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du derme est assez fortement accusée. « Dans les larges papules, dit Cornil, il ne s'agit pas seulement d'une inflammation des papilles et du réseau superficiel du chorion;tout le derme — et avec lui le tissu celluloadipeux sous-cutané — est enflammédela même façon. Dans le derme, les fibres du tissu conjonctif sont séparées par des cellules rondes rangées en séries ou par des cellules fixes tuméfiées. Plus profondément, les cellules adipeuses du tissu cellulaire sous-cutané sont enflammées, chaque cellule adipeuse est entourée d'une rangée circulaire de cellules lymphatiques et la graisse se résorbe; des lobules graisseux tout entiers sont transformés en des îlots de tissu conjonctif embryonnaire où la graisse a disparu. » Il est évident toutefois que les altérations essentielles portent sur la région papillaire et sur le réseau de Malpighi de l'épidémie. Les papilles sont remplies de cellules lymphatiques qui forment autour des vaisseaux congestionnés de véritables manchons cellulaires. Ainsi distendues les papilles s'allongent et augmentent de volume. L'allongement des digitations interpapillaires du corps muqueux correspond à ce développement des papilles. Le corps de Malpighi est très-épais, « deux fois plus que le corps muqueux normal ou môme plus » (Cornil). Dans la couche granuleuse et dans le réseau de Malpighi les cellules subissent souvent la transformation cavîtaire. Enfin la couche cornée peut devenir quatre ou cinq fois plus épaisse qu'à l'état normal; elle se détache facilement du corps muqueux. La transformation cavitaire des cellules est très-fréquente dans les sypbilidcs cutanées et muqueuses. Étudiée d'abord par Leloir dans les végétations syphilitiques, elle a été vue par Cornil avec une grande constance dans les lésions syphilitiques de la peau. Précédée d'une tension vasculaire plus ou moins intense dans les papilles du derme, cette altération est due à l'imbibition des cellules du réseau de Malpighi par le sérum qui les pénètre; il se forme un épanchement de sérosité autour du noyau. Celui-ci s'atrophie et il se forme une cavité qui le remplace et qui est bientôt remplie de leucocytes apportés par l'exsudation provenant des vaisseaux superficiels du derme. Les cellules cavitaires peuvent ensuite s'ouvrir les unes dans les autres et former de petits abcès intra-épithéliaux, d'où la production de vésicules et de pustules, ainsi que nous le verrons plus loin.

Les syphilides jjsoriasi forme, le psoriasis syphilitique palmaire ou plantaire ne sont, en somme, que des syphilides papulo-squameuses, lenticulaire ou en nappe (Fournier) dont l'aspect rappelle plus ou moins vaguement celui du psoriasis vulgaire. Elles ne le doivent qu'à leur localisation spéciale dans une région où leur évolution est rendue difficile dans un derme serré et résistant, surmonté d'une couche épidermique épaisse, très-adhérente qui s'oppose au développement de l'élevure pa pilleuse.

Dans les deux autres types de syphilides papuleuses, la syphilidepapuloérosive et la sypliilide papido-croûteuse, nous n'avons de même à signaler que des particularités peu importantes. Ainsi la sypliilide papulo-érosive ne diffère de la sypliilide papulo-squameuse que par le dépouillement plus profond du revêtement épidermique des papilles hypertrophiées. Il n'y a

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point érosion du derme, mais seulement chute partielle de l'épiderme. La couche de Malpighi seule persiste, d'où l'aspect humide, sécrétant que présentent ces papules; aspect qui leur a valu encore le nom significatif de plaques muqueuses de la peau. En effet, elles ne diffèrent en rien, comme nous le verrons, des véritables plaques muqueuses. Leur analogie avec ces dernières vient de ce qu'elles se développent dans des régions dont l'humidité habituelle favorise la desquamation des papules (plis de flexion, anus, aisselle, etc.) et prévient ordinairement le dessèchement de l'exsudation séro leucocytique qui se produit à la surface des papilles dénudées et plus ou moins augmentées de volume par l'infiltration des jeunes cellules.

Celte exsudation caractérise aussi d'autres syphilides qui siègent de préférence au visage (Fournier). Sur ces parties découvertes le pus exsude dans le réseau de Malpighi, se concrète à la surface des papules, d'où le nom de syphilides papulo-croûteuses . Il arrive fréquemment d'ailleurs que ces deux lésions existent ou se succèdent, et que des croûtes se forment à la surface des syphilides papulo-érosives de la peau. La papule reste toujours, comme on le voit, la base, le point de départ de ces lésions; ces diverses syphilides ne sont en dernière analyse que des papules transformées. Elles peuvent encore atteindre un degré d'exubérance plus grave sous l'influence des irritants, de la malpropreté; elles deviennent alors exubérantes et forment ce que l'on appelle fréquemment les condylomes plats ou végétants. Dans ce cas, les papilles, considérablement allongées et recouvertes de couches épaisses d'épithélium, se dissocient en quelque sorte de manière à former de véritables choux-fleurs syphilitiques, tout à fait semblables comme structure aux choux-fleurs non syphilitiques, mais généralement moins exubérants.

Dans ces diverses syphilides la poussée inflammatoire atteint primitivement le derme, elle porte avant tout sur le réseau vasculaire superficiel dont la congestion s'accompagne d'une exsudation plus ou moins abondante de jeunes cellules. La participation de l'épiderme est beaucoup moins importante, peut-être même consécutive à l'inflammation dermique, elle semble en tous cas lui être subordonnée assez intimement. Le retentissement inflammatoire se fait sentir du côté de l'épiderme dans les syphilides les plus légères et les plus intenses. Il peut prendre des proportions considérables lorsqu'une action irritante extérieure vient compliquer la poussée éruptive, comme dans les syphilides hypertrophiques. D'autre part, la poussée congestive peut passer inaperçue et être suivie cependant de l'exfoliation épidermique. C'est ce qui se passe dans certaines roséoles, et c'est ce qui explique la formation de cette syphilide pityriasiforme décrite par Fournier et dans laquelle le processus hypérémique du derme est assez peu intense pour échapper à l'attention de l'observateur.

Syphilides vésiculeuses. — La lésion élémentaire de la syphilide herpétiforme ou miliaire est une papulo-vésicule. Dans un cas dont nous avons fait l'examen histologique, nous avons vu qu'elle offre à considérer,

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d'une part, des lésions du derme analogues à celle que nous avons vues dans toutes les syphilides, c'est-à-dire l'infiltration de la couche dermopapillaire par des cellules rondes, d'autre part, le soulèvement de la couche de l'épiderme par un liquide séro-purulent. Ce liquide commence à s'amasser à la limite de la couche cornée et de la couche granuleuse. Il est compris dans des cloisons formées par les cellules épitliéliales et dans des cavités qui sont le résultat de l'ouverture des cellules cavitaires. La transformation cavitaire se voit dans la plupart des cellules du corps muqueux voisines de la vésicule. Dans le cas auquel nous avons fait allusion plus haut, le contenu de la vésicule était déjà desséché et formait au sommet de la petite papule dermique une croûte compacte ayant à son centre un amas des leucocytes granuleux et déformés.

Syphilides pustuleuses. — Les syphilides à type pustuleux nous offrent les mêmes lésions à un degré plus accusé. L'infiltration dermique papuleuse est surmontée d'une collection purulente intra-épidermique plus considérable méritant le nom de pustule. Cette collection finit toujours par se dessécher, une croûte succède à la pustule. Cette évolution se présente avec divers aspects, avec une étendue et une intensité variables établissant des formes caractéristiques. Ce sont les syphilides acnéiforme, varioliforme, impétigineuse, ecthymateuse.

Au sommet de la saillie papuleuse, on voit se former une pustule conique, très-fréquemment traversée par un poil. C'est dans le voisinage des glandes sébacées ou des follicules pilo-sébacés qu'elle se développe et la suppuration intra-épidermique qui constitue la pustule acnéique se développe dans les gaines du follicule qu'elle envahit plus ou moins complètement. La collection purulente se sèche assez rapidement et forme une petite croûte qui se détache plus tard en laissant une macule. La lésion dermique est ordinairement très-superficielle et ne diffère pas de l'infiltration papuleuse que nous avons décrite.

Cette infiltration occupe au contraire une grande surface dans la syphilide impétigineuse dans laquelle les pustules sont petites, mais plus nombreuses et groupées dans un petit espace. Aussi les croûtes sontelles assez étendues et parfois assez épaisses. L'inflammation est plus tenace et plus profonde que dans les formes précédentes. Elle atteint les poils et les glandes sébacées, l'impétigo syphilitique affectant de préférence la face et les régions pileuses. Il en résulte que cette éruption s'accompagne fréquemment d'ulcération et qu'elle est suivie d'une cicatrice et de macules brunâtres.

Il faut encore ranger dans ce groupe Yecthyma superficiel dans lequel la lésion élémentaire jusqu'ici ne diffère pas vraisemblablement des papulopustules telles que nous les avons présentées. Le type pustuleux parfait simulant à s'y méprendre les pustules de la variole, avec ombilication au centre de la pustule, s'observe assez souvent dans Pecthyma superficiel - Les lésions histologiques ont de grandes ressemblances, comme le font penser les analogies évidentes dans le siège, l'évolution et les suites de ces deux éruptions. Suivant Leloir, la ressemblance serait complète pour

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cette forme particulière de syphilide pustuleuse désignée par les auteurs sous le nom de sijpliilide varioli forme. Dans la période papuleuse de cette syphilide, le derme offre la congestion et l'infiltration cellulaire caractéristiques de la papule et en même temps la transformation cavitaire des cellules de la partie supérieure du réseau de Malpighi. Dans la période vasculaire, les cellules cavitaires s'ouvrent les unes dans les autres et I sont envahies par le pus. Ces lésions s'accentuent dans la période pustu- I leuse, et en même temps l'infiltration augmente du côté du derme, les papilles sont parfois détruites, et une cicatrice brunâtre survit à la pustule.

L'ecthyma profond se distingue du précédent par l'étendue en profondeur des lésions. Tandis que l'ulcération du derme et la cicatrice ne se produisent pas nécessairement dans l'ecthyma superficiel, et manquent même souvent, elles constituent des caractères constants de l'ecthyma profond. Il y a donc à considérer dans cette variété des lésions intenses des deux couches de la peau. En effet, au-dessous de la pustule et des croûtes qui lui succèdent, on trouve une ulcération du derme pouvant le détruire dans toute son épaisseur. Dans la première phase de l'ecthyma, il se forme une pustule dans l'épaisseur du corps de Malpighi, pustule qui détruit successivement la couche granuleuse et la couche claire et amincit la couche cornée qui le plus souvent est rompue ou détruite et finit par se confondre avec le pus desséché. Cette pustule se forme toujours suivant le mécanisme que nous avons décrit de la transformation cavitaire des cellules du corps muqueux. Les cavités se remplissent de pus et communiquent bientôt les unes avec les autres par suite de la destruction de leurs parois. Ces altérations destructives s'étendent en même temps dans le sens de la largeur et de la profondeur; les cellules de la première rangée du réseau de Malpighi disparaissent d'abord au centre, la couche papillaire est mise à nu et baigne dans le pus. La lésion s'étend aussi à la phériphérie et à mesure que la première collection purulente se dessèche et forme une croûte, au-dessous et à la périphérie de celle-ci d'autres exsudations se produisent et augmentent son épaisseur et son étendue du côté du derme. Les papilles sont volumineuses, elles sont remplies de leucocytes et quelquefois de globules rouges par suite de la violence du raptus sanguin. Les capillaires sont, en effet, très-dilatés : leurs parois sont altérées, infiltrées de cellules embryonnaires et par suite exposées à de faciles ruptures. Les petits épanchements sanguins se produisent fréquemment aussi à la superficie de la lésion et contribuent ainsi à augmenter l'épaisseur des croûtes et le décollement de l'épiderme. La partie moyenne du derme et même la couche sous-dermique sont envahies par la prolifération des cellules embryonnaires. Cette prolifération va en croissant des bords vers le centre ; là elle est tellement abondante que les faisceaux conjonctifs disparaissent. Il y a réellement destruction de tissu, portant principalement sur la couche dermo-papillaire et par suite il y aura cicatrice indélébile après la guérison. Les lésions ulcératives se produisent d'autant plus facileme-nt que les vaisseaux sont profondément atteints par l'inflammation. C'est autour d'eux

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que se fait l'infiltration des cellules embryonnaires, qui envahit jusqu'à la tunique interne des artères, ainsi que nous l'avons vu dans un cas. Cette inflammation de la tunique interne des vaisseaux témoigne du rôle important qu'ils jouent dans l'évolution du processus ulcératif. Suivant l'étendue des désordres produits par l'ulcération, la cicatrice est plus ou moins fortement déprimée, maculeuse d'abord, puis blanche à mesure que le pigment se résorbe.

C'est sans doute par cette localisation spéciale du processus morbide dans les parois vasculaires que s'expliquent les formes phagédéniques et serpigineuses de l'ecthyma qui peuvent envahir des portions étendues de la peau. Il est vraisemblable, ainsi que l'admet le professeur Fournier, qu'elle s'applique aussi à la forme suppurative et ulcéreuse de l'impétigo syphilitique, désigné par les auteurs sous le nom d'impétigo rodens.

Syphilides huileuses. — L'histoire des syphilides huileuses doit, au moins en partie, se confondre avec celle de l'ecthyma profond aussi bien au point de vue anatomique qu'au point de vue clinique. Cela est vrai pour le rupia qui ne diffère de l'ecthyma que par i'étendue de sa lésion initiale, pustule qu'en raison de son étendue on est convenu de désigner du nom de bulle. C'est la même évolution du contenu purulent et sanguinolent de cette bulle, qui en se desséchant forme une croûte noire, rugueuse, étagéede façon à rappeler l'écaillé d'huître. Ce sont ces différences dans le début de la lésion et dans son aspect macroscopique qui seules justifient la distinction du rupia et de l'ecthyma. L'évolution du processus, l'ulcération, les lésions élémentaires, la cicatrisation ne diffèrent pas de celles de l'ecthyma.

C'est peut-être à tort que l'on décrit dans les ouvrages classiques le pemphigus syphilitique à côté du rupia. Ces deux syphilides n'ont qu'une lésion commune, la bulle, et encore elle présente dans les deux cas de notables différences. Ce qui sépare surtout le pemphigus du rupia et de l'ecthyma, c'est qu'il n'est pas ulcéreux. Non-seulement i! n'entame pas le derme, mais bien plus il ne détruit pas l'épidémie, la couche profonde du réseau de Malpighi n'est pas détruite à la surface des papilles. La bulle se forme par le décollement de la couche cornée et du corps muqueux. La collection séro -purulente s'amasse rapidement dans cet espace résultant de la dissociation et de la transformation cavitaire des cellules. La couche cornée bientôt distendue se rompt fréquemment et le contenu liquide s'écoule et se dessèche. La couche papillaire du derme est congestionnée, et les vaisseaux laissent exsuder un assez grand nombre de cellules lymphatiques, mais cette inflammation est superficielle et n'occupe guère que le réseau vasculaire dermo-papillaire. Ainsi qu'on l'a dit avec raison, le pemphigus appartient plutôt aux lésions superficielles qu'aux lésions profondes et devrait être rapproché des éruptions papuleuses ou papulo-vésiculeuses et cela aussi bien au point de vue clinique qu'au point de vue anatomique, puisque le pemphigus est une éruption secondaire.

Syphilides gommeuses. — « Les gommes cutanées, dit Cornil, sont

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des tumeurs inflammatoires du tissu sous-dermique et du tissu conjonctif céllulo-adipeux qui finissent par s'ouvrir en donnant lieu à une perte de substance profonde, plus considérable à son fond qu'à son orifice cutané et qui s'élimine lentement à la façon du bourbillon d'un furoncle. » Nous en donnons la description d'après l'examen d'une pièce dont le moule a été fait à l'hôpital Saint-Louis dans le service de Fournier. Cette pièce représente la jambe d'une femme, couverte de cicatrices déprimées et de saillies molles, arrondies et lisses, ayant l'aspect du mycosis; quelques-unes de ces saillies étaient ramollies, présentaient une ulcération à leur sommet et laissaient écouler un liquide puriforrne. D'autres étaient fluctuantes et ramollies; Tune d'entre elles fut excisée et l'on vit sur la coupe que, malgré cette fluctuation, le tissu était encore ferme et compacte, d'une couleur rosée, sauf dans quelques points où il commençait à prendre une teinte jaunâtre. On avait donc sous les yeux les quatre degrés de l'évolution des gommes cutanées, crudité, ramollissement, ulcération, cicatrisation. Les petites tumeurs arrondies donnaient à la jambe un aspect tout à fait spécial, mycosiforme suivant l'expression de Fournier, et cette apparence n'avait pas peu contribué à faire méconnaître la nature de la maladie survenue d'ailleurs chez une femme dont la syphilis était restée ignorée depuis son entrée à l'hôpital Saint-Louis.

Sur les coupes de la petite tumeur enlevée les parties dégénérées se voient dans les plus profondes du derme; c'est là, comme on le sait, que débutent babituellement les gommes. Les différentes couches de l'épiderme sont amincies, mais saines. On voit sur les coupes deux, trois, quatre foyers ramollis qui s'étendent à peu près autant dans le sens vertical que dans le sens transversal. Le centre de ces foyers est constitué par des cellules très-granuleuses dont le noyau cesse de se colorer par le carmin : il y a aussi des gouttelettes de graisse, et d'assez nombreux corps brillants et réfringents dont la réaction rappelle celle de la matière colloïde. Autour de cette zone dégénérée se voit une zone constituée par du tissu embryonnaire, par des cellules rondes, à noyaux volumineux et bien colorés par le carmin. En beaucoup de points, cette zone embryonnaire est devenue scléreuse et l'on voit des tractus fibreux qui s'avancent jusqu'au contact du centre dégénéré. Ce sont là des altérations avancées ; la gomme est déjà parvenue à la période de dégénération et de ramollissement. Mais les altérations du voisinage de ce foyer sont plus récentes et leur évolution est plus facile à reconnaître. Elles envahissent tout le derme jusqu'à une grande profondeur et elles portent principalement sur le système vasculaire qui est évidemment leur siège primitif et leur point de départ. Dans la zone embryonnaire et dans son voisinage immédiat, on voit un grand nombre de vaisseaux oblitérés. Les éléments de leurs parois ont proliféré, formant des couches concentriques de cellules fusiformes qui ont fini par effacer complètement la lumière du vaisseau. Cette évolution peut se suivre dans certains vaisseaux entourés par un manchon plus ou moins épais de cellules embryonnaires qui contribuent à remplir la lumière des vaisseaux. Ceux-ci sont souvent

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remplis de globules blancs englobés dans un mince réseau de fibrine. Dans les intervalles qui séparent les vaisseaux, le tissu conjonctif est très-alléré; souvent ses faisceaux ont disparu, ou bien on les voit réduits en petits filaments très-minces qui cessent de se colorer sous l'influence des réactifs.

Il est à noter aussi que dans ces intervalles les cellules embryonnaires sont moins abondantes que dans le voisinage des vaisseaux; elles paraissent présenter moins de vitalité, leur noyau se colore mal. Certaines cellules conjonctives deviennent granuleuses et finissent par former une petite masse granulo-graisseuse qui conserve encore la forme de la cellule. Enfin à une certaine distance, dans le derme sain, on trouve des inflammations vasculaires et périvasculaires analogues à celles qui ont été décrites plus haut, mais seulement à leur début. Les cellules embryonnaires se groupent autour du vaisseau et lui forment un manchon nodulaire plus ou moins épais.

C'est là le mode de formation primitive du nodule gommeux. Il résulte de l'inflammation de la paroi vasculaire et du tissu conjonctif avoisinant. Toutefois le vaisseau reste perméable pendant longtemps et ne s'oblitère qu'à la longue par prolifération des cellules de la couche interne. Un fait intéressant, c'est que la dégénéralion ne débute pas au centre du nodule, mais à une certaine distance. Les éléments embryonnaires conservent leur vitalité autour du vaisseau, tandis que les éléments plus éloignés, mal nourris, s'atrophient ou entrent en régression graisseuse.

C'est à cette période que le traitement peut agir d'une manière efficace. Plus tard le vaisseau s'oblitère, il dégénère lui-même et se caséifie. En résumé, les nodules inflammatoires constituant la gomme se développent autour des vaisseaux, qui restent longtemps perméables ou susceptibles de se désobstruer. La dégénérescence commence à la périphérie du nodule et suit par rapport au vaisseau une marche centripète; lorsque le vaisseau est définitivement oblitéré, tout le nodule entre en régression. Le processus, comme on le voit, se rapproche des formes chroniques de l'inflammation et n'en diffère guère à l'examen microscopique tant que l'apport nutritif se fait suffisamment par le vaisseau.

On pourrait donc distinguer, au point de vue histologique : 1° une phase inflammatoire correspondant à la période de crudité et dans laquelle il y a inflammation des vaisseaux et formation des nodules; 2° oblitération vasculaire et phase de dégénérescence atteignant un certain nombre de nodules qui forment une masse entourée de nodules encore à la période inflammatoire et constituant une zone embryonnaire périphérique ; 5° envahissement progressif des zones embryonnaires par la dégénérescence et ramollissement au centre des foyers caséeux ; 4° cette évolution se poursuit jusqu'à ce que l'inflammation atteigne l'cpiderme et le détruise. Il y a alors ulcération et élimination du contenu ramolli des gommes, du bourbillon caséeux.

Ces altérations des vaisseaux sont la règle dans les tumeurs gommeuses. Elles s'étudient bien surtout sur les artères, dont on voit les parois in-

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terne et externe, d'abord infiltrées de cellules embryonnaires, s'épaissir et se scléroser plus tard de manière à combler la lumière du vaisseau. Nous avons pu voir de remarquables exemples de cette artérite syphilitique dans des gommes que Malassez a eu l'obligeance de nous montrer.

Cette évolution a toujours lieu sur un certain nombre de vaisseaux voisins, en sorte que les nodules fusionnent de manière à former cette tumeur si caractéristique qu'on appelle la gomme. Il n'est pas rare que la lésion atteigne un ou plusieurs vaisseaux de gros calibre ; la gomme peut alors se sphacéler en masse.

Dans les cas d'ulcération, le contenu ramolli s'élimine lentement, les parois du foyer caséeux étant elles-mêmes le siège de l'inflammation gommeuse, ne s'affaissent pas et ont peu de tendance à la cicatrisation. Celleci se fait toujours avec perte de substance plus ou moins considérable et résulte du bourgeonnement de tissu embryonnaire qui comble toute la surface ulcérée.

Les syphilides tubei*culeuses se rattachent par leur évolution et leurs caractères microscopiques aux gommes cutanées, mais avec de notables différences. L'inflammation ne débute pas par les parties profondes de la peau, elle est localisée dans le derme. Elle a également les vaisseaux comme point de départ et comme siège et détermine autour d'eux la formation de nodules diffus composés de cellules embryonnaires et parfois volumineux. Mais la lésion est moins bien circonscrite que dans la gomme ; elle envahit aussi des vaisseaux moins importants au point de vue de la nutrition de la peau. C'est pourquoi il n'y a pas destruction de l'épiderme, pas d'ulcération ; les produits caséifiés peuvent se résorber, la production d'une cicatrice légèrement déprimée indique seule qu'il y a eu perte de substance. En outre, la production des squames à la surface des tubercules, la dépigmentation de la cicatrice démontrent que l'épiderme a participé aux phénomènes inflammatoires. En résumé , comme on le voit, la syphilide tuberculeuse sèche est caractérisée par une inflammation gommeuse du derme. Son histologie rappelle beaucoup celle de la papule; mais il y a en plus des altérations profondes et chroniques des vaisseaux qui sont sclérosés et tendent à l'oblitération comme dans la gomme.

Les analogies deviennent encore plus complètes dans la syphilide tuberculo-ulcéreuse caractérisée par l'infiltration de cellules embryonnaires qui remplit tout le derme et peut même s'étendre aux tissus sous-cutanés,, périoste, fibro-cartilage, etc. On retrouve ici les mêmes altérations vasculaires et péri-vasculaires que dans la gomme, la sclérose des tuniques internes, l'infiltration de cellules embryonnaires dans le tissu périphérique, la dégénérescence granulo-graisseuse des tissus infiltrés. La vitalité des tissus est plus rapidement compromise, l'inflammation gagne l'épiderme, les cellules du corps muqueux deviennent cavitaires et suppurent. L'épiderme finit par s'ulcérer pour livrer passage au contenu des petits foyers gommeux ramollis ; il en résulte des ulcérations en cupules, taillées à pic, et dont les parois sont constituées par des cellules embryonnaires ou