IX. Cancer. — Le cancer du vagin est primitif ou secondaire
Primitif, il siège le plus souvent sur la paroi postérieure ; secondaire, il succède soit à un cancer du col, soit à un cancer du rectum, soit à un cancer du bas-fond de la vessie. Toutes les formes ont été observées, néanmoins l'épithélioma est de beaucoup le plus fréquent. Le point de départ du cancer primitif a été quelque fois une ancienne lésion vaginale, telle que : fistule vésico-vaginale, ulcération produite et entretenue par un corps étranger.
Symptômes. — Le cancer du vagin se caractérise au début par des douleurs plus ou moins vives, exaspérées souvent par la miction ou la défécation. En même temps survient un écoulement sanieux, sanguinolent, fétide, d'une odeur caractéristique. Si le cancer siège à la paroi antérieure, la miction peut être gênée ou même abolie. Plus tard, par envahissement ou ulcération, il se produit fréquemment une fistule vésicovaginale. Les douleurs provoquées par l'impossibilité de la miction et
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roblitéralion consécutive de Turèthre ont pu pousser des chirurgiens à donner issue à l'urine en créant une fistule vésico-vaginale. Si le cancer siège sur la paroi postérieure, c'est l'acte de la défécation qui sera gêné et Ton pourra voir survenir dans certains cas une véritable rétention des matières fécales. Les symptômes généraux sont ceux de la cachexie cancéreuse, et absolument analogues à ceux du cancer du col utérin.
Traitement . — Toutes les fois que le cancer pourra être enlevé, il devra l'être. Malheureusement, il n'est souvent pas possible de pratiquer cette ablation sans produire des désordres considérables ; certains chirurgiens cependant ne reculent pas devant des ablations qui entraînent la disparition de la paroi inférieure de l'urèthre et du bas-lond de la vessie, ou de la paroi antérieure du rectum, lorsque le cancer permet d'opérer sans atteindre le cul-desac postérieur du péritoine.
Dans des cancers du vagin ayant envahi le col et empêchant entièrement la miction, on a quelquefois créé de propos délibéré des fistules vésico-vaginales.
X. Vég^étatîoiis. — Ces végétations, fort rares, ne présentent rien de particulier et sont analogues à celles de la vulve.
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XL Corps étrangers. — Les corps étrangers les plus variables peuvent être rencontrés dans le vagin, introduits soit sous l'influence d'une imagination déréglée, soit par accident, soit par le médecin. Certaines femmes publiques s'introduisent dansle vagin des fragments d'éponges et souvent ne peuvent les retirer ; dans d'autres cas ce sont des pessaires introduits par le médecin, ou bien un thermomètre destiné à donner la température vaginale et brisé dans un mouvement inconsidéré.
Les corps étrangers introduits dans le vagin peuvent y demeurer un temps considérable sans déterminer d'accidents. En 1874, à l'hôpital Saint-Louis j'ai vu retirer par Lailler une éponge oubliée depuis 25 ans et qui commençait seulement a déterminer des accidents.
Les accidents les plus habituels sont des suppurations fétides, des
VAGIN ET VULVE. — pathologie, varices de la v.
hémorrhagies, des ulcérations, Ces ulcérations peuvent arriver à perforer la vessie ou le rectum. Le diagnostic peut quelquefois être difficile, des éponges ont été prises pour des cancers ; il faut s'aider du toucher et du spéculum. Les corps étrangers volumineux peuvent détertuiner des symptômes de compression en particulier du côté de la vessie et amener une rétention d'urine rapidement suivie de symptômes graves.
Le traitement consiste à extraire le corps étranger, on soignera ensuite les complications auxquelles il peut avoir donné lieu. L'extraction peut quelquefois être faite à l'aide de la main, du doigt recourbé en crochet; d'autres fois il faut employer des pinces à griffes plus ou moins volumineuses, dans certains cas il faut avoir recours au forceps.
Certains corps sont placés de façon à ne pouvoir être extraits, leur grand axe enclavé transversalement oblige à les fragmenter.
C'est là une opération toujours délicate, les fragments sont généralement irréguliers et présentent des angles qui peuvent blesser les organes voisins, il faudra pour les extraire protéger les parois avec un doigt qui devra toujours se placer entre les pointes saillantes et les parois du vagin.
On peut aussi, lorsqu'on craint de blesser la muqueuse vaginale, s'aider du spéculum, on emploie dans ce cas des spéculums de volume énorme, déplissant la membrane muqueuse, on les introduit doucement sans pression, et l'on peut quelquefois arriver à les faire passer autour des points dangereux du corps étranger qu'on ramènera alors sans craindre les lésions de la paroi.
Enfin, dans certains cas où des perforations existent déjà du côté du rectum ou de la vessie, on peut être amené à pratiquer des opérations sanglantes et à inciser le rectum ou la vessie pour pouvoir pratiquer l'extraction. Il restera ensuite à pratiquer des opérations complémentaires pour oblitérer l'orifice créé.
Pa'ihologie de la vulve. — I. Varices. — Les varices de la vulve siègent ordinairement entre la grande et la petite lèvre, souvent sur les grandes lèvres seules ; elles peuvent envahir plus ou moins le vagin, se propager jusqu'au col de l'utérus et aux ligaments larges, donner lieu à des tumeurs variqueuses analogues dans la grande lèvre au varicocèle de l'homme.
^tiologie. — Les tumeurs du petit bassin, mais surtout la grossesse, sont la cause des varices de la vulve. On a incriminé de plus le nombre des grossesses, les professions, la direction de l'utérus, les affections du cœur, les déformations du bassin.
Les varices de la vulve apparaissent quelquefois dès les premiers mois de la grossesse.
Les varices peuvent se compliquer d'œdème, d'érysipèle, de phlébites, d'embolies, de thrombus de la vulve.
Les ruptures qui produisent le thrombus peuvent se produire pendant la grossesse sous l'influence du grattage et des chocs, et pendant le travail au moment de l'expulsion du fœtus.
Symptômes. — Les lèvres ou l'une d'elles présentent une augmentation de volume notable, un peu d'œdème quelquefois, mais surtout un
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aspect bleuâtre. Le toucher permet de constater un enlacement de vaisseaux pelotonnés, faisant des saillies vermiformes bleuâtres, et en connexion fréquente avec des varices superficielles du membre du même côté (fig. i9).
Les malades ressentent souvent un véritable prurit.
Traitement. — On emploiera les lavages fréquents avec des solutions astringentes, une compression douce et continue. On recommandera la position couchée et l'absence de tout effort et de toute violence.
Lorsqu'une hémorrhagie survient, elle est quelquefois difficile à arrêter et peut amener la mort de la malade.
On peut être obligé d'employer pour l'arrêter une pression continue ou
Vaiicocèle de la grande lèvre droite. bien la COmprCSSion digitale.
S'il n'y a pas d'accidents, il faut autant que possible s'abstenir de toute intervention : les varices de la» vulve guérissent généralement seules après l'accouchement.
, Tl. Hernîe.s de la vulve. — Ces hernies sont assez rares, néanmoins on en distingue plusieurs variétés : 1° hernie de la grande lèvre ou la-^ biale antérieure ; 2° hernie labio-vaginale ou labiale postérieure; S'^ hernie périnéale.
Les organes contenus dans ces hernies sont le plus souvent l'intestin ou l'épiploon, néanmoins on y a rencontré la vessie ou l'ovaire.
Hernie de la grande lèvre. — C'est une hernie inguinale qui a suivi le ligament rond à travers le trajet inguinal, a d'abord formé une tumeur extérieure à la grande lèvre, puis est descendue progressivement jusque dans cet organe.
Il peut en exister de congénitales.
Son histoire ne présente aucune particularité ; elle se comporte comme la hernie inguinale de l'homme, se réduit et se maintient par les mêmes moyens.
Hernie labio-vaginale. — Le cul-de-sac vésico-utérin sur ses parties latérales, en avant des ligaments larges, se laisse déprimer par les anses intestinales, l'aponévrose pelvienne et le muscle releveur de l'anus se laissent érailler et une hernie vient se produire au niveau des faces latérales du vagin : voilà la première étape qui n'est guère diagnostiquée. Puis la hernie chemine sur la paroi latérale du vagin, se porte en arrière au niveau de l'anneau vulvaire et pénètre dans la grande lèvre par son bord adhérent, et à la partie postérieure.
On conçoit que ce trajet ne pourra être réalisé que chez des personnes où le tissu cellulaire périvaginal présente une grande laxite et en parti-
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VAGIN ET VULVE. — pathologie, thrombus de la v.
culier à la suite d'accouchements nombreux chez des personnes exposées à des efforts pénibles et répétés.
La réduction est en général facile et ces hernies ne s'étranglent que rarement, mais il faut, après avoir chassé la hernie de la grande lèvre, continuer avec les doigts, introduits dans le vagin, à la refouler aussi haut que possible et la maintenir au moyen d'un appareil pénétrant dans le vagin.
Hernie périnéale. — Cette hernie diffère de la précédente, d'après Bérard {Dict. en 50), en ce que dans la hernie labio-vaginale les viscères sortent en avant du ligament large, tandis que dans la hernie périnéale ils s'échappent en arrière du ligament large. La tumeur dépasse rarement le volume d'un œuf. Cependant Duplay, d'après Papen, cite un cas où la tumeur descendait du côté droit de l'anus au jarret.
Symptômes. — On aperçoit au périnée une masse molle, réductible, augmentant par la station et les efforts, souvent sonore à la percussion.
Ces hernies peuvent s'étrangler au moment de l'accouchement ; elles sont en général faciles à réduire, mais difficiles à maintenir réduites, il faut combiner le bandage en T avec des coussins, des tampons ou des pessaires.
Si la hernie venait à s'étrangler, Bérard conseille des débridements multiples.
m. Thrombus. — On appelle hématome ou thrombus de la vulve un épanchement de sang dans le tissu cellulaire sous-cutané ou sousrnuqueux de la région vulvo-vaginale. On peut en effet admettre plusieurs variétés (Ilervieux) : l'^ thrombus vulvaire proprement dit ; thrombus périnéaux superficiels ou profonds pouvant s'étendre jusqu'aux fosses iliaques ; o° thrombus vaginaux limités à une partie des parois du vagin ou pouvant s'étendre plus ou moins loin ; 4"* tumeurs sanguines périab dominâtes qui envahissent au loin au point de pouvoir remonter jusqu'aux piliers du diaphragme.
Étiologie. — La grossesse est le plus fréquemment la cause de cette affection. La laxité du tissu cellulaire pelvien et les varices viennent en seconde ligne comme causes prédisposantes. Les causes déterminantes sont les froissements, tous les traumatismes, les efforts violents.
Mécanisme. — Sous l'influence d'une cause prédisposante, les vais seaux sont dilatés et amincis; une cause déterminante survenant, la rupture se produit.
En dehors de l'accouchement, c'est une violence extérieure qui détermine le plus souvent la rupture.
Pendant le travail, les vaisseaux de l'intérieur du bassin ont leur dilatation limitée par les parois osseuses ; ceux de la vulve, libres de toute compression, se gonflent outre mesure et se rompent.
Il peut se faire aussi que la tête amenant un glissement des parois du vagin déchire des trabécules conjonctives et leurs vaisseaux et amène l'hémorrhagie.
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