ECZÉMA DE LA V

l'étendue et l'état plus ou moins avancé de l'éruption. Au début, lorsque la douleur est cuisante et qu'il y a des élancements, on aura recours aux émollients, bains généraux, cataplasmes de fécule sur les parties génitales, ou même compresses imbibées d'eau froide, puis, les ulcérations survenues, on lavera avec le plus grand soin tous les points malades, deux à trois fois par jour, avec une eau étendue d'une substance astringente ou légèrement antiseptique. Il est inutile de recourir aux cautérisations énergiques, qui ont pour seuls effets d'exaspérer la dou!eur et d'aggraver l'état local ; ce n'est que dans les formes traînantes où il est nécessaire de modifier des ulcérations torpides qu'on peut les toucher avec une solution de nitrate d'argent au 1/100. En général, les substances pulvérulentes suffisent, poudre d'amidon, d'oxyde de zinc, de sous-nitrate de bismuth, de talc de Venise. Jullien recommande spécialement la poudre de camphre rendue impalpable par dissolution dans Féther ou l'alcool. Si l'herpès s'est étendu à la muqueuse, on aura soin de séparer les deux surfaces de la lèvre par un tampon de ouate salicylée ou boriquée ; cet isolement est surtout nécessaire lorsque avec l'éruption vésiculeuse il y a coïncidence de chancrelle, il est absolument nécessaire de fermer cette voie naturellement ouverte à l'infection.

Le traitemeyit général est commandé par la nature de la diathèse qui se manifeste par l'éruption herpétique. Contre l'arthritisme, on administrera les alcalins, le bicarbonate de soude, les eaux alcalines. Contre Fherpétisme, on usera des préparations arsenicales ou sulfureuses. Les eaux minérales ont aussi une action trés-puissante et parmi toutes, il faut citer les sources chlorurées-sodiques sulfureuses d'Uriage ; dans l'herpès génital de l'iiomme, elles ont donné à Doyon et à Diday des résultats si frappants qu'on peut les considérer comme de véritables spécifiques.

Enfin, on ne doit pas oublier qu'il y a des cas absolument réfractaires, comme l'herpès récidivant, qui malgré les médications les plus variées et les soins les plus persévérants résistent parfois à tout effort thérapeutique.

Alibert, Mon. des Dermat., t. I, Paris, 1852. — Duparcque, Traité sur les ulcér. simples et cancer, de la matrice, Paris, 1857. — Legendre, Mém. sur l'herpès de la v. [Archiv. de mécL, 1855, t. II, p. 171). — Duncan Bulkley (L.), On Herpès gcslaVionh {The Aniei'. Jour. ofObst., vol. VI, 1875-74, p. 580). — Dreyfous (F.), Contrib. à l'ét. de l'herpès v. [Gaz. hebd., 1876, p. 4 et 20). — Treymann (N.), Herpès zoster graviditatis [St-Petersburg med. Wochenschr., 1876, n" 56, p. 1). — Labouré (A.), De l'herpès y., th. Paris, 1879. — Brc- ^'EAu (F.), Et. sur les érup. herpct. qui se font aux org. gén. chez la f., th. Paris, 1880. — Hardy, Noiiveaii dictionn. de médecine et de chirurgie, art. Herpès ; Traité des maladies de la peau, Paris, 1885

VI. Eczéma. — II se présente sous ses deux formes habituelles, aiguë et chronique, et se manifeste au niveau des organes génitaux avec les mêmes symptômes et des lésions identiques à celles qu'on observe sur les autres points de l'économie.

Dans la forme aiguë, on voit apparaître sur les grandes lèvres un placard érythémateux et sur le fond rouge sombre on voit pointer une foule de vésicules excessivement ténues, semblables à des grains de sable; ces vésicules sont ordinairement isolées, et sont visibles à un éclairage laté-

VAGIN ET VULVE

ECZÉMA DE lA V.

ral, mais, comme dans les autres localisations de la dermatose, leur durée est très-éphémère, un jour au plus, elles se rompent vite sous l'influence de la poussée exsudative qui préside à leur formation ou bien leur enveloppe est enlevée par le frottement ou le grattage. La sensation de prurit est un phénomène constant dans l'eczéma des organes génitaux; au début, c'est plutôt un sentiment de cuisson qui accompagne les premiers phénomènes congeslifs et qui coïncide avec un gonflement œdémateux de la grande lèvre.

Le plus souvent, il y a quelques phénomènes généraux caractérisés par de l'anorexie, de l'empâtement de la langue, des frissons et un léger mouvement fébrile.

A la suite de la rupture des vésicules, il s'écoule un liquide citrin, de consistance gommeuse, qui empèse le linge, à réaction habituellement alcaline, très-irritant pour les téguments du voisinage et qui se concrète sous forme de croùles jaunâtres, minces, lamelleuses, superficielles. Quand les croûtes tombent, on aperçoit une surface rouge parsemée d'un piqueté plus foncé qui est constituée par l'orifice des conduits sudorifères.

11 peut arriver que lésions et symptômes s'amendent graduellement et qu'au bout de quinze jours la guérison soit définitive. Malheureusement, cette détermination si favorable est rare au niveau des organes génitaux, les sensations de démangeaison, de cuisson, de prurit, persistent avec une déplorable ténacité, l'éruption locale présente des poussées aiguës alternant avec une sédation passagère, et alors l'eczéma tend à passer à l'état chronique. C'est certainement une des affections les plus pénibles de cette région, en raison de sa longue durée, de la résistance qu'elle offre à la thérapeutique, en raison surtout des symptômes qui l'accompagnent. Cette dermatose s'accompagne constamment de vives démangeaisons qui donnent lieu à un besoin violent de se gratter et par suite à de nombreuses excoriations.

D'après Hébra, l'eczéma chronique du pudendum, chez la femme, se présente ordinairement sous la forme d'eczéma rubruni. L'inflammation envahit les grandes lèvres et peut s'étendre au pli génito-crural, à la partie interne et supérieure des cuisses, à l'abdomen et même au périnée et à la marge de l'anus. Dans ce dernier cas, les parties atteintes présentent des fissures qui s'étendent jusqu'au derme et donnent lieu à un suintement persistant, leur surface donne assez bien l'aspect de l'eczéma fendillé que l'on observe du côté des lèvres et de la bouche ou de la face palmaire de la main. Les lèvres perdent leurs poils, elles s'affaissent, deviennent flasques par la disparition de la graisse qui leur donnait leur rotondité, leur surface devient rugueuse, fendillée. Lorsque la face interne de la vulve est envahie, elle perd son aspect poli, elle devient sèche, rugueuse, et perd sa souplesse habituelle. Si l'inflammation s'étend jusqu'au vagin, la muqueuse est rouge, épaissie, il se produit une suppuration abondante et un œdème douloureux des petites lèvres qui pourrait donner lieu à une erreur d'interprétation et faire croire à une affection blennorrhagique (Hébra). Enfin dans les cas les plus invétérés et les plus

VAGIN ET VULVE. — eczéma de la y. 167

tenaces, le prépuce du clitoris prend part à cette inflammation générale, il s'épaissit, s'indure, et présente entre les nymphes une surface rougeàtre, fendillée.

Tous les dermatologistes ont observé que l'eczéma génital était plus fréquent chez l'homme que chez la femme. On l'observe dans le cours de la grossesse, au retour des périodes menstruelles, à la suite d'excès de marche. On l'a si.^nalé aussi dans la dernière moitié de la vie, à la suite de la cessation des règles. Les femmes obèses, chez lesquelles les organes externes font une saillie apparente, y seraient particulièrement sujettes. Son apparition, à ce niveau, serait une manifestation, d'après Bazin, de la diathèse arthritique, tandis que pourDevergie cette dermatose est souvent liée, comme le prurigo, à la glycosurie.

En tout cas, l'eczéma génital n'est jamais une manifestation certaine de la syphilis, comme on l'a prétendu autrefois; Doyon a justement insisté sur cette particularité lorsqu'il a afflrmé que l'eczéma vrai, celui qui donne lieu à une surface offrant l'aspect de la coupe d'une canne de jonc, est, avec le prurigo, la seule lésion cutanée à laquelle la syphilis ne donne jamais lieu.

Le diagnostic présente rarement des difficultés sérieuses ; dans les cas légers on pourrait le confondre avec le prurit de la vulve non compliqué d'eczéma, car par le fait des grattages répétés il se produit des excoriations, les grandes lèvres s'épaississent et deviennent rugueuses au toucher. Il suffît de rappeler, pour faire la distinction, que dans l'eczéma les symptômes de démangeaisons sont nettement subordonnés à la présence de la dermatose à son évolution, et qu'ils cessent avec la disparition de cette dernière, tandis que dans le prurit ces mêmes symptômes sont bien antérieurs à toute modifîcation cutanée.

L'érysipèle pourrait encore prêter à confusion avec la forme aiguë, si l'on ne se rappelait qu'il s'agit d'une maladie fébrile, à marche rapide, dans laquelle le gonflement des parties atteintes est plus marqué et plus sensible que dans l'eczéma, que le prurit moins intense est remplacé par une sensation de chaleur mordicante et qu'enfin le suintement peut manquer ou n'être que peu abondant lorsqu'il existe. Il est bon d'ajouter que l'érysipèle génital survient habituellement à titre d'affection métastatique, dans le cours d'un exanthème (Hébra); pour ma part, j'en ai vu plusieurs dans le décours de la variole.

Traitement. — Dans la forme aiguë on aura recours aux émollients, compresses d'eau tiède, cataplasmes de fécule, mélange de glycérine et d'eau de roses (5 sur 100) ; on pourra saupoudrer les parties enflammées avec un mélange de poudre de riz, de sous-nitrate de bismuth et d'oxyde de zinc. Si l'inflammation est intense, le repos au lit sera nécessaire, et on administrera pendant quelques jours une ou deux verrées d'un purgatif salin.

Dans la forme chronique avec desquamation par larges plaques épidermiques, on aura encore recours à la médication émolliente pour faire tomber les croûtes, mais une des premières indications est de combattre

VAGIN ET VULVE. — folliculites exteriNes.

le prurit. On utilisera les différentes substances indiquées précédemment dans l'étude àw prurit vulvaii^e. Cependant on a signalé plus particulièrement dans l'eczéma l'alun (10 à 20 grammes pour 500 grammes d'eau), le sublimé (0,10 sur 500 grammes de lait d'amandes). D'après Doyon, l'eau salée constitue un topique excellent qui, chez quelques malades, suffit pour faire cesser les démangeaisons qui les torturent. West affirme que le prurit douloureux est presque toujours calmé pour un temps par le badigeonnage des parties avec de l'huile de foie de morue froide.

Comme médication résolutive, on utilisera les moyens indiqués dans les autres variétés d'eczéma. On a sigualé le mélange d'huile de cade et d'huile d'amandes douces, parties égales, les fomentations avec une solution de potasse caustique (1 sur 300) ; d'après Hébra, les diverses préparations de goudron agiraient dans la plupart des cas de la façon la plus utile et la plus efficace.

Comme l'eczéma n'est le plus souvent que la manifestation locale d'un état constitutionnel, d'une diathèse,on aura soin de ne point négliger le traitement général ; selon la diathèse arthritique ou herpétique, on aura recours aux alcalins ou aux arsenicaux. Les eaux minérales qui impriment une modification si profonde à l'organisme doivent avoir une part importante dans cette médication générale, surtout lorsqu'il s'agira de cas rebelles, à récidives fréquentes, à durée indéfinie. On utilise surtout les eaux sulfureuses et les chlorurées sodiques, et on se guidera pour le choix de la source sur les indications fournies par la forme de la dermatose. Lorsque l'eczéma de la vulve présente une facile tendance à s'exaspérer sous l'influence des irritants, lorsqu'il paraît sujet à de fréquents retours à la forme aiguë, il vaudra mieux choisir des sources faiblement minéralisées comme Saint-Gervais (Haute-Savoie) parmi les sulfureuses, et Bourbonne ou La Motte parmi les chlorurées sodiques. Par contre, si l'éruption est torpide et qu'elle survienne chez des sujets peu irritables, on aura recours à une minéralisation plus forte, comme celle de Baréges ou d TJriage.

VII. Follîciilîtes externes. — Acné. — L'inflammation des glandes sébacées du tégument vulvaire externe donne lieu à des modifications glandulaires qui peuvent varier d'après le siège et l'intensité du travail phlegmasique, et surtout d'après sa cause et sa nature. Cette affection doit être soigneusement distinguée des altérations pouvant atteindre les follicules qui s'ouvrent à la surface de la muqueuse et dont j'ai déjà parlé précédemment à propos de la vulvite.

Peu de travaux ont été publiés antérieurement à la communication de Gouguenheim à la Société médicale des hôpitaux (1880), tout se borne, je crois, à l'excellente étude de Huguier sur la folliculite aiguë et ses différentes terminaisons (1850), et aux leçons du professeur Fournier que nous avons dû citer bien des fois dans le cours de cet article. Les travaux de Gouguenheim sont importants ; dans sa première lecture, il décrivit la folliculite chancreuse en collaboration avec Bruneau et, plus récemment (1882), il a publié un travail d'ensemble sur les folliculites cutanées

FOLLICULITES EXTERNES.

vulvaires, c'est assurément l'étude la plus complète qui ait été faite sur la question, aussi y aurai-je fréquemment recours.

On peut étudier sous le nom de folliculite vulvaire externe la folliculite aiguë simple, la folliculite syphilitique, la folliculite chancreuse^ enfin Vacné.

a) Folliculite aiguë simple. — C'est l'affection décrite par Huguier [Mém. de V Académie de médecine, 1850), qui lui attribue trois périodes distinctes, tout en faisant remarquer que la marche n'a rien de régulier ni de constant et que les différentes étapes de la maladie peuvent exister sur le même sujet, en raison du grand nombre des petites inflammations locales qui n'évoluent jamais en même temps.

Dans une première période d'éruption, l'invasion est précédée de symptômes de démangeaisons plus ou moins vives, avec coloration rosée du tégument qui se tuméfie légèrement. Sur un fond ainsi modifié, on voit bientôt apparaître de petites saillies d'un rouge très-vif qui forment un relief peu considérable et plus appréciable au toucher qu'à la vue. Ces boutons sont groupés de façon à dessiner de grandes taches irrégulières qui semblent à distance d'un rouge presque uniforme, mais qui en réalité sont constituées par une foule de petites saillies formant un semis, à coloration rouge intense, séparées par des intervalles dans lesquels la peau a conservé sa teinte naturelle ou légèrement rosée (fig. 15).

Rarement ces glandules occupent toute rétendue de la vulve, elles sont inégalement réparties sur la face externe et le bord libre des grandes lèvres, le pli génito-crural.

En raison du surcroit d^activité survenu dan? les éléments anatomiques, ceux-ci deviennent le siège d'une hyperhémie, leur sécrétion est augmentée, la vulve est plus humide et exhale une odeur plus forte qu'à l'état normal. A cette période, il n'y a pas encore d'écoulement purulent; l'affection est encore plutôt désagréable que douloureuse, elle est accompagnée d'un peu de chaleur à la partie, de prurit et de cuisson.

La lésion peut s'arrêter dans sa Fig 15. — FoiiicuUte vulvaire (iiuguier). * marche et se terminer par une rapide

résolution, mais il arrive aussi que la suppuration atteigne les follicules, et alors se développe la deuxième période, celle de suppuration. Les boutons augmentent d'une manière sensible, ils deviennent plus saillants,

K Mémoires de VAcad. de méd., t. XV, pl. I.

VAGIN ET VULVE

FOLLICULITES EXTERAES.

plus larges, à leur base s'étend une auréole rouge de 2 à o millimètres d'étendue. Les phénomènes de tension locale qui étaient apparus dès le début augmentent graduellement, ainsi que la démangeaison, bientôt le follicule s'ouvre et livre passage au pus et à la matière sébacée qu'il contenait. La durée de cette période peut être très-longue, de plusieurs mois, par exemple, lorsque la maladie reconnaît pour cause une disposition générale; elle est courte, si elle dépend d'une cause locale accidentelle: une fatigue passaofère, la malpropreté ou des pediculi pubis, etc.

Enfin, dans une troisième période de déclin^ tous les symptômes d'inflammation se dissipent peu à peu, les boutons s'affaissent, la rougeur de la périphérie disparaît et la résolution ne tarde pas à être générale.

On a contesté l'existence de cette foUiculite simple, et Gouguenheim a pensé que la description d'ITuguier se rapportait, avec les trois périodes, à des cas de foUiculite chancreuse ; quand elle existait, toujours il a vu la folliculite simple aboutir au furoncle sans présenter cette résolution rapide qui caractérise la simple inflammation glandulaire. Cependant il est difficile de contester la réalité de cette espèce morbide, il y en a des cas bien authentiques et observés nombre de fois, leurs caractères distinctifs avec la folliculite chancreuse consistent dans leurs dimensions moindres, leur évolution rapide, leur résolution complète sans passage par l'ulcération, enfin dans ce fait capital que leurs produits de suppuration restent négatifs et ne produisent jamais de chancrelle par l'inoculation. Mais il n'en reste pas moins vrai que Huguier a dû englober dans sa description des faits de folliculite chancreuse; quand la folliculite simple suppure, la distinction devient des plus difficiles, dans les deux lésions on trouve le même aspect, la même marche et des symptômes identiques, c'est l'inoculation seule qui permet la différenciation.

b) Folliculites syphilitiques. — Elles se rencontrent assez souvent dans le cours de la période secondaire, et présentent des aspects différents et des formes anatomiques variables. Fournier, qui les a décrites le premier, les range en trois groupes : 1° Folliculites hypertrophiques , de forme sèche; 2° Folliculites ahcédées, suppuratives ; S"" Folliculites ulcéreuses.

Le premier de ces types est de beaucoup le plus fréquent, il est constitué par de petites tumeurs pisiformes au nombre de trois à six, qui se développent sur la face externe des grandes lèvres et le bord libre. Elles sont indolores, pleines, résistantes, d'aspect rosé et recouvertes d'une squame épaisse et blanche. Comme tontes les syphilides, elles se développent sans douleur et ne s'accompagnent jamais de sensation prurigineuse. Ce qui indique bien leur origine folliculaire, c'est la dépression punctiforme qui s'ouvre vers la partie la plus excentrique, c'est enfin le poil qui émerge le plus souvent de ce petit pertuis. Leur durée est fort longue et elles persistent longtemps à l'état de papule indolente rougeâtre, offrant une résistance extrême aux différents topiques.

Les folliculites abcédées et ulcéreuses sont des stades plus avancés de la forme précédente ; au lieu d'une tumeur solide et persistant dans cet état, on voit le centre se ramollir et devenir le siège d'un léger foyer puru-

VAGIN ET VULVE. — folliculites externes.

lent, qui laisse après son évacuation un petit cratère de2 à5 millimètres de diamètre en moyenne. Des follicules voisins peuvent se réunir et donner lieu à des ulcérations suffisamment étendues pour simuler le chancre simple. L'erreur est presque impossible à éviter, si l'on n'a pas assisté au début et à la marche de la lésion locale, et surtout si l'on n'a pas soin de recourir à l'inoculation.

c. Folliculites cliancreuses. — On trouvera l'étude complète de celte lésion dans le remarquable mémoire de Gouguenheim et Bruneau. Elle consiste exclusivement dans la localisation de l'action du chancre mou sur les éléments pilo-sébacés du tégument externe ; les points le plus fréquemment atteints sont la face externe des grandes lèvres et leur bord antérieur, mais on rencontre encore la lésion sur les parties avoisinantes, pubis, rainure interfessière et plis radiés de l'anus.

Son début, sa marche, son aspect, ressemblent à s'y méprendre à la description que Huguier a faite de la folliculite aiguë suppurée que j'ai reproduite plus haut. C'est un point rouge circulaire, légèrement papuleux, qui s'entoure d'une petite auréole inflammatoire et s'accroît peu à peu pour devenir au bout de cinq à six jours de la grosseur d'une lentille ou d'un haricot. Son centre se déprime légèrement et livre passage lorsqu'on le presse à un liquide purulent peu abondant. La marche est variable, tantôt la lésion revêt les caractères du chancre mou ordinaire, tantôt l'état boutonneux persiste tout le temps que dure la lésion, à aucune époque elle ne présente l'aspect de la chancrelle' mais celui seulement de la folliculite (Gouguenheim).

Le nombre des boutons varie de cinq à six habituellement, il peut s'élever à quinze ou vingt. Leur durée se modifie d'après l'évolution ; lorsqu'ils subissent la transformation chancreuse, la marche est celle de cette dernière lésion ; s'il y a persistance de l'état folliculaire, il faut bien trois à quatre semaines pour arriver à la résolution complète.

Le plus souvent cette affection coïncide avec des chancrelles qui en ont été le point de départ et qui se trouvent le plus ordinairement dans son voisinage immédiat ; l'inverse peut se produire et l'apparition du chancre mou n'être que secondaire au développement de la lésion folliculaire; il peut même arriver que la folliculite existe indépendante de toute autre ulcération et qu'elle soit le seul vestige de l'infection vénérienne.

Les produits de suppuration sont toujours inoculables et sont aussi virulents que ceux du chancre simple ; mais l'inoculation peut retarder jusqu'au vingtième jour. Gouguenheim attribue ce retard à la région où se fait l'opération. Le résultat, presque toujours très-rapide à la cuisse, l'est beaucoup moins au tronc, à la vulve et au pubis.

Acné. — Quoi qu'on en ait pu dire, l'acné est assez rare au niveau des organes génitaux externes de la femme et, quand elle se présente, c'est sous la forme ordinaire de Vacne simplex, ou bien avec l'aspect de l'acné varioliforme.

a) Acne simplex. — Cette petite lésion mérite à peine une description

VAGIN ET VULVE

FOLLICULITES EXTERNES.

spéciale, car sur la vulve comme sur les autres parties du corps elle se présente avec ses caractères bien connus : c'est une légère tache érythémateuse qui fait place à une petite saillie formant nodule, et surmontée bientôt d'une petite pustule qui se dessèche rapidement. Il se forme une croûtelle qui tombe vite et laisse comme vestige une légère dépression, une sorte d'ombilication plus ou moins accentuée. Il peut y avoir localement prurit et cuisson, pour peu que la maladie devienne confluente.

b) Vactîé varioliforme a été décrite par Huguier sous le nom bizarre à'exdermoptosis des follicules vulvaires. — Nulle part on ne la rencontre plus fréquemment qu'à la vulve ou dans son voisinage. A. Guérin a vu assez souvent sur les grandes lèvres et sur la peau du haut des cuisses une douzaine de follicules constituant l'acné varioliforme. Huguier en a rencontré jusqu'à vingt dans la région ano-vulvaire d'une malade de l'hôpital de Lourcine ; sa fréquence à ce niveau tient sans doute à la grande tendance de cette lésion à siéger sur les points oia la peau, munie de glandes sébacées, est fine et doublée d'un tissu connectil jamelleux.

Son apparence extérieure est celle d'une pustule de varioloïde encore opalescente, ombiliquée à son centre et entourée d'une peau parfaitement saine. Elle est elle-même de coloration blanchâtre et offre dans sa portion acuminéela translucidité de la corne. A la simple ouverture, cette tumeur qui forme un relief très-appréciable ne se vide pas ; pour en extraire le contenu, il faut la presser entre les doigts comme on ferait une tanne : il se présente alors sous la forme d'une petite masse lobulée à sa base, ou d'une petite bourse fermée dont l'ombilic occupe le centre (J. Renaut). La durée d'une pareille lésion peut être fort longue et persister indéfiniment; cependant l'inflammation peut s'y développer, et à la vulve plus facilement que dans d'autres régions, en raison des causes incessantes d'irritation auxquelles cette partie est exposée.

Il peut arriver encore que l'acné acquière un volume considérable avant de se vider, la saillie qu'elle forme devient plus apparente et elle finit par se transformer en une espèce de poche flasque, pédiculée, c'est le mollmcum contagiosum de Bateman.

L'âge paraît avoir une influence marquée sur le développement de cette maladie qui marque une grande prédilection pour la jeunesse. Ajoutons en terminant que l'acné varioliforme est contagieuse et inoculable.

Anatomie pathologique. — Les différentes formes que je viens de passer en revue ont toutes ce caractère commun de siéger dans l'intérieur des glandes sébacées et à leur pourtour : aussi peut-on les réunir dans une même description anatomique, bien qu'elles diffèrent absolument par leur nature et leur origine. 11 ne faut pas oublier que le microscope est incapable d'établir la nature des éruptions, et qu'en pathologie cutanée comme en histoire naturelle c'est la forme qui constitue l'espèce et non la structure fine des tissus, ainsi que l'a justement rappelé Edmond Langlebert.

Le type le plus simple de toutes les foUiculites est la vulgaire pustule d'acné. Quelle qu'en soit la nature, quel qu'en soit le siège, elle est toujours

YAGIN ET VULVE. — folliculites externes.

constituée par une accumulation de matière dans le canal excréteur de la glande, matière composée de cellules épidermiques provenant de la prolifération des cellules du canal, de globules pyoïdes mélangés à de la matière sébacée et à des poils follets. Autour de cette petite masse qui joue le rôle de corps étrangers, il se produit en dehors de la paroi propre de la glande une petite dermite congestive ; les cellules embryonnaires s'accumulent autour de cette dernière, l'isolent en quelque sorte au milieu de ce travail de néoformation. En même temps, au pourtour de l'orifice glandulaire obturé, c'est-à-dire dans la portion tigellaire de la gaîne externe du poil auquel la glande sébacée est annexée, il se produit des lésions du corps muqueux analogues à celles qui accompagnent le développement de la pustule variolique (J. Renaut, loc.cit).

Dans la folliculite aiguë, cette inflammation intra et périglandulaire disparaît vite et sa résolution ne laisse aucune trace appréciable, à moins évidemment qu'elle n'aboutisse au furoncle. Dans Vacné indurata, le tissu néoformé subit la transformation lamellaire fibreuse, la production acnéique est entourée d'une coque solide dont l'édification couche par couche est régulière et uniforme. C'est encore à un travail inflammatoire subaigu, périglandulaire, qu'il faut probablement attribuer le noyau dur, indolent, qui caractérise la folliculite syphilitique et dont la durée est très-longue. Fournier incline à penser « qu'il s'agit là d'une de ces inflammations subaiguës, telles que la syphilis en provoque fréquemment sur divers organes, d'un de ces processus néoplasiques analogues à ceux qui constituent les papules cutanées, les papules muqueuses, les hyperplasies spécifiques. »

Quant à la folliculite chancreuse, elle aussi présente des altérations intra et périglandulaires ; toutefois l'inflammation y est plus marquée que dans les autres formes et aboutit plus facilement à la suppuration. Chambard, cité par Gouguenlieim, a pu examiner au niicroscope des coupes faites sur des pièces provenant de cette affection ; il a vu que les cellules épithéliales du cul-de-sac glandulaire avaient entièrement disparu et que la cavité delà glande était remplie de cellules de pus, de leucocytes déformés et infiltrés de granulations graisseuses. La membrane propre de la glande était intacte, mais le tissu dermique ambiant était infiltré sur une étendue assez considérable de cellules lymphatiques normales à la périphérie de la zone infiltrée et pyoïde au voisinage de la glande sébacée. La lésion consiste donc en une inflammation suppurative péri et intra-glandulaire (Chambard).

L'acné varioliforme présente un caractère un peu différent, elle occupe aussi la glande sébacée, comme les lésions que je viens de rapporter, mais les cellules malpighiennes subissent des modifications spéciales qui ressemblent à celles que Ton observe dans les néoplasies vraies ; ces modifications ont été exposées en détail par J. Renaut.

Sans vouloir entrer dans des détails que ne comporterait pas la nature de cet article, qu'il me suffise de dire que ces modifications, au lieu de consister en un dépôt de grains graisseux, comme cela a lieu dans la

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FOLLICULITES EXTERNES.

glande sébacée normale, subissent la transformation cornée régulière identique à celle qui change en lames cornées desquamantes les cellules normales de Malpiglii.

Diagnostic. — Chacune des variétés de folliculite externe présente des caractères spéciaux qui permettent le plus souvent de les reconnaître et de les distinguer les unes des autres.

La folliculite aiguë simple est constituée par un bouton assez gros et douloureux, elle se différencie de la folliculite chancreuse avec laquelle on pourrait le plus facilement la confondre par des mamelons moins gros, sa révolution rapide, l'absence d'ulcération chancreuse et surtout par les résultats négatifs que donne constamment ce pus dans les inoculations.

L'acné simple est habituellement sous l'influence d'une diathèse arthritique, herpétique ou strumeuse; quand elle existe sur le tégument génital, il est bien rare qu'elle manque dans les points qui en sont le siège de prédilection, les joues, les ailes du nez, le bord des lèvres, etc. ; quand elle s'enflamme et donne lieu à une induration persistante, il sera très-difficile de la distinguer de la folliculite sèche syphilitique. Il s'agit dans les deux cas d'une tumeur peu douloureuse, d'apparence papulo-tuberculeuse et persistant pendant un temps fort long sous forme de noyau rougeâtre.

11 semble cependant que les pustules d'acné sont plus coniques, d'un rouge plus net, tandis que la papule syphilitique est aplatie, prend vite la teinte du cuivre, de la chair du jambon, qui lui est spéciale, cette dernière est encore caractérisée par ses tendances ulcératives, enfin par la coïncidence d'accidents cutanés de même nature qui suffiraient alors pour lever tous les doutes.

La folliculite chancreuse se distingue par la rapidité de son évolution, la suppuration et l'ulcération se suivent promptement et l'inflammation revêt toujours une certaine intensité; souvent il y a des cliancrelles dans le voisinage, et en leur absence l'inoculation est la véritable pierre de touche qui sert à les distinguer de toutes les autres folliculites suppurées; on doit toujours y recourir, car c'est à peu près le seul moyen qui permette un diagnostic assuré.

Après avoir différencié entre elles les diverses folliculites, reste à les distinguer des affections non folliculaires qui pourraient les simuler. Vherpès pourrait prêter à confusion, car il peut se développer d'une façon discrète dans le voisinage d'un poil et offrir une simple vésicule entourée d'une auréole inflammatoire. On le reconnaîtra par sa position superficielle au-dessous del'épiderme, par sa transparence, l'aspect opalin plutôt que franchement purulent de son contenu ; son auréole n'est pas boutonneuse et n'offre pas en conséquence un des caractères les plus nets de la folliculite sébacée, puis, la vésicule une fois enlevée, l'excoriation est légère, superficielle, sans dépression de la surface du derme. Enfin, ni la durée ni la marche ne sont les mêmes dans les deux affections.

Vecthyma est d'une distinction plus facile, son développement n'a jamais lieu sur les nymphes, la face interne des grandes lèvres et le pé-

VAGIN ET VULVE

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rinée ; lorsqu'on l'observe sur la vulve, c'est sur le pénil et le bord libre. Ses .grosses pustules sont peu nombreuses et plus superficielles, plus larges que les boutons produits par l'inflammation des follicules. li est excessivement rare de le rencontrer au niveau des organes génitaux seulement, et quand il s'y observe, le plus souvent il est symptomatique du parasite de la gale et alors il coïncide avec les lésions polymorphes et généralisées de cette maladie.

Traitement. — Il variera avec les différentes formes de foUiculites qu'on vient de passer en revue.

La folliculite simple ne nécessitera le plus souvent que des soins de propreté, quelques lavages avec une solution astringentes, des bains et le repos des parties atteintes.

La folliculite syphilitique réclame une thérapeutique plus active ; dans la forme sèche, on emploiera avec la médication spécifique des badigeonnages avec du nitrate d'argent en solution concentrée, j/S*", ou mieux avec de la teinture d'iode caustique. Elle résiste souvent au point qu'on est obligé d'en venir à l'excision lorsque les choses traînent en longueur. Si la petite tumeur se ramollit et présente une ulcération plus ou moins étendue par la coalescence des follicules voisins, les pansements au nitrate d'argent en solution faible (1/60) ou mieux encore à l'iodoforme auront la plus salutaire influence sur la cicatrisation. Le même traitement est applicable à la folliculite chancreuse qui évolue, sous l'influence de la médication, à la façon d'une véritable chancrelle.

Quant à l'acné, je renvoie à l'article Acné de ce Dictionnaire rédigé par Hardy; sa thérapeutique est la même, quelle qu'en soit la localisation.

HuGuiER, Mém. sur les maladies des a])pareils sécréteurs des organ. génit. ext. chez la femme {Mém. de l'Acad. Méd,, 1850, t. XV, p. h'il, avec planches). — Gouguenheim et Bruneau, De la folliculite chancr. [Bull, et méin. de la Soc, Méd. Hôp., 1880, p. 22). — Gocgueinheiai et !SoYER, Des foll. V. ext. [Aiin. de Demi, et Syphil., 1882, p. 209).

YlII. Œdème. — Il peut se présenter sous deux aspects différents et qui nécessitent chacun une mention particulière. Tantôt l'infiltration œdémateuse est molle, la grande lèvre affectée n'offre pas au doigt cette sensation de résistance que donne l'épaississement des parties profondes, elle garde l'empreinte du doigt ; tantôt, au contraire, l'œdème est dur, résistant, donne la sensation du sclérème et ne s'affaisse pas sous la pression.

La première variété est assez fréquente et accompagne les différents processus inflammatoires qui peuvent atteindre les grandes lèvres, vulvite catarrhale, ulcéreuse, gangrène de la vulve, foUiculites externes ou internes, herpès, eczéma, etc., c'est alors un phénomène secondaire, une ombre de la maladie principale dont elle suit les fluctuations, aussi mérite-t-elle à peine d'être mentionnée. On peut faire une remarque semblable sur Fœdème de la vulve qui se manifeste lorsqu'il existe une infiltration générale, dans les lésions du cœur ou des gros vaisseaux, les affections dyscrasiques, l'albuminurie, en un mot, dans toutes les maladies

VAGIN ET VULVE. — œdème, de la v.

hydropigènes. Je signalerai toutefois d'une façon particulière l'œdème qui apparaît chez les femmes enceintes par le seul fait de la grossesse. Ce symptôme peut avoir une gravité spéciale parce que, d'une part, il est fréquemment l'indice d'une albuminurie et à ce titre permet de faire prévoir des complications éclamptiques au moment du travail et après Taccouchement, et parce que, d'autre part, il peut gêner l'exploration interne, rendre l'expulsion du fœtus lente et douloureuse ; il est parfois tellement considérable qu'il oblitère complètement l'ouverture du vagin. Lorsque la tête traverse des tissus ainsi œdématiés, ils risquent d'être déchirés et même gangrenés, aussi est-il bon de prévenir ces accidents en pratiquant des mouchetures sur la peau et la muqueuse. En donnant issue à la sérosité, on supprimera l'obstacle et on préviendra des lésions locales ; les mouchetures seront plus ou moins nombreuses selon le degré de l'engorgement, elles se pratiquent au moyen d'une lancette tenue entre le pouce et l'index à 6 millim. de la pointe pour empêcher la trop grande pénétration de l'instrument.

L'œdème dur mérite d'être décrit à part et étudié d'une façon spéciale, en raison de son importance séméiologique.

Il a été signalé pour la première fois, comme complication des accidents secondaires, par Paul Spillmann, dans son excellente thèse (Paris, 1869). Cet auteur le distingue très-nettement de l'œdème mou par sa dureté, sa résistance au doigt, sa persistance après les lésions qui l'ont provoqué. Fournier en a bien mis en relie! les caractères cliniques, dans ses Leçons sur la syphilis, et aujourd'hui, après les travaux de Desjardin, d'Aimé Martin etd'Oberlin, l'induration scléreuse des grandes lèvres a été étudiée d'une façon complète dans son origine, sa marche et sa valeur diagnostique.

Les débuts sont lents et insidieux, aucun phénomène particulier, ni fièvre, ni douleurs, n'annoncent les modifications profondes qui vont survenir. S'il y a une sensation de prurit ou de cuisson, on doit la rapporter à de l'intertrigo, à de l'érytlième ou autres accidents locaux, mais étrangers à la lésion elle-même. Sa marche est toujours lente, l'augmentation de volume du tégument vulvaireest graduelle, presque insensible, et souvent les malades peu soigneuses ne se doutent pas des changements qui surviennent à ce niveau. La tuméfaction est aussi indolore au toucher, à la pression ; serrée entre les doigts, elle ne donne pas lieu aune sensation douloureuse bien marquée.

Les grandes et les petites lèvres acquièrent un volume triple ou quadruple de leur proportion normale, on les a comparées alors à des tumeurs piriformes ou à d'énormes quartiers d'oranges appliqués l'un contre l'autre par leur face plane ; la surface est mamelonnée, parcourue par de petits sillons dirigés dans le sens transversal, parfois et surtout au début, la tumeur présente une coloration pâle qui, à une période avancée, se transforme en une teinte rose sombre. — En même temps qu'elles augmentent de volume, les grandes lèvres durcissent d'une façon étrange. « La dureté qu'elles présentent n'est ni celle de la tension œdémateuse

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qui se laisse déprimer par le doigt, ni celle de l'er^orgement inflammatoire à rénitence pâteuse. C'est une sorte de dureté sui generis, sèche, élastique, non dépressible, parcheminée, c'est la dureté du sclérème, en un mot » (A. Fournier).

Cette lésion peut atteindre les deux grandes lèvres à la fois, ou bien une seule est envahie. Elle est plus rare sur les nymphes et peut s'étendre au capuchon du clitoris, au clitoris lui-même, « qui prend alors, sans exagération, une véritable dureté de cartilage ».

Elle coïncide toujours avec des accidents syphilitiques, primitifs ou secondaires; ces derniers paraissent plus fréquents, mais la forme des syphilides est des plus variables.

Sur les planches annexées au travail d'Oberlin on voit que la tumeur est exactement limitée à la vulve, qu'elle ne diffuse jamais dans la direction du périnée ou de la partie supérieure des cuisses, on la dirait limitée par les plis naturels qu'on trouve dans cette région.

La marche de cette singulière affection est toujours très-lente le tnivail d'induration scléreuse qui la caractérise est long à se résoudre, parfois il faut trois ou quatre mois avant que toute trace d'œdème dur ait disparu. La résolution est la terminaison habituelle, et je ne sache pas qu'on ait signalé la suppuration comme conséquence ultime; on comprend qu'un traitement méthodique aura une influence considérable sur sa rapide disparition.

Les modifications qui surviennent au niveau du tégument vulvaire semblent être analogues à celles qui appar aissent lorsque la peau a été le siège d'un œdème mou longtemps prolongé comme on les rencontre chez les cardiaques et les ascitiques du côté des membres inférieurs. C'est le derme surtout qui est atteint dans sa texture ; il s'épaissit de plus en plus et devient le siège d'un travail inflammatoire qui aboutit à une véritable dermite hypertrophique, suivant la loi générale indiquée par le professeur J. Renaut en vertu de laquelle tout œdème soutenu aboutit à une inflammation subaiguë du tissu conjonctif.

Sur une coi:j)e on voit les espaces lymphatiques béants et agrandis avec une rangée de noyaux peu saillants sur les bords; dans leur voisinage, les mailles du chorion sont infiltrées par une grande quantité de globules blancs qui sont abondants, surtout dans les parties profondes où ils forment de véritables Ilots de tissu embryonnaire. On les voit également groupés le long des vaisseaux où ils se présentent comme des boyaux allongés ; peut-être les parois vasculaires participent-elles à ce travail de prolifération, et sont-elles le siège de cette sclérose des vaisseaux si apparente sur les artérioles et les veinules situées à la base du chancre infectant, et qui contribuent à lui donner son caractère d'induration.

Le derme est envahi sur toute sa hauteur, les papilles sont augmentées de volume, la trame est infiltrée de cellules embryonnaires et à la base, dans l'hypoderme, le tissu cellulo-adipeux est également en état d'inflammation chronique, les vésicules adipeuses sont séparées par des

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travées de tissu embryonnaire : aussi le tégument tout entier prend-il une consistance analogue à celle du lipome congelé, qui concourt puissamment à fournir au clinicien la notion d'épaississement élastique et dur que chacun connaît.

L'épiderme lui-même présente quelques changements, les cellules du corps muqueux sont épaissies et, au niveau des parties saillantes, on voit les cellules cornées accumulées en couches épaisses.

Toutes ces lésions sont inégalement réparties, c'est probablement à leur distribution irrégulière qu'il faut rapporter l'aspect bosselé, l'état chagriné de la peau qui a frappé tous les observateurs.

Ces modifications ont la plus grande analogie avec celles de l'éléphantiasis, avec cette différence toutefois que, dans ce dernier cas, les altérations des vaisseaux lymphatiques sont plus nettes et mieux accentuées. Au lieu d'un œdème véritablement lymphatique qui donne à la section de la peau et du pannicule graisseux un aspect gras, tremblotant, on n'observe qu'une dermite plus ou moins profonde, caractérisée par ses lésions habituelles.

Le diagnostic est généralement facile, en raison de l'aspect spécial de l'induration hypertrophique, en raison des accidents syphilitiques, primitifs ou secondaires, qui l'accompagnent constamment.

V éléphantiasis des Arabes, auquel un article a été consacré dans ce Dictionnaire, est une affection rare dans notre pays; son début est souvent douloureux et commence par les petites lèvres, il prend parfois des dimensions énormes, il ne se limite pas exclusivement, comme l'œdème dur, à la région vulvaire, il envahit souvent les cuisses, le périnée, le mont de Vénus, il progresse souvent par poussées brusques, s'accompagne d'une tuméfaction plus marquée des ganglions inguinaux qui forment saillie très-apparente. On l'a assimilé au phlegmon, à l'érysipèle plutôt qu'à l'œdème, car il présente des tendances inflammatoires plus marquées que ce dernier processus. Ajoutons qu'il est souvent pédiculé, qu'il résiste au traitement spécifique et aux applications locales, et qu'enfin le seul remède qui lui soit efficace est l'intervention du chirurgien.

Vesthîomène présente aussi une certaine apparence d'analogie, surtout dans sa forme hypertrophique, élé phantiasique (]^[}guier), mais ici encore la lésion envahit les parties avoisinantes, le périnée, l'anus, dans le pourtour il y a une tuméfaction générale avec adénite très-marquée et tendant à la suppuration. Souvent il y a des ulcérations de la peau à bords violacés, amincis, décollés, à fond terne sanieux, à évolution lente, et alors il sera bien facile de reconnaître cette scrofulide qui coïncide avec d'autres manifestations de la diathèse tuberculeuse.

Le pronostic est presque toujours favorable, en ce sens qu'après un temps plus ou moins long et un traitement rationnel l'induration hypertrophique décroît graduellement pour disparaître en totalité. On se souviendra que la guérison des accidents spécifiques qui l'ont provoquée est beaucoup plus facile et toujours plus prompte, et qu'à sa suite il peut résulter certaines difformités, certaines flétrissures locales qui restent

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