I. Straus

SYNOQUE (fièvre). Voy. Typhoïde (fièvre).

SYNOVIALES. — Anatoïiie. — Définition. — Nous comprenons sous la dénomination de Synoviales un ensemble d'organes qui, s'ils sont construits sur des types anatomiques différents, n'en ont pas moins la même fonction physiologique, celle de servir au glissement de surfaces cartilagineuses, musculaires et tendineuses. Cette définition comprend, comme on le voit, les synoviales articulaires et tendineuses, et englobe en elle les bourses séreuses : mais, outre que les bourses ont été étudiées dans un précédent article (Voy. art. Bourses séreuses, tome V), elles s'écartent par leur structure moins parfaite des synoviales proprement dites, et quand elles se perfectionnent dans leur fonction, tout ce qui se rapporte aux synoviales peut leur être appliqué. Ainsi, tout en reconnaissant que les bourses séreuses doivent être comprises dans l'étude du système synovial en général, nous les laisserons néanmoins de côté pour les raisons que nous venons de faire valoir.

Les synoviales rentrent dans l'étude du système séreux en général, dont l'anatomie a été si vivement discutée par les différents auteurs qui l'ont décrite depuis le grand Bichat jusqu'à nos jours. Dans la partie qui traite des membranes, il décrit les séreuses comme formant le revêtement intérieur membraneux des cavités closes, et d'après lui ce revêtement constitue un sac sans ouverture dans les cavités closes qu'il tapisse.

Si cette définition est vraie pour les séreuses viscérales , le péritoine, la plèvre, elle ne l'est pas pour les séreuses synoviales articulaires. C'était là un des premiers défauts du travail généralisateur de Bichat, mais ce n'était pas le point fondamental de l'œuvre du grand anatomiste. Il pensait, et c'est là ce qui a été le plus mis en question, controversé et discuté,que les membranes séreuses sont des organes préexistant aux parties qu'elles doivent faire glisser les unes sur les autres ; il pensait que, là où existait une cavité close, les parois en étaient tapissées par une couche particulière de structure et de composition définie, se comportant d'une façon spéciale sous l'influence des irritants extérieurs, ayant, en un mot, des manifestations pathologiques propres. C'est cette idée qui a surtout été attaquée par Velpeau. Pour lui, les synoviales ne sont pas des sacs, des membranes : ce sont des surfaces formant des cavités sans ouvertures dont les parois sont parfaitement lisses et présentent une continuité incontestable. Cette continuité est due à la présence d'une couche d'épithélium pavimenteux.

SYNOVIALES. — anatomie.

Cet épithélium se développe parles frottements et glissements auxquels elles sont soumises, par lesquels et pour lesquels elles sont créées, car, ainsi qu'on le verra dans l'histoire de leur développement, elles ne préexistent pas aux organes.

Comme on le voit, pour Vclpeau, les séreuses viscérales ou synoviales se développent par le mouvement, mais non spontanément en tant qu'organes définis.

C'est entre les deux conceptions de Bichat et de Vclpeau que la lutte s'est élevée et soutenue jusqu'à nos jours. Disons toutefois que l'école anatomique et hislologique française de Ch. Robin tient pour l'opinion de Bichat, tout en reconnaissant que ses vues généralisatrices dépassaient peut-être la réalité des faits.

Pour nous, autant que nous avons pu nous en rendre compte d'après nos études sur la formation de la bourse séreuse sous-tricipitale du genou chez le fœtus et l'enfant, sur le développement des gaines synoviales de la main, il nous semble qu'il faille être éclectique.

Il nous paraît incontestable que les synoviales articulaires existent dès la transformation du tissu muqueux quand le squelette passe par la période cartilagineuse pour arriver ensuite à la période d'ossification. La scission est annoncée par la production dans le cylindre cartilagineux d'une couche transversale de la substance hyaline ou fondamentale des cartilages ; elle écarte et repousse les chondroplastes avec leurs cellules; il se forme ensuite une cavité virtuelle qui ne devient réelle que lorsque des solides ou des liquides viennent s'interposer entre les surfaces en contact.

D'ailleurs peut-on vraiment accuser le mouvement de produire la cavité articulaire et la synoviale chez le fœtus et à plus forte raison déjà chez l'embryon ? l'uniformité de leurs dispositions et la régularité de siège qui préside à leur formation semblent être enopposition absolue avec une origine subordonnée à une cause aussi variable dans sa fréquence et son intensité que l'est le mouvement; celui-ci d'ailleurs ne se produit que vers les quatrième à cinquième mois de la vie intra-utérine chez l'homme.

De même pour les gaines de la main, toujours nous les avons trouvées parfaitement formées chez des fœtus plus ou moins près du terme de la grossesse.

Néanmoins il faut reconnaître que, si les mouvements ne produisent pas d'emblée les synoviales tendineuses et certaines bourses séreuses, il n'en est pas moins vrai qu'ils sont cause de certaines variétés, et que même par leur répétition très-fréquente ils peuvent en former de toutes pièces.

Mais toujours, dans ces cas, le terrain est pour ainsi dire préparé d'avance ; le tissu cellulaire est lâche, à mailles très-larges, à lamelles fines, et les vacuoles du tissu conjonctif n'ont qu'à se réunir par suite de la résorption de quelques cloisons, pour donner lieu à une cavité plus ou moins grande (formation des bourses séreuses professionnelles); à ce point

SYNOVIALES.

ANATOMIE DES S. ARTICULAIRES

de vue déjà nous avions formulé dans notre thèse sur les gaines palmaires les conclusions suivantes :

Les variétés de disposition des gaines de la face palmaire de la main doivent être divisées en congénitales et acquises;

La variété congénitale est en même temps symétrique;

La main dr oite est beaucoup plus souvent que la gauche le siège des variétés acquises ;

Les différentes variétés décrites se rencontrent beaucoup plus fréquemment chez les adultes hommes que chez les femmes et les enfants.

En résumé ; nous croyons que, surtout pour les synoviales articulaires et les synoviales tendineuses pour la plupart, la théorie de Bichat est la vraie ; celle de Velpeau intervient surtout pour la production des variétés et des bourses séreuses accidentelles.

Nous laisserons maintenant de côté ces questions un peu générales sur la nature des séreuses pour étudier d'abord les synoviales articulaires, puis les synoviales tendineuses. Cette distinction est à notre avis absolument nécessaire ; la conformation, la structure, la vascularisation, de même que les fonctions, nécessitent en effet une étude séparée.

Anatomie des synoviales articulaires. — Quand on ouvre une articulation, celle du genou, par exemple, on est immédiatement frappé de l'existence de deux parties très-distinctes qui la constituent intérieurement : les extrémités osseuses munies de cartilages, et une capsule plus ou moins forte suivant les points que l'on considère, réunissant les épiphyses du tibia et du fémur. Cette capsule, de forme irrégulière, peut être comparée à un manchon qui part des limites du cartilage diarthrodial pour rejoindre celles du cartilage opposé. Quand on examine de plus près cette capsule, on constate qu'elle est formée d'une partie fibreuse externe inégale dans son épaisseur et sa résistance; d'une partie interne beaucoup plus mince, lisse ou inégale, hérissée en certains endroits de saillies jaunâtres, et recouverte d'un liquide plus ou moins visqueux : c'est la synoviale ; la couche externe forme la capsule proprement dite dont les épaississements sont connus sous le nom de ligaments.

Les synoviales articulaires ne se présentent pas sous forme de sacs continus, comme le pensait Bichat, qui les faisait passer sur les cartilages articulaires, mais relient directement les extrémités des os.

Description. — On peut donc leur considérer, pour les décrire, des extrémités, une face interne et une face externe.

Par leurs extrémités, les séreuses articulaires semblent se continuer avec la circonférence des cartilages au pourtour desquels elles s'insèrent sous forme de fines dentelures; elles sont intermédiaires comme position entre le cartilage, le périoste et la capsule fibreuse avec lesquels elles sont en continuité effective, sinon anatomique. Leur connexion avec la membrane nourricière périphérique de l'os et les tissus périarticulaires a amené les chirurgiens à décoller synoviale, capsule, périoste et tissus périarticulaires, et à pratiquer les résections dites sous-périostées. Outre l'avantage qu'il a de permettre chez les jeunes sujets la repro-

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ANATOÎIIE DES S. AHTICUI.AIRES.

duction des extrémités osseuses, ce procédé opératoire empêche ou du moins atténue la fréquence des fusées purulentes parlant de l'article réséqué. La couclic la plus interne de la synoviale s'arrête nu niveau du tissu cartilagineux sans passer sur lui, comme le voulaient les auteurs imbus des idées de Bicbat. Néanmoins, d'après Tizzoni, elle empiéterait légèrement par sa couche endotliéliale sur le cartilage, et les cellules tapissant la face interne de la séreuse se transformeraient insensiblement en cellules cartilagineuses aplaties. Nous verrons plus tard, à propos de la structure, ce que cette opinion a de fondé.

La synoviale s'arrête là où commence le cartilage, mais en différents points de ce dernier on voit souvent la synoviale s'avancer jusqu'à 1, 2 et même 4 millimètres sur la surface même du cartilage (poignet, genou) ; ceci n'existe généralement que dans les points qui ne sont pas atteints par les frottements du cartilage opposé, pendant les mouvements qu'exécute l'articulation (Cadiat et Robin). Cornil et Ranvier avaient déjà montré que la synoviale ne recouvre jamais la surface des cartilages diarthi odiaux dans les points où ils glissent les uns sur les autres.

Il est facile de voir les limites exactes des synoviales par rapport aux cartilages quand on a affaire à une articulation enflammée. Alors, selon la comparaison de Farabeuf, la synoviale forme une véritable collerette rouge par suite de sa vascularisation , analogue au chémosis d'une conjonctive enflammée autour de la cornée. Alors aussi on voit de belles anses capillaires envahir même la surface cartilagineuse et se former à leur niveau des néo-membranes qui s'organisent en tissu fibreux ou se transforment en tissu fongueux quand elles ne sont pas livrées à la résorption. Il n'est pas rare de voir, quand la synoviale empiète sur le cartilage, une mince couche de tissus adipeux ou de tissu cellulaire trèsvasculaire, interposée à lui et à la synoviale.

Comment se comporte-t-elle dans les articulations pourvues de librocartilages et de cartilages intra-articulaires ou ménisques ?

Quand il existe un fibro-cartilage périarticulaire, la séreuse se continue d'une part avec la périphérie, de l'autre avec le bord libre du bourrelet fibro-cartilagineux ; cette disposition se voit manifestement à l'épaule, à la hanche, sur les bourrelets glénoïdien et eotyloïdien.

Quand les articulations possèdent des ménisques, voici les dispositions que l'on observe : la membrane s'insère toujours du côté des os, comme nous l'avons déjà indiqué; elle se jette ensuite sur le bord des ménisques en tapissant une parlie de la face qui regarde l'épiphyse osseuse supérieure; elle repart de la face opposée toujours en empiétant sur elle de 3-4 millimètres pour rejoindre ensuite le cartilage de l'extrémité osseuse inférieure : on voit d'après cette description qu'il existe deux ou quelquefois même trois synoviales (genou) constituant autant de départements séparés dans l'articulation.

Ces départements peuvent être entièrement distincts, comme cela se présente souvent dans l'articulation temporo-maxillaire, ou bien communiquer entre eux, soit que le fibro-cartilage soit perforé à son centre, soit

SYiNOVIALES. —

ANATOMIE DES S. ARTICULAIRES

qu'il soit incomplet en forme de croissant, disposition bien connue pour l'articulalion l'émoro-tibiale.

Quand on dissèque une articulation sur le cadavre, on remarque que les membranes qui unissent les extrémités osseuses ne sont généralement pas tendues ; les ligaments et les liens fibreux constituanlla capsule une fois coupés, les os peuvent s'écarter l'un de l'autre, et la synoviale est beaucoup plus étendue que la distance qui séparait les épiphyses de l'article intact ; cette disposition est surtout remarquable à l'épaule, moins à la banche, très-peu à mesure que les articulations deviennent plus serrées et à mouvements plus limités. Elle permet la dilatation des synoviales sous l'influence des insufflations ou des injections de liquides solidifiables dans la cavité articulaire. Ces pratiques, si elles ont l'avantage de rendre la dissection plus facile et de mettre en évidence les culs-de-sac de la synoviale, ont souvent le grand inconvénient do donner une idée fausse delà forme et des rapports de l'articulation avec les parties voisines.

Par leur face interne les synoviales articulaires sont en rapport avec les cartilages et s'adossent à elles-mêmes en un grand nombre de points.

Par leur face externe, elles toucbent à la capsule fibreuse et aux ligaments auxquels elles sont plus ou moins adhérentes. En certains points il est absolument impossible de séparer la membrane synoviale des tissus qui l'environnent ; en d'autres, au contraire, elle se laisse facilement dissocier. Au niveau de ses insertions, à la périphérie du cartilage, la synoviale est séparée des insertions capsulaires et ligamenteuses par un tissu relativement assez lâche qui permet la dissection facile des insertions. Cette disposition est surtout remarquable au niveau de l'insertion, sur le col anatomique de l'humérus, de la synoviale de l'articulation scapulo-liumérale, tandis que la capsule va s'insérer en arrière bien plus bas jusque sur le col chirurgical. Cette différence d'attaches nous explique pourquoi certaines fractures, tout en étant intra-capsulaires, sont extraarticulaires; la synoviale n'est pas ouverte et la capsule e*>t déchirée par suite de la solution de continuité de l'os entre les insertions de la capsule et celles de la synoviale (hanche, épaule).

Franges synoviales. — Telle est, en somme, la configuration générale des synoviales articulaires. Nous avons maintenant à étudier certains détails de conformation sur lesquels nous n'avons pu encore nous appesantir. Quand on ouvre une grande articulation, celle du genou ou de la hanche, par exemple, on trouve que la face interne de la séreuse présente un certain nombre de prolongements ou de saillies ; ces prolongements sont d'autant plus nombreux que l'articulation a une plus grande surface. Ces prolongements à bords irrégulièrement découpés ont été décrits d'abord par Clopton Havers, qui les regardait comme des glandes destinées à sécréter la synovie, d'où le nom qui leur avait été donné de glandes de Clupton Havers. Elles se montrent sous forme de prolongements généralement jaunâtres, à un ou plusieurs lobes, s'insérant par une base plus ou moins large, là surtout où la synoviale s'insère près du cartilage hyalin, lui formant souvent, ainsi que l'indique le profes-

SYiNOVIALES. —

AiNATOMlE DES S. ARTICULAIRES.

seur Sappey, comme une sorte de couronne. D'autres se rencontrent au niveau des fibro-cartilages interarticulaires, d'autres au niveau des ligaments interarticulaires, presque toutes, en un mot, se trouvent situées au niveau des interlignes de l'articulation.

Ces franges synoviales examinées sous l'eau se montrent à nous sous deux aspects bien différents : les unes, ce sont les plus grandes, sous forme de véritables replis de la membrane; les autres, beaucoup moins visibles au premier abord, ressemblent absolument à des villosités intestinales.

Les premières se diversilient à l'infini. Tandis que les plus grandes apparaissent comme des lames plus ou moins épaisses, jaunâtres et faisant saillie de 8 à 12 et même 15 millim. dans l'intérieur de la cavité, les plus petites sont filiformes, tout en pouvant présenter une longueur de quelques millimètres à 1 centimètre. Le plus souvent les replis lamelliformes donnent attache à un certain nombre de replis filiformes, de telle sorte que la frange présente l'aspect d'une véritable gerbe divergente.

Quant aux saillies villenses, la plupart hérissent les franges sur lesquelles elles s'insèrent en leur donnant un aspect finement dentelé. Trèspeu s'insèrent sur la face interne de la séreuse dépourvue de franges synoviales. Nous verrons plus loin quelle est la structure de ces divers appendices des séreuses articulaires et quelles sont leurs fonctions.

Tillmanns a divisé les franges des articulations au point de vue de leur structure en trois classes : les muqueuses, ies fibrillaires et les graisseuses. Les dernières sont les plus nombreuses et les plus volumineuses ; ce sont, comme le dit Farabeuf, des sortes de hernies graisseuses intérieures; les premières sont celles qui donnent spécialement la mucine •et l'albumine à la synovie, par desquamation de leur épitbélium et destruction de leur tissu. Ce sont ces franges qui en devenant fibreuses, cartilagineuses ou calcaires, forment très- vraisemblablement les corps étrangers des articulations ; il n'est pas rare d'en trouver sous l'aspect d'une petite massue dont le pédicule est très-mince et qui flottant dans la cavité articulaire peuvent à un moment donné devenir libres après avoir encore pris un certain accroissement.

Les franges graisseuses peuvent, en prenant un développement exagéré, provoquer cette formation pathologique à laquelle Vircliow a donné le nom de lipome arborescent des articulations,; enfin c'est surtout au niveau des franges et des portions inégales des synoviales que se développe de préférence le tissu fongueux. Ce sont en effet là les parties les iplus vasculaires et les plus susceptibles de se transformer sous l'influence des inflammations.

A côté des prolongements villeux et graisseux que présente en saillie la surface interne de la synoviale, il faut placer les dépressions qui ont été si bien décrites par Gosselin : nous voulons parler des cryptes ou follicules synovipaies. Ces follicules sont constitués par un enfoncement d'une petite portion de la synoviale entre les faisceaux des ligaments ou de la capsule articulaire. Déjà signalés par les frères Weber, ces prolongements

SYNOVIALES. — anatomie des s. articulaires.

ont pour siège le plus habituel les points où la synoviale se réfléchit pour passer des ligaments sur le cartilage. Ils pénètrent par leur extrémité arrondie entre les faisceaux fibreux capsulaires formant comme une sorte d'utricule dont l'orifice punctiforme vient s'ouvrir à la face interne de la synoviale. Les articulations où on les rencontre surtout sont celles du poignet, au niveau de sa face postérieure, celle du pied, au niveau de sa face antérieure, celles du genou, de la hanche. D'après Robin et Cadiat, l'épithélium remplit chacune des petites cavités, de telle sorte qu'il n'est pas rare de pouvoir faire sourdre parla pression des amas épithéliaux par l'orifice des follicules. Ces follicules synovipares jouent un grand rôle dans la pathogénie des kystes périarticulaires nommés vulgairement ganglions. C'est à M. le professeur Gosselin que revient le mérite d'avoir montré que leur origine devait être recherchée dans l'obstruction du goulot d'un de ces cryptes et la distension de la petite poche ainsi séparée de l'articulation. La tumeur grossissant se fraye une voie vers l'extérieur; il arrive souvent qu'elle se pédiculise et qu'à l'examen anatomique on la trouve reliée par un très-mince pédicule aux ligaments ou à la capsule de l'article qui en a été l'origine. Nous n'insisterons pas pour le moment sur cette question que nous aurons à traiter plus longuement quand nous nous occuperons des kystes synoviaux.

Un chirurgien anglais, Barwell, sans rejeter les laits avancés par le professeur Gosselin, pense que les follicules synovipares ne sont pas une disposition normale des articulations. Pour lui, il existe pour chaque synoviale une position telle des parties, que le plus petit espace est accordé au contenu qui presse alors dans tous les sens sur les parties libres et réfléchies de la séreuse. C'est dans cette position que la synovie fait effort contre les points faibles de l'articulation, là où se trouvent des éraillures de la capsule et des ligaments. Barwell prétend pour soutenir son opinion, qui consiste à regarder les follicules synovipares comme de petites hernies acquises de la synoviale, que ces dépressions n'existent pas chez tous les individus, qu'on ne les trouve que sur les cadavres de gens d'un âge moyen et occupés à de rudes travaux. D'après lui, elles ne se trouveraient que très-rarement sur les mains d'enfants et de femmes, et seraient plus communes à la main droite, qui travaille plus que la gauche. L'opinion de Barwell est réjetée par la plus grande partie des anatomistes, qui regardent comme une disposition normale, mais variable avec les individus, l'existence des follicules synovipares.

Les prolongements externes des synoviales leur sont annexés sous forme de culs-de-sac servant au glissement soit de tendons, soit de muscles, affectant tantôt la forme de véritables bourses séreuses, tantôt celle de gaines tendineuses. Presque toujours il existe encore un vestige de l'ancienne séparation de la synoviale articulaire proprement dite ; il semble y avoir une continuité directe entre la séreuse articulaire et le culde-sac qui la prolonge. Le plus remarquable de ces prolongements est le cul-de-sac sous-tricipital du genou. Nous avons montré, dans un travail inséré dans les Archives de médecine de 1880, comment il se forme, quelles

SYNOVIALES. — a.natomie des s. articulaires.

sont les différentes modifications qu'il peut présenter ; comment dans certains cas il est indépendant de la grande synoviale articulaire, comment dans la plupart il communique avec elle par l'intermédiaire d'un orifice plus ou moins considérable suivant les sujets. Ces variétés anatomiques ont une grande importance en pathologie. La blessure ou l'inflammation de ces culs-de-sac présente une gravité d'autant plus grande qu'ils sont en communication plus large avec l'article voisin.

Ces prolongements doivent être considérés comme de véritables bourses séreuses qui d'abord simplement accolées à l'articulation communiquent plus tard avec elle. Elles appartiennent en réalité aux tendons et aux muscles et non aux synoviales articulaires. Cette proposition est confirmée par le développement embryogénique, par l'anatomie comparée et la physiologie. L'embryogénie nous montre, par exemple, le cul-de-sac soustricipital du genou d'abord sous l'orme d'une bourse absolument indépendante de la cavité de l'articulation ; peu à peu la cloison qui sépare les deux cavités se résorbe et nous avons pu dans un cas la voir sous forme d'une petite lame absolument transparente au milieu, de plus en plus épaisse vers la périphérie, présentant, en un mot, le stade intermédiaire entre le cloisonnement complet et la communication.

Welcker, étudiant le cu!-de-sac bicipital de l'épaule chez l'homme et les animaux, a montré que le tendon intra-articuîaire du biceps est entouré d'un endothélium qui n'est pas celui de la synoviale articulaire, mais bien celui de la bourse séreuse qui existe chez les animaux à tendon extraarticulaire. 11 nous a fait voir aussi les dilférents intermédiaires, le tendon extra-articulaire glissant sur une bourse séreuse ; cette bourse séreuse se rapprochant peu à peu de la synoviale; enfin le tendon devenant intraarticulaire et muni en partie seulement de la gaine que nous connaissons, tandis que l'autre partie est située dans la cavité de l'articulation. Amodru, étudiant la transsudation des liquides à travers les séreuses, nous a appris qu'il y a lieu d'établir une distinction entre la bourse séreuse sous-trieipitale et les séreuses articulaires proprement dites : la bourse séreuse sous-tricipitale se laisse traverser par les liquides , tandis que les séreuses articulaires en général opposent à cette transsudation un obstacle absolu.

Toutes les raisons militent donc en faveur de l'indépendance primitivement anatomique des culs-de-sac, bourses et gaines articulaires, aussi bien que de leur indépendance physiologique.

Structure des synoviales articulaires. — La synoviale articulaire est constituée par une trame et une couche interne sur la nature de laquelle nous insisterons plus tard. La trame est, d'après Charles Robin, l'homologue du chorion des muqueuses, du derme cutané ; elle est toujours lisse; son épaisseur est peu considérable, puisque, d'après Robin, la trame de la synoviale du genou, des articulations coxo-fémorale et scapulo-humérale, a normalement une épaisseur de 0"",J,10 en divers points de son étendue. Des éléments du tissu cellulaire des fibres élastiques, de la matière amorphe, des vaisseaux sanguins,

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ANATOMIE DES S. ARTICULAIRES

lymphatiques, et des nerfs, tels sont les éléments dont sont formées ces membranes. La trame est essentiellement constituée par des libres tendineuses soit isolées, soit réunies en faisceaux passant les uns par-dessus les autres sur plusieurs plans et de plus s'anastomosant réciproquement par plices. Partout où ces faisceaux ne sont pas contigus, ils sont séparés d'après Robin par une matière amorphe hyaline, qui s'insinue entre eux et vient même recouvrir leur surface contiguë à l'épithélium d'une mince couche qui semble comme un vernis répandu à ce niveau. C'est cette mince couche hyaline et amorphe, lisse, qui donne à la synoviale même dépourvue de son épithélium l'aspect poli et lavé qu'on lui connaît. Cette couche de 0mm,001 à 0mm,003 d'épaisseur a été d'abord bien décrite par Todd et Bowman, qui lui ont donné le nom de hasement membrane. Outre les faisceaux de tissu conjonctif l'on rencontre dans la trame des synoviales un grand nombre de noyaux du tissu cellulaire, contrairement à ce qui arrive pour les autres séreuses, et c'est là un caractère différentiel important; les synoviales manquent du réseau élastique sous-séreux ; ce n'est pas qu'elles ne renferment des fibres élastiques, mais celles-ci y sont minces, onduleuses, rarement subdivisées et anastomosées; elles ne s'avancent pas jusqu'à la surface qui porte l'épithélium.

Comment se comporte la synoviale par rapport aux capsules fibreuses, aux bourrelets glénoïdiens, etc.? Son adhésion à leur surface a lieu de la même manière que celle de l'arachnoïde à la surface de la dure-mère; les coupes permettent de la reconnaître de la façon la plus nette dès l'époque fœtale et de constater leur structure différente. Il est des points où la trame des synoviales est en rapport avec la capsule ou les tissus périphériques d'une façon beaucoup plus lâche ; elle glisse alors sur eux à l'aide d'un tissu séreux et mince, qui tamise les nombreux vaisseaux qui vont vasculariser la membrane. C'est ce que l'on nomme le réseau vasculaire sous-séreux ou sous-synovial.

Quand nous aurons ajouté que c'est à la trame que les synoviales doivent leur résistance, leur distensibililé sous l'influence des épanchemenls qui se forment dans leur cavité, nous pourrons passer à l'étude de la seconde couche, beaucoup plus discutée que la précédente.

La structure de la couche la plus interne a été pour les histologistes un sujet de recherches et de controverses sans fin.

Nous exposerons dans ce chapitre les idées qui ont été émises et qui ont été très-bien résumées dans un excellent travail de Soubbotine publié dans les Archives de physiologie.

Jusqu'à la deuxième moitié du dix-huitième siècle les synoviales ont été considérées comme des ligaments capsulaires pourvus de glandes muqueuses (glandes de Ilavers) qui sécrètent la synovie (Winslow). Bonn (1763) leur donna leur nom actuel et les décrivit comme des membranes cont nues. Bichat, puis Velpeau, vinrent ensuite et les regardèrent l'un comme des membranes préexistantes, l'autre comme de simples surfaces tapissées d'un épithélium pavimenteux.

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AN ATOMIE DES S. ARTICULAIRES

Aujourd'hui, avec la plupart des histologistes, on est d'accord pour admettre que la synoviale est formée de deux couches, une couche externe fibreuse, l'autre interne, lisse, lubrifiée par la synovie, d'où partent les franges et les villosités, constituée pour les uns par une lame épithéliale stratifiée, ne présentant pas d'épithélium pour les autres!

Kôlliker admet une coucbe épithéliale ; Henle décrit une couche d'épithélium pavimenteux qui ne se continue pas sur les cartilages ; d'accord avec Luschka, il donne le nom de villosités aux petits appendices que l'on aperçoit sur le bord des franges synoviales.

Pour Volkmann, la synoviale est tapissée intérieurement d'une ou de plusieurs couches de cellules épithéliales ; elle est plus épaisse que les membranes séreuses en général, plus ricbe en suc, et sécrète un liquide muqueux, caractères qui la rapprochent beaucoup des membranes muqueuses. Cornil et lianvier décrivent un feuillet de tissu fibreux entremêlé de nombreuses fibres élastiques en continuité avec le tissu conjonclif périarticulaire et revêtu d'une simple coucbe de cellules épithéliales plates (endothéliales) semblables à celles des grandes séreuses. Les franges synoviales sont constituées à leur base par un repli de la synoviale; il renferme du tissu conjonclif lâche, des cellules adipeuses et des vaisseaux sanguins très-nombreux et d'un calibre remarquablement fort, comparativement à celui des organes qui les supportent. Les capillaires forment un riche plexus vasculaire au niveau des extrémités des franges et des villosités. Celles-ci sont construites de deux lagons différentes : les unes, plus volumineuses, présentent un axe de tissu conjonctif lâche revêtu de plusieurs couches d'épithélium; souvent des cellules cartilagineuses se rencontrent mélangées dans le centre à celles du tissu conjonctif. Les villosités proprement dites ont à leur centre un axe de tissu conjonctif enveloppé de couches stratifiées et emboîtées de cellules épithéliales ; celles-ci contiennent des noyaux dont la membrane présente un double contour. Cet épilhélium offrirait d'après Ranvier une grande analogie avec celui des bourgeons des plexus choroïdes.

Hyrtl en fait une séreuse revêtue d'une couche unique d'épithélium plat.

Vint Hûeter qui affirme que la synoviale n'est ni une séreuse, ni une muqueuse; elle est formée d'un tissu conjonctif riche en cellules, et la synovie est un liquide qui reçoit sa mucine des cellules connectives de la couche la plus superficielle de la synoviale; il nia l'endothélium décrit et admis jusque-là. Schweiger-Seidel, Landjest, admettent une couche unique d'épithélium plat, tandis queBœhm confirme les résultats obtenus par Hùeter.

Albert trouve que la couche superficielle des cellules des synoviales articulaires diffère de l'enilothélium des séreuses par une substance intercellulaire plus épaisse, la grandeur des cellules et des noyaux et la présence des villosités.

Tillmanns s'éleva contre Hùeter; d'après lui toute la surface de la membrane synoviale, y compris les villosités, est recouverte par une ou plusieurs

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AN ATOME DES S. ARTICULAIRES

couches d'épilhélium plat; l'endothélium donne lieu par sa chute dans la cavité articulaire à certains principes de la synovie. En somme, la synoviale serait une séreuse, différant des grandes séreuses viscérales par une sorte d'état constant d'inflammation, auquel doit être attribué la multiplicité des couches d'épithélium. Steinberg, se servant du chlorure d'or pour préparer la face interne de la séreuse, trouve la synoviale toujours revêtue d'une seule couche d'endothélium et la range sans conteste parmi les séreuses, tandis que Reyher et Sluys le nient absolument et sont d'accord avec Hûeter pour les points principaux.

D'après Reyher, Hûeter a avec raison nié tout élément épithélial dans les articulations. Ce qui trompe les observateurs, c'est que, peu de temps après l'apparition des cellules du cartilage, on peut par l'imprégnation d'argent obtenir une apparence épithélioïde. Voici comment les clioses se passeraient : au début tout se ressemble, capsule et cartilage ; étant donné la surface d'un très-jeune cartilage articulaire, on trouve que la substance intercellulaire, d'abord rare, augmente peu à peu et sépare les cellules en formant de larges lignes dentelées qui leur donnent des contours découpés. A ce moment l'apparence épithélioïde existe. Puis cette apparence disparaît sur le cartilage partout où il est soumis à la pression, tandis qu'au contraire elle persiste encore au niveau de ses bords et surtout au niveau des insertions de la synoviale; là on trouve encore, même chez l'adulte, des éléments ramifiés et étoiles quelquefois assez bien groupés pour donner par-ci par-là l'aspect d'une couche d'épilhélium.

D'après Colomiatti et Bautzen, la synoviale serait tapissée à sa lace interne d'une couche d'endothélium. Toutefois Colomiatti admet que dans le genou, par exemple, la face inférieure ou inlra-articulaire du tendon du triceps, à l'endroit où la bourse séreuse sous-tricipitale communique avec l'articulation, est dépourvue de synoviale, par conséquent d'endothélium. Il existe là des cellules de cartilage et une mince couche de ce tissu qui recouvre insensiblement la synoviale, et se continue avec son endothélium là où commencent les anses vasculaires. Tillmanns admet aussi que la surface interne du tendon du triceps est la seule région de la capsule qui soit dépourvue d'endothélium.

Quelles sont les opinions de Charles Robin et Cadiat? Les synoviales articulnires sont tapissées d'une couche de cellules épithéliales. Seulement ces cellules sont plus épaisses, plus étroites de moitié environ, de largeur plus inégale de l'une à l'autre et à bords moins onduleux que dans les séreuses proprement dites. Mais nulle part ils n'ont pu rencontrer la stratification de cet épilhélium indiquée par Kôlliker, Tillmanns et d'autres. 11 ne faudrait pas en effet regarder comme une stratification la rcplétion presque complète parfois par l'épithélium que présentent les dépressions synoviales du poignet, du genou, etc., etc.

Soubbotine, étudiant à son tour la structure des séreuses articulaires et cherchant à en qualifier la nature, est arrivé aux résultats suivants. Il s'est servi comme agent de préparation du picrocarminate d'ammoniaque, de la glycérine, de l'acide osmique et du chlorure d'or. Les cellules su-

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perficielles des villosités sont toujours polygonales ou arrondies, ce qui prouve qu'elles sont minces et non aplaties. Les cellules isolées contiennent de petites gouttes de grandeur variable (l'acide osmique ne les colore pas en noir) et qui lui paraissent être des gouttes de synovie; ces cellules présentent absolument les caractères de celles dites caliciformes et que l'on rencontre sur la muqueuse intestinale. Quand on les traite par le chlorure d'or, leur contenu est expulsé. Les cellules des villosités se montrent alors complètement vides, sans structure appréciable ; elles sont disposées sans ordre sur la face interne de la synoviale, tantôt par groupes, tantôt isolées. Les parties de synoviale entre les villosités ont une structure qui rappelle celle des villosités et sont recouvertes de cellules analogues.

Le tissu sousépithélial se compose de faisceaux de tissu conjonctif et de fibres élastiques disposées suivant diverses directions. Les vaisseaux sanguins y forment des réseaux d'où partent et arrivent ceux des villosités. Les cellules sont, dans les parties lisses de la synoviale, disposées en plusieurs coucbes de forme et de grandeur variée; là elles sont couchées suivant leur diamètre horizontal, tandis que sur les villosités elles étaient généralement verticales.

En somme, d'après Soubbotine, qui se rapproche en grande partie des opinions de Ranvier, la synoviale articulaire serait une véritable glande close destinée à la production de la synovie.

Si les divergences d'opinion sont si considérables quand i! s'agit de décrire la couche épithéliale, c'est que cette couche s'altère très-rapidement, et trente heures après la mort elle est complètement détachée des surfaces qu'elle recouvre.

En résumé, d'après Soubbotine les synoviales diffèrent assez des séreuses en général pour former une classe de membranes spéciale entre les muqueuses et les séreuses proprement dites.

Pour terminer cet exposé historique des diverses idées émises sur la configuration et la structure de la couche interne de la synoviale articulaire, il nous reste à résumer encore un récent travail de deux jeunes histologistes très-consciencieux, élèves de Charles Robin : Tourneux etllermann, et qui est en contradiction du moins apparente avec les travaux précédents.

Il n'existe aucun revêtement épithélial dans les bourses séreuses; il en est de même pour les membranes synoviales articulaires. La couche interne est formée d'une substance fondamentale homogène, légèrement granuleuse, parfois striée, englobant dans son épaisseur des cellules cartilagineuses modifiées dont quelques-unes viennent faire saillie à la surface libre de la synoviale. Elle est entièrement dépourvue de fibres lamineuses et élastiques, ainsi que de vaisseaux. Elle tapisse entièrement les ménisques et les ligaments interarticulaires, dont la surface se trouve ainsi encroûtée d'une mince couche de cartilage.

Au niveau des franges synoviales et de leurs appendices, les éléments cellulaires augmentent considérablement de nombre ainsi que de volume,

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AIS'ATOMIE DES S. ARTICULAIRES

tamlis que la substance interposée, encore appréciable dans la profondeur, n'existe plus à la surface même des appendices de la synoviale.

Par la dissociation, on trouve chez l'homme d^s cellules polyédriques ou rameuses telles que les a décrites Tillmanns. Le tissu qui résulte de cette disposition est un tissu spécial dérivant probablement du tissu cartilagineux et n'ayant de commun avec le tissu épitliélial que l'absence de vaisseaux et la configuration extérieure des éléments qui le constituent.

Pour répondre à l'objection que l'on pourrait faire que la couche épithéliale proprement dite aurait disparu par desquamation, Tourneux et Hermann nous montrent que l'alcool détermine à la surface des synoviales articulaires la coagulation d'une mince couche hyaline de sjnovie qui forme comme un vernis; cette barrière écarte toute supposition d'une desquamation épithéliale.

En somme, il n'y aurait d'après cela guère de différence ou du moins il existerait une grande analogie entre les parties constituantes d'une articulation, synoviale et cartilage articulaire.

Si nous résumons maintenant les principales opinions ayant cours sur la structure de la couche interne de la synoviale articulaire, nous en trouverons quatre principales :

1° Celle de Hùeter, qui n'admet pas de revêtement endothélial.

2° Celle de Kôlliker, Henle, Volkmann, Tillmanns et Ranvier, qui admettent une couche endothéliale et stratifiée; c'est aussi celle à laquelle se rallie Soubbotine en ajoutant toutefois une nouvelle espèce de cellules, les cellules caliciformes, agents de sécrétion de la synovie.

5° Celle de Cadiat, Charles Robin et Colomiatti, qui n'admettent qu'une couche unique de cellules épithéliales.

4° Celle de Tourneux et Hermann, qui considèrent les cellules que l'on trouve à la face interne de la membrane non plus comme un épilhélium, mais comme des éléments voisins des cellules cartilagineuses.

A laquelle de ces opinions nous rallierons-nous? Celle qui nous semble jusqu'ici réunir le plus de suffrages est la seconde : celle de Tillmanns ; nous attendrons pour nous prononcer sur la valeur des deux autres qu'elles aient reçu la confirmation de nouveaux travaux.

Quant à la façon dont la synoviale et sa couche interne se comportent au niveau de son insertion près du cartilage hyalin, voici quelle est la conclusion de Soubbotine : Les synoviales ne s'étendent jamais jusqu'au bord même des cartilages articulaires, elles en sont toujours séparées par une bande de cartilage fibreux non recouvert d'épilhélium.

Vaisseaux des synoviales articulaires. — La vascularisation des synoviales est très-abondante. Presque partout où se trouve une articulation importante, nous voyons l'artère principale du membre donner un certain nombre de branches, nommées articulaires, destinées à fournir le sang aux différents éléments dont est constitué l'article et surtout à la synoviale; ces articulaires, dont la disposition est si remarquable au genou, à l'épaule, à la hanche, au coude, au niveau du poignet et du pied, viennent de l'artère ou des artères qui en émanent à des hauteurs variables et s'anastomo-

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sent entre elles de façon à former un cercle circulatoire ininterrompu au. tour de l'articulation. Il résulte de cette disposition que les collatérales articulaires, non-seulement font communiquer les artères de deux segments différents d'un membre, mais encore que, si l'une est oblitérée, le sang arrive dans les parties terminales par l'intermédiaire de ses nom. breuses anastomoses avec les autres. Tout est donc ménagé pour que l'afflux sanguin n'éprouve aucune difficulté.

Les artères abordent la synoviale au niveau de ses insertions sur l'os, aussi bien que par la partie qui est en connexion avec la capsule : elles se ramifient, traversent la trame et vont constituer immédiatement audessous de la couclie la plus interne un réseau excessivement riche qui se capillarise. Nulle part, comme le prétendait Hiïeter, ces vaisseaux ne sont à nu dans l'intérieur de la cavité, partout ils sont recouverts d'une couche de cellules, ainsi que semblent l'avoir bien démontré Tillmanns et après lui Soubbotine.

Quant aux villosités et aux franges, elles reçoivent du réseau vasculaire séreux des artériolcs capillaires qui se recourbent pour donner naissance à des veinules. Les appendices villeux grêles et les ramifications de certaines villosités manquent de vaisseaux; presque toujours la transformation du capillaire artériel en capillaire veineux constitue une petite anse qui reste à une certaine distance de l'extrémité de la villosité; quand ces villosités s'hypertrophienl, leur système vasculaire devient aussi plus abondant, de telle sorte qu'elles prennent quelquefois l'aspect de véritables villosités placentaires. Généralement les capillaires artériels soin plus petits que les veineux. D'après le professeur Sappey, les veinules sont en outre remarquables par leurs anastomoses multipliées, par leurs llexuosités tiès-prononcées, par leur enroulement, par leur entassement, leurs entrelacements, et les varicosités multiples qu'elles présentent par places. En somme, le territoire veineux est beaucoup plus grand dans une synoviale que le territoire artériel.

Les veinules vont se jeter, en sortant de la synoviale, dans les veines articulaires accompagnant les artères de même nom, sans compter celles qui ne suivent nullement le trajet d'artères déterminées. Dans toutes les parties où les synoviales présentent des adhérences directes avec les bourrelets articulaires, les vaisseaux sont rares et ne sont représentés que par de larges mailles capillaires.

Vaisseaux lymphatiques. — Les synoviales sont-elles pourvues de lymphatiques? C'est la une question qu n'est guère encore élucidée. Il semble néanmoins que la pathologie vienne confirmer les travaux qui ont été faits sur cette question et qui tendent à prouver l'existence d'un riche réseau lymphatique dans les séreuses articulaires. C'est ainsi que le professeur Yerneuil a montré comment des lymphangites du membre inférieur étaient assez souvent accompagnées d'un épanchement dans l'intérieur du genou.

Le professeur Sappey ne les signale même pas dans son traité d'anatomie. Robin et Cadiat ont pu les observer dans le tissu cellulaire sous-

SYNOVIALES. — anatomie des s. articulaires.

synovial, le long des capillaires sanguins déjà distincts comme artérioles et comme veinules ; mais jamais ils n'ont pu en voir dans la trame même, comme on en voit dans celle des séreuses.

Tillmanns prétend les avoir trouvés; il y aurait un réseau lymphatique très-abondant dans les synoviales articulaires chez le cheval et chez le bœuf. Il s'est servi pour l'injecter de solutions de nitrate d'argent et de bleu de Berlin et a examiné ses préparations après les avoir fait artificiellement digérer. Voici les résultats auxquels il est arrivé : le réseau lymphatique est situé immédiatement sous Pendothélium de la synoviale ; il est plus superficiel que le réseau capillaire sanguin ; cependant, en certains endroits, quelques capillaires viennent passer au-dessus des mailles lymphatiques. Ce réseau sous-endothélial donne naissance à des lymphatiques qui s'enfoncent dans le tissu de la capsule en entourant de mailles les vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux sont tapissés d'un endothélium en plaques qui adhérerait directement aux libres élastiques périphériques. Ces dernières seraient destinées à assurer la perméabilité constante du tube où circule la lymphe. L'auteur a recherché s'il trouverait, comme dans le péritoine et les autres séreuses, des stomates s'ouvrant dans la cavité articulaire et communiquant avec des espaces lymphatiques; ses recherches ont été infructueuses; en essayant d'injecter les vaisseaux par l'intérieur de l'articulation, il est arrivé à faire pénétrer les matières colorantes dans des lymphatiques musculaires, mais jamais il n'est parvenu à injecter le réseau articulaire et synovial : il ne se prononce donc pas sur l'existence des puits lymphatiques que Hùeter admet par analogie avec les autres séreuses.

En somme, si, par l'analogie, par l'anatomie et la physiologie pathologiques, nous sommes amené à conclure à l'existence de lymphatiques dans les synoviales, nous devons attendre de nouvelles recherches qui viennent confirmer celles de Tillmanns.

Nerfs des synoviales articulaires. — ■ De même que les lymphatiques, les nerfs des synoviales articulaires ont été peu décrits.

Sappey affirme n'avoir jamais pu en constater l'existence. Il ne voudrait pas en conclure que quelques-unes de leurs dernières divisions ne viendraient pas se distribuer à ces membranes, mais, si cela est, elles sont bien déliées et bien rares.

En somme, d'après lui, les synoviales seraient très-peu fournies en nerfs; la doulîur produite par la distension brusque d'une articulation par un épanchement, le soulagement résultant de la ponction et de l'évacuation du liquide, doivent être mis sur le compte de la distension des ligaments très-riches en nerfs et de leur retrait.

De plus, l'observation directe sur les animaux nous prouve que les synoviales sont peu sensibles; après les avoir mises à nu, on peut los pincer, les piquer, les déchirer, sans que l'animal manifeste une forte souffrance.

Certains auteurs ont néanmoins découvert des nerfs dans les synoviales. Nicoladoni, faisant des recherches sur la capsule synoviale du genou du la-

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ANATOMIE DES S. ARTICULAIRES

pin, a trouvé des fibres nerveuses à myéline cheminant sous l'endothélium. Ces fibres se divisent, puis se terminent par un bouton d'où partiraient des prolongements formés simplement par le cylindre-axe; ces prolongements se disposeraient en réseaux autour des cellules endothéliales.

Krause a vu dans les capsules articulaires des doigts chez l'homme des corpuscules situés dans l'épaisseur même de la synoviale et analogues aux corpuscules nerveux que l'on trouve dans la peau. Ils seraient constitués par une coque de tissu fibreux contenant au centre des noyaux et de la substance granuleuse. Les fibres nerveuses qui y pénètrent se dépouillent de myéline et se ramifient. Rauber admet que ces corpuscules signalés par Krause se retrouvent dans toutes les articulations et ne sont que des corpuscules de Vater modifiés.

Krause, dans un nouveau travail, répond que des corpuscules nerveux terminaux sont situés sous l'endothélium de la synoviale des articulations digitales, tandis que de vrais corpuscules de Vater se trouvent à la face externe de la capsule.

Telles sont les diverses opinions que nous avons à exposer. Il est remarquable de voir que les auteurs précédents ont précisément trouvé dans les articulations des éléments nerveux disposés sous forme de corpuscules analogues à ceux que l'on rencontre dans les régions susceptibles d'être physiologiquement soumises à des pressions.

Synovie. — On désigne sous le nom de synovie le liquide onctueux, visqueux et filant, contenu dans les cavités articulaires ; on l'y rencontre en quantités d'autant plus grandes que l'articulation est elle-même plus importante.

La synovie est généralement jaunâtre, surtout cbez les jeunes enfants; elle peut être aussi citrine et même tout à fait incolore. Elle est beaucoup plus dense que les sérosités dont elle s'éloigne beaucoup par les caractères précédents. Elle est neutre ou faiblement alcaline, elle renferme plus de principes fixes que les sérosités proprement dites et parmi eux du phosphate de chaux en quantité plus grande que celle que l'on trouve dans la sérosité périionéale.

La synovie est rendue visqueuse parla présence de la mucosine, encore appelée synovine. La sérine et l'albumine manqueraient, d'après Robin, dans la synovie normale.

Généralement, l'on y trouve aussi quelques éléments figurés en suspension, tels que leucocytes, et des cellules qui proviennent de la desquamation de la membrane interne. Il n'est pas rare de trouver en outre en plus ou moins grande abondance chez les sujets âgés et dont les articulations sont légèrement atteintes d'arthrite sèche , ou encore chez les rhumatisants et les goutteux, des végétations fibro- cartilagineuses détachées du cartilage articulaire et formant de véritables corps étrangers.

Voici quelle est la composition de la synovie (Ch. Piobin, des Humeurs).

SYNOVIALES.

ANATOJIIE DES S. ARTICULAIRES.

Composition de la synovie chez l'homme.

PRINCIPES DE LA lr0 CLASSE.

Eau 928,00

Chlorure de sodium f g ^

Carbonate de soucie \ '

Phosphate de chaux 1,50

Phosphate amuioniaco-inagnésien traces.