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Yasion, généralement le deuxième jour d'après Cnrschmann, le troisième d'après Huchard, à une époque variable suivant la forme d'après Barthélémy. Dans quelques cas rares on aurait vu le rash précéder les premiers phénomènes de l'invasion (Curschmann.) Enfm Guéneau de Mussy et Hamel l'ont vu survenir après l'éruption. Il ne modifie en rien la marche de la fièvre ou celle de l'éruption. Il n'est pas suivi ordinairement de desquamation; cependant dans quelques cas rares on a signalé une légère desquamation (Valentin et Dezoteux, Quinquaud).

La fréquence des rash est variable suivant les épidémies. Ils étaient assez fréquents dans la variole inoculée, puisque Pearson dit l'avoir observée une fois sur 20 ou 30 inoculations. Briquet l'a vue 12 fois sur 504 cas de variole, Brouardel 72 fois sur 250, Quinquaud 15 fois sur 100, Lothar Meyer et NeumannlO ou 11 fois sur 100 en moyenne, T. Barthélémy 44 fois sur 595 varioles, soit 11 pour 100.

On peut diviser les rash en deux groupes suivant qu'ils sont simplement érythémateux ou hémorrhagiques, et dans chacun de ces groupes il y a plusieurs formes à considérer.

Parmi les rash érythémateux le plus important de tous et le plus fréquent est sans contredit le rash scarlatini forme, c'est aussi celui dont le diagnostic est le plus facile. Il apparaît du deuxième au quatrième jour ; tantôt il a été précédé d'une sensation de cuisson plus ou moins vive, tantôt l'absence de toute sensation fait que le médecin est le premier à le remarquer ou même fait qu'il passe inaperçu. Il débute dans la région inguinale par un pointillé fin qui rapidement s'étend de façon à constituer une large nappe rouge vif, sans saillies, à contours assez nets, quoiqu'elle soit quelquefois entourée d'îlots disséminés. La rougeur occupe i'hypogastre, les aines, la face interne des cuisses, de telle sorte que, lorsque les cuisses sont rapprochées, elle forme un triangle à base supérieure : c'est le triangle crural de Th. Simon. En arrière la rougeur ne s'étend pas jusqu'à la colonne vertébrale, elle laisse là un intervalle de peau saine quelquefois très-nettement limité. Des deux côtés la rougeur s'élève en suivant les flancs jusqu'aux aisselles et s'étend sur la région des pectoraux et la face interne des bras pour former le triangle brachial de Th. Simon. L'érythème peut envahir la poitrine, l'abdomen •et les membres supérieurs, mais le rash absolument généralisé ne s'observe guère que dans la variole hémorrhagique. Th. Simon remarque que la distribution du rash coïncide avec le territoire innervé par les branches antérieures des nerfs lombaires supérieurs et que c'est précisément à l'origine de ces mêmes nerfs que siège la rachialgie. Il cite d'après H. Page un cas où la rachialgie du début avait été remplacée par une névralgie sciatique et où le rash fut limité au côté de la névralgie. Vingt-quatre ou quarante-huit heures après l'apparition du rash on voit souvent apparaître des pétéchies ponctiformes au niveau des aines; dans les cas très-intenses ces pétéchies deviennent confluentes et forment de larges taches ecchymotiques couvrant le triangle crural, sans qu'il s'agisse pour cela d'une variole hémorrhagique. Du reste, les rash scarla-

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tiniformes les plus légers laissent généralement après leur disparition un piqueté ecchymotique dans les aines qui persiste plusieurs jours et qui est très-caractéristique. Le rash scarîatiniforme présente aussi quelquefois de fines petites vésicules miliaires. Il dure de deux à six jours, puis disparaît graduellement au cours de l'éruption variolique. Celle-ci est rarement plus abondante aux points qui ont été occupés par le rash, souvent elle y est au contraire plus discrète, surtout au niveau de l'éruption purpurique.

Le rash morhilliforme est plus précoce que le précédent, son évolution est aussi plus rapide. Il apparaît sous forme de taches rouges, arrondies en croissants, de deux à six millimètres de diamètre, et il siège surtout à la poitrine, aux membres du côté de l'extension, aux genoux, aux coudes, aux mains. Tantôt les taches sont confiuentes, tantôt elles sont discrètes au point de simuler l'éruption de la fièvre typhoïde (Bessette). Après une durée de 24 à 48 heures, l'exanthème s'efface en passant à une teinte rose thé qui disparaît derrière l'éruption variolique.

Le rash morhilliforme peut se combiner avec le rash scarîatiniforme ; dans ce cas, tantôt il le précède et a presque disparu quand l'érythème scarîatiniforme apparaît, tantôt ils sont simultanés, et alors le rash morhilliforme occupe surtout la poitrine et les membres qui sont respectés par le rash scarîatiniforme.

Le rash érysipclateux est caractérisé par une rougeur de la face avec tuméfaction œdémateuse, sans bourrelet ni adénite. Il est rare, s'observe dans les varioles graves et ne doit pas être confondu avec les varioles érysipélateuses de Sydenham, qui étaient des varioles confiuentes terminées Î3ar la mort à la période de papulation. On peut en trouver une belle observation dans la thèse de Toussaint Barthélémy.

Nous ne citerons que pour mémoire quelques formes rares et mal connues : le « taches vineuses rash », que Quinquaud a observé dans quelques varioles graves, siège aux cuisses, au tronc, au cou, aux épaules, et se compose de taches ardoisées légèrement déprimées; enfin Vurticaire rash constitué par une véritable éruption d'urticaire avec prurit qui peut se montrer après l'éruption (obs. de Landrieux in th. de llamel), ou le précéder de peu comme dans les deux cas de Quinquaud.

Le rash hémorrhagique peut être limité à de simples pétéchies consécutives au rash scarîatiniforme, ou bien il est primitif, et alors il est généralisé ou très-étendu, il peut annoncer la forme hémorrhagique de la variole (Voy. Var. hémorrhagigue) . Il a dansée cas une grande valeur pronostique : à vrai dire, bien souvent ce n'est plus un rash, c'est la variole hémorrhagique d'emblée, \e purpura variolosa des Allemands, forme toujours mortelle et qui tue ordinairement avant l'éruption.

Si l'on met à part la forme hémorrhagique vraie, le rash peut se montrer dans toutes les formes de la variole, aussi bien dans les plus bénignes que dans les plus graves. Si on l'observe plus souvent dans les varioles bénignes, c'est qu'elles s(mt plus fréquentes que les varioles graves (Barthélémy). Huchardavu 18 morts sur 38 rash. Briquet 5 sur 12, Legroux

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a relevé 23 cas de mort sur 57 cas de varioles accompagnées de rash. On renoncera à l'opinion de Trousseau (Clin, med.^ t. I) qui considérait le rash hyperémique comme presque spécial à la varioloïde, et l'on admettra que sa valeur pronostique est très-secondaire. Pourtant il faut tenir compte de sa durée : le rash devance habituellement l'éruption, mais il peut persister après elle assez longtemps, quelquefois même jusqu'à la suppuration. Il est alors d'un pronostic grave. De même, lorsqu'il a précédé une variole confluente, il favorise la formation d'ampoules qui se déchirent et sont suivies parfois d'eschares superficielles (cours de Brouardel, 1871).

Outre le rash, on note encore à cette période un certain nombre de phénomènes inconstants portant principalement sur les systèmes nerveux, circulatoire, respiratoire, et sur le tube digestif.

Du côté du système nerveux on observe des douleurs, des convulsions, le délire, le coma, l'aphasie. Les douleurs se produisent surtout dans les membres inférieurs et dans les espaces intercostaux. Elles suivent le trajet des nerfs et simulent la sciatique ou la névralgie intercostale. Dans les membres inférieurs elles occupent fréquemment le point ischiatique. Les anciens auteurs insistaient beaucoup sur ces douleurs auxquelles ils attribuaient une signification pronostique fâcheuse (Borsieri). Ils les ont signalées dans le ventre, dans la région du cœur (Sydenham), au pharynx, au larynx (Rhazès), dans les muscles et dans les articulations. Ces douleurs paraissent être sous la dépendance de la congestion des centres nerveux.

Les convulsions surviennent chez les enfants et chez les sujets trèsnerveux. On les observe à la période d'invasion et dans les périodes d'éruption et de suppuration. Ces dernières sont d'un mauvais pronostic, tous les auteurs s'accordent pour le reconnaître. Elles seraient moins graves à la période d'invasion, et pour Sydenham elles présageaient une variole discrète. Pourtant Geipler a vu des enfants succomber aux convulsions dans les premières vingt-quatre ou trente-six heures.

Le délire est plus fréquent que les convulsions. Il se présente sous trois formes principales : l** un subdelirium tranquille, avec peu d'agitation, parfois nocturne seulement, et qui parait être simplement la conséquence de la fièvre. Ce subdelirium consiste habituellement dans un marmottage mal accentué, et il est facile d'en faire sortir momentanément les malades. 2° Dans d'autres cas le délire est plus intense : apparu à la période d'invasion, il continue à la période d'éruption et de suppuration. Souvent ce délire paraît lié à l'élévation de la température. Dans les cas les moins graves pourtant la température n'est pas trop élevée. C'est un délire de paroles et d'action : les malades parlent et s'agitent continuellement, ils veulent toujours se lever. Quelquefois ce déhre est violent, s'accompagne d'hallucinations ou même est caractérisé par des idées de suicide^ au point d'exiger l'emploi de la camisole (cours de Brouardel). Dans ces circonstances, lorsque l'on voit la température se maintenir entre 39"* et 40% on peut affirmer que la mort aura lieu. 5*" On observe enfin le plus souvent le déli^^e alcoolique, à la période d'in-

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vasion, et plus souvent à la période d'éruption. Il se présente avec le& caractères du délire alcoolique ordinaire, tremblement et agitation, hallucinations spéciales, délire professionnel. La gravité de ce délire est subordonnée à son intensité et à la constatation des altérations viscérales provoquées antérieurement par l'alcool.

Le coma a été signalé à la période d'invasion, notamment par Sydenham : c'est un symptôme d'un pronostic très-grave.

L'aphasie est un accident assez fréquent ; sur 400 cas, Brouardel l'a observé 10 fois. C'est un phénomène du début qui peut persister pendant toute la durée de la maladie et môme quelquefois après. Elle peut être aussi complète que dans le cas des lésions cérébrales qui la provoquent habituellement et porfer à la fois sur le langage, l'écriture, la mimique. Mais le plus souvent l'aphasie est incomplète. Nous avons eu l'occasion d'en observer un cas à l'hôpital Saint-Louis chez une jeune fille; l'aphasie fut caractérisée par l'impossibilité, puis par la difficulté de trouver un grand nombre de mots. Elle guérit pendant la convalescence. Ce phénomène, que l'on doit attribuer à la formation de lésions congeslives et passagères de la substance corticale du cerveau, ne parait pas être d'un pronostic grave. Brouardel n'a vu succomber aucun de ses malades. On a vu quelquefois l'aphasie coïncider avec la parésie des membres inférieurs (Jaccoud).

Parmi les troubles circulatoires de cette période, nous avons indiqué déjà les lipothymies, les syncopes. Il faut signaler aussi les hémorrJiagies, indépendantes ici de la forme hémorrhagique. Ce sont d'abord les épistaxis que l'on observe surtout chez les enfants et qui ne sont pas d'un pronostic grave. Chez l'adulte elles doivent faire redouter la variole hémorrhagique.

Chez la femme nous avons déjà signalé la précocité et l'exagération de l'écoulement menstruel à la période d'invasion. Cet écoulement cesse ordinairement avec l'abaissement de la température, pour reprendre au moment où elle remonte : il paraît ainsi lié à l'évolution de la fièvre.

Les principaux troubles digestifs sont les vomissements et la diari^hée. Nous ne reviendrons pas sur ces accidents déjà étudiés. Nous rappellerons que la diarrhée annonce quelquefois chez les enfants la variole conlluente. C'est aussi un phénomène fâcheux en ce sens qu'il favorise l'adynàmie et la prostration.

Du côté de l'appareil respiratoire, le phénomène le plus important est la dyspnée^ qui est plutôt ici un phénomène nerveux, car elle n'est causée par aucune altération intra-thoracique. Elle paraît se produire sous l'influence de la fièvre et surtout sous l'influence de la congestion de la moelle. Cette dyspnée, observe Jaccoud, n'existe jamais dans les varioles dont l'éruption est précédée d'une efflorescence abondante sur les téguments. Elle est extrêmement pénible pour le malade qu'elle peut tuer par suffocation et par épuisement. C'est donc un phénomène d'un pronostic très- sérieux.

Période d'éruption. — L'éruption débute quelquefois sur les membres^

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mais presque toujours elle se montre d'abord sur le front et le cuir chevelu, autour des cavités naturelles, sur le nez, sur les paupières, autour de la bouche; elle atteint ensuite successivement le cou, le tronc, les bras et les membres inférieurs sur lesquels elle apparaît vingt-quatre heures environ après son début à la tête. La variole discrète et normale complète ordinairement son éruption en vingt-quatre ou trente-six heures. L'apparition de deux ou trois poussées successives n'appartient pas aux formes régulières et indique souvent un pronostic plus grave.

L'éruption est d'abord constituée par des macules rouges de dimensions variables, arrondies ou de forme irrégulière, assez nettement isolées (phase maculeuse). La rougeur de ces macules est souvent un peu sombre, moins vive que dans les autres fièvres éruptives ; elles ne forment pas de saillie à la surface delà peau. Ces macules, apparues le quatrième jour^ se transforment en papules arrondies ou acuminées le cinquième jour. Très-souvent elles offrent un aspect tout à fait semblable à celui qui caractérise les papules de la rougeole boutonneuse : elles sont entourées d'une aréole maculeuse. Le sixième jour (troisième de l'éruption) et souvent à la fin du cinquième jour, la vésiculation commence. On voit d'abord se former sur les papules du visage des vésicules saillantes, se remplissant de sérosité claire et qui restent entourées d'une aréole rouge et tuméfiée à son centre.

Le lendemain ces vésicules s'élargissent, l'aréole se tuméfie et devient souvent douloureuse; elles se remplissent d'une plus grande quantité de liquide déjà louche et trouble; très-souvent leur centre est déprimé et ombiliqué légèrement. Le huitième jour, cette opalescence est complète, h pustule existe et la période de suppuration est commencée. Le stade d'éruption se prolonge donc jusqu'au septièmejour ou d'une manière variable jusqu'au huitième : il dure par conséquent de quatre à cinq jours en moyenne, quelquefois six jours.

Dans la variole discrète, l'éruption est peu abondante ordinairement sur le tronc ; elle est rare surtout à la partie supérieure des cuisses, sur l'abdomen et à la partie inférieure de la poitrine. La variole est appelée discrète lorsque les boutons sont séparés les uns des autres par des intervalles au moins égaux au diamètre de leurs aréoles maculeuses, et à plus forte raison lorsque les boutons sont séparés par des intervalles de peau saine. Au visage, les vésicules d'abord acuminées, inégales et généralement petites, sont presque complètement développées au moment où la suppuration va commencer, c'est-à-dire au huitième jour, tandis que sur le tronc elles n'atteignent leur complet développement que pendant la période de suppuration, vers le onzième jour. Dans les régions où l'épiderme est très-épais, à la paume des mains et à la plante des pieds, ce développement peut se continuer jusqu'au quatorzième jour. Il s'en faut de beaucoup, comme on le voit, que l'éruption ait partout la même marche à des jours rigoureusement déterminés.

Les auteurs ont presque tous remarqué que les boutons se multiplient de préférence sur les points qui étaient le siège d'une irritation quel-