ORDRE D'APPARITION DES SYPHILIDES
de ce siècle (1814-1818) Carmichaël chercha à établir un rapport intime et nécessaire entre la forme même de l'éruption et la durée de l'intervalle qui la sépare de l'accident primitif, ou bien, d'une part, entre l'apparition de telle ou telle syphilide ou entre un degré plus ou moins prononcé de l'intensité éruptive, et d'autre part telle ou telle forme de l'accident primitif. Fournier, Broadlbent et d'autres, ont démontré l'inanité de la prétention de vouloir pronostiquer l'avenir d'un syphilitique d'après la gravité ou la bénignité des accidents passés ou présents. Le faire, c'est se préparer, comme à plaisir, des déceptions et des démentis.
L'âge des individus n'a aucune influence sur le développement des syphilides. Comme l'a montré Fournier, si les syphilides sont plus fréquentes de 18 à 50 ans, par exemple, cela tient tout simplement à ce que ce sont les années pendant lesquelles l'infection syphilitique est le plus commune. Au contraire, Y âge de la syphilis doit être pris en grande considération; c'est évidemment pendant les premières années de l'infection que les syphilides sont le plus fréquentes : aussi peut-on dire que la période de 50 à 50 ans est le règne des syphilides gommeuses.
D'autre part, l'âge des malades joue un certain rôle sur la forme et .sur la marche des syphilides : en effet la syphilis sénile et la syphilis infantile doivent être décrites presque comme des types morbides à part. Les syphilides des vieillards sont composées d'éléments plus nombreux et plus développés, c'est-à-dire plus saillants dans la forme papuleuse et tuberculeuse et plus creux dans les variétés ecthymateuses ; elles passent plus rapidement à la période humide, ont une tendance marquée à devenir ulcéreuses, résistent longtemps au traitement et récidivent souvent et à de courts intervalles. Bref, les syphilides se montrent alors telles qu'on les rencontre dans les cas de syphilis graves ; mais elles ne sont plus accentuées que parce que la syphilis, dont elles sont l'expression, est grave.
Les syphilides infantiles m contraire sont relativement atténuées: elles sont moins développées, moins tenaces, moins durables, et évoluent rapidement, passant plus promptement d'un type à un autre.
Quant aux syphilides héréditaires, elles seront étudiées plus loin dans un chapitre spécial.
Le sexe n'a pas d'autre influence sur les syphilides que celle que peuvent avoir la grossesse, la puerpéralité et toute cause débilitante. Il en est de même des professions dont l'action sur les syphilides peut être presque exactement mesurée par le degré d'alcoolisme habituel à telle ou telle corporation. Toutefois nous devons dire que les syphilides palmaires sont souvent plus développées, plus tenaces et plus récidivantes à droite qu'à gauche.
Quant aux climats et aux saisons, leur influence est tellement incertaine qu'elle est jugée tout à fait contradictoircment par les divers auteurs qui ont tenté de la déterminer. C'est ainsi que les uns affirment que le froid provoque le développement des syphilides ; pour les autres, c'est la
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chaleur ; pour ceux-ci, c'est le mois de décembre, pour ceux là, c'est le mois de juin qui fait naître le plus de syphilides. Les grands froids seraient surtout à incriminer; ensuite viendraient les grandes clialeurs.
Pour nous, nous croyons que la syphilis et les syphilides sont aussi indépendantes de ces divers agents que de l'influence des astres auxquels on les croyait si soumises autrefois (voir les ouvrages des premiers syphiligraphes, traduits par A. Fournier).
Quant à l'influence de la race, nous la croyons également sans action sur les syphilides1. Pour s'en rendre compte, il suftit de se rappeler, par exemple, les descriptions qu'Aliberta faites des syphilides observées en Asie ou en Afrique, etc., de lire les mémoires plus récents que les voyageurs ont publiés. Nous avouons que notre conviction n'est pas ébranlée par ces faits, trop peu nombreux, constatés à la hâte, peut-être sans expérience comparative suffisante, sans que les malades aient été suivis pendant de longues années, sans que l'on ait noté leurs habitudes, leur hygiène et une foule d'autres causes bien plus actives que la race ou le climat sur le développement des syphilides, à savoir la débili talion plus ou moins grande de l'organisme par une nourriture mauvaise, et surtout l'insuffisance formelle ou même l'absence, habituelle dans ces cas, de tout traitement spécifique. Pour notre part, nous avons publié dans les Annales de dermatologie un cas de syphilide observé dans le service de Fournier à l'hôpital Saint-Louis sur une jeune négresse. Chez cette femme, la syphilis, contractée à Paris et traitée d'après le traitement en vigueur à Paris, s'est pendant les deux premières années comportée d'une manière bénigne et identique à ce que nous observons sur les malades de race caucasique. La race n'a guère d'importance que pour le diagnostic, comme on le verra plus loin, à cause delà couleur de la peau. Sans doute, on pourra citer des cas terribles de syphilis asiatique ou africaine, mais nous ferons observer qu'on ne manque pas de faits semblables en Europe.
L'alimentation, la misère, l'hygiène insuffisante, l'absence de propreté, la grossesse, les convalescences, les maladies chroniques, le surmenage soustoules ses formes et surtout X alcoolisme, ont une influence aggravante beaucoup plus marquée et d'ailleurs incontestée; ces phénomènes seront étudiés plus loin dans un chapitre spécial. Qu'il nous suffise de signaler ici la réalité de cas observés à Paris aussi graves et probablement aussi fréquemment graves que la syphilis a jamais pu en causer en quelque lieu et en quelque temps que ce soit.
Siège. — Parmi les caractères généraux des syphilides, il ne faut pas omettre de signaler leur prédilection pour certains sièges.
En première ligne, il faut inscrire la tête, d'abord la face (le front, les tempes {Corona Veneris) et surtout le pourtour de la bouche), puis le cuir chevelu; cette dernière région est très-recherchée, surtout, mais non exclusivement, par les manifestations d'une syphilis déjà ancienne,
1. Jadis bien des protestations n'eussent pas manqué de s'élever contre cetle proposition.
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par exemple, par les syphilides tuberculeuses soit sèches, soit ulcéreuses.
Martins et Legendre ont vu la tête affectée 50 fois sur 93 cas de syphilides ; de même Cazenave 66 fois sur 172 cas.
Considérées d'une manière absolue sous le rapport de la fréquence du siège, les syphilides se sont montrées à Ricord dans l'ordre suivant : le tronc et les membres, le cuir chevelu, les environs des organes génitaux et de l'anus, la face, la plante des pieds et la paume des mains.
Cependant les syphilides siègent assez souvent à ia tête pour que, étant donné une lésion de cette région, ce soit à la syphilis que l'on doive tout d'abord songer à l'attribuer.
Marche. — Les éruptions syphilitiques ont une marche qui peut servir aussi à les caractériser dans une certaine mesure.
Cette marche est essentiellement chronique ; tandis que, comme nous l'avons déjà signalé pour l'époque de leur apparition et pour le développement de leurs diverses variétés, ainsi que pour leur mode éruptif, les syphilides sont extrêmement variables, elles se font presque constamment remarquer par l'absence d'un état et de phénomènes franchement aigus.
La fièvre n'est pas nécessaire; elle ne prend part qu'exceptionnellement au processus. Quand elle existe, bien que plus ou moins vive, elle n'a pas les caractères d'acuité que l'on observe dans d'autres maladies ; la peau est chaude, mais moite ; l'œil est éteint plutôt que brillant ; la soif n'est relativement pas très-vive ; même pour les boissons, le malade est anorexique; la céphalée et la lassitude remplacent l'agitation ; et même parfois le froid, le frisson et l'al^idité, existent subjectivement au lieu du malaise h y p cr thermique . Nous signalerons, en temps et lieu, les exceptions à cette règle qui sont, d'après Fournier, de 4 à 5 pour 100.
En tout cas, les syphilides, même les plus aiguës d'entre elles, se développent lentement, sans réaction inflammatoire de la peau, sans chaleur, sans douleur; ce dernier signe est important, comme nous le verrons plus loin.
Ricord a été l'un des premiers à insister sur l'importance caractéristique de la marche des syphilides et à s'efforcer de déterminer la filiation des symptômes antérieurs pour apprécier exactement la valeur des accidents actuels.
Car si, comme nous l'avons dit, il n'y a pas de loi, on peut du moins admettre qu'il existe une règle dans le développement des syphilides. Cette règle est celle-ci : En général, la vérole ne revient pas sur ses pas.
Les éruptions qui se développent dans les premiers temps d'une syphilis sont superficielles. Celles qui viennent plus tard sont profondes. En d'autres termes, une syphilide profonde peut se montrer d'emblée sans avoir été précédée d'une forme superficielle, mais d'ordinaire (car il y a des exceptions) une syphilide superficielle ne succédera pas à une syphilide profonde.
Toutefois, une syphilide superficielle pouvant être suivie à bref délai d'une syphilide profonde, les deux formes pourront exister simultané-
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ment et le malade se trouvera atteint d'une éruption spécifique, dite polymorphe, qui se rencontre surtout dans les premiers mois de l'infection. De plus les éruptions jeunes sont généralisées, jetées au hasard, sans disposition spéciale, et disséminées .sur tout le corps, tandis que les éruptions d'un âge plus avancé sont locales, régionales, astreintes à une forme déterminée, et comme disciplinées, suivant l'expression de Fournier.
Quoi qu'il en soit, tous ces phénomènes se constituent presque sans réaction, et par conséquent sans éveiller l'attention du malade. Aussi très-souvent est-ce le médecin qui montre au malade qu'il est couvert de taches et de boutons; ou bien, si le malade sait qu'il a des boutons et s'il vient consulter le médecin à leur sujet, du moins racontc-t-il que ce n'est pas par douleur, mais bien par hasard et parce qu'il a regardé, qu'il s'est aperçu de son éruption.
Il faut donc noter que la marche des syphilides est lente, sourde, torpide, insidieme, mais pourtant progressive.
Ainsi, au début, les lésions cutanées sont à peine marquées; ce sont de simples taches [syphilides érythémateuses) ; plus tard, elles forment un néoplasme (syphilides populeuses) ; plus tard encore, celui-ci est encore mieux constitué, et l'on a alors affaire aux syphilides papuleuses, papulo-hypertrophiques, et aux syphilides tuberculeuses.
On voit ensuite les syphilides se ramollir dans une petite portion de leur centre et devenir pustulo ou fiiberculo-ulcéreuses. La zone ramollie s'étend de plus en plus, envahit toute la surface, mais ne gagne pas en profondeur: ainsi est réalisé Veclhyma superficiel. Au contraire, si le fond se creuse et s'excave, on se trouve en face de Veclhyma profond. Ces dernières lésions doivent être considérées comme de véritables gommes de la peau ; c'est à elles que revient exactement le nom de syphilides gommeuses ; elles forment la transition entre la syphilodermie proprement dite et les tumeurs gommeuses sous-cutanées ou gommes du tissu cellulaire ou de Vhypoderme, celles-ci pouvant se présenter à l'état de gommes crues, ramollies ou évacuées.
Nous avons déjà indiqué ce caractère commun aux syphilides de n'apparaître qu'un certain temps après le chancre. C'est la deuxième incubation.faite période n'est bien déterminée que pour les premiers accidents. Au delà, plus de règle fixe; en effet, il existe, pour la syphilis comme pour toute maladie, une évolution généralement, mais non constamment suivie; l'influence propre de l'organisme atteint reprend ses droits, l'individualisme ne tarde pas à se faire jour et à imprimer à son tour son cachet propre à cette infection chronique : dès lors, les syphilides apparaissent après des laps de temps plus ou moins éloignés, mais qu'il est tout à fait impossible de déterminer à l'avance.
D'ailleurs, au point de vue pratique, l'incubation n'a d'importance que dans les premiers temps. Elle est, avons-nous dit, de 45 jours, qui séparent le moment où le chancre a paru du jour où doivent se montrer les premières syphilides; elle serait plus longue de nos jours qu'au xvc et qu'au xvie siècle. Or, quand on n'a pas assisté aux
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accidents primitifs, ou quand ceux-ci ont été soumis à des traitements irritants capables de donner le change, ou quand enfin, comme il arrive encore souvent de par les caprices de la clinique, le diagnostic a dû rester en suspens, c'est alors que les jours sont impatiemment comptés et que, lorsque la période connue est écoulée, on interroge anxieusement les flancs et l'abdomen pour savoir s'il y a lieu ou non de commencer le traitement spécifique.
Quelques auteurs se sont attachés à fixer l'intervalle qui sépare chaque espèce de syphilides du symptôme primitif. Voici, d'après le Gompendium de médecine, p. 41, les résultats obtenus :
MARTIK5 .
LEGENDKE.
