PATHOLOGIE. THROMPUS DE LA V

L'hémorrhagie est-elle veineuse on artérielle? Le plus grand nombre des auteurs la croit veineuse.

Symptômes. — Le premier symptôme est la douleur, vive ou sourde, manquant rarement, et présentant souvent comme des irradiations. Les symptômes généraux des hémorrhagies graves peuvent se manifester dans certains cas, et la tumeur apparaît, d'abord sans changement de coloration de la peau ou de la muqueuse, puis noirâtre, violacée, livide et accompagnée d'ecchymoses de voisinage.

La tumeur est arrondie et peut atteindre les dimensions d'une tête d'adulte. Elle peut, lorsqu'elle est aussi volumineuse, empêcher l'accouchement ou déterminer des symptômes de compression du côté de la vessie et du rectum.

Marche et terminaison. — La tumeur peut se rompre, mais le fait est assez rare. Le thrombus peut se terminer par résolution, par rupture tardive, par suppuration, par gangrène.

Par résolution, la tumeur durcit, puis diminue peu à peu, quelquefois le caillot s'enkyste, et la poche se comporte comme un véritable kyste.

La rupture tardive a généralement lieu par formation d'une eschare qui ouvre le foyer sanguin par sa chute.

La suppuration s'annonce par des phénomènes généraux graves et par un œdème inflammatoire local considérable.

Pmnostic. — Les cas les plus graves sont les cas intra-pelviens. Le thrombus qui survient avant l'accouchement est souvent mortel pour la mère et pour l'enfant, le thrombus qui succède à la délivrance est relativement moins dangereux pour la mère.

Diagnostic. — L'apparition brusque de la tumeur, les symptômes qui l'accompagnent, ne permettent guère de confondre avec un prolapsus un œdème, une hernie.

Traitement. — Il est préventif ou curatif. — 1" Préventif en raison de l'importance des varices, nous croyons que le moyen principal doit être le repos horizontal, et, si ce moyen est impraticable, une compression douce des régions atteintes de varices.

On y ajoutera des lotions astringentes et froides.

Traitement curatif. — Pendant la grossesse, pendant le travail et après la déliyrance, le traitement peut se résumer en disant qu'il faut attendre, et attendre jusqu'à ce qu'on ait la main forcée pour pratiquer l'incision. Les seules indications absolues d'inciser sont la nécessité de terminer un accouchement qui devient dangereux pour l'enfant, ou la suppuration manifeste du thrombus. On doit alors inciser largement, vider la poche, la laver, placer au besoin des ligatures ou des pinces à forcipressure, faire un tamponnement antiseptique, bourrer la plaie de poudres absorbantes, — iodoforme, camphre, acide borique, et faire de fréquents lavages phéniqués.

IV. Végétations. — La vulve est le siège fréquent de végétations qu'on a souvent désignées sous le nom de choux-fleurs, poireaux, crêtesde-coq.

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Ces végétations quelquefois isolées peuvent envahir toute l'étendue des organes génitaux externes, les plis génito-cruraux, le vagin et Tanus ; elles forment des tumeurs souvent aussi volumineuses qu'une tête d'adulte.

La structure de ces végétations est celle des papillomes, c'est-à-dire qu'elles sont composées de papilles plus ou moins subdivisées et formées par des vaisseaux en anse, entourés de tissu conjonctif embryonnaire et revêtus de plusieurs couches d'épithélium pavimenteux.

Éliolocjie. — On doit malgré leur analogie absolue diviser les végétations de la vulve en végétations puerpérales et végétations non puerpérales.

Les végétations non puerpérales peuvent succéder à des affections vénériennes et en particulier à la blennorrhagie, mais sans qu'il y ait nécessairement rapport de cause à effet. Il est démontré qu'elles ne sont pas syphilitiques et doivent être distinguées des plaques muqueuses végétantes.

On a dit que les végétations vulvaires étaient contagieuses, le fait n'est pas encore actuellement démontré.

FiG. 20. — Végétations des nymphes (Mac Clintock, Clinical Mcmoirs on Diseuses of Women) .

Symptômes. ■ — Les végétations se présentent sous la forme de houppes plus ou moins pédiculées (fîg. 20), une coloration variant du rose paie au rouge vif ou au violet hvide; discrètes ou confluentes au point de former des tumeurs très-étendues; accompagnées d'un suintement odorant, de douleur et surtout de prurit. Lorsqu'elles sont considérables, les malades ne peuvent ni marcher ni s'asseoir, l'odeur se sent à distance et des excoriations se montrent dans toutes les parties voisines. Elles peuvent être

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assez volumineuses pour combler tous les sillons de la vulve, gêner la miction et la rendre douloureuse, oblitérer presque le vagin.

Elles pourraient quelquefois provoquer l'avortement.

Diagnostic. — Il doit être fait avec les plaques muqueuses végétantes et les végétations du cancer. Dans le premier cas, les antécédents, la présence de plaques non encore végétantes, la limitation par îlots, le traitement, seront des moyens de diagnostic; dans le second, la marche, l'âge des malades, l'envahissement des tissus et des ganglions, suffiront le plus souvent.

Traitement. — Il est un premier point à établir, c'est qu'on ne doit pas toucher aux végétations de la grossesse ; elles guérissent spontanément après l'accouchement.

Pour les végétations qui surviennent en dehors de l'état puerpéral, le traitement médical est inefficace ; les topiques tels que l'alun, la sabine, l'eau blanche, la craie, le sous-nitrate de bismuth, n'ont guère plus d'effet. Il faut avoir recours à des caustiques plus énergiques: acide acétique, acide nitrique, acide chlorhydrique, acide chromique, chlorure de zinc, nitrate acide de mercure. Ces moyens nous paraissent néanmoins peu efficaces, et c'est aux moyens véritablement chirurgicaux qu'il faut avoir recours.

Si les masses sont pédiculées, la ligature élastique pourra être uttle, sinon on devra détruire les végétations au thermo-cautère. Pour aller avec plus de rapidité, nous conseillons de gratter les végétations à la curette à bords tranchants et de sécher l'hémorrhagie en suivant le travail de la curette avec un thermo-cautère à peine rougi et en desséchant ainsi la surface saignante. Les lavages antiseptiques et les topiques pulvérulents tels que l'iodoforme et l'acide borique rendront de grands services dans les soins consécutifs.

Actuellement le bistouri ne doit plus être employé seul dans l'ablation des végétations, en raison des hémorrhagies qu'il entraîne.

V. Esthiomène. — L'esthiomène est le lupus de la vulve. Il présente au point de vue de la variété de ses formes une grande analogie avec le lupus de la face.

Malgré quelques observations publiées en 1844 par H. Desruelles sous le nom d'hypertrophie particulière de la vulve (A7xh. de méd., série, t. IV), l'histoire de cette affection remonte jusqu'à 1848, au mémoire de Huguier (Mém. de VAcad. de méd., t. XIV). Signalons une observation de Nacy de Saint-Xandras (Arch. de méd. , 1876). Un grand nombre d'auteurs, notamment Hébra et Erasmus Wilson, renvoient à l'ouvrage de Huguier.

Huguier considère trois formes d'esthiomène : 1° forme superficielle ; T forme profonde ; 3** forme hypejHrophique. Mais il a lui-même ajouté des subdivisions, telles que la forme érythémateuse, la forme tuberculeuse, etc., en un mot, toutes les formes que peut affecter le lupus.

De Sinéty ne considère que deux formes : la forme ulcéreuse et la forme hypertrophique.

Forme érythémateuse. — C'est l'esthiomène à son degré le plus

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léger. Elle est caractérisée par une coloration rouge violet de la peau de la vulve, des grandes lèvres, du mont de Vénus, sans pustules, sans vésicules, sans tubercules. L'aspect général est luisant; les parties atteintes sont le siège d'une desquamation sèche en écailles.

Cette variété n'est souvent que la première étape de la maladie, et la forme tuberculeuse \m succède. On voit se produire à la surface des parties malades des saillies molles, véritables tubercules cutanés, soit discrets, soit confluents. Lorsque la confluence existe, ces tubercules forment des masses plus ou moins considérables, où ne tardent pas à se montrer des ulcérations.

Les ulcérations qui succèdent à ce processus et qui constituent la forme ulcéreuse superficielle présentent des bords irréguliers non décollés : le fond de l'ulcération est grisâtre et sanieux.

L'ulcère qui résulte de la réunion de ces ulcérations isolées a des bords déchiquetés, violacés; le fond de l'ulcération est peu excavé; il offre une surface d'un rouge sombre, mamelonnée, granuleuse, et que l'on a quelquefois comparé au velours d'Utrecht. Ces ulcères s'étalent, se creusent peu, et présentent ce fait particulier, que certaines parties se cicatrisent, tandis que d'autres s'étendent.

La forme ulcéreuse profonde, qu'on pourrait appeler aussi avec Huguier esthiomène perforant^ siège de préférence dans la région du vestibule, à l'anneau vulvaire, à la partie inférieure du rectum. Cette variété creuse lentement et profondément. Les bords de l'ulcération sont épais, hypertrophiés, au point de masquer quelquefois une partie de l'ulcération. Le fond de l'ulcération est jaune grisâtre, ou rouge livide, quelquefois revêtu d'une mince pellicule. Les tissus voisins sont épaissis et infiltrés. L'affection marche lentement en général, mais détruit profondément. Il existe cependant des variétés ulcéreuses profondes qui marchent assez rapidement, et auxquelles on pourrait donner par analogie avec le lupus de la face le nom à' esthiomène vorax.

Enfin, la forme hypertrophique peut exister seule, et Fiquet (th. 1876) admet qu'elle se présente sous deux variétés : hypertrophie végétante, hypertrophie œdémateuse.

Dans la forme végétante les végétations peuvent se montrer sur une surface ulcérée ou non. Elles sont sessiles, d'aspect rouge vif, fongoïdes. — Dans la forme œdémateuse elles sont lisses, polies, luisantes, de teinte rouge livide ou plombée, donnant à la peau une apparence framboisée (Voy. art. Esthiomène, t. XIV, p. 124, fig. 4).

Après avoir ainsi divisé les formes, nous devons dire qu'il n'est pas rare de les rencontrer mélangées sur le même sujet.

Anatomie pathologique. — On a confondu sous le nom d'esthiomène bien des affections qu'on pourrait séparer au point de vue histologique. C'est ainsi qu'on a décrit des altérations comparables à celles qui ont été décrites par J. Renaut dans l'éléphantiasis. Dans d'autres cas, on a trouvé les lésions de l'épithéliome tubulé.

Nous croyons qu'on ne doit admettre histologiquement comme esthio-

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