PATHOLOGIE. ESTHIOMÈNE DE LA V

mène que les affections qui présentent les lésions que l'on rencontre dans les scrofulides malignes.

Étiolocjie. — L'esthiomène est une affection de l'âge adulte. Cette affection paraît surtout fréquente de 20 à 40 ans. Cependant il est assez fréquent d'en rencontrer à un âge plus avancé et bien après la ménopause.

L'existence de la tuberculose pulmonaire semble coïncider assez fréquemment avec cette affection, et Fiquet en signale 7 cas sur 24 observations. Les mauvaises conditions hygiéniques aident au développement de l'affection, et Bernutz insiste sur ce fait que l'esthiomène se développe chez les femmes appartenant aux dernières couches sociales, négligeant tous les soins de propreté.

Marche. — Lenteur et indolence, tels sont les deux caractères principaux de cette maladie. Elle peut cependant s'accompagner de désordres considérables. On a vu le canal de l'urèthre, la vessie, le rectum, largement ouverts, et la maladie s'étendre jusqu'au péritoine. Des suppurations chroniques, fétides, peuvent s'établir et amener en dehors de toute complication une cachexie mortelle. Les cas mêmes qui guérissent laissent après eux des déformations multiples auxquelles la chirurgie a souvent peine à remédier. ^

Diagnostic. — Certains auteurs établissent le diagnostic de Testhiomène avec l'eczéma, l'érysipèle, le psoriasis, l'herpès circiné, le molluscum, la lèpre, l'éléphantiasis, le chancre phagédénique, les syphilideset l'épithélioma.

Le chancre phagédénique se distingue par ses bords décollés, la rapidité de son extension, son inoculabilité.

Les syphilides se reconnaîtront surtout à leur teinte rouge cuivrée, et à l'emploi du traitement antisyphilititjue qui donnera une amélioration rapide.

L'éléphantiasis ne présente pas de tendance à s'ulcérer. Les ganglions inguinaux ont un volume considérable; les tubercules éléphantiasiques sont rarement indurés.

L'épithélioma est difficile à diagnostiquer, et revêt quelquefois un aspect et une marche complètement semblables. Cependant l'odeur de l'écoulement est plus caractérisée, les ganglions se prennent tôt ou tard, l'envahissement et le cachexie sont plus rapides.

Traitement. — Il peut être divisé en traitement général et en traitement local.

Les toniques, l'huile de foie de morue, l'iodure de potassium, sont les médicaments les plus employés.

Le traitement local présente plusieurs variétés : 1" traitement topique. L'iodoforme, sulfure de carbone, coaltar, joints à des soins méticuleux de propreté ; 2*^ cautérisation avec le chlorure de zinc, la potasse caustique, le beurre d'antimoine, l'acide nitrique, l'acide phénique, le nitrate acide de mercure, le fer rouge: 5° ablation des parties hijpertrophiëes. Cette ablation devra être faite surtout au moyen du thermo-cautère ; 4" scarification et grattage. Ce traitement employé pour le lupus de la face nous

VAGIN ET VULVE. — furoncle, anthrax, phlegmons et kystes de la v. 195

paraît avantageux dans le traitement de Testhiomène. On pratiquera le grattage avec une curette à bords tranchants, en arrêtant les hémorrhagies consécutives avec le thermo-cautère ou le perchlorure de fer.

VI. Furoncle et anthrax. — Ces affections se rencontrent constamemnt à la face externe ou au bord des grandes lèvres, elles ne présentent d'ailleurs rien de spécial en cette région. Ils sont très-superficiels, coniques, durs avec une zone inflammatoire et souvent des ganglions; ces caractères suffisent en général à les faire reconnaître.

VII. Phlegmons. — Les phlegmons de la vulve peuvent survenir dans des cas multiples, mais le plus souvent à la suite des abcès de la glande vulvovaginale. L'âge n'a aucune influence sur îe développement de la maladie.

Les deux lèvres ou bien une seule peuvent être atteintes, d'autres fois c'est le mont de Vénus qui est le point de départ.

Ils surviennent à la suite d'un traumatisme quelconque soit accidentel, soit résultant de la répétition du coït.

Les symptômes sont : une sensation de pesanteur et de douleur pulsatile, un gonflement rouge œdémateux, une élévation de température locale, l'impossibilité de marcher ou de s'asseoir.

Ces phlegmons se terminent quelquefois par résolution ; le plus souvent par suppuration. L'ouverture peut se faire soit à la vulve, soit dans le rectum (Dugès).

L'incision est le seul traitement.

VIII. Kystes du conduit excréteur de la g^lande vulvo- vaginale. — Ces kystes peuvent se produire de différentes façons :

1° Le liquide sécrété se desséchant à l'orifice du conduit excréteur peut amener une rétention du liquide que la glande continue à fournir ; 2° il peut se faire que l'inflammation de la vulve se propageant à l'orifice du conduit de la glande vulvo-vaginale amène un gonflement de la muqueuse suffisant pour produire l'oblitération ; 5** une végétation peut jouer au niveau de l'orifice le rôle de soupape.

La tumeur qui reste limitée au conduit excréteur est généralement de petit volume, elle varie de la grosseur d'un pois à celle d'une noisette. Cette tumeur est située à la base même de la petite lèvre qu'elle déplisse et très-superficiellement. Le plus souvent elle ne provoque aucune douleur. Cependant il n'est pas rare à la suite d'une marche ou d'un excès vénérien de la voir devenir douloureuse.

Souvent, lorsqu'on presse sur la petite grosseur, on peut faire sourdre par l'orifice du conduit un liquide clair et filant sécrété par la glande, mais, même dans le cas oii la grosseur peut être ainsi vidée par pression simple, il est habituel de la voir se remplir et se reformer aussitôt après.

XI. Kystes de la glande vulvo-vaginale. — Les kystes de la glande vulvo-vaginale peuvent se produire dans les mêmes cas que ceux du conduit excréteur.

Ils sont généralement plus volumineux et peuvent atteindre le volume d'un œuf de poule.

Au lieu d'être superficiels et de distendre la petite lèvre, ils sont pro-

NODV. DICT. MÉD. ET CUIR. XXXYIII — 13

194 VAGIN ET VULVE. — pathologie, kystes de la glande vulvo-vaginale.

fonds, rapprochés de la branche de l'ischion, et soulèvent l'ensemble de la grande et de la petite lèvre (fig. 21).

Le liquide contenu est de coloration variable du jaune vert au noir, il est quelquefois assez épais pour former une masse gélatiniforme, on y a rencontré des cristaux de cholestériiie.

FiG. 21. — Tumeur enkystée des lèvres. *

Le début est généralement inaperçu, ce n'est que par suite d'un mouvement brusque ou d'un choc que les malades constatent par hasard l'affection au début.

Plus lard il y a une sensation de gêne dans les mouvements en particulier, dans les mouvements de s'asseoir on de croiser les jambes.

Churchill signale l'irritation concomitante de la vessie, ce fait nous paraît rare en dehors d'autre affection vulvo-vas^inale.

Ces tumeurs ont une marche lente et s'accroissent progressivement ; lorsqu'elles augmentent rapidement, elles ont tendance à suppurer.

Plus ou moins tendues elles donnent en «général la sensation nette d'une poche distendue par du liquide. La muqueuse à leur 'niveau est saine, seulement distendue, quelquefois, mais assez rarement, légèrement sèche et rouge.

* T, aspect général de la tumeur; m, sonde introduite dans rurèlhre (Huguier, Mémoires de l'Académie de médecine, t. XV, pl. III),

VAGIN ET VULVE. — hydrocèle. abcès de la glande vulvo-vaginale, 195

Les deux yariétés de kystes que nous venons de décrire doivent être distinguées des autres tumeurs de la région, mais le diagnostic est eu général facile. La hernie s'en distingue par son volume, sa sonorité, sa réductibilité; le phlegmon se dislingue de l'abcès de la glande par la diffusion de la rougeur et du gonflement.

Traitement. — Lors même que la tumeur peut être vidée par pression simple elle se reproduit.

]jdi ponctionne, donne pas davantage de résullats.

L'incision simple est quelquefois suivie de succès, mais le plus souvent insuffisante, il faut la combiner avec Vexcision d'une partie de la paroi de la poche et la cautérisation de la surface interne avec la teinture d'iode, le nitrate d'argent, le chlorure de zinc.

\i ablation est la seule opération qui mette entièrement à l'abri de la récidive. Elle nous paraît d'autant plus importante que nous croyons, d'après deux cas qu'il nous a été donné d'opérer et d'examiner, que certains kystes peuvent n'être que la première étape de tumeurs plus graves. Pour pratiquer cette ablation, on fait une incision longitudinale soit entre la grande et la petite lèvre, soit sur la muqueuse vulvaire en arrière delà petite lèvre; l'opération est ensuite dirigée en rasant les parois de la poche sans l'ouvrir, pour éviter l'artère transverse du périnée et le bulbe du vagin.

Le cathétérisme est inutile et peut être désavantageux (Courty).

X. Hydrocèle de la grande lèvre. — Nous avons dit en anatomie qu'il existe dans la grande lèvre un sac fibreux, analogue à la tunique fibreuse qui double la vaginale chez l'homme et dans lequel viennent aboutir les derniers vestiges du ligament rond. Ce sac dérivé du canal de Nùck peut devenir le siège d'un épanchement séreux qu'on peut appeler hydrocèle de la femme (Gaillard-Thomas). La seule chose dont il faut s'assurer, c'est qu'il n'existe pas de hernie, et qu'aucune communication avec le péritoine n'a persisté.

Nous conseillerions dans ce cas, ou l'injection iodée avec ponction, ou de préférence l'incision comme dans le traitement de l'hydrocèlc chez l'homme par Yolkmann et Julliard.

Xï. Abcès de la glande vulvo- vaginale. — Les kystes peuvent rester stationnaires ou bien s'enflammer; dans ce dernier cas ils deviennent le point de départ des abcès de la glande vulvo-vaginale ou de son canal excréteur.

D'autres fois les abcès succèdent à un traumatisme répété, le coït, par exemple, et siègent dans ce cas le plus souvent du côté gauche en raison de la plus grande force développée du côté droit chez l'homme.

Enfin ils peuvent succéder à toutes les inflammations vulvaires, blennorrliagiques ou autres; il est même à noter que dans la blennorrhagie, alors même qu'elle paraît entièrement guérie, il peut rester une suppuration du conduit de la glande vulvo-vaginale qui peut être contagieuse.

Le liquide peut encore sourdre par pression sur la glande, mais il est devenu trouble et purulent.

196 VAGliN ET VULVE. — pathologie, lipomes de la v.

On trouve au même point où se trouvent les kystes que nous venons de décrire une tumeur analogue, mais, au lieu que les parties environnantes soient à peine atteintes et qu'il n'existe qu'un peu de gêne dans certaines fonctions, l'abcès présente une douleur spontanée et provoquée, accompagnée d'un œdème inflammatoire étendu aux parties voisines ; la muqueuse vulvaire est rouge et tendue, les malades accusent des douleurs et des battements pulsatifs, il s'y joint souvent un peu de fièvre et de malaise général.

Pendant longtemps la tumeur reste limitée à la glande et généralement elle s'ouvre avant toute autre complication ; il peut cependant arriver que cette barrière soit franchie, le pus alors se diffuse dans le tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux de la vulve et l'on a un véritable phlegmon par diffusion.

L'ouverture peut se faire au niveau du canal excréteur ou bien autour de ce canal sur la muqueuse vulvaire.

Tant que l'abcès reste limité à la glande vulvo-vaginale sa délimitation nette permet d'établir facilement le diagnostic; lorsqu'au contraire le pus s'est diffusé, on peut hésiter entre un abcès de la glande vulvovaginale et un abcès stercoral, d'autant plus que le pus de l'abcès de la glande prend souvent une odeur infecte comme cela existe pour tous les abcès voisins des muqueuses. Dans l'abcès stercoral, la tumeur est plus réductible, les douleurs ont été plus diffuses au début, le pus présente une odeur véritablement fécale, il y a généralement eu quelques symptômes du côté du rectum.

Ces abcès doivent être incisés dès qu'on perçoit la fluctuation, mais souvent l'incision guérit et des récidives surviennent: on peut donc être amené quelquefois à pratiquer l'excision ou l'ablation de la poche suppurante.

On conseille quelquefois de temporiser en n'employant que les émollients lorsque le pus sort par le canal excréteur : c'est un moyen auquel nous préférons le traitement chirurgical.

On aura à redouter les mêmes accidents que dans l'ablation des kystes. Les pansements antiseptiques seront rigoureusement observés.

XII. Lipomes. — Ils siègent soit au mont de Vénus, soit sur les grandes lèvres. On peut les diviser en superficiels et profonds.

Les lipomes superficiels siègent dans le tissu cellulaire sous-cutané des grandes lèvres ; les lipomes profonds, fort rares, siégeraient dans la boule graisseuse qui remplit le sac fibreux existant dans les grandes lèvres.

Ces tumeurs peuvent devenir volumineuses ; elles sont tantôt uniques, tantôt multiples, on en rencontre alors sur diverses parties du corps et ces faits aident le diagnostic.

Les auteurs qui décrivent le lipome disent en général que la peau est mobile sur ces tumeurs, mais il faut ajouter que, lorsqu'on saisit la peau de façon à la plisser, on peut constater qu'il existe des adhérences profondes qui produisent sur la peau ainsi plissée de petits enfoncements qui donnent quelquefois l'aspect de la peau d'orange.

Ces tumeurs sont, en général, bien limitées, et se distinguent ainsi assez facilement de l'éléphantiasis.

VAGIN ET VULVE. — pathologie, cancer de la v. 197

Le traitement consiste dans l'extirpation au bistouri, qui est généralement assez facile, mais il faudra bien s'assurer qu'il n'existe pas de hernie de la grande lèvre et qu'il n'en a jamais existé.

XIII. Cancer. — Le cancer de la vulve peut être primitif ou consécutif.

Le cancer primitif, quoique rare, est néanmoins plus fréquent que le cancer primitif du vagin. C'est le plus souvent un épithélioma.

Il paraît débuter le plus souvent au niveau du méat urinaire, sur les petites lèvres, à l'orifice ou à la paroi inférieure de l'urèthre, et s'étend alors jusqu'au vagin. Il est caractérisé par une induration bosselée et irrégulière des tissus, occupant l'orifice de l'urèthre, le vestibule, le méat, les petites lèvres et la paroi supérieure du vagin. Dans certains cas, et j'en observe un en ce moment, il se produit de véritables kystes dans la masse de la tumeur ; ces kystes peuvent être situés à l'orifice vaginal et faire saillie à la face interne de la petite lèvre. D'autres fois le cancer est circulaire et forme comme un anneau étendu sur tout le pourtour de la vulve. La gêne de la miction est fréquente, et de plus, même avant qu'il existe d'ulcérations, les écoulements vaginaux prennent une odeur fétide caractéristique. La marche envahissante paraît plus rapide que pour le cancer du col utérin. Les ganglions inguinaux se prennent assez vite. Lorsque la tumeur peut être enlevée, elle doit l'être rapidement et complètement, le thermo-cautère est par excellence le moyen à employer pour cette opération. S'il existait des ganglions douteux, on devrait les enlever également. On rencontre quelquefois aux grandes lèvres un cancer analogue au cancer des ramoneurs. Lorsque le cancer de la vulve est consécutif, il succède à un cancer du vagin ou de l'urèthre.

FiG. 22. — Cancer de la vulve (Mac Clintock).

YAGIN ET VULVE. — fistules vÉsico-VAcmALES.

On peut rencontrer à la vulve toutes les tumeurs que l'on rencontre ailleurs sans qu'elles présentent de caractères spéciaux que ceux de gêne dans la marche, dans la situation assise, etc.

Certaines de ces tumeurs ont été rangées par les auteurs dans le cadre des hypertrophies vulvaires, et nous trouvons dans Fl. Churchill scus le titre : Hypertrophie des lèvî^es^ trois observations dont l'une se rapporte à de l'éléphantiasis, les deux autres à de véritables tumeurs des petites lèvres (fig. 22).

En réalité on rencontre à la vulve des tumeurs fibreuses : fibromes ou fibro-myornes, des sarcomes fort rares, des enchondromes qui ne sont jamais purs et qui ne sont guère que des fibromes au milieu desquels on rencontre des îlots cartilagineux.

Les tumeurs de la vulve, quoique pouvant présenter des dimensions souvent énormes, sont généralement faciles à enlever, elles peuvent néan moins présenter des vaisseaux importants qui nécessiteront une dissection et des ligatures minutieuses.

Il est cependant une variété sur laquelle nous tenons à revenir : On rencontre quelquefois au niveau de la glande vulvo-vaginale des adénomes kystiques simulant des kystes simples, présentant des végétations intra-kystiques analogues à celles que l'on rencontre au sein dans l'adénome kystique et l'épithélioma intra-canaliculaire. Ces adénomes ne peuvent malheureusement être distingués que par un examen microscopique; il serait cependant urgent d'en pratiquer l'ablation, toute autre méthode de traitement devant être rejetée.

XIV. Fistules vésico-vag^inales. — On désigne sous ce nom des orifices anomaux faisant communi(|uer la vessie avec le vagin. Il n'y a pas de véritable trajet, comme semblerait l'indiquer le mot fistule.

Etiologie. — Les listules vésico-vaginales peuvent être produites : de la vessie au vagin, ou du vagin à la vessie ; la division la plus simple consiste à les diviser en (istules puerpérales et non puerpérales.

Fistules puerpérales, — Elles sont produites le plus souvent par une pression de longue durée de la tête fœtale comprimant la vessie et la paroi antérieure du vagin contre les pubis. La durée de la pression est le facteur le plus important; des pressions violentes, mais courtes, offrent moins de danger qu'une pression même faible, mais continue : de là le danger des accouchements lents, quoique naturels. Règle générale : lorsque la tête a franchi le col utérin, on ne devrait pas la laisser presser sur la vessie plus de deux heures (de Sinéty).

Les causes qui rendent les accouchements lents seront donc des causes prédisposantes auxfistules vésico-vaginales, et nous avons ainsi à signaler les enfants volumineux, Tétroilesse du bassin, l'inertie utérine, la présence de tumeurs. Lorsque la vessie n'a pas été vidée, le danger serait relativement plus grand.

Fistules non puerpérales. — Elles peuvent être traumatiques et résulter de l'introduction violente d'un corps étranger dans le vagin ou la vessie, ou bien survenir à la suite de la taille vaginale. Les fistules ré-

VAGIN ET VULVE

— FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

sultent quelquefois d'une ulcération produite lentement par un corps étranger, pessaire ou autre, dans le vagin, et par une pierre dans la vessie ; des abcès de voisinage en s'ouvrant à la fois dans la vessie et le vagin peuvent déterminer des fistules à trajet compliqué.

Des ulcérations du vagin ou de la vessie pourraient aussi faire communiquer les deux réservoirs : ce sont le plus souvent des ulcérations cancéreuses, et la fistule n'est qu'un épipbénomène dans l'évolution de la maladie. Les ulcérations tuberculeuses ou syphilitiques pourraient agir dans le même sens.

Anatomie pathologique. — Les fistules consécutives à l'accouchement sont généralement situées à 1 ou 2 centimètres du col [utérin. Les fistules d'origine traumatique ou autre peuvent être diversement situées selon la cause qui les a produites.

L'orifice a des dimensions variables : dans les fistules puerpérales, il est généralement transversal, mais peut varier depuis une ouverture punctiforme jusqu'à une perte de substance considérable qui fait que la vessie et le vagin ne forment plus qu'une cavité.

Les bords de ces fistules forment en général un bourreletcicatricieldur ; ils sont plus ou moins sinueux. La fistule est en entonnoir et généralement plus étroite du côté de la vessie que du côté du vagin.

Les résultats de l'écoulement incessant de l'urine retentissent sur la vessie, qui revient sur elle-même et diminue de capacité.

Symptômes. — Le principal symptôme des fistules vésico-vaginales est l'écoulement de l'urine par le vagin.

Cet écoulement dans les fistules puerpérales ne se manifeste pas d'emblée, mais seulement au moment de la chute de l'eschare déterminée par la pression de la tête fœtale ; le suintement peut apparaître du troisième au septième jour environ. L'écoulement de l'urine peut être continu, et cela est assez fréquent, ou intermittent. Il existe en effet des cas où l'urine s'écoule ou ne s'écoule pas, suivant la position prise par la malade, et ces positions varient avec les sujets.

Tantôt toute l'urine passe par le vagin, tantôt une partie seulement. On a voulu déduire de ces différents faits un pronostic au point de vue du siège de l'ouverture verticale ; les femmes qui gardent leur urine dans la station verticale auraient l'orifice interne situé au-dessus de l'orifice des uretères, celles qui la gardent couchées auraient celte ouverture plus près du col ; il n'y a rien de certain dans ces faits.

Les résultats de l'écoulement de l'urine sont multiples, les malades répandent autour d'elles une odeur ammoniacale repoussante ; le col utérin, le vagin, la vulve, les cuisses, s'irritent et s'enflamment, toutes ces parties deviennent rouges, tendues, excoriées, bourgeonnantes. Il survient des abcès vulvaires, des ganglions dans l'aine. Les poils s'incrustent de sels calcaires et prennent un aspect grisâtre. Le résultat de ces inflammations est de modifier la souplesse des tissus et de produire des déformations et des brides cicatricielles.

La constipation est un phénomène fréquent, mis soit sur le compte

VAGIN ET VULVE

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

d'une contracture du sphincter sous l'influence des irritations périnéales, soit sur le compte de la spoliation liquide produite par l'augmentation de la quantité de l'urine, soit sur le compte de l'immobilité à laquelle se condamnent souvent les malades.

A ces souffrances physiques s'ajoutent des souffrances morales considérables, et c'est un fait remarquable que les malades atteintes de fistules vésico-vaginales sont disposées à tout souffrir pour être guéries, et qu'on les voit subir sans découragement quelquefois dix ou douze opérations.

Les malades sont en général dans un état d'anémie profond.

Examen direct, — Le toucher ne permet pas de reconnaître les toutes petites fistules; lorsque la fistule a des dimensions suffisantes, le doigt pénètre dans un orifice à bords durs, quelquefois obturé par une membrane que le doigt refoule facilement, et qui n'est autre que la paroi opposée de la vessie. Le doigt en même temps se rendra compte de la consistance des tissus voisins, des brides cicrtricielles qui pourraient exister au voisinage. Une sonde introduite dans l'urèthre pourra quelquefois être sentie.

L'examen au spéculum se fait généralement avec le spéculum de Sims (t. XXXIII, fig. 76), de Bozeman (t. XXXIII, fig. 81). On explorera ainsi facilement la paroi antérieure du vagin. Dans les cas moyens, on aperçoit en général l'orifice dont les bords sont un peu saillants et quelquefois incrustés de sels calcaires.

Si l'orifice n'était pas perceptible, on sonderait avec un stylet tous les replis de la muqueuse vaginale, et l'on ferait dans la vessie une injection avec un liquide coloré, généralement du lait qu'on voit alors sortir en un point de la paroi antérieure du vagin oii se trouve la fistule.

On aperçoit quelquefois par l'orifice fistuleux une saillie rouge formée par la paroi opposée de la vessie, que l'on peut faire disparaître par l'introduction d'une sonde dans la vessie.

Complications. — Les brides cicatricielles, les cystites, les périmétrites, les végétations, les concrétions calcaires des bords de la plaie, de véritables pierres de la vessie ou da vagin, la multiplicité des conduits fistuleux, sont autant de complications fréquentes.

Proîiostic. — Les fistules vésico-vaginales abandonnées à elles-mêmes ne guérissent que rarement, mais les opérations qu'on peut leur appliquer amènent presque constamment la guérison ou une améUoration considérable.

Traitement, — Dans le cas où la fistule résulterait d'une section chirurgicale et aurait été produite par un instrument tranchant, nous croyons qu'on doit agir immédiatement et pratiquer une suture en employant du reste tous les autres moyens adjuvants qu'on emploie après la suture dans l'opération que nous décrirons bientôt.

Dans le cas où la perforation résulterait du choc d'un corps contondant, il serait moins certain devoir réussir la suture immédiate, néanmoins elle pourrait être tentée, et n'eût-elle pour résultat que de diminuer l'étendue de la fistule consécutive, elle serait encore utile.

VAGIN ET VULVE

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

En dehors de ces faits, il ne faut pas opérer d*emblée une fistule résultant de la chute d'une eschare, mais bien attendre que les bords de l'orifice soient devenus une cicatrice solide, sans négliger pendant cette première période d'expectation les soins destinés à évacuer l'urine et à empêcher les inflammations et les complications»

Lorsqu'une première opération a été faite et a échoué, il faut de même attendre que les bords de la plaie soient bien cicatrisés, c'est-à-dire trois mois au moins.

La grossesse est une contre-indication à l'opération ; elle peut même faire rouvrir des fistules déjà cicatrisées.

Préparation à Vopération. — On devra avant toute chose s'assurer que l'urèthre est libre, sinon on devra auparavant le reconstituer.

S'il existe des brides cicatricielles pouvant cloisonner le vagin ou tirailler les parties à réunir, on pourra les sectionner et dilater le vagin avec un corps étranger, tel qu'un spéculum de verre, pendant le temps de la cicatrisation.

S'il existe des incrustations des bords de la plaie ou des calculs, il faudra les faire disparaître.

Enfin , il faudra mettre en traitement pendant quelque temps la muqueuse vaginale, la vulve, la peau des cuisses et des plis génitocruraux; des bains répétés plusieurs fois par jour, des lavages fréquents et des injections légèrement astringentes, devront être pratiqués plusieurs semaines avant l'opération.

Les forces de la malade seront relevées par un régime tonique. Il ne sera pas sans importance de rendre l'urine aussi claire que possible en soumettant quelquefois la malade à un régime composé en grande partie de laitage. Quelques jours avant l'opération la malade sera purgée, le matin elle prendra un lavement purgatif. Ces moyens seront toujours utiles, quel que soit le procédé auquel on aura recours.

Traitement médical. — Ce traitement ne peut être employé que dans les cas récents, ou comme adjuvant de l'opération.

1" On évacuera l'urine soit par un syphon, soit par une sonde à demeure, soit par le cathétérisme fréquemment répété ;

2° On empêchera l'écoulement de l'urine par le vagin soit au moyen de tampons enveloppés d'une toile cirée, ou d'une toile de caoutchouc, pour qu'aucun des éléments du tampon ne pénètre dans la vessie. On peut encore à cet effet employer le pessaire Gariel ;

5° On fera placer la malade sur le ventre aussi longtemps que cette position pourra être maintenue, ce que l'on peut obtenir quelquefois pendant assez longtemps au moyen de combinaisons de coussins ;

4*^ On emploiera la cautérisation des lèvres de la plaie soit avec le nitrate d'argent, soit avec le cautère actuel.

On pourra dans les cas récents essayer de ces différents moyens.

Cautérisations. — Amabile (de Naples) a cherché à obtenir l'oblitération par réu7iion immédiate secondaire ; à cet effet il commence

VAGIN ET VULVE

FISTULES VÉSICO-VAGIiNALES.

par scarifier les bords de la fistule pour permettre l'action plus énergique du caustique à employer.

Cette sorte de circumvallation terminée, on porte au contact des scarifications de l'acide sulfurique affaibli porté par de petites cupules contenant de l'amiante, la vessie étant préalablement obturée par une pelote. Les jours suivants on touche avec le nitrate d'argent, et au bout de quelques jours et aussi de quelques tâtonnements on obtient tout autour de l'orifice fistuleux une surface bourgeonnante. Ace moment Amabile réunit les surfaces au moyen de griffes en râteau faites dans une plaque de maillechort (fig. 123 et 24). Ces griffes sont laissées en place de cinq à sept jours, elles ressemblent beaucoup aux érignes doubles vaginales de Laugier.

FiG. 23. — Griffe en râteau à 3 pointes (Amabile). Fie. 21. — Griffe à -i pointes (Amabile).

M. le professeur Verneuil a repris ce procédé en le modifiant, il cautérise les bords de la fistule au thermo-cautère et, quand la surface est granuleuse et bourgeonnante, il place les sutures; ce procédé paraît avoir donné de bons résultats entre ses mains.

Procédés sanglants, — Il serait trop long de décrire successivement les procédés, leur histoire et leurs variations ; l'opération de la fistule vésicovaginale comporte certains temps, toujours les mêmes, qui ne varient que par des détails : nous décrirons donc uniquement chacun de ces temps en indiquant les modifications des principaux auteurs.

1° Position de la femme. — Les auteurs sont loin d'être d'accord à ce sujet. Les uns avec Bozeman la font s'appuyer sur les coudes et les genoux, les autres avec Courty et Tillaux la font simplement placer dans le décubitus dorsal, les cuisses écartées et fléchies, d'autres la placent dans le décubitus latéral droit ou gauche, suivant les cas.

Le décubitus dorsal empêche le sang de tomber dans la vessie, permet de n'être pas gêné par l'hémorrhagie par l'opération, mais présente plus de difficulté au point de vue des manœuvres ; la position sur les coudes et les genoux oblige à éponger fréquemment, laisse pénétrer le sang dans la vessie, mais facilite la tâche de l'aide qui tient la valve de Sims et le placement des sutures. Le décubitus latéral ne nous paraît utile que dans des cas particuliers.

S*" Aides. — Les aides indispensables sont : un aide chargé de Tanesthésie, si elle est pratiquée ; un aide chargé de maintenir le spéculum ; un aide chargé des instruments ; un aide chargé des éponges et de l'irrigation ; enfin, supplémentairement, deux aides auxquels on confiera des écarteurs spéciaux et la préparation des fils à suture.

VAGIN ET VULVE. — fistules vésico-vaginales.

Instruînents . — Nous les signalerons dans chacun des temps de l'opération.

4"* Avivement. — Ce temps consiste à cruenter les bords de la fistule; différents procédés ont été employés à cet effet.

Jobert avive toute l'épaisseur du bord de la fistule depuis la muqueuse vaginale jusqu'à la muqueuse vésicale.

Enfin, pour ne faire aucune perte de substance, nous avons vu Daniel Mollière, à l'Hôtel-Dieu de Lyon, faire une simple circonvallation de la fistule sans enlever ni retrancher de la muqueuse qu'il dissèque légèrement et obtenir ainsi un avivement suffisant et de bons résultats.

La méthode la plus universellement employée est la méthode américaine ; on coupe en biseau tout autour de la fistule un ruban de la muqueuse vaginale primitivement saisie avec des pinces à griffes au niveau du bord postérieur de la fistule.

Pour procéder à cette opération on se sert de bistouris spéciaux à long manche (fig. 25), les uns coudés, les autres droits, ou d'un manche spé-

FiG. 25. — Bistouri eu fer de lauce droit porté sur une longue tige (Marion Sims),

cial, sur lequel peuvent se fixer des lames différentes et dans toutes les positions, qui est connu sous le nom de bistouri articulé de Marion Sims (fig. 26). Les bistouris fixes coudés sont doubles, l'un pour le côté droit, l'autre pour le côté gauche.

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FiG. 2G. — Uislouri eu fer de lauce mousse, couvexe sur le tranchant et articulé (Marion Sims) {American Journal of vied. Se, janv. 1852).

L'avivement peut avoir besoin d'être complété aux ciseaux, on a construit à cet effet des ciseaux à long manche dont les lames ont quelque analogie avec les ciseaux qui servent aux opérations autoplastiques sur les yeux.

Des crochets mousses, des pinces à dents de souris droites et coudées, très-longues, et des érignes, complètent les instruments nécessaires à l'avivement.

Il faut, pendant ce premier temps, apporter le plus grand soin à avoir des surfaces nettes, sans débris irréguliers, et l'on peut dire que la plupart des succès dépend du soin apporté à l'avivement.

Certains auteurs recommandent de disséquer la muqueuse vésicale et de l'éloigner des bords de la plaie (de Sinéty), c'est un temps d'une exécution difficile et que l'on peut souvent supprimer.

5° Passage des fils. — Jobert employait les fils cirés légèrement aplatis ; les chirurgiens américains ont employé les fils d'argent et cette méthode a prévalu; depuis les pansements antiseptiques les fils de catgut

VAGIN ET VULVE

FISTULES VESICO-VAGINALES.

et de soie phéniquée ont été de nouveau employés, mais n'ont pas jusqu'ici détrôné le fil métallique.

FiG. 27. — Trajet et position supposés des lîls dans le procédé américain proprement dit (D'Andrade, thèse, et Duboué, Mémoires de la Société de chirurgie, t. VI),

Jobert traversait toute l'épaisseur de la cloison vésico-vaginale, dételle sorte qu'une portion de l'anse de fil se trouvait dans l'intérieur de la cavité vésicale restaurée. Ce procédé avait l'inconvénient de laisser l'urine irriter le conduit par lequel passaient les fils et d'irriter la vessie.

Dans le procédé américain les fils n'intéressent pas la muqueuse vési-

FiG. 28. ~ Torsion du fil métallique (Marion Sims).

VAGIN ET VULVE

— FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

cale, ils sont introduits à deux ou trois millimètres du bord périphérique de Tavivement et vont sortir aussi près que possible du bord central de la surface saignante, pour pénétrer aussi près que possible du bord central de la surface saignante, et ressortir à deux ou trois millimètres du bord périphérique de l'avivement, en un point directement opposé à leur point d'entrée (fig. 27). Ce procédé met du côté de la vessie les trous de la suture à l'abri de l'infiltration de l'urine.

On se sert pour passer les fils soit d'aiguilles courbes ordinaires montées sur des pinces porte-aiguilles, soit d'aiguilles tubulées, soit d'aiguilles chasse-fils.

Les points de suture doivent être espacés de 4 à 5 millimètres au plus.

Fig. 29.

Fulci-um ou petite fourche légèrement convexe pour glisser les fils, les réfléchir et les fixer (Marion Sims).

6° Torsion des fils. — Les fils ainsi placés sont laissés très-longs et leurs chefs sont ramenés en dehors de la vulve ; on ne les serre, pour obtenir l'affrontement, que lorsque tous les points ont été passés.

Un principe absolu est de ne pas trop serrer les fils ; lorsqu'ils sont serrés il est rare que la suture ne coupe pas les tissus et n'amène pas un insuccès.

Lorsqu'on veut tordre les fils, on saisit les deux extrémités de l'un des fils passés, le postérieur, si l'affrontement doit être antéro-postérieur, l'un des fils extrêmes, si l'affrontement doit être transversal.

Un aide repousse avec un crochet mousse la muqueuse vésicale dans l'intérieur de la vessie, les deux extrémités des fils bien tendus sont alors passées dans l'extrémité d'une longue sonde cannelée de petit modèle (fig. 29) dite fulcrum qui les accote jusqu'au niveau de l'affrontement et tordues par différents instruments soit : un instrument dit tord-fils (fig. 28), composé

* D, bec de cane servant à la torsion de fils métalliques; E, fourche fixant les fils métalliques au point où leur torsion doit s'arrêter; GG', fils métalliques entraînés par une anse d'un fil de soie (Sims).

Fig. 30. — Suture.

206 VAGIN ET VULVE. — fistules vésico-yaginales.

d'une large et mince lige d'acier terminée à son extrémité par deux petits orifices dans lesquels on engage les extrémités du fil à tordre, ou bien encore : une tige d'acier portant à son extrémité et dans un plan perpendiculaire à sa direction une petite pièce en forme de S ; les deux extrémités du fil étant maintenues dans une main, on accroche chacun des chefs dans une des branches de l'S et on imprime . à l'instrument avec l'autre main un mouvement de rotation sur son axe ; on arrive ainsi par torsion à serrer le fil autant qu'on le désire.

On peut encore introduire les fils dans de petits tubes en plomb dits tubes de Galli, qui sont poussés jusqu'au niveau de la suture au moyen d'une pince et écrasés ensuite sur le fil.

Certains chirurgiens, pour rendre plus facile la section consécutive des fils, passent un seul des fils dans le tube de Galli et tordent ensuite.

Enfin, pour éviter la section des tissus par les fils serrés, Duboué tord les fils deux à deux sur des boutons de buis disposés en deux rangées opposées sur chacune des lèvres de la plaie (fig. 51 et 52). C'est en réalité une suture enchevillée.

Fig. 51. — Boutons de buis ayant la forme d'une demi-sphère ou d'uu demi-ellipsoïde, chacun percé de deux trous (grand, nat.). Fig. 52. — Suture en place à nombi'e pair de fils. (Duboué, Mémoires de la Sociélc de chirurgie, t. YI, lig. 10).

Au lieu de dépasser un seul rang de sutures, on peut placer des sutures superficielles et des sutures profondes.

Jobert laissait les fils 15 et 20 jours, puis il les a laissés moins longtemps; on peut souvent ne les laisser que 7 à 8 jours.

Au lieu de couper les fils une fois tordus tout près de la fistule suturée, je préfère laisser à chaque fil une longueur suffisante pour sortir de l'orifice vaginal ; on réunit alors les fils en un faisceau qui ne détermine pas d'irritation sérieuse du côté du vagin et l'on n'est pas exposé, lorsqu'on enlève les fils, à oublier un des points de suture masqué par un pli du vagin.

6° DébridementSf incisions. — Partout où la réunion peut se faire sans tiraillements, on se bornera à la suture, mais, si les tiraillements étaient trop considérables, on pourra, comme le pratiquait Jobert, contrairement à la méthode américaine, faire ce qu'il appelait de la cystoplastie par glissement, c'est-à-dire des incisions libératrices de la muqueuse vaginale, incisions semi-lunaires qu'il faisait même quelquefois suivre de dissection ou d'isolement du lambeau muqueux ainsi libéré.

T Soins consécutifs. Position de la femme. — Certains opérateurs ont pu obtenir de leurs opérées le décubitus sur le ventre, mais cela

VAGIN ET VULVE

FISTULES VÉSICO- VAGINALES.

n'est généralement pas possible. La femme sera placée sur le dos, la tête légèrement élevée, les cuisses fléchies sur le bassin et maintenues par un coussin.

Sonde à demeure. — Sims a inventé une sonde à demeure à double courbure qui doit à sa forme de tenir dans rurèthre sans être fixée ; cette sonde en forme d'S italique se termine en gouttière et à son extrémité mousse est percée de trous comme un crible. La sonde à demeure n'est pas supportée par toutes les vessies, à ce point que beaucoup de chirurgiens préfèrent l'emploi du cathétérisme répété toutes les deux heures ; ce n'est pas en effet le contact de l'urine, mais la distension de la vessie déshabituée de contenir de l'urine, qui empêche la solidité des sutures.

On fera dans le vagin des injections pliéniquées et dans la vessie de fréquents lavages avec une solution faible d'acide borique, on pourra, du reste, varier à volonté les antiseptiques employés.

Les fils doivent être coupés du huitième au vingtième jour, mais on ne cherchera pas tout de suite à s'assurer du résultat. La malade devra être maintenue au lit avec les mêmes précautions pendant quelques jours encore; on ne la laissera se lever que du quinzième au vingtième jour.

Généralement la première opération ne réussit pas entièrement, il reste un pertuis plus ou moins grand sur lequel on pourra essayer la cautérisation ou la réunion immédiate secondaire. Certaines malades ont subi jusqu'à douze opérations avant d'obtenir l'oblitération complète.

Il s'en faut de beaucoup que toutes les fistules vésico-vaginales soient justiciables de cette opération. Il existe quelquefois des complications telles qu'elle ne peut être pratiquée.

Des adhérences peuvent unir les parois vaginales aux viscères voisins, à la symphyse pubienne et aux branches ischio-pubiennes.

G. Simon, Ueber die Opération derBlasen Scheidefisleln), admet huit cas où les fistules ne peuvent être opérées par la méthode directe.

1" Les très-grandes fistules; 2** l'inaccessibilité de la fistule; S'' le danger de blesser le péritoine; 4" les hémorrhagies consécutives et rebelles dans la vessie; 5° l'arrachement de la partie supérieure du vagin avec rétrécissement consécutif du canal sous la fistule ; 6° l'atrésie et un haut degré de sténose du vagin, au-dessus, au niveau ou en-dessous de la fistule; 7"" les atrésies de l'urèthre avec existence concomitante de plusieurs fistules ; 8" les fistules uretéro-vésicales.

Il résume ces classes en disant : « On doit admettre la nécessité de la méthode indirecte quand la réunion des bords mêmes de la fistule est impossible ou trop dangereuse. »

Ledouble résume les contre-indications à l'opération de la fistule pala méthode directe en deux catégories : 1*^ soit par suite de lésions con sidérables du vagin, de l'urèthre, de l'utérus et même du rectum, lésions isolées ou combinées avec une vaste fistule génitale dont les bords rigides, calleux ou adhérents, ne peuvent être approchés et affrontés; 2*" soit par suite des dangers de mort que courrait la malade, si l'on usait d'un tout autre procédé chirurgical : dangers de mort révélés par des

208 VAGIN ET VULVE. — fistules vésico-vaginales.

hémorrhagies répétées et abondantes, ou des symptômes péritonéaux ou rénaux alarmants, indice de l'inflammation du péritoine ou de l'uretère s'étant propagée au rein.

Nous croyons pour notre part que les cas oii la méthode directe ne peut réussir sont beaucoup plus rares que les deux paragraphes précédents ne pourraient le faire croire.

Lorsque les fistules sont inopérables par le procédé direct, il faudra avoir recours à Tocciusion des organes génitaux. Cette méthode de traitement, bien étudiée par Ledouble (1876), avait été déjà traitée par De Roubaix et Herrgott.

Nous avons d'abord deux grandes divisions de la méthode : occlusion des organes génitaux par suture des petites lèvres; occlusion du vagin.

La suture des petites lèvres, épisiorrhaphie, épisiokleisis, se fait, la malade étant couchée sur le dos, les jambes écartées, fléchies sur les cuisses et les cuisses sur le bassin ; la malade est anesthésiée. L'avivement comprend toute l'épaisseur de la muqueuse, les sutures métalliques sont préférées, on fait une suture superficielle et une profonde.

L'occlusion vaginale comprend un grand nombre de procédés. Ces procédés peuvent être rangés en trois groupes :

1° Procédés par dissection et renversement de la muqueuse; 2" procédés d'avivement circulaire simple avec ablation d'une certaine largeur de muqueuse sur toute la circonférence (inusité) ; 3"* avivement circulaire du vagin avec suture en adossant la paroi antérieure à la paroi postérieure comme dans l'opération de la fistule.

Procédés par dissection et renversement. — Bérard dissèque circulairement la muqueuse d'avant en arrière, renverse la partie disséquée en forme de diaphragme dont la surface saignante regarde extérieurement, passe autour de l'orifice central de ce diaphragme des points passés comme le fil du collet d'une bourse et serre le fil en refoulant le sommet du cône muqueux intérieurement.

Procédé Le Dentu. — Il dissèque deux lambeaux de la muqueuse vaginale à convexité vulvaire, les refoule comme le diaphragme précédent, les suture avec soin, laisse en bas un pertuis pour l'urine, qu'il obture dans une seconde opération.

Procédé Courty. — Deux lambeaux, l'un supérieur, l'autre inférieur, refoulés de façon à former éperon dans le vagin et suturés.

Procédés d' avivement et d'adossement transversal par suture. — élytrorrhaphie, kolporrhaphie. Le procédé le plus habituel consiste à utiliser la lèvre inférieure de la fistule. On fera sur tout le pourtour du vagin à ce niveau l'ablation d'un lambeau circulaire de muqueuse, on aura ainsi un avivement comprenant toute la périphérie du vagin et la lèvre inférieure de la fistule, on suturera alors de façon à adosser les surfaces avivées en employant en général les fils métalliques et en passant la suture comme dans l'opération de la fistule vésico- vaginale par la méthode directe.

VAGIN ET VULVE

FISTULES VÉSICO-VAGINALES.

Dans tous les cas précédents il s'agit de fistules faisant communiquer la vessie avec le vagin.

Ces fistules, avons-nous dit, peuvent siéger très-haut; elles peuvent atteindre le col, et alors nous sommes en présence d'une nouvelle variété.

C'est dans ces cas surtout que nous trouverons des brides cicatricielles et des déformations telles que les a signalées Herrgott.

Jobert (de Lamballe) a divisé ces différentes variétés de fistules en : 1^ fistules vésico-utéro vaginales superficielles; "l"" fistules vésicoutéro -vaginales profondes ; '5'' fistules vcsico-utérines ; 4*" fistules uretéro-utérines.

Nous dirons successivement quelques mots de chacune de ces variétés qui n'ont d'importance qu'au point de vue du traitement à leur appliquer.

FiG. 33. — Opération de la fistule vésico-utcro-vaginale superficielle (Monteros).

Fistules vésico-utéro-vaginales superficielles. — Ces fistules ont pour caractéristique, au point de vue de leur aspect, que le col utérin n'a sa lèvre antérieure que superficiellement atteinte, mais que le conduit cervical utérin n'est pas ouvert. Au point de vue opératoire, ce sont celles où

NOUV. DICT. MÉD. ET CniR. XXXYIH — 1^

210 YAGIN ET VULVE* — fistules vésico- vaginales.

l'opération destinée à amener la cure radicale efface seulement le cul-desac antérieur et laisse un col utérin complet ouvert et perméable dans le vagin.

Il n'y a rien de particulier à dire de ces fistules au point de vue des symptômes et du diagnostic : l'examen au spéculum montre simplement un orifice généralement transversal siégeant sur la paroi antérieure du vagin au point où se trouve normalement le cul-de-sac antérieur. 11 semble qu'on soit en présence d'une ouverture vésicale dans le cul-de-sac antérieur; le col à peine touché a sa lèvre antérieure et son orifice baignés par l'urine.

Le traitement de cette variété présente peu de différences avec le traitement des fistules vésico-vaginales que nous avons décrites.

Il faut cependant, dans ce cas, pour pouvoir pratiquer l'opération, attirer l'utérus en bas au moyen de crochets ou d'érignes, ainsi que le pratiquait Jobert.S'il existait, adhérents au col, quelques lambeaux vaginaux, il faudrait en pratiquer la désinsertion avant de faire l'avivement; mais le plus souvent l'avivement du bord postérieur de la fistule sera fait aux dépens du tissu utérin du col abaissé, les sutures seront passées comme nous l'avons dit pour les fistules vésico-vaginales (fig. 55).

Fistules vésicO'Utéro-vaginales profondes. — Ces fistules peuvent présenter plusieurs degrés : le degré le plus simple consiste en ce que la lèvre antérieure du col utérin soit assez détruite pour que l'urine s'écoule sur la lèvre postérieure du col utérin comme sur une gouttière; le degré le plus avancé consiste dans la destruction non-seulement de la lèvre antérieure, mais aussi d'une partie de la lèvre postérieure, de sorte que le col n'est plus représenté que par un ou deux tubercules, au niveau desquels se trouve l'orifice utérin quelquefois sans cavité cervicale.

Au point de vue opératoire, ces fistules présentent des indications nouvelles :

1° La lèvre antérieure du col utérin est atteinte plus ou moins gravement, on peut se pi^oposer les opérations suivantes :

a) Aviver le reste de la lèvre antérieure du col utérin primitivement attiré en bas par des crochets ; aviver de même la partie vaginale de h fistule ; suturer les deux parties comme nous l'avons dit avec deux rangs de sutures les unes superficielles, les autres profondes,

b) Enlever la lèvre antérieure ou tout au moins ce qu'il en reste, pour créer ainsi un avivement avec lequel on se comportera comme précédemment.

c) Aviver la lèvre postérieure et le bord de la fistule, et les suturer de façon que l'ouverture de l'utérus se fasse dans la vessie qui sert à l'écoulement des règles. Cette opération a l'inconvénient de rendre la femme absolument stérile, mais cet inconvénient est négligeable en présence de ceux de la fistule. Il y a donc alors abouchement de l'utérus dans la vessie et cloisonnement du vagin à sa partie supérieure ; cela rentre dans les opérations de kolporrhaphie ou kolpokleisis (fig. 54 et 55).

VAGIN ET VULVE. — fistules vésico-vagi.nales.

ïi. — Fistules vésico-utéro-vaginales. État des parties : on Fio. oo. — Fistule vésico-utéro-vaginale après supprimé sur le col utérin et sur la vessie à l'état normal ture ; le col dans la vessie. Fusion du col, e portion de cet organe. * fait désormais partie du vagin et de la vessie.

Fistules utéro-vésicales ou vésico-utérines. — L'urine coule encore par le vagin avec les mêmes inconvénients, mais à l'examen au spéculum on la voit sortir du col, et surtout, si l'on fait dans la vessie une injection colorée, c'est par le museau de tanche qu'on voit ressortir le liquide.

L'orifice de communication se trouve dans ce cas entre le péritoine de la face antérieure de l'utérus et le cul-de-sac antérieur du vagin. On conçoit que dans ce cas la fistule ne puisse atteindre des dimensions considérables : aussi est-elle généralement de petites dimensions et n'admet-el!e guère plus qu'une sonde de femme.

Les opérations qu'on peut se proposer pour oblitérer cette fistule sont les suivantes :

1^ Incision du col utérin séparant entièrement la lèvre antérieure de la lèvre postérieure et permettant de relever la lèvre antérieure ainsi libérée de façon à apercevoir la fistule qui sera avivée et suturée comme une fistule vésico vaginale (Jobert) (fig. 56).

Cette opération demande comme opération préalable que le col ait été saisi avec des crochets ou des érignes et abaissé autant que possible.

A la suite de la suture on admet que la lèvre antérieure du col retombe

eee, pourtour de la cloison vé^ico-vaginale ; f, ouverture vésicale faite avec le bistouri; Ip, lèvre postérieure du museau de tanche qui doit contribuer à fermer l'ouverture anormale (Jobert de Laraballe, Traité des fistules, fig. 5).

*',s.s-, union des restes de la cloison sur la lèvre postérieure du col de l'utérus (Jobert de Lamballe).

VAGIN ET VULVE. — fistules vésico-vaginales.

FiG. 36. — Fistule vésico-utérine. Division du museau de tanche, du vagin et du col utérin, *

par son propre poids se souder à la lèvre postérieure; peut-être serait-il bon de la fixer, ne fût-ce que par un point de suture.

2° Suture du col utérin. — Opération pratiquée par Jobert.

Le sang des règles devait sortir par la vessie et l'urèthre. Cette opération a été peu de fois pratiquée, on lui préfère généralement des opérations d'oblitération du vagin.

5" Oblitération du vagin. — Nous n'avons pas à revenir sur cette opération, mais il faut ajouter ici qu'on a conseillé quelquefois de créer auparavant une fistule vésico-vaginale et d'engager, directement en suturant le vagin le col utérin dans la vessie. Cette opération nous paraît une complication inutile, la suture habituelle du vagin serait plus simple.

Fistules uretéro-utérines. — Il y a encore écoulement d'urine par le col , mais, un seul des uretères étant pris, la vessie reçoit l'urine de l'autre rein, la conserve, et la miction n'est pas absolument suspendue.

D'une façon générale, les liquides injectés par la vessie ne peuvent re?sortir par le col utérin ; c'est ce qui permettra d'établir le diagnostic.

Au sujet du traitement, on a dit qu'une fistule uretéro-utérine pouvait être transformée en fistule vésico-utéro-vaginale et ensuite opérée comme telle. Cela pourrait être au moyen d'une incision débridant en avant la fistule, si l'on arrivait à la voir. Mais d'une façon générale ces fistules sont très- petites, on serait obligé d'inciser le col pour les apercevoir. On risquerait de blesser gravement les organes voisins, sans être sûr depouvoh' suturer ensuite.

Les procédés d'occlusion du col et de préférence d'occlusion du vagin avec ou sans création préalable d'une fistule vésico-vaginale seront seuls employés.

Opérations préliminaïres que nécessite quelquefois la fistule. — Jobert pratiquait des incisions libératrices ; plusieurs chirurgiens, Simon, Bozeman, et notamment Ilerrgott, l'ont imité et perfectionné.

11 existe souvent des brides cicatricielles qu'on devra inciser avant de tenter l'opération des fistules. Il faudra, dit Herrgott, « inciser là où les brides résistent le plus », et « maintenir écartés les bords de l'incision.» « Le tissu cicatriciel saigne peu ; dès qu'on l'aura dépassé, la perte de sang

* In, lèvre antérieure; Ip, lèvre postérieure (Jobert de Lamballe, Traité des fistules, fig. 2). j

VAGIN ET VULVE. — fistules uréthro-vag., uretéro-vag., recto-vag. 215

l'indiquera ». La dilatation est ensuite maintenue au moyen de boules olivaires laissées en place deux heures sans causer de douleurs.

L'utérus devra aussi être mobile et pouvoir être déplacé de haut en bas ; mais il est difficile de se livrer à une « dislocation utérine ». Herrgott conseille donc un traitement résolutif préalable, après lequel on essayera des tractions légères sur Tutérus, pour voir si les bords de la fistule pouvent se déplacer, et cette exploration fera quelquefois découvrir de nouvelles brides.

Fistules uréthpo-vagînales. — Lorsque la fistule porte sur l'urèthre au lieu de porter sur le vagin, les conditions sont beaucoup moins graves, l'écoulement de l'urine n'est généralement pas continu, il ne se fait qu'au moment de la miction, à moins de relâchement du col vésical, ce qui du reste est fréquent chez la femme.

L'exploration par le cathétérisme et le toucher fait établir facilement le diagnostic.

L'opération se pratique comme celle de la fistule vésico-vaginale ; mais dans ce cas surtout je crois qu'il est utile de ne pas placer de sonde à demeure; il est constant en effet qu'une sonde à demeure n'empêche pas l'urine de sourdre autour de la sonde : il est donc préférable de pratiquer le cathétérisme toutes les deux heures.

Les précautions antiseptiques que nous avons indiquées pour l'opération des fistules vésico-vaginales seront rigoureusement observées.

Fistules uretéro- vaginales. — Ces fistules sont rares et souvent fort difficiles à diagnostiquer. L'écoulement de l'urine peut en effet être intermittent et dans tous les cas le siège de l'ouverture fistuleuse n'indique rien. L'injection de liquides colorés dans la vessie devrait ne pas ressortir dans le vagin quand il s'agit des fistules de l'uretère, et cependant je me souviens d'avoir vu, en 1879, dans le service de Duplay, une fistule de l'uretère; dans ce cas une injection de lait pratiquée dans la vessie ressortit par la fistule, la suture fut faite suivant la méthode que nous avons décrite. La malade mourut et l'autopsie démontra que l'uretère était seul intéressé.

Dans le cas où le diagnostic pourrait être sûrement établi, nous croyons qu'il ne reste, si les moyens palliatifs ont échoué, qu'à recourir à l'oblitération du vagin comme nous l'avons décrite plus haut.

Fistules Fcclo- vaginales. — Beaucoup moins fréquentes que les fistules vésico-vaginales, les fistules recto-vaginales sont moins souvent aussi le résultat de l'accouchement.

Elles peuvent succéder soit à une rupture du périnée dans laquelle la suture a échoué, à l'angle supérieur de la plaie ; soit à une ulcération produite jiar un corps étranger, soit à un abcès de la cloison. Les auteurs signalent comme cause le cancer, mais c'est là une fistule non curable qui ne doit pas nous occuper ici.

Le passage des gaz intestinaux et de matières intestinales par le vagin est le symptôme principal de cette affection ; ce qui attire surtout l'attention de la malade, c'est l'odeur permanente dégagée par le vagin en

VAGIN ET VULVE. — ■ bibliographie.

raison du passage libre des gaz et l'issue involontaire des matières.

Le toucher vaginal et rectal font reconnaître la fistule quand elle est assez large. L'examen au spéculum permet de l'apercevoir. Dans le cas où elle est très-petite on aura recours également à l'injection d'un liquide coloré dans le rectum.

Traitement. — Ces fistules guérissent plus fréquemment sans opération chirurgicale que les fistules vésico-vaginales, néanmoins dans beaucoup de cas il faut arriver à l'opération.

Le résultat de l'opération est très-variable; les gaz intestinaux nous paraissent un grand danger au point de vue de la solidité de la suture.

Les précautions avant l'opération sont les mêmes que dans la fistule vésico-vaginale ; la malade purgée auparavant prendra avant l'opération un lavement destiné à entraîner les matières qui pourraient encore séjourner dans le rectum.

Après l'opération on constipera la malade par la diète et l'opium ; mais il reste l'inconvénient des gaz intestinaux qui peuvent faire échouer la suture ; nous n'hésiterions pas pour notre part à imiter le professeur Léon Tripier qui, pendant le temps oii l'on maintient la constipation, place dans le rectum, profondément, un large tube de caoutchouc taillé en biseau à son extrémité et entouré de gaze antiseptique à l'iodoforme. Ce tube permet l'évacuation des gaz qui n'arrivent pas en contact avec la surface avivée.

Enfin nous croyons que, dans l'opération de la fistule recto-vaginale, il est bon de séparer par dissection, sur tout le pourtour de la fistule, la muqueuse rectale de la muqueuse vaginale, et d'établir un double rang de sutures les unes ayant leur chef dans le rectum, les autres dans le vagin. L'adossement rectal de la muqueuse du rectum servira utilement à protéger la suture de la muqueuse vaginale.

11 existe enfin des cas oii les délabrements sont tellement étendus qu'il n'y a plus de vessie, plus de paroi rectale, et qu'on n'a comme ressource que l'occlusion vaginale ou surtout l'épisiorrhaphie avec oblitération de l'urèthre, urine, règles et matières fécales passant par l'anus.

Dans certains cas de destruction de la vessie, on peut faire l'oblitération de l'urèthre et du vagin et créer une fistule recto-vaginale.

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