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précordiale, et même un peu d'angine (Obermeier). Mais presque toujours ces symptômes étaient trop peu accentués pour empêcher les malades de se livrer à leurs occupations habituelles. En outre, ils apparaissent presque toujours à la fin de l'incubation, en sorte qu'on peut se demander s'ils ne sont pas déjà des phénomènes avant-coureurs de l'invasion. Yinay signale cinq cas dans lesquels la température est restée normale pendant toute la durée de l'incubation. Dans un cas de variole hémorrhagique, la température s'était maintenue à 38" pendant l'incubation, mais il s'agissait d'un albuminurique.

Ces accidents se présenteraient 4 fois sur 100 d'après Scheby-Buch, mais ce chiffre est peut-être un peu élevé et spécial à l'épidémie de Hambourg observée par l'auteur (Curschmann). Les phénomènes précurseurs paraissent sans relation avec la gravité ou la bénignité ultérieure de la maladie.

Il est plus juste d'ailleurs, lorsque ces phénomènes sont réellement bien accentués, de les considérer comme de véritables symptômes d'invasion. Ils n'annoncent pas la maladie, ils la révèlent en état d'activité (Jaccoud).

Période d'invasion. — Le début de la variole est accusé assez nettement d'habitude par l'apparition de la fièvre, par la céphalalgie et par un malaise général intense, par de la rachialgie et par des vomissements. La fièvre s'accompagne d'un frisson plus ou moins violent qui peut avoir dans beaucoup de cas une valeur presque caractéristique. Les Anciens le considéraient avec raison comme le signe par excellence du début de la variole. Nous savons aujourd'hui, par l'étude des tracés de thermométrie, qu'il accompagne le début de la fièvre, mais qu'il est en réalité précédé par elle. L'ascension de la température peut être décelée par le thermomètre vingt-quatre, trente-six ou même quaranîe-huit heures avant son apparition (Jaccoud), et cette ascension oscille entre un degré et un degré et demi. Elle s'accompagne d'une sensation de chaleur très-pénible et d'un état de malaise intense, de courbature générale et de troubles digestifs. Très-souvent le frisson est unique y violent et prolongé, rappelant par tous ses caractères celui du début de la pneumonie. Dans d'autres cas, il y âplusieuî^s frissons, moins longs et moins violents, qui se répètent coup sur coup en peu de temps. La valeur de ce signe est considérable; il permet, en temps d'épidémie, d'annoncer la variole dont il marque nettement le début.

Dès ce premier jour, en effet, les phénomènes s'accentuent : la température peut atteindre 39°D, 40^ Elle présente une rémission matinale très-faible, de quelques dixièmes de degré à peine; elle s'élève de nouveau le soir avec intensité, surtout dans les cas graves, en sorte qu'elle peut atteindre 40°5, 4P et même 42°, le deuxième et le troisième jours.

La courbe du pouls est parallèle à celle de la température : elle atteint rapidement HO et 120, 130 et même 160, chez les enfants. Dans les cas graves, le pouls est parfois mou et dicrote ; habituellement il est plutôt dur et régulier, quelquefois dicrote aussi dans les varioles bénignes

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(Parrot). La respiration est fréquente, anxieuse; il y a une véritable dyspnée^ particulière à la variole, et qui n'est pas seulement lice à la fièvre.

La fièvre est presque toujours accompagnée dès son apparition d'un malaise extrêmement pénible et de céphalalgie. Ces symptômes peuvent même précéder la production du frisson et apparaître en même temps que l'élévation de température initiale. La céphalalgie est très-violente, pulsative, occupant toute la tête et surtout le front, qui est le siège d'une chaleur brûlante. Chez l'enfant, la céphalalgie peut être parfois si intense qu'elle a pu imposer le diagnostic de méningite (Rilliet et Barthez, Parrot). Le faciès est vultueux, les yeux injectés, les carotides battent violemment; le malaise général est tel que le malade est en quelque sorte terrassé d'emblée par la maladie. L'anorexie est absolue, la soif vive ; la langue est sèche, rouge à la pointe et sur les bords, rapidement couverte d'un enduit sale ou blanchâtre qui contribue à rendre l'haleine fétide. La peau est sèche : Sydenham et Trousseau ont signalé pendant la période d'invasion la production abondante de sueurs qui font souvent défaut. L'agitation et l'anxiété sont ordinairement très-grandes ; l'insomnie chez beaucoup est complète, ou bien le sommeil est pénible, tourmenté par des rêves terrifiants. Chez un grand nombre de malades, on observe même du délire, surtout le soir, et cela en dehors de l'alcoolisme. D'autres phénomènes nerveux, tels que les étourdissements, les lipothymies, la faiblesse m.us(ulaire, s'observent encore lorsque les malades veulent s'asseoir et surtout lorsqu'ils se lèvent : leur visage pâlit rapidement, leurs extrémités se refroidissent, le pouls devient fréquent et petit. Chez les enfants, on observe souvent des convulsions légères, des grincements de dents. Les attaques épileptiformes ont été signalées par divers auteurs; Rilliet et Barthez disent ne les avoir jamais observées au début de la variole. Triboulet signale chez les enfants l'exagération des douleurs en certains points des membres et du tronc. Chez certains malades, l'agitation et le délire sont remplacés par de la prostration, de la somnolence et même de la stupeur.

A la céphalalgie s'ajoutent ordinairement deux symptômes importants, la rachialgie et les vomissements.

Les vomissements sont très-fréquemment observés : le malade vomit des matières alimentaires, des glaires, de la bile. Ils s'accompagnent de nausées et très-souvent d'une sensation de constriction épigastrique quelquefois extrêmement pénible. Dans quelques cas les vomissements sont réellement incoercibles, et durent pendant toute la période d'invasion. Selon Curschmann, cette fréquence s'observerait surtout dans les varioles hémorrhagiques. La constriction épigastrique est un symptôme d'une grande valeur, presque pathognomonique dans certains cas au même degré que la rachialgie qu'elle peut remplacer. Du côté du tube digestif, il faut signaler aussi les douleurs abdominales et la constipation qui est très-commune : elle existe régulièrement dans les varioles discrète et cohérente, et elle se maintient pendant toute la durée de la maladie. La diarrhée s'observe fréquemment dans les varioles confluentes, et chez

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les enfants (Rilliet et Barthez) ; elle manque souvent chez l'adulte (Sydenham).

La rachialgie est un des phénomènes importants de la période d'invasion : toutefois elle manque plus souvent que la céphalalgie et que les symptômes gastriques. Curschmann l'a constatée dans la moitié des cas. Sa fréquence et son intensité paraissent être en relation avec la gravité de la maladie. Elle manque plus souvent dans la varioloïde que dans la variole discrète ; elle est surtout constante et violente dans les varioles hémorrhagiques. Elle se manifeste en même temps que le frisson et quelquefois auparavant et peut durer pendant toute la période d'invasion. Sa violence est souvent extrême, et telle qu'elle arrache des cris aux malades, la rachialgie de la fièvre jaune peut seule lui être comparée. Dans d'autres cas, la douleur est supportable, les malades la confondent avec la courbature générale et ne s'en plaignent pas. Elle siège quelquefois dans toute la région lombaire, tantôt à la partie supérieure, tantôt et plus souvent à la partie inférieure de cette région. Quelquefois toute la colonne vertébrale est douloureuse et la rachialgie s'étend jusqu'à la nuque (Griffm, Curschmann). Ces douleurs ne siègent pas dans la masse sacro-lombaire; elles s'irradient fréquemment dans les membres inférieurs, elles peuvent s'accompagner de phénomènes fugaces de paraplégie, de rétention d'urine, et paraissent être causées par la congestion violente qui se produit sur l'axe spinal (Trousseau, Clinique médicale, Jaccoud).

Il est très-fréquent d'observer chez les malades un certain degré de catarrhe pharyngo-nasal avec sécheresse et congestion vive de ces parties. Dans les cas où l'éruption doit être abondante, cette congestion se montre sur toute l'étendue de la muqueuse buccale, mais elle peut exister sur les amygdales et le pharynx indépendamment de cette dernière condition. Du côté du nez, on note de la sécheresse, des éternuments, ou parfois des épistaxis. L'irritation se propage à la conjonctive : il y a du larmoiement, de la photophobie résultant de la congestion des voies lacrymales et de la conjonctivite.

Le foie et la rate peuvent présenter parfois un certain degré de tuméfaction et de sensibilité, mais il n'y a là rien de constant, et les altérations de ces organes ne se traduisent le plus souvent par aucun phénomène appréciable pour le médecin.

Les urines offrent les caractères résultant de la fièvre. Leur acidité est augmentée au début (acide urique libre et urates acides de soude et d'ammoniaque) ; dans la période aiguë de la variole hémorrhagique, l'acidité diminue notablement et l'urine est souvent neutre, quelquefois même alcaline. L'élimination de l'urée, qui diminue le plus souvent dans les varioles confluentes graves, augmente au contraire dans la grande majorité des autres cas. Les matières extractives sont toujours notablement augmentées et forment pour les urines de la variole hémorrhagique la majeure partie des matériaux organiques. (Il faut entendre ici par matières extractives la partie liquide et incristallisable des matériaux organiques de l'urine, telle que l'a définie Pouchet dans son

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travail sur les matières extractives de l'urine, 1 880.) On observe encore fréquemment une augmentation de la créatinine, ainsi que l'apparition de la xanthine, de la leucine et de la tyrosine. Les urines de varioleux sont toujours très-colorées, et leur coloration peut être due soit à une exagération de la matière colorante normale (urobiline), soit à la présence de l'hémoglobine ou de ses dérivés. Comme dans toutes les fièvres graves, on note d'une façon constante la présence de quantités notables d'indican.

L'albumine se rencontre presque constamment pendant le stade d'éruption, surtout lorsque cette éruption est confluente. La glycose y existe quelquefois. Il faut que cette albuminurie soit à la fois abondante et persistante pour imposer un pronostic grave.

Parmi les éléments minéraux, on observe une diminution des chlorures, une augmentation des sulfates et des acides sulfoconjugués. Les phosphates n'éprouvent pas, le plus généralement, de variations notables. Frerichs a signalé l'existence de l'acide valérianique dans les urines de varioleux. Pouchet en a extrait une ptomaïne liquide qu'il regarde comme une base hydropyridique très-énergiquement toxique.

Les urines de varioleux sont dans la grande majorité des cas chargées de sédiments constitués surtout par de l'acide urique et des urates acides.

Les règles apparaissent souvent au moment de la période d'invasion (Gubler). Obermeier (Archiv. fur pathol. Anat., 1875) pense que l'approche de la période menstruelle peut avoir de l'influence sur la durée de l'incubation. Les règles sont souvent avancées par la variole, mais celleci provoque rarement de violentes hémorrhagies. Parrot considérait l'inlluence de la variole sur la menstruation comme étant sans importance.

En résumé, lorsque les phénomènes d'invasion sont franchement accusés, la maladie offre un aspect assez spécial : le malade a le faciès rouge, exprimant l'excitation ou bien l'abattement et la souffrance ; la peau est brûlante, le pouls est fréquent, dur, les carotides battent violemment ; Tagitation, l'anxiété, un malaise général permanent, le tourmentent et l'accablent; il est souvent baigné de sueur; la céphalalgie ou les douleurs lombaires et gastriques lui arrachent souvent des gémissements, ou même des cris dans certains cas ; l'haleine est fétide, la bouche sèche ; la soif vive et mal satisfaite par l'ingestion des boissons qui sont quelquelois rejetées immédiatement par les vomissements. Si aux renseignements fournis par ce tableau s'ajoute la connaissance du frisson, dans beaucoup de cas le diagnostic pourra être posé dès cette période avec assez de certitude. Mais bien souvent des symptômes importants font défaut; les frissons petits et fugaces peuvent passer inaperçus ; les douleurs lombaires sont nulles ou peu intenses, confondues avec la courbature générale ; les vomissements peuvent manquer. L'invasion dans ces cas n'est plus accusée que par la fièvre, l'abattement, le malaise général et une céphalalgie plus ou moins intense. Quelquefois les phénomènes d'invasion, même dans des cas qui ultérieurement deviennent des plus graves et

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