PRONOSTIC

nière variété se comporte, en effet, comme une fièvre éruptive (Dauchez), et ce n'est pas la forme des boutons qui peut renseigner. Mais l'éruption surnuméraire apparaît du troisième au septième jour après la vaccination. La puslulation est complète le neuvième jour ; elle décroît graduellement jusqu'au seizième ; le dix-septième jour est le terme de rigueur pour la chute des croûtes. Ainsi on devrait arriver au diagnostic en considérant seulement la marche de la maladie, mais les commémoratifs et l'évolution de l'éruption, qui est toujours discrète et accompagnée de phénomènes généraux peu graves, permettront de le faire de bonne heure. Tandis que la variole laisse après elle des cicatrices indélébiles, la vaccine n'en laisse que de peu apparentes ou m^êmes nulles (Dauchez).

Mais le problème le plus fréquemment posé, au moins chez l'enfant, est celui du diagnostic de la varicelle et de la variole. Envisagées isolément les pustules se ressemblent : les vésicules sont plus souvent allongées, irrégulières, mais elles peuvent s'ombiliquer dans la varicelle comme dans la variole. Dans son ensemble pourtant l'éruption présente des différences importantes : la varicelle respecte ordinairement le visage et occupe surtout le tronc, elle procède par poussées successives, en sorte qu'on trouve des boutons desséchés alors que d'autres plus récents sont encore à la période maculeuse ou vésiculeuse. Ajoutons à cela que la varicelle est rare chez l'adulte, que les phénomènes d'invasion sont nuls le plus souvent, et que l'état général reste peu affecté, d'autre part, enfin, que la confrontation, dans les cas où elle peut se faire, montre toujours une varicelle dans l'étiologie de la varicelle et jamais une variole. Enfin l'inoculation ne reproduit jamais que la varicelle.

Pronostic. — Le pronostic général de la variole est variable suivant les épidémies ; on observait autrefois des épidémies dans lesquelles prédominaient des formes déterminées de variole grave, la variole contluente ou la variole hémorrhagique. Au siècle dernier, dit Colin, la variole était la plus meurtrière des affections aiguës; elle causait le dixième de tous les décès, la moitié des cas de cécité. On a remarqué que les épidémies sont plus bénignes à leur début et surtout à leur terminaison (Borsieri). Mais, ainsi que le fait remarquer Gurschmann, les courbes du nombre des cas et du nombre des morts ne sont pas parallèles et la mortalité paraît quelquefois plus considérable lorsque l'épidémie diminue réellement.

D'après certains auteurs, les épidémies paraissent en somme peu infhiencées par les saisons; d'une manière générale ce serait en hiver que la mortalité diminuerait le plus (Rhazès). Au Sénégal, à la Réunion, la saison d'intensité est la saison sèche ; la saison d'arrêt est la saison humide (Mazaé Azéma).

Voici ce que dit E. Besnier : « En étudiant la mortalité variolique à Paris depuis dix ans, nous sommes arrivé à établir que chaque année la mortalité par la variole, abaissée au minimum pendant les mois de juin, juillet, août, se relève en septembre et en hiver; elle décline au

580 VARIOLE. — pronostic.

printemps et arrive à son minimum en été; c'est là une véritable loi » (Un. médicale, 1874).

Les épidémies sont d'une grande gravité lorsqu'elles éclatent dans des pays où la variole n'avait pas passé depuis longtemps. A plus forte raison, elles exercent des ravai^es effrayants dans les pays où elles étaient encore inconnues. Dans ces conditions aucune maladie n'est plus meurtrière.

Dans les épidémies de notre époque la mortalité varie : elle s'élève au quart, quelquefois au tiers des individus atteints. Ces proportions sont dépassées pour les individus non vaccinés. En dehors des épidémies, la variole tue un sixième ou un huitième des individus qu'elle attaque (Grisolle). D'après Colin, aujourd'hui la variole occasionne un décès sur 100 à peine, elle est moins meurtrière en France que la rougeole, en Angleterre que la scarlatine.

Les cas de variole qui se développent en dehors des épidémies sont généralement peu graves.

Le pronostic individuel varie suivant l'intensité des symptômes, la forme de la maladie, les complications, l'âge, le sexe, les conditions antérieures de l'individu.

Ainsi que nous l'avons vu, Vintensité des symptômes de la période d'invasion est loin d'être toujours l'indice certain d'une variole grave. Il y a cependant des probabilités pour qu'une variole bénigne succède à une période d'invasion à phénomènes peu accentués. Il ne faut pas oublier non plus que certains symptômes à cette période, le délire, par exemple, sont graves par eux-mêmes dans quelques cas. La rachialgie très-intense et persistante annonce souvent une variole grave et même parfois une variole hémorrhagique. La dyspnée, la constriction thoracique violente, les convidsions et la diarrhée chez les enfants, sont souvent aussi d'un pronostic grave. La signification pronostique des rash est indéterminée ; le rash érythémateux n'est pas d'un mauvais pronostic (Trousseau, Gubler) : il est suivi ordinairement d'une variole légère ou même d'une varioloïde, tandis que le rash hémorrhagique borné aux régions cruroabdoniinale et thoracique annonce plutôt la variole vraie (Gurschmann). Le rash hémorrhagique généralisé ou très-étendu n'est que la première manifestation de la variole hémorrhagique.

Nous avons déjà parlé de l'influence de la durée de cette période sur le pronostic ; nous n'y reviendrons pas.

Dans la période d'éruption, le pronostic est subordonné à l'abondance des boutons, à leur dissémination sur les muqueuses et à la forme de la maladie. Il faut se méfier des éruptions étendues et rapides, et dont l'apparition n'est pas suivie de la diminution marquée de la fièvre et des symptômes généraux. Les éruptions qui se font par poussées successives sont considérées comme graves dans la variole (Borsieri, Jaccoud), elles n'ont pas la même inportance dans la varioloïde.

Relativement bénin pour les varioles discrètes et cohérentes, le pronostic est fatal, sauf quelques rares exceptions, pour les varioles conlluentes et pour les varioles hémorrhagiques. Au moment de la suppu-

VARIOLE. — PRONOSTIC. o8î

ration, la disparition rapide du gonflement, l'ascension continue de la température et du pouls, annoncent que la mort est proche. A ce moment aussi on note ordinairement d'autres phénomènes pronostiques trèsgraves : le délire ou la somnolence avec agitation et tremblement, les défaillances, quelquefois le coma, très-souvent encore une grande dyspnée symptomatique des altérations broncho-pulmonaires.

Le pronostic est favorable d'une manière générale pour toutes les varioloïdes. Il ne doit être réservé que dans les cas où l'on observe des anomalies graves et quelquefois aussi pour les varioloïdes secondaires.

Nous ne parlerons pas ici de la valeur pronostique des complications. Elle ressort clairement de l'exposé que nous avons fait plus haut et est entièrement subordonnée à la nature et au siège des complications.

Il faut tenir grand compte, au début d'une variole, de l'immunité relative conférée par la vaccine ou par une variole antérieure. La vaccine ne défend pas toujours d'une manière absolue contre la variole, mais elle est la cause de sa transformation en varioloïde par suite de l'immunité relative qu'elle confère. Plusieurs auteurs ont même pensé qu'une vaccine intense protégeait mieux qu'une vaccine légère. Landrieux le croit aussi et dit que la multiplicité des cicatrices et leur aspect légitime permettent dans la plupart des cas de porter, pendant l'évolution variolique, un pronostic favorable • cinq ou six cicatrices légitimes seraient exceptionnellement suivies de léthalité. D'après les récentes statistiques de Jeble et de Galvagni, la mortalité serait de 8 à 10 7o V^^^^ l^s vaccinés, et de 43 à 44 7o pout* l^s non-vaccinés.

La mortalité est considérable dans le jeune âge et les nouveau- nés non vaccinés meurent plus encore que les enfants qui ont dépassé la troisième ou la quatrième année (Borsieri, Franck, Rillietet Bartiiez, etc ).

Dans l'épidémie de 1870, Curschmann a vu la mortalité de 58 pour 100 au-dessous de 10 ans, chez les enfants non vaccinés. Dans les conditions opposées, la vaccine étant encore récente, la mortalité est faible chez les enfants. Le pronostic reprend de la gravité au-dessus de 50 ans et plus encore chez les vieillards. Les chiffres donnés par Galvagni confirment ceux de Curschmann.

La variole est plus grave chez la femme que chez l'homme, surtout en cas de grossesse. La variole, en effet, provoque l'avortement, complication toujours grave dans ces circonstances et qui entraîne la mort de beaucoup de femmes. La variole hémorrhagique est très-fréquente et sa fréquence croît, suivant Lothar Meyer, avec l'avancement de la grossesse. Cet auteur a remarqué que la mortalité de la femme par la variole est de 4 p. 100 plus élevée que chez l'homme (épidémie de Berlin). Ajoutons cependant que d'a[)rès les auteurs l'avortement devient plus rare lorsque la grossesse a dépassé quatre ou cinq mois.

L'alcoolisme influence l'évolution de la variole d'une manière funeste. Il semble que le virus devienne plus actif chez les alcooliques, en même temps qu'il trouve un terrain moins résistant à l'infection. C'est chez eux qu'on observe le plus souvent les formes hémorrhagiques. D'autre part^

VARIOLE. — ÉTIOLOGIE.

ainsi que nous l'avons vu, les phénomènes nerveux et principalement le délire offrent chez eux une fréquence et une gravité exceptionnelles. Les accidents cardiaques, les stéatoses viscérales, prennent aussi un développement plus rapide.

Toutes les causes de débilitation aggravent le pronostic de la variole, le surmenage, les maladies cachectisantes, l'anémie, la scrofule, l'albuminurie, la syphilis même quelquefois. Pendant notre passage à l'hôpital Saint-Louis nous avons vu, contrairement aux observations de Rilliet et Barthez, succomber la plupart des tuberculeux affectés de varioles même non confluentes.

Les autres maladies aiguës, la fièvre typhoïde, la rougeole, la scarlatine, influencent aussi le pronostic de la variole et semblent préparer le terrain pour les formes graves qui se développent dans la convalescence . En résumé, on peut, comme E. Besnier, distinguer trois variétés de cas au point de vue du pronostic de la variole : l'' les varioles qui guérissent seules (varioloïdes, varioles discrètes bénignes) ; 2*" les varioles graves par suite de causes diverses (mauvais état général, alcoolisme, complications); ces va rioles ne sont pas toujours au-dessus des ressources du traitement; 5° les varioles confluentes, les varioles malignes, hémorrhagiques, dans lesquelles la destruction de l'organisme est décrétée dès le principe.

Certaines affections, celle de la peau principalement, sont parfois modifiées par la variole dans un sens favorable ou même guéries. On a cité ainsi la guérison de cas d'eczéma, de lichen, d'impétigo (Fournet, Galliet, Legendre), de la teigne faveuse (Luton), de la gale (Lanquetin), d'une anasarque généralisée (Eimer), d'une hydrocèle (Behrend), de la chorée (Rilliet et Barthez), etc.. La glycosurie du diabète est momentanément suspendue. Selon Bazin, la variole est de toutes les fièvres éruptives celle qui incontestablement agit le mieux pour provoquer la résolution des écrouelles ganglionnaires. Pourtant la variole n'influence pas favorablement l'évolution du lupus (Barthélémy), ni celle des syphi.lides. En somme, le rôle bienfaisant de la variole ne doit pas être exagéré et jusqu'ici les faits qui le démontrent sont peu nombreux.

Étîôlogie. — La variole est de toutes les maladies épidémiques la plus contagieuse, celle dont la contagion est la plus facile à suivre, et pour laquelle l'immunité native est la plus rare : on comprend donc que ce soit une des maladies dont les conditions de développement sont les mieux étudiées.

La nature du virus variolique est encore inconnue. Il est plus que probable qu'il s'agit d'un organisme parasitaire, d'un germe; mais, comme il n'a pu encore être ni isolé avec certitude, ni cultivé, nous sommes encore incertains sur ce point qui appelle de nouvelles recherches.

Ce qu'il y a de certain, c'est que ce germe est contenu à son maximum de puissance dans la lymphe des vésicules varioliques, et que la plus minime quantité de cette lymphe introduite dans l'organisme donne presque fatalement la variole, à moins que l'individu inoculé n'ait acquis

VARIOLE. — ÉTioLOGiE. 080

rimmunité par la vaccine ou une atteinte antérieure de la variole. Depuis qu'on a renoncé à la pratique de l'inoculation variolique, ce mode de contagion est rare. Cependant on a cité des cas d'inoculation accidentelle où la maladie a eu la marche ordinaire de la variole inoculée. Marson (Reynold's System of Medicine, London) cite le cas de femmes antérieurement variolées qui, ayant donné le sein à des enfants atteints de variole, ont eu des pustules sur le sein et le mamelon sans indisposition générale; Schùller [Berl. kl. Wochenschr., 1875) a vu une femme dont la joue gauche était souvent en contact avec son enfant atteint de la variole et qui eut une éruption localisée à cette joue. Pribram (Prager Med, Wochenschr., 1877) rapporte un cas analogue chez quatre personnes qui avaient soigné leur mère atteinte de variole confluente et qui eurent une éruption aux mains ou à la figure. Dans d'autres cas, c'est par erreur que la variole a été inoculée. Magne [Th. de Paris, 1865) rapporte qu'en 1852, à Souillac (Lot), tous les enfants vaccinés avec des croûtes envoyées du chef-lieu furent atteints d'une éruption généralisée, et que ce fut là le point de départ d'une épidémie qui se répandit sur toute la population.

Le plus généralement, c'est par le pus desséché et par les croûtes que se propage la variole. Le pus souille les vêtements et la literie du varioleux pendant la période de suppuration ; pendant la période de dessiccation, les croûtes détachées se ré{)andent partout, leur poussière en suspension dans l'atmosphère est emportée par les courants d'air ; leurs débris pénètrent dans les fissures des planchers et des meubles, s'attachent <iux vêtements et peuvent conserver leur virulence pendant très-longtemps. C'est ainsi qu'on a cité des cas de contagion par des vêtements qui avaient servi à un varioleux, par des voitures qui avaient servi au transport des malades (Fiedler). De même encore on a vu plusieurs fois des chiffons sales être le point de départ d'épidémies de variole dans des fabri({ues d(; papier (Oidtmann, Lewis, Parsons, E. Gibert). Ce serait même la maladie que les chiffons propageraient le plus facilement. Brouardel a constaté que l'atmosphère des salles de varioleux est chargée de débris de croûtes et de cellules épidcrniiques ; ces poussières, transportées par les courants d'air, seraient la principale cause de contagion à distance; et, en effet, il remarque que quelques jours de pluie, en abattant les poussières en suspension, suffisent pour diminuer l'intensité d'une épidémie [Hoc. méd. des hôp., 1870, p. 516).

La distance à laquelle la contagion peut s'étendre par la voie atmosphérique est très-diversement appréciée. Ce point a été surtout étudié en vue des dangers créés par le voisinage d'un hôpital de varioleux. Tripe, dans un rapport sur les hôpitaux de varioleux de Londres, établit que dans les quartiers occupés par ces hôpitaux les cas de variole sont plus nombreux que dans les autres quartiers, et d'autant plus que la proximité est plus grande. C'est dans ce sens qu'a été jugé en dernier ressort un long et dispendieux procès intenté aux hôpitaux par les habitants des quartiers infectés. D'autre part, Vallin prétend que la contagion s'effectue

VARIOLE. — ÉTIOLOGIE.

non par l'atmosphère, mais par le matériel et les personnes en contact avec les malades ; que, lorsque l'isolement est absolu, il n'y a pas de contagion à distance, et il cite le fait du fort de Bicêtre où il n'y eut pas plus de yarioleux que dans les autres garnisons, malgré la proximité de riiospice occupé par douze cents varioleux (Colin). Fiedler cite un cas analogue où un service de fièvre typhoïde placé à proximité du service des varioleux et s'ouvrant de son côté n'eut pas un seul cas intérieur de variole parce que l'isolement du personnel et du matériel était complet. Cependant la question de la contagion à distance mérite d'être réservée et, en présence des chiffres très-probants donnés par Tripe, des observations de Bertillon, de Brouardel, etc., il est plus prudent d'admettre la possibilité de la contagion à distance.

Les différents liquides de l'organisme ne paraissent pas être virulents. Cela résulte des expériences d'inoculation faites au siècle dernier ; on a inoculé sans succès l'urine, la salive, les produits d'expectoration, les matières fécales, le sang. Cependant Osiander aurait transmis la variole ovine par l'inoculation du sang, et Zuelzer aurait inoculé avec succès à un singe du sang de varioleux.

Il est admis par tout le monde que c'est après l'éruption et surtout pendant la suppuration et la dessiccation que la variole est contagieuse. Mais il est prouvé par d'assez nombreux faits que la contagion peut se faire avant l'éruption et même avant l'invasion, pendant la période d'incubation.

La contagiosité de la variole pendant la période d'invasion est bien établie. Des individus ont été atteints après un contact de peu de durée avec un malade qui ne présentait encore aucune éruption, ou qui n'en a présenté à aucun moment : par exemple, les faits de Chauffard, de Legroux, où le point de départ de la contagion a été une variole hémorrhagique mortelle avant l'éruption, quelquefois mortelle dès le second jour, comme dans un fait de Grimshaw.

Obermeier a observé que des individus mis en contact avec des varioleux n'ont présenté les premiers symptômes de leur maladie qu'une douzaine de jours après l'apparition de l'éruption chez les malades. Il en conclut que, malgré le contact prolongé pendant la période d'invasion, la contagion ne s'est effectuée qu'au moment de l'éruption.

Pendant l'incubation, on peut encore citer quelques cas de contagion^ mais les seuls concluants sont ceux où il y a eu une véritable inoculation. Dans le cas de Schaper, il s'agit d'une femme qui, amputée du bras le matin, présente le soir les premiers symptômes d'une variole grave; des fragments de peau pris sur le bras amputé avaient été transplantés sur un malade porteur d'un ulcère variqueux qui fut pris de variole au bout de six jours. Quelquefois, comme dans le cas cité dans les Archives de Médecine de 1854 ou dans le cas de^Blumlein, c'est du vaccin pris sur un enfant en incubation de variole qui est envoyé dans une localité différente et sert à vacciner des enfants sains et leur donne à la fois la vaccine et la variole. Celle-ci évolue comme la variole inoculée ordinaire,

VARIOLE. — ÉTioLOGiE. 385

mais ces cas forment le point de départ d'une épidémie locale qui atteint les adultes. Dans tous les cas, c'est à la fin de la période d'iticubation que s'est exercée la contagion, et même alors il y a des faits, comme celui qui est rapporté par Alderson, où le vaccin pris sur un enfant la veille de l'éruption de la variole n'a donné que la vaccine. Dans les autres cas cités où c'est par simple contact que la maladie a été transmise, il se peut que l'individu en incubation de variole l'ait donnée, non par ses proi)res émanations, mais par les germes qu'il portait sur lui et dont il était la première victime.

Le virus variolique peut pénétrer dans l'organisme par effraction, comme dans l'inoculation artificielle ou accidentelle, mais c'est là le cas le plus rare. Les expériences ont démontré que l'infection est impossible par la peau saine. Elle parait également impossible par les voies digestives, malgré l'opinion contraire des anciens auteurs, en tout cas elle est rare et dilficilement démontrable chez l'homme. En revanche, la muqueuse des voies respiratoires est probablement la porte d'entrée la plus fréquente, et c'est la seule interprétation possible de la plupart des faits de contagion observés.

Outre tous les modes de contagion que nous venons d'énuméror, la variole peut encore être acquise pendant la vie intra-ulcrînc. On trouve dans les auteurs un grand nombre de faits de fœtus morts-nés ou d'enfants venus au monde avec une éruption variolique, ou avec les traces d'une éruption antérieure, ou encore qui ont présenté l'éruption quatre ou cinq jours après leur naissance. La mère a eu la variole pendant sa grossesse, ou est encore malade au moment de l'accouchement; ou bien elle a été exposée à la contagion sans avoir contracté elle-même la variole. Dans les grossesses gémellaires, un des fœtus peut être variolé et non l'autre. Dans tous les cas on observe que la variole de l'enfant est plus récente que celle de la mère, et que les dates des deux éruptions peuvent être séparées par un intervalle de plus d'un mois. Enfin ces cas sont d'autant plus rares que la grossesse est moins avancée. La plupart des faits ()ul)liés sont leliitifs au neuvième mois, vers le sixième mois ils deviennent d'une rareté excessive, et, au (juatrième, on n'en possède que deux cas, un de Nivert et un de Lebert. L'érui^lion observée sur l'enfant est bien de la variole. Dans un cas, Grcenway a constaté la structure cloisonnée des vésicules varioliques. Laurens, dans sa thèse, rapporte trois faits de Gervis, de Turnull et de Jenner, où le pus pris dans les vésicules de l'enlant et inoculé reproduisit la variole. Enfin la variole intra-utérine confère l'immunité à l'enfant quand il survit, (lurschmarm adm(!t avec les anciens auteurs que le fœtus est infecté par contact. Il paraît plus probable que l'infection se fait à travers le placenta, qui peut être traversé par les organismes parasitaires de très-petit volume, ainsi (pie l'ont montré J. Chambrelent (de Bordeaux) pour le choléra des poules et Straus et Cliainberland pour la bactéridie charbonneuse. Les cas où le fretus est variol<\, et non la mère, peuvent s'expli(juer, si l'on admet, avec Lothar Meyer, que la mère est irdéctce, mais d'une manière

NOUV. DICT. MÉD, ET CHIR. XXX.VIlî 25

VARIOLE. ÉTIOLOGIE.

latente, grâce à l'immunité acquise. Quant à la différence de date entre les deux varioles maternelles et fœtales, L. Meyer l'attribue à ce que la réceptivité pour la variole ne se développe que progressivement et n'est complète que quelque temps après la naissance. C'est pour la même raison qu'on voit très-souvent une mère variolée à une époque quelconque de sa grossesse donner le jour à un enfant sain. Il est vrai que souvent cet enfant est réfractaire à la vaccine (II. Kobinson, Desnos, Soc. méd. des Hôp., 1871, J. Cliambrelent, etc.).

Diverses circonstances peuvent modifier la réceptivité de l'organisme pour la variole et jouer ainsi un rôle des plus importants.

Les conditions individuelles de réceptivité ont été surtout étudiées par les anciens inoculateurs. La réceptivité peut varier chez le même individu sous l'influence de causes inconnues, et l'inoculation variolique peut réussir sur un individu qui s'était montré réfractaire à une première tentative. D'autres individus sont réfractaires d'une manière permanente et absolue; on observerait ce fait, d'après Woodville, une fois sur soixante chez les enfants et une fois sur vingt chez les adultes. Cette immunité même est soumise à des variations ; Marson et Watson rapportent deux cas de femmes octogénaires, mourant de la variole après avoir maintes fois soigné des varioleux sans être atteintes ; et l'on voit souvent des individus qui ne sont atteints qu'après s'être un grand nombre de foisexposés à la contagion (L. Colin).

Vâge a une influence assez marquée, et pendant les premiers mois de la vie l'inoculation échouait souvent. L. Meyer a observé la même chose pour la vaccine.

L'influence du sexe est très-faible. La variole est un peu plus fréquente chez l'homme, parce qu'il s'expose plus souvent à la contagion : elle est plus grave chez la femme à cause de la grossesse.

Les maladies concomitantes ne modifient guère la réceptivité. Les maladies chroniques augmentent plutôt la gravité que la fréquence de la variole (Curschmann), cependant Yinay (de Lyon) admet une réceptivité plus grande.

Les maladies aiguës ont peu d'influence, et il n'est pas rare de voir des malades atteints d'affections diverses contracter la variole, pour avoir passé quelques heures dans un service de varioleux, où ils ont été envoyés par erreur. Curschmann dit que les typhiques ne contractent pas la variole pendant leur maladie, mais très-fréquemment pendant leur convalescence.

Il n'y a pas d'immunité de race; en revanche, certaines races présentent une réceptivité toute spéciale. On sait que la variole portée en Amérique, par les Espagnols, dès les premiers temps de la conquête, y causa des ravages épouvantables : Broca attribue ce fait à ce que ces peuples ne possèdent pas, comme les nations civilisées, une immunité relative due à ce que leurs ancêtres ont eu la variole. Mais les nègres soit en Amérique, soit en Afrique, quoique habitués de longue date à la variole, présentent toujours une mortalité supérieure à celle des autres hommes.

VARIOLE. — ÉTioLOGiE. 587

Dans les épidémies qui se sont succédé à Boston de 1649 à 1792, par conséquent avantla découverté de la vaccine, la mortalité était de 10,8 7o chez les blancs et de 25,7 7o chez les nègres (Schattuck, cité par llirsch).

Toute l'histoire de la réceptivité pour la variole est dominée par l'immunité acquise soit par une atteinte antérieure, soit par la vaccine.

D'une façon générale, la variole ne récidive pas. Cependant pour la variole, comme pour les autres lièvres éruptives, l'immunilé n'est pas absolue, et l'on connaît le cas de Louis XV et surtout le cas du minéralogiste Naumann, (jui a été quatre fois alteint. Mais en somme la variole récidive moins que les autres fièvres éruptives. Quant aux récidives à courte échéance dont on trouve un assez grand nombre d'observations, il est probable qu'elles concernaient des individus atteints de varicelle envoyés par erreur dans les salles de varioleux et y contractant la variole : en effet, la première atteinte a toujours été légère et considérée comme une vai ioloïde, et la seconde a eu lieu presque constamment de dix à ((uinze jours après la guérison de h première (Millard, Discuss. à la Soc. mcd. des llop. Déc. 1S70, Curschmann). 11 y a cependant des cas de réceptivité exceptionnelle où l'on voit des individus vaccinés avec succès prendre tour à tour, et à plusieurs rc])rises, la rougeole, la scarlatine et la variole. 11 n'est pas rare de voir des individus grêlés par une première variole emportés par une seconde ou une troisième atteinte.

La vaccination constitue actuellement la principale cause d'immunité. L'immunilé est moins complète et moins durable que celle qui est due à ime première atteinte de variole, cependant elle peut exercer son influence sur toute la vie d'un individu. En général, l'immunité vaccinale dure huit ou dix ans. 11 résulte des nombreuses statistiques qui ont été publiées à ce sujet les faits suivants :

l*" La variole est plus fréquente et plus grave chez les individus non vaccinés que chez ceux qui l'ont été. On n'observe guère la variole confluente que chez les individus non vaccinés. En revanche, il semble que la variole hémorrhagique frappe de préférence les vaccinés.

La vaccine serait d'autant plus elficace et l'immunité plus durable que la réaction générale, sous l'influence de la vaccine, a été plus prononcée (L. Mcyei), et que les cicatrices vaccinales sont plus profondes et plus nombreuses (J. Russell, Landrieux). Certains individus obstinément ré- Iractaires à la vaccine peuvent contracter une variole grave (L. Colin). Aussi Papillaud conseille-t-il en temps d'épidémie, lorsque le vaccin ne prend plus, (le confirmer l'immunité par l'inoculation variolique.

2" Dans les différentes nations civilisées, la mortalité par la variole est d'autant [)lus faible, que la vaccination est plus généralement pratiquée.

5" Dans les pays où la vaccination des enfants est obligatoire, la mortalité par la variole est d'autant plus grande, qu'on s'éloigne du moment où la vaccination a été faite : elle augmente donc avec l'âge.

Dans certaines parties de l'Allemagne, pendant l'épidémie de 1870-72, la mortalité fut excessive chez les enfants au-dessous de dix ans. Mais,

VARIOLE

ÉTIOLOGIE. DISTRIBUTION GÉOGRAPHIQUE.

ainsi que Thomas le fait remarquer, il y avait eu depuis quelques années dans le peuple un courant d'opinion contre la vaccine, et presque tous les enfants qui moururent n'avaient pas été vaccinés. Si l'immunité diminue avec le temps, elle est renouvelée par la revaccination : ainsi dans l'armée prussienne, où la revaccination est régulièrement pratiquée, la mortalité tombe au minimum. Le séjour prolongé au milieu d'un foyer de contagion pourrait conférer une sorte d'immunité au moins temporaire (L. Colin).

Comme bien d'autres maladies qu'on pourrait citer, la variole, qui n'apparaissait autrefois que par épidémies rares et meurtrières, est maintenant endémique dans tous les pays civilisés. Si on la suit depuis les premières épidémies authentiques jusqu'à notre siècle, on voit que la mortalité, par la variole, a été constamment en croissant, et qu'elle a atteint son maximum au dix-huitième siècle, puis a subi une chute brusque, grâce à la vaccine.

Nous empruntons à Ilirsch la plupart des détails qui vont suivre sur la distribution géographique de la variole et sur la marche générale des épidémies.

En Afrique la variole présente un foyer considérable dans la région du haut Nil, en Egypte, en Nubie, dans le Khordofan et en Abyssiriie. Les auteurs sont unanimes pour reconnaîtie que dans ces pays la variole remonte à une très-haute antiquité; maintenant encore, d'après Courbon, presque tous les Abyssins seraient marqués de la petite vérole. On la retrouve tout le long de la côte orientale jusqu'au niveau de Zanzibar et même de Madagascar. Dans l'Afrique australe, Lichtenstein a trouvé en 1804 la variole endémique chez des peuplades cafres, qui n'étaient que depuis très-peu de temps en rapports avec les Européens ; cependant les épidémies qui ont sévi dans la colonie du Cap en 1715, 1755, 1812 et 1840, ont toutes été importées de l'Inde ou du Mozambi(]ue (Murray). A la Réunion, la variole a paru en 1729, en 1827, 1850, 1858, et toujours elle vient de Madagascar (Mazaé Azéma). 11 en est de même à Maurice, où la variole survient par épidémies dans l'intervalle desquelles elle disparaît complètement. Sur la côte occidentale d'Afrique la maladie n'est pas endémique, mais de temps en temps surviennent des épidémies trèsmeurtrières.

Dans rilindoustan la variole est endémique : depuis la plus haute antiquité, on la trouve mentionnée dans les livres Védiques, dans le Suçruta, il y avait une divinité spéciale que l'on invoquait contre la variole; on pratiquait aussi l'inoculation. Actuellement Pringle prétend que dans l'Inde la petite vérole tue plus d'individus que le choléra et même que la famine, pourtant si meurtrière dans ce pays. L'Asie Mineure, la Syrie, la Mésopotamie, la Perse, l'Arabie, la Chine, ont la petite vérole à l'état endémique. En Sibérie, la petite vérole a fait sa première apparition en 1630; importée de la Russie, elle y causa de grands ravages; le Kamtschatka ne fut atteint qu'en 1867.

L'Australie est restée complètement indemne jusqu'en 1838; à cette