteignant à peine la grosseur d'une tête d'épingle, siégeant à l'extrémité terminale des petites bronches et dans les alvéoles correspondants. Ce sont eux, comme nous l'avons vu précédemment , qui fournissent au liquide écumeux les globules sanguins auxquels ce dernier doit sa teinte rosée.

Quant à l'épithélium pulmonaire, il présente des altérations intéressantes signalées pour la première fois par Brouardel et Vibert. Après avoir placé pendant vingt-quatre heures, dans l'alcool au tiers, de trèspetits fragments de poumons, enlevés immédiatement après la mort par submersion ou par injection d'eau dans la trachée, les deux observateurs ont constaté, sur les cellules épithéliales des petites bronches et des vésicules pulmonaires facilement dissociées, une augmentation de volume de la cellule, due au gonflement et à une dégénérescence granulo-graisseuse du protoplasma. Brouardel et Vibert pensent que cette altération est duc au passage d'une certaine quantité d'eau à travers l'élément, et font remarquer, d'autre part, avec quelle rapidité elle se produit (moins d'une demi-heure, quelquefois).

b. Appareil circulatoire. — De tous les auteurs qui ont signalé les caractères particuliers que présente le sang des noyés, c'est-à-dire, sa teinte spéciale, sa grande fluidité, sa coagulation incomplète, ou nulle, dans les cavités du cœur et les gros vaisseaux, Bevergie avait été le plus explicite. « Le sang, dit-il, reste fluide pendant plusieurs heures, même dans les vaisseaux qui pénètrent dans la substance des os. La fluidité du sang des noyés est remarquable; elle égale presque celle de l'eau : aussi le sang s'écoule-t-il, avec rapidité, des cavités du cœur ou des vaisseaux qui le contiennent, aussitôt qu'on y pratique une ouverture. Il est très-rare de rencontrer du sang coagulé dans les cavités du cœur. Orfila n'en a trouvé qu'une seule fois dans cet état : M. Avisard et moi nous l'avons observé chacun deux fois. Nous ajouterons cependant que la fluidité du sang est, en général, commune à toutes les espèces de mort violente ; mais elle n'est que fort rarement aussi grande que dans l'asphyxie par

submersion Certes il se passe là quelque chose de particulier cbez les

noyés pendant les derniers moments de la vie. » Cette fluidité du sang si bien décrite par le maître que nous venons de citer, mais non expliquée par lui, attribuée par Casper à un empoisonnement résultant du manque d'oxygène, a été étudiée à fond par Brouardel et Vibert dans le récent mémoire auquel nous avons déjà fait plusieurs emprunts. Prenant pour point de départ les expériences de Claude Bernard sur les injections directes d'eau dans le système vasculaire et les résultats de leurs autopsies judiciaires , les deux observateurs se sont posé les questions suivantes : 1° L'eau ne pénètre-t-elle pas en quantité notable dans le sang pendant la submersion ? 2° Par quelle voie se fait cette pénétration? Nous ajoutons qu'après une série d'expériences aussi bien conçues que bien exécutées, ils ont répondu d'une façon aussi complète qu'il était permis de le désirer à cette double question qui

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domine, il faut bien le reconnaître, toute l'histoire physiologique de la submersion.

I. Effets de la pénétration de Veau dans le sang des noyés. — Nous ne pouvons entrer, on le comprend, dans le détail des expériences instituées par Brouardel et Vibert, et nous nous contentons d'indiquer les importants résultats auxquels ils ont été conduits. Ils ont compté les globules du sang d'un animal, avant et après la submersion, et voici ce qu'ils ont observé.

Si la submersion est effectuée rapidement, en moins de cinq minutes, la tête maintenue constamment sous l'eau, l'absorption n'a pas lieu, le nombre des globules ne varie pas et le sang présente seulement les caractères généraux de l'asphyxie {Voy. art. Asphyxie).

Si la submersion est prolongée, et si l'animal n'est retiré de l'eau qu'au bout de neuf, vingt, vingt-cinq minutes et plus, après être venu plusieurs fois respirer à la surface (ce qui est, en somme, la condition des noyés énergiques qui ont lutté), le nombre de globules contenus dans un même volume de sang est diminué du quart, ou même du tiers. Or, comme cette diminution n'est pas due à une destruction des hématies au contact de l'eau (Brouardel et Vibert s'en sont assurés, et ont, d'ailleurs, constaté, à l'aide du colorimètre, que l'hémoglobine diminue, dans la même proportion que les globules), on est forcément conduit à admettre qu'elle résulte d'une augmentation de la portion aqueuse du plasma.

La submersion effectuée lentement (qu'elle soit poussée jusqu'à la mort ou arrêtée avant) détermine donc une véritable hydrémie. Mais cette altération du sang, qui ne fait subir aux globules que des modifications légères, consistant le plus souvent en un simple changement de forme et une petite perte d'hémoglobine, ne joue, dans le mécanisme immédiat de la mort, qu'un rôle insignifiant : c'est ce qui explique que le sang puisse recevoir impunément une grande quantité d'eau, à condition, cependant, que celle-ci pénètre par une large surface et ne soit jamais en excès sur un même point. Il n'en est pas moins vrai que cette hydrémie donne au sang des caractères particuliers, qui ont leur intérêt dans la question du diagnostic.

Les conséquences directes de cette altération hématique sont les suivantes : tandis que le sang du noyé, mort rapidement et sans lutte, n'a pas reçu d'eau, et peut former des caillots cardiaques, en même temps que des ecchymoses sous-pleurales deTardieu, le sang de l'homme qui a succombé à une submersion prolongée, par ce seul fait qu'il contient un tiers ou un quart de son volume d'eau, est assez fluide pour ne permettre la formation de caillots, ni dans le cœur, ni dans les gros vaisseaux et favoriser la production des suffusions sous-pleurales de Bergeron et Montano ; déplus, si le corps présente une plaie, le sang fluidifié sortira en abondance par cette voie et pourra faire croire à une blessure ayant précédé l'immersion; et, d'autre part, sa transsudation, à travers les vaisseaux, sous la pression des giz de la putréfaction, rendra difficile ou impossible la constatation d'ecchymoses d'origine traumatique

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(Brouardel et Vibert). Ainsi se trouve résolue la double question que s'était posée Devergie : pourquoi le sang est-il fluide chez certains noyés, et pourquoi est-il coagulé chez d'autres?

IL — Voies de pénétration de Veau dans le sang. — Des expériences déjà anciennes (Goodwyn, Gohier, Colin) et répétées depuis bien des fois, avaient déjà fait connaître la puissance absorbante de la muqueuse aérienne, tout en restant au-dessous de la vérité, en raison même des conditions dans lesquelles se plaçaient les expérimenta leurs. En effet, Brouardel et Vibert ont constaté que l'absorption pulmonaire est bien plus considérable chez les animaux qui se noient que chez ceux auxquels on fait des injections dans la trachée, parce que ces derniers ont la ressource, qui fait défaut aux premiers, d'expulser par leur plaie la plus grande partie de l'eau injectée, au fur et à mesure de son arrivée. Il est donc tout naturel que l'eau qui pénètre si abondamment dans les voies respiratoires, à la faveur des mouvements d'inspiration terminaux, soit absorbée en quantité très-notable, et devienne, en définitive, la principale cause de l'hydrémie : nous disons principale parce qu'elle n'est pas la seule.

On savait depuis longtemps (Paul d'Egine attribuait la mort des noyés à la quantité d'eau qu'ils avalent) que les individus submergés ingurgitent beaucoup d'eau : il était donc logique d'admettre qu'une partie de cette eau devait passer dans la circulation générale, en proportion variant avec l'état de vacuité ou de plénitude du viscère. C'est en effet ce qu'a démontré l'expérience suivante de Brouardel et Vibert. Ces deux observateurs ont lié l'œsophage d'un chien qu'ils ont ensuite noyé lentement (quarante minutes). Ils ont trouvé de la sorte que l'hydrémie, constatée, comme dans leurs autres expériences, par la numération des globules avant et après la submersion, était inférieure, d'un quart, à celle des animaux submergés, dont l'estomac avait pu se remplir d'eau. Ainsi une partie de l'eau avalée passe dans le sang, mais elle est beaucoup moindre que celle qui pénètre par la voie respiratoire, et ce fait confirme ce qu'on savait antérieurement sur la puissance absorbante respective des deux muqueuses.

c. Appareil digestif. — I. Contenu de V estomac. — La quantité d'eau avalée par un noyé est nécessairement très-variable, vu qu'elle dépend, d'abord, de l'état de vacuité ou de plénitude du viscère avant la submersion, et ensuite, des conditions même de la mort. « Dans quelques cas, écrit Taylor, on n'en trouve pas du tout. L'absence de l'eau peut probablement indiquer une mort rapide; il a pu n'y avoir dans ces cas aucune possibilité d'avaler. » Hofmann assure n'avoir observé que rarement une grande masse d'eau dans l'estomac. Bergeron et Montano, au contraire, déclarent que, même dans des cas de syncope, ils ont rencontré des quantités de liquide qui n'étaient pas très-inférieures à un litre.

C'est ici le cas de se demander si tout ou partie de l'eau que contient l'estomac d'un noyé ne pourrait pasyavoir pénétré après la mort. Casper, Riedell, Bergeron et Montano, le nient formellement, et ces deux der-

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niers auteurs s'appuient sur l'effacement du calibre œsophagien résultant de l'accolement de ses parois. Taylor est du même avis, quoiqu'il soit cependant moins affirmatif: c'est ainsi qu'il admet que, « si la putréfaction atteint un certain degré, il peut pénétrer un peu d'eau. » Nous devons dire que Liman et Hofmann sont d'un avis contraire et croient à la possibilité de la pénétration de l'eau dans l'estomac post mortem ; seulement ils apportent à cette manière de voir les restrictions suivantes : ils réservent la faculté de pénétration à l'eau ou aux liquides de densité égale, et croient que le liquide ainsi introduit est toujours en petite quantité.

II. Lésions viscérales. — Orfila a noté que, quand la mort par submersion a eu lieu pendant la digestion, la muqueuse gastro-intestinale a souvent une teinte rouge ou violette ; mais nous ne voyons pas que ce soit là un caractère particulier au genre de mort qui nous occupe. Le même observateur a remarqué, quand le cadavre est resté longtemps dans l'eau, une coloration brun foncé de la muqueuse digestive, qu'il ne faudrait pas prendre pour l'effet d'un empoisonnement antérieur à la submersion (Taylor).

Brouardel et Vibert ont trouvé plusieurs fois, à l'intérieur de l'estomac, un mucus teinté de rose, et renfermant des globules sanguins comme le liquide écumeux des poumons. Dans un cas (celui du chien à l'œsophage lié), il y avait des ecchymoses ponctuées, peu nombreuses, mais trèsnettes, de la surface interne du viscère. Nous avouons ne pas nous expliquer très-bien la production de ces ecchymoses, dans la circonstance spéciale où elles ont été observées. C'est en effet un de ces cas de submersion lente (quarante minutes) avec hydrémie constatée, et qui, d'après les expériences et la théorie si satisfaisante de Brouardel et de Yibert, n'aurait pas dû donner lieu à des ecchymoses de cette nature.

d. Centres nerveux et organes des sens. — I. « On conçoit à peine, dit Orfila, qu'on ait pu donner comme caractère de la submersion l'engorgement sanguin des vaisseaux de la pie-mère et la présence d'une petite quantité de sérosité dans les ventricules latéraux. » Taylor est également d'avis que l'état des vaisseaux encéphaliques n'offre aucune présomption sérieuse de la mort par submersion, et que la réplétion de cette partie du système circulatoire, quand elle existe, n'est probablement qu'une conséquence de la congestion des poumons.

II. Wreden et Wendt avaient déjà démontré que, dans le phénomène connu sous le nom asphyxie fœtale, le liquide ammiotique et le méconium peuvent, par l'effet de mouvements respiratoires prématurés, arriver, non-seulement dans les poumons et l'estomac, mais encore dans la caisse du tympan. S'inspirant de ces intéressants travaux, Hofmann et Blumenstock ont trouvé, dans la caisse tympanique d'enfants noyés, de l'eau et du liquide fécal, qui, étant donné l'intégrité du tympan et l'étroitesse de la trompe d'Eustache, n'avaient pu s'introduire dans ce dernier conduit que par le fait d'efforts violents de déglutition. Ce signe

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aurait évidemment, à l'occasion, une très-grande valeur, comme preuve de submersion pendant la vie.

5° Résume physiologique. — L'individu qui meurt submergé peut succomber de différentes manières. Il peut être frappé de syncope ou de congestion cérébrale, d'une façon subite, ou au bout d'un temps trèscourt, sans qu'il y ait eu, à proprement parler, lutte. Pour de semblables cas, qui ne sont pas d'ailleurs les plus nombreux, pas de difficulté théorique. La commotion de la chute, l'impression de l'eau froide, la surprise, la frayeur, l'état d'ivresse, sont autant de causes qui, isolées ou combinées entre elles, suffisent à justifier l'apparition d'une syncope (asphyxie nerveuse sans matière, par défaillance syncopale de Desgranges), ou d'une congestion cérébrale (Voy. art. Syncope, Encéphale), et nous n'insistons pas davantage.

Mais, le plus souvent, la mort n'a lieu qu'après une résistance plus ou moins prolongée, sinon par la seule asphyxie, au moins par asphyxie prédominante. Ce qui détermine cette asphyxie, es n'est ni, comme le croyaient les Anciens avec Paul d'Egine, la réplétion de l'estomac par l'eau avalée; ni l'accumulation du sang dans les cavités droites du cœur, par suite de l'affaissement des poumons (Coleman, Sprengel) ; ni l'apoplexie résultant de la gêne respiratoire (Littre, Bocrhaave) , ni l'occlusion permanente et instinctive de la glotte, empêchant complètement l'accès de l'air (Beau); ni la viciation du sang au contact de l'air non renouvelé des poumons (Orfila), mais la pénétration de Veau dans les voies respiratoires. Ce phénomène, observé et si judicieusement interprété, au siècle dernier, par Morgagni, llaller, Louis, Goodwyn, Pouteau et Desgranges, sous le nom d'asphyxie par matière, par engouement, a été, de nos jours, étudié à nouveau, avec tous les perfectionnements de l'expérimentation contemporaine, par Faure, la Société médico-chirurgicale de Londres, Paul Bert, Biedell, Bergeron et Montano, Brouardel et Vibert.

La pénétration de l'eau dans les voies aériennes, qui peut avoir commencé par l'inspiration de surprise du premier stade (Paul Bert, Hofmann), se fait surtout dans la troisième période de l'asphyxie (stade asphyxique d'IIofmann), marquée, comme nous l'avons vu, par les inspirations profondes et automatiques qu'a signalées Paul Bert, après que la perte de connaissance est survenue. Telle est l'énergie de ces mouvements qu'on peut retrouver le liquide dans les plus fines bronches, souvent même dans les alvéoles, et cela, à une profondeur et en quantité d'autant plus considérables que les inspirations ultimes ont duré plus longtemps et ont été plus intenses (Paul Bert, Hofmann). En cherchant instinctivement à aspirer de l'air, c'est de l'eau que le noyé fait entrer dans sa trachée.

L'eau, ainsi introduite dans les voies respiratoires, d'un côté, pénètre dans le sang dont elle contribue, pour la plus grande part, à produire l'état hydrémique ; del'autre, mélangée à l'air contenu dans les poumons, elle forme le liquide écumeux qui remplit les bronches et les vésicules pulmonaires, et transiuJe à l'intérieur des cellules épithéliales dont elle désorganise le protoplasma (Brouardel et Vibert).

SUBMERSION. — indications thérapeutiques, secours aux noyés. 19

La terminaison fatale survient de deux manières. Le noyé meurt avant •d'être retiré de l'eau, suffoqué par le liquide qui vient remplir l'arbre aérien, sous l'appel des inspirations ultimes; ou bien il succombe après avoir été retiré de l'eau, au bout d'un temps variable, à la fois parce que les poumons ont reçu trop d'eau pour pouvoir s'en débarrasser assez rapidement par l'absorption, et parce que leur épitbélium broncho-vésiculaire, profondément altéré par la pénétration de l'eau, est devenu impropre à l'hématose.

Les asphyxiés qui survivent sont ceux qui n'ont inspiré qu'assez peu d'eau pour que ce liquide puisse être, en partie rejeté par la toux, en partie absorbé, etdorit un petit nombre seulement de cellules épithéliales pulmonaires, destinées probablement, d'ailleurs, à être éliminées, ont été désorganisées par le contact de l'eau (Crouardel et Viberl).

D. Indications thérapeutiques. — Secours adonner aux notés. — Ce serait une histoire longue à écrire que celle des moyens proposés et mis en usage pour combattre les effets de la submersion, par la raison que chacune des théories relatives à ce genre de mort a donné naissance à une thérapeutique appropriée. On a cru, pendant des siècles, sur la foi de Paul d'Egine, queles noyés succombaient pour avoir avalé une trop grande quantité d'eau: d'où le précepte de les suspendre parles pieds, pour leur faire rendre le liquide ingurgité. Bien que, dès le milieu du seizième siècle, Plater eût déjà fait remarquer que, dans cette position, il s'écoulait plus d'eau des vêtements que de la bouche, cette absurde et dangereuse pratique n'en a pas moins continué, et nous ne voudrions pas répondre qu'elle ne trouvât pas encore des gens assez arriérés pour la mettre en œuvre, dans certains coins reculés des campagnes et du littoral. Plus tard, la théorie de l'apoplexie cérébrale, soutenue par Boerhaave et Littre, entraîna l'emploi des émissions sanguines, et surtout de la saignée de la jugulaire (Lieutaud, Tissot). Toutefois, il faut reconnaître qu'à partir de la seconde moitié du dix-huitième siècle deux grandes idées thérapeutiques se dégagent du chaos des moyens empiriques, les uns utiles, les autres inutiles ou dangereux, préconisés jusque-là, sans ordre ni méthode, et comme au hasard : ranimer le noyé par des excitations générales et locales ; rétablir les fonctions respiratoires.

Pour remplir le premier but, les uns (Tissot, Detharding, Fotbergill) recommandent l'emploi de la chaleur, sous forme d'enveloppement dans le sable chaud, la cendre, au besoin même le fumier ; les autres (Forestus, J.-P. Franck) se servent utilement de simples frictions exercées avec la paume de la main ; d'autres, enfin, ont recours à des moyens plus énergiques et font usage soit de l'électricité (Colleman, Klein), soit des cautérisations superficielles des cuisses, des bras, du creux de l'estomac (Chaussier). Comme moyens internes, nous trouvons mentionnés le chatouillement de la pituitaire, de la luette, de l'arrièrebouche, avec un pinceau ou une plume à longues barbes, l'introduction, dans l'estomac, d'une lige munie d'une brossette ou d'un tampon {Heister, Desgranges), l'excitation de la muqueuse des orifices respira-

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toires à l'aide des vapeurs d'ammoniaque, du vin chaud, du vinaigre radical, des poudres sternutatoires, l'injection intra-stomacale d'eau émétisée, enfin les lavements de tabac (Mercure suisse, Société d'Amsterdam, Réaumur).

Parmi les moyens destinés à rétablir les fonctions respiratoires, le plus anciennement mis en usage a été Y insufflation. Pratiquée primitivement bouche à bouche (ce qui, suivant la remarque de Foderé, a l'avantage de combiner la chaleur et l'introduction de l'air), cette opération commença, avec Paracelse et Panaroli, à se faire avec un soufflet. Dans son instruction de 1740, relative aux secours à donner aux noyés, Réaumur, préconisant une méthode déjà usitée en Suisse, recommanda de pousser l'air dans les poumons au moyen d'une canule introduite dans la bouche. A partir de ce moment, l'insufflation passe tout à fait dans la pratique : au tube laryngien de Desgranges succéda celui de Chaussier, qui est resté le modèle du genre et qui, légèrement modifié par Depaul, rend de si grands services dans les cas de mort apparente des nouveaunés. Enfin Fodéré, imitant son maître Desault, proposa l'introduction, par une narine, d'une sonde de gomme, dans les cas où le tube laryngien ne pourrait être mis en usage. C'est, en somme, la même pratique que celle du tuyau de pipe recommandé de nos jours par Marchand. Mais, il était facile de prévoirque lathéoriede X engouement des poumons par le liquide écumeux (Morgagni, Daller et Louis) donnerait naissance à une nouvelle méthode curative : puisqu'il était démontré que la trachée, les bronches et les vésicules pulmonaires, étaient remplies par un mélange d'eau et d'écume, il devenait indiqué, avant de pratiquer l'insufflation, de débarrasser les voies respiratoires. C'est dans ce but qu'ont été inventés le soufflet apodopnique de Gorcy (de Neuf-Brisach), la seringue aspirante ou pyouique de Desgranges, la pompe aspirante et foulante de la Faculté de Strasbourg, le respirateur artificiel de Chaussier. A tous ces instruments, plus ou moins compliqués et toujours difficiles à manœuvrer, Orfila proposa de substituer l'aspiration buccale, faite à l'aide d'un tube conique de 20 à 22 centimètres de longueur, à extrémité antérieure plus large, un peu aplati de champ, de courbure adaptée à celle du larynx, muni d'une lamelle de peau de buffle, et pouvant servir à deux fins : l'aspiration et l'insufflation.

Les procédés qui ont pour but de faire pénétrer l'air par aspiration, en dilatant la poitrine, n'ont été mis en usage qu'à une époque assez rapprochée de nous. En 1827, Le Roy d'Étiolles, après avoir cherché à démontrer le danger de l'insufflation, voulut y substituer, pour appeler l'air dans les poumons, l'usage d'une ceinture garnie de boucles, destinée à être serrée et relâchée alternativement autour de la poitrine, et agissant avec plus de régularité et d'ensemble que les pressions avec les mains. Peu après cette tentative demeurée sans succès, cet ingénieux opérateur proposa, dans le même but, l'électrisation du diaphragme, par l'intermédiaire d'une aiguille courte et fine enfoncée entre la huitième et la neuvième côte, de manière à pénétrer dans les insertions costales de ce muscle.

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Avec la méthode de Marshall-Hall, recommandée par la Société des sauveteurs de Londres, se termine la série des procédés ayant pour objet l'ampliation de la poitrine par action mécanique directe exercée sur ses parois.

C'est à Sylvester qu'est due la première idée de dilater le thorax en faisant exécuter des mouvements aux os et, par conséquent, aux muscles qui s'insèrent sur le squelette mobile de la poitrine. Le lecteur trouvera, a l'article Respiration artificielle, le détail complet du manuel opératoire, ainsi que les perfectionnements qu'y ont apportés Pacini et Bain. Les expériences de la Société médico-chirurgicale de Londres ont démontré, d'une façon éclatante, la facilité d'exécution et l'efficacité de cette méthode qui introduit régulièrement, dans les poumons, de 50 à 50 pouces cubes d'air par chaque inspiration.

Enfin signalons l'ingénieux instrument inventé par Woillez en 1876, sous le nom de spirophore. 11 se compose d'un manchon cylindrique dans

Fig. 1. — Spirophore de Woillez.

Au niveau du cou une lame de caoutchouc obture bieu la boîte, lin soufflet placé dans le pied de la boîte est manœuvré par un levier h et permet de faire le vide à la surface de l'individu ; celte action est visible par une fenêtre vitrée et placée au devant de la poitrine (Académie de médecine, 1881).

lequel est enfermé, sauf la tête, le corps du noyé , et qui communique avec un soufflet. Suivant qu'à l'aide de ce soufflet on augmente ou on diminue la pression de l'air contenu dans le manchon, il se produit, par la bouche et le nez restés libres, un appel de l'air extérieur, ou, au contraire, une expiration d'air et de mucosités. Cet appareil réalise donc d'une façon élégante, par la diminution ou l'augmentation de la pression atmosphérique extérieure, le double mécanisme de la respiration artificielle.

Quelle que soit la nature des accidents qu'on observe chez un noyé, il est des précautions et des soins préliminaires qui doivent précéder toute espèce d'intervention plus énergique. Dès que l'individu est retiré de l'eau, on doit le coucher sur le côté, et, de préférence, sur le côté droit. On incline légèrement la tête en avant, en la soutenant par le front; on écarte doucement les mâchoires, si la chose est possible, et on facilite ainsi la sortie de l'eau introduite par la bouche et les narines : on

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