SYNCOPE. DESCRIPTION

uns sont brises, courbaturés, comme s'ils s'étaient livrés à un violent exercice, ou bien ils sont comme oppressés, et ont la sensation d'un poids sur la poitrine » (Grisolle).

Montaigne eut une syncope à la suite d'une chute de cheval, et la description qu'il donne des sensations qu'il éprouva est célèbre : « Il me semblait, dit-il, que ma vie ne tenait plus qu'au bout de mes lèvres... Je fermais les yeux, ce me semblait, pour aider à la pousser dehors, et prenais plaisir à m'allanguir et à me laisser aller... C'était une langueur et une faiblesse extrême sans aucune douleur; quand on m'eut couché, je sentis une infinie douceur à me reposer. C'eût été, sans mentir, une mort bien heureuse... Je me laissais couler si doucement et d'une façon si molh, que je ne sais guère aucune action aussi plaisante que celle-là était » (Essais, 1588, p. 153). — J.-J. Rousseau, dans ses Rêveries , décrit d'une façon semblable une syncope qui le saisit pendant une promenade. La syncope décrite et observée sur eux-mêmes par ces deux grands écrivains n'était pas absolument complète, puisque les fonctions cérébrales persistaient dans une certaine mesure, consistant en sensations plutôt douces que pénibles. Dans la syncope des noyés, syncope salutaire et qui empêche l'asphyxie par submersion, les phénomènes d'idéation sont parfois singulièrement actifs : les noyés à leur retour à la connaissance se rappellent les rêves intenses et bizarres qu'ils ont éprouvés pend mt leur séjour sous l'eau : toute leur vie s'est déroulée devant eux pendant ce court espace de temps, avec le souvenir précis de faits trèséloignés; le tout avec une grande vivacilé d'impressions.

La syncope vraie, avec suspension ou affaiblissement extrême des contractions cardiaques, n'a communément et ne peut avoir qu'une durée éphémère; elle ne pourrait persister au delà sans que la mort, d'apparente qu'elle était, devînt définitive. Mais l'attaque terminée peut se reproduire une ou plusieurs fois à des intervalles plus ou moins rapprochés. La lipothymie, au contraire, se prolonge parfois pendant une heure et plus, constituant ce qu'on appelle l'état syncopal.

Quand la syncope se dissipe, c'est le cœur qui récupère le premier son activité, puis la respiration, puis la conscience; les mouvements volontaires et la parole reviennent en dernier lieu.

Lorsque la syncope vraie se prolonge, on est en présence des états dont il sera question plus loin sous le nom de mort apparente.

La mort peut survenir soit par le fait de la gravité même de l'attaque, soit par l'absence de soins; la syncope mortelle est, ainsi que nous le verrons, le mode de terminaison d'un grand nombre d'états morbides, aigus ou chroniques (affections cardiaques, embolies, rupture du cœur, épanclieincnts péricardiques et pleuraux, hémorrhagies, maladies infectieuses, intoxications, etc.). La syncope elle-même, surtout quand elle se répète, peut devenir une source de graves dangers, en favorisant la formation de caillots dans le cœur. Dans ces cas, la mort peut survenir après que les malades sont revenus à eux, et c'est alors qu'on trouve des caillots fibrineux dans le ventricule gauche.

SYNCOPE. PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Physiologie pathologique. — L'étude de la syncope soulève un certain nombre de questions préjudicielles qu'il convient d'examiner tout d'abord. Deux grands faits dominent dans l'analyse du syndrome: c'est, d'une part, la suspension de l'activité cardiaque, d'autre part, celle de l'activité cérébrale. Un premier problème qui s'impose est de rechercher en quoi consiste l'arrêt du cœur dans la syncope : s'agit-il d'un arrêt, d'une véritable paralysie du cœur, ou simplement d'un affaiblissement et d'un ralentissement des contractions de cet organe ; en un mot, l'arrêt passager du cœur est-il réel ou seulement apparent? Le second problème est le suivant : dans la syncope, quel est le fait primitif et fondamental, l'arrêt du cœur ou la perte de connaissance? quel est le rapport qui unit ces deux phénomènes, et ce rapport est-il le même dans tous les cis?

1° Y a-t-il suspension réelle des battements du cœur dans la syncope confirmée? La pâleur des téguments, l'absence de pouls radial et de pouls carotidien, l'absence du choc précordial, l'affaiblissement extrême des bruits du cœur que l'on constate dans la syncope, ont été regardés par un certain nombre d'auteurs, par Haller, Frank, Récamier, Copland, Monneret, comme la preuve que dans la syncope il y a arrêt momentané, paralysie du cœur. Bouchut, dans son Traité sur les signes de la mort^ se basant sur des faits cliniques et sur des faits expérimentaux de syncope provoquée chez le chien par des hémorrhagies abondantes, pense que, quoique l'application de la main ne permette plus de reconnaître les battements du cœur, on continue, dans la syncope, à percevoir, à V auscultation, les bruits du cœur, quoique affaiblis et rares. « Si ces bruits viennent à cesser pendant quelques minutes, conclut Bouchut, on n'assiste pas à une syncope, mais on constate le plus important des signes de la mort ». Cette dernière assertion est évidemment exagérée, et Parrot déjà, dans sa thèse d'agrégation, en a fait justice et a relaté des faits parfaitement observés qui établissent que la vie est compatible, parfois pendant un temps assez long, avec l'absence complète des bruits du cœur, constatée par l'exploration stéthoscopique. L'absence des bruits cardiaques à l'auscultation de la région préoordialc n'est donc pas un témoignage certain de la mort.

Bu reste, il me semble que Bouchut s'exagère la valeur de l'auscultation de la région précordiale, au point de vue de la détermination de l'arrêt réel du cœur ; les contractions cardiaques en effet, tout en persistant, peuvent être tellement affaiblies, qu'elles ne sont plus perceptibles même à l'auscultation la plus minutieuse.

Il en résulte que l'absence des bruits cardiaques, à l'auscultation, n'est pas le signe à l'aide duquel on peut décider qu'il y a, non pas syncope, mais mort réelle et définitive. Et tout en concédant à Bouchut que dans la plupart des cas de syncope on parvient, en effet, à reconnaître à l'auscultation les bruits du cœur, quoique affaiblis et ralentis, il faut convenir qu'il est des cas où l'auscultation ne révèle plus aucun bruit, et où cependant les malades ont pu être rappelés à la vie. Tel est l'état de cette question, placée sur le terrain purement pratique et particuliè-

SYNCOPE. PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

rement sur celui de la distinction de la mort apparente d'avec la mort réelle.

Il resterait à établir si, dans les cas de syncope plus ou moins prolongée où les bruits du cœur sont absolument éteints et où cependant la vie s'est réveillée, il y a eu réellement arrêt du cœur, ou si simplement l'affaiblissement des systoles cardiaques a été tel que l'auscultation est devenue incapable de les percevoir. En un mot, en se plaçant celte fois au point de vue de la physiologie pathologique et non plus de la séméiologie stéthoscopique, peut-on admettre que le cœur, chez les mammifères et chez l'homme, peut réellement s'arrêter pendant un temps assez notable, sans que la mort se soit produite? Ce point, d'un intérêt plutôt scientifique que pratique, n'a pas encore été l'objet de recherches expérimentales suffisamment nettes pour comporter une solution définitive.

Je ne parlerai que pour mémoire de l'opinion de certains auteurs qui admettent deux variétés de syncope : l'une, due à la paralysie du cœur, l'autre au contraire à la contraction spasmodique, à un véritable tétanos de cet organe ; cette deuxième variété de syncope ne repose sur aucune donnée an<i fornique solide.

2° Le phénomène le plus saillant de la syncope est la perte de connaissance, et sa localisation, par conséquent, éminemment cérébrale. Par quel mécanisme cette suspension des fonctions cérébrales s'eïfectue-t-elle et par quel lien est-elle unie à la suspension ou à l'affaiblissement extrême du fonctionnement cardiaque, c'est là un point qu'il nous faut maintenant aborder.

Dès la découverte de la circulation, les médecins furent frappés de la subordination des fonctions cérébrales à la libre arrivée du sang artériel au cerveau, et l'explication de la syncope s'appuya sur cette notion fondamentale. Haller a très-bien reconnu que, malgré l'indépendance qui, à l'état ordinaire, existe entre les mouvements du cœur et l'action du cerveau, il s'établit, sous l'influence des passions, des fortes émotions morales, etc., un nouvel ordre de rapport entre ces deux organes, rapport qui les subordonne l'un à l'autre d'une manière incontestable, quoique fort difficile à expliquer [Elém. phgs., t. IV, p. 5 '25, cité par Rochoux).

Bichat, dans ses Recherches sur la vie et la mort, va plus loin, et il écrit sur la mort par le cœur et sur la syncope des pages qui méritent toujours d'être méditées.

« Toutes les fois que le cœur cesse d'agir, dit-il, la mort générale survient de la façon suivante : l'action cérébrale s'anéantit d'abord, faute d'excitation ; par là même les sensations, la locomotion et la voix, qui sont sous l'immédiate dépendance de l'organe encéphalique, se trouvent interrompues. D'ailleurs, faute d'excitation de la part du sang, les organes de ces fonctions cesseraient d'agir, en supposant que le cerveau, resté intact, pût encore exercer sur eux son intluenec ordinaire. Toute la vie animale est donc subitement anéantie. L'homme, à l'instant où son cœur est mort, cesse d'exister pour ce qui l'environne. C'est dans l'ordre que je viens d'exposer que s'enchaînent les phénomènes de la

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mort générale qui dépend de la rupture d'un anévrysme, d'une plaie au cœur ou aux gros vaisseaux, etc., etc. C'est encore de cette manière que nous mourons dans les affections vives de l'âme. Un homme expire à la nouvelle d'un événement qui le transporte de joie ou qui le plonge dans une affreuse tristesse, à la vue d'un objet qui le saisit de crainte, d'un ennemi dont la présence l'agite de fureur, etc.: eh bien, c'est le cœur qui cesse d'agir le premier dans tous ces cas ; c'est lui dont la mort entraîne successivement celle des autres organes ; la passion a porlé spécialement sur lui son influence : par là son mouvement est arrêté; bientôt toutes les parties deviennent immobiles.

« Ceci nous mène à quelques considérations sur la syncope, qui pré sente en moins le même phénomène qu'offrent en plus ces espèces de morts subites. Cullen rapporte à deux chefs généraux les causes de cette affection : les unes existent, selon lui, dans le cerveau, les autres dans le cœur. 11 place parmi les premières les ^ives affections de l'àme, les évacuations diverses, etc.: mais il est facile de prouver que la syncope qui succède aux passions n'affecte que secondairement le cerveau, et que toujours c'est le cœur qui, s'interrompant le premier, détermine par sa mort momentanée le défaut d'action du cerveau.

« Concluons de ces diverses considérations que le siège primitif du mal, dans la syncope, est toujours au cœur ; que cet organe ne cesse pas alors d'agir parce que le cerveau interrompt son action, mais que celui-ci meurt parce qu'il ne reçoit point du premier le fluide qui l'excite habituellement, et que l'expression vulgaire de mal de cœur indique avec exactitude la nature de cette maladie.

« Que la syncope dépende d'un polype, d'un anévrysme, etc., ou qu'elle soit le résultat d'une passion vive, l'affection excessive des organes est toujours la même; toujours ils meurent momentanément, comme nous avons dit qu'ils périssaient réellement dans une plaie du cœur, dans la ligature de l'aorte, etc.

« C'est encore de la même manière que sont produites les syncopes qui succèdent à des évacuations de sang, de pus, d'eau, etc.

«Le cœur, sympathiquement affecté, cesse d'a»ir, et tout de suite le cerveau, faule d'excitant, interrompt aussi son action » (Recherches physiologiques sur la vie et la mort, 5e édit. Paris, 1829, p. 296 et suiv.).

Là oùBichat se laisse emporter par son imagination, c'est quand, dans le but précisément d'établir que la syncope par émotion morale, par la vue d'un objet, etc., a également son point de départ et son siège primitif dans le cœur, il cherche à montrer que « les passions agissent sur le cœur et non sur le cerveau ». C'est là une grande erreur de ce grand esprit, et personne aujourd'hui ne regarde les émotions, la joie, la colère, comme étant autres que des actes purement et primitivement cérébraux. Mais, comme le fait remarquer Grisolle judicieusement, la théorie de Bichat n'en reste pas moins intacte. «Il faut établir, en effet, dit-il, que le trouble cérébral, qui est primitif et impuissant à lui seul pour occasionner la syncope, peut troubler l'action du cœur, la suspendre, et c'est en

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raison de cette suspension, de cet arrêt dans la circulation, que la défaillance survient ».

Piorry, à qui l'on doit des expériences ingénieuses sur le mécanisme de la syncope par hémorrhagie, s'est attaché à démontrer, contrairement à Bichat, que la syncope, loin de tenir à la suspension de l'action du cœur, a toujours son point de départ dans le cerveau. Son argumentation repose sur des faits vrais, mais mal interprétés. « Il est rare, dit-il, que dans la syncope l'action du cœur cesse entièrement d'avoir lieu. Dans i'hémorrhagie, l'action cérébrale se suspend avant que celle du cœur cesse de se manifester. Le cœur bat faiblement, il est vrai, mais longtemps encore après que le cerveau a suspendu ses actions sensoriales ou locomotrices. Il bat encore quand l'animal a cessé de vivre par hémorrhagie. Les contractions sont perceptibles à l'oreille qui ausculte le thorax, et à l'œil même, lorsque la cavité de la poitrine est ouverte. Si l'on tient la tête élevée et qu'il y ait beaucoup de sang perdu, la syncope survient; cependant le cœur bat encore et de manière que le pouls se conserve dans les artères inférieures. C'est donc le cerveau qui est le point de départ de la lipothymie. Si on abaisse la tête, les extrémités inférieures étant relevées, la syncope n'a plus lieu : c'est donc le retour de l'excitation cérébrale qui met un terme à la lipothymie. Les mêmes moyens qui font cesser la syncope par hémorrhagie guérissent aussi la lipothymie par causes morales... Je conclus de ces considérations que la syncope, quelle qu'en soit la cause, consiste dans une diminution ou une suspension de l'action cérébrale. »

Ces remarques de Piorry sont beaucoup trop absolues ; elles ne sont justes qu'en ce qui concerne la syncope consécutive aux hémorrhagies, où la perte directe de sang et l'anémie cérébrale qu'elle détermine joue naturellement le même rôle que celui qui revient à l'arrêt ou à l'affaiblissement du cœur dans d'autres formes de syncope. Mais, même dans les cas d'hémorrhagie, ainsi que nous le verrons plus bas, le mécanisme de la syncope n'est pas aussi simple que l'admet Piorry, et l'anémie cérébro-bulbaire, quoique primitive, ne laisse pas que de réagir sur le cœur lui-même, en en ralentissant et en en affaiblissant les contractions, d'où l'arrivée au cerveau de quantités de plus en plus faibles de sang et d'où aussi la recrudescence des phénomènes syncopaux.

Piorry, du reste, ainsi que Haller et Bichat, insiste sur les rapports étroits qui réunissent le cerveau au cœur. « 11 y a ici, dit-il, une influence très-étroite entre les deux organes, et un cercle vicieux de causes et d'effets. Le cerveau, ou plutôt le système cérébro-spinal, suspend son influence sur le cœur, dont les battements sont moins forts et moins réguliers : de là, moins de sang vers le cerveau, moins d'excitation, moins d'influence sur le cœur, tendance générale à la persistance de la lipothymie ; mais excitez le cerveau par la position déclive, la syncope cesse, et les battements du cœur qui n'ont pas discontinué prennent plus d'énergie et de régularité. »

Les découvertes modernes de la physiologie sur l'innervation car-

SYNCOPE. PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

diaque, sur les effets d'inhibition exercés par le nerf pneumogastrique sur les ganglions intra-cardiaques, la connaissance plus précise de l'influence de la moelle, du bulbe rachidien et du cerveau sur la circulation, toutes ces données ont singulièrement contribué à éclaircir la compréhension de la syncope. Connaissant mieux le mécanisme physiologique à l'aide duquel le cœur se lie à l'activité cérébrale, nous sommes aussi mieux en mesure d'apprécier la façon dont les deux organes se comportent dans le syndrome qu'on appelle syncope. Cl. Bernard, dans une leçon célèbre (sur la physiol. du cœur et ses rapports avec le cerveau, conférence faite à la Sorbonne, le 27 mars 1865), a abordé cette question avec une puissance et une lucidité rares.

Il rappelle d'abord avec quelle facilité les sollicitations nerveuses périphériques, de quelque source et de quelque nature qu'elles soient, retentissent sur le cœur, soit pour en accélérer ou en renforcer les contractions (influences accélératrices), soit pour les ralentir et les suspendre (phénomènes d'arrêt). « Si, dit-il, on place un hémomètre sur l'artère d'un chien, afin d'avoir sous les yeux, par l'oscillation de la colonne mercurielle, l'expression des battements du cœur, on constate qn'au moment où on excite rapidement un nerf sensitif il y a arrêt du cœur en diastole. Aussitôt après, les battements reparaissent, considérablement accélérés et plus énergiques. Le cœur est quelquefois si sensiide chez certains animaux que des excitations très-légères des nerfs sensitifs peuvent amener des réactions, lors même que l'animal ne manifeste aucun signe de douleur... A mesure que l'organisation animale s'élève, le cœur devient donc un réactif de plus en plus délicat pour trahir les impressions sensitives qui se passent dans le corps, et il est naturel de penser que l'homme doit être au premier rang sous ce rapport. Chez lui, le cœur n'est plus seulement l'organe central de la circulation du sang, mais il est devenu en outre un centre où viennent retentir toutes les actions nerveuses sensitives. Les influences nerveuses qui réagissent sur le cœur arrivent, soit delà périphérie par le système cérébro-spinal, soit des organes intérieurs par le grand sympathique, soit du centre cérébral lui-même. »

« Les organes nerveux, ajoute-t-il, et surtout le cerveau, qui constitue l'appareil dont la surface est la plus délicate et la plus élevée de toutes, reçoivent les premiers le contre-coup des troubles apportés à la circulation. C'est une loi générale pour tous les animaux : depuis la grenouille jusqu'à l'homme, la suspension de la circulation du sang amène en premier lieu la perte des fonctions cérébrales et nerveuses, de même que l'exagération de la circulation en exalte d'abord les manifestations.

« Toutefois ces réactions de la modification circulatoire sur les organes nerveux demandent, pour s'opérer, un temps très-différent selon les espèces. Chez les animaux à sang froid, ce temps est très-long, surtout pendant l'hiver; une grenouille reste plusieurs heures avaut d'éprouver les conséquences de l'arrêt de la circulation; on peut lui enlever le cœur, et pendant quatre ou cinq heures encore elle continue à

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sauter et à nager sans que sa volonté ou ses mouvements paraissent le moins du monde troublés. Chez les animaux à sang chaud, c'est tout différent; la cessation d'action du cœur amène très-rapidement la disparition des phénomènes cérébraux, et elle l'amène d'autant plus facilement que l'animal est plus élevé, c'est-à-dire possède des organes nerveux plus délicats.

« Le raisonnement et l'expérience nous montrent qu'il faut encore, sous ce rapport, placer l'homme au premier rang... Chez l'homme, 1 influence du cœur sur le cerveau se traduit par deux états principaux entre lesquels on peut supposer beaucoup d'intermédiaires : la syncope et l'émotion.

« La syncope est due à la cessation momentanée des fonctions céré braies par suite de l'interruption de l'arrivée du sang artériel dans le cerveau. On pourrait donc produire la syncope en liant toutes les artères qui vont au cerveau ; mais nous ne nous occupons ici que de la syncope qui survient par suite d'une influence sensitive portée sur le cœur, et assez énergique pour arrêter ses mouvements... Toutes les impressions sensitives énergiques et subites, quelle qu'en soit d'ailleurs la nature, peuvent amener la syncope. Des impressions physiques sur les nerfs sensilifs ou des impressions morales, des sensations douloureuses ou des (sensations de volupté, conduisent au même résultat et amènent l'arrêt du cœur. Plus l'arrêt a été intense, plus en général la syncope se prolonge, et plus difficilement se rétablissent les battements cardiaques, qui d'abord reviennent irrégulièrement pour ne reprendre que lentement j leur rbythme normal. Quelquefois l'arrêt du cœur est définitif et la syncope mortelle; cela peut arriver chez les individus faibles et en même temps très-sensibles.

« En résumé, conclut Cl. Bernard, chez l'homme le cœur est le plus sensible des organes de la vie végétative : il reçoit le premier de tous l'influence nerveuse cérébrale. Le cerveau est le plus sensible des organes de la vie animale : il reçoit le premier de tous l'influence de la circulation du sang. Il résulte de là que ces deux organes culminants de la machine vivante sont dans des rapports incessants d'action et de réaction. Le cœur et le cerveau se trouvent dès lors dans une solidarité d'actions réciproques des plus intimes, actions qui se multiplient et se resserrent d'autant plus que l'organisme devient plus développé et plus délicat. »

Celte analyse, si pénétrante, ne s'adresse en réalité qu'à un groupe de syncopes, celles qui sont d'origine nerveuse, mais il serait aisé de l'étendre à toutes les autres. Ces pages de Bernard montrent en outre combien sont exclusives et, dans une certaine mesure, oiseuses, les discussions qui portent sur le siège proprement cérébral ou cardiaque de la syncope. Etant donné le consensus étroit de ces deux organes, on peut dire que la syncope constitue réellement un syndrome cérébro-cardiaque, où se manifeste nettement le « cercle vicieux de causes et d'effets » dont parle Piorry. Supposons un individu atteint d'hémorrhagie abondante : le cœur envoie une quantité insuffisante de sang au cerveau et au bulbe, d'où les

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premiers phénomènes lipothymiques; par suite de la mauvaise irrigation artérielle, le bulbe, de son côté, ne transmet plus aux plexus cardiaques que des sollicitations insuffisantes, d'où nouvelle cause d'affaiblissement des contractions cardiaques, qui envoient une ondée sanguine de plus en plus faible vers les centres encéphalo-bulbaires, et ainsi de suite. Fouettons alors l'organe central de la circulation par des excitants appliqués à la peau, par la flagellation, ou par l'électricité, etc., ou bien stimulons le cerveau par une transfusion de sang artérialisé ou simplement par la position déclive de la tète, le cercle vicieux pourra être rompu et la syncope mortelle évitée.

Étiologie. — En première ligne, parmi les causes de syncope, il faut placer les maladies de Y appareil circulatoire et surtout celles du cœur et de ses enveloppes. Les ruptures du cœur (traumatiques ou spontanées) déterminent une syncope qui est presque toujours mortelle ; l'arrêt du cœur, dans ces cas, est moins le résultat de la rupture ellemême que de l'épanchement du sang dans la cavité péricardique, de la compression qu'il exerce sur le cœur et de la gène qu'il imprime à ses mouvements.

Les altérations inflammatoires ou dégénératives du myocarde sont au nombre des causes les plus fréquentes et les plus dangereuses de la syncope. On sait, depuis les recherches de Louis, de Stokes, deZenker, de Hayem, de Desnos elHuchard, etc., combien facilement les dégénérescences du myocarde se produisent dans lecours des fièvres et des maladies infectieuses : ainsi s'expliquent la faiblesse et le dicrotisme du pouls , la tendance aux lipothymies ou les syncopes confirmées, enfin la mort subite par syncope que l'on constate trop souvent dans le cours et surtout dans la convalescence de la fièvre typhoïde.

Dieulafoy, dans sa remarquable thèse sur la mort subite dans la fièvre typhoïde, s'attache à établir que la syncope mortelle est due à une action réflexe ayant son point de départ dans l'intestin malade, mais, malgré le talent de l'auteur, il nous semble difficile de se rallier à son interprétation.

La syncope est un symptôme qui est loin d'être rare dans la dégénérescence graisseuse du cœur (et par là j'entends la stéatose chronique du myocarde, telle qu'elle se développe sous l'influence de la surcharge graisseuse de l'organe, de la polysarcie, de la sénilité, de la goutte, de l'alcoolisme, etc., et qu'il ne faut pas confondre avec les dégénérescences aiguës que l'on observe dans le cours des pyrexies). Stokes a surtout insisté, à propos du diagnostic si obscur de la dégénérescence graisseuse du cœur, sur la fréquence des étourdissements, des vertiges, des bourdonnements d'oreille, et sur la fâcheuse disposition aux syncopes. Celles-ci peuvent survenir pour la moindre cause et le malade peut ainsi mourir subitement.

Stokes a également appelé l'attention sur la survenance, chez les individus atteints d'une affection grave, dégénéralive, du myocarde, d'un état particulier, caractérisé par la lenteur permanente du pouls, par des atta-

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qucs répétées d'apoplexie, ou plutôt de pseudo-apoplexie, et par la fré* quence des syncopes. Le pouls, ralenti d'une façon permanente en dehors des attaques, devient encore bien plus rare pendant ces dernières, où il peut tomber à 50, 20 et même 8 pulsations par minute. Les attaques, dont la physionomie peut varier, consistent en perte de connaissance, avec respiration irrégulière, stertoreuse, et état comateux plus ou moins prolongé ; elles ne sont jamais suivies de paralysie persistante et sont, par conséquent, apoplectiformes et non apoplectiques. Pendant l'accès, le ralentissement du pouls peut aller jusqu'à l'arrêt du cœur, jusqu'à la syncope qui emporte parfois les malades.

Cet ensemble de symptômes, ralentissement du pouls, perle de connaissance, attaques syncopales ou pseudo-apoplectiques, peuvent être, très-légilimemcnt, attribués à l'ischémie cérébro-bulbaire que la stéatose cardiaque entraîne à sa suite. Ce syndrome se rattac'.e à un autre tout aussi frappant, et qui s'observe également, quoique non exclusivement, dans la dégénérescence graisseuse du cœur; je fais allusion au trouble du rhythme respiratoire connu sous le nom de « phénomène de Cheyne- Stokes » et qui reconnaît aussi très-probablement pour cause des troubles ischémiques bulbaires, affectant surtout le centre respiratoire.

Charcot, à qui l'on doit d'avoir surtout rappelé l'attention sur la valeur séméiologique du pouls lent permanent , signale qu'il est depuis longtemps connu des chirurgiens, que llutchinson, Gurlt, M. Rosenthal, en ont cité des cas à la suite de fracture des vertèbres cervicales, ou de commotion cérébrale. Plusieurs fois Charcot a observé à la Salpêtrière ce phénomène per.-istant sous une forme très-accentuée : 20, 50 pulsations, à l'état permanent, pendant plusieurs années, chez des vieillards, à l'autopsie desquels le cœur a été trouvé sain ou ne présentait que des altérations bannies. On trouvera dans la thèse de Blomleau un recueil de faits de cette nature, tendant à établir l'origine primitivement bulbaire d'un certain nombre de cas de pouls lent permanent avec accès épileptoïdes ou syncopaux. Ce phénomène peut donc reconnaître deux origines différentes : ou bien une origine cardiaque, et particulièrement la stéatose cardiaque, ou bien une affection cérébro-bulbaire.

Dans les anémies essentielles graves décrites par Biermer, Gusserow, Immermann, Lépine, etc., sous le nom d'anémies pernicieuses progi^essives, la stéatose cardiaque est une des lésions anatomiques les plus constantes, et c'est elle qui détermine les syncopes mortelles qui enlèvent généralement ces malades.

Les lésions valvulaires du cœur peuvent toutes s'accompagner de syncope, mais à cet égard il y a des distinctions remarquables à établir. Les lésions mi traies y prédisposent infiniment moins que celles des valvules sigmoïdes de l'aorte et surtout que l'insuffisance de ces valvules. Dans les lésions mitrales, ce qui prédomine surtout, c'est le retentissement sur la petite circulation, l'engorgement pulmonaire, et par suite les phénomènes de stase dtns la grande circulation veineuse : d'où la dyspnée, les œdèmes, etc. Dans l'insuffisance aortique type, la physio-

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nomie imprimée à la maladie est toute différente : par suite du reflux qui s'effectue à chaque diastole cardiaque de l'aorte vers le ventricule, il y a une véritable tendance à l'ischémie artérielle, qui se traduit par la pâleur spéciale des malades et qui s'accuse surtout vers l'organe encéphalique, par les vertiges fréquents, les éblouissements et La tendance aux syncopes. Âran et surtout Mauriac, dans une thèse restée classique, ont appelé l'attention sur la fréquence de la mort subite (par syncope) dans l'insuffisance aortique, et l'on trouvera dans le travail de Mauriac une discussion très-sagace et à laquelle aujourd'hui encore il y aurait peu à ajouter sur le mécanisme par lequel s'opère la syncope mortelle dans celte affection valvulaire. Mauriac rappelle que dans cette maladie, à ses périodes avancées, l'hypertrophie, quoique énorme, est plus apparente que réelle ; qu'elle s'accompagne alors fréquemment de dégénérescence du myocarde et de prolifération conjonctive interstitielle (myocardite interstitielle) ; que les piliers notamment, ainsi que l'a montré Traube, loin d'être hypertrophiés, sont au contraire peu saillants, flétris, aplatis par l'ondée sanguine en retour et presque toujours envahis par des plaques scléreuses ; en outre, l'altération athéromateuse qui occupe l'origine de l'aorte et les valvules et qui détermine l'insuffisance se propage volontiers le long des artères coronaires, envahies à leur tour par le travail d'endartérite ; toutes circonstances qui constituent des conditions de nutrition défectueuse pour un myocarde distendu à chaque diastole par la récurrence aortique et condamné à un travail excessif; survienne une émotion, une fatigue, une sollicitation insolite quelconque, le cœur faiblira, l'anémie bulbaire, déjà imminente, s'établira, et une syncope mortelle pourra brusquement enlever le malade.

Quoique plus rarement que l'insuffisance, le rétrécissement aortique peut aussi être une cause de syncope, car il peut arriver un moment où le cœur n'envoie plus une quantité de sang suffisante aux centres cérébrobulbaires qui cessent d'agir; le cœur, fatigué déjà par les suites de la lésion, se ressent plus vivement des troubles de l'innervation centrale et suspend ses battements.

On rencontre assez fréquemment dans les cavités du cœur d'individus ayant succombé d'une façon rapide ou subite dans le cours de diverses maladies des caillots fibrineux blanchâtres, denses, de consistance gélatiniforine, enchevêtrés dans les trabécules des cordages tendineux ou des musclrs papillaires, ou bien se prolongeant des veines caves dans l'oreillette, ou de celle-ci dans le ventricule gauche. Ces concrétions, formées presque exclusivement de fibrine concrète, sans mélange de globules rouges, se sont manifestement produites pendant la vie, et on ne saurait les confondre avec les caillots rouges, mous, cruoriques, qui résultent sim plement de la coagulation du sang dans le cœur au moment de la mort ou après. Ces caillots fibrineux sont généralement l'indice d'une agonie trèslongue pendant laquelle ils se sont formés à loisir, comme cela s'observe surtout dans la mort par asphyxie lente, dans les maladies pulmonaires, par exemple. Cependant, ces mêmes caillots peuvent se former silencieu-

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sèment, en dehors de l'agonie ou de l'asphyxie lente, et ne révéler leur présence qu'au moment où, par leur développement progressif, ils gênent et arrêtent le jeu du cœur et déterminent une syncope mortelle.

Les embolies sont moins fréquemment qu'on ne serait porté à le croire la cause de syncope; celles qui s'effectuent dans le domaine de la circulation aortique déterminent surtout des phénomènes apoplectiques, hémiplégiques, etc. L'embolie de l'artère pulmonaire^ lorsqu'elle est produite par un thromhus volumineux, capable d'oblitérer le tronc même de l'artère ou une de ses principales branches, entraine une syncope rapidement mortelle. C'est ce que l'on observe clans les cas de mort subite, chez les femmes en couches, où un caillot détaché des sinus utérins peut subitement arriver au cœur droit et être lancé dans l'artère pulmonaire. Une angoisse soudaine et terrible, une syncope complète, accompagnée souvent de quelques convulsions, et la mort presque instantanée survenant au milieu de la santé la plus parfaite, quelquefois à la suite des premiers pas ou de la première sortie faite par la nouvelle accouchée, tel est dans ces cas le tableau de l'embolie pulmonaire.

Les choses se passent à peu près de la même façon dans cet accident si redouté des chirurgiens qui consiste dans l'introduction de Vair dans les veines. Dans le cours d'une opération portant sur le cou ou sur l'aisselle, régions où la pression du sang contenu dans les veines est négative au moment de l'inspiration, c'est-à-dire inférieure à la pression de l'air, celui-ci pénètre dans le vaisseau qui vient à être malencontreusement ouvert ; on perçoit souvent dans ces cas un sifflement particulier; en même temps le malade est pris d'une angoisse épouvantable, il se sent, mourir, pâlit et tombe enlevé par une syncope mortelle. Magendie et beaucoup d'expérimentateurs après lui ont reproduit les mêmes phénomènes sur les animaux, en insufflant de l'air dans le bout central de la veine jugulaire ou de la sous-clavière. On attribuait communément ces accidents à la pénétration de l'air dans l'artère pulmonaire et dans ses branches, où il jouerait le rôle d'une véritable embolie. Il résulte des recherches expérimentales faites dans le laboratoire de Yulpian par Couty que l'air introduit dans les veines agit dans ces cas surtout par sa pénétration et sa présence dans l'oreillette et dans le ventricule droit ; on le trouve accumulé dans ces cavités, qu'il distend considérablement ; le cœur se contracte vainement sur cette masse d'air échauffée, qui réagit en vertu de son élasticité et qui ne permet plus l'arrivée du sang dans le cœur droit : de là la syncope rapide et mortelle.

La péricardile, sans et surtout avec épanchement, est une cause de syncope, et qui s'explique aisément : d'une part par la compression exercée par le liquide intra-péricardique sur le cœur, et d'autre part par la participation fréquente du myocarde sous-jacent à l'inflammation de la séreuse : de là cette variété, grave entre toutes, de la péricardile, que Jaccoud décrit sous le nom de forme syncopale.

Dans les épanchements pleuréliques abondants, soit de la plèvre gauche, soit même de la plèvre droite, avec déviation du cœur, on

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observe parfois la mort subite par syncope. Depuis Chomel, on explique communément cette syncope par le refoulement du cœur et la torsion des vaisseaux de la base que ce refoulement entraînerait à sa suite. Peter, dans ses leçons de clinique médicale, s'élève avec raison contre cette prétendue torsion et il pense que la mort subite, dans ces cas, est plus souvent le fait de la formation de caillots dans l'artère pulmonaire et dans le ventricule droit, thrombose favorisée par la gêne de la circulation du poumon comprimé par l'épanchement. Il cite à l'appui de cette manière de voir un cas de Blachez. J'ai été témoin d'un fait analogue, chez un convalescent de varioloïde légère, atteint, dans le cours de sa convalescence, d'une pleurésie droite, avec épanchement médiocre ; la thoracentèse fut jugée inutile ; la fièvre était tombée, quand, une demiheure après avoir pris son premier déjeuner, le malade, assis dans son lit, poussa un grand soupir, pâlit et tomba à la renverse ; on s'empressa d'accourir, mais il était mort. A l'autopsie, je constatai un épanchement séreux de 3/4 de litres environ dans la plèvre droite ; dans le ventricule droit, pénétrant entre les valves de la valvule tricuspide et se prolongeant dans l'oreillette, un caillot fibrineux, blanc, très-dur, de la grosseur du pouce, engagé comme un bouchon dans l'orifice auriculo-ventriculaire ; ce caillot n'offrait pas de prolongement dans l'artère pulmonaire.

Dans l'angine de poitrine, il n'est pas rare de voir les accès s'accompagner de syncope, et c'est par ce mécanisme que la mort a lieu le plus ordinairement dans cette redoutable maladie.

Les hémorrhagies abondantes et répétées internes ou externes déterminent la syncope. C'est ainsi que succombent les blessés sur le champ de bataille, les femmes en couches, à la suite de fortes hémorrhagies, etc. Les hémorrhagies artérielles provoquent la syncope plus rapidement que les hémorrhagies veineuses.

On doit à Piorry des expériences intéressantes sur la syncope par hémorrhagie. D résulte de ses recherches que la syncope n'a lieu, chez les chiens, que lorsque la saignée est énorme. Elle devient mortelle, si l'hémorrhagie continue. La mort est presque toujours précédée de mouvements convulsifs. L'émission d'urine, les déjections involontaires accompagnent également les syncopes dangereuses ou mortelles. Lorsque le chien a perdu beaucoup de sang, le train de derrière est comme paralysé; l'animal marche difficilement; il cherche à s'appuyer contre un mur; s'il y parvient, il se soutient mieux et fait ainsi quelques pas.

Les expériences de Piorry sur l'influence de la pesanteur dans la production de la syncope par hémorrhagie sont particulièrement instructives. « La tète d'un chien qui a perdu beaucoup de sang, dit-il, est-elle maintenue élevée, le siège et les pattes abaissés et pendants, la syncope survient. Si l'on élève le train de derrière et si l'on met la tête dans une position déclive, la vie se manifeste de nouveau. Si sur un chien qui paraît mort d'hémorrhagie et dont les extrémités sont restées dans leur position naturelle; lorsque la respiration, après avoir été suspirieuse, violente, paraît cesser; lorsque les battements du cœur ne se manifestent

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plus à la main, quand l'apparence de mort dure depuis une ou deux minutes; si, dis-je, on élève alors le train de derrière et si l'on tient la tête basse, la respiration ne tarde pas à se ranimer, le cœur à se contracter, sensiblement, la tète qui était pendante à se relever, les pattes à se soutenir, l'action céphalique à se manifester.

« Si, pendant quelques minutes, toutes les parties du corps sont, chez l'animal qu'une position déclive de la tête avait fait revivre, tenues dans une position opposée à celle-ci, tous les accidents reparaissent et la syncope survient. On peut réitérer cette expérience une troisième, une quatrième fois. Elle est dangereuse. Cependant, j'ai longtemps conservé trois chiens qui ont résisté à de semblables expérimentations. Les mêmes influences de la pesanteur sont évidentes chez l'homme. Dans plusieurs cas d'anémie, à la Salpètrière, j'ai vu des faits, sinon aussi remarquables, du moins du même genre; chez une agonisante qui avait la tête haute et qui rendait le dernier soupir, la vie fut prolongée de quelques heures en lui mettant la tête basse ».

Tous les médecins savent du reste que, dans la saignée, la syncope est bien plus rapide lorsque le sujet est debout ou assis que quand il est couché. On sait d'autre part que chez les anémiques , les individus affaiblis en général, la syncope peut se produire par le seul fait de quitter brusquement la position horizontale, de se mettre rapidement assis ou debout; conditions mécaniques qui amènent une vacuité soudaine des vaisseaux encéphaliques. Liebermeister a publié quelques observations d'individus pai faitement sains et vigoureux qui avaient été pris de syncope en quittant brusquement la position horizontale pour se mettre debout.

La syncope déterminée par l'application de la botte de Junod agit en provoquant le déplacemei t d'une grande masse de sang vers les extrémités inférieures, d'où l'anémie des centres encéphaliques. C'est par un mécanisme analogue que l'on peut expliquer la syncope qui se produit quelquefois aussitôt après la ponction d'une ascite, d'un kyste ovarique, d'un hydrothorax, ou lVxpulsion trop rapide du fœtus. Une explication analogue s'applique aux sypeopes que l'on voit parfois survenir à la suite d'évacuations excessives, de diarrhées profuses, de débâcles intestinales. Spring se demande avec raison si la syncope occasionnée par un bain trop chaud n'aurait pas également sa cause dans un déplacement trop rapide du sang circulant dans l'encéphale.

L'inanition, qu'elle résulte de privations et de misère, ou qu'elle soit la conséquence d'un état morbide, joue le même rôle que l'anémie et s'accompagne fréquemment de défaillances et de syncope.

Nous arrivons maintenant à l'énumération des causes qui déterminent la syncope par une influence directe exercée sur les appareils nerveux, central ou périphérique. Dans la commotion cérébrale, l'individu perd subitement connaissance et tombe inerte; la respiration et les mouvements du cœur sont réduits à leur minimum; le pouls peut devenir insensible à la radiale et cet état de mort apparente peut se prolonger pendant plusieurs jours. Cet état témoigne de la participation du bulbe à

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l'ébranlement de la masse encéphalique; il se retrouve du reste dans un certain nombre d'autres maladies cérébrales, dans les fractures du crâne, dans les tumeurs, dans certains cas de méningite, etc. Nous avons déjà mentionné plus haut le pouls lent permanent et les accidents syncopaux qui ont été signalés à la suite de fracture ou de commotion de la moelle cervicale.

Dans la paralysie labio-glosso-laryngée de Duchenne, la mort a fréquemment lieu par syncope due à l'invasion par la lésion des noyaux d'origine des nerfs pneumogastriques. Dans d'autres formes de téphromyélite, la même syncope terminale s'observe, quand le bulbe est atteint à son tour.

Tout le monde sait que les émotions vives, la joie, la frayeur, l'impression de certaines odeurs, la vue de cerlains objets, peuvent, surtout chez les sujets affaiblis ou névropathiques, déterminer la syncope. Les expressions vulgaires pâlir d'effroi, de colère, de joie, constatent simplement l'anémie de la face qui, dans ce cas, n'est que l'indice de l'anémie des organes encéphaliques eux-mêmes. Le mécanisme de la syucope par cause morale peut être diversement interprété : on peut admettre l'action directe, immédiate, de l'excitation psychique sur les centres psychiques eux-mêmes, amenant la suppression, l'abolition soudaine de leur fonctionnement; mais cette supposition est peu probable. On peut supposer aussi qu'à la suite de la sollicitation psychique survient un acte vasomoteur réflexe, amenant la contraction des vaisseaux de l'encéphale, d'où l'anémie de cet organe et la perte de connaissance, sans l'intermédiaire obligé du cœur. Mais l'explication la plus satisfaisante est encore celle qui fait retentir l'impression cérébrale sur le bulbe d'abord, puis, probablement par l'intermédiaire des nerfs pneumogastriques, le bulbe lui-même exerce sur le cœur une action d'arrêt, d'où la pâleur subite, l'anémie cérébrale et la syncope. Le cerveau, dans ces cas, est à la fois le point de départ et le point d'arrivée des actes complexes dont l'enchaînement constitue la syncope dite émotive.

Les nerfs de la sensibilité générale peuvent aussi être le point de départ d'accidents syncopaux : telles sont la douleur vive, une blessure, une contusion, etc., surtout quand il s'agit de sujets affaiblis ou cachectiques. On connaît les expériences deChossat, qui montrait qu'il suffit, chez des pigeons affaiblis par une longue abstinence, de pincer fortement la patte pour déterminer ainsi la mort subite par syncope ; Montegazza et Cl. Bernard ont observé des faits de même genre.

Le cœur peut s'arrêter instantanément sous l'influence de lésions traumatiques graves des membres thoraciques, notamment de l'écrasement et de l'arrachement. Chez la grenouille, on peut provoquer ce phénomène à volonté en arrachant un des membres à l'aide d'une pince.

Mais c'est surtout par des sollicitations parties des nerfs du grand sympathique abdominal que la syncope peut être provoquée. Le cœur s'arrête tout à coup, pendant plusieurs secondes, à la suite d'un coup

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porté à l'épigastre, à l'abdomen, et, quand le choc est violent, la mort peut en résulter. On connaît la douleur spéciale, syncopale, qui accompagne la contusion du testicule. Certaines dyspepsies s'accompagnent de phénomènes lipothymiques et la cardialgie syncopale, surtout chez les goutteux, est bien connue. Une douleur intestinale, même fugitive, un accès de colique, le développement subit de gaz dans l' intestin sans issue au dehors, peuvent s'accompagner de pâleur subite, de sueurs froides et de véritables syncopes. C'est par syncope également que succombent les sujets qui meurent subitement après l'ingestion d'eau froide, le corps étant en sueur. Chez des malades d'une constitution nerveuse et délicate, la colique hépatique peut amener une syncope, qui parfois entraîne la mort (Portai, Durand-Fardel, Fauconneau-Dufresne). Dans la perforation intestinale, dans la péritonite suraigùe, la mort a lieu fréquemment par syncope, et la tendanceau collapsus syncopal forme la caractéristique fondamentale du syndrome décrit par Gubler sous le nom de péritonisme.

L'expérimentation metbienen lumière les connexions qui relient pli ysiologiquement le grand sympathique abdominal au bulbe et au pneumogastrique. Il y a longtemps que Brown-Séquard, Flourens, Cl. Bernard, ont montré que l'écrasement du ganglion semi-lunaire droit détermine l'arrêt du cœur. L'expérience bien connue de Goltz est encore plus significative : ce physiologiste a montré qu'il suffit de frapper un certain nombre de fois sur le ventre d'une grenouille avec le manche d'un scalpel pour provoepuer l'arrêt du cœur. 11 a établi en outre que cet arrêt du cœur se fait par l'intermédiaire du bulbe et des nerfs vagues, et qu'il ne peut plus être observé quand les deux nerfs sont sectionnés. Bernstein a établi que le même phénomène d'arrêtpeut être provoqué par une excitation portant directement sur le trajet des nerfs mésentériques. De Tarchanolf a modifié de la façon suivante l'expérience de Goltz : une anse intestinale de grenouille est attirée au dehors par une incision à la paroi abdominale et laissée à l'air pendant quelques heures, jusqu'à ce qu'elle s'enflamme ; il suffit alors de toucher cette anse du bout du doigt pour déterminer l'arrêt du cœur. Ce phénomène ne se produit pas, si l'on touche cette anse immédiatement après son issue de l'abdomen, c'est-à-dire avant le développement de l'inflammation ; il ne s'obtient pas non plus, comme dans l'expérience de Goltz et de Bernstein, si l'on a préalablement sectionné les nerfs pneumogastriques. François-Franck a répété les expériences de Tarchanolf et a obtenu des arrêts prolongés du cœur, chez le lapin, en pinçant le péritoine enflammé entre les lèvres d'une plaie abdominale faite la veille.

L'hystérie est une cause fréquente de syncope et sur laquelle Briquet particulièrement a insisté. Elle se produirait, selon lui, par des mécanismes différents : ou bien comme une conséquence de l'anémie et de la débilité générale, ou bien sous forme de véritable attaque d'hystérie, surtout à la suite d'une émotion morale ; ou bien encore comme mode de terminaison de l'attaque hystérique commune. « On voit, dit-il, des hystériques offrir, wdans certains moments, un affaiblissement des con-