VARIOLE. V. CONFLUENTE. DESSICCATION

surtout à la suite de la variole confïuente que l'on observe ces cicatrices profondes, quelquefois bridées, qui causent des difformités du visage, principalement au niveau des orilices naturels.

Du côté de la muqueuse bucco-pharyngée, la salivation a cessé, mais le malade est encore tourmenté par la sécheresse de la bouche et de la langue, par la production de mucosités épaisses dont il ne peut se débarrasser en raison de la faiblesse générale et de l'atonie locale des muscles du pharynx. Le nez est encore obstrué par les croûtes et par les mucosités, le larynx et les bronches s'embarrassent de même, et des accidents asphyxiques mortels peuvent encore se produire de cette manière (Jaccoud).

Du reste, la fièvre continue pendant la période de dessiccation; la température baisse ordinairement un peu, mais elle peut quelquefois se maintenir aussi élevée que pendant la suppuration et elle continue à s'élever lorsque la mort doit survenir. Dans le cas contraire, elle s'abaisse grad'iellement à mesure que la dessiccation et la desquamation s'opèrent.

Sur le tronc, la dessiccation forme d'épaisses croûtes noires imbriquées; aux mains et aux pieds, les croûtes noires, épaisses, adhèrent étroitement et se détachent par lambeaux épais et racornis. Des dépressions profondes marquent longtemps la place de l'éruption ; les mains restent souvent douloureuses pendant longtemps et les malades sont obligés de les protéger contre le contact des objets extérieurs. La desquamation totale n'est terminée qu'au bout d'un mois ou même d'un mois et demi, et le plus souvent ce travail d'élimination des croûtes et de rénovation uc Tépiderme est entravé par des accidents de toutes sortes (ulcérations, dermatite, furoncles, ecthyma, abcès, etc....), qui souvent déterminent la mort en épuisant le malade et le font succomber dans le marasme.

Certains auteurs admettent môme que les malades succombent surtout pendant cette période, que des accidents graves se déclarent et les emportent. C'est encore la broncho-pneumonie, la pneumonie libritieuse, complications toujours mortelles dans ces circonstances; ce sont les pleurésies, les péricardites; ce sont les eschares, les érysipèles, les phlegmons, qui atteignent surtout les malades placés dans de mauvaises conditions; c'est l'albuminurie, ladiarrhce, qui peuvent les tuer par épuisement, etc — En un mot, la convalescence est le plus souvent traversée par de nombreux accidents qui la rendent longue et difficile ; nous avons vu plusieurs fois succomber des malades qui avaient heureusement traversé la période de suppuration. Il n'est pas rare dans ces cas de voir le rétablissement des forces n'être complet qu'au bout de plusieurs mois. Les malades amaigris, affectés souvent d'œdèuie des jambes, de diarrhée, couverts de furoncles ou d'abcès, restent exposés à tous les accidents qui relèvent de la cachexie, et doivent être entourés de soins et de précautions minutieuses.

Nous n'avons pas besoin de dire que les phénomènes inconstants que nous avons décrits pour la variole discrète s'observent fréquemment aussi dans la variole continente. Celle-ci peut être régulière, ne se dis-

VARIOLE. V. HÉMORRHAGIQUE.

tinguer de la variole discrète que par l'intensité spéciale de l'éruption, mais elle présente souvent des anomalies analogues à celles qui appartiennent aux varioles discrètes. Elle peut être profondément modifiée par les complications viscérales , par la prédominance de phénomènes ataxiques ou adynamiques; enfin elle s'associe assez fréquemment à la forme hémorrhagique dans une variété importante, la variole confluente hémorrhagique.

Variole liémorrhag^îque. — La variole hémorrhagique ou variole noire y variole pourprée^ est une des plus fréquentes et des plus fatales parmi les formes malignes. De tout temps les observateurs ont été frappés de ces cas à invasion bruyante, s'accompagnant d'hémorrhagies multiples et se terminant par la mort dès les premiers jours de l'éruption, ou même avant l'éruption.

Les causes qui déterminent cette forme si grave sont mal connues, et l'on peut trouver chez les auteurs des avis diamétralement opposés sur ce sujet. Ces causes peuvent tenir soit à la nature du contage, soit à l'état de l'individu lui-même. Il semble en effet que dans certaines circonstances la variole hémorrhagique puisse naître d'une variole hémorrhagique. Sydenham, Morton, de Haën, Borsieri, ont vu des épidémies de variole noire. Elle a sévi aux îles Sandwich en 1803, à la Réunion en 1852 (Mazaé Azéma). Elle a été d'une très-grande fréquence dans l'épidémie de 1870-1871. Jules Petit donne dans sa thèse le récit d'une épidémie de variole hémorrhagique qui sévit sur les mobilisés bretons à Vitré. Un cas de ce genre s'est présenté dans le service de Legroux en 1885. Un malade atteint de variole hémorrhagique était mort au bout de deux jours : douze jours après l'entrée de ce malade, un des élèves du service était pris de frisson, de rachialgie, et mourait en trois jours de variole noire. Mais bien souvent il n'y a pas de règles à cet égard et un malade peut prendre une variole hémorrhagique au contact d'un individu atteint d'une variole d'une forme toute différente, parfois même au contact d'une varioloïde. La variole hémorrhagique serait plus fréquente à la fm des épidémies d'après Knecht; L. Colin observe au contraire que l'épidémie qui sévit pendant le siège de Paris présenta une phase de varioles hémorrhagiques à son début. Cette forme fut plus fréquente à ce moment que dans aucune des épidémies antérieures. A la fin du siège, alors que les malades étaient beaucoup plus débilités, les varioles hémorrhagiques sont devenues plus rares ; la mortalité ne diminua pas, mais elle était due à d'autres complications, particulièrement aux complications pulmonaires.

Les conditions inhérentes à l'individu ont été beaucoup plus étudiées. La vaccine qui, bien pratiquée et renouvelée, met presque sûrement à l'abri de la variole confluente, aurait moins d'action peut-être sur la forme qui nous occupe actuellement. Marc d'Espine remarque qu'elle est plus fréquente chez les vaccinés que chez les non-vaccinés ; si l'on fait le relevé des observations publiées dans les thèses de Dop et de Gachon, on trouve 22 cas de variole hémorrhagique chez les vaccinés ou variolés contre 11 chez les- non-vaccinés. Par l'étude de ce même relevé on peut

VARIOLE. V. HÉMORRHAGIQUE.

remarquer que, si la vaccine n'empêche pas les hémorrhagies, elle exerce son influence habituelle sur l'abondance de l'éruption. Mettant à part les cas où l'éruption n'a pas eu lieu du tout et ceux où elle n'est pas suffisamment décrite, nous trouvons chez les individus vaccinés (ou variolés) 16 cas d'éruption discrète et 3 cas d'éruption confluente, tandis que chez les non-vaccinés on trouve 6 cas d'éruption confluente contre un seul d'éruption discrète.

Les sujets atteints sont généralement jeunes ; ils ont de 20 à 35 ans (Gachon); on a cependant observé la variole hémorrhagique aux âges les plus divers, chez déjeunes enfants, chez des vieillards (Cot); ce sont là des faits exceptionnels. On a surtout discuté l'influence exercée par l'état de santé antérieur de l'individu, parles conditions hygiéniques dans lesquelles il s'est trouvé avant et pendant sa maladie. Les uns, comme Curschmann, Colin, Kaposi, admettent que la variole hémorrhagique atteint surtout les individus jeunes et vigoureux; pour d'autres, au contraire, elle frappe surtout les individus malades ou affaibHs. On a mis en avant toutes les causes de débilitafion, la misère, l'inanition, le surmenage, les logements insalubres (Aikmann), l'encombrement (J. Petit), toutes les maladies chroniques et particulièrement les maladies du foie (Landricux, L.-Il. Petit). Il semble que Y alcoolisme soit la principale cause de variole hémorrhagique pour le sexe masculin. On a signalé encore l'influence des températures extrêmes, les professions qiii exposent à une température élevée (Grieve), ou au contraire le froid (Blachez). Fait digne de remarque, les maladies hemorrhagipares, le purpura, l'hémophilie, le scorbut, ne prédisposent pas à la forme hémorrhagique de la variole. La variole hémorrhagique n'a sévi qu'au commencement du siège de Paris et le scorbut, qui est apparu à sa fin, n'en a pas multiplié les cas (L. Colin). Rathery rapporte un fait intéressant concernant un homme atteint de purpura intense avec épistaxis, stomatorrhagie, hémorrhagies par les oreilles, pétéchies, etc....; cet homme contracta la variole (\m se déclara pendant ces poussées de purpura. Il n'eut ce[)endant qu'une varioloïdc non hémorrhagique.

L'état de grossesse est une cause fréquente de variole hémorrhagique, mais dont l'importance est diversement appréciée. On a remarqué que la variole hémorrhagique semble due parfois moins à l'état de grossesse en lui-même qu'à l'avortement ou à l'accouchement prématuré se faisant sous l'influence de la variole. On voit assez souvent les hémorrhagies ne se manifester qu'après rex])ulsion du fœtus. D'après Lothar Meyer, la variole hémorrhagique serait d'autant plus fréquente que la grossesse est plus avancée. Elle peut se manifester avant l'avortement.

En terminant ce rapide exposé de l'étiologie, nous dirons avec Rathery que l'importance des causes extrinsèques semble primer de beaucoup l'importance des causes intrinsèques dans la pathogénie de la variole hémorrhagique. « Sans nier la grande infUience des mauvaises conditions individuelles, il est certain qu'au-dessus d'elle existe une influence supérieure, quelque nom qu'on veuille lui donner, constitution médicale ou

VARIOLE. V. HÉMORRHAGIQUE.

génie épidémique. C'est en vertu de cette cause que tantôt la variole revêtira la forme hémorrhagique chez un grand nombre d'individus à la fois, même les plus robustes ; que tantôt, au contraire, elle épargnera ceux qui y semblent le plus exposés. »

La nature hémorrhagique de la variole peut se manifester à différentes périodes de son évolution. Dès le premier jour la variole noire peut s'aflirmer par l'intensité des symptômes généraux, et par l'apparition des hémorrhagies dès le second ou le troisième jour. Dans d'autres cas, c'est à la période d'éruption qu'apparaissent les premières hémorrhagies; enfin la variole peut avoir évolué normalement jusqu'au stade de suppuration, quand on voit se manifester la nature hémorrhagique de la maladie. D'une façon générale, la variole est d'autant plus grave que les hémorrhagies apparaissent à une époque plus précoce. Il est difficile de tracer une limite nette entre ces différentes formes de la variole; on peut cependant distinguer assez nettement deux groupes de faits.

Dans le premier, nous décrirons la variole hémorrhagique d'emblée ou précoce, le p'irpura variolosa des Allemands : dès les premiers jours la maladie s'annonce maligne, dès la période d'invasion apparaissent les ecchymoses, les hémorrhagies se font par toutes les voies, il n'y a pas d'autre éruption que le rash. Dans le deuxième groupe, nous considérerons les formes où la variole évolue au début d'une façon à peu près normale, l'éruption se fait comme d'habitude, puis, pendant la période de vi'îsiculation ou de suppuration, le tableau change brusquement, on voit apparaître des phénomènes nerveux graves, l'éruption s'affaisse, les hémorrhagies apparaissent et le malade est emporté en quelques jours. C'est la variole hémorrhagique secondaire ou tardive. Nous ne parlerons pas ici d'un troisième groupe de cas qui ne sont pas à proprement parler des varioles hémorrhagiques. Ce sont des varioles compliquées dliémorrhagies à la période de dessiccation, et qui sont loin d'offrir les caractères de la variole hémorrhagique vraie. Nous en parlerons donc à propos des complications.

Variole hémorrhagique d'emblée. — La période d'incubation serait, d'après Ziilzer, plus courte que dans la variole ordinaire, et il cite des cas où elle n'aurait duré que 6 à 8 jours. D'après une observation de Vinay, la température pourrait être supérieure à la normale pendant une partie de cette période. D'autre part la durée de la période d'invasion est souvent très-longue, et si dans quelques cas elle a pu ne durer que 56 heures, on en cite d'autres où elle aurait duré de 5 à 8 jours (Cot). Dans plusieurs de ces cas d'invasion prolongée, on remarque que pendant les premiers jours les symptômes sont peu marqués. Le malade souffre de malaise, de céphalalgie, de nausées et de douleurs vagues ; cependant il peut continuer quelquefois ses occupations plus ou moins péniblement, et ce n'est qu'après deux ou trois jours, quelquefois plus, que ces phénomènes mal dessinés font place aux symptômes caractéristiques de la variole, à la rachialgie, à la fièvre, aux vomissements.

La période d'invasion représente dans les cas qui nous occupent

VARIOLE. — V. HÉMORRHAGIQCE.

presque toute la maladie, et qu'elle ait débuté franchement ou après quelques prodromes peu bruyants, elle se signale habituellement patl'intensité de la plupart des symptôme>\

On observe dans les épidémies et plus rarement dans les cas sporadiquos des varioles hémorrhagiques foudroyantes dans lesquelles le malade est emporté dès le début de la période d'invasion, avant que toute éruption ait paru. Nous avons été témoin d'un fait de ce geme en 1877, dans le service du professeur Lépine à l'Hôpital temporaire de la rue de Sèvres. Un jeune homme était entré dans le service atteint d'une rougeole qui guérit sans incident. Revacciné sans succès, il resta dans le service des varioleux oii il s'occupait en aidant les infirmiers. Au bout de deux mois, il fut saisi un jour de violents frissons avec fièvre intense, atteignant 41"; l'agitation, l'anxiété respiratoire, étaient extrêmes, la rachialgie d'une violence telle qu'elle lui arrachait sans rebàche des gémissements ou des cris de douleur. Nous vîmes le malade à la visite du soir dans cet état, ne présentant nulle trace d'éruption, aucun rash, aucune rougeur. Il se plaignait surtout de la rachialgie que nous essayâmes vainement de soulager à l'aide d'une injection de morphine et d'une application de ventouses sèches le long de la colonne vertébrale. Un peu j)lus tard, il fut plongé dans un bain Iroid qui ne procura qu'un calme momentané. La température se releva aussitôt après ; les douleurs, l'agitation, l'anxiété, redoublèrent bientôt; le malade après avoir déliré légèrement tomba dans le collapsus et mourut un peu avant la visite du matin. L'autopsie fut faite vingl-(juatre heures après la mort et l'on constata une congestion intense de tous les organes. Le foie et les reins étaient d'une couleur jaune d'ocre tiès-accusée et ils paraissaient aussi stéatosés que si la maladie avait duré plusieurs jours. La nature hémorrhagicjue de la maladie n'était accusée que par des hémorrhagies des bassinets qui contenaient quelques caillots et dont les parois présentaient des ecchymoses larges et profondes. Grimshaw a publié un cas de ce genre dans lequel le malade fut également emporté en vingt-quatre heures. La maladie s'accom[)agna de phénomènes cérébraux graves et ne fut caractérisée que par quelques pétéchies. Le diagnostic à ce moment incertain ne fut fixé que quehpies jours après par l'apparition d'une épidémie de variole dans la salle.

Mais ces cas foudroyants avant toute éruption sont très-rares et le plus souvent la variole hémorrhagique s'observe avec les allures que nous allons décrire.

Elle débute en général par une fièvre intense, par des frissons répétés, |)lutôt que par un grand frisson ([u'on trouve rarement signalé dans les^observations, par un malaise profond, de la courbature, de l'anorexie avec nausées, une dyspnée intense avec toux sèche. La racliialgie est constante; elle augmente progressivement et a rarement au début toute la violence qu'elle aura un peu plus lard. La céphalalgie est un symptôme un peu moins constant, elle peut même manquer quelquefois. Les sueurs sont d'abord assez abondantes, mais elles ne persistent pas longtemps.

VARIOLE. V. HÉMORRHAGIQUE.

Les nausées et les vomissements, mêlés de hoquets répétés, sont après la racliialgie les phénomènes les plus fréquents. Quelquefois dès le début on observe des douleurs intenses à l'épigastre et dans les membres, de la diarrhée; la langue est habituellement épaisse, large, blanchâtre. On peut aussi observer tantôt de la prostration, tantôt du délire ; pour certains auteurs, les phénomènes nerveux, les douleurs lombaires et Tanxiété respiratoire très-intenses doivent compter parmi les symptômes les plus importants du début de la variole hémorrhagique.

La nature hémorrhagique de la maladie s'accuse les jours suivants par l'apparition du rash et des hémorrhagies . Ces divers symptômes peuvent s'observer ensemble ou successivement. Le rash débute en général vers le troisième jour ou même un peu plus tôt d'après Curschmann. Il peut être au contraire tardif dans les formes à invasion prolongée ; il est parfois précédé d'une sensation de cuisson ou de prurit. Il se manifeste d'abord, soit au niveau des aines et de l'hypogastre, comme le rash scarlatiniforme ordinaire, soit par une coloration rosée de la face, du cou, de la poitrine, des mains, mais le lendemain il a envahi toute la surface du corps. Sa couleur est d'un rouge écarlate, rouge de homard cuit, qui lui a fait donner par Quinquaud le nom de rash astacoïde; cette rougeur est quelquefois plus prononcée à la face, au cou et aux mains, elle ne tarde pas à devenir pourpre et ne s'efface pas sous la pression du doigt. En même temps, la peau se couvre de petites pétéchies punctiformes surtout au niveau des aines. Les jours suivants la teinte se modifie encore, elle devient violacée ou gris noirâtre, ardoisée, comme si le malade avait été frotté d'onguent mercuriel, ou bien elle pâlit en prenant une teinte livide. Dans quelques cas le rash est morbilliforme et se présente d'abord sous forme de taches rouges devenant bientôt liede-vin.

Les ecchymoses cutanées se montrent ordinairement vers le 5'' jour de la maladie, un ou deux jours après le rash, rarement elles le précèdent ou l'accompagnent. Elles débutent souvent aux aines ou aux cuisses sous forme de petites taches ou de plaques violacées ou noires, elles peuvent s'étendre et se oénéraliser au point de couvrir une grande partie du corps qui semble avoir été plongé dans une cuve de raisin (Trousseau). Les mains sont quelquefois tout à fait noires. A la face on voit souvent les deux yeux entourés d'un cercle noir et tuméfié. On a vu dans un cas une légère contusion provoquer la formation d'une tumeur sanguine du volume du poing dans la paupière supérieure droite. Quelquefois la peau est soulevée par des phlyctènes remplies de sang. Les ecchymoses sous-conjonctivales sont très-fréquentes : elles constituent parfois un véritable chémosis et, si elles coïncident avec l'ecchymose palpébrale, elles donnent au malade un aspect des plus étranges. Elles peuvent être la première manifestation hémorrhagique de la variole et ont à ce point de vue une grande valeur pronostique. Les autres muqueuses peuvent aussi être le siège d'ecchymoses, on en trouve dans la bouche, sur la voûte et le voile du palais, dans le larynx, et Bogros cité par Dop a vu

VARIOLE. V. HÉMORRHAGIQUE.

un cas où l'infiltration sanguine des replis aryténo-épiglottiques causa la mort par asphyxie.

Les hémorrhagies peuvent se faire par toutes les voies et sont parfois assez abondantes pour constituer un danger par leur abondance même, elles apparaissent à peu près à la même époque que les ecchymoses. Parmi les plus fréquentes et les plus précoces nous citerons les épistaxis, dont la signification, ainsi que nous l'avons dit, est toujours inquiétante chez l'adulte, la stomatorrhagie, les métrorrhagies, qui ne sont cependant pas aussi constantes qu'on pourrait le supposer d'après leur fréquence dans la variole normale ; les hématuries, qui sont peut-être les plus fréquentes parmi ces hémorrhagies, et sont en rapport avec l'existence presque constante de foyers miliaires dans les reins et d'ecchymoses dans les bassinets et la vessie. Les urines peuvent être seulement teintées parle sang, ou ofi'rir la couleur du vin de Malaga ou paraître même formées de sang pur. Selon Curschmann, elles sont toujours alburaineuses, même quand il n'y a pas encore hématurie. La muqueuse buccale et surtout les gencives saignent beaucoup. Il en est de même pour la muqueuse des voies aériennes, et l'on voit des hémoptysies au cours et même au début de la variole hémorrhagique. Les selles diarrhéiques sont souvent mêlées d'une plus ou moins grande quantité de sang; on peut même voir des écoulements sanguins se faire par les conjonctives, par le conduit auditif externe, etc.... Ces diverses hémorrhagies n'ont pas toutes la même valeur pronostique. C'est ainsi que les épistaxis et la métrorrhagie n'annoncent pas fatalement la variole hémorrhagique, tandis que l'ecchymose conjonctivale, la stomatorrhagie, l'hémoptysie, l'hématurie, le mélîena, sont d'un pronostic très-grave.

En même temps que ces hémorrhagies, mais sans affecter de rapport constant avec leur abondance, l'état général du malade s'aggrave. La rachialgie est devenue d'une violence excessive. Elle peut s'accompagner de dysurie avec ou sans parésie des membres inférieurs. L'épigastre est le siège d'une douleur angoissante. Iluchard a observé des crampes dans les muscles de l'abdomen et des mollets ; la céphalalgie est aussi trèsfréquente. Ces douleurs sont si intenses parfois que le malade est dans un état constant d'agitation et cherche en vain une position qui lui procure du soulagement. Souvent le délire manque et l'intelligence est intacte jusqu'à la fin; à ce point de vue le malade est relativement calme et peut converser avec liberté d'esprit. La plupart des phénomènes les plus pénibles peuvent même faire défaut ; L. Colin a vu des malades arriver à l'hôpital à pied et d'assez loin, alors qu'atteints déjà de variole hémorrhagique ils n'avaient plus que quelques heures à vivre. Nous avons été témoins de faits semblables à l'hôpital Saint-Louis ; récemment encore, nous avons observé un ouvrier qui avait travaillé dans son chantier jusqu'au moment de l'éruption et qui avait déjà eu des hémorrhagies par toutes les voies lorsqu'il se décida à entrer à l'hôpital. Plus souvent cependant on peut voir les phénomènes nerveux dominer la scène; l'agitation et le délire alternent avec la prostration et le demi-coma.

VAPilOLE. V. HÉMORRHAGIQUE.

La fièvre est moins élevée que dans la variole franche, dans quelques cas elle dépasse à peine 38^; en général, elle oscille irrégulièrement autour de 59*^, sans rémissionSj pour se relever à la fin de la maladie où elle dépasse souvent 41". Le pouls ne suit pas régulièrement la marche de la température, il est fréquent, de 100 à 120, voire 150 (Huchard) ; il est petit, irrégulier, dur, ou au contraire dépressihle, surtout dans les dernières périodes où il devient incomptable. A l'auscultation du cœur, on entend souvent un souffle fébrile au premier temps. Les troubles de la circulation sont tels qu'il n'est pas rare d'observer des syncopes. La respiration est haute, anxieuse, irrégulière, atteignant quelquefois le chiffre de 50 par minute; Borsieri a fait remarquer que la dyspnée présentait fréquemment des rémissions pendant lesquelles elle disparaissait presque. Elle s'accompagne d'une sensation d'oppression présternale des plus pénibles; la toux est fréquente, sèche, ou accompagnée quelquefois d'une expectoration spumeuse et sanguinolente. Les vomissements bilieux ou sanglants se répètent et deviennent parfois incoercibles. La langue, couverte d'abord d'un enduit blanc, crayeux, se sèche, noircit et se racornit; les gencives, les dents, les lèvres, sont fuligineuses, couvertes d'un enduit pseudo-membraneux noirâtre et de sang desséché. L'haleine présente une fétidité épouvantable sur laquelle insistent tous les auteurs. La soif est vive, la dysphagie très-pénible. L'abdomen est souvent un peu ballonné (Quinquaud), douloureux à la palpation ; le foie est augmenté de volume (Galvagni).

Souvent le malade succombe avant la fin de la période d'invasion : il n'y a pas eu d'autre éruption que le rash. Dans le cas contraire, vers le 5® ou le 6*" jour, quelquefois plus tard, on voit se faire un commencement d'éruption variolique. Généralement elle est discrète et peut même se réduire à quelques papulo-vésicules aplaties qu'il faut chercher; quelquefois elle est confluente, mais toujours avortée. Elle peut se présenter sous des aspects assez différents. Dans les varioles confluentes hémorrhagiques, ce sont des petites papules très-petites, très-serrées, surtout à la face; elles apparaissent lentement et ne se développent pas. Si la maladie se prolonge, elles restent à l'état de papules ou ne fournissent que quelques vésicules disséminées remplies de sang. Dans les formes discrètes ce sont des élevures bronzées ou noires qui se forment çà et là et sont difficiles à apercevoir sur le fond pourpre ou ecchymotique de la peau. D'autres fois, l'examen du malade fait découvrir quelques rares points blanchâtres se détachant sur une base ecchymotique, ce sont des pustules affaissées dont les premiers stades ont passé inaperçus : ainsi peut s'expliquer dans quelques cas le retard apparent de l'éruption. Ces pustules persistent jusqu'à la mort sans changement ou se remplissent de sang.

La mort survient du 4^ au 9*^ jour après le début de la maladie, le plus souvent 3 ou 4 jours après le début des hémorrhagies ; le malade peut avoir toute sa connaissance jusqu'au dernier moment et il meurt dans un accès de suffocation ou dans une syncope. Quelquefois il meurt dans le coma,' plus rarement il succombe avec du délire et des convulsions. Quel-

VARIOLK. — V. HÉMORRHAGIQUE.

quefois enfin il est dans un état de subdelirium avec rêvasseries continuelles, tendance au refroidissement des extrémités, les traits tirés, la face livide; le pouls devient petit, incomptable; le malade meurt dans un état de collapsus algide : la température peut s'abaisser au-dessous de la normale.

On voit d'après cette description que l'on peut distinguer au point de vue delà marche trois séries de cas : 1" les cas foudroyants, très-rares, dans lesquels le malade peut succomber avant tout phénomène éruptif ; 2** les cas où la maladie est caractérisée par l'apparition du rash hémorrhagique (purpura variolosa des Allemands), le malade succombe avant la formation des boutons; 5° les cas dans lesquels l'éruption, quelquefois h peine ébauchée, est cependant reconnaissable.

On comprend dès lors de quelles difficultés est quelquefois entouré le diagnostic de la variole hémorrhagique d'emblée. Bon nombre d'observations publiées sous le titre de purpura hémorrhagica ne se rapportent en réalité qu'à des varioles hémorrhagiques. Le diagnostic en l'absence du rash et des symptômes principaux de la période d'invasion présente des difficultés insurmontables quand il ne peut s'appuyer sur la notion étiologique. 11 doit en être de même pour certaines scarlatines hémorrhagiques y variété à peu près inconnue en France, mais qui s^observe en Angleterre avec une certaine fréquence.

Variole hémorrhagique secondaire ou tardive. — L'éruption se fait comme dans une variole normale ; elle est quelquefois retardée et souvent conlluente. Nous pouvons distinguer deux variétés suivant l'époque à laquelle surviennent les hémorrhagies. Tantôt, en effet, l'éruption s'est à peine dessinée que la maladie change de face, les hémorrhagies se font et les phénomènes généraux vont en augmentant d'intensité sans présenter aucune rémission; tantôt l'éruption se fait complètement, la fièvre tombe, les symptômes s'atténuent un peu, puis au début de la suppuration ils reparaissent avec une nouvelle intensité, les hémorrhagies surviennent et la maladie évolue rapidement vers une terminaison fatale. Quand la variole frappe une femme enceinte, on voit assez souvent cette aggravation coïncider avec l'accouchement ou l'avortement.

A. Variole hémorrhagique au moment de V éruption. — La période d'invasion est quelquefois marquée par l'intensité exceptionnelle de la fièvre, de la rachialgie, par l'apparition des douleurs ischiatiques, pleurétiques (Haller). L'éruption souvent confluente se fait du 5"" au 5'" jour, tantôt d'une seule poussée, tantôt au contraire successivement, péniblement, pendant plusieurs jours (Cot). Les papules, souvent petites et serrées, sont quelquefois livides ou entourées d'une auréole violacée ou surmontées d'un point ecchymolique; elles peuvent ne pas dépasser le stade de papulation ou se transformer en vésicules, mais en tout cas, à partir du moment où la variole devient hémorrhagique, l'éruption ne progresse plus, ou du moins l'évolution de chaque élément éruptif ne se lait plus que lentement et irrégulièrement.

L'éruption ne s'accompagne pas d'une rémission des symptômes géné-

NOUV. DICT. MÉr. ET CHIR. XXXVIII — 25

VARIOLE. V. HÉMORRHAGIQUE.

raux, ils continuent au contraire à s'aggraver; la fièvre augmente encore après l'éruption (Sydenham, Borsieri), elle atteint 59^ et 40°; elle s'accompagne d'agitation, de délire, de soubresauts des tendons, de lipothymies ou d'une prostration croissante. Le malade respire péniblement, on trouve quelquefois à l'auscultation des symptômes de congestion pulmonaire, mais dans d'autres cas l'oppression paraît d'origine cardiaque et €OÏncide avec un souffle doux à la pointe du cœur. Le pouls est faible, irrégulier, rapide, de 100 à 120, quelquefois dicrote. L'haleine est fétide, les gencives présentent un aspect scorbutique et saignent facilement ; la langue est couverte d'un enduit sale ou bien elle est sèche et noire ; on observe souvent de la diarrhée, de l'albuminurie. A ce moment surviennent les hémorrhagies par diverses voies, métrorrhagies, épistaxis, hématurie, melaîna, hémoptysies. Les papules deviennent livides, puis noires ; s'il y a des vésicules, elles se remplissent de sang, non pas sur toute la surface du corps à la fois, mais souvent en commençant par les membres inférieurs (Curschmann). Dans l'intervalle des pustules la peau présente quelquefois une teinte purpurique avant l'apparition des hémorrhagies, ou bien elle est marbrée de pétéchies et d'ecchymoses; les ecchymoses sous-conjonctivales ou buccales ne sont pas moins fréquentes que dans la variole hémorrhagique d'emblée. Kaposi insiste beaucoup sur la forme particulière de l'éruption dans certains cas : la peau paraît gonflée, au niveau des boulons pressés et peu saillants, elle est dure comme du bois. Cette induration due à la confluence des pustules favoriserait, d'après lui, les troubles de la circulation et le développement des hémorrhagies.

La température s'élève souvent et peut atteindre 41°, & même, et le pouls devient d'une extrême fréquence. Le délire augmente, plus souvent le malade tombe dans le coma. Il est exceptionnel qu'il conserve toute sa connaissance comme dans la forme hémorrhagique d'emblée. Il s'éteint généralement vers le deuxième, troisième ou quatrième jour après l'éruption.

B. yaviole hémorrhagique au moment de la suppuration, — Cette variété peut se présenter fréquemment dans certaines épidémies, et Ton trouvera dans la thèse de Jules Petit (Paris, 1871) quelques observations remarquables par leur uniformité et prises dans une épidémie qui sévit sur les mobilisés bretons au camp de Vitré. C'est, du reste, cette variété que l'on décdt le plus souvent sous le nom de variole hémorrhagique secondaire ; elle s'observe souvent chez les femmes enceintes et les alcooliques.

Les périodes d'invasion et d'éruption ne présentent rien de particulier à signaler, et ne diffèrent pas de ce qu'elles sont dans la variole normale. Après l'éruption, la fièvre diminue sans disparaître complètement ; le malade est calme, dort bien, la peau est moite, la langue humide ; la rachialgie, la céphalalgie, diminuent ou disparaissent complètement. Les vésicules se forment, la suppuration commence même à la face ; mais alors, au moment de la fièvre secondaire, la scène change, et c'est souvent