CAZENAVE

Sypliilide

21 mois.

mois.

16 mois.

7 mois.

ans.

5 ans.

5 ans.

tuberculorulcéreuse . . .

8 ans 6 mois.

ans 6 mois.

. 6 ans 9 mois.

8 ans.

25 mois.

50 mois.

4 ans 4 mois.

Les auteurs du Compendium ajoutent : Ainsi, les syphilides exanthématique et papuleuse sont celles qui suivent le plus tôt le symptôme primitif; vient ensuite la syphilide vésiculeuse; en troisième lieu, les syphilides pustuleuse et squameuse, et enfin les syphilides tuberculeuse et ulcéreuse.

Sans doute ce tableau n'est pas dépourvu d'intérêt, et il représente assez exactement la marche habituelle des syphilides, mais il ne peut inspirer une confiance absolue, si on se souvient qu'il a été fait en 1841 et par des auteurs qui considéraient encore les chancres simples, la blennorrhagie et les autres accidents vénériens, comme des accidents primitifs de la syphilis.

Dans un travail comme celui-ci, où les questions pratiques doivent primer les questions théoriques, nous ne pouvons pas nous étendre plus longuement sur les généralités relatives aux syphilides. Mentionnons seulement la théorie de Carmichaël, qui croyaità un rapport nécessaire entre la forme du symptôme primitif et celle de l'éruption consécutive. Cet auteur pensait que la syphilide papuleuse était produite par le chancre ordinaire, la syphilide ulcéreuse par le chancre phagédénique, etc. Biett, Rayer, Marlins, Cazenave, ont contribué à renverser cette singulière manière de voir, mais l'ont remplacée par une autre non moins fausse, puisqu'ils admettaient plusieurs espèces de symptômes primitifs. Une seule de leurs affirmations mérite d'être prise en considération : ils ont raison de dire qu'il n'est pas encore possible de déterminer pourquoi, étant donné une syphilis, telle éruption se développe plutôt que telle autre.

SYPHILIDES. — marche.

De même nous ne pouvons guère ici que noter un des caractères les plus importants des syphilides : nous voulons parler de la transmissibiiité des syphilides, dont l'histoire sera faite à l'article Syphilis. La contagion est un des attributs les plus terribles des syphilides; c'est elle qui leur donne cette facilité déplorable de transmission, c'est elle qui. comme l'a dit Fournier, est certainement la source la plus puissante de la persistance et de la propagation de la vérole dans la société moderne; car le chancre est unique, peu nombreux en tous cas, il a une durée limitée et ne survient qu'une seule fois. Les syphilides, au contraire., sont multiples, occupent des sièges variés, surviennent insidieusement, durent plus ou moins longtemps et enfin récidivent fréquemment. Or chacune de ces conditions réalise la possibilité d'une contagion et en multiplie les occasions.

Aussi est-ce bien plutôt aux syphilides qu'au chancre qu'est dû le danger d'une cohabitation, même attentive, avec un sujet affecté d'une syphilis récente. Ce sont elles qui créent les accidents si malheureusement fréquents de la vie médicale; c'est par elles que syphiligraphes, accoucheurs, dentistes et autres, contractent le chancre dit professionel.

Cette terrible propriété de transmission contagieuse ne semble pas s'atténuer en passant à travers un nouvel organisme. En effet, l'atténuation spontanée du virus n'a pas lieu dans ces conditions qui sont au contraire celles de la transmission indéfinie. On peut voir trop souvent avec quelle facilité un nourrisson, affecté de syphilis héréditaire, transmet la syphilis à sa nourrice, et celle-ci à ceux qui l'entourent et à ses propres enfants. Or cette dernière syphilis, de V ou b'' génération, n'est pas moins redoutable que celles qui l'ont précédée. 11 est vrai que dans ce cas il n'y a ni culture ni atténuation progressive du virus.

La contagiosité de la syphilis a été remarquée et redoutée par les anciens syphiligraphes. Mais elle a été longtemps très-mal connue. Il nous a paru intéressant de rapporter ici ce qu'en pensait Scliônlein, ce grand médecin que ses contemporains surnommaient le Pinel de l'Allemagne : « Dans le principe, dit-il, le virus se montra sous forme volatile et gazeuse, car l'air servait de conducteur à la contagion. De là les terribles épidémies de cette maladie contagieuse. Vers l'année 1550, le principe volatile et gazeux se changea en principe fixe qui ne peut se communiquer que par le contact immédiat. »

Schônlein, qui écrivait de 18k29 à 185!). n'avait pas vu de syphilis transmise par l'air. Par respect pour les observations de ses devanciers, il en admettait la possibilité, tout en constatant qu'il n'en était plus de même à l'époque où il observait lui-même. Il est d'ailleurs plus que probable qu'il en avait toujours été ainsi et que les premiers observateurs avaient commis une erreur. Sans doute il faut tenir compte des travaux des Anciens et ne pas rejeter de parti-pris tout ce qui a été fait autrefois, par la raison que les modernes disposent d'instruments plus précis et profitent pour leurs observations des progrès faits dans toutes les parties de la science. Cependant, il ne faut pas tomber dans l'excès

NOUV. DICT. MED. El CHIR. XXXIV 29

SYP1IILIDES. — MARCHE .

contraire. Galilée, découvrant la rotation de la terre, n'a pas dit: « Autrefois le soleil tournait autour de la terre; maintenant c'est le contraire. »

Quoi qu'il en soit, la contagion de la syphilis fut longtemps très-mal définie., puis on crut que le chancre, l'accident primitif seul, était contagieux. Enfin, et seulement de nos jours (1858-61), la loi de la transmission des accidents secondaires fut découverte.

Grâce à la rigueur de ses observations et à la sagacité de son esprit, grâce à la magnifique méthode des inoculations, Ricord arriva à donner à la syphiligraphie la netteté et la simplicité que chacun lui connaît aujourd'hui et à la sortir de l'extrême confusion qui régnait jusqu'alors. Mais, respectueux de la santé d'autrui, il ne fit pas, comme tant d'autres, des inoculations regrettables, il se borna volontairement et de parti-pris à des auto-inoculations.Ov, comme il l'avait démontré, le tubercule muqueux, la pustule plate, ou la plaque muqueuse, comme on disait autrelois, la syphilide papuïo-érosive, comme on dit aujourd'hui, ne s'inocule pas au porteur. Ricord en avait conclu que les sypliilides n'étaient pas contagieuses et ne transmettaient pas la vérole. Sans doute l'erreur était importante, mais elle lui fut reprochée avec un acharnement qui surprend encore aujourd'hui des gens partiaux, intéressés et jaloux de faire oublier les grands, les immenses services rendus. D'ailleurs, quand il en fut lui-même bien convaincu, Ricord s'empressa de répudier son erreur et de proclamer publiquement que, si les sypliilides ne sont pas auto-inoculables, elles sont éminemment contagieuses pour les organismes encore vierges de contamination spécifique. Mais, chose remarquable, elles ne sont pas transmissibles dans leur propre forme. En effet, toute lésion venue à la suite de l'inoculation, soit accidentelle, soit expérimentale, du produit d'une syphilide, aboutit à un chancre, qui est l'accident nécessairement primitif, le point de départ obligé de toute syphilis.

Nous devons dire d'ailleurs que la question de la contagiosité syphilitique est encore loin d'être complètement élucidée. En effet, on ne sait pas encore aujourd'hui où s'arrête exactement ce fatal pouvoir de transmission: s'il est probable que les sypliilides ulcéreuses secondo-tertiaires sont encore redoutables, on ne sait pas de façon certaine si les gommes sont capables d'infecter; en tout cas, il n'existe pas d'observation de syphilis contractée par le liquide ou le bourbillon gommeux.

Un dernier caractère général des sypliilides consiste dans leur sensibilité aux préparations mercurielles . Ce fait absolument incontestable et prouvé par des milliers d'observations est un excellent argument en faveur de la nature parasitaire du virus syphilitique.

Nous réservant, dans le chapitre où le traitement des sypliilides sera exposé, de rechercher quelle est la durée des sypliilides abandonnées à elles-mêmes, nous dirons seulement ici, comme Ricord l'avait déjà signalé dans ses annotations, que « les mercuriaux employés dans la curation des symptômes primitifs ne sont pas prophylactiques des symptômes secondaires. » Le mercure guérit les sypliilides existantes» mais il n'en prévient pas toujours les récidives.

SYPHILIDES. SYMPTÔMES COMMUNS. 451

Tels sont les considérations générales et les préliminaires que réclamait l'étude des syphilides.

Ce sont les syphilides qui sont, on le voit, les symptômes par excellence de la syphilis. Elles la constituent véritablement en ce sens qu'elles en sont les principaux agents propagateurs; en ce sens aussi que souvent elles constituent les premiers symptômes remarqués sur les malades, surtout sur les malades femmes, et que ce sont elles qui donnent l'éveil.

Nous allons maintenant étudier les symptômes des syphilides. Nous les distinguerons en symptômes communs, appartenant à plusieurs formes de syphilides, en symptômes spéciaux ou élémentaires et en. symptômes concomitants.

I. Symptômes communs. — Les symptômes communs des syphilides servent à distinguer ces éruptions de leurs analoyues non spécifiques, [ls sont au nombre de sept et sont constitués par le siège des éruptions, leur forme, leur couleur, Vabsence de prurit et de toute phlegmasie, par les caractères des ulcérations, des croûtes et des cicatrices.

Chacun d'eux a une certaine importance; mais, comme nous le verrons quand nous traiterons du diagnostic, c'est de leur coexistence et de leur réunion que vient surtout leur valeur.

A. Nous avons été amenés, dans le chapitre précédent, à traiter du siège des syphilides; nous n'y reviendrons pas.

B. La forme est un symptôme qui mérite qu'on s'y arrête. Au début de la syphilis, les éruptions sont disséminées sur tout le corps et jetées sans ordre, comme au hasard. Chaque élément se présente sous l'aspect de taches ou de papules ordinairement arrondies ou ovalaires, mais chez lesquelles la forme est un caractère tout à fait secondaire.

Vers le milieu et surtout vers la tin de la période secondaire, il n'en est plus de même. La vérole se discipline, comme dit Fournier, en vieillissant; et, en effet, elle s'astreint dès lors à certaines formes qui, par leur régularité et leur constance, acquièrent une grande valeur diagnostique.

Bientôt, en effet, on voit les éléments éruptifs devenir moins nombreux sur certains points et plus abondants au contraire sur certains autres. En même temps, les intervalles de peau saine qui les séparent deviennent plus étendus. Bref, leur distribution cesse d'être généralisée. On a affaire alors aux syplnlides groupées. Puis, les éléments se rapprochent de plus en plus, se fusionnent sur leurs bords (syphilides circinées) et, par leur disposition, forment quelques ébauches figurées, quelques fragments de dessin, des segments de cercle, des disques, des demi-lunes, des croissants; plus tard, ceux-ci, en se réunissant, donnent à la lésion des bords festonnés et une apparence serpentine caractéristique ; d'autres fois le cercle est complet et même la circularité peut être à ce point parfaite que des traits tracés au compas ne feraient pas mieux. Toutefois, comme l'enseigne Fournier, c'est encore plutôt la forme hémicerclée que la forme cerclée qu'affectionne la syphilis (forme en pavillon

SYPHIL1DES. —

SYMPTÔMES COMMUNS

d'oreille). A cette période, les éruptions ne sont plus généralisées, elles sont devenues partielles; ce sont des syphilides régionales, localisées à certains sièges de prédilection, tels que la portion supérieure du tronc, le cuir chevelu ou les membres.

Résumons-nous : au début éruption générale d'abord disséminée au hasard; — plus tard, éruption groupée en îlots multiples et composée d'éléments présentant une certaine tendance à la circularité, mais ne la réalisant pas complètement; — à un âge plus avancé de la vérole, éruption régionale, affectant la forme hémicerclée ou réalisant parfois d'une manière absolument exacte la disposition circonférentielle.

D'ailleurs, la l'orme arrondie d'une lésion appartient en propre à sa nature syphilitique; et, en effet, on retrouve la tendance à l'orbicularité aussi bien sur le chancre que sur les ulcères consécutifs aux gommes.

C. 11 est certain que dans la plupart des cas les syphilides ont une teinte propre; mais cette teinte, comme la forme, varie avec la variété de syphilides et avec l'âge de la diathèse; elle varie aussi avec le siège de l'éruption, son ancienneté, sa forme, l'âge et même le tempérament du malade. La couleur varie du rouge cuivré (Nisbeth, Swédiaur) et du rouge orangé (de Blégny) au gris-brunâtre; entre ces deux termes, elle présente une teinte rose-gris, grisâtre, terne ou même obscure, selon qu'il y a, en même temps que l'éruption spécifique, un degré plus ou moins avancé d'inflammation simple de la peau ; Cazenave considère cette coloration comme si spéciale, si indéfinissable, qu'il se refuse à la nommer autrement que teinte syphilitique.

« La teinte syphilitique, ajoute-t-il {Traité des syph., p. 217), dans la plupart des éruptions vénériennes, est assez évidente pour constituer à elle seule le diagnostic, et souvent c'est le seul symptôme par lequel celui-ci puisse être établi (p. 214).

La coloration des syphilides présente deux nuances spéciales : 1° la co loration cuivrée; 2° la coloration jambonnée (Fallope).

ï° De la coloration cuivrée. — Voici ce qu'en dit Legendre, à la page 12 desa thèse (Nouvelles recherches sur les syphilides) : « L'analogie qu'on a cherché à établir entre la coloration des syphilides et celle du cuivre rouge est, certes, la plus exacte qu'on pouvait rencontrer ; sous la pression du doigt, la couleur pâlit, devient jaunâtre, fauve, mais ne disparait pas complètement, circonstance qui prouve qu'il y a plus que de l'injection. »

Nous croyons en effet, pour notre part, que la coloration cuivrée ou jambonnée des syphilides tient à ce qu'il y a, en même temps qu'une congestion vive de la peau, une pigmentation plus ou moins considérable ; c'est du mélange de ces deux phénomènes anormaux que résulte le cachet tout à fait spécial que les syphilides empruntent à leur coloration.

Mais il faut bien savoir que cette coloration est variable avec les sujets, les tempéraments, V âge des malades, avec leur race, avec leur état de santé ou de cachexie.

SYPHÏL'DES. —

SYMPTÔMES COMMUNS

Chez les sujets jeunes, sanguins, à peau fine et blanche, la couleur est d'un rouge plus vif que clans les cas ordinaires, surtout au début; ceci est la conséquence de la congestion plus ou moins vive de la peau, comme on peut s'en rendre compte en la supprimant momentanément par la pression du doigt. Chez les vieillards, la coloration est plus terne, d'un rouge violacé; chez les sujets bilieux, à peau brune, elle est d'un gris plus foncé, comme brunâtre; chez les nègres, on observe des taches encore plus foncées cjue le reste de la peau ; chez les sujets cachectiques, et surtout chez les alcooliques, les syphilides sont livides. A mesure que la maladie marche, elle prend successivement une nuance de rouge cuivré, puis de gris.

La coloration varie aussi avec l'âge des lésions. — Quand les syphilides sont en voie de résolution, leur guérison s'annonce par leur décoloration progressive ; elles passent alors du rouge au jaune, comme dans les ecchymoses et les infiltrations sanguines de la peau (Lagneau, Traite pratique des maladies syphilitiques, t. 1, p. 35N). Fournier insiste de même sur la teinte rose de pêcher des syphilides érythémateuses au début et sur la nuance sombre, triste, tristis color, qu'elles revêtent au bout d'un certain temps. Bref, on peut dire que la coloration cuivrée se caractérise d'autant plus que l'état aigu diminue.

Enfin cette coloration varie avec Je siège des lésions. — Legendre fait remarquer que, sur les membres inférieurs, la couleur cuivrée est souvent remplacée par une coloration violacée, en rapport, dit-il, avec la stase du sang et l'éloignement du centre circulatoire.

"2° De la coloration jambonnée. — Tandis que la coloration cuivrée est surtout le fait des syphilides superficielles, la couleur « maigre de jambon » est marquée surtout sur les syphilides néoplasiques. C'est ainsi que certaines papules, dures, saillantes, sont si caractéristiques par leur coloration violacée, jambonnée (due au néoplasme lui-même), et par leur aspect brillant, luisant et vernissé (dû à 1'épiderme, tantôt liss<\ tantôt ridé, mais toujours modifié, qui recouvre le néoplasme), qu'une seule de ces papules peut suffire pour imposer le diagnostic. De même la remarquet-on surtout sur les syphilides tuherculeuses, clans les infiltrais syphilitiques, dans les gommes en nappe, etc.

Cette coloration varie comme la précédente avec les sujets, leur état de santé ou de maladie, avec les lésions, leur apparition récente ou leur ancienneté, avec leur siège, etc. Cette coloration est vraiment pathognomonique; elle est beaucoup plus significative que la nuance rouge cuivré qui tantôt manque dans les syphilides et tantôt se montre dans des éruptions non spécifiques. « C'est elle qu'un œil exercé ne peut plus ni oublier, ni méconnaître» (Dict. en 50 vol., t. XXIX, p. 145). C'est un bon signe quand elle existe, mais elle n'existe pas toujours.

Elle a une persistance très-longue et dure encore longtemps après que les syphilides se sont, affaissées et ont disparu. Ce fait montre bien que ce n'est pas l'inflammation seule qui la crée. Elle siège dans les couches les plus profondes de 1'épiderme; elle est en rapport, dit Cazenave,

454 SYPHILIDES. — symptômes communs.

avec une sécrétion viciée de l'appareil chromatogène. La pigmentation est encore plus accentuée ici que dans la teinte cuivrée. L'hyperpigmentation, indépendante de toute congestion et inflammation de la peau, est surtout remarquable sur les membres inférieurs ; c'est là qu'il faut toujours rechercher soit les taches brunes, soit les cicatrices pigmentées qui succèdent à des lésions ayant été en activité pendant de longues années parfois auparavant; ce sont ces traces qui sont parfois si utiles pour indiquer aux médecins la nature de certains accidents non-seulement ulcéreux, cutanés ou muqueux, mais encore viscéraux.

Cette hyperpigmentation est en rapport avec certaines formes de syphilides ulcéreuses profondes qui, on jieut le dire à l'avance, laisseront à coup sûr, et pour longtemps, des taches fortement colorées en violet ou en noir. Elle est en rapport aussi avec l'état de résistance ou de débilitalion dans laquelle se trouve le malade. Ce fait est bien encore une preuve que l'état du sang joue un rôle important dans cette coloration spéciale. Sous l'influence de la dénutrition dans laquelle le malade se trouve, soit par le fait de l'infection, soit pour toute autre cause, les fonctions hématopoétiques sont troublées ; l'hémoglobine perd son adhérence normale aux globules et ceux-ci laissent constamment échapper des particules de leur matière colorante qui vont se fixer dans les mailles du tissu conjonctif.

La grossesse, l'alcoolisme, l'impaludisme et, en un mot, tout ce qui peut conduireà lamisère physiologique, viennent encore augmenter le pouvoir pigmentaire que la syphilis possède à un degré étonnamment accentué.

Certes, on peut dire que la vérole est une cause de mélanodermie aussi puissante que les diverses cachexies soit tuberculeuse, soit paludéenne, etc. Toutefois, le plus souvent, la mélanodermie d'origine syphilitique est très-limitée, très-localisée, contrairement aux autres diathèses qui donnent lieu à des mélanodermies généralisées et diffuses. La coloration est permanente et disparaît par la pression.

Nous ne ferons ici que signaler la coloration tantôt brunâtre, tantôt verdàtre (vert du bronze florentin), des croûtes qui recouvrent les ulcérations syphilitiques.

Si la couleur a une valeur incontestable dans le diagnostic des syphilides, si le symptôme tiré de la coloration est fréquemment utile, il faut faire pour lui les mêmes réserves que pour tous les autres symptômes communs, à savoir qu'il n'est pas constant et que des lésions peuvent être d'origine syphilitique sans présenter de coloration spéciale.

Plusieurs auteurs ont dû combattre l'idée exclusive, qui avait quelque tendance à s'établir, qu'il n'y a pas de syphilides sans coloration cuivrée ou jambonnée. C'est ainsi que Baumès fit remarquer que la teinte caractéristique n'existe pas dans les syphilides vésiculeuses, pustuleuses et squameuses.

De même, Ricord, P. Boyer, n'accordent qu'une valeur diagnostique fort mince à la teinte cuivrée, ainsi qu'on peut le voir dans les Annotations de Ricord, p. 568. Toutefois ce dernier auteur ne la nie pas absolu-

SYPHILIDES. —

SYMPTÔMES COMMUNS

ment dans les syphilides scpiameuses, populeuses et même tuberculeuses. Mac-Carthy fait remarquer qu'elle est souvent remplacée par une rougeur aussi intense que celle des éruptions inflammatoires les plus franches.

Dans le service de Fournier à Saint-Louis, nous avons vu le symptôme de la coloration nous échapper complètement dans un cas, mais pour une autre cause toute spéciale. Il s'agissait d'une jeune femme qui fut atteinte de roséole et de syphilides papulo-squameuses, ainsi que de syphilides papulo-érosives périvulvaires, remarquablement blanches et diphthéroïdes (on peut en voir le moulage au musée de l'hôpital Saint-Louis, pièce n° 568). Mais la malade était négresse et les taches apparaissaient luisantes, brunâtres, plus foncées même que les téguments ; au contraire, si l'on venait à les débarrasser de tout revêtement épidermique, les papules apparaissaient avec une couleur rose d'autant plus vive que le cadre environnant était plus noir. Sans parler des nègres, on peut dire d'une manière générale que les peaux très-brunes et certaines races sont peu aptes à faire ressortir la coloration cuivrée d'une éruption.

D'autre part, il faut se rappeler que le lichen plan, qui est tout à fait étranger à la syphilis, détermine aussi une hyperchromie, parfois extrême, des points de la peau où il s'est développé; mais il ne produit pas de cicatrices.

Le prurit est très-rare dans les éruptions syphilitiques. C'est là un trèsbon signe presque caractéristique sur lequel ont surtout insisté Cazenave et Schedel. 11 faut excepter les cas où le fait est observé chez des hystériques ou chez des gens atteints d'hyperesthésie cutanée pour toute autre cause. Ces réserves faites, l'absence de prurit constitue un élément de diagnostic plus fréquent encore et non moins sûr que les précédents. L'indolence existe même dans les formes des syphilides qui se composent d'éléments analogues à ceux des éruptions les plus prurigineuses, voire le lichen. D'autre part, le prurit accompagne si fréquemment les éruptions non spéciliques, parasitaires ou non, que son absence devient un signe précieux de la nature du mal.

Sur 17 malades, Legendre en trouva 13 qui n'eurent pas le moindre prurit; 5 qui n'en éprouvèrent qu'un assez léger et très-court, et 1 qui eut au début de l'éruption tuberculeuse quelques démangeaisons passagères.

La présence du prurit mettra donc en garde contre la nature syphilitique d'une éruption et devra faire penser à la coexistence si fréquente d'une dermatose parasitaire; au contraire, son absence attirera l'attention sur la part qui pourrait revenir à la syphilis dans la production de l'éruption.

part quelques démangeaisons qui marquent le début des éruptions généralisées de la syphilis jeune, il n'y a de syphilides prurigineuses que lorsqu'elles surviennent soit à la suite de violents excès de boisson, soit chez des sujets voués à un alcoolisme chronique et atteints d'hyperesthésie cutanée. Fournier fait une réserve pour certaines syphilides des parties velues, aisselles, région sternale, face antérieure des jambes, etc. Il est

456 SYPHILIDES. — symptômes communs.

positif que certaines syphilides de forme populeuse ou lichénoïde se présentent quelquefois avec un caractère prurigineux. C'est là un fait particulier, ajoute le protesseur, dont il faut tenir un compte sérieux pour le diagnostic.

Néanmoins, l'absence de prurit fait partie de cette absence de réaction, de chaleur et de douleur, que nous avons déjà signalée comme étant en général le fait des syphilides.

D'autre part, il faut noter que, si habituellement le développement des accidents cutanés de la syphilis n'est pas brusque et manque d'acuité, leur durée est ordinairement aussi plus longue que celle des éruptions aiguës.

E. Les lésions dues à la syphilis, et surtout à la syphilis ancienne, ont une tendance assez marquée à détruire les tissus. Le fait est si vrai que, si l'on observe des ulcérations sur la peau, l'une des premières idées qui se présentent à l'esprit est d'incriminer la syphilis. Le fait est si vrai que (malheureusement trop souvent encore aujourd'hui) les méfaits de la syphilis sont sciemment méconnus par une certaine classe de médicastres et exploités ensuite comme des guérisons de cas d'une autre diathèse qui a aussi une grande tendance à la destruction, nous voulons parler de la diathèse cancéreuse. Les faits à l'appui de cette allégation sont extrêmement nombreux.

Certes on peut dire que la marche des syphilides est chronique ; comparativement à celles de la variole, par exemple, les éruptions de la syphilis se font lentement. On peut faire la même observation à propos des ulcérations : la suppuration s'établit presque péniblement, la destruction des tissus est lente, puis, malgré leur tendance à la destruction, les ulcérations ne s'élargissent plus, restent stationnaires, incapables, pour ainsi dire, de produire des bourgeons charnus, incapables de réparer les pertes de substance; enfin, elles commencent une cicatrisation laborieuse, mais sans chaleur, sans réaction, sans molimen inflammatoire. Du moins, telle est la règle, car nous verrons qu'il y a bien des exceptions.

Et pourtant cette lenteur d'évolution et de destruction n'est que relative, car elle n'existe plus, si on compare la syphilis au lupus ou à l'épithélioma. On sait en effet qu'un des bons signes du diagnostic différentiel de ces affections se trouve précisément dans ce fait que la syphilis inarche beaucoup plus rapidement, mettant, par exemple, quelques mois seulement à détruire un organe qui aurait résisté pendant des années aux processus ulcératifs d'autre nature.

Quoi qu'il en soit, un grand nombre de syphilides, à part toutes les éruptions exanthématiques, papuleuses et squameuses, et certaines éruptions tuberculeuses superficielles, aboutissent à la destruction des tissus sur lesquels elles se sont développées.

Les squames n'ont rien de spécial ; quand elles tombent, elles donnent lieu sur leur contour à la collerette ép°': '--"e (dite de Biett) dont on a beaucoup exagéré la valeur, ainsi que nous le verrons plus loin.

F. Au contraire, les ulcérations ont un certain nombre de caractères

SYPHILIDES. SYMPTÔMES COMMUNS. 457

qui seront étudiés en détail au chapitre des syphilides ulcéreuses, mais que nous allons déjà signaler ici, puisque leur physionomie générale permet souvent de les rapporter d'emblée à leur véritable cause, la syphilis, sans qu'il soit nécessaire de s'appuyer sur les antécédents, et souvent en dépit des antécédents et en dépit même des allégations du malade.

Les ulcérations syphilitiques peuvent succéder à divers processus.

C'est ainsi qu'on peut observer sur une région quelconque du corps un certain nombre de pustules groupées en îlots, assez rapprochées, mais tout à fait indépendantes les unes des autres, d'une largeur qui varie de celle d'une lentille à celle d'un gros pois. Si on enlève la croûte, on trouve des ulcérations arrondies ou ovalaires assez profondes, creuses, entaillées, à fond jaunâtre ou plutôt grisâtre, qui n'a généralement que peu de tendance à s'agrandir. Après être restées plus ou moins longtemps stationnaires, ces ulcérations se comblent peu à peu, mais elles laissent toujours des cicatrices.

Dans un autre cas, les syphilides sont plus larges dès le début, eclhymateuses; de plus, elles sont extensives et ne tardent pas à se fusionner et à se recouvrir de croûtes épaisses : de là la forme pustulo-crustacée , qui tenait une si grande place dans les diagnostics des anciens syphiligraphes. Pourtant le signe tiré de l'apparence croûteuse est infidèle, puisque les croûtes sont passagères, et qu'elles ne font que recouvrir et cacher des symptômes permanents, les ulcérations. En effet, si comme précédemment on fait tomber les croûtes, on trouve soit des ulcérations isolées et rondes, comme plus haut, mais plus larges, soit une plaie ulcéreuse, unique, mais vaste, formellement circinée ou hémicerclée.

D'autres fois la forme habituelle n'est pas conservée; la plaie, plus ou moins étendue et irrégulière, est seulement limitée par des bords festonnés; mais, comme le fait remarquer Legendrc, avec un peu d'attention on voit que cette infraction au type normal n'est qu'apparente ; elle trouve son explication dans la réunion de plusieurs ulcérations voisines; les bords festonnés sont la trace du nombre et de la forme des ulcérations primitives.

Enfin, les ulcérations peuvent succéder à des tubercules syphilitiques qui se sont ramollis et ouverts. L'histologie a démontré que ces tubercules n'étaient pas autre chose que des gommes de la peau: il n'est donc pas étonnant que le ramollissement et l'ulcération en soient les terminaisons; ce sont les syphilides tuberculo-ulcércuses

Les tubercules peuvent s'agrandir suivant une disposition ou bien spiroïde et centrifuge, ou bien à la fois linéaire et tortueuse, et, dans ce dernier cas, donner lieu à la syphilide tuberculo-ulcéreuse de forme serpigineuse. Cette expression caractérise excellemment cette variété, soit qu'on la compareau serpent enroulé et formanlunespiralesurlui-mème( Informe), soit qu'on le suppose déroulé et comme en progression (2e forme).

G. Après avoir duré un temps plus ou moins long en rapport avec la variété à laquelle elle appartient et avec beaucoup d'autres raisons, après avoir montré une tendance incessante à s'accroître, puis après être restée stationnaire, la surface ulcéreuse entre en voie de réparation. C'est en

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effet un attribut à noter parmi les caractères des ulcérations syphilitiques que leur tendance naturelle à la cicatrisation; c'est là un point sur lequel s'accordent les observateurs. Même sans traitement spécifique, les ulcérations syphilitiques, après être restées stationnaires pendant un temps plus ou moins long, se rétrécissent graduellement et se cicatrisent. Mais bientôt une nouvelle plaie se montre dans le voisinage de la cicatrice et subit une évolution analogue, et ainsi de suite, soit en ligne sinueuse (forme serpigineuse), soit en disposition excentrique (forme circinée). Dans le premier cas, on voit l'une des extrémités de la lésion occupée par des cicatrices qui représentent les points primitivement ulcérés et l'autre par des ulcérations qui n'ont encore aucune tendance à la séparation. Dans le deuxième cas, on trouve une portion centrale cicatrisée depuis longtemps limitée par une série d'ulcérations périphériques qui seront d'autant plus éloignées du centre que les lésions auront été plus longtemps abandonnées à elles-mêmes. Quand une fois la cicatrice est partout formée, ce qui n'arrive spontanément qu'après un temps fort long, il faudrait se garder de croire, comme le fait avec beaucoup de sens remarquer Legendre, que toute la surface a été ulcérée en même temps. Notons en passant qu'il en est bien autrement dans les surfaces lupeuses où les cicatrices et les tubercules sont confondus sans disposition méthodique. Sans doute, quand aucun traitement spécifique n'est fait, les syphilides ulcéreuses se cicatrisent lentement, diflicilement — bien qu'elles finissent toujours par le faire, — mais, si la plaie mutile les tissus pendant longtemps dans ce cas, c'est bien plutôt à l'apparition de nouvelles ulcérations qu'à la persistance des premières venues qu'il faut attribuer cette durée prolongée.

II. Dans certains cas, le processus est assez torpide pour permettre la formation de croûtes, ainsi qu'on le voit dans les syphilides pustulo-crustacées et tuberculo-croùl euses . Ces croûtes, formées comme toutes les croûtes possibles par des cellules embryonnaires, par des cellules épithéliales, des leucocytes et des globules rouges, en autres termes par du pus, du sang et des exsudats divers, ne diffèrent ni chimiquement ni microscopiquement des premières croûtes venues. Il n'a pas été fait, depuis Berzelins, d'analyse chimique de la composition des croûtes syphilitiques. Ce chimiste a démontré que le pus virulent qui les compose essentiellement ne pré;ente aucune différence chimique avec le pus non contagieux (Schœnlein). 11 n'en est pas de même au point de vue clinique, et il n'est pas rare de pouvoir reconnaître la nature spécifique de certaines lésions, rien que par l'examen des croûtes qui les recouvrent.

Certes, le signe n'est pas absolu, et parfois des lésions réellement spécifiques portent des croûtes insignifiantes, tandis que, d'autres fois, telles ou telles croûtes donnent l'aspect de syphilides pustulo-crustacées à des ulcérations qui sont de nature tout autre que syphilitique.

Il faut donc prendre le symptôme fourni par l'aspect des croûtes tel qu'il est, vaille que vaille, et sans exiger qu'il soit absolu ni constant.

D'ailleurs, il n'a de réelle valeur que s'il coexiste avec les précédents.

SYPIIILIDES.

SYMPTÔMES COMMUNS

Ces réserves faites, il faut reconnaître que bien souvent le diagnostic sera utilement influencé par l'examen des croûtes. Quels en sont donc les caractères?

Comme ils seront étudiés plus loin en détail, il nous suffira ici de les énumérer : les croûtes syphilitiques sont ovalaires ou arrondies, dures, épaisses, adhérentes, lourdes, brunâtres ou verdâtres. Elles sont plus saillantes au centre que sur les bords; elles sont souvent formées de couches stratifiées, accumulées successivement du fond à la superficie, et disposées conccntriquement ; elles ont alors été très-justement comparées à des écailles d'huîtres.

C'est la couleur surtout qu'il faut bien noter; la coloration verdàtre des croûtes syphilitiques a été comparée à celle du bronze florentin. La pression exercée sur les croûtes peut faire sourdre de leurs interstices quelques gouttelettes de pus épais et jaunâtre, ce qui est une preuve de leur formation récente.

Legendre fait une remarque très-juste, c'est que les caractères précédents ne se retrouvent que sur les croûtes jeunes. Quand les croûtes sont anciennes, elles gardent encore quelque chose de spécial dans leur coloration ; mais les teintes sont moins prononcées et prennent une certaine tendance à devenir sinon jaunâtres, du moins grisâtres. De plus, les croûtes perdent en vieillissant leur poids, leur adhérence; elles deviennent plus légères et plus sèches, et, si on vient à les percuter, elles rendent un son clair bien différent du son mat qu'on obtient de croûtes jeunes, dures et adhérentes.

C'est là en effet un indice de leur chute prochaine et de la cicatrisation presque complète des plaies sous-jacentes (réparation sous-crustacée).

Ace moment, on peut parfois les enlever facilement, tout d'une pièce, par une simple traction de l'ongle. On dirait alors d'une sorte de couvercle bombé, écailleux et arrondi, qu'on soulève ou qu'on détache. Dans cet état, on peut les conserver longtemps; si on a soin de les mettre à l'abri de l'air ou au moins sous un verre. Au contraire, si on les abandonne à l'air libre et humide, on les voit bientôt se couvrir de champignons, de moisissures, et se détruire.

I. Cicatrices. — Dans la syphilis, les cicatrices elles-mêmes se font remarquer par des caractères spéciaux. Ces caractères ne sont pas toujours réunis, ils ne sont même pas constants; mais, quand ils existent, ils sont assez tranchés pour permettre de tirer des lésions passées de précieux éclaircissements sur la nature d'accidents nouveaux. Aussi, dans les cas douteux, recherche-t-on minutieusement une marque cica tricielle sur tous les points du corps et surtout sur les membres, carune seule cicatrice, pourvue de ses caractères propres, suffit pour dissiper l'incertitude diagnostique. Un verra même que, par leur localisation et leur disposition, les cicatrices peuvent aider à résoudre l'importante question de savoir si la syphilis est héréditaire ou acquise. Quand on est ainsi à la recherche des antécédents syphilitiques par des cicatrices, on ne saurait donner trop de soins aux investigations. Dans un cas

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de ce genre, Fournier, se trouvant en face de phénomènes cérébraux, pensait devoir les rapporter à la vérole, mais, pour confirmer son diagnostic, il ne trouvait pas d'antécédents, pas la moindre pigmentation, pas de cicatrice ni sur le tronc, ni sur les membres. Ce n'est que plus tard que, revenant à la charge, Fournier découvrit, à la région sacrée, la cicatrice dénonciatrice, munie de tous ses attributs: or, dans le premier examen, le malade assis sur son lit l'avait rendue inaccessible aux regards.

Les cicatrices syphilitiques seront étudiées en temps et lieu dans leurs détails ; toutefois il y a lieu d'esquisser ici leurs principaux caractères.

Si les cicatrices ont succédé à un îlot spécifique où les tubercules sont groupés les uns près des autres tout en restant indépendants, les cicatrices rappelleront cette disposition presque palhognomonique et se présenteront sous forme de petites surfaces de tissu inodulaire, ovalaires, égales entre elles, serrées les unes contre les autres sans jamais se confondre, blanches, gaufrées, souvent tuméfiées et pointillées comme des cicatrices vaccinales, enfin criblant une région à l'exclusion du reste du corps.

Si elles succèdent à des syphilides ulcéreuses isolées, elles sont, comme celles-ci, ovalaires ou arrondies; ou bien, quand les ulcérations se sont confondues et qu'elles ont donné lieu à une vaste surface cicatricielle, celle-ci est limitée par des bords festonnés ou par une série d'arcades significatives, analogues à la disposition de certaines espèces de feuilles (cicatrices bi, tri, quatrifoliées, etc.).

Ces cicatrices sont toujours déprimées. La dépression varie avec la profondeur de la perte de substance subie par le derme. Pourtant on est généralement surpris de voir combien cette dépression reste peu sensible relativement à l'intensité de la lésion à laquelle elle a succédé. La dépression varie, avons-nous dit, mais elle existe toujours, affectant, comme l'ulcération qui l'a précédée, une forme qui est parfois merveilleusement circulaire, limitée par des bords nettement marqués et par la légère saillie de la peau saine environnante. Le passage du tissu cicatriciel au tissu sain se fait brusquement et comme si la lésion avait été déterminée par un emporte-pièce.

Analogues à certains lupus érythémateux, diverses syphilides donnent lieu à des cicatrices sans avoir donné lieu à des ulcérations (syphilodermie atrophiante). Dans ce cas, les cicatrices sont remarquablement superficielles; parfois même elles sont légèrement, mais irrégulièrement bombées, comme boursouflées.

En général, le tissu inodulaire est remarquable par sa finesse et par son homogénéité ; il est manifeste qu'à son niveau la peau est réduite au rôle de tégument protecteur et limitant et que, si on trouve encore dans le derme quelques papilles et quelques vaisseaux atrophiés, elle ne possède plus aucune espèce de glandes et de fonctions. Sa surface est absolument lisse et unie, douce au toucher, sans saillie, sans rugosité, sans bride fibreuse. Si on vient à en rapprocher les bords, on voit la surface centrale se plisser d'une quantité de petites rides, fines, égales,

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obliques par rapport à l'aire cicatricielle, mais parallèles entre elles, disparaissant d'ailleurs immédiatement avec la cause, tout artificielle, qui les provoque.

Mais c'est surtout la coloration des cicatrices syphilitiques qui est caractéristique. On sait que la syphilis estime des maladies qui troublent le plus profondément les fonctions chromatogènes et qui occasionnent les dyschromies les plus fréquentes et les hyperpignientations les plus prononcées. Toutefois la distribution du pigment et la disposition des zones colorées varient avec l'âge des lésions plus encore qu'avec l'âge et la gravité de la diathèse.

Les cicatrices récentes offrent une surface uniformément rosée et légèrement tuméfiée; elles restent d'un rose livide pendant un temps plus ou moins long; plus tard, la portion centrale pâlit, devient d'un blanc bleuâtre, puis tout à lait blanche, tandis que la périphérie garde sa coloration et prend même une teinte plus foncée. La cicatrice est alors limitée par une auréole brunâtre, ou bien jaunâtre, ayant quelquefois des reflets cuivrés d'une intensité décroissante et se fondant peu à peu avec la coloration de la peau environnante.

Quelquefois la coloration blanche de la cicatrice, soit totale, soit seulement centrale, est si rapide â se produire, que l'on pourrait croire, si l'on n'avait pas fait un examen attentif, qu'elle a été blanche d'emblée.

D'autres t'ois la pigmentation persiste presque indéfiniment et constitue un indice indélébile.

Ou bien la cicatrice est tout entière et uniformément brune, ou bien les bords sont très-pigmentés, presque noirs, alors que la portion centrale est carminée, violacée ou même bleuâtre.

Cette dernière coloration est même parfois extraordinairement prononcée, comme nous l'avons observé récemment encore dans le service de Fournier à l'hôpital Saint-Louis, fl s'agissait d'une jeune femme qui resta quinze mois sans traitement régulier. Des syphilides ulcéreuses larges et tenaces se montrèrent en assez grand nombre à la tête et sur les membres. Une d'elles laissa une cicatrice de la largeur de la main. Or on sait que les cicatrices sont toujours d'un diamètre inférieur à celui de la lésion. Cette vaste cicatrice était d'une coloration bleue et violette, extrêmement marquée, à peu près uniformément répandue sur toute la surface. Sur ce fond se détachaient un certain nombre de petits liiets tortueux plus vivement colorés encore et ayant aussi de légers reflets rougeàtres : c'étaient des arborisations vasculaircs qu'on eût dites injectées d'un mélange de carmin et de bleu de Prusse. On voyait en outre plusieurs zones concentriques marquées d'une teinte véritablement bleue, plus accentuée que les portions voisines, bronzée par places, presque noirâtre ailleurs, ressemblant aux diverses raies convergentes dont est striée la coupe d'un arbre et qui indiquaient les degrés de l'extension et les limites successives de la lésion.

En effet, toutes les cicatrices spécifiques sont bordées par une hyper-

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chromie moins prononcée au centre qu'à la périphérie, où existe un liséré brun ou fauve ayant plusieurs millimètres de largeur.

Le liséré qui occupe le pourtour des cicatrices toutes récentes se distingue peu de l'hyperpigmentation centrale. Mais au fur et à mesure que la cicatrice vieillit, le centre se décolore et le liséré circonférentiel se teinte davantage tout en diminuant de largeur, ce qui le rend encore plus apparent.

Enfin les cicatrices anciennes sont tout à fait décolorées et brillantes, blanches, nacrées, presque argentées, avec quelques reflets bleuâtres ou jaunâtres.

En résumé, une portion centrale qui est d'un blanc mat, une portion moyenne qui est blanche et luisante, enfin une mince bordure plus ou moins hyperchromiée, tels sont les attributs chromatiques d'une cicatrice spécifique ancienne.

La coloration est d'autant plus prononcée que les cicatrices succèdent à une lésion plus ancienne et qu'elles siègent sur un point plus déclive.

Sur les membres, la dyschromie des cicatrices syphilitiques peut rappeler l'hyperchroinie des macules non cicatricielles du lichen plan ou celle de certains placards de sclérodermie. La dermatosclérose est plus simulée encore lorsque certaines cicatrices spécifiques subissent — ce qui est possible, mais rare — la transformation kéloïdienne (Voy. art. Keloïde).

Par ce qui précède, on peut imaginer à quel degré de pigmentation prononcée pourra atteindre une lésion ancienne, agissant comme toute irritation prolongée de la peau, développée sons V influence de la syphilis, et d'une syphilis grave et dénutritive, et qui siégerait sur les membres inférieurs. Pour peu que le sujet soit une femme et que cette malade ait des varices, qu'elle soit blanchisseuse et alcoolique, toutes les conditions pouvant créer ou favoriser l'hyperpigmentation se trouveront réunies, ainsi qu'il nous a été donné de l'observer plusieurs fois, et l'on sera étonné souvent de l'intensité des colorations pathologiques.

Toutefois, l'hyperchromie seule ne suffit pas à imprimer le cachet de la syphilis à une cicatrice. Il faut savoir que certains eczémas chroniques, l'ancien lichen lividus et certains ulcères variqueux laissent des taches autant hyperpigmentées que pourraient l'être des syphilides.

Tels sont les symptômes communs des éruptions syphilitiques. Isolé, aucun n'est palhognomonique; et pourtant chacun d'eux possède une valeur intrinsèque indiscutable. Réunis, ils réalisent un type clinique qui n'échappera jamais à un œil exercé. De leur coexistence résulte en effet la physionomie toute spéciale des syphilides.

On peut facilement juger par ce que nous venons de dirn combien est importante dans la syphilis l'étude des lésions tégumentaires. C'est qu'en effet, de tous les organes, les téguments sont ceux qui sont le plus fréquemment intéressés par la vérole dont les syphilides constituent les symptômes les plus constants, mais aussi les plus variés. On peut dire en effet que, s'il y a des syphilis sans lésions viscérales, il n'en est point sans