PRINCIPES DE LA 5° CLASSE

Synovine ou mucosine 64,00

Fibrine (dans les arthrites) quelques flocons.

(Ch. Robin, Humeurs.)

Frerichs a montré par les analyses qu'il a faites de la synovie du bœuf que la composition de ce liquide se modifie notablement , selon que l'animal est resté longtemps à l'état de repos ou qu'il a marché.

La quantité de synovie est plus abondante chez les bœufs et les veaux à l'étable, mais aussi le liquide sécrété est plus pauvre en mucosine, d'où sa moindre viscosité. Elle diminue chez les bœufs qui ont beaucoup travaillé, tandis que la proportion de mucosine augmente sensiblement et rend la synovie beaucoup plus épaisse et plus visqueuse. Ainsi, tandis que la synovie d'une articulation au repos ne renferme que 50 pour 1000 de parties fixes, celle d'un animal quia travaillé et marché en renferme 54 pour 1000.

Sous l'influence de phénomènes pathologiques qui se passent dans l'articulation, le liquide synovial subit des modifications considérables d'aspect, de consistance et de composition.

C'est ainsi que dans les cas d'hémarthrose, d'hydarlhrose, d'arthrites, le liquide que renferme l'articulation est tout différent de la synovie normale. Nous laisserons de côté les caractères des différents épanchements que l'on trouve alors et sur lesquels Ch. Robin donne quelques détails dans son Traité des Humeurs.

Nous n'insisterons que sur une autre modification que peut subir la synovie ; il arrive souvent qu'en ouvrant des kystes communiquant avec une articulation le liquide, de coloration variable, ait pris la consistance d'une véritable gelée. Ch. Robin a recherché quelle pouvait être la substance qui donnait au liquide cette consistance. Ce n'est pas une substance coagulable analogue à la mucosine, ce n'est pas non plus de l'albumine.

Le liquide des gaines et des bourses synoviales tendineuses n'a pas encore été analysé. Toutefois, il présente avec la synovie articulaire de grandes analogies par ses caractères extérieurs. On sait qu'il est souvent difficile de distinguer en certains points la plaie d'une gaîne tendineuse de celle de l'articulation sous-jacente, par suite de l'écoulement dans les deux cas d'un liquide analogue. Méhu a trouvé que le contenu épais, visqueux et en gelée, des kystes synoviaux voisins des articulations et développés dans les gaines tendineuses, avait la composition de

SYNOVIALES. —

ANATOMIE DES S. ARTICULAIRES

la synovie ordinaire, mais il ne doit pas être absolument assimilé à celui de ces gaines mêmes. Quel est le mécanisai de la formation de la synovie ? Telle est la dernière question que nous ayons à résoudre pour avoir fini avec l'étude de cette humeur.

Glopton Ilawers, en donnant aux nombreux prolongements qui se trouvent sur la synoviale le nom de glandes, les avait considérés comme préposés à la sécrétion de la synovie. Cette idée ne prévalut pas.

PourBichat, la synovie est produite par la synoviale comme l'est la sérosité par les séreuses proprement dites ; elle est donnée par exhalation, d'après lui, et non par sécrétion, puisque la synoviale manque de tissu glanduleux, le seul apte à sécréter.

Lacauchie, dès 1844, chercha à faire revivre l'opinion de Glopton Ilawers en la modifiant, il est vrai, et en admettant que les franges et les villosités ne seraient autres que des glandes en saillie. Si au moment de sa communication il a trouvé un très-grand nombre d'adversaires, nous voyons qu'aujourd'hui il n'en est plus de même.

Pour Corail et lianvier, ce sont les franges synoviales qui ont le rôle physiologique le plus important dans l'élaboration de la synovie. Les cellules qui recouvrent leurs prolongements sont les véritables organes de sa production et les vaisseaux volumineux et abondants qu'on trouve dans les franges y conduisent les matériaux de la sécrétion; nous sommes loin, comme on le voit, de l'opinion de Bichat, et très-rapprochés de celles de Clopton Ilawers et de Lacauchie.

Tillmanns (1874) admet aussi le rôle des cellules de la face interne de la synoviale pour la sécrétion de la synovie. Le mouvement de l'articulation entretiendrait une sorte d'inflammation qui produit les couches multiples de végétation en certains points ; le frottement détruit un certain nombre de cellules remplacées par celles qui sont au-dessous ; les cellules superficielles des couches épithéliales, quand elles ne périssent pas, subissent la dégénérescence graisseuse soit par suite de la pression, soit par suite de leur éloignement successif des vaisseaux; ou bien elles meurent par métamorphose muqueuse et graisseuse à la suite de leur imprégnation par la synovie. Les cellules se mêlent alors à ce liquide et y deviennent une source de mucinc et d'albumine.

Voici comment s'exprime Farabeuf dans sa thèse d'agrégation sur le système séreux en parlant des villosités synoviales : « Ce sont elles que donnent spécialement la mucine et l'albumine à la synovie par la desquamation de leur épithélium et la destruction de leur tissu. Ces franges sont peu ou point vasculaires à leur extrémité libre, c'est pourquoi elles se détruisent au sommet et se reproduisent à la base. Frerichs admet que les cartilages les écrasent dans les mouvements de l'articulation. La machini animale se graisserait donc en broyant les extrémités des franges synoviales, en forçant ainsi ces espèces de glandes en saillie (Lacauchie) à donner leur produit. Ce serait la raison qui ferait trouver dans les articulations fatiguées une synovie si riche en matières grasses et albumineuses. »

556 SYNOVIALES. — physiologie des s. articulaires.

Soubbotine a encore accentué l'opinion que nous venons d'exposer en montrant que les synoviales possèdent des cellules ealiciformes et que la capsule articulaire peut être considérée comme une glande close. Nous nous rattacherons très-volontiers pour notre compte aux idées précédentes : la synovie en effet ne ressemble nullement aux sérosités; elle possède un principe, la mucosine, qu'il est très-difficile de regarder comme formée par simple exhalation du liquide des capillaires sanguins. Sans doute de nouvelles observations sont nécessaires pour apporter confirmation à la théorie de la structure glandulaire des synoviales et nous ne rejetons pas pour cela l'opinion des auteurs qui regardent les franges synoviales comme ayant à remplir une fonction purement mécanique.

D'après Sappey elles auraient pour destination principale de remplir les vides qui tendent à se produire dans toutes les diarthroses pendant les mouvements. Si elles participent à la formation de la synovie, c'est seulement par la surface qu'elles ajoutent à la superficie de la séreuse. Nous admettons volontiers que tel soit le rôle des grosses franges synoviales, celles qui sont graisseuses, tout en réservant pour les villosilés qui les hérissent ou celles qui tapissent le reste de la face interne de l'articulation la sécrétion de la synovie.

De l'intégrité de la synovie dépend en grande partie la vitalité du cartilage hyalin qui tapisse les épiphyses osseuses. En effet, le cartilage articulaire est séparé des éléments vasculaires de l'os par une couche calcifiée dépourvue de canaux et qui paraît absolument imperméable; les sucs nutritifs viennent donc très-probablement, d'après Cornil et Ranvier, du liquide qui baigne los surfaces articulaires et qui est exhalé par les vaisseaux de la synoviale : Guido Tizzoni a d'ailleurs institué un certain nombre d'expériences pour démontrer l'influence de la synovie sur l'intégrité du cartilage articulaire. Il a montré que des fragments de cartilage détachés et laissés dans l'articulation se conservaient pendant un certain temps sans altération, les éléments cartilagineux subissant ensuite la dégénérescence graisseuse. D'ailleurs la physiologie pathologique démontre chaque jour combien les maladies de la synoviale et les modifications de la synovie influent sur l'état du cartilage hyalin ; les érosions, les ulcérations de la surface cartilagineuse des os, sont fréquentes dans les cas d'hydarthrose, d'arthrites, sans que les extrémités osseuses soien tatteintes.

Physiologie des synoviales articulaires. — Sous ce titi"3 nous étudierons quelques propriétés physiques et physiologiques des synoviales dont l'importance est considérable au point de vue pathologique.

Les synoviales articulaires sont résistantes, grâce à la trame qui en constitue lacoucheprolonde; elles sont renforcées par les ligaments et la capsule qui les entourent de toutes parts. Quand elles se rompent sous l'influence d'une pression exagérée, c'est presque toujours au niveau des culs-de-sac qu'elles envoient en dehors de la capsule dans les interstices musculaires. Nous avons déjà vu que ces prolongements devaient être considérés comme des synoviales ou des bourses tendineuses. C'est ainsi que l'articulation du genou remplie de sérosité ou de pus se rompt généralement au niveau

SYNOVIALES. — physiologie des s. articulaires.

du cul-de-sac sous-tricipital. Nous avons publié dans les Archives de Médecine un mémoire très-résumé dans lequel nous démontrons que la rupture a toujours lieu en un même point à la partie la plus supérieure du cul-de-sac de la synoviale. En injectant de l'huile dans un certain nombre d'articulations du genou munies d'un manomètre à mercure, on arrive généralement jusqu'à une pression de 30 à 40 centimètres au maximum, puis la colonne manométrique tombe en même temps qu'un défaut de résistance nous indique la rupture. Quand la synoviale a été tenue pendant quelque temps sous une pression continue inférieure à celle qu'il faut pour la rompre, une légère augmentation brusque de la tension amène presque immédiatement l'éclatement du cul-de-sac sous-tricipital. Riedel de Gœttingen a l'ait des expériences dans le même sens et est arrivé aux résultats que je viens d'indiquer.

Les synoviales articulaires sont-elles soumises aux lois de l'imbibition, de l'osmose et de la diffusion, comme les autres séreuses en général ? À l'état cadavérique, l'imbibition, l'osmose et la diffusion agissent sur les synoviales articulaires comme sur les séreuses viscérales.

Notre collègue et ami Amodru a mis ces faits en lumière d'une manière incontestable.

A l'état vivant il en est autrement.

Quand on injecte de la teinture d'iode ou un réactif facile à trouver, tel que l'iodure de potassium, dans l'articulation du genou, il est incontestable que l'iode et l'iodure sont absorbés et passent dans le torrent circulatoire dans les urines et la salive où leur présence est faedement trahie. La résorption se fait assez rapidement.

C'est cette résorption qui agit encore dans le cas de disparition d'une hydarthrose ou d'un épanchement sanguin.

Nous avons fait, mon collègue et ami Henriet et moi, un certain nombre d'expériences inédites sur la résorption du sang épanché dans les articulations. Ces expériences ont été pratiquées sur des chiens à l'amphithéâtre d'anatomie des hôpitaux en 1877. A l'aide d'une seringue en verre munie d'une canule pointue, nous injections une certaine quantité de sang veineux ou artériel dans le genou, le poignet, le coude de lapins ou de -chiens.

Les animaux étaient sacrifiés un certain nombre de jours après et à des 'époques différentes pour suivre la marche de la résorption.

Pour le genou, l'épanchement se résorbait en une vingtaine de jours et nous trouvions constamment au niveau du cul-de-sac sous-tricipital, •une ecchymose qui s'étendait dans les tissus périarliculaires. Quelques petits caillots restaient encore pour témoigner de l'existence primitive de l'épanchement. Pour les autres articulations, le sang mettait un peu plus longtemps à se résorber et nous ne trouvions nulle part de trace de son passage hors de l'article intact. Pensant alors que la résorption serait peutêtre plus active en mélangeant au sang un liquide qui l'empêchât de se coaguler une fois arrivé dans la cavité articulaire, nous avons injecté un mélange au 10e de sang et de carbonate de soude pur dissous dans de

SYNOVIALES. — physiologie des s. articulaires.

l'eau distillée dans la proportion de 1 sur 5. Les expériences ont été variées, soit en injectant le sang et la liqueur déjà mêlés dans la seringue, soit en les injectant consécutivement et à des intervalles variés de quelques minutes à quelques heures. En sacrifiant les animaux, nous avons toujours trouvé absence d'arthrite et d'inflammation périarticulaire, et de plus le sang complètement résorbé sans laisser aucune trace, cela dans un laps de temps moindre que précédemment. Ces expériences ont été répétées en faisant les injections non plus dans les articulations, mais dans le tissu cellulaire sous-cutané, entre les muscles, et toujours les résultats ont été les mêmes ; rapidité bien plus grande de la résorption ; absence de phénomènes inflammatoires. Chez un lapin seulement, auquel nous avions injecté le mélange dans la cuisse en ne prenant pas toutes les garanties contre l'entrée de l'air, il survint un phlegmon et une suppuration consécutive.

Il semble donc avéré que la résorption des épanchements sanguins se fera d'autant plus facilement que le sang restera plus fluide. Y aurait-il peut-être lieu de tirer quelque profit de ce fait pour le traitement des hémarthroses et des épanchements sanguins en général? c'est ce que nous n'oserions encore avancer.

Les expériences nombreuses que nous avons eu l'occasion de faire, ajoutées à celles qu'a instituées Amodru, démontrent sans contestation que le sang ne traverse pas les synoviales articulaires de toutes pièces, du moment qu'elles sont vivantes. Il transsude au contraire facilement à travers le cul-de-sac sous-tricipital de l'articulation du genou, et cela aussi bien de dedans en dehors que de debors en dedans. Amodru a montré que ce cul-dc-sac présentait la structure d'une séreuse viscérale, qu'il n'était tapissé que d'une seule couclie d'épithélium, tandis que le reste de la synoviale est revêtu d'épithélium stratifié. En tout cas, cela nous explique les épanchements précoces de l'articulation du genou dans les cas de fracture du fémur, et sans agiter la possibilité d'une hémarthrose primitive provenant d'une lésion du genou concomitante à la fracture, nous sommes tout disposés à nous rallier à l'avis de notre maître le professeur Gosselin.

Quant à savoir quel est le mécanisme intime de la résorption des épanchements sanguins articulaires, il nous paraît difficile de le déterminer. Le sang est-il repris par les capillaires après dissolution des globules, est-il repris par les prétendues stomates lymphatiques que certains histologistes trouvent là comme sur les autres séreuses? c'est ce que nous ne saurions dire. Nous avons déjà montré que Tillmanns, ayant injecté une solution de bleu de Berlin, n'avait pu démontrer les stomates, tout en retrouvant la matière colorante dans les lymphatiques du membre. Il est probable que capillaires et lymphatiques s'unissent pour absorber les liquides épanchés dans l'articulation. La surface absorbante est agrandie par suite de la présence des nombreuses villosités que nous avons décrites et qui sont disposées à merveille pour le phénomène de l'absorption. Ce qu'il y a de certain, c'est que les révulsifs qui activent la circula-

SYNOVIALES. —

ANATOM1E PES S. TENDINEUSES.

tion au niveau de l'article atteint, c'est que la compression, augmentent beaucoup la rapidité de la résorption des épanchements de sang, et ce n'est qu'en dernier ressort que le chirurgien se croit en droit de recourir soit à la ponction, soit à l'incision, pour vider la cavité de son contenu. Si la méthode listérienne nous donne pour cela plus d'assurance, elle ne doit pas nous faire départir de la prudence de nos devanciers.

Anatomie des synoviales tendineuses. — Les synoviales tendineuses se présentent sous un tout autre aspect que les synoviales articulaires et se rapprochent absolumenteomme conformation et structure des grandes séreuses viscérales. Elles ont la forme de sacs sans ouverture dont la surface interne est lisse et lubrifiée par un liquide onctueux qui est la synovie et enveloppe plus ou moins complètement les tendons au glissement facile desquels elle est destinée.

L'histoire anatomique des synoviales tendineuses est de date ancienne, surtout si on les considère à un point de vue général. Les travaux de Duverney, d'Albinus, de Winslow, les signalent déjà ; Fourcroy, puis Monro, les décrivent; Marchai (de Calvi) et Malgaigne en font le dénombre ment. Autant on était d'accord pour la disposition des gaines en général, autant le désaccord devenait grand quand il s'agissait de celles que nous désignerons sous le nom de complexes, et qui de toutes présentent la plus haute importance : nous nommons les gaines de la main. C'est aux travaux de Leguey, Miclion, Gosselin, que nous devons une connaissance plus exacte de la disposition anatomique de ces organes compliqués à l'étude desquels nous nous sommes nous-mêmes attaché dans la mesure de nos forces et sous la direction du maître qui nous avait déjà précédé dans la voie.

Comme les séreuses viscérales elles présentent un feuillet pariétal et un feuillet viscéral qui tapisse directement la surface du tendon et s'identifie tellement bien avec lui qu'il est dans un grand nombre de cas impossible de les séparer. Les synoviales tendineuses ne sont pas construites suivant un type unique. Tandis que les unes sont très-simples et pourraient être considérées commes des bourses séreuses sur lesquelles glisse le tendon, les autres au contraire, comme celles de la face palmaire de la main et du pied, présentent une forme beaucoup plus compliquée et qui a exercé pendant longtemps la sagacité des anatomistes.

Il est en effet difficile de démêler par la dissection les nombreux replis que forment dans leur cavité les gaines palmaires et plantaires. Voici comment nous conseillons de les préparer. La meilleure manière sans contredit, parce qu'elle n'altère en rien l'aspect des parties et leurs rapports réciproques, consiste, après avoir disséqué les régions superficielles, à ouvrir la gaine sur la sonde cannelée et, aidé du scalpel et des ciseaux, à suivre les développements du feuillet synovial. Il sera bon de bien tendre sur des planchettes de liège, de se servir de sondes en gomme ou de stylets très-flexibles pour parcourir les anfractuosités ou traverser des points étroits. Un excellent moyen de voir comment se comporte la synoviale par rapport au tendon est de faire geler les pièces et de pratiquer sur elles

SYNOVIALES. —

ANATOMIE DES S. TENDINEUSES.

des coupes perpendiculaires à l'axe de la gaîne à différentes hauteurs. Ce moyen est surtout efficace pour les gaines de la paume de la main et nous montre admirablement et leurs rapports entre elles et ceux avec les organes périphériques, et enfin les connexions avec les tendons. On pourra s'aider aussi de l'insufflation de la gaîne par l'air, de l'injection de liquides colorés et coagulables, tels que gélatine, paraffine, suif. L'air ou ces liquides, en gonflant la synoviale, montrent bien ses différentes limites toujours un peu exagérées, il est vrai, par la distension. Ils montrent la forme grossière à l'état de réplétion, mais donnent souvent des idées fausses sur ses rapports exacts. Néanmoins ce seront des adjuvants de la dissection proprement dite.

Nous rejetons absolument les injections avec des liquides diffusibles à travers les parois de la gaîne, comme l'encre, par exemple. Tous les tissus autour delà gaîne se colorent et il est impossible d'y voir clair et de rien démêler. On trouvera d'ailleurs dans notre thèse sur les synoviales de la face palmaire de la main tout ce qui a trait à la préparation exacte de ces organes compliqués.

En étudiant de la sorte les différentes synoviales tendineuses surtout répandues aux membres au niveau des articulations, peu au tronc et à la. tête, on arrive facilement à se convaincre qu'elles sont bâties suivant un certain nombre de types définis dont nous allons essayer de donner une idée claire et nette.

Pour certains tendons tels que ceux de la patte d'oie, par exemple, celui du périslaphylin externe glissant sur le crochet de l'aile interne de l'apophyse ptérygoïde, la synoviale est une bourse séreuse sur laquelle le tendon est couché et débordé. Il en résulte qu'une partie seulement du tendon est tapissée par la séreuse, l'autre partie est en rapport avec un tissu mince et lâche qui mérite le nom de tissu séreux.

Nous désignerons sous le nom de synoviales tendineuses bursiformes celles qui se rattachent à ce premier type.

Un second type est constitué de la façon suivante : le tendon est entouré dans toute sa circonférence par la synoviale, si ce n'est suivant une ligne où le feuillet pariétal vient se continuer avec le feuillet viscéral. Elle prend donc la forme d'une vraie gaîne entourant le tendon ; d'une des faces du tendon se détache une lame transparente et fine formée par l'adossement de deux feuillets qui va se continuer avec le feuillet pariétal et empêche de circuler avec le stylet tout autour du tendon. Cette lame séreuse est un mésotendon. C'est par son intermédiaire que les vaisseaux et nerfs venant de la périphérie atteignent le tendon et le nourrissent. Notre maître et ami Farabeuf a bien montré comment ce second type pouvait être regardé comme dérivé du précédent. « La vésicule, dit-il, s'est allongée dans le sens du tendon, puis repliée autour de sa circonférence jusqu'à ce que, les deux bords de la gouttière qu'elle forme ainsi se rencontrant, il en résulte une cloison mince quoique double, qui est juste le type du mésotendon complet. » Nous donnerons à cette seconde variété le nom de synoviale tendineuse vaginale à mésotendon. Telles sont

SYNOVIALES. —

ANATOJIIE des s. tendineuses.

les gaines destendons du jambier antérieur, de l'extenseur commun des orteils, de l'extenseur propre du gros orteil, du cubital postérieur.

Disons toutefois qu'assez souvent le inésotendon, au lieu de relier toute la longueur du tendon au feuillet pariétal de la gaîne, est interrompu en certains points et peut former alors autant de mésotendons distincts qu'il y a d'interruptions. Telles sont les gaines des péroniers latéraux, des extenseurs du pouce, du long abducteur du même doigt.

Nous passons de la sorte insensiblement au troisième type dans lequel le mésotendon a disparu sur presque toute la longueur du tendon pour ne se montrer que de temps à autre sous forme de minces lames ou même de filaments. Ce sont les gaines vaginales complètes. A cet ordre appartiennent les gaines des doigts, les gaines des fléchisseurs longs du gros orteil et du pouce.

Quant à la grande gaine des fléchisseurs communs du pied et surtout de la main, elle devrait presque constituer une variété à part à cause de sa complication, des reliefs que forment les couches tendineuses dans son intérieur; nous n'y insisterons pas, renvoyant à la description toute spéciale que nous en avons donnée dans notre thèse de doctorat. Elle formeront la classe des synoviales complexes, tandis que les autres seront des synoviales simples.

Le tableau résumé ci-dessous indiquera la division que nous venons d'énoncer, qui est presque celle qu'a déjà donnée Farabeuf.

SYNOVIALES SIJirLES.