Vaginale complète

SYNOVIALES COMPLEXES.

Gaines de la paume de la main et de la plante des pieds (fléchisseurs communs, profond et superficiel).

Les schémas ci- contre donneront une idée très-nette des dispositions que nous venons d'exposer.

Fis. la. — v feuillet viscéral. — p, feuillet pariétal. — T, tendon. — m, mésotendon.

Nous avons à examiner maintenant quels sont les rapports généraux des synoviales tendineuses avec les parties avoisinantes.

La portion pariétale adhère plus oumoins intimement aux tissus divers qui l'environnent et se comporte différemment suivant que le tendon glisse dans une gaîne ostéo -fibreuse ou au milieu de parties molles qui ne le maintiennent guère. Au niveau des gaines ostéo-fibreuses telles que

SYNOVIALES. —

ANATOMIE DES S. TENDINEUSES.

celles des doigts et des orteils, celles que nous trouvons sur le dos du poignet ou à la face postérieure du cou-de-pied, le feuillet pariétal adhère intimement à ces coulisses dans lesquelles se meuvent les cordes tendineuses. Il est très-difficile de les en séparer, et le feuillet se comporte là comme le feuillet pariétal de l'arachnoïde avec la dure-mère. Généralement cependant l'adhérence est plus intime au niveau des gouttières osseuses qu'au niveau de la paroi opposée formée de languettes fihreuscs entrecroisées. On peut assez facilement disséquer le feuillet pariétal des gaines digitales là où il adhère au tissu fibreux, tandis qu'il est impossible de l'isoler sur la gouttière osseuse. Dans les points où le tendon n'est pas en l'apport avec des coulisses serrées de réflexion, les adhérences sont heaucoup moins intimes; c'est ce que nous trouvons, par exemple, à la face antérieure du cou-de-pied : là les tendons se laissent facilement déplacer, et il est facile d'isoler complètement soit après insufflation, soit après injection, les gaines synoviales du jambier antérieur et des extenseurs des orteils.

Les tendons passant sur les articulations, comment se comportent leurs synoviales ? Tantôt le feuillet pariétal adhère intimement aux ligaments, si bien qu'il en fait pour ainsi dire partie : telle la grande synoviale palmaire qui adhère aux ligaments antérieurs du carpe; d'autres fois la synoviale tendineuse communique par un orifice avec la synoviale articulaire: telle la synoviale du sous-scapulaire, celle du psoas iliaque, celle du poplité. Quoi qu'il en soit, qu'il y ait ou non communication directe, la transmission des lésions pathologiques de l'articulation à la synoviale tendineuse et réciproquement est facile et fréquente ; nous en verrons bientôt des exemples en étudiant les synovites aiguës et fongueuses.

Partout où le feuillet pariétal n'est pas adhérent avec les tissus environnants, il en est séparé très-souvent par un tissu très-lâche, peu résistant, à trabécules très-ténues : c'est le tissu séreux ; l'inflammation peut se localiser à ce niveau et donner lieu à de la périsynovite tendineuse qui est pour la synoviale tendineuse ce que la périarthrite est pour la synoviale articulaire.

Comment se comporte le feuillet pariétal aux extrémités de la gaine synoviale? Là généralement son adhérence diminue beaucoup, il se dégage des différents organes avec lesquels il était en rapport plus ou moins intime et va former un cul-de-sac, pour se continuer avec le feuillet viscéral du tendon. Quand il se jette sur le tendon, il se réduit à sa couche épithéliale, de telle sorte que sa résistance diminue beaucoup : aussi n'est-il pas étonnant de voir que c'est là que se produisent surtout les ruptures des synoviales distendues, soit expérimentalement, soit par un liquide pathologique ; les gaines palmaires se rompent généralement au niveau de leur cul-de-sac supérieur et le pus qui remplissait la gaîne vient fuser entre les muscles de l'avant-bras. C'est au niveau des culsde-sac des synoviales que s'accumulent souvent les liquides qui les renplissent ; la membrane se laisse distendre, tandis que dans les points étroits où elle est renfermée dans des gouttières ostéo-fibreuses se forment plus

SYNOVIALES. — anatomie des s. tendineuses.

facilement des adhérences entre les tendons et la gaîne. C'est là une notion importante et que nous mettrons à profit dans l'étude des synovites.

^es mésotendons se détachent du feuillet pariétal et viennent se jeter sur

e tendon et se continuer avec son feuillet viscéral ; les mésotendons se présentent sous des aspects variables suivant les gaines que l'on dissèque : tantôt, sous forme d'une lame séreuse complète, ils vont presque d'une extrémité du tendon à l'autre; d'autres fois ils sont interrompus dans

eur continuité, d'autres fois encore ce sont de simples filaments très-ténus qu'on ne voit qu'en soulevant doucement le tendon hors de sa synoviale ouverte ; aux doigts et aux orteils, au niveau des insertions des fléchisseurs communs, profond et superficiel, ils se présentent sous forme de petits plis triangulaires ou plutôt de triangles sphériques qui ferment

'angle que forme le tendon avec l'os en s'insérant sur lui. Les mésotendons relient le tendon à la gaîne ostéo-fibreuse ou fibreuse dans laquelle il glisse ; ils limitent ainsi l'excursion du bord supérieur, quand il y a eu section de la corde tendineuse, soit chirurgicale, soit accidentelle. C'est entre les deux feuillets adossés du mésotendon que cheminent les vaisseaux et les nerfs qui se rendent à l'organe.

Quant au feuillet viscéral, il adhère intimement à la substance tendineuse, il est impossible de l'en séparer, et ce n'est qu'à l'aide de coupes microscopiques qu'il est possible d'en démontrer l'existence.

Nous figurons ci-dessous le schéma d'une synoviale et de son tendon sectionnés longitudinalemcnt, afin de montrer et la réflexion du feuillet

)ariétal et la formation du cul-de-sac de la synoviale.

Fig. 16. T, teiulon. — es, cul-de-sac synovial. — v, feuillet viscéral. — p, feuillet pariétal.

Structure. — Étudions maintenant la structure des synoviales tendineuses.

On reconnaît à la paroi des synoviales tendineuses deux couches : une couche externe de tissu conjonctif et élastique et une couche interne endothéliale. Nous avons étudié avec beaucoup de soin la disposition de ces deux couches sur des synoviales de chien, lors des recherches que nous avons faites pour notre thèse de doctorat. Les fibres de tissu conjonctif sont enchevêtrées par faisceaux les unes dans les autres, et nous avons trouvé dans la couche externe un réseau de fibres élastiques trèsremarquable et qui explique bien l'élasticité des gaines synoviales que l'on met en jeu, soit en les insufflant, soit en les injectant. La couche

SYNOVIALES. —

ANATOMIE DES S. TENDINEUSES.

fibreuse explique aussi leur résistance qui est variable et moindre, comme nous l'avons vu, au niveau des culs-de-sac. Les fibres élastiques sont inégalement répandues et se trouvent surtout en abondance dans la partie la plus surperficielle de la couche externe et principalement au niveau des extrémités.

Quant à la couche interne, elle est endothéliale pour les uns, de nature différente pour les autres. Tandis que les histologistes allemands et Ranvier admettent la présence d'un endothélium analogue à celui des séreuses viscérales et formé d'une rangée unique de cellules, Sappey, Ilermann et Tourneux, dont les recherches sont les plus récentes, croient voir là des cellules cartilagineuses séparées par une substance amorphe.

Voici ce que nous avons nous-môme constaté : quand on imprègne unie synoviale de la patte du chien au nitrate d'argent, on remarque que la couebe interne du feuillet pariétal est composée de cellules assez régulières et de dimensions relativement grandes sous forme de plaques séparées par des lignes noires dentelées; nous avouons n'avoir pas trouvé là l'aspect des cellules cartilagineuses, mais plutôt celui de l'endothélium des séreuses viscérales.

Le feuillet viscéral ne comprend qu'une seule couche, la couche interne adhérant intimement à la substance du tendon ; elle est composée degrandes cellules allongées suivant un de leurs diamètres et engrenées les unes avec les autres. Il est facile de les voir en argentant la surface d'un tendon muni d'une gaîne. Là encore nous n'avons rien trouvé qui nous permît de penser même de loin à du tissu de cartilage.

La synoviale tendineuse présente, comme les synoviales articulaires, des franges, mais en beaucoup moindre quantité ; ce sont des franges graisseuses formées par une accumulation de graisse dans un repli du feuillet pariétal de la membrane. Serait-ce là le point de départ des lipomes de la paume de la main qui sont toujours profonds et en connexion intime avec les tendons des fléchisseurs?

Les synoviales tendineuses présentent aussi de petites dépressions folliculaires analogues à celles que nous avons vues sur les synoviales articulaires et qui sont le point de départ des ganglions tendineux. C'est à Foucher que nous devons la démonstration de la présence des follicules synovipares des gaines synoviales et en particulier de celles des doigts et des orteils. Gosselin les avait d'ailleurs déjà trouvées dans les gaines du jambier postérieur et des péroniers latéraux dans les membres inférieurs.

Vaisseaux et nerfs. — Les gaines synoviales sont riches en vaisseaux, surtout quand il s'agit de gaines destinées à un certain nombre de tendons importants, tels que ceux de la main, ceux du pied. Nous avons spécialement étudié le mode de distribution des vaisseaux aux synoviales palmaires. Voici comment on arrive facilement à les voir. On peut y injecter de l'essence de térébenthine contenant du vermillon finement broyé, ou bien encore on injecte par une des principales artères voisine de la synoviale une solution de nitrate d'argent au 1/400. On dissèque rapide-

SYNOVIALES. —

PHYSIOLOGIE DES S. TENDINEUSES.

ment toutes les parties molles et on insuffle la gaîne. En exposant alors la pièce à la lumière, on voit se dessiner un admirable réseau de vaisseaux sur le feuillet pariétal et dans les mésotendons. On trouve généralement que les sources artérielles qui fournissent le sang sont nombreuses ; les artérioles semblent se tamiser pour ainsi dire en traversant le tissu périsynovial ; elles s'y distribuent en grande abondance à la surface même du feuillet pariétal. Toutes ces artérioles sont grêles et longues; leurs ramifications sont disposées en arborisations fines, surtout remarquables au niveau des mésotendons. En portant sous le microscope un fragment du feuillet injecté, on constate que les vaisseaux pénètrent jusque sous la coucbe endothéliale ; une artériole est accompagnée de deux veinules que l'on reconnaît à leur gracilité et à leur disposition symétrique, un certain nombre de vaisseaux suivent le mésotendon et arrivent par son intermédiaire jusque sur et dans le tendon qu'ils nourrissent.

Nous avons cherché à démontrer les lymphatiques des grandes synoviales de la main; nous n'y avons pas réussi ; toujours les troncs lymphatiques cheminent extérieurement à la synoviale avec laquelle ils se mettent en rapport très-souvent, mais nous n'avons pu trouver de lymphatiques dans la trame même de la séreuse. Ludwig et Sclvweiger-Seidel ont montré que les tendons sont parcourus par de nombreux lymphatiques. Mais quelles sont leurs connexions avec les cavités synoviales? c'est ce qui n'est pas encore démontré. Il est probable qu'ils existent ou du moins qu'ils ont des connexions intimes avec les bourses synoviales : témoin les faits d'inflammation des bourses séreuses dans les cas de lymphangite voisine.

Nerfs des synoviales tendineuses . — Les nerfs des synoviales tendineuses n'ont jamais été nettement démontrés ; leur existence n'est pas douteuse. Ainsi s'exprime le professeur Sappey, qui cependant a eu fréquemment l'occasion de les observer pendant ses recherches. Pour les étudier, dit-il, il convient de choisir un mésotendon: généralement les tubes nerveux accompagnent un petit faisceau vasculaire. Nous avons pu étudier très-minutieusement l'innervation des grandes synoviales palmaires qui reçoivent leurs nerfs de plusieurs troncs nerveux à la fois et avec des dispositions anatomiques variables. Quant à la terminaison des tubes dans la synoviale même, nous n'avons pu la constater. Rauber a fait des recherches dans ce sens, et voici les résultats auxquels il est arrivé en se servant des gaines tendineuses des fléchisseurs de l'homme. Dans le tissu sous-synnvial et dans le périoste on trouve des corpuscules de Krause composés d'un tube nerveux à myéline et d'une enveloppe de tissu conjonctif qui l'entoure. Avant d'atteindre le renflement, le tube nerveux est déjà recouvert d'une tunique conjonctive épaisse et stratifiée. Le nerf perd sa myéline en entrant dans la portion centrale.

En somme, grande analogie avec les terminaisons déjà décrites au niveau des capsules articulaires.

Physiologie des synoviales tendineuses. — Comme les synoviales articulaires, les synoviales tendineuses sécrètent de la synovie destinée à facili-

T>66 SYNOVIALES. — physiologie des s. tendineuses.

ter les glissements des tendons sur les parties qui les environnent. Nous ne reviendrons pas ici sur ce que nous avons déjà dit à propos des synoviales articulaires.

L'intégrité des synoviales tendineuses semble être une condition essentielle de la vitalité des tendons. Sans dire comme Daniel Mollière que la synoviale est au tendon ce que le périoste est à l'os, formule sur laquelle cet auteur a basé son procédé de la vaginoplastie tendineuse, nous sommes cependant convaincus du rôle important joué par la synoviale pour la nutrition des tendons.

Dans les cas de plaie, de déchirure des tendons, la membrane synoviale, rétablie autant que possible dans sa forme et ses conditions normales, constitue comme un moule protecteur autour du tendon, moule dans lequel se produiront suivant une direction donnée les éléments de la cicatrisation, mais qui ne sera pas lui-même le formateur de ces éléments. Ceux-ci proviennent en effet des extrémités tendineuses coupées et déchirées. Nous avons d'ailleurs vu que les tendons, recevaient leurs vaisseaux et nerfs par l'intermédiaire des méso-tendons dont la destruction et l'altération suppriment en grande partie leurs moyens de subsistance. Fautil s'étonner de voir les tendons s'exfolier, sesphacéler, dans les cas de lésions profondes des gaines? nullement, quand on songe aux dispositions que nous avons indiquées.

Mais, de même que la synoviale réagit sur le tendon, de même les maladies du tendon réagissent sur la synoviale.

D'observations inédites de Quenu il semble résulter que dans un certain nombre de cas la lésion tendineuse est initiale et la lésion de la synoviale consécutive.

L'immobilisation, quand elle n'est pas accompagnée de phénomènes inflammatoires, produit-elle du côté des gaines tendineuses des lésions d'inflammation adhésive? Nous pouvons répondre à cette question d'une façon négative, au moins pour les cas que nous avons observés. Nous avons eu l'occasion de disséquer pendant notre prosectorat de Glamarl un cerlain nombre de mains et de pieds atteints de rétraction de l'aponévrose palmaire ou d'ankyloses qui interdisaient tout mouvement des tendons, et toujours à notre grande surprise, malgré le temps qui d'après les constatations s'était écoulé depuis l'immobilisation, des tendons étaient lisses, les synoviales aussi, et nulle part de néo-membranes.

Par contre, les synoviales tendineuses dont les tendons adhèrent par suite de processus inflammatoires peuvent-elle être restituées dans leur intégrité? Il semble que la réponse soit positive, vu le grand nombre de malades qui heureusement recouvrent l'usage des mouvements des doigts après les inflammations des gaines palmaires.

C'est grâce aux mouvements exécutés avec douceur et progression, aux massages, que la plupart du temps on arrive à cet heureux résultat. Cela dépendra d'ailleurs avr.nt tout de la nature et de l'ancienneté des adhérences qui unissent les tendons et les feuillets de la synoviale. Nous reviendrons sur ces points essentiels à propos de la pathologie.

SYNOVIALES. — lésions traumatiques. contusions. 567

Pathologie. — Si nous suivions pour la pathologie le plan (pie nous nous sommes tracé pour la partie anatomique, nous étudierions d'abord les maladies des synoviales articulaires, puis des synoviales tendineuses. Maisles premières ont été décrites à proposde l'article Articulations (tome III), auquel nous renvoyons : nous n'aurons donc qu'à exposer l'histoire delà pathologie des synoviales annexées aux tendons.

Nous aurons à étudier successivement les lésions traumatiques, les inflammations et les tumeurs dont ces organes sont le siège. Nous verrons que la pathologie et la thérapeutique ont accompli dans cette partie de la chirurgie des progrès non moins remarquables que pour les maladies des articulations.

Grâce à une connaissance plus approfondie des dispositions et des rapports des synoviales tendineuses, grâce aussi à la méthode des pansements antiseptiques si facile à employer aux membres et surtout à leurs extrémités, nous arrivons, sinon à prévenir, du moins à atténuer beaucoup les graves complications qu'amenaient soit les blessures, soit les opérations entreprises pour guérir les maladies de ces organes.

Quoique les lésions des bourses séreuses sous-cutanées se rapprochent beaucoup de celles des gaines tendineuses, nous ne nous en occuperons pas ici, nous fondant sur les mêmes raisons que celles que nous avons déjà énoncées en décrivant l'anatomie des synoviales. On trouvera dans l'article de Kœberlé ce qui a trait à cette question (Voy. tome Y).

I. Lésions traumatiques des synoviales tendineuses. — Nous étudierons sous le nom de lésions traumatiques les contusions et les plaies des gaines et bourses synoviales.

Contusions. — Grâce à leur situation généralement profonde, les synoviales tendineuses sont plus difficilement et plus rarement que les bourses sous-cutanées soumises aux effets de la contusion.

Cependant, quand la violence qui agit est suffisante, elle atteint la gaine et les tendons et peut y produire tous les désordres sur lesquels nous n'insisterons pas actuellement, tels qu'ecchymoses, épanchements sanguins, rupture et déchirure. Généralement les signes de la contusion se confondent dans ces cas avec ceux des lésions des parties avoisinantes, tissu cellulaire, muscles, périoste et même os ; ce n'est souvent que plus tard, quand les accidents ont disparu du côté de ces parties, qu'apparaissent ou plutôt que se dessinent les reliquats de la contusion des gaines, qui consistent en adhérences, épaississements, ayant pour résultats fonctionnels de la raideur et de la gêne des mouvements.

Il n'est pas rare de rencontrer des épanchements de sang considérables dans les cas de fractures articulaires ou périarticulaires, dans les cas de luxations. C'est ainsi que dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius il existe quelquefois au niveau du dos du poignet un épanchement sanguin dans les gaines des extenseurs. Généralement les chirurgiens ne s'occupent pas de cette lésion, si ce n'est au point de vue clinique ; elle guérit en même temps que les autres désordres de la luxation ou de la fracture,

SYNOVIALES. — contusions.

Quand la contusion donne lieu à des accidents inflammatoires, ce qui n'est pas rare quand elle est violente et profonde, il se produit des phénomènes graves, tels que : synovites plastiques et purulentes, fusées purulentes, phlegmons diffus ; la contusion ne joue plus alors qu'un rôle bien accessoire en face de ces graves complications. Le tableau clinique de la lésion initiale s'efface totalement devant celui qui se déroule à sa suite.

Souvent les contusions aiguës des synoviales tendineuses sont dues à des chocs directs d'un corps vulnérant, elles sont directes.

A côté de ces contusions directes nous placerons volontiers le froissement, le tiraillement, la déchirure des synoviales et du tissu séreux périphérique qui résultent d'un mouvement brusque, d'une distension forcée, et que nous trouvons si fréquemment dans les cas d'entorse. Notre collègue et excellent ami le docteur Terrillon a déjà insisté sur cette entorse des gaines, entorse périarticulaire qui complique si souvent l'entorse ligamenteuse et quelquefois même constitue l'unique lésion. C'est une sorte de contusion indirecte, non moins remarquable par ses effets. Nous l'avons rencontrée souventehez les individus qui s'étaien foulé le pied en faisant un faux pas, en descendant un trottoir. Généralement alors ce sont les gaines antérieures de la jambe et les gaines externes, celles des péroniers, qui sont lésées. Voici comment se manifeste l'entorse des gaines tendineuses. Immédiatement après l'accident, douleur diffuse autour du cou-de-pied, surtout en avant sur le trajet des gaines froissées et sur le côté externe; plus rarement le long de la partie interne ; les mouvements de l'articulation sont peu douloureux et très-possibles quand ils sont restreints; dès que le malade veut contracter trop fortement les muscles dont les gaines sont lésées, la douleur devient plus violente et l'arrête. Le gonflement survient, des ecchymoses se dessinent et le tout dure une quinzaine de jours sans qu'il y ait d'autres précautions à prendre qu'à tenir le blessé au repos et à appliquer sur le cou-de-pied des compresses résolutives.

Il n'est pas rare d'observer après ces entorses un peu de difficulté des mouvements qui sera efficacement combattue par des embrocations, des douches chaudes, des frictions et des massages.

Quand le froissement des gaines périarticulaires existe en même temps que l'entorse ligamenteuse, les phénomènes morbides développés par celle-ci prennent généralement le dessus ; c'est à eux qu'il faut surtout s'attacher, tout en ne perdant pas de vue les lésions moins graves des tissus péritendineux.

Nous citerons en terminant un autre point où l'on trouve assez souvent cette entorse des gaines : c'est sur le dos, ou à la face palmaire du poignet, dans les chutes sur la main tendue ou fléchie ; elle accompagne quelquefois la fracture de l'extrémité inférieure du radius.

Le traitement des contusions des gaines tendineuses consistera dans le repos, l'application de compresses résolutives, la compression ; il consistera à surveiller surtout l'explosion des complications phlegmoneuses et

SYNOVIALES. — plaies.

à la prévenir. Généralement les lésions guérissent sans suite aucune; si cependant il y avait de la raideur, de la gêne douloureuse des mouvements, un œdème persistant du segment du membre, il serait bon d'appliquer là le traitement en usage : massage, bains émollients et aromatiques, douches chaudes, etc., etc., combinés à une gymnastique appropriée, mais non excessive.

A côté de la contusion que nous avons appelée intentionnellement aiguë se place un mode de contusion qui mérite d'être pris en sérieuse considération et auquel on pourrait donner le nom de contusion chronique ou à répétition ; il résulte dépressions fortes et souvent renouvelées sur une même région munie de gaines tendineuses relativement superficielles et en rapport avec des surfaces osseuses sous-jacentes.

Ce mode de contusion se rencontre surtout sur les gaines des péroniers latéraux derrière la malléole externe, au niveau de la malléole interne, quoique plus rarement, chez les individus obligés de marcher beaucoup et portant des souliers à tiges rigides et élevées. On le trouve aussi chez les selliers qui appuient avec le talon delà main sur le manche du poinçon qu'ils emploient pour perforer le cuir; il se manifeste alors dans les gaines de la paume de la main et du poignet. L'affection a reçu chez eux le nom de talure. Elle consiste, comme le disent si bien les professeurs Denonvilliers et Gosselin dans leur article du Compendium de chirurgie, en un gonflement et une douleur vive qui rendent tout contact insupportable et forcent à cesser tout travail. Plus tard, si la maladie n'est pas soignée ou se reproduit fréquemment sous l'influence des mêmes causes, il peut se produire une synovite véritable, soit sèche, soit purulente, avec toutes ses désastreuses conséquences.

Il n'est pas rare de voir commencer la contusion chronique par cette lésion spéciale que les ouvriers nomment un durillon. L'épiderme s'épaissit au niveau du point qui subit une pression continue et violente; celle-ci se transmet alors d'autant plus facilement aux parties profondes qui sont généralement, à la main, parcourues par des gaines tendineuses.

Quand le durillon est, comme on dit, « forcé », il s'est produit audessous de l'épiderme un phlegmon qui peut se localiser, mais qui peut aussi envahir les tissus plus profonds et notamment les gaines, soit des doigts, soit de la paume de la main et du poignet. Telle l'observation de ce maréchal-ferrant qui eut un durillon forcé au niveau de la racine de l'index et consécutivement une synovite suppurée de la base de ce doigt qui en amena l'impotence absolue et la rigidité complète.

Ce sont là des lésions professionnelles dont l'origine indique suffisamment le traitement. La cessation du travail habituel et l'emploi d'émollients sous forme de cataplasmes et de bains tièdes seront dos moyens le plus souvent salutaires. Malheureusement les malades nous arrivent presque toujours avec des lésions déjà avancées et une suppuration commençante.

Plaies. — Les plaies présentent des différences considérables qui dépendent de la nature de la plaie, de sa grandeur, de la plus ou moins

SYNOVIALES. — plaies.

large ouverture de la cavité séreuse, enfin du nombre et de l'importance même des gaines intéressées. Quelle différence n'y a-t-il pas au point de vue du pronostic entre Une plaie de la synoviale digitale de l'index et la lésion des synoviales du pouce ou du petit doigt!

Les plaies se divisent en plaies par instruments piquants, tranchants, et plaies contuses. auxquelles nous joindrons les arrachements.

Piqûres. — Les piqûres des synoviales, même des synoviales importantes comme celles de la paume de la main, de toutes les plus compliquées, ne présentent généralement aucune gravité. Chez les individus bien portants, quand l'instrument piquant n'est pas souillé par des produits septiques, la piqûre se cicatrise spontanément, surtout si l'on a soin de faire aussitôt l'occlusion complète delà plaie bien détergée par un liquide antiseptique. Toutes les fois que nous faisons la ténotomie, nous agissons de la sorte, et l'on compte vraiment les accidents qui se produisent après cette légère opération. Quand au contraire le terrain est mauvais, quand la blessure est septique, de simples piqûres donnent lieu aux plus graves complications, et combien de fois malheureusement dans nos grands centres ne voyons-nous pas des panaris tendineux, des synovites purulentes des doigts, de la main, du poignet, être la conséquence de piqûres avec une pointe d'os, un clou rouillé, etc. ! Les blessés n'avaient pris, il est vrai, aucune des précautions élémentaires que nous avons indiquées : témoin ce malade dont nous rapportons l'histoire dans notre thèse (p. 70) qui s'était enfoncé une écharde au niveau delà paume de la main, et trèsprofondément. L'écharde avait été retirée, puis la plaie abandonnée à elle-même. Le blessé ne tarda pas à présenter tous les signes d'une synovite suppurée de la grande gaîne interne de la main. Il guérit avec une raideur considérable du poignet et des doigts.

Les plaies par instruments piquants, tout en ne présentant pas de gravité en général, méritent donc néanmoins qu'on y prenne garde. Toutes les fois que, d'après la direction, le siège, la profondeur de la piqûre, l'on pourra penser à la lésion d'une synoviale tant soit peu importante, il faudra déterger la plaie, bien laverie sang qui l'entoure, puis faire l'occlusion soit avec le collodion et la baudruche, soit avec la ouate, soit encore avec la cuirasse de sparadrap.

Le repos et l'immobilité de la partie atteinte devront être strictement observés.

Plaies par instruments tranchants. — Les plaies produites par des instruments tranchants intéressent plus particulièrement les synoviales tendineuses de la main et du poignet. Elles se manifestent généralement par une douleur violente, un écoulement de sang mélangé à de la synovie, qui dure de trente-six à quarante-huit heures; une gène fonctionnelle des parties atteintes par le traumatisme. Il est assez fréquent de voir, en même temps que des plaies des synoviales, des sections des tendons qu'elles renferment; au tableau précédent se joignent alors des signes qui indiquent la solution de continuité du tendon et sont par cela même pathognomoniques de la blessure de la séreuse,*

SYNOVIALES. — plaies.

Dans les cas simples, quand la plaie est traitée avec les précautions antiseptiques, tout se passe sans aucun accident; la plaie se cicatrise par première intention.

D'autres fois il se produit au niveau de la plaie de la synovite plastique, qui fait adhérer le tendon à la gaîne et gêne pour quelque temps les mouvements de la partie atteinte. La synovite peut être suppurée au niveau de la plaie et plastique tout autour, de telle sorte qu'une partie seulement de la gaîne suppure. Cela n'arrive généralement que quand la plaie s'est enflammée et est entrée en suppuration.

Quand la synovite suppurée envahit toute la gaîne, et que cette gaîne présente l'importance de celle de la main et du poignet, les phénomènes se montrent sous un jour beaucoup plus grave. Si le malade échappe aux accidents de la synovite suppurée et à ses suites, telles que fistules interminables, synovite fongueuse, arthrites de voisinage, il lui reste le plus souvent de grands troubles du côté du fonctionnement des parties qui ont été lésées. Combien de fois ne voyons-nous pas des doigts qu'il est impossible de fléchir et qui font le désespoir du malade et du chirurgien !

Avant que nous eussions à notre disposition les pansements antiseptiques, les amputations pratiquées au niveau de gaines tendineuses importantes, telles que celles des doigts, celles du poignet, du cou-de-pied, tiraient en grande partie leur gravité de la lésion de ces organes. Il n'était pas rare de voir se produire à leur niveau des fusées purulentes qui remontaient le long des gaines jusque dans les régions profondes du segment de membre immédiatement supérieur. Nous devons encore indiquer une dernière conséquence des plaies pénétrantes des gaines tendineuses : nous voulons parler de l'adhérence plus ou moins forte qui s'établit au niveau de la lésion et par l'effet même de la cicatrisation entre la synoviale et le .tendon qu'elle enveloppe. Il résulte de là une gêne dans les fonctions du membre, une roideur des mouvements à exécuter par le tendon compromis. Il peut arriver que la cicatrice se trouve tout à fait comprise dans cette adhérence, en sorte que dans les mouvements elle suit absolument ceux que lui impriment le tendon ou ses antagonistes.

Le diagnostic de plaie pénétrante des synoviales est généralement facile, d'après le siège, la direction et surtout l'écoulement d'un liquide filant et onctueux analogue à la synovie articulaire. Il sera quelquefois hésitant quand une articulation importante se trouvera au voisinage de la gaîne ou des gaines lésées. Alors le chirurgien se comportera comme s'il avait affaire au cas le plus grave.

Le pronostic ressort assez de ce que nous avons dit plus haut de la marche et des terminaisons; il dépendra en grande partie de l'importance fonctionnelle de l'organe auquel la synoviale est annexée, du voisinage d'autres organes importants et surtout des articulations.

Le traitement consistera à chercher la réunion par première intention, soit à l'aide des sutures, soit à l'aide des pansements agglutinatifs. S'il y a section tendineuse, on fera d'abord la suture du tendon.

SYNOVIALES. —