CHANCRES DU V
(Vermeil); dans ce dernier cas, il y avait le syndrome de la maladie d'Addison.
En résumé, ces cas de tuberculose du vagin seraient probablement plus nombreux, si Ton avait soin d'observer plus attentivement les modification qui peuvent survenir du côté de cet organe, dans le cours delà plilliisie aiguë ou cbronique.
V. Ulcère rond. — Très-récemment Zabn (de Genève) a publié un curieux exemple d'ulcère rond du vagin, trouvé à l'autopsie d'une vieille femme de 76 ans. Il siégeait sur la paroi postérieure, à 4 millimètres de la lèvre du col utérin, et avait la dimension d'une pièce de 20 centimes. Sa similitude avec l'w/ci^s rotundiim de l'estomac était des plus grandes, car son pourtour était régulièrement arrondi, les bords taillés à l'emportepièce, tandis que le fond était hyperhémié et sur un niveau notablement inférieur à la surface générale de l'organe. L'examen histologique montra nettement qu'il ne s'agit pas d'une néoplasie cancéreuse ou tuberculeuse. Ce qui rendait plus grande encore l'assimilation avec Tulcère de l'estomac, c'étaient les lésions vasculaires trouvées sur les artères utérines et vaginales dont les parois étaient fortement sclérosées et épaissies ; l'artériole qui se dirigeait vers la lésion vaginale avait sa lumière entièrement oblitérée.
De pareils faits sont d'une rareté extrême ; jusqu'à présent je ne sache pas qu'on en ait signalé de pareils, sinon sur la muqueuse utérine. Rokitansky, Fôrster et Klebs, ont, en effet, décrit des ulcérations spéciales de la muqueuse entièrement distinctes du cancer par leur structure histologique. Rokitansky les assimilait à des lupus ulcéreux, tandis que Klebs pense au contraire qu'il s'agit de lésions trophiques par troubles de la circulation artérielle.
VI. Chancres du vagin. — Chancrelle. — L'existence des chancres du vagin et du col de l'utérus n'a pu être constatée que depuis le jour où Ricord employa à l'étude des maladies vénériennes (1852) le spéculum, introduit dans la pratique par Récamier, 16 an» auparavant. Parmi les résultats que lui donna cette méthode nouvelle d'examen, il signale le fait suivant : « Trois malades affectées d'écoulement purulent récent et envoyées àrhôpital comme ayant des blennorrhagies avaient des ulcérations du vagin de trois à six lignes de diamètre ; ulcérations un peu infundibuliformes, à bords taillés à pic et à fond grisâtre. » Il s'agissait probablement de chancres mous du vagin et ce sont les premiers qu'on ait signalés dans la science.
Depuis cette époque, on trouve çà et là quelques exemples donnés comme des raretés parles syphiligraphes. Melchior Robert en cite à peine deux ou trois cas ; Debauge, sur une statistique de 206 chancres mous, n'en a trouvé que 7 dans le vagin en arrière des caroncules myrtiformes ; Martineau 2 sur 152 (in thèse de Gardillon, Paris, 1881). Quand on relit les observations se rapportant à des faits de ce genre, on constate que le chancre vaginal n'est que le résultat d'une inoculation dont l'origine se trouve dans une lésion analogue localisée sur le col : ce n'est pas dans le
VAGIN ET VULVE. — chancres du v.
vagin, c'est au niveau du col qu'on trouve de préférence ces ulcérations.
Mohammed Salem (1870) constate 5 fois la lésion et chaque fois elle coïncidait avec des chancres du col ou de l'anus.
Schwartz (1873) donne 4 exemples de chancres vaginaux proprement dits, siégeant dans les culs-de-sac qui circonscrivent le museau de tanche, et parmi ces 4 il y en a 5 qui se rapportent à des chancres consécutifs^ inoculés sur la muqueuse des culs-de-sac par des chancres du col adjacents. Dans un cas seulement, l'ulcère qui apparut le premier siégeait sur la paroi vaginale, et c'est lui qui, consécutivement, a inoculé le col. Dans les 5 observations inédites que publie Gardillon, deux fois la lésion parut débuter encore dans le voisinage du museau de tanche.
En conséquence, si l'on se place au point de vue étiologique, on peut considérer les chancres vaginaux comme des chancres utérins. Pour cette raison, la chancrelle n'occupe jamais la partie moyenne du conduit vaginal, mais le segment postérieur de cet organe, le plus souvent un des culs-de-sac. Elle est ordinairement multiple, parfois on en compte une douzaine sur un seul sujet, si ce n'est plus. Son aspect ne présente rien de bien spécial, c'est, comme ailleurs, une ulcération circulaire ou ovalaire et qui parfois revêt la forme de pustules ou de papules aplaties; les bords sont taillés à pic, entourant un fond jaune grisâtre dont la coloration terne tranche nettement sur la coloration rosée de la muqueuse avoisinante. Elle sécrète du pus en abondance, mais, comme le fait remarquer justement Schwartz, cette sécrétion est insignifiante relativement à la région, elle disparaît au milieu des liquides utérins et vaginaux.
Cette lésion est indolente et présente des caractères de bénignité à peu près constants ; il n'y a pas de douleurs, pas de retentissements ganglionnaires ; jusqu'à présent le bubon symptomatique du chancre vaginal est inconnu, le même privilège existe pour ceux du col et du corps de l'utérus. Le phagédénisme fait également défaut, aussi peuton affirmer que dans ses manifestations ordinaires le chancre du vagin est une lésion bénigne, presque toujours exempte de complications. Le seul accident sérieux qui, je crois, ait été signalé, l'a été par Wehenkell, qui a observé une fois la perforation de la cloison recto-vaginale, avec péritonite consécutive et mort (Soc. d'anat. pathol. de Bruxelles, avril 1881).
Chancre india^é. — Cette lésion est plus rare encore que la précédente ; pour le prouver, je me bornerai à citer la statistique du professeur
Fournier :
Grandes lèvres 114
Petites lèvres 55
Fourchette 58
Col utérin 13
Région clitoi'idienne 10
Entrée du vagin 9
Méat urina ire 2
Commissure supérieure de la vulve 2
Vagin (proprement dit) 1 (?)
VAGIN ET VULVE
CHANCriES DU V.
En conséquence, sur 249 cas de chancres syphilitiques observes chez les femmes, Fournier n'a trouvé qu'un seul chancre du vagin, et encore son existence est-elle sujette h caution.
Martineau a été plus heureux, il a pu en observer 2 cas sur 128 (1881 ^ France médicale, n° 5).
Sur les 4 exemples que réunit Gardillon, le chancre occupait : 1 fois le cul-de-sac postérieur, 1 fois le cul-de-sac droit, l^fois la colonne postérieure du vagin en arrière de l'anneau vaginal, 1 fois enfin l'union du tiers postérieur avec les tiers moyens. Ses dimensions étaient comprises entre celle d'une pièce de 50 centimes et celle d'une pièce de 1 franc.
Cet accident primitif ne se distingue en rien des lésions analogues observées ailleurs ; son aspect est le même, sa sécrétion légère, son induration parcheminée, enfin il est entièrement indolent, il ne détermine, par sa présence, ni troubles fonctionnels, ni douleur provoquée, lorsqu'on le presse avec le spéculum, enfin il s'accompagne encore de retentissement ganglionnaire dont la localisation varie selon le point plus ou moins avancé du vagin qui est le siège du chancre induré.
En général, il marche rapidement à la guérison ; en dix ou douze jours il disparaît sans laisser après lui de traces locales de son passage, si bien que sa présence est aisément inaperçue et échappe forcément à une observation incomplète et superficielle.
Le traitement du chancre huntérien ne comporte aucune indication spéciale, tout devra se borner à des soins hygiéniques. — Quant aux chancres simples, ils réclament une intervention'moins passive, en raison de leur inoculation possible aux tissus du voisinage. Debauge conseille de les cautériser au chlorure de zinc, mais la rapidefévolution de la lésion ne nécessite pas une thérapeutique si énergique, il suffit d'agir comme le recommande Diday, de cautériser tous lesjmatins et de faire dans la journée, avec une petite seringue en verre, 4 ou 5 injections d'eau salée ou d'eau additionnée de vinaigre de toilette.
En terminant, je dois insister sur l'immunilé^du vagin pour les lésions chancreuses, elle est assurément remarquable, et semble avoir frappé tous les observateurs; il semblerait qu'il en dût être autrement en raison de son rôle dans l'acte de4a copulation. Pour ^'expliquer, on a donné différentes raisons dont les plus valables semblent être l'extensibilité de ses parois qui lui permet del[se distendre et de céder sans se rompre, la présence constante de mucosités qui tapissent sa surface et lui forment avec un épithélium épais | une barrière protectrice, enfin l'absence presque absolue d'orifices glandulaires qui restreint ainsi et d'une façon notable les surfaces d'absorption.
Syphilides (Voij, t. XXXIV.
Dermatoses du vagin.
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II. Maladies de la vulve. — I. Vulvîte. — Par vulvite en entend l'inflammation des différentes parties dont l'ensemble constitue la vulve; elle présente plusieurs modalités en rapport avec le siège du processus morbide, en rapport encore avec sa cause: aussi a-t-on divisé cette maladie en une foule de variétés, simple, catarrhale, profonde, ulcéreuse, folliculaire, aphtheuse, traumatique, blennorrhagique, diphthéritique, gangreneuse, etc. Vouloir décrire séparément toutes ces formes serait s'exposer à des redites, j'ai préféré prendre pour base de ma division le siège anatomique de l'inflammation et j'ai étudié séparément la Vulvite catarrhale, la V. folliculaire, la F. aphtheuse, qui présentent, chacune séparément, des manifestations cliniques différentes et spéciales, puis j'ai renvoyé à des paragraphes spéciaux la description de la diphthérie et de la gangrène de la vulve, qui n'ont que des rapports éloignés avec le processus inflammatoire proprement dit. Quant aux causes diverses et nombreuses qui peuvent provoquer la forme catarrhale, je les ai passées en revue à l'étiologie et ai tenté de signaler leur valeur pathogénique ainsi que d'établir les signes spéciaux qui correspondent à chacune d'elles.
1° Vulvîte catarrhale. — C'est l'inflammation superficielle de la muqueuse, elle peut être aiguë et chronique. Il ne s'agira ici que de la forme aiguë. L'intensité de la phlogose peut être très-variable, depuis le simple èrythème superficiel avec rougeur des parties jusqu'à l'écoulement abondant provoqué par l'infection blennorrhagique.
Dans sa manifestation la moins accentuée, la vulvite catarrhale est caractérisée par un enduit blanchâtre au-dessous duquel on trouve la surface de la muqueuse rouge, luisante, hyperhémiée ; mais le plus souvent les phénomènes sont plus intenses. Les premiers symptômes qui marquent le début de la vulvite sont des signes d'irritation locale : tout d'abord la sensation perçue est un simple chatouillement qui s'accroît, provoque les désirs vénériens, mais bientôt c'est du prurit, de la cuisson, puis une brûlure, une douleur aiguë qui s'exaspère par la pression, la marche. La miclionest rendue douloureuse parle contact de l'urine sur les parties malades, il peut même y avoir delà rétention d'urine par la compres>ion de l'urèthre; l'orifice de ce dernier conduit est souvent tuméfié. On a signalé une érection simple du clitoris analogue au phénomène de même nature qui se produit chez l'homme dans la cystite et l'uréthrite.
L'écoulement qui n'était formé au début que par de l'hypersécrétion ( glandulaire augmente de quantité ; d'abord séro-purulent, puis franche-
VAGIN ET VULVE. — vulvite catarrhale.
ment purulent^il forme un produit crémeux, verdàtre, qui tache les vêtements et vient baigner le périnée, le pourtour de l'anus, les parties supérieures et internes des cuisses. Ce liquide en se desséchant forme des croûtes d'un jaune vert sale qui s'enlève facilement par le grattage, il est doué de propriétés irritantes, aussi détermine-t-il, chez les enfants surtout, un érythème de la peau qui devient légèrement douloureux.
La muqueuse est rouge, gonflée, a un aspect marbré, elle présente une tuméfaction des couches profondes. Dans les cas les plus intenses, les petites lèvres sont le siège d'un œdème aigu (paraphimosis des nymphes), et par leur accotement elles empêchent l'issue facile de l'écoulement qui, en raison de cette stagnation, devient plus fétide et plus irritant encore. A la surface, on voit des érosions qui ressemblent assez bien aux lésions analogues qu'on observe dans la balanite d'une certaine intensité, mais on ne devra pas les confondre avec les ulcérations de la vulvite aphtheuse, qui ont un aspect bien différent. Ici, la perte de substance est tout à fait superficielle, il y a destruction de la couche épithéliale seulement, les bords ne sont pas saillants et ne présentent pas le gonflement qui donne à l'aphthe vulvaire sa physionomie si particulière. — On rencontre surtout ces érosions sur la face interne des grandes lèvres, la commissure postérieure, d'où elles gagnent quelquefois le périnée. Elles saignent avec la plus grande facilité, eu raison de la dénudation du derme, et guérissent généralement sous l'influence des seuls soins de propreté.
Très-souvent les ganglions inguinaux participent à l'inflammation générale, ils augmentent de volume et deviennent un peu douloureux; le processus peut encore s'étendre aux conduits excréteurs des nombreuses glandules de la muqueuse, il survient des pustules d'acné ou des abcès furonculeux, et même il peut y avoir une véritable inflammation phlegmoneuse avec abcès de la glande de Bartholin.
Lorsque l'écoulement débute par la vulve, il est rare, même chez les enfants, que le vagin au moins dans sa partie antérieure ne participe pas à l'inflammation, quelle qu'en soit la cause ; il est facile de s'en assurer par l'inspection directe ou par la pression sur le périnée d'arrière en avant, qui fait refluer à l'orifice vulvaire les produits de sécrétion d'origine vaginale.
L'état général est fréquemment atteint, il y a de la lassitude, de l'abattement, de l'anorexie, un peu d'agitation et de hèvre.
Ce qu'il importe de bien retenir, c'est que tous les symptômes d'acuité qui viennent d'être énumérés peuvent se rencontrer dans les formes de vulvite d'origines les plus diverses. Il est certain que l'acuïté de la phlogose n'est nullement un signe caractéristique de la nature blennorrhagique de l'affection, on peut l'observer avec la même intensité dans la vulvite traumatique, dans celle qui survient spontanément chez les petites filles lymphatiques, chétives, étiolées par la misère, etc. ; même dans ce dernier cas la maladie peut être épidémique et conta-
VAGIN ET VULVE
VULVITE CATARRHALE.
gieuse. Brouardel a rapporté l'histoire de neuf petites filles qui avaient été placées, pendant la maladie de leur mère, au dépôt des Enfants- Assistés ; elles étaient entrées sans inflammation des organes génitaux et, après un séjour de deux ou trois semaines, elles étaient sorties avec une vulvite intense que des médecins de la ville avaient déclarée être pour les unes de cause trauma tique, et pour les autres d'origine blennorrhagique. L'enquête démontra que, pendant les mois qui correspondaient au séjour de ces enfants à l'hospice des Eafants-Assistés, il régnait dans cet établissement une épidémie de vulvite catarrhale.
L'état aigu cède en général assez vite au traitement approprié ; lorsque l'affection est de nature blennorrhagique, la guérison est d'autant plus facile que l'écoulement est limité à la vulve. L'inflammation passe à l'état subaigu, qui se caractérise par une sédation marquée delà douleur avec accentuation moindre des différents symptômes et par des modifications de l'écoulement qui devient moins abondant ; l'inflammation n'est plus généralisée à toute la surface de la muqueuse, elle se limite en deux points qu'il est utile de connaître, surtout lorsqu'il s'agit d'une vulvite contagieuse ; ce sont : 1" la muqueuse des parties externes des petites lèvres, qui pendant fort longtemps reste rouge, érythémateuse, et présente parfois de petites exulcérations qui peuvent simuler un chancre au début ou en réparation ; T les petites glandes du vestibule et celles qui avoisinent le pourtour de l'urèthre ; elles sécrètent dans certains cas un liquide contagieux souvent méconnu.
A l'état chronique, l'écoulement n'est plus verdâtrc et crémeux comme dans les périodes précédentes, il devient séreux, et lorsqu'on examine les points qui restent le siège de l'inflammation, on ne constate plus la tuméfaction, la chaleur et la douleur vive du début. Sur le fond rouge de la muqueuse on voit de petits points plus foncés, ce sont les orifices des cryptes muqueux et des canaux excréteurs des glandes vulvo-vaginales.
Chez les petites filles qui ont été victimes d'un viol, on constate avec les phénomènes de la vulvite les signes ordinaires de cet attentat ; on a signalé au niveau de la vulve vers la cavité du vagin une dépression en forme d'infundibulum plus ou moins profond, très-analogue à l'infundibulum anal des pédérastes; mais cette déformation ne peut être produite que par des tentatives répétées, aussi l'observe-t-on encore chez les jeunes filles qui ont eu des rapports sexuels prématurés. Tardieu a remarqué que, dans la blennorrhagie vulvaire des petites filles, il y avait une turgescence extraordinaire des vaisseaux répandus à l'entrée de la vulve et du vagin ; « ils offraient tout à fait l'apparence que présentent si fréquemment les veines de la verge gonflées et le prépuce turgescent chez les individus atteints d'une chaudepisse très-aiguë. » Ce signe n'a pas toute la valeur qu'on lui a attribuée, mais il mérite d'être rappelé, de même que les ecchymoses que l'on observe souvent sur la face interne des cuisses et au niveau des grandes lèvres. Briand et Chaudé avaient cru devoir rapporter ces extravasats au fait de l'inflammation dans des tissus très-
VULVITE CATARRHALE.
vasculaires, mais on doit les considérer uniquement comme le résulta' des violences qui accompagnent toujours l'attentat.
En général, la vulvite qui n'est pas spécifique guérit rapidement dès qu'on supprime les causes qui lui ont donné naissance; quant à celle qui est déterminée par le virus blennorrhagique, la guérison survient au bout d'un ou deux septénaires, à la condition que la maladie ne s'étende pas aux organes avoisinants, urèthre et vagin, glandes vulvo-vaginales et vestibulaires, et pour peu qu'on adopte un traitement approprié.
Complication. — Le phlegmon des grandes lèvres est une conséquence de la vulvite lorsque l'inflammation se propage aux tissus sousmuqueux. Les recherches de ïluguier ont montré que c'est au niveau de la glande vulvo-vaginale ou de son conduit qu'il faut chercher le point de départ de cet accident. L'affection est presque toujours unilatérale. x\u début, on sent en dehors de la petite lèvre un noyau globuleux de faible dimension, puis la grande lèvre s'œdématie graduellement, la petite tumeur du début devient diffuse, adhérente, il y a des douleurs analogues à celles de rorchite parenchymateuse par leur intensité, leur caractère lancinant et leur retour par crises. L'œdème de la vulve devient de plus en plus marqué ; bientôt apparaissent des symptômes généraux, frissonnement, fièvre, embarras gastrique, etc.
La tumeur proémine de préférence du côté de la muqueuse, c'est à ce niveau que se fait l'ouverture de l'abcès, ordinairement vers le quatrième jour, et c'est là qu'il faut fonctionner. Le pus qui est évacué a l'aspect d'un pus phlegmoneux ordinaire, il est épais, bien lié et abondant. Il est à supposer que l'envelopjie celluleuse au milieu de laquelle se trouve la glande prend part au travail de suppuration, et qu'on a une péribartiiolinite qui se joint à l'inflammation de la glande elle-même.
Il peut arriver encore dans le décours de la vulvite aiguë, surtout lorsqu'elle est de nature virulente, que l'inflammation se cantonne à l'état chronique dans la glande vulvo-vaginale. Au lieu de la tumeur phlegmoneuse signalée précédemment, on ne trouve qu'un noyau arrondi, peu douloureux à la pression et laissant échapper à la pression une goutelette de pus séreux, blanchâtre, qui vient sourdre brusquement à l'orifice externe du conduit excréteur. Cette lésion est également unilatérale et siège dans un point qui correspond exactement à la glande de Bartholin. Parfois même la blennorrhagie n'occupe que le conduit excréteur. D'après Hamonic, qui a bien étudié ces formes localisées de la maladie, voici quels seraient les caractères de cette lésion : Au niveau de l'orifice excréteur de la glande, on voit une petite plaque circulaire très-rouge au centre de laquelle s'ouvre le conduit. Souvent la zone de rougeur qui l'entoure est exulcérée. Si on explore le corps de la glande par le toucher, on ne sent aucune induration et la pression n'en fait point sourdre de pus. En l'état, la maladie n'est pas contagieuse, mais vienne une cause d'irritation quelconque, la phlegmasie se propage au corps glandulaire et devient rapidement transmissible.
Les végétations sont une conséquence fréquente de la vulvite, surtout
VAGIN ET VULVE. — vulvite catarrhale.
lorsque Técoulement est devenu chronique, elles se développent de préférence près des caroncules myrtiformes ou sur les parties des grandes et des petites lèvres qui avoisinent l'orifice du vagin.
La gangrène vulvaire ne doit pas trouver place ici, car aux parties sexuelles, comme ailleurs, la gangrène ne survient guère par excès d'inflammation, il lui faut des circonstances particulières : parturition, fièvres éruptives, typhus ; elle est spéciale aux femmes en couches et aux enfants; je la décrirai plus loin dans un chapitre spécial.
Uœdème des grandes lèvres est assez constant au début de la maladie, surtout quand celle-ci est d'origine traumatique ou infectieuse ; il résulte de l'intensité de l'orgasme inflammatoire et sa durée dépasse parfois celle de Tinflammation qui lui a donné naissance; c'est rarement une complication sérieuse, et on l'observe de préférence à la suite des chancres et des syphilides. En raison de sa valeur séméiologique, l'œdème mérite une étude spéciale.
Enfin on a signalé comme conséquence très-rare les adhérences des parties opposées des grandes et des petites lèvres ; les surfaces dénudées par la chute de leur épithélium se réunissent et s'accolent en déterminant une diminution de l'orifice vulvaire, si bien qu'on observe parfois une véritable symphyse de la vulve.
Étiologie. — Les causes de cette affection sont assez nombreuses, une des plus fréquentes est l'absence de soins de propreté, l'accumulation sur les parties génitales de matières sébacées. On peut rapporter au même mécanisme l'écoulement du pus ou de l'urine dans les cas de fistules vésicales ou recto-vaginales, la sécrétion ichoreuse des plaques muqueuses ou des végétations ; la maladie est quelquefois déterminée par la présence de parasites, oxyures, oïdium albicans; enfin les frottements, la marche forcée, l'équitation, la masturbation, les excès du coït, la disproportion des organes génitaux, peuvent être incriminés.
D'après A. Guérin, les applications de corps gras que l'on conseille souvent contre cette affection conviennent peu aux membranes muqueuses, toujours il a vu les pommades produire une irritation de la vulve et augmenter l'inflammation qu'elles étaient destinées à combattre. La pommade mercurielle, par ses qualités spéciales, détermine dans cette région, plus vite que partout ailleurs, une éruption hydrargyrique.
Chez les enfants, la vulvite est surtout commune après cinq ans, mais elle peut se rencontrer dans les premiers mois de la vie, d'après Rayer, sa plus grande fréquence correspond à l'époque de la seconde dentition. C'est chez les petites filles au-dessous de dix ans qu'on peut voir survenir, à la suite d'attentat et de violences, une inflammation intense des parties sexuelles. A cette époque de la vie, les organes génitaux sont trop peu développés pour qu'il y ait intromission de la part des adultes normalement conformés : aussi les violences se bornent le plus souvent à des attouchements, à des pressions ou frottements exercés avec le membre viril.
D'après Tardieu, de pareilles manœuvres peuvent produire une inflam-
VAGIN ET VULVE
VULVITE CATAP.RHALE.
mation tout aussi aiguë et tout aussi violenle, un écoulement tout aussi abondant et tout aussi épais que Tapproche d'un individu atteint d'un écoulement blennorrhagique ou de toute autre maladie contagieuse [Etude médico-légale sur les attentats aux mœurs, 1' édit., p. 4^2, 1 87(S).
On a signalé encore comme cause de vulvite chez les enfants certaines conditions épidémiques, l'influence du froid, la convalescence des fièvres o raves.
Enfm l'affection peut être consécutive à une éruption, herpès et eczéma, survenue au niveau des grandes lèvres ou dans le voisinage ; chez certaines femmes grosses et lymphatiques, l'intertrigo de la cuisse peut s'étendre aux organes génitaux et en déterminer l'inflammation.
Mais la cause incomparablement la plus fréquente de la vulvite, au moins chez l'adulte, c'est l'infection blennorrhagique. Dans ce cas, l'affection débute ordinairement par le vagin, qui est presque toujours le premier pris, et c'est l'écoulement vaginal qui détermine sur la muqueuse vulvaire l'inflammation spécifique. La contamination par un coït impur est d'une facile explication, et le début par le vagin se produit de la façon la plus naturelle.
Chez les enfants, il est incontestable que la blennorrhagie vulvaire est déterminée le plus souvent par un attentat dont l'auteur est lui-même infecté, et cependant même à cet âge de la vie il peut survenir telle circonstance où l'on doive faire une certaine part à la contagion accidentelle. Aubert vient de nouveau d'attirer la question sur cette gonorrhœa insontium [Lijon Médical, ïf du 26 octobre 1884) ; en grand partisan de la spécificité, il n'admet pas que la blennorrhagie, quel que soit l'âge du sujet, puisse être communiquée autrement que par le contact médiat ou immédiat avec un organisme déjà atteint de la même maladie, et pour expliquer chez les petites filles les faits de vulvo-vaginites spontanées et présentant les coccus spécifiques il croit que la contagion peut se produire par le contact dans le lit, le séjour dans le bain, l'emploi du linge ou de l'éponge d'un blennorrhagien, peut-être même par la projection hors du vase lors de la miction de quelques gouttes d'urine infectée, puisqu'il n'en faut pas plus pour donner une ophthalmie.
Même chez les petites filles qui viennent de naître on peut l'observer au même titre que la conjonctivite purulente, et comme dans ce dernier cas elle reconnaît presque toujours pour cause une infection spécifique chez les ascendants. A la policlinique de Halle Richard Pott a vu, sur 5921 petites filles, 44 affectées de la forme la plus grave et la plus rebelle de vulvo-vaginite, chez elles les organes génitaux étaient depuis des semaines et même des mois le siège d'un écoulement muco-purulent : or, quand l'enfant était affectée de flueurs blanches si rebelles, 99 fois sur 100 la mère était atteinte de la même maladie.
Cet écoulement blennorrhagique insontium ne survient presque jamais chez les garçons, il est vrai ; chez eux, les uréthrites et les balanoposthites au moment de la naissance sont d'une extrême rareté. Il est permis d'interpréter cette différence par les conditions anatomiques qui
VAGIN ET VULVE
VULVITE CATARRHALE.
existent alors du côté des organes génitaux : le prépuce est allongé, forme un fourreau protecteur qui enveloppe le gland, recouvre le méat urinaire et les protège contre tout contact infectieux.
On peut expliquer aussi la plus grande rareté de la vulvite blennorrhagique relativement àToplithalmie purulente, qui est d'une fréquence relative, par l'extrême prédominance des présentations du sommet (97 0/0) sur celles du siège (5 0/0). Cette position place les yeux en contact plus prolongé avec les sécrétions vaginales, alors que la région génitale est presque immédiatement rejetée au dehors, une fois que la tête a passé (Aubert) . On remarquera en outre qu'une oplithalmie purulente est de facile perception et qu'elle sera plus facilement rapportée à sa véritable origine qu'une vulvo-vaginite.
Diagnostic. — Le diagnostic simple de la vulvite est en général des plus faciles et ne présente guère de difficulté que lorsque la muqueuse vulvaire est le siège d'érosions provoquées par la violence du processus inflammatoire. Dans la vulvite, ces exulcérations sont toujours superficielles, elles siègent de préférence sur la face interne des grandes lèvres et se distinguent ainsi de l'ulcération profonde de Vaphthe vulvaire qui est arrondi, à bords rouges, taillés à pic, à fond grisâtre, et qui se localise surtout sur les petites lèvres, le capuchon du clitoris, le clitoris luimême, le vestibule, et ne coïncide jamais avec un écoulement verdâtre et abondant. Les chancrelles sont caractérisées par leur fond grisâtre, leurs bords inégaux, leur multiplicité, la présence d'ulcérations non reliées entre elles. Le chancre syphilitique au début présente sur les bords et le fond une consistance qui, sans être encore parcheminée, est douée d'une certaine roideur différente de ce qu'on observe dans les tissus simplement enflammés, puis il surviendra du côté de l'aine des ganglions volumineux et surtout indolores.
Vherpèsdi des caractères tellement caractéristiques qu'on le distinguera sans peine. Il y a d'abord des vésicules réunies par groupes qui font place à des ulcérations régulièrement arrondies. Leur siège est rarement au niveau des petites lèvres, c'est plutôt sur les grandes lèvres qu'on l'observe, enfin il y a coïncidence fréquente du même accident au niveau du pli génito-crural.
L'eczéma présente, comme l'herpès, des vésicules dans une première période, seulement les squames se forment difficilement en raison du peu de résistance de l'épitliélium ; il survient par rupture des vésicules un suintement qui pourrait donner le change et faire croire à une vulvite simple ; toutefois l'eczéma de la vulve est rarement une efflorescence isolée, le plus souvent on rencontre dans le voisinage, vers le pli génito-crural, vers Tanus, une éruption de même forme, mais à caractères mieux accusés et qui permettent d'en établir la nature. Les démangeaisons sont trèsviolentes, ce n'est plus le prurit, la simple cuisson de la vulvite.
Une question autrement difficile à résoudre est d'établir, chez les enfants, la nature exacte de la vulvite, en un mot, de faire le diagnostic de la cause. Dans cet ordre d'idées, Tardieu a donné une excellente division
VAGIN ET VULVE
VULVITE CATARRHALi:.
des vulvo-vaginites, qui comprennent 4 grandes classes, selon qu'elles résultent : 1° d'un état constitutionnel ; 2" d'une simple inQammation catarrhale ; 5° d'une irritation locale due à des violences directes; i° d'une inflammation spécifique ou blennorrhagique. Il fait remarquer que la marche et la forme de l'inllammation vulvaire sont très-propres à fournir des signes diagnostiques importants et souvent même décisifs entre l'inflammation catarrhale pure et simple et l'inflammation qu'on peut appeler traumatique ou par cause directe.
En général, la vulvite, qui dépend des deux premières causes, état constitutionnel et simple inflammation catarrhale, a une marche lente et graduelle, son début est insidieux, il ne semble pas que les phénomènes d'irritation locale puissent atteindre l'intensilé que déterminent les traumatismes criminels ou non et l'infection blennorrhagique. Mais à cet égard il n'y a rien d'absolu, il n'est pas rare au contraire que les petites filles, voire les toutes petites filles, soient affectées d'écoulements vulvaires absolument spontanés et non pas de simples écoulements catarrhaux, maisd'écoulements jaunes, franchement purulents, blennorrhagiques d'aspect, aussi blennorrhagiques que la vulvo-vaginite de contagion vénérienne. Vouloir distinguer de tels écoulements d'autres écoulements de causes provocatrices (attouchements, attentats, onanisme, etc.), c'est tenter l'impossible cliniquement, car la clinique ne dispose pas d'un seul signe qui permette d'instituer ce diagnostic différentiel sur des causes absolument sûres (Ricord, cité par Fournicr, Simulation d'attentats vénériens, p. 24).
On comprend qu'il soit très-important de pouvoir déterminer la nature blennorrhagique d'un écoulement, car sa présence chez une enfant aurait, comme l'existence d'un chancre, une valeur sérieuse, pour établir Tori- £;ine criminelle de l'inflammation vulvaire. Il n'y a qu'un signe qui, sans être incontestable, a cependant une grande valeur pour prouver qu'un écoulemf^nt a été transmis : c'est lorsqu'il a pour siège l'urèthre. Cullerier, RoUet, sont très-affirmatifs à cet égard, toutefois Rrouardel croit devoir faire des réserves, il cite les faits deCasper et Simon, qui ont vu l'uréthrite succéder à des traumatismes chez des petites filles, il a fait lui-même une observation analogue; cependant, il fait la remarque que les uréthrites traumatiques des petites filles ne survivent pas à la période la plus aiguë de la vulvite traumatique ou spontanée, tandis que, lorsque l'uréthrite est d'origine virulente, sa durée est beaucoup plus longue. Peut-être la présence du gonococcus dans le liquide de l'écoulement permettrait-elle ■d'être un peu plus affirmatif, mais on conçoit qu'un diagnostic médicolégal d'une telle importance ne puisse se baser sur la présence seule d'un microbe dont la valeur pathogénique est encore un sujet de discussion.
En somme, le diagnostic différentiel entre la vulvite contagieuse et celle qui survient spontanément ou qui est causée par un traumatisme est d'une difficulté extrême. Le médecin-expert devra user de la plus grande circonspection en face des tribunaux, il se souviendra qu'on ne peut arriver à un certain degré de certitude sur l'origine et la nature
VAGIN ET VULVE
VULVITE CATAURHALE.
d'un écoulement purulent qu'en suivant les malades pendant un certain temps, car les seuls éléments d'un diagnostic sérieusement motivé se trouvent dans la marche de la maladie, dans sa durée plus ou moins longue et sa propagation aux organes voisins. Des méprises ont été commises en pareille occasion même par les praticiens les plus défiants, et Astley Cooper va jusqu'à dire que « nombre de gens ont été pendus par suite d'une pareille erreur ».
Cette réserve doit être d'autant plus grande qu'il semble possible d'admettre, même chez les enfants, une forme de blennorrhagie réellement virulente, à caractère contagieux et reconnaissant pour origine un contact médiat ; j'ai signalé précédemment l'interprétation que R. Pott et Aubert ont donnée des faits de ce genre qui sont assurément d'une rareté extrême, mais dont la réalité est difficile à mettre en doute. Dans de pareilles conditions, il sera impossible de se baser sur les symptômes de la maladie, sur sa marche, sa durée et sa propagation aux organes voisins, pour affirmer son origine criminelle ; les circonstances spéciales au milieu desquelles est apparu l'écoulement et les antécédents de l'accusé permettront tout au plus de hasarder un diagnostic étiologique.
Traitement. — Dans la vulvite catarrhale simple, on aura recours tout d'abord aux soins de propreté : lavages, bains ; le repos et des lotions émollientes suffiront souvent à assurer la guérison. Dans le déclin de l'inflammation, on pourra faire des onctions avec le glycérolé d'amidon sur les parties malades qu'on saupoudrera ensuite avec de la poudre de bismuth ou de lycopode, on aura soin d'isoler les replis muqueux par un tampon de coton salicylé. Lorsque l'affection coïncide avec un état lymphatique ou scrofuleux, comme c'est fréquemment le cas chez les enfants, on instituera un traitement tonique : huile de morue, sirop d'iodure de fer, bains salés ou sulfureux ; on recherchera la présence possible d'oxyures ou de tout autre parasite. En outre, on dirigera avec soin le traitement local qui, même dans ces conditions, a une trèsgrande importance.
Lorsque la vulvite est d'origine blennorrhagique, on a prétendu qu'il fallait d'abord guérir la vaginite parce que la sécrétion de celle-ci, en coulant sur la vulve, y excite de l'inflammation. Ceci n'est qu'une vue de l'esprit : si le muco-pus vaginal possédait constamment une telle propriété, toutes les vaginites s'accompagneraient de vulvite, ce qui n'est pas (Diday).
Si l'inflammation est intense, on devra ajourner l'usage des topiques qui pourraient être difficilement appliqués et tolérés, et on aura recours exclusivement à la médication émolliente : bains généraux, bains de siège matin et soir, cataplasmes de fécule, repos à la chambre. Lorsque la diminution de l'éréthisme inflammatoire l'aura permis, on emploiera les astringents, tannin, sulfate de zinc. Dans les cas rebelles on appliquera avec un pinceau sur les parties malades une solution de nitrate d'argent (10 à 20 centigr. pour 50 grammes d'eau distillée). L'isolement des surfaces, au moyen d'un tampon, est ici plus nécessaire encore, en
VAGIiN ET VULVK. VULVITE FOLLICULAinE.
raison des réinoculations possibles. Lorsque la maladie s'accompagne d'un prurit violent, on pourra utiliser les lotions faites avec une solution d'acide phénique (1 ou 2 sur 100) ou de sublimé (1 sur 1000).
Dans la vulvo-vaginite des enfants. R. Pott a obtenu d'excellents résullals par l'emploi de l'iodoforme en mixture et en crayon introduit dans le vagin. L'effet était le plus souvent immédiat et presque instantané.
2' Vulvîte folliculinire. — Ce n'est pas à proprement parler une forme distincte de la vulvite catarrbale, c'en est plutôt une variété, car elle s'en distingue, non point par les causes, qui sont exactement les mêmes, ou par les indications thérapeutiques spéciales, mais seulement par la localisation de l'inflammation sur les éléments glandulaires de la vulve. Ces éléments sont de deux sortes, les glandes sébacées et les glandes mucipares, qui peuvent être séparément le siège du processus inflammatoire.
a. Vulvile sébacée. — Les glandes sébacées que Ton rencontre en dedans des grandes lèvres forment de petits points saillants qui sécrètent une matière plus blanche et plus abondante qu'à l'état normal ; si l'on presse les glandules entre les doigts, on en exprime une matière blanche, caséeuse, semblable à celle qui s'accumule dans les plis de la vulve (A. Guérin).
Dans les formes légères, le résultat de cette sécrétion exagérée est une espèce de fausse membrane blanchâtre, assez adhérente aux tissus sousjacents et qui, enlevée, laisse voir une surface d'un rouge plus ou moins vif. Lorsque la phiogose glandulaire est plus marquée, il y a un écoulement véritable, mucoso-purulent, parfois teinté de sang, à odeur légèrement fétide; il y a des douleurs lancinantes, parfois un prurit insupportable. En général, les symptômes locaux s'aggravent au moment des règles, ou bien à la suite de fatigues ou de constipation.
Lorsque l'affection siège dans les follicules des petites lèvres et que l'on palpe ces dernières entre le pouce et l'index, on constate que leur volume est augmenté. Elles sont dures, rugueuses au toucher, et sur le fond rouge on voit des petits points jaunâtres, sphériques, qui ne donnent lieu à aucune sécrétion quand on les presse. Cette inflammation a une grande tendance à passer à l'état chronique, et A. Guérin lui a donné le nom à\icné granuleuse des petites lèvres.
La folliculite sébacée peut être le résultat de l'infection blennorrhagique, le plus souvent elle trouve sa cause dans le manque des soins de propreté, l'excitation habituelle des parties génitales ou la congestion ordinaire que détermine la période menstruelle.
Lorsque la folliculite est d'origine virulente, les phénomènes inflammatoires sont plus accentués, la douleur plus vive, la sécrétion plus abondante. La maladie a aussi plus de tendance à se porter à l'état chronique que dans la forme simple de la vulvite.
Dans un cas rapporté par Ricordi, le produit inflammatoire delà glande avait subi la transformation crétacée, la partie interne des petites lèvres était très-rouge et comme marquetée et incrustée çà et là d'une matière
VAGIN ET VULVE. — vulvite ulcéreuse.
jaune de la consistance de la craie et enchâssée en partie dans l'épaisseur de la muqueuse. Il est probable qu'il s'agissait d'une folliculite vulvaire passée à la suppuration avec obturation du conduit excréteur, que le contenu purulent s'était transformé en graisse et avait enfui subi une dernière transformation calcaire.
b. Vulvite mu cipare. — Son siège se rencontre à la face interne des petites lèvres, dans le voisinage des caroncules myrtiformes et autour du méat, dans les points où se trouvent les glandes à mucus. A l'état normal ces glandes sécrètent «m mucus incolore, mais enflammées elles donnent naissance à une sécrétion puriforme plus ou moins abondante et se présentent sous forme de petites saillies mamelonnées, d'aspect rougeâtre et facile h percevoir par la pression du doigt.
Ordinairement, sinon toujours, cette espèce de folliculite est d'origine bFennorrhagique, sa marche est essentiellement chronique; rarement la guérison est spontanée, ce qui est dû peut-être au voisinage del'urèthre et à l'irritation incessante qui résulte de la miction.
Un élève de Martineau qui a bien étudié les différentes formes de blennorrhagie localisée chez la femme, Hamonic, décrit trois variétés:
— La folliculite préurélhr aie simple j qu'il sulfitde mentionner.
— La folliculite préuréthralehypertrophique^ dans laquelle ces saillies mamelonnées subissent un développement considérable ; elles deviennent cylindriques, coniques ou en masses, elles peuvent même prendre un aspect polypiforme et devenir, dans quelques circonstances, l'origine de ces petits polypes multiples qui siègent au niveau du méat de l'urèthre.
— La folliculite préuréthrale suppurée, caractérisée par la suppuration des glandules préuréth raies, qui sont transformées en abcès miliaires. Ces petits abcès s'ouvrent à un moment donné, se vident de la gouttelette de pus qu'ils contenaient et laissent à découvert june petite cavité cratériforme qui ne tarde pas à se fermer. Les follicules suppurent par poussées successives et peuvent guérir après cette transformation purulente. Il arrive aussi que le travail inflammatoire s'étend en profondeur jusqu'à la paroi du canal de l'urèthre qui est perforée et qu'il donne lieu ainsi à des fistules uréthro-vestibulaires.
Pour toutes ces lésions, la contagiosité peut être latente et n'apparaître qu'à l'occasion de causes d'irritation variable (coït, masturbation, grossesse, etc.), qui réveillent laphlegmasie etlui rendent ses propriétés contagieuses d'autrefois par un mécanisme qui semble spontané et qui par lui-même n'a rien de spécifique.
— Le traitement de ces deux formes de vulvite ne présente aucnne indication spéciale. A l'état aigu, on se bornera à la médication sédative, signalée précédemment ; quand la blennorrhagie aura passé à l'état chronique et aura élu domicile dans ces cryptes glandulaires, il faudra la poursuivre jusque dans les follicules préuréthraux et détruire avec le nitrate d'argent ce réduit de l'affection contagieuse.
0*^ Vulvite uleéreufse, diphthéroïdique, aplitheuse (Parrot).
VAGIN ET VULVE. — vulvite ulcéreuse.
— C'est une affection spéciale à l'enfance qui survient toujours dans les mauvais état généraux, souvent à la suite de fièvres graves, et peut se développer sous forme d'épidémies; elle est caractérisée par l'apparition sur la muqueuse des organes génitaux de petites plaques arrondies, blanchâtres ou d'un blanc gris, qui font bientôt place à des ulcérations cupuliformes à fond grisâtre ou un peu jaune et qui peuvent devenir gangréneuses à un stade plus avancé.
Cette forme de vulvite est très-anciennement connue, puisqu'elle est signalée à différentes reprises dans les livres hippocratiques (De la nature de la femme, trad. Littré, t. VII, p. 599, 409, 417) ; mais ce n'est qu'à une époque récente qu'on l'a étudiée et nettement séparée des autres inflammations génitales. Vers la fin du siècle dernier, Chambon avait observé « certains ulcères qui deviennent pâles et grisâtres, se noircissent et se gangrènent ». Il avait vu le sphacèle se prolonger dans le vagin, s'étendre jusqu'à l'orifice de l'utérus et de la vessie, détruire les téguments, depuis la commissure des grandes lèvres jusqu'à l'anus, et attaquer la partie inférieure du rectum.
Les auteurs classiques n'en font guère mention que d'une manière incidente, à propos de la gangrène delà vulve.
En 1860, parut la thèse de Boussuge (Paris, 1860). Cette étude est remarquable par sa grande valeur clinique et la justesse de ses conclusions. Boussuge a créé le terme de diphthéroïde pour désigner une maladie pseudo-diphthérique, distincte par sa nature du mal égyptiaque et dans laquelle il fait rentrer « la gangrène diphthéritique de la vulve, la pourriture d'hôpital et différentes affections ulcéreuses de la peau que l'on rencontre dans la première enfance ».
Plus récemment, Parrot a publié un excellent travail clinique sur la vulvite aphtheu se, et un élève de Lyon, M. Surjus, reprenant l'expression de Boussuge, a fait de cette maladie l'objet de sa thèse inaugurale (1882).
Étiolocjie. — La vulvite ulcéreuse est spéciale à l'enfance, elle survient depuis la naissance jusqu'à l'âge de 10 à 12 ans, mais de préférence de 2 à 5, ainsi que le témoigne le tableau suivant que j'emprunte au travail de Parrot :
De 1 on à 2 ans 5 cas
Le même observateur a montré encore l'influence toute-puissante des maladies antérieures, de la rougeole surtout. Les aphthes vulvaires se sont montrés :
Avec la rougeole 59 fois
— la coqueluche 4 —
— la varicelle 1 —
— l'érysipèle 1 —
VAGIN ET VULVE
VIILVITE ULCÉREUSE.
— la pneumonie 1 —
— la diphthérie 1 —
Indépendamnient de tout autre mal 9 —
Il résulte de ce tableau que les deux tiers des malades étaient atteintes de rougeole, dont l'influence est si manifeste que plusieurs médecins n'ont pas liésitéàregarder comme constante la relation qui existe entre la fièvre éruptive et la vulvite diphthéroïdique, et à admettre qu'en dehors des conditions que détermine la première de ces deux maladies la seconde ne pouvait pas exister. La statistique que je viens de donner démontre au contraire que 16 fois la vulvite a été précédée de maladies différentes.
En général la msihàie est endcmiqiie ; elle n'atteint qu'un petit nombre de sujets dans une salle d'enfants, mais, lorsque les conditions s'y prêtent, elle peut éclater sous forme d'épidémie véritable. C'est surtout dans les hôpitaux qu'on l'a observée eton comprend que l'agglomération, les mauvaises conditions hygiéniques, l'absence de service d'isolement, qui caractérisent encore aujourd'hui tant d'établissements hospitaliers, puissent en favoriser l'éclosion. Elle est du reste assez fréquente pour que, dans une seule année (1880), Parrot en ait recueilli plus de vingt cas dans le service de la clinique, à l'hospice des Enfants-Assistés.
Est-elle contagieuse? — Je crois pouvoir répondre par l'affirmative. Il est certain que la vulvite aphtheuse esttransmissible à la façon des maladie» qui ont avec elle la plus grande ressemblance, comme la stomatite ulcéromembraneusc et la pourriture d'hôpital. Surjus en a donné un exemple frappant se rapportant à une pt^tite fille qui fut contaminée en allant sur le vase qui servait à une malade atteinte de cette affection. Il suffit, ditil, d'un seul individu affecté pour répandre la maladie dans une salle, et alors on peut la voir marcher de lit en lit, passer d'un service dans l'autre portée par les malades, les sœurs, les étudiants et les médecins. Elle peut même être transportée hors de son foyer par les médecins d'un hôpital infecté, s'ils ne prennent pas les précautions convenables. Si on la voit reparaître avec persistance dans certaines salles, c'est que les mesures de désinfection ont été insuffisantes, il est resté des germes qui ont facilement échappé au nettopge sommaire que l'on pratique d'habitude, et qui ont trouvé, les circonstances favorables se produisant, un terrain accessible à une nouvelle culture.
Symptômes. — Le mal siège constamment au niveau des parties génitales, mais il n'y reste pas nécessairement limité et peut s'étendre aux régions avoisinantes avec une fréquence variable. Parrot l'a vu dix-neuf fois au périnée, qumzeau pourtour de l'anus, sept aux sillons génito-cruraux et trois seulement aux aines. A la vulve, les grandes lèvres sont atteintes deux fois plus souvent que les autres parties.
On peut décrire trois stades dans la marche de l'affection.
Le début peut facilement échapper, soit en raison de l'état grave au milieu duquel évolue la lésion, soit parce que, cette dernière ne se manifestant par aucun symptôme local digne d'attirer l'attention, on n'arrive à observer que lorsque les ulcérations sont déjà développées.
YAGliN ET VULVE. — volvite ulcéreuse.
Lorsqu'on peut assister à Téruption, on voit sur un fond légèrement rosé do petites élevures arrondies, demi-sphéroïdales, d'un blanc gris, souvent déprimées à leur centre et faisant un relief appréciable. Leur nombre est variable, tantôt deux ou trois seulement, parfois coniluentes, le plus souvent de douze à quinze, leur diamètre varie del à 5 ou G millimètres. Elles sont constituées par un soulèvement de l'épitliélium ou de l'épiderme dû à Pépanchementd'un exsudât sous leur couche profonde.
Au bout de 12 à 48 heures, Tenveloppe se rompt, et on arrive au stade d'ulcération qui constitue la période d'état delà maladie, quelle que soit la marche ultérieure. Cette phase de la maladie est essentiellement caractérisée par la présence d'ulcérations arrondies, cupuliformes, et par la présence au centre de l'ulcère d'une matière pulpeuse grisâtre qui revêt l'apparence d'une pellicule membraneuse.
La base sur laquelle reposent les ulcérations est un peu indurée, en raison d'un léger gonllement inflammatoire du tissu conjonctif avoisinant. Parfois elles se creusent, et alors les bords sont taillés à pic et forment sur le pourtour un mince liséré, sinueux, dont la coloration rouge vif tranche nettement avec la teinte plus pâle de la muqueuse encore saine.
Les ulcérations peuvent s'étendre, la progression a toujours lieu en surface et jamais en profondeur, leur dimension peut alors atteindre jusqu'à 3 centimètres de diamètre ; en moyenne elle ne dépasse guère celle d'une pièce de 50 centimes.
Dans un troisième stade, il y a séparation des surfaces malades et guérison définitive ; ce résultat favorable dépendra en grande partie du traitement méthodique signalé plus loin. Cette terminaison peut aussi se produire spontanément, mais encore faut-il que les lésions soient peu étendues et les sujets doués d'une constitution robuste. Le fond de la plaie se déterge, il se rapproche de la surface cutanée, les bords s'affaissent, le gonflement des parties voisines disparaît et bientôt la réparation est complète.
D'autres fois au contraire les ulcérations s'élargissent, deviennent plus profondes, elles se couvrent de taches d'un gris brun ou noirâtre^ tandis que les parties sous-jacentes s'indurent, deviennent livides et, contrairement à ce qui avait existé jusque-là, elles deviennent très-douloureuses (Parrot) ; on est alors en face d'une complication redoutable, la gangrène de la vulve. — Elle paraît se développer sous l'influence d'un état général particulier de l'organisme, Parrot ne l'a vue survenir que chez les morbilleux. Quand le sphacèle existe, il marche avec une rapidité extrême, envahissant les parties avoisinantes, et précédé par la tuméfaction et la rougeur des parties qui vont se mortifier. Les lésions de voisinage peuvent être très-étendues et la destruction s'étendre au pénil, au périnée, à l'anus, à la peau des fesses et du coccyx.
L'état des malades s'aggrave vite sous l'influence de ces lésions locales; la fièvre s'allume, la peau devient sèche, l'appétit disparaît, il survient une diarrhée colliquative et les enfants succombent dans le marasme.
VAGIN ET VULVE. — vulvite ulcéreuse.
La guérison peut encore se faire, alors les eschares se détachent, la coloration des pertes de substance devient rosée, et souvent la réparation est plus complète qu'on n'aurait pu l'espérer.
La marche de la vulvite aphtlieuse ne présente rien de régulier ni de précis, puisque le traitement a une importance de premier ordre et peut modifier absolument la durée de l'affection. Abandonnée à elle-même, cette vulvite durait parfois des mois entiers; aujourd'hui, traitée par l'iodoforme, elle présente une marche rapide vers la guérison, en quatre à cinq jours. Toutefois, le résuhat serait moins favorable lorsque les aphthes ont envahi le périnée et la marge de l'anus. Cette dernière localisation surtout présente une résistance particulière aux tentatives thérapeutiques : d'après Parrot, les ulcérations anales dureraient trois fois plus que celles de la vulve, en dépit d'un traitement rationnel.
Le diagnostic est en général facile. On a confondu avec les aphthes ces petites ulcérations superficielles que l'on voit exister souvent dans la vulvite catarrhale ; il ne s'agit, dans ce dernier cas, que de légères érosions, n'ayant qu'une analogie lointaine avec l'ulcération profonde à bords taillés à pic, à fond grisâtre, de la vulvite diphthéroïdique. Du reste l'évolution ulcéreuse des lésions locales suffirait vite à dissiper toute confusion.
Le chancre syphilitique est très-rare chez les enfants ; il est ordinairement unique, présente une configuration spéciale, enfin s'accompagne d'une adénopathie caractéristique qui existe bien rarement dans la vulvite ulcéreuse.
Je laisse de côté la variole et la varicelle, qui sont des maladies géné« raies et qui présentent constamment une éruption dans d'autres parties de la surface cutanée, lorsqu'elles donnent lieu à des localisations vulvaires.
Le traitement se résume en un mot : pansement à l'iodoforme. Parrot a eu le grand mérite de l'instituer le premier, et toujours, quelles que soient les conditions au milieu desquelles se sont montrées et évoluent les aphthes et les ulcérations qui en sont la conséquence, il les a vus guérir très-vite et la gangrène vulvaire cesser d'apparaître. Le mode d'application est des plus simples : on étend sur les surfaces malades une couche épaisse de poudre d'iodoforme, on a soin de séparer les parties adjacentes par un peu de coton boriqué ou salicylé. Le pansement est renouvelé toutes les vingt heures et bientôt les signes de réparation apparaissent, parfois avec une rapidité surprenante. L'iodoforme est très-bien supporté ; on a vu au chapitre du vaginisme qu'il suffisait parfois à faire disparaître l'hyperesthésie vulvaire; il est loin d'être irritant et détermine presque toujours une sédation si prompte que la démangeaison cesse dès les premiers pansements.
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VAGIN ET VULVE. — prurit vulvairi:.
vénér. sur déjeunes enf. du sexe l'ém. {Bull, de l'Acad. de Méd.^îC) oci. 1880). — 1*ott(U.), Die spccif. Vulvo-vaginilis irn Kiiidesaller und ilirc Deliaiid!. [Jahrb. fur Kindcriieilk., Bd. XIX, 1881, p. 71). — Brouaudu, (P.), Des causes d'erreur dans les expertises relatives aux attentais à la pudeur [Ami. d'hyg. publ. et de viéd. lég., Paris, 1885). — IIamonk; (P.), De (|(|. formes clini(|. de la blennorrh. local, chez la i'. [Ann. de Demi., 1885, p. 4'27). — AuBi.RT (P.). Gonorrhœa insontiuni [Lyon Médic, 1884, p. 265, 20 oct.).
IL Prwrît vulvaîre. — Le prurit est une sensation désagréable de démangeaison, qui peut exister sur toute Lenveloppe cutanée, mais qui, dans certains cas, se localise sur les organes génitaux externes.
Sijmptômes. Les sensations prurigineuses varient d'une malade à Lautre, non-seulement comme intensité, mais encore comme nature ; c'est quelquefois de la cuisson, de la brûlure, d'autres fois un sentiment de reptation, de fourmillement, ou encore de picotement, de pincements insupportables. La sensation peut varier du simple chatouillement aux douleurs intenses qui font que les malades se déchirent la muqueuse vuivaire avec leurs ongles. Le prurit peut être continu ou ne survenir qu'à des intervalles plus ou moins éloignés, mais ordinairement il se manifeste par accès répétés plusieurs fois par jour et surtout pendant la nuit.
La démangeaison siège plus particulièrement sur la face interne des grandes lèvres, le vestibule et le clitoris, elle persiste pendant une durée qui peut varier de une demi-heure à plusieurs heures et qui constitue l'accès proprement dit, elle diminue peu à peu et disparaît progressivement.
L'époque menstruelle détermine souvent le retour des crises prurigineuses, en raison de la congestion qui est alors habituelle du côté des organes génitaux ; c'est probablement par le même mécanisme qu'agissent la marche prolongée, surtout chez les femmes ayant des habitudes sédentaires, Talimentation épicée, les boissons excitantes. Quelquefois en entrant dans une chambre chaude, souvent en se mettant au lit, les femmes éprouvent ces démangeaisons caractéristiques : aussi les nuits se passent sans sommeil, les malades sont tentées à chaque instant de se gratter violemment, de se livrer à des frottements rudes qui ont pour résultat d'amener une sédation passagère en substituant une sensation à une autre. Ce besoin est parfois tellement impérieux que les malades s'y livrent, quel que soit l'endroit où elles se trouvent. Chez les jeunes sujets une pareille pratique peut conduire à l'onanisme et même à la nymphomanie (Fl. Clmrchill); dans les cas graves, quand les parties sont très-douloureuses, il n'y a pas d'excitations génésiques ; il arrive aussi que dans les formes moins intenses certaines femmes désirent vivement se livrer au coït ou s'imaginent le désirer, espérant adoucir ainsi la sensation atroce qui les tourmente ; mais, comme le fait justement remarquer Ilébra, cette manifestation n'est en aucune façon l'expression de la nymphomanie ou une augmentation du penchant sexuel, car le coït accompli ou assouvi ne met nullement fm à l'accès de prurit. Les rapports sexuels ont en somme une influence variable, parfois ils exaspèrent, parfois ils amendent le symptôme; il peut même arriver, d'après une observation du d' DeweeS;
VAGIN ET VULVE. PRURIT yulvaire.
qu'une femme atteinte de prurit puisse communiquer quelque chose d'analogue à son mari.
L'agitation nerveuse est souvent assez intense pour empêcher le sommeil, qui ne devient possible qu'après l'administration de fortes doses d'opium : aussi arrive-t-il que l'usage des narcotiques venant s'ajouter à la perturbation nerveuse que cause la maladie détermine un état d'abattement tout spécial. Lorsque cette affection est liée à un état de grossesse, on pourra craindre un avortement ou un accouchement prématuré, mais alors les démangeaisons cessent avec la délivrance.
Comme on l'a vu précédemment, les douleurs peuvent être localisées sur quelques points de la vulve seulement, sur les petites lèvres, le vestibule ; d'autres fois, et ce sont les cas les plus graves, la sensation peut n'être pas limitée aux parties externes et s'étendre au vagin, au col de l'utérus, et alors les souffrances sont atroces, l'agitation est extrême et, quand l'accès est passé, il persiste une sensation de chaleur interne, de brûlure violente qui s'accompagne de rougeurs de la muqueuse et d'une augmentation de la sécrétion locale. L'état mental est alors fâcheusement impressionné, les malades deviennent insociables, tombent dans la mélancolie, recherchent la solitude et présentent des accidents hystériformes; heureusement qu'une terminaison pareille est assez rare.
Étiologie. — Le prurit vulvaire est provoqué par des causes variables. Toutes les maladies génitales peuvent y donner lieu, le début et le déclin de la vaginite, les lésions de l'utérus (cancers, métrites), des trompes, de l'ovaire; il en est de même pour certaines lésions de voisinage, celles de l'urèthre (polypes), de la vessie, du rectum (hémorrhoïdes) ; c'est plus particulièrement dans les lésions utérines qu'on a signalé la grande fréquence des démangeaisons : Fl. Churchill lésa vues disparaître à la suite d'applications topiques sur le col; Gallard a insisté sur le prurit vulvaire qui accompagne la métrite et qui n'est pas toujours la conséquence d'une irritation de la vulve par le contact des mucosités vaginales; nous savons qu'il apparaît souvent pendant les premiers mois de la grossesse, qu'il est provoqué par la période menstruelle, surtout s'il y a des phénomènes dysménorrhéiques, enfin qu'il se manifeste à l'approche de la ménopause. Hébra a vu dans plusieurs cas de sa pratique ce symptôme se manifester pendant plusieurs années, comme le signe précurseur d'un carcinome utérin qui s'est développé plus tard.
Dans certains cas, le prurit est manifestement lié à la présence de parasites, oïdium albicans, oxyures, qui chez les enfants siègent dans la région anale et passent facilement d'un orifice à l'autre.
Enfin, je dois signaler la présence de ce phénomène dans le diabète sucré ; ici encore il est de nature parasitaire, il est causé par la présence de champignons qui ont été découverts par Friedreich autour des parties génitales, et qui sont les mêmes que ceux signalés par Hannover et Hassall dans l'urine diabétique ; ils siègent chez la femme autour du clitoris et entre les nymphes, dans les points qui peuvent facilement retenir un peu d'urine sucrée pendant la miction, et donnent lieu à un prurit insup-
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I>r,URlT VULVAIRE.
portable qui, dans certains cas, pourra permettre de diagnostiquer le diabète; ce symptôme est analogue au phimosis, à la balanite que Ton remarque, chez l'homme, dans la même afi'ection. On a encore signalé comme cause déterminante un état spécial des poils qui croissent parfois courts et raides sur la face muqueuse des grandes lèvres.
Analomie pathologique , — Chez certaines femmes, on ne trouve, au moins dans les débuts, aucune lésion appréciable ; par un examen attentif des organes génitaux, on peut constater que ces derniers conservent toutes les apparences de l'état normal ; il n'y a aucune lésion du col utérin, des ovaires ou des organes avoisinants, enfin la muqueuse vulvaire elle-même ne présente ni rougeur, ni tuméfaction, ni changement de coloration ; c'est à ces formes idiopathiques que le prurit le plus rebelle est lié d'ordinaire.
Quand l'affection a duré un certain temps, il est rare que le tégument ne se modifie pas sous l'influence des frottements et des grattages, il s'épaissit, l'épiderme devient sec et dur, la surface parsemée de papules prend un aspect chagrine et donne une sensation de rudesse au toucher. La muqueuse vulvo-vaginale présente aussi un état d'hyperhémie persistante, elle est le siège d'excoriations, sa coloration est d'un rouge foncé et sa surface sécrète du muco-pus en abondance.
On ne connaît pas exactement la condition prochaine du développement du prurit, il consiste évidemment dans une névrose de la peau localisée ici dans les terminaisons nerveuses d'une partie bien déterminée ; son substratum anatomiqne peut se trouver soit dans un léger épanchement dans les couches les plus profondes de l'épiderme, soit dans une dilatation des vaisseaux lymphatiques contenus dans les papilles.
On a souvent affaire à une affection parasitaire; s'il s'agit d'oxyures, il faudra les rechercher avec soin dans les vides et anfractuosités des différents plis génitaux ; dans les cas de muguet, on verra sur le fond rouge mtense de la muqueuse un petit pointillé blanchâtre, formant çà et là des plaques plus ou moins étendues et qui, examinées au microscope, feront constater la présence de l'oïdium albicans.
Pronostic. — Il est relatif à la cause, attendu que le prurit symptomatique, surtout s'il est parasitaire, guérit avec la plus grande facilité.
Dans la forme idiopathique, la maladie est beaucoup plus tenace, elle résiste souvent aux moyens thérapeutiques les plus variés, et c'est alors qu'on voit apparaître ces troubles cérébraux dont j'ai parlé j)récédemment. En tous cas, c'est un symptôme qui mérite toujours un examen sérieux et un traitement systématique.
Traitement. — L'indication du traitement doit se tirer de la nature même de l'affection. — Si elle est d'origine parasitaire, on variera la thérapeutique selon la nature de la cause.
En cas de parasites pédiculaires, on emploiera des lotions de tabac, des frictions uiercurielles. S'il y a des oxyures, on s'en débarrassera par l'introduction d'une mèche enduite de pommade napolitaine ou d'onguent populéum camphré ou de glycérine phéniquée ; on aura soin de
VAGIN ET VULVE. — prurit vulvaire.
les poursuivre également dans le rectum, leur lieu d'origine. — Contre le muguet on utilisera le borate de soude ou le sulfate de cuivre (2/100) en solution; il est rare que des lotions et des injections pratiquées avec ces substances n'amènent pas une prompte guérison.
Lorsque les démangeaisons sont symptomatiques d'une affection du vagin, de l'utérus ou des organes urinaires, c'est de leur côté qu'il faut tout d'abord diriger ses efforts. Lorsque le prurit vient compliquer le cours d'une grossesse, Churchill recommande de procéder à un examen complet, au moyen du doigt ou du spéculum, afin de traiter la maladie dans son origine ; il croit que la cautérisation au nitrate d'argent donne un soulagement immédiat; il conseille en outre d'employer le nitrate d'argent en injections (1/150) ou bien des solutions astringentes ou même de l'eau chaude seulement.
Souvent il y a des excoriations avec rougeur vive vers Torifice vulvovaginal; le mélange suivant appliqué sur les gerçures, au moyen d'un pinceau, détermine souvent une sédation marquée :
Poudre de gomme arabique 8 grammes
Baume du Pérou 4 —
Huiles d'amandes douces 6 —
Eau de rose 50 —
Comme applications locales contre le prurit, les formules peuvent varier à rinfini ; les calmants et les narcotiques en formeront la base ; on pourra employer l'opium, le bromure de potassium, le chloroforme en Uni- , ments, mixtures ou solutions qu'on administrera sous ces diverses formes plutôt qu'à l'état de pommade, en raison de la facilité moins grande qu'elles ont alors de devenir rances et par là même irritantes dans leurs applications topiques. Le chlorhydrate de cocaïne (1/10) a été récemment préconisé. L'acide cyanhydrique constitue une lotion très-calmante et on ne doit pas hésiter à l'utiliser, dans les cas rebelles, à l'état de solution indiquée par le Codex de 1884, c'est-à-dire au centième. Voici encore une formule qui me paraît bonne:
Acide cyanhydrique médicinal 4 grammes !
Acétate de plomb 2 —
Eau 40 —
On n'oubliera pas l'influence sédative de l'eau froide qu'on pourra appliquer sous forme de lotions, bains de siège ou irrigations continues, llébra vante beaucoup cette dernière méthode.
L'indication des désinfectants, acide phénique, sublimé, créosote, thymol, etc., a été diversement appréciée. Ils ont pu contribuer parfois à des succès incdritestables, tandis qu'en d'autres occasions ils se sont i montrés dénués de toute efficacité. La différence dans les résultats tient probablement à la cause variable du prurit; il semblerait que les antiseptiques sont surtout actifs quand la démangeaison se trouve sous la | dépendance d'un parasite, d'une mycose. Ainsi Conrad a vu que l'acide
VAGIN i;t VULVE.
GANGRÈNE DE LA V
pliéniqiie était doué d'une très-grande efficacité quand les sécrétions vaginales, examinées au microscope, contiennent des parasites (le ptotrix, oïdium albicans, vibrions, bactéries, etc.).
D'après Gaillard-Tbomas, la préparation qui jouit de la plus grande popularité dans le traitement du prurit de la vulve, c'est le sublimé, dont voici une formule de solution :
Bichlorure de mercuro 2 grammes
Teinture d'o|umii 15 —
Eau 2o0 —
Gasskr, Des parasites des org. gén. de la f., th. Paris, 1874. — Conrad, Zur Thérapie des Prurit V. et vag. {Corresp. Blalt f. Sc/iwei^.. Aci-.te, 1878, ^' oct., p. 619). — Tansky (P..), Trait. V. du prur. {Arch.de TocoL, 1884, p. 294).
III. Gang^rèiie de la vulve. — Syn. : Noma pudendi, anthrax des organes génitaux^ vulvile grangréneuse.
Historique. — Cette forme particulière de sphacèle a été observée d'abord chez les enfants, et depuis longtemps déjà les anciens nosographes, comme Sauvages, avaient reconnu que la vulve des petites filles est exposée à cette espèce de gangrène spontanée qu'il appelle necrosis infantilis.
Cliambon (1798) décrit nettement la gangrène qui succède aux aphthes des grandes lèvres et qui peut se prolonger dans le vagin, s'étendre jusqu'à l'orifice de Tutérus, détruire les ligaments depuis la commissure des grandes lèvres jusqu'à l'anus. Il avait même remarqué que cette sorte d'accidents n'existe guère que dans les établissements publics.
En 1818, Isnard publie sa thèse inaugurale et met bien en relief ce fait important, que « le mal gangréneux est le même, qu'il attaque la bouche ou les parties génitales ». Pour lui aussi, « ce mal est toujours la suite d'une et rarement de plusieurs ulcérations de la muqueuse ».
Le travail de Richter sur le cancer aqueux, paru en 1828, à Berlin, et traduit dans le journal V Expérience (1858, n° 70, p. 442), est important par le soin que l'auteur a mis à décrire la marche, la terminaison de la gangrène des parties génitales chez les jeunes filles ; Richter admet que cette affection est le plus souvent secondaire, mais il croit qu'elle peut se déclarer spontanément chez des enfants faibles, lymphatiques et débilités.
Depuis lors, tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies des enfants ont signalé la coïncidence des deux gangrènes vulvaire et buccale, et c'est plus particulièrement dans le mémoire de Bouley et Caillant (185*2) que l'on verra une étude d'ensemble sur les différentes formes de sphacèles qui se développent dans le jeune âge. Ces observateurs distingués ont nettement mis en évidence leur identité, les liens qui les réunissent, quels que soient leur siège et leur forme anatomique. Plus récemment Parrot, décrivant la vulvite aphtheuse, a signalé la grande fréquence de la gangrène qui venait compliquer autrefois cette forme spéciale d'inflammation de la muqueuse ; il la considère, à vrai dire, non point comme une complication de la vulvite, mais plutôt comme une modalité, ou, si l'on veut^.
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GANGRÈNE DE LA V
comme l'une des formes de ce mal, laquelle se manifeste sous des influences encore peu connues.
Chez la femme adulte, l'existence de la gangrène vulvaire est beaucoup plus rare, elle n'a guères été signalée que dans deux conditions spéciales, à la suite de l'accouchement et dans le cours de la fièvre typhoïde. C'est dans les suites de couches que l'inflammation gangréneuse a été observée tout d'abord. Boivin et Dugès (1833) font justement remarquer la gravité de cette affection qui règne épidémiquement dans les hôpitaux et qui, en raison de cette épidémicité, en raison de sa gravité et de ses conséquences, doit être distinguée de ces petites eschares qui surviennent souvent comme suites de la parturition et sont la suite des pressions violentes exercées par la tête du fœtus durant le travail. Depuis lors, un grand nombre d'auteurs ont décrit des accidents analogues et tous ont pu remarquer comme Boivin et Dugès que la gangrène survenait toujours sous forme d'épidémie et constamment dans des milieux infectés, comme l'étaient autrefois les Maternités de Paris ou de Lyon. Il me sufHra de rappeler les travaux de Moreau, Charrier, Témoin, Tarnier, Thierry, G. Humbert, Vaillard, etc. ; je signalerai surtout la thèse remarquable d'Alexis Chavannes (1851), qui donne une bonne description d'une épidémie analogue survenue à la Charité de Lyon, dans le service de Bouchacourt.
Dans le cours de la fièvre typhoïde, les processus gangréneux sont une complication fréquente, mais leurs localisations vulvaires, bien qu'assez importantes, ont été peu étudiées. En France, nous les trouvons signalées pour la première fois dans le Traité de Bernutz et Goupil ; Hardy et Béhier en font mention; Spillmann, qui a publié un mémoire important sur cette question (1881), m'a fourni la plupart des détails qui concernent cette conséquence de la Xièvre typhoïde. A l'étranger, cette complication n'a pas échappé à ceux qui ont fait une étude spéciale de la grande pyrexie, Hoffmann en a rapporté trois exemples, Buhl, Liebermeiste également ; enfin, Griesinger a vu parfois la gangrène survenir aux par* ties génitales des petites filles, mais il ne donne à ce sujet aucun détail particulier.
Ètiologie. — La gangrène de la vulve est presque toujours une maladie secondaire, Bichter seul admet une forme primitive pouvant se développer spontanément chez des enfants faibles, lymphatiques, scrofuleuses, débilitées par une alimentation insuffisante, de mauvaise nature, par l'habitation d'un lieu humide et froid; mais rien n'indique que chez ces enfants il n'ait pas existé de maladies chroniques, ou qu'il ne se soit pas développé sur les organes génitaux, antérieurement à la gangrène, quelque ulcération de mauvaise nature, se modifiant sous une influence inconnue et devenant le point de départ d'un sphacèle.
Maladies antérieures, — Quoi qu'il en soit, la gangrène est le plus souvent consécutive à une fièvre grave et, parmi ces dernières, la rougeole tient incontestablement le premier rang. Trousseau insiste sur cette complication fréquente de l'exanthème dans les hôpitaux d'enfants ; Parrot
VAGIN ET VCLVE.
— GANGRÈNE DE LA V
affirme que tous les cas de gangrènes vulvaires observés par lui Font été chez des morbilleuses. Les autres fièvres éruptivcs sont loin d'avoir la même influence causale.
Plusieurs maladies générales sont dans le même cas, et parmi elles on peut citer la coqueluche, l'érysipèle, la diphthérie, surtout la diphthérie secondaire.
La fièvre typhoïde a une action incontestable qu'explique la fréquence des complications grangréneuses dans les formes adynamiques.
Age. Constitution. — Chez les enfants, la maladie se montre entre la deuxième et la troisième année et aussi entre la sixième et la dixième (Richter). Nous savons que les sujets délicats, lymphatiques, y sont plus particulièrement prédisposés ; chez les adultes, les conditions individuelles sont plus difficiles à établir, elles paraissent avoir moins d'importance que chez les enfants, et tenir plus spécialement aux antécédents pathologiques et à la situation nosocomiale des malades.
Contagion. Epidémie. — Pour les anciens observateurs, la gangrène vulvaire ne paraissait pas contagieuse, au sens précis du mot ; lorsqu'ils la voyaient frappant plusieurs individus à la fois, il leur semblait plus naturel d'invoquer une sorte de génie épidémique aux allures un peu mystérieuses et qui suffisait à expliquer la fréquence de cette affection dans des services spéciaux d'hôpital, à de certains moments de l'année et chez des sujets se trouvant dans des conditions identiques de morbidité. Sans doute la transmission de malade à malade est difficile à prouver, mais il est admis aujourd'hui que les processus gangréneux ont besoin, pour se produire, de la présence de germes vivants et figurés ; il me suffira de rappeler ici les travaux d'Arloing et Chauveau sur le « vibrion court, trapu, très-mobile, à protoplasme homogène » de la gangrène gazeuse, ceux de Koch sur « le micrococcus en chaînettes élégantes et régulières » de la gangrène expérimentale. Sans vouloir se livrer à des considérations hâtives et abuser de la méthode d'induction, il est permis de croire que la condition prochaine du sphacèle, quel qu'en soit le siège, paraît être la pénétration de microbes dans les parties dont la nutrition est troublée. Pour l'affection présente, n'en trouve-t-on pas la preuve dans ce fait que le noma vulvaire s'observe à peu près exclusivement dans les salles d'hôpital où les conditions hygiéniques laissent encore tant à désirer, où l'isolement reste une formule platonique.
Pourrait-on expliquer autrement que par la présence d'un parasite les résultats si nets que donnent la méthode antiseptique, l'emploi de l'iodoforme dans la vulvite aphtheuse, du sublimé dans les suites de couches ? La contagion n'est qu'indirecte, très-vraisemblablement, et c'est là ce qui rend difficile la démonstration de sa réalité; les germes flottent avec la poussière dans l'atmosphère des salles, se déposent sur les parois, les objets de literie, ils restent inoffensifs et silencieux pendant longtemps, mais vienne une condition favorable de développement sur un terrain approprié, ils se mobiliseront bien vite, retrouveront leurs conditions ordinaires de germination et pourront réaliser la maladie primitive.
j50 VAGIN ET VULVE. •— gangrène de la v.
Il est même arrivé que des épidémies de gangrène vulvaire et de pourriture d'hôpital ont coïncidé dans le même établissement. A Lyon notamment, en 1814, à la suite d'un combat meurtrier qui se livra dans les environs, les blessés furent accumulés en grand nombre à la Charité où se trouvait, comme aujourd'hui encore, le service de la Maternité. En raison de l'encombrement, les plaies des blessés furent vite atteintes de la pourriture d'hôpital, et peu après on vit éclater sur les femmes en couches de nombreux cas de gangrène des organes génitaux.
Il y a encore une condition locale qui joue un rôle important dans la production de la maladie : c'est la présence sur la muqueuse vulvaire d'ulcérations plus ou moins étendues qui servent de voie d'introduction au germe infectieux. Déjà signalée par Isnard, leur existence est regardée comme constante par Barrier, leur valeur pathogénique n'a pas échappé à Trousseau qui insiste sur le soin que l'on doit mettre à panser ces petites excoriations ; en elles-mêmes, dit-il, elles n'ont aucune gravité, mais, si la malade est au milieu d'un foyer épidémique, comme cela n'est que trop commun dans les hôpitaux d'enfants, l'excoriation de la vulve va servir de porte d'entrée à la maladie; enfin Yelpeau assure que la gangrène est assez souvent la terminaison d'une sorte d'érythème mucosopurulent de tout l'intérieur de'la vulve.
Chez les adultes, on peut invoquer une pathogénie analogue, Spillmann dans la fièvre thyphoïde. Lange dans le typhus pétéchial, ont signalé des ulcérations des grandes lèvres qui, baignées par des liquides septiques, sont devenues le siège d'une infection locale et se sont transformées en véritables ulcérations phagédéniques. Dans les suites de couches, on comprend trop bien quelle facilité donne à l'introduction des germes la présence constante d'éraillures sur les lèvres et sur la commissure postérieure.
En résumé, les conditions qui favorisent l'apparition delà gangrène vulvaire, sa dissémination sur un même groupe de malades, sont complexes et multiples. Les différentes influences de maladies antérieures, d'âge, de conditions hygiéniques, signalées plus haut, ont pour effet de préparer le terrain, de le rendre apte à la réception d'un autre élément étiologique de nature animée qui aura une inlluence plus puissante encore, car sa présence et son développement paraissent liés intimement à la production des phénomènes gangréneux.
Symptômes. — Ordinairement le début de la gangrène se manifeste par une réaction de l'état général, il y a de l'abattement, de la cépha lalgie et même un léger mouvement fébrile; si l'état antérieur des malades est déjà grave par lui-même, le développement de cette complication peut passer inaperçu, non-seulement chez les enfants, mais encore chez les adultes.
Bientôt les parties génitales sont le siège d'une douleur brûlante ; si on les examine, on les trouve le plus souvent le siège d'ulcérations sous forme de taches circonscrites, d'une couleur rouge pâle. Barrier insiste beaucoup sur l'existence de ce travail ulcératif antérieur, il pense qu'à
VAGIN ET VULVE
GANGRKNE DE r.A V.
la vulve, comme à la bouche, unephloi^osc ulcéreuse précède toujours la gangrène noire. Les parties voisines jusqu'au mont de Vénus deviennent le siège d'un engorgement très-dur, très-sensible au doigt, elles prennent une teinte livide. L'écoulement des urines devient douloureux et parfois se supprime totalement.
Après deux ou trois jours, les taches ulcéreuses prennent une coloration gris brun, ou noirâtre; elles sont circonscrites par un liséré rouge que forment sur leur pourtour les tissus avoisinants, ces derniers se tuméfient de plus en plus et leur température s'élève.
Si l'on ne parvient pas à enrayer la marche de la maladie, la gangrène peut progresser avec une rapidité effrayante, elle envahit non-seulement la vulve en entier, mais s'étend au périnée, à l'anus, à la peau voisine des fesses et du coccyx (Rilliet et Barthez, Parrot) ; elle peut encore envahir le vagin et perforer jusqu'au péritoine. Dans sa marche extensive, le sphacèle est précédé de la tuméfaction des parties qui vont se mortifier et dont la surface devient luisante et d'un rouge sombre. Les parties mortifiées sécrètent en abondance un pus fétide qui so répand sur les parties voisines ; d'autres fois l'eschare se durcit et est arrachée par lambeaux par les malades. L'état général s'aggrave rapidement, le pouls devient petit, filiforme, le faciès se grippe, la fièvre est intense, il se manifeste de la diarrhée colliquative, rabattement devient de la prostration, et, dit Richter, les enfants succombent rapidement après que l'épuisement a atteint son plus haut degré et sans qu'aucun trouble survienne dans les fonctions intellectuelles.
Quand on réussit à arrêter le travail de désorganisation, les parties mor tifiées se limitent nettement. Une ligne de démarcation s'établit, l'eschare, soulevée par une suppuration de plus en plus louable, devient mobile et, lorsque ses dernières adhérences sont rompues, elle laisse à nu une profonde excavation en forme d'entonnoir correspondant à la perte de substance. Au premier abord, les délabrements paraissent énormes, il semble que la réparation ne puisse se faire qu'aux dépens des plus grandes déformations cicatricielles, et cependant les tissus détruits sont rapidement remplacés, le fond de la plaie bourgeonne activement, la surface de suppuration se rétrécit « et comme si, dans ce grand désordre, ce qui reste de chaque organe avait conservé une merveilleuse tendance au retour vers les formes perdues, on voit celles-ci réapparaître non avec leur perfection originelle, mais dans un état qui s'en rapproche d'une manière surprenante » (Parrot.)
Lorsque la gangrène a envahi le vagin, des lésions durables peuvent en résulter ; on a signalé la fistule recto-vaginale, le rétrécissement avec atrésie du vagin et rétention consécutive des règles. Ces complications ont été observées surtout chez les adultes, à la suite de la variole ou de la fièvre typhoïde (Féréol, Spillmann).
Chez les femmes en couches, les accidents débutent souvent par des symptômes généraux d'une certaine gravité, vomissements, diarrhée, paroxyes fébriles, prostrastion avec douleurs abdominales (Chavanne).
VAGIN ET VULVil. GAKGRÈAE DE LA V.
Les eschares ont pour siège habituel la face interne des grandes et dos petites lèvres, et moins souvent la commissure postérieure; c'est au niveau des éraillures déterminées par le passage de la tête que débute le travail pathologique. Ces eschares se développent en général assez vite, dès le troisième ou le quatrième jour qui suit la parturition, et mélangées aux lochies elles dégagent une odeur de putrilage insupportable. Les grandes lèvres sont notablement tuméfiées, elles font une saillie énorme entre les cuisses qui rend douloureux l'examen et le pansement des parties malades. Le travail de sphacèle peut s'étendre dans le vagin, c'est toujours, d'après Hervieux, l'indice d'une aggravation considérable dans l'état général et le signal d'une mort prochaine. La tendance envahissante que tout le monde a remarquée dans les autres formes de gangrène vulvaire est moins marquée ici, la propagation aux tissus du voisinage est plutôt rare, et ne se fait guère que sur les parties immédiatement adjacentes comme le périnée, le clitoris et la cloison rectovaginale.
Ce qui caractérise la nature infectieuse de pareils accidents et permet de les réunir aux autres formes de gangrène vulvaire, c'est leur existence constante sous forme d'épidémie, c'est leur rareté de plus en plus grande (la dernière signalée est celle de l'hôpital des Cliniques, en 1875; elle a été décrite par Vaillard), c'est enfin l'influence marquée sur leur disparition que déterminent la dissémination des malades et la méthode antiseptique. II est impossible de rattacher ces accidents à un simple traumatisme puerpéral, comme le voulaient Chavanne et les Anciens, car ce n'est nullement dans les accouchements les plus compliqués qu'ils se développent; on peut les observer à la suite des formes les plus simples et les plus naturelles de la parturition. Le traumatisme résultant de l'accouchement même n'agit que comme cause d'appel, de même que dans la fièvre typhoïde où l'on peut observer, il est vrai, des gangrènes de (lilTérents organes; c'est plus spécialement dans les points comprimés comme le sacrum, les trochanters, le talon, qu'on voit se développer le sphacèle. Mais il faut un état spécial infectieux pour voir naître ces graves complications des suites de couches, d'autant mieux que pareils faits sont bien rarement isolés, mais existent en nombre plus ou moins grand, de façon à former de véritables épidémies.
Diagnostic. — Le diagnostic s'impose, et il suffit d'un examen même superficiel pour reconnaître la localisation du sphacèle sur les organes génitaux. Peut-être pourrait-il y avoir confusion avec la vulvite diphLhéritique, mais elle cessera vite, si l'on considère que dans cette dernière affection les fausses membranes ne revêtent jamais une coloration noirâtre aussi marquée, que les tissus sous-jacents n'ont pas cette tuméfaction prononcée, que les plaques diphthéritiques, loin d'être un phénomène isolé, s'accompagnent de manifestations analogues sur le gosier, le larynx, etc., et qu'elles guérissent sans laisser trace de pertes de substance.
Traitement. — Comme le noma, la gangrène de la vulve est une affec-
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GANGUKiNK DK LA V.
lion qui devient de plus en plus rare; spéciale aux enfants et aux malades qui séjournent dans les hôpitaux, elle disparaît graduellement devant l'amélioration toujours lente des conditions hospitalières et devant les progrès incontestables apportés dans les méthodes de pansement. A cet égard, le noma pudendi est heureusement une rareté depuis l'introduction du trai-ement antiseptique; l'emploi de l'iodoforme préconisé par Parrot et adopté partout aujourd'hui a fait disparaître complètement la terminaison par sphacèle de la vulvile aphtheuse ; l'emploi systématique des désinfectants à la suite des accouchements rendra difficile le retour de ces épidémies de gangrène des organes génitaux que l'on a signalées de temps à autre dans certaines Maternités: enfin, je reste convaincu que, dans la fièvre typhoïde, cette complication restera inconnue, si l'on veut adopter le traitement hydrothérapique, selon la méthode de Brand. A Lyon, les processus gangreneux, si fréquents autrefois dans la dothiénentérie, ont entièrement disparu de nos salles, les eschares, quel que soit leur siège, ne viennent plus entraver la marche déjà si longue et si périlleuse de la pyrexie, et c'est à l'emploi systématique du bain froid que je pense, avec mes collègues des hôpitaux, devoir attribuer un pareil résultat.
Cette diminution des complications gangréneuses dans le traitement hydriatique est si frappante, qu'elle n'a pu être niée par personne, pas môme par les adversaires de la méthode [Voy. t. XXXYI, p. 827), art. Typhoïde {traitement de la fièvre). Il est vrai qu'on a invoqué, pour l'expliquer, l'influence possible d'une constitution épidémique spéciale et les soins de propreté. De pareils arguments sont bien spécieux, car que peut bien être une constitution médicale qui autrefois revenait régulièrement chaque année, et qui, aujourd'hui, dans les hôpitaux où l'on baigne, a totalement disparu ? Commuent supposer que les soins de propreté suffisent seuls pour empêcher la production de la gangrène? ce serait croire que semblable accident ne survient que dans les services mal tenus, et qu'à Lyon, par exemple, la propreté nécessaire aux typhiques n'existe que depuis dix ans ? Même en acceptant cette hypothèse et en partant de cette observation ancienne que le séjour des malades dans leurs excréta est la condition favorable aux accidents gangreneux, le bain éloigne absolument cette condition et conséquemment influe mieux que toute autre médication sur sa disparition, en engendrant la propreté systématique de l'individu.
A dire vrai, le bain froid, sans être une panacée, est le meilleur des prophylactiques contre les complications de la fièvre typhoïde, quelles qu'elles soient; seulement, il doit être mis en usage dès le début de la fièvie, car son action préservatrice est d'autant mieux assurée qu'on l'utilise à une période plus hâtive, avant la production de lésions viscérales irrémédiables. Il suffit, pour s'en convaincre, de suivre la formule de Brand, sans modifications ni changements, dans son intégralité; la méthode est d'une application facile et ne nécessite nullement, comme on l'a prétendu, un personnel nombreux, des précautions extrêmes et
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DIPHTHÉRIE DE LA V.
un aménagement spécial ; Finstrumenlation est des plus simples : une baignoire, un thermomètre, et un infirmier.
Lorsque la gangrène s'est développée et menace de suivre la marche envahissante qu'on lui connaît, on lui opposera les méthodes les plus énergiques. La cautérisation est le seul moyen sérieux à utiliser ; on pourra la pratiquer d'abord avec des caustiques liquides, le chlorure de chaux, le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre; mais c'est surtout l'acide chlorhydrique qui a été préconisé. On en imbibe un fort gâteau de charpie qu'on promène à deux ou trois reprises sur la surface malade, ou qu'on laisse appliqué pendant quelques secondes, s'il est besoin d'une cautérisation plus profonde (Bouchacourt).
Le cautère actuel possède également de grands avantages, Velpeau conseille de le diriger rougi à blanc tout autour de l'eschare, entre le mort et le vif, de façon à cerner toute la gangrène.
Contre l'écoulement vulvo-vaginal on peut citer les injections détersives et antiseptiques, les solutions de chlorure de zinc, de sublimé ou d'acide phénique, qui ont l'avantage de modifier un des éléments les plus fâcheux par leur action désinfectante et qui, en outre, favorisent le détachement des eschares.
On veillera sur l'état général avec la plus grande sollicitude, on n'oubliera point que la lésion locale est commandée en quelque sorte par l'atteinte profonde de l'organisme et en même temps qu'on surveillera la marche des parties sphacélées, on aura recours aux toniques et aux reconstituants.
Gangrène de la vulve.
RiCHTER, Dcr Wasscrkrebs der Kinder, Berlin, i8'28, trad. in Journ. Y Expérience, 1838, n° 70, p. 442. — Chavannk (A.). Diphtcrite gangren. de la v. chez les nouv. accouch., lli. Pans, 4851. — BoussuGE (Th.), De la diphthéroïde, tli. Paris, 1860. — Hoffmann, Untersuch. ûber die patholog. anat. Verander. dcr Organe bcim Abdominaltyphus, Leipzig-, 1869. — Vaillard, Et. sur une épid. de gangrène des org. génit. chez les nouv. accouch., th. Paris, 1873. — HujiBERT (G.), Obs. de gangr. vulv. chez les nouv. accouch. [Union méd., 1875, p. 489, n** du 2 octobre). — Spillmann, De la gangr. des org. gén. de la f. d. la fièvre typh. [Ai-ch. de Méd., 1881, p. 150). — Parrot (J.), La v. aphtlieuse et la gangr. de la v. chez les enf. [Rev. de 7néd., 1881, p. 177). — Surjus (D.), De la v. diphthéroïd. chez les petites f., th. Lyon, 1882.
IV. Diphthérie delà vulve. — Signalée par Bretonneau, elle a été étudiée par Trousseau dans l'expédition qu'il fit en 1828 dans les départements du Loiret et de Loir-et-Cher (Trousseau, clinique médicale). Elle ne semble pas avoir donné lieu à des monographies spéciales, mais elle est décrite fréquemment par les auteurs qui se sont occupés particulièrement de la diphthérie, Empis, Isambert, Sanné, etc.
C'est une espèce qui s'observe spécialement chez les petites filles, mais qui peut aussi exister chez les adultes. Trousseau l'a vue chez une femme de quarante ans où elle a été la seule manifestation de la diphthérie; la localisation primitive sur la vulve est rare, car le plus souvent les enfants qui en sont atteintes ont déjà des fausses membranes dans d'autres parties du corps, pharynx, larynx, fosses nasales, etc.
Elle se développe à la face interne des grandes lèvres par des petits points
DIPHTin'P.IK DE LA V.
dissémines qui se louclient bientôt pnr leurs bords oX s'étabmt sous lorme de plaques blanches plus ou moins solides ; leur développement est assez rapide. En même temps, il y a des douleurs vives; comme au niveau des plaies envahies par la diphthérie, les tissus sNedématient, les grandes lèvres deviennent rouges et violettes. Un écoulement séreux et fétide se fait à la surface, les pellicules s'imbibent, se ramollissent au contact de cette sérosité, elles deviennent grisâtres ou noirâtres et simulent assez bien, à un premier aperçu, une affection gangréneuse (Empis).
L'exsudat peut être limité au niveau de la muqueuse vulvaire, mais le plus ordinairement il progresse vers les surfaces cutanées avoisinantes ou bien envahit le vagin et l'utérus. La peau du périnée et celle du pli de l'aine présentent alors des ulcérations assez vastes et assez profondes, recouvertes d'une pseudo-membrane épaisse et très-adhérente qu'on ne peut enlever sans dénuder et faire saigner l'œdème sous-jacent. Les ganglions de l'aine, d'après Sanné, sont le plus souvent engorgés, les fausses membranes tombent au bout d'un temps qui varie de sept jours à un mois, souvent elles se reproduisent, mais ne laissent pas de cicatrices après elles, à moins qu'il n'y ait une complication de gangrène ou d'ulcération.
Deux conditions influent d'une façon fâcheuse sur la marche de la maladie : c'est d'une part la généralisation de l'exsudat aux surfaces cutanées et muqueuses, c'est d'autre part la transformation gangréneuse de fausses membranes; ces deux conditions indiquent une nature spécialement maligne de la maladie générale et aggravent absolument le pronostic : aussi les rencontre-t-on surtout dans la diphthérie secondaire, à la suite de la scarlatine ou de la rougeole ; alors la terminaison est presque toujours mortelle.
D'autres fois au contraire, la localisation sur les organes génitaux est heureusement une manifestation isolée; chez une malade de Sanné, la diphthérie se borna à la vulve et à deux petites plaques sur un des plis inguinaux. La guérison fut obtenue.
Le diagnostic est généralement facile et on ne peut guère confondre la vulvite diphthéritique qu'avec les aphthes des organes génitaux, la' diphthéroïde, comme l'appelle Boussuge, et avec la gangrène de la vulve.
La diphthéroïde vulvaire se distingue nettement par son caractère de bénignité ordinaire, sans atteinte marquée de l'état général, sans retentissement ganglionnaire, et surtout par les caractères spéciaux de la lésion locale. Dansl'aphthe, il y a une exsudation molle, boueuse, tremblotante, qui recouvre l'ulcération, qui s'exfolie molécule par molécule et dont on ne peut obtenir que des fragments infiniment petits. Dans le mal égyptiaque, au contraire, les pellicules sont épaisses, consistantes, élastiques, peuvent se détacher par lambeaux étendus ; au-dessous on trouve la surface muqueuse légèrement saignante et érodée, mais non ulcérée profondément. L'organisme est profondément troublé ; il y a ordinairement d'autres manifestations pseudo-membraneuses, et fréquemment on observe des paralysies et de l'albuminurie.
VAGIN ET VULVE
DIPHTHÉRIE DE LA V.
La gangrène vulvaire prête moins à la confusion, toutefois dans certains cas la situation profonde de la muqueuse favorise l'accumulation des productions couenneuses qui, sous l'influence des liquides exsudés, prennent une teinte gris noirâtre, exhalent une odeur fétide et simulent assez bien les plaques de sphacèle. Mais la diphthérie possède toujours les caractères locaux d'exsudation à développement rapide, elle n'entame pas la muqueuse profondément, se reproduit facilement quand on l'enlève, tandis que l'eschare gangréneuse est constituée par une tache de coloration plus foncée, elle est environnée d'un liséré rouge qui forme une séparation nette entre le mort et le vif, et dans son pourtour les tissus enflammés présentent une tuméfaction plus considérable que dans la diphthérie ; en outre une fois détachée la plaque de sphacèle ne se reproduit plus et laisse après elle une perte de substance profonde avec cicatrice consécutive.
Les muqueuses vulvaire et vaginale sont édifiées sur le type malpighien, par conséquent la diphthérie se développe là comme elle le fait dans l'arrière-gorge ou le vestibule laryngé. Ainsi que Ta montré Leloir, les grandes figures rameuses en forme de cornes de cerf qui, par leur intrication, constituent avec les réseaux de fibrine les cellules migratrices et une série de coccus parasites, un lacis inextricable qui répond à la fausse membrane, sont dues à la transformation cavitairedes cellules malpighiennes. Chez celles-ci les exoplasmes restent soudés, tandis que, par suite du développement des masses hyalines dans la zone périnucléaire de chaque cellules, développement très-fréquemment poussé jusqu'à l'ouverture des unes dans les autres des zones périnucléaires par rupture de l'exoplasme, l'ensemble de la formation prend un aspect au fond absolument identique à celui d'une prépustule de variole, si l'on y ajoute le réseau de fibrine et la masse des globules blancs émigrés (Fo?/. art. Dermatose, mDictionn. encyclopédique) .
On conçoit qu'à moins de circonstances particulières un pareil processus, qui se passe tout entier dans l'épaisseur de l'ectoderme, ne s'accompagne point d'ulcération, ainsi que l'avaient remarqué Bretonneau d'abord et Trousseau ensuite. Lorsque la diphthérie s'accompagne d'ulcération et répond à la définition antique d'ulcère égyptiaque, il faut admettre qu'un second processus est venu s'enter sur le processus diphthéritique.
Les recherches modernes ont montré que la fausse membrane nonseulement a une structure spécifique déterminée par un mode particulier de réaction de l'ectoderme, si bien que dans un vésicatoire elle peut se reproduire anatomiquement sans spécificité, mais encore qu'elle renferme une série de parasites dont quelques-uns sont probablement pathogènes au point de vue de la diphthérie, tout en restant aptes à servir de point d'insertion à plusieurs autres. Telle est la manière de voir de l'École française totalement différente et, croyons-nous à juste titre, de celle de l'École allemande. Pour cette dernière toute inflammation s'accompagnant d'exsudat fibrineux est croupale, toute celle qui s'accompagne d'ulcération du type gangreneux est diphthéritique. La diphthérie de Bre-
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HERPÈS DE LA V
tonneau et de Trousseau montre par son essence l'inanité d'une pareille division, elle est librineuse et dilfèrc essentiellement du phle^^mon, elle ne s'accompagne point d'ulcération, de telle façon que pour l'Ecole allemande la diphthérie n'appartiendrait pas au processus diplitliéritique.
Avec la médication tonique et stimulante qui doit toujours former la base du traitement antidiplithéritique on agira localement par différents moyens. La cautérisation avec des substances énergiques comme l'acide chlorhydrique, le nitrate d'argent ou le sulfate de cuivre, ou avec le fer rouge, a été généralement abandonnée, elle n'empêche pas l'exsudatde se reproduire et n'arrête pas sa marche envahissante. L'expérience a montré que, comme dans la diphthérie cutanée, certaines substances topiques agissaient souvent avec une grande efficacité, l'alun, le tannin, le bicarbonate de soude, le jus de citron, etc; les pulvérisations et lavages à l'eau de chaux ont une action très-favorable. Enfin, parmi les antiseptiques on pourra choisir entre l'acide phénique, l'acide salicylique, le chloral ou le soufre, mais on se souviendra que le véritable spécifique de la diphthérie est encore à trouver.
Trousseau, De la diplithérie culanée [Archiv. de méd., 1830, t. XXIII, p. 383. et Clinique médicale de IHotcl-Dieu, 7« édit., 1885). — Empis, Et. de la diphth. {Arch. de méd., 1850, t. XXII, p. 129). — IsAMBERT, Des afr. diphlhér. {Archiv. de méd., 1857, t. IX, p. 448). — San>é, Traité de la diplilhérie, p. 258).
V. Herpès. — Sur les organes génitaux, comme ailleurs, l'herpès est caractérisé par l'éruption de petites vésicules arrondies, remplies d'un liquide transparent et qui se groupent le plus ordinairement sous forme arrondie sur une surface rouge et enflammée. Chez la femme, l'éruption peut exister sur les deux faces cutanée et muqueuse de la vulve, les vésisules sont plus ou moins abondantes et s'accompagnent de douleurs d'intensité variable, de telle sorte qu'on a décrit deux formes distinctes : a) Vherpès génital confluent et b) Vherpès génital discret.
Biett paraît l'avoir méconnu, et c'est Alibert qui, dans une courte description, l'a, pour la première fois, distingué des syphilides et décrit sous le nom à' oloplyctide progéniale ; il indique bien la marche à répétition de la maladie.
Legendre donne un mémoire important (1853) et fait ressortir mieux que ses devancfers l'utilité et l'importance de l'étude de cette affection ; il s'attache surtout à la bien distinguer du chancre mou.
Plus récemment, on a publié plusieurs travaux remarquables sur l'herpès de la vulve; je citerai avec les Leçons d'Alfred Fournier la monographie de Dreyfous (1876) et la thèse de Labouré (Paris, 1879), toutes deux inspirées par ce maître distingué ; le chapitre que lui consacre Julien dans son Traité des maladies vénériennes, enfin la thèse de Bruneau (Paris, 1880), qui est certainement le travail le plus complet qui ait paru jusqu'à ce jour sur ce sujet intéressant.
A l'étranger, Duncan Bulkley a désigné sous le nom d'herpes gestationis l'éruption qui survient dans le cours de la grossesse du côtés de
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HERPÈS DE LA V
organes génitaux; il en rapporte 9 cas (1874). A. Martin et Treymann (1876) ont étudié également cette complication de l'état de gravidité.
Sîjmptômes. — 1° Stade anté-ériiptif. — Il est rare que l'éruption survienne d'emblée sans être précédée de phénomènes généraux et locaux qui annoncent l'arrivée prochaine de la dermatose ; c'est le stade prééruptif qui est assez constant, pour peu que l'éruption doive êlre abondante. Ce sont des troubles du système nerveux, malaise, sensation de courbature, douleurs dans les jambes, et quelques frissonnements vers le soir. Il existe de l'embarras de la digestion, de l'inappétence, la langue est recouverte d'un enduit saburral.
Bruneau a signalé localement une recrudescence de l'écoulement lorsque Therpès survenait dans le cours d'une vaginite blennorrhagique, les cuissons en urinant deviennent plus vives, la tension dans les aines, la gêne de la marche, sont plus accentuées. Cette période peut précéder, de 24 à 48 heures, rarement davantage, l'apparition des vésicules caractéristiques.
Stade éruptif. — Il débute par des modifications vasculaires importantes du côté des grandes et des petites lèvres. Elles deviennent rouges, augmentées de volume, et sont le siège de cette sensation de feu, de brûlure, qui caractérise les éruptions herpétiques. Les phénomènes d'hyperhémie peuvent être généralisés à toute la surface vulvaire, ou bien peuvent ne se montrer que par plaques. Bientôt sur ce fond rouge et légèrement saillant on voit poindre de petites vésicules miliaires de la grosseur d'un grain de chènevis, groupées au nombre de cinq à huit, même quand l'éruption est confluente ; elles augmentent graduellement, prennent la forme d'ampoules transparentes, elles sont perlées, suivant l'expression d'Alibert, et contiennent un liquide d'abord clair, séreux et qui graduellement devient louche, puis purulent. 11 arrive fréquemment que des vésicules voisines se réunissent par leurs bords et forment ainsi de véritables bulles de la grosseur d'un pois. Dans plusieurs cas d'herpès Confluent on a vu se produire à la surface externe des grandes lèvres, et à la racine des cuisses, des ampoules elliptiques ayant plus de trois centimètres de long sur 1 1 /2 centimètre de large ; c'étaient de véritables phlyctènes analogues à celles d'un petit vésicatoire. Il est rare que dans une attaque d'herpès il ne survienne qu'une poussée unique de vésicules ; on peut voir souvent des plaques d'âge différent sur les organes génitaux ou sur les régions voisines.
Au bout de quelques jours, le liquide se résorbe, l'épiderme s'affaisse ou bien il y a rupture de la périphérie de l'ampoule, et il reste une surface dénudée, il y a ulcération. Cette perte de substance est très-superficielle, c'est plutôt une érosion, car sa profondeur ne comprend guère, en dimension, que l'épaisseur de l'épiderme; le fond est lisse, luisant, et sa coloration est rosée, d'un bon aspect. Le bord présente un aspect spécial que Fournier a décrit minutieusement et qui mérite d'être rappelé ; il forme un mince liséré rouge, très-net, « il est finement tracé, comme avec la pointe d'un pinceau », son contour n'est pas tracé linéairement,
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HERPÈS DE LA V
mais il est polycyclique, c'est-à-dire qu'il est composé par une série de petits segments de cercles se réunissant par leurs extrémités sous un angle plus ou moins arrondi. Cette disposition, qui esipathognomonique, résulte de l'agrégation de plusieurs vésicules voisines qui se sont réunies par un point de leur circonférence.
Les dimensions de ces exulcérations varient naturellement selon ([u'elles résultent d'un herpès isolé ou confluent; elles sont généralement petites et leur nombre est extrêmement variable.
Une transformation qui survient souvent dans la forme confluenle de l'herpès, c'est la transformation pseudo-membraneuse. Elle a été signalée par Legendre et décrite très-minutieusement par Bruneau. 11 s'agit d'une véritable exsudation couenneuse qui apparaît rapidement à la suite de la rupture des vésicules, elle se présente sous forme de plaques irrégulières, à contour sinueux, festonné, qui sont peu adhérentes et laissent à nu, lorsqu'on les détache, une surface ulcérée d'un rouge vif, extrêmement cuisante et saignant facilement. « Les plaques d'aspect blanchâtre, dit Bruneau, qui recouvrent quelquefois presque complètement la vulve, pourraient, avec beaucoup de raison, être comparées aux plaques de l'angine herpétique, et il est probable qu'un processus identique amène dans deux régions différentes un processus analogue. A l'angine couenneuse correspond donc la vulvite couenneuse. »
La durée de la période couenneuse est en moyenne de trois à quatre jours, elle dépend en grande partie du traitement suivi par les malades; les topiques irritants, l'absence de soins et surtout le grattage que détermine le prurit, retardent l'évolution de cette période. Lorsque la plaque pseudo-membraneuse a disparu, on se trouve en présence des petites ulcérations décrites précédemment.
5° Stade de réparation, — Il est en général assez court. Lorsque l'éruption a été discrète et que l'épiderme n'a pas été rompu, il se forme une petite croûte jaunâtre qui tombe vite et ne laisse comme vestige de son passage qu'une petite tache rosée.
Lorsqu'au contraire l'herpès a été confluent et qu'il a donné lieu à des ulcérations plus ou moins étendues, il se produit un véritable travail de réparation cicatricielle ; la cicatrisation débute par les bords qui s'entourent « d'un petit liséré de couleur carmin parfaitement régulier, large de 1/2 à i millimètre »; ce liséré se rétrécit graduellement vers le centre de l'ulcération et il est remplacé par une couche épithéliale de nouvelle formation. Il n'y a pas, à proprement parler, de cicatrice apparente, mais seulement une macule à l'aspect rosé ou violacé qui peut persister pendant quelques mois.
Legendre a justement signalé une modification qui peut survenir pendant le travail de réparation et qu'il est important de connaître. Lorsque les érosions sont soumises à un traitement intempestif ou irrationnel, qu'elles sont irritées par la malpropreté habituelle des patientes, par les sécrétions vaginales ou le contact des urines, l'ulcération, loin de se combler, gagne fen longueur et en profondeur, et, lorsqu'elles se cicatrisent.
VAGIN ET VULVE. — herpès de la v.
elles subissent une sorte d'hypertrophie, de façon à former une véritable plaque saillante qui ressemble à s'y méprendre à la plaque muqueuse syphilitique. La méprise est très-facile, d'autant mieux que cette disposition hypertrophique que présente quelquefois la peau des grandes lèvres au niveau des surfaces qui ont été le siège de groupes d'herpès ulcérés tend quelquefois à s'accroître même après la cicatrisation des surfaces malades. On observe alors des tumeurs arrondies ou ovalaires, à coloration violacée, aplaties ou légèrement convexes et offrant un relief de 1 à 2 millimètres au-dessus de la peau saine environnante.
Les ganglions inguinaux sont fréquemment engorgés dans le cours de l'éruption ; en cherchant avec soin au niveau du pli de l'aine, on développe aisément de la douleur en même temps que l'on constate une augmentation de volume des glandes lymphatiques. On sait que chez l'homme Doyon avait insisté sur cette absence de retentissement ganglionnaire de l'herpès et qu'il l'avait donnée comme signe différentiel avec l'adénite si nette et si constante qui accompagne le chancre induré. Il est certain que chez la femme on ne pourra baser un diagnostic sur l'existence de ce signe qui, dans l'espèce, paraît avoir une importance assez médiocre.
On a signalé encore un certain nombre de troubles du côté du rectum, de la vessie, de l'appareil uléro-ovarien (Bruneau). Il y a du ténesme vésical,de la dysurie, parfois de l'hématurie. La constipation est la règle, et fréquemment elle est accompagnée d'épreintes et de douleurs extrêmes en allant à la selle. Dans certains cas, il est vrai, l'éruption peut s'étendre à la muqueuse : ce qui explique les phénomèmes dysentériformes.
Enhn, on constate l'hypéresthésie utéro-ovarienne parla pression dans la fosse iliaque et par la douleur que détermine le doigt au niveau des culs-de-sac.
Existe-t-il au niveau des organes génitaux de la femme cette sorte d'herpès appelé névralgique ou névropathique et qui est caractérisé par des douleurs violentes le long d'un nerf, précédant l'apparition des vésicules? Chez l'homme, on l'admet depuis le travail important de Mauriac, mais chez la femme les observations paraissent beaucoup plus rares, elles existent néanmoins, Bruneau en a publié plusieurs, Lande en a cité un exemple dans le Journal de médecine de Bordeaux (1877, n° 33) et Peltier un deuxième dans V Union médicale du Nord-Est (1878, novembre) ; la peau est le siège d'une hyperesthésie marquée qui cède avec l'apparition des vésicules, et l'éruption semble lui servir de crises. En somme, les faits de ce genre sont rares et sont insuffisants pour permettre de rapporter indistinctement les éruptions herpétiques à des troubles du système nerveux local.
Siège. — L'herpès génital peut envahir, selon sa confluence plus ou moins grande, la vulve, le pubis, le pli génito-crural, le périnée, la marge de l'anus, la racine des cuisses ; parfois il se fait remarquer par l'étendue et la confluence de ses éléments, c'est un herpès monstre, comme l'a appelé Fournier. Chez une femme que JuUien observa à l'Anti-
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HERPÈS DE LA V
quaille et qui mourut le lendemain de son entrée avec des phénomènes d'ataxo-adynamie, toute la sphère génitale était couverte de milliers de vésicules érodées, confluentes surtout au niveau de la rainure interlessière.
L'éruption peut aussi s'étendre du côté des muqueuses vulvaire, vaginale et cervicale ; elle présente alors des modifications d'aspect qui résultent de sa localisation sur une surface humide, à épithélium mince et délicat. Sa marche est plus rapide, les vésicules se rompent rapidement, leur contenu ne peut se concréter à la surface, si bien qu'on ne constate guère que de simples érosions; en raison de l'absence de vésicules et de croûtes, les dilficultés de diagnostic sont accrues d'autant, puisqu'on ne trouve plus les lésions initiales qui donnent en quelque sorte la signature à l'éruption et la font reconnaître à première vue.
Du côté du vagin, l'herpès a été signalé par tous les auteurs classiques, mais il n'existe guère que dans la partie antérieure de ce conduit, et alors il se confond avec l'éruption qui existe en même temps du côté des caroncules myrtiformes.
La durée de l'éruption est variable, parfois fugace quand elle est discrète : c'est un trouble passager qui peut disparaître en trois ou quatre jours ; dans la forme confluente, la durée est notablement plus longue, surtout s'il y a des éruptions successives, la guérison ne survient alors qu'au bout de dix-huit à vingt jours.
En réalité, l'herpès génital est une affection bénigne chez la femme, malgré l'acuïté des symptômes généraux du début, malgré l'intensité des douleurs qui précèdent localement l'éruption caractéristique ; la forme récidivante seule peut être une source d'ennui et d'appréhension pour les patientes, en raison du retour périodique de son apparition.
Histologie pathologique. — L'herpès est caractérisé par l'existence d'une phlyctène qui s'élève au-dessus d'un point de congestion excessive et subite du tégument. Sous l'influence de la poussée brusque et intense, consécutive à l'œdème aigu, s'effectuant dans le domaine d'un cône vasculaire limité, l'ectoderme cède tangentiellement dans son point faible, c'est-à-dire au niveau de la ligne granuleuse. En ce point, les cellules de Malpighi ne sont plus soudées parleurs pointes, comme au-dessous, ni par la kératinisation, comme au-dessus; la ligne de clivement s'effectue et l'exsudat prend place entre la voûte et le plancher, puis, secondairement, laisse déposer des réseaux de fibrine. Cet exsudât contient toujours une quantité considérable de globules blancs et de globules rouges, satellites de la migration. Quand le nombre de ces globules rouges augmente anormalement, l'herpès prend le caractère hémorrhagique.
Au bout d'un certain temps, la voûte se macère, se flétrit, la lésion se dessèche, à moins que le corps de Malpighi mis à nu et irrité extérieurement ou sus-jacent à une aire d'inflammation subaiguë ne devienne par cela même le lieu d'une production diphthéroïde, sans spécificité, comme dans le vésicatoire ; c'est alors qu'on observe la transformation
VAGIN ET VULVE. — herpès de la v.
couenneiise des vésicules, signalée précédemment. J'ai indiqué ci-dessus, à propos de la diphthérie vulvaire, le mode de production de ces fausses membranes, par la transformation cavitaire des cellules malpighiennes ; elle est ici identique et, au microscope, on retrouve cet aspect rameux que E. V^agner a décrit comme caractéristique des exsudats diplithéritiques développés sur les muqueuses du type malpigliien. Il est inutile d'y insister davantage.
Dans d'autres circonstances mal connues, le processus hyperhémique détermine la production non plus d'une phlyctène superficielle telle que je viens de la décrire, mais d'une phlyctène profonde, ainsi que l'a appelée le professeur J. Renaut (Voy. art. Dermatose in Dictionnaire encyclopédique, p. 214). Cette dernière est caractérisée par le soulèvement en masse de tout l'ectoderme, sauf la couche génératrice qui laisse sur le derme dénudé et formant le plancher de la bulle quelques îlots de cellules cylindriques. Cette couche régénère l'ectoderme tout entier, si bien qu'alors une coupe de la lésion montre superposés : F un ectoderme ancien moins la couche génératrice ; 2° une zone d'exsudat fîbrineux plus ou moins desséché ; 5" un ectoderme nouveau et adhérent au derme. Ici, la dénudation étant beaucoup plus considérable que dans la phlyctène superficielle, la porte d'entrée est largement ouverte aux agents pathogènes, et c'est aussi alors que l'herpès prend le caractère hémorrhagique, ulcéreux et même gangréneux.
Sur les muqueuses de la vulve et du vagin, le processus de la phlyctène profonde serait prédominant lorsqu'elles sont le siège de vésicules, le clivement de l'épithélium s'opère sur les limites du derme, et non plus au niveau de la ligne granuleuse ; en outre, il est difficile de suivre l'évolution de la lésion, en raison de la rapidité de sa marche.
Le derme est constamment le siège d'une fluxion plus ou moins vive, il présente des éléments embryonnaires au niveau des anses vasculaires jt parfois entre les faisceaux conjonctifs qui forment sa charpente. Les lésions sont surtout congestives et s'expliquent aisément par l'al'flux sanguin qui existe constamment dans les cônes vasculaires, antérieurement à tout travail inflammatoire du côté de l'ectoderme.
Diagnostic. — La physionomie des éruptions herpétiques est trèscaractéristique, quand on envisage leur marche à début brusque, à phénomènes généraux accentués, avec prurit intense au niveau des efflorescences ; la forme groupée des vésicules est aussi très-spéciale et permet, avec la terminaison rapide, de porter un diagnostic avec une certitude assez grande. — Mais, lorsqu'on se trouve en face d'éruptions sorties depuis quelques jours et modifiées par un traitement irritant, lorsque i'enveloppe des bulles a disparu pour faire place à des ulcérations, les dilficultés sont très-grandes et le diagnostic, qui peut avoir parfois une importance extrême, est hérissé de difficultés; c'est, sans doute, à des cas de cette sorte que Hébra faisait allusion, quand il disait «qu'on ne [)eut affirmer, dans tous les cas, si l'on a affaire à un herpès simple ou à »nie affection syphilitique », et il conseillait alors de suspendre le diagnos-
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HERPÈS DE LA V
tic, jusqu'à ce qu'on ait eu le loisir d'étudier attentivement la marche de la maladie. L'herpès vulvaire, arrivé à la période d'ulcération, peut être confondu avec l'eczéma, la vulvite érosive, la chancrelle, le chancre infectant et certaines formes de syphilides.
L'eczéma est aussi une affection vésiculaire, mais les bulles sont trèspetites, leur évolution est rapide, souvent passe inaperçue; sa durée est toujours très-longue, il a unejgrande tendance à se diffuser, et, à dire vrai, il est peu important pour la pratique de faire entre les deux maladies une distinction que Hardy regarde comme impossible.
Les érosions de la vulvite sont fréquentes, comme on l'a vu précédemment, elles sont dues à la desquamation de l'épithélium et sont toujours provoquées par le contact de liquides irritants ou par le frottement de linges malpropres. Leur localisation esttrès-irrégulière, et ne coïncide pas avec des groupes vésiculaires évoluant dans les parties voisines, enfin le traitement a une très-grande influence sur leur disparition. La chancrelle peut prêter à confusion ; déjà Legendre avait remarqué que les ulcérations herpétiques ressemblent, à s'y méprendre, aux chancres non indurés de la vulve; la ressemblance, dit-il, est même parfois si grande qu'il devient nécessaire d'avoir recours à l'inoculation, pour décider la question d'une manière positive. On se rappellera que la chancrelle est constituée par une ulcération profonde, à bords taillés à pic, à fond gris jaunâtre, que sa durée est relativement longue et qu'enfin son contour n'est point constitué par une série de petits segments à circonférence, mais seulement par une ligne plus ou moins régulièrement circulaire.
Une autre lésion plus facile encore à confondre avec l'herpès, lorsqu'il est solitaire, c'est le chancre syphilitique, non point la lésion type avec base indurée et retentissement ganglionnaire, mais le chancre jeune, superficiel, à forme érosive, sans induration bien nette. On utilisera, pour la distinction, la forme caractéristique des contours dans l'éruption herpétique, la présence de la cuisson, du prurit, la rapidité d'évolution des lésions, tandis que le chancre est indolent, il a une circonférence arrondie, régulière, uniforme; il y aura certaines circonstances où le diagnostic sera impossible à première vue, et il faudra, comme Ricord, attendre l'arrivée des accidents secondaires pour se prononcer.
Quant aux syphilides érosives, on doit les distinguer soigneusement de l'herpès vulvaire ; pour le faire, on se souviendra de leur début latent, de leur marche indolore ; elles peuvent parfois acquérir des dimensions énormes, sans que la malade s'en aperçoive, ce qui n'arrivera jamais avec une éruption herpétique. Elles peuvent, en se réunissant, présenter un bord polycycUque, mais alors la circonférence est formée de larges segments de cercles, enfin leur guérison est plus lente, et elles laissent après elles une'^cicatrice à coloration cuivrée qui en indique la nature. — Les mêmes caractères serviront à reconnaître les tubercules plats en voie de cicatrisation dont la ressemblance est si grande avec cette espèce d'hypertrophie circonscrite qui se manifeste parfois pendant le travail de cicatrisation des ulcérations qui succèdent aux vésicules groupées de
VAGIN ET VULVE
HERPÈS DE Lk V.
l'herpès. On se souviendra, comme le fait remarquer Legendre, qu'en raison de la plus grande fréquence des tubercules plats cliez la femme, par rapport à la rareté des plaques hypertrophiques succédant à l'herpès, on aura une forte présomption pour croire à la spécificité du plus grand nombre des saillies circonscrites qu'on observe à la vulve.
Etiologie. Nature. — Les causes peuvent être divisées en deux grandes classes : causes locales, causes générales.
1^ La première comprend tous les accidents qui peuvent survenir du côté des organes génitaux; on doit signaler tout d'abord la malpropreté qui, chez certaines femmes, dépasse tout ce qu'on peut imaginer, puis les écoulements blennorrhagiques, la leucorrhée, le traumatisme résultant d'excès de coït, de tentative? de viol, ou d'opérations chirurgicales, la congestion des organes génitaux que déterminent la gravidite, la menstruation ; ainsi quelques femmes voient apparaître une éruption herpétique à chacune de leur grossesse ou bien au moment de leurs époques pendant des mois et des années : ce sont les « boutons des règles ». Les chancrelles, les différents accidents syphilitiques de la vulve, chancre, plaques muqueuses, syphilides ulcéreuses, s'accompagnent souvent d'éruptions herpétiques. Le professeur Fournier a appelé l'attention sur une particularité curieuse, c'est la coïncidence de l'herpès vulvaire et périvulvaire avec les chancres du col, ce qu'il a observé à cinq reprises différentes.
T Les causes générales comprennent les influences diathésiques, l'artliritisme, auquel se rattache le nom de Bazin qui range l'herpès dans la classe des artliritides vulgaires vésico-squameuses, l'herpétisme soutenu par le professeur Hardy ; on peut encore rapporter aux causes générales les émotions, les excès, les fatigues, le refroidissement, la fièvre (pneumonie, fièvre typhoïde), mais on comprend que les différentes modalités pathologiques, de même que les causes locales, ne puissent agir efficacement que sur les terrains prédisposés.
On a pensé que les différentes causes générales et locales avaient un lien commun qui est la douleur et qu'il fallait voir constamment dans les efflorescences herpétiques un état morbide des troncs et des centres nerveux. Il est certain que la condition immédiate d'apparition des vésicules n'est guère connue aujourd'hui : aussi est-il facile, sinon prudent, de hasarder des hypothèses à cet endroit. Mais n'est-il pas prématuré d'assimiler toutes les éruptions auzoster qui a une physionomie spéciale parles douleurs si vives qui l'accompagnent et le suivent, la localisation systématique de ses vésicules, enfin par les troubles nerveux qui lui donnent sa caractéristique?
La contagion admise par Alibert a été combattue nettement par Hardy. Legendre a nié l'inoculabilité de l'herpès vulvaire, et Fournier, Bruneau, ont vainement tenté de le reproduire expérimentalement ; il est vrai qu'il s'agissait d'auto-inoculation.
Traitement. — H comprend deux indications principales, répondant à la double cause de la maladie.
Le traitement local consiste en des applications qui varieront selon
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