ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les modes suivant lesquels se groupent ces formes de végétations élémentaires font aisément comprendre comment sont constituées les végétations composées. Ainsi, lorsque les végétations sessiles et granuliformes se multiplient sur le même point, elles donnent lieu à des tumeurs reposant sur les tissus par une large base et s'élevant plus ou moins au-dessus d'eux pour former une surface régulièrement arrondie, en plaque courbe on en demi-spbère, parsemée de petites éminences finement granulées, que séparent des sillons peu profonds qui ne descendent pas jusqu'à la base de l'excroissance. Ce sont ces végétations qu'on a comparées à des framboises, à des fraises et à des mûres. Leur consistance et leur couleur dépendent moins de leur nature propre que du terrain sur lequel elles poussent. Cette remarque s'applique à toutes les variétés de végétations.

Parmi ces excroissances sessiles, il y en a qui sont rouges et bumides dès le début, et qui le deviennent vde plus en plus à mesure qu'elles s'accroissent; d'autres, pâles et moins vivaces, croissent lentement; leur couleur est grise et cendrée, leur consistance ferme ; elles sont primitivement sècbes ou le deviennent. Elles ressemblent à un petit bouton dur, plus ou moins volumineux, fendillé en plusieurs sens et souvent hérissé de petites aspérités. Ce sont des végétations verriicoïdes. Quelques-unes sont plus globuleuses et lisses à leur surface, sur laquelle existe un petit enfoncement, vestige d'une ouverture folliculaire; elles sont très-rares et ne s'observent que sur la peau.

Les végétations pédiculées, douées en général d'une vitalité beaucoup plus énergique que les précédentes, donnent lieu par leur réunion à ces masses végétantes qui s'étalent sur toute une région qu'elles envahissent peu à peu dans une grande partie ou même dans la totalité de son étendue. Lorsque les végétations pédiculées ne se réunissent qu'en îlots séparés et de petites dimensions, on peut discerner dans l'ensemble l'élément générateur. Ainsi les végétations pédiculées, rameuses et à extrémités renflées, forment des tumeurs rouges, humides, lobulécs et creusées de sillons profonds qui vont jusqu'à leur base. Comme elles s'épanouissent surtout par leur extrémité libre, leur tête est beaucoup plus large que leur racine. Elles ont souvent une forme régulière, globuleuse, hémisphérique. On croirait à première vue qu'elles sont sessiles et reposent sur le tissu par une large base. Mais, quand on relève leurs bords, on voit qu'ils ne sont pas adhérents, et que leurs dentelures s'étendent bien au delà de Taire du pédicule. Ce sont ces végétations qu'on a comparées aux choux-fleurs et qui s'étalent d'habitude en forme de champignon. Elles résultent de la réunion en faisceaux d'un grand nombre de lobules, et chaque lobule provient de pousses ramifiées, dont le tronc et les branches, toujours très-serrées les unes contre les autres, se soudent quelquefois de manière à ne laisser d'autres vestiges de la séparation primitive que les sillons qu'on voit à la surface des lobules. Entre les lobules, au contraire, existent des scissures profondes.

Ce sont les formes de végétations qui ont le plus de tendance à pulluler

VÉGÉTATIONS. — anatomie pathologique.

d'une façon prodigieuse quand les conditions du terrain s'y prêtent et que la constitution individuelle les favorise. Livrées à elles-mêmes, ces sortes d'excroissances en chou-fleur, d'abord isolées, sous forme de petits îlots, vont à la rencontre les unes des autres et finissent par se toucher et se confondre. Elles constituent alors une énorme masse végétante qui s'accroît en hauteur autant qu'en étendue, et dont les gros lobules d'inégal volume, séparés par des anfi actuosilés plus ou moins profondes, recouvrent et cachent complètement les parties normales. La surface de ces masses, quand elles sont à découvert, est dure, inégale, raboteuse, recouverte par la concrétion du muco-pus qui en découle et qui forme une croûte brunâtre. Lorsqu'elles sont à l'abri du contact de l'air, leur surface reste humide, rouge, mollasse, et de leurs anfractuosités comme de leur superficie suinte abondamment un liquide séreux, verdàtre ou brun, poisseux, sanguinolent, d'une odeur fétide. Abandonnées à ellesmêmes ou contrariées dans leur développement, ces masses végétantes finissent par perdre peu à peu les caractères de la végétation : aux lobules succèdent de gros mamelons fongueux, saignant au moindre contact, qui donnent à l'ensemble de la tumeur une mauvaise physionomie de production maligne. Et s'il survient alors, ce qui n'est pas rare, des complications inflammatoires et gangreneuses, ou un bourgeonnement exubérant et de mauvais aloi, la tumeur ressemble beaucoup plus au cancer fongueux qu'à la végétation bénigne.

Quand on étudie les végétations à l'aide du microscope, on voit qu'elles sont loin de présenter les caractères du cancer à aucun moment de leur existence, et qu'en définitive, malgré cette prolifération souvent effrénée du tissu morbide, elles s'éloignent fort peu de l'état normal. Dans toute végétation élémentaire, l'examen histologique fait découvrir deux parties constituantes invariablement disposées de la même manière. L'une est centrale et formée de tissu conjonctif et de vaisseaux, l'autre est épithéliale et enveloppe la première d'un revêtement continu. C'est en gros la structure normale de la papille cutanée ou muqneuse. Aussi, histologiquoment parlant, la végétation n'est autre chose qu'une néoplasie résultant de l'hypcrtropliie irritative des papilles. Le pédicule de la base do la végétation a pour charpente un tissu conjont'tif homogène, au milieu duquel sont situés les artères, les veines et les capillaires. Ces derniers se terminent en anses et sont souvent dilatés régulièrement en ampoule. Dans les végétations rannfiées, les anses vasculaircs parcourent aussi les branches ; elles sont même l'agent primitif et essentiel du bourgeonnement, dont les nombreuses variétés sont subordonnées aux formations nouvelles de ces vaisseaux capillaires. Artères, veines et capillaires possèdent dans le papillomc leur structure habituelle. Les capillaires se rompent souvent et donnent lieu à des hérnorrhagies. Le sang s'extravase au dehors ou reste enq^risonné dans la papille et s'y transforme en pigment. Le substraturn de tissu conjonctif qui entoure les vaisseaux est ferme et épais à la base du pédicule; il se raréfie

570 VÉGÉTATIONS. — anatomie pathologique.

au contraire de plus en plus vers son extrémité dans les ramifications de premier et de second ordre, où sa quantité est quelquefois si faible que le revêtement épithélial semble reposer directement sur les vaisseaux.

Ce revêtement épithélial du papillome offre souvent une épaisseur très-considérable et même quelquefois énorme. Toutefois ce n'est pas, comme on pourrait le croire, la couche cornée qui y prend la plus grande part; l'hyperplasie épithélial e est due surtout à celle du corps muqueux de Malpighi. Dans cette couche directement appliquée sur le tissu conjonctivo-vasculaire du papillome et qui a cinq ou six fois l'épaisseur de la couche superficielle ou cornée, on voit des cellules rondes, ovales, allongées, munies d'un gros noyau souvent subdivisé, et trèsvisiblement striées ou dentelées dans les couches moyennes. L'épaississement du corps muqueux de Malpighi est surtout très-prononcé dans l'intervalle des ramifications, qu'il remplit plus ou moins complètement. L'épaisseur relative des deux couches épithéliales varie suivant le siège, la forme, la variété des papillomes, et ne reste pas la même à toutes les périodes de leur développement. Dans les papillomes longs, pédiculés, humides, rameux, le corps de Malpighi prédomine toujours et de plus en plus au fur et à mesure que l'excroissance forme de nouveaux bourgeons. Dans les formes verruqueuses du papillome, la couche cornée s'épaissit et se durcit beaucoup, et dans les papillomes cornés qu'on rencontre sur diverses régions du corps, mais surtout à la face, les cellules épidermiques sont soudées intimement de la même façon que dans les ongles.

Quel est le processus que subissent les éléments constitutifs du papillome? Dans les papillomes ramifiés, récents et à développement rapide, par exemple, dans ceux qui forment le plus grand nombre des végétations génitales à tendance exubérante, le corps du produit morbide est formé de tissu conjonctif embryonnaire, lequel s'organise en tissu fixe, peu] susceptible de subir spontanément une régression graisseuse qui le ferait disparaître. C'est celte tendance qui explique pourquoi les végétations ne sont point des produits morbides transitoires, pourquoi elles se montrent si tenaces, si persistantes et douées d'une vitalité si puissante qu'elles repullulent souvent avec vigueur, même après qu'on les a détruites jusque dans leurs racines apparentes. Quant au revêtement épithélial des papillomes, son rôle paraît moins actif que celui des anses vasculaires et du tissu conjonctif. Ce n'est pas en lui que réside l'énergie formative. Il subit peu de transformations intimes ; ses cellules cependant sont quelquefois vésiculeuses et en dégénérescence colloïde.

L'hypertrophie de la papille est donc le fait essentiel, primordial, dans la genèse du papillome. Tous les auteurs sont d'accord sur ce point. Auspitz l'envisage d'une autre façon : pour lui l'hypertrophie du corps papillaire n'est pas le fait primitif, mais bien la prolifération du corps muqueux de Malpighi dont les saillies interpapillaires s'enfonceraient dans

VÉGÉTATIONS. — a.natomie pathologique.

le chorion et soulèveraient ainsi le corps papillaire. D'après cette manière de voir qui n'a point de partisans, il faudrait supprimer la classe des papi Homes et ranger ces tumeurs parmi les néoformations d'origine épithéliale.

Qu'arrive-t-il dans les papillomes où l'épiderme prédomine, par exemple, dans les cors? L'hypertrophie papillaire du début, qui s'était faite à la suite de pressions répétées ou à la suite d'une irritation, disparaît peu à peu, à mesure que les couches cornées de l'épiderme exercent une pression de plus en plus grande sur les papilles, les dépriment et les enfoncent comme un clou dans le derme. Elles finissent par s'atrophier. Il en €st de même du derme et du tissu adipeux sous-jacent ; une bourse séreuse se forme souvent au-dessous de la tumeur. Eh bien, si la théorie d'Auspilz était exacte, est-ce que l'hyperplasie du corps muqueux de Malpighi, au lieu de faire proéminer les papilles, de les convertir en végétations saillantes, n'aboutirait pas fatalement à leur atrophie?

Les lésions avec lesquelles les papillomes offrent le plus d'analogie, ce sont les bourgeon? charnus. Ils procèdent comme eux, la plupart du temps, d'une irritation inflammatoire ; mais, tandis que les bourgeons charnus tendent à la guérison par l'organisation de leurs éléments en tissu conjonctif, les papillomes tendent à se perpétuer et à se multiplier indéfiniment sous leur forme originelle.

Par leur structure, les végétations vcrrucoïdes de la peau et des muqueuses dans la région ano-génitale ressemblent beaucoup à la verrue typique, à celle de la peau. Or celle-ci présente quelques particularités bien curieuses, qui ont été découvertes récemment. Sur leurs coupes colorées par les substances tirées de l'aniline, on a constaté l'existence de bactéries. Majocci, cité par Tomasi Crudeli [Anatomia patoïofjica, t. I, 1882), y a découvert un très-petit bacille allongé qu'il a appelé Bactcrium porri.

« Dans une petite verrue que l'un de nous, disent Cornil et Ranvier, avait enlevée et mise immédiatement dans de l'alcool à 90", Babes a vu dans le tissu des papilles un grand nombre de microbes qui tîe coloraient par la couleur d'aniline. Ces micrococci, de 0[x4 à 0[j.5, étaient accolés deux à deux en forme de diplococcl ou en forme de sarcine, ou de chapelets de quatre ou cinq microbes, ou de petits amas carrés ou arrondis. » — Est-ce la présence de ces microbes qui donne aux verrues des propriétés contagieuses? Toujours est-il qu'elles se multiplient sur le même individu par le grattage et qu'elles se développent certainement par le contact. En serait-il de même pour les végétations des organes génitaux?

Ce n'est pas seulement sur la région ano-génitale que croissent les papillomes muqueux. C'est bien là leur terrain de prédilection, mais on en trouve ailleurs : sur le bord de la langue, par exemple, sur la muqueuse du larynx où ils sont assez fréquents, soit dans les ventricules de cet organe, soit sur les cordes vocales; on en voit également sur la

VÉGÉTATIONS. — étiologie.

luette, sur les piliers du voile du palais, sur la muqueuse gastro-intestinale, où ils se combinent fréquemment avec des hypertrophies glandulaires.

Les papillomes s'observent aussi sur les séreuses qui possèdent des villosités à l'état normal, comme les séreuses articulaires. Dans les ventricules cérébraux, sur la séreuse qui les tapisse, naissent quelquefois des néoformations très-volumineuses recouvertes de cellules pavimenteuses stratifiées et dentelées.

Il y a des cas où le diagnostic clinique des papillomes, qui est ordinairement facile, devient très-embarrassant. L'examen histologique peut-il alors lui venir en aide? Oui, mais à la condition d'éviter quelques causes d'erreur qui sont les suivantes, signalées par Cornil et Ranvier : « La section perpendiculaire à la surface d'un papillome durci montre les espaces interpapillaires à un niveau très-varié. Il ne faut pas prendre lès cellules épithéliales situées entre les papilles pour des lobules d'épithéliomes. La distinction en est facile, car ces derniers s'enfoncent dans le derme ou dans le chorion muqueux, tandis que les plus profonds des espaces interpapillaires des papillomes sont à peu près sur le même niveau que les papilles normales. D'un autre côté, lorsque la section faite à travers un papillome est un peu oblique, les espaces interpapillaires, coupés obliquement à leur base, ressemblent, à s'y méprendre, à des lobules d'épithéliome » (Histologie pathologique).

II. Étiologie. — L'intérêt que présente la question étiologique se concentre presque entièrement sur les papillomes de la région ano-génitale. Malgré la grande quantité de documents qu'ont fournis sur ce point les observateurs les plus dignes de foi, les avis ne sont pas unanimes. Plusieurs faits sont encore controversés; d'autres, quoique établis et admis par tous, reçoivent des interprétations différentes. L'expérimentation elle-même, qui semblait devoir lever tous les doutes, n'a trop souvent conduit qu'à des résultats équivoques.

Ce qui est bien positif, c'est qu'à l'origine de presque toutes les néoplasies papillaires on trouve une irritation locale inflammatoire qui en est le point de départ, on tout au moins la cause occasionnelle. Mais comment se fait-il que la même irritation, se produisant identiquement de la même manière et arrivant au même degré, sur deux individus, par exemple, suscite chez l'un des végétations et n'en suscite pas chez l'autre? Pourquoi dans un cas l'activité formative des papilles ne sort-elle pas des limites de l'état normal, tandis que dans l'autre elle est excitée au point d'entraîner des hypertrophies énormes qui se perpétueront indéfiniment, se multiplieront sans cesse, même lorsqu'aura disparu depuis longtemps l'irritation inflammatoire initiale ? Y aurait-il dans les inflammations du début des différences de nature sous des apparences identiques? Est-il nécessaire, comme le voulait Bazin, que celles qui produisent les végéta-

VÉGÉTATIONS. — étiologie.

tions soient douées d'un principe spécifique? Mais alors quel est ce principe? Faut-il admettre avec Virchow une prédisposition locale des tissus, parce qu'on voit souvent les papillomes se développer, même en l'absence de toute cause occasionnelle appréciable, sur un terrain déjà remué par un autre processus morbide? Et si l'on admet cette prédisposition locale, pourquoi ne pas admettre aussi une prédisposition générale ? Toutes ces hypothèses ne servent, la plupart du temps, qu'à voiler notre ignorance, mais il n'y a aucun inconvénient à y recourir, à la condition de n'en pas faire des affirmations hasardeuses et prématurées.

Parmi les états généraux de l'organisme, il n'y a que le diabète sucré et la grossesse qui aient une action bien évidente sur la production des papillomes. Et encore cette action se concentre-t-elle exclusivement sur les organes génitaux, de telle sorte qu'on en doit conclure que ce n'est pas à titre de modificateurs diatliésiques ou dyscrasiques qu'ils entrent en jeu, mais comme agents locaux d'une irritation qui émane d'eux et qui ne sort pas de la sphère ano-génitale. Et s'il n'en était pas ainsi, pourquoi le diabète sucré et la grossesse ne feraient-ils pas pousser des végétations sur toutes les parties du corps?

Il est très-commun, chez les diabétiques, de constater une inflammation de la muqueuse glando-préputiale, accompagnée de phimosis. La balanoposthite glycosurique présente même des caractères assez tranchés pour permettre de soupçonner, sinon de diagnostiquer avec certitude son origine. N'est-il pas naturel que sous l'influence d'une irritation locale aussi continue et aussi prolongée des papillomes poussent quelquefois sur le gland et le prépuce? Rollet a vu chez un vieillard d'une soixantaine d'années, qui était diabétique et qui avait le prépuce très-étroit, des végétations se produire dans la cavité glando-préputiale, avec une telle exubérance, qu'elles furent sur le point d'entraîner la perforation des téguments et qu'il fallut en pratiquer l'excision.

La grossesse est une cause très-fréquente de végétations et une des plus actives parmi toutes celles qui peuvent les propager sur les organes sexuels de la femme. Les végétations qui se développent chez les femmes enceintes ont été l'objet d'un travail très-intéressant de Thibierge. Un premier point qu'il a établi et mis hors de toute discussion, c'est leur existence chez beaucoup de femmes enceintes qui n'avaient jamais eu aucune maladie vénérienne. Selon lui, la cause première du développement de ces produits doit être rapportée à la congestion de la muqueuse vulvo-vaginale, et la seconde à l'irritation constante produite snr les parties hyperémiées parles liquides acres, sécrétés en si grande abondance chez la plupart des femme enceintes. La réalité de ces causes ne peut pas être mise en doute quand on voit que tant qu'elles persistent tout traitement général ou local est frappé d'impuissance. On a beau extirper ces végétations, les cautériser jusque dans leurs racines les plus profondes, elles n'en reparaissent pas moins avec une extrême rapidité et indéfiniment jusqu'au terme de la grossesse. Mais, une fois que l'accouchenient

VÉGÉTATIONS. — étiologie.

est terminé, elles pâlissent, s'affaissent, se flétrissent et disparaissent sans aucun traitement ou bien sous l'influence des moyens locaux les plus simples.

Cette action liyperplasiante de la grossesse s'observe aussi, et même à un plus liant degré, chez les femmes enceintes syphilitiques. Les plaques muqueuses dont les parties génitales externes sont le siège s'hypertrophient et finissent par acquérir des proportions monstrueuses. En outre, il peut se faire aussi une végétation de papillomes dépourvus de toute spécificité. Entre ceux qui sont syphilitiques et ceux qui ne le sont pas, la distinction n'est pas toujours facile. Quoi qu'il en soit, leur processus est identique : tant que les parties génitales sont sous l'influence des conditions particulières d'hyperémie et d'hypersécrétion que crée la grossesse, le mercure, l'iodure de potassium aussi bien que tous les topiques, sont inutilement employés. Au contraire, aussitôt après l'accouchement, les plaques végétantes et les papillomes non spécifiques se fondent à vue d'œil et disparaissent très-rapidement.

Comme les femmes enceintes sont loin d'être toutes atteintes de végétations et que même le nombre de celles qui en ont est assez restreint, il faut bien reconnaître qu'au delà des conditions locales il existe une prédisposition locale elle-même ou bien générale. Parmi les prédispositions locales, les plus puissantes sont celles que créent sur la muqueuse vulvo-vaginale des catarrhes répétés ou chroniques, simples ou blennorrhagiques, surtout ces derrriers. Ainsi on pourrait afiirmer presque avec certitude que, si une femme a été affectée plusieurs fois de blennorrhagie avant de devenir enceinte, sa grossesse fera pousser sur la vulve une abondante végétation de papillomes.

Chez l'homme aussi on voit maintes fois des exemples de cette prédisposition créée sur place par les affections blennorrhagiques ou les catarrhes simples. Le contact prolongé du pus blennorrhagique avec les téguments constitue sans contredit la cause la plus fréquente des végétations. Et c'est pour cela que leur histoire se trouve si intimement mêlée à celle des maladies vénériennes. La solidarité de cause à effet est trop étroite entre elles pour qu'on n'ait pas attribué à l'effet toutes les propriétés de la cause.

Mais, avant de parler des conditions pathologiques qui précèdent et préparent l'apparition des papillomes ano-génitaux, il faut noter certaines particularités anatomiques, congénitales ou accidentelles, qui jouent également un rôle dans cette étiologie. 11 est du reste à remarquer que les conditions physiologiques comme la grossesse, les conditions anatomiques et les conditions pathologiques, sont loin d'agir toujours séparément. Elles combinent au contraire le plus souvent leurs effets respectifs, et l'action pathogénique qui en résulte n'en acquiert que plus d'efficacité.

La longueur et l'étroitesse du prépuce, le resserrement de son limbe dans le phimosis congénital ou actjuis, et la difficulté ou l'impossibilité qui en résultent de découvrir, le gland et de déplisser la muqueuse glando-

VEGETATIONS. — étiologie.

préputiale, donnent à cette dernière une finesse et une sensibilité presque morbides. Les sécrétions deviennent plus abondantes et se corrompent en stagnant dans la cavité du prépuce. L'urine et le smegma, se joignant à elles, accroissent l'irritation de la muqueuse. Aussi existe-il chez les sujets conformés de cette façon une balano-posthite chronique, latente ou à poussées plus ou moins aiguës, qui, pour n'avoir aucun caractère spécifique, n'en prédispose pas moins singulièrement la muqueuse à l'irritation hypertrophique de sa couche papillaire. Les végétations molles, humides, exubérantes, sont très-communes en pareil cas, tandis qu'elles sont rares, étiolées et sèches chez les individus à gland toujours découvert, soit naturellement, soit parce qu'ils ont été circoncis. Chez les jeunes filles, ces conditions, dans les parties analogues des organes génitaux, ne s'observent pas au même degré, mais il y en a cependant chez lesquelles l'étroitesse de la vulve, la longueur du capuchon clitoridien et des petites lèvres, créent la même aptitude pathogénique. Il faut yjoindre l'absence de soins do propreté et toutes les causes d'excitations répétées (coït, masturbation, pédérastie), qui dans les deux sexes produisent une congestion incessante qui aboutit alors facilement à l'hypertrophie papillaire. Au pourtour de l'anus, sur le périnée et la face interne des cuisses, dans les plis périnéo-crural, périnéo-scrotal, fémoro-vulvaire. etc., la délicatesse de la peau, chez l'homme et chez la femme, devient quelquefois excessive; la couche cornée de l'épithélium se macère facilement, tombe, se renouvelle, et le corps papillaire se trouve dans un état presque permanent de congestion. Le derme devient alors d'une structure demi-muqueuse qui le prédispose à l'hyperplasie végétante.

Parmi les conditions pathologiques qu'on peut mettre au nombre des causes les plus actives de cette hyperplasie, il n'en est pas de plus fréquente et de plus active que le contact du pus blennorrhagique avec le tégument. C'est principalement chez les malades atteints de phimosis, et chez lesquels, par conséquent, le muco-pus séjourne entre le gland et le prépuce, que les végétations se produisent et acquièrent un grand développement. Cette cause agit de la même façon danslablennorrhagie vulvaire, uréthrale, vaginale, de la femme, ou lorsque les sécrétions irritantes du col et de sa cavité baignent constamment les parties génitales externes.

Mais il faut bien reconnaître que ces conditions pathologiques ne peuvent pas, à elles seules, produire les végétations. S'il en était ainsi, il n'y aurait guère de blennorrhagie qui ne lut compliquée, par exemple, chez l'honune, des végétations de la muqueuse uréthrale sur le méat ou dans la portion balanique du canal. Elles y sont, au contraire, excessivement rares. A plus forte raison, il en serait ainsi chez la femme, dont la vulve est presque constamment baignée d'un liquide irritant, dans les affections si communes du col de l'utérus. Il faut donc admettre par delà ces conditions pathologiques accidentelles une prédisposition innée ou acquise, locale ou générale.

VÉGÉTATIONS. ÉTIOLOGIE.

Le pus du chancre simple a une action pathogénique hyperplasiante beaucoup moins active que celle de la blennorrhagie. Aussi voit-on bien rarement de petites végétations s'élever sur les parties saines qui entourent le siège du chancre.

La syphilis, au contraire, favorise d'une façon toute particulière la végétation de certains papillomes. Mais il importe de faire remarquer que les produits de cette apparence, qu'on observe chez les syphilitiques, sont presque toujours des plaques muqueuses hypertrophiques et végétantes qui diffèrent essentiellement par leur nature delà végétation simple, de celle qui est dépourvue de toute spécificité. On doit donc se tenir en garde contre une confusion qui est facile et dont les conséquences pourraient être funestes. En bonne pratique, il faut tenir pour suspectes toutes les végétations qui se produisent chez les syphilitiques. Elles sont rarement innocentes, surtout dans les deux ou trois premières années de la syphilis. Qu'on ait soin d'avertir les malades qu'elles peuvent communiquer cette maladie. D'un autre côté, il n'est pas nécessaire de les attaquer par les mêmes moyens que les végétations simples, ordinairement si rebelles. Les végétations syphilitiques, même les plus exubérantes, disparaissent vite sous l'influence d'un traitement topique et simple et d'une médication spécifique interne, tandis que les vrais papillomes résistent longtemps aux médications locales et restent absolument insensibles à l'action du mercure et de l'iodure de potassium.

Certaines autres diathèses prédisposent-elles aux végétations ? On a invoqué à tort la diatlièse herpétique. Ne voit-on pas, en effet, des sujets cliez lesquels une sorte d'impétigo eczémateux, tantôt sec et tantôt humide, persiste pendant des années dans le sillon scroto- fémoral et sur la face interne des cuisses, sans aboutir jamais à l'hypergénèse papillaire? N'en est-il pas ainsi dans les balano-posthites eczémateuses? Diday a prétendu que les gens affectés de verrues étaient plus sujets que d'autres à avoir des véo^étations. Sur 55 malades atteints de véi^étations, il en a trouvé 47 qui avaient eu des verrues ; 8 seulement en reportant leurs souvenirs jusqu'à la première enfance ne se souvenaient pas d'en avoir eu. Par contre, en interrogeant 79 individus non atteints de végétations, il n'en trouva que 47 qui avaient eu des verrues; 32 ne se souvenaient pas d'en avoir eu.

Je ne sache pas qu'on ait jamais découvert un rapport bien évident de cause à eifet entre l'arthritisme, la scrofule et les végétations.

Une des questions les plus intéressantes dans l'histoire des papillomes génito-anaux, c'est celle qui se rapporte à leur transmissibihté. Les végétations sont-elles ou ne sont-elles pas contagieuses? Tel est le point capital qu'il s'agit maintenant d'examiner et de discuter.

Le contact du liquide sécrété par les végétations, ou de végétations ellesmêmes, avec des parties saines jusque-là, n'est pas indispensable pour que l'hypergénèse papillaire se produise. Des faits très-nombreux le démontrent surabondamment. Rollet a vu plusieurs fois des jeunes gens,

VÉGÉTATIONS. — étiologie.

porteurs de végétations à une époque où ils n'avaient pas encore eu de rapports sexuels. Guersant a cité plusieurs cas de végétations survenues sur de très-jeunes enfants et guéries par un traitement exclusivement local. Demarquay a vu une jeune fille de quinze ans qui, bien que vierge, portait à la vulve une masse végétante qu'il traita par la cautérisation. Lagneau a rapporté un cas de végétations de la langue chez une jeune fille de 8 à 10 ans. Melchior Robert raconte qu'il a vu chez un enfant de 14 mois encore à la mamelle une masse végétante très-volumineuse au pourtour de l'anus. Les parents de cet enfant n'étaient entachés d'aucun vice syphilitique, récent ou ancien. Ainsi, en dehors du congrès sexuel, les végétations sont susceptibles de pousser sur les organes génitaux et dans la région anale. Malgré des exemples aussi probants, un grand nombre d'observateurs restent dans le doute et suspectent toujours les individus des deux sexes porteurs de végétations d'avoir eu des rapports sexuels plus ou moins équivoques. Leur scepticisme à cet égard est inébranlable.

Sans doute les végétations s'observent le plus ordinairement sur des individus qui ne sont plus vierges. Mais le coït n'est pas une condition indispensable de leur production. D'un autre côté, ces excroissances ont été notées chez des personnes qui, à aucune époque de leur vie, n'avaient eu de maladie vénérienne, c'est-à-dire ni chancre simple, ni blennorrhagie, ni syphilis. P. Diday en a rapporté deux observations très-concluantes. Et quel est le spécialiste qui n'en a pas constaté de semblables?

Donc les végétations peuvent naître spontanément en dehors du coït, et, après le coït, chez les personnes exemptes de toute maladie vénérienne.

Mais chez les individus sains et qui n'ont pour toute affection que des végétations simples, exemptes de souillures blennorrhagique, chancrelleuse ou syphilitique, la transmissibilité peut-elle s'effectuer et engendrer d'autres lésions similaires? L'observation clinique répond négativement. Toutefois, comme il y a des cas douteux et même quelques-uns qui, par suite de coïncidences fortuites, sont favorables à la contagion des papillomes, on a eu recours à l'expérimentation pour éclaircir ce point obscur d'étiologie. Melchior Robert fit des expériences sur lui-même. Dix fois il plaça des morceaux de végétations sous son prépuce soit sain, soit préalablement dépouillé de son épithéliuin avec du nitrate d'argent. Aucune de ces tentatives d'inoculation ne fut suivie de succès. Il plaça également entre le prépuce et le gland, et l'y maintint soigneusement, du liquide sécrété par des végétations en chou-fleur, et l'insuccès fut le même. Il n'en advint pas davantage avec le pus pris sur les plaies suppurantes consécutives à l'excision des papillomes.

Récemment, Kranz, assistant du professeur Lindwurm, s'est occupé de cette question et il est arrivé à des résultats contraires. Il croit que nonseulement les végétations touffues et humides, mais aussi quelques autres

NOUV. DICT. MÉD. ET CUIfl. XXXVlil — 37

VÉGÉTATIONS. — étiologie.

espèces de papillomes, tels que les poireaux et les verrues, sont transmissibles par contagion. Dans ses expériences il a procédé de la façon suivante : il raclait avec un bistouri quelques points de muqueuse saine, y déposait un morceau de végétation excisée et le maintenait en place 20 heures et même plus. Parmi les nombreuses inoculations ainsi pratiquées, 5 seulement donnèrent un résultat positif. Bien que dans le plus grand nombre des cas Kranz, de son propre aveu, ait échoué dans ses tentatives les mieux faites pour réussir, il n'en conclut pas moins à la transmissibilité des végétations. La petite minorité des cas positifs lui suffit pour se faire une conviction à cetégard.Les arguments, ajoute-t-il, qu'on voudrait lui opposer, en rapportant, dans ces cas positifs, la production des papillomes à une hypergenèse purement inflammatoire, résultant du fait même de l'opération, sont mis à néant par un fait d'observation qu'il a établi et qui est le suivant : Sur 1000 vénériens environ, deux fois seulement des végétations se produisirent, quoiqu'il eût été obligé de recourir à des irritations locales et multiples pour combattre les affections vénériennes de ces malades.

Un des syphiligraphes les plus distingués de l'Italie, le professeur Tommaso de Amicis (de Naples), a pratiqué dans son service de nombreuses inoculations de papillomes d'après le procédé du docteur Kranz, et les résultats n'ont pas différé de ceux qu'avait obtenus Melchior Robert, c'est-à-dire qu'ils ont tous été négatifs.

Parmi les auteurs qui se sont déclarés contre la contagiosité des végétations, il faut citer aussi le professeur Peters, qui a répété en 1875 les expériences qu'il avait faites sur ce sujet en 1866. Les dernières n'ont fait que confirmer et corroborer les conclusions auxquelles il était arrivé à la suite de ses premières tentatives. Il nie formellement que les végétations soient contagieuses. Kaposi et Hébra sont également du même avis.

Tout en admettant la réalité des résultats positifs obtenus par Kranz, Tommaso de Amicis les explique, sans avoir recours à l'hypothèse de la contagion. « Le condylome acuminé, dit-il, est le produit d'une irritation inflammatoire locale, susceptible d'exciter l'activité formatrice du corps papillaire : par conséquent, sa genèse est subordonnée, d'une part à la qualité et au degré de l'agent irritant, et d'autre part à l'impressionnabilité des points qui en subissent l'action. Pour que cette aptitude à l'hyperplasie du corps papillaire soit obtenue, l'observation clinique nous montre la nécessité d'une action prolongée et répétée des mêmes causes. Une fois que le terrain est ainsi préparé, il suffit de l'action d'un stimulus, même d'un degré inférieur, pour déterminer le travail d'hypertrophie qui produit la végétation. Le processus blennorrhagique est sans doute celui qui provoque le plus aisément une pareille disposition. Dans les cas négatifs de Kranz, l'action répétée des mêmes causes d'irritation faisait défaut sur les lieux inoculés : aussi l'irritation artificielle produite par l'opération n'a-t-elle pas donné lieu aux condylomes acuminés, tandis que, dans les cas très-rares de résul-

VÉGÉTATIONS. — étiologie.

tats positifs , la prédisposition locale des tissus existait déjà avant l'inoculation... »

La critique de quelques-unes des expériences de Kranz, faite par Tommaso de Araicis (1882), démontre qu'il en était ainsi. Et puis, si les végétations possédaient par elles-mêmes la faculté spécifique de reproduire directement un produit morbide qui leur fût identique, pourquoi les cas négatifs seraient-ils aussi nombreux? Ne devraient-ils pas être, au contraire, excessivement rares, comme dans l'inoculation du chancre simple? Et si les inoculations repétées de végétation ne produisent dans l'immense majorité des cas aucun résultat, comment admettre que la contagion puisse s'exercer, dans le contact si fugace qui s'établit pendant les rapports sexuels? L'observation clinique et l'expérimentation conduisent donc également l'une et l'autre à cette conclusion que les végétations ne possèdent aucune propriété contagieuse et par conséquent n'ont pas de virus spécial qui les crée et les transmette.

Récemment j'ai essayé d'inoculer des végétations à l'individu qui en était porteur. Celles dont je me suis servi étaient exubérantes, molles, trèshumides et dans un état d'irritation inflammatoire qui semblait de nature à accroître leur contagiosité, si elle avait existé. Les expériences furent répétées plusieurs fois. J'eus recours à tous les modes d'inoculation : la fîérosité sanieuse et purulente sécrétée en grande abondance par ces produits morbides fut déposée sur la muqueuse balano-préputiale intacte, puis sur la même muqueuse dépouillée de son épitliélium par le raclage. Des fragments excisés sur les végétations les plus rouges et les plus vivaces furent insérés et maintenus dans une petite incision faite près d'un des plis fémoro-périnéaux. — Tout fut inutile. Il ne se produisit même pas à la suite de ces opérations le plus petit travail inllammatoire. J'ai observé le malade assez longtemps pour pouvoir alïirmer que les résultats ont été absolument négatifs.

Les végétations sont-elles capables par leur contact de faire naître une blennorrbagie? Non, surtout celles qui sont isolées, sèches, scssileset peu vasculaires. Mais, à la rigueur, les papillomes exubérants, longs, rameux, mollasses, doués d'une grande vascularité, imbibés d'une sécrétion abondante, irrités par une inflammation plus ou moins violente, couverts de détritus purulents et gangréneux, pourraient provoquer des uréthrites au même titre que beaucoup d'autres causes d'irritation qui ont leur siège sur les organes génitaux.

Quant au chancre mou, les végétations ne le communiquent jamais par les rapports sexuels, à moins qu'il n'y en ait un au milieu d'elles, ce qui arrive quelquefois. En pareil cas, l'inoculation donnerait lieu aussi à l'ulcère sim[)le. Ce sont là des vérités parfaitemen t établies et sur lesquelles il est inutile d'insister. On peut en dire autant des végétations dans leurs ra[)ports avec la syphilis. Il est incontestable que jamais un individu atteint de végétations ano-génitales communes et qui n'a pas eu la syphilis ne la transmettra. Mais, s'il était syphilitique et encore dans la

580 VÉGÉTATIONS. — symptômes. .

période virulente, pourrait-il infecter par l'intermédiaire de ces produits morbides, bien qu'ils eussent tous les caractères de végétations non spécifiques? Oui, on ne saurait trop le répéter, car le sang qu'elles contiennent est contagieux et elles saignent très-facilement. Et puis comment avoir la certitude absolue qu'au milieu de ces touffes épaisses il n'y a pas quelque plaque muqueuse qui, pour être cachée, n'en est pas moins dangereuse ?

Le diagnostic, comme on le verra plus loin, n'est pas toujours aisé entre les végétations vraies, non diathésiques, et les plaques muqueuses végétantes. N'est-ce pas là encore une autre raison pour interdire les rapports sexuels à tous les syphilitiques atteints de végétations, pendant la période virulente de la syphilis?

Symptômes. — Les végétations surviennent sans être annoncées par aucun phénomène prodromique local. Aussi les malades ne s'en aperçoivent-ils souvent que par hasard et quand elles ont acquis un volume considérable. Elles causent alors de la gêne plutôt que de la douleur. A peine excitent-elles un peu de prurit ou de cuisson lorsqu'elles envahissent des points où leur contact, leur pression, les exposent sans cesse à des froissements. Dans les cas où elles deviennent le siège de complications inflammatoires ou gangreneuses, il peut se produire des douleurs assez vives à leur niveau; mais il faut pour cela que leur racine et surtout que les téguments sur lesquels elles s'implantent soient compris dans la sphère d'action du processus.

Cette indolence tient évidemment à ce que les végétations ne contiennent de filets nerveux ni dans leurs troncs, ni dans leurs branches. Tout au plus y en a-t-il à leur base et dans la couche dermique sous-jacente. N'est-ce pas à cette indolence qu'il faut attribuer l'accroissement incroyable auquel les malades les laissent arriver ? Une pareille incurie serait-elle possible, si la pullulation papillomateuse troublait plus ou moins la sensibilité cutanée?

Quant au fonctionnement des parties atteintes, loin d'en être empêché, il s'en accommode souvent et même s'en trouve quelquefois assez bien. J'ai soigné un malade qui avait le gland couvert d'une couche épaisse de végétations sessiles, sèches et rugueuses; il ne se décida que tardivement à se faire traiter, parce que sa maîtresse le préférait ainsi, pour des raisons faciles à deviner. Peut-être y a-t-il des hommes qui sont loin de se plaindre des végétations vulvo- vaginales.

Toujours est-il que les végétations sont peut-être parmi les affections génitales suspectes .celles dont les malades tiennent le moins à être débarrassés, ce qui prouve bien qu'elles ne les gênent ni ne les font souffrir beaucoup. D'un autre côté, l'organisme reste absolument indifférent à leur naissance , à leur évolution et à tous les phénomènes morbides , même aux complications sérieuses, dont elles peuvent devenir le siège. Elles ne suscitent jamais de fièvre, ni de troubles gastriques si ce n'est dans

VÉGÉTATIONS. — symptômes, v. des org. génit. de l'homme. 581

des cas très-rares, lorsque, par exemple, l'inflammation qui s'en empare et se propage sur la peau autour d'elles prend un caractère érysipélateux.

L'aspect, la consistance, la disposition des papillomes, varient suivant qu'ils sont exposés ou soustraits au contact de l'air et que les surfaces sur lesquelles ils s'implantent sont naturellement ou accidentellement sèches ou humides. Sur la peau et sur les muqueuses qui s'en rapprochent par la sécheresse et l'épaisseur de la couche cornée, les végétations restent sessiles; elles peuvent au début se multiplier, se réunir, former des plaques isolées ou des masses compactes, mais elles seront toujours au ras du tégument et ne s'élanceront pas en touffes longues, faisant au-dessus de lui une sallie de plusieurs centimètres. Pour que les papillomes arrivent à cet état de haute futaie, il faut de tout autres conditions de sol et d'humidité, celles que présentent, par exemple, les petites lèvres et les parties centrales de la vulve chez la femme, le gland, la muqueuse du prépuce et surtout le sillon balanopréputîal chez l'homme ; dans les deux sexes, le pourtour de l'anus et les sillons qui séparent la partie interne et supérieure des cuisses du périnée et des organes génitaux. Lorsque chez les sujets prédisposés (mais il faut cette condition que rien ne peut faire prévoir) ces plis où la peau s'écliaulfe et sécrète abondamment deviennent le siège d'une irritation quelconque, on voit apparaître sur la surface de petites granulations d'un rouge plus vif que celui du tégument. Ces granulations ne tardent pas à se multiplier et à s'accroître en longueur, quelquefois avec une rapidité excessive. Elles s'entassent au fond des plis qu'elles font disparaître sous leurs touffes épaisses et s'éparpillent au loin, d'autant moins drues et d'autant moins longues qu'elles s'éloignent davantage du grand foyer de l'irritation centrale qui est le sillon cutané et ses parties les plus voisines.

Sur la peau ou sur les muqueuses les végétations présentent les mêmes caractères intrinsèques, le même développement, et subissent les mêmes vicissitudes chez l'homme et chez la femme. Toutefois la conformation plutôt que la structure des parties leur imprime quelques modifications et les prédispose à certaines complications qui diffèrent dans les deux sexes, non pas dans la région anale, ni dans les plis génito-cruraux, mais sur les organes génitaux eux-mêmes. Il y aura donc tout avantage aies décrire séparément.

l'' Vé()élali07is des organes génitaux de riiomme. — Le sillon-ba. lano-préputial, la face interne du prépuce^la surface du gland dans toute son étendue, le méat et le limbe du prépuce, sont les endroits où elles se développent de préférence. Sur le fourreau elles sont excessivement rares et restent à l'état de petites granulations sessiles isolées. Sur le scrotum elles ne poussent jamais. Je parle, bien entendu, des papillomes simples. Quant aux papillomes syhilitiques, ils y sont au contraire très-communs. Toute lésion d'apparence végétante, sèche ou humide, (jui apjiaraît i^ur les

582 VÉGÉTATIONS. — symptômes, v. des org. génit. de l'homme.

bourses, doit être considérée comme spécifique, surtout si elle est située en avant, car sur les côtes, dans les points en contact avec les cuisses, les végétations simples ne sont pas rares ; mais elles ne s'y développent pas isolément; elles se rattachent alors à une masse végétante plus ou moins volumineuse qui a son principal foyer dans le sillon fémoro-génital.

Par ordre de fréquence, les végétations du sillon balano-préputial viennent en première ligne. Elles ne sont pas d'ordinaire primitivement sessiles. Leur force végétative est presque toujours très-grande et elles ne tardent pas à former des masses en choux-fleurs, des séries linéaires arborescentes, des crêtes dentelées qui s'élèvent du fond du sillon préputial, de grosses agglomérations en touffes serrées qui s'étalent en champignons, recouvrent toute la couronne et s'avancent plus ou moins sur la surface du gland. Quand elles sont confluentes, leur rougeur, leur mollesse, leur vascularité habituelles s'accusent de plus en plus, à mesure qu'elles s'accroissent. Elles sécrètent en abondance un liquide qui devient vile purulent. Elles rendent le jeu du prépuce difficile et exposent au paraphimosis.

Sur la surface du gland, les formes sessiles sont moins rares que dansle sillon et sur la face interne du prépuce. — On voit assez souvent les végétations granuliformes se/éunir en plaques grenues, miiriformes, qui s'accroissent lentement, mais finissent par s'étaler au loin et former quel- ([uefois surtout l'organe une sorte de carapace ininterrompue. Il est assez commun, en pareil cas, de voir leurs formes se modifier, et de granuliformes devenir arborescentes.

Quelquefois, sous l'influence combinée des causes prédisposantes d'où part l'impulsion première et des causes irritantes accidentelles qui se multiplient et se créent incessamment sur les parois de la cavité glandopréputiaîe, au fur et à mesure que le processus s'accentue, les végétations se développent sur tous les points à la fois : gland, muqueuse préputiale, sillon. Bientôt elles remplissent toute la cavité et enfouissent le gland au-dessous d'elles d'une façon si complète qu'on n'en découvre aucun point, pas même le méat. En pareil cas, le phimosis se produit fatalement. Le prépucé ne peut plus être ramené en arrière. La peau se distend, devient rouge, luisante, amincie, prête à se perforer sous la moindre pression intérieure. Ce travail morbide produit parfois des effets extraordinaires. J'ai vu des malades dont la cavité glando-préputiale était bourrée de végétations si nombreuses, si exubérantes, que l'extrémité de leur verge atteignait le volume du poing. A travers le limbe du prépuce qui se durcit à la longue et devient de plus en plus étroit, on aperçoit les masses papillomateuses d'où liltre sans cesse un pus iciioreux et infect. Arrivées à ce degré, les végétations enfermées et comprimées dans la cavité glando-préputiale gênent l'émission de l'urine, qui a de la peine à se frayer sa voie au milieu d'elles. La stagnation de ce liquide, les altérations qu'il subit dans ce milieu morbide, constituent des causes d'irritations qui s'ajoutent à toutes les autres, et contribuent à produire des complications qui seront décrites ultérieurement.

VÉGÉTATIONS. — symptômes, v. des org. génit. de l homme.

Sur le limbe du prépuce, les végétations graiiuliformes ou verruqueuses se disposent souvent comme les grains d'un collier. Quand elles sont petites, sessiles et éloignées les unes des autres, l'orifice conserve son diamètre normal, mais, du moment qu'elles se multiplient et surtout qu'elles deviennent mûriformes et arborescentes, le phimosis se produit fatalement. On voit alors le limbe former un gros bourrelet, derrière lequel est un sillon. De la face interne du bourrelet se portent au dehors les touffes de végétations qui forment une masse de plus en plus compacte, a mesure qu'elles s'accroissent en longueur. Bientôt leurs branches se multiplient, leur efflorescence devient plus active et elles s'épanouissent sous la forme d'un énorme champignon globuleux, mamelonné, creusé de sillons qui séparent les lobules et donnent à l'ensemble l'aspect de circonvolutions cérébrales. J'ai vu de ces masses végétantes, implantées sur le limbe, acquérir le volume d'une mandarine. Elles n'ont pas toujours une base d'implantation unique : parmi celles qui ont poussé sur le limbe on en trouve quelquefois d'autres qui ont leurs racines dans la cavité glandopréputiale et qui ont fait hernie à travers l'orifice préputial.

Les végétations qui croissent isolément sur le méat sont disposées en couronne comme sur le lind)e. Par leur conllucncc elles forment deux bourrelets granuleux, grisâtres, un peu cornés, qui se renversent au dehors quand ils sont volumineux et laissent béant l'orifice du canal. Mais presque toujours ils sont pressés l'un contre l'autre et masquent cet orifice qui se distingue à peine des autres sillons de leur surface.

Il est rare qu'en pareil cas les végétations qui ont de la tendance a s éparpiller un peu partout dans leur voisinage n'envahissent pas la portion balanique du canal. En entr'ouvrant les lèvres du méat on voit sur les parois de l'urèthrc de petites papillomes qui sont sessiles en général, granuleux et grisâtres, mais qui d'autres fois sont pédiculés, arborescents, friables, rouges, Irès-humides, et saignent au moindre contact. Leur présence sur la muqueuse uréthrale provoque une sécrétion séreuse ou opaline. Jusqu'où peuvent s'étendre ces végétations sur la muqueuse uréthrale? En général elles ne dépassent pas, sous la forme que je viens d'indiquer, la fosse naviculaire. Mais peut-êlre aussi, dans quelques cas exceptionnels, vont-elles plus loin. ~ Toujours est-il qu'il se produit dans les parties profondes de l'urèthre des longosités ou des granulations hypertrophiées qui sont très-proches parentes des végétations. Sur le col de la vessie et sur son bas-fond, les produits morbides décrits sous le nom de foncfus ne sont pas autre chose que des papdlomes. « Il sera difficile, disais-je [Maladies des femmes, trad. de West, p. 758) d'expulser de la pathologie des voies urinaires l'expression fongus de la vessie. Son ancienneté lui constitue un droit, mais un droit peu respectable, selon moi, car elle appartient à cette nomenclature enfantine où l'on ne jugeait des objets que par leurs qualités extérieures. Jl serait temps de quitter la superficie pour aller au fond des choses, de laisser l'apparence pour la réalité. Une tumeur |)eut être ou devenir fongueuse. Un fongus sera tout ce qu'on voudra : cancer, dans la dure-mère : dans la vessie, tout autre chose... Eliminons

584 VÉGÉTATIONS

SYMPTÔMES. V. DES ORG. GÉNIT. DE l'hOMME.

d'abord les tumeurs malignes de la vessie : cancer etépilliélioma, squirrhe, tubercules. Que restera-t-il en fait d'excroissances ? Des végétations sessiles ou pédiculées, des touffes fibreuses, chevelues, filamenteuses, des productions verruqueuses, bosselées, rugueuses, des polypes alvoélo-vasculaires, etc. , etc. Toutes ces morbiformations, quelle que soit leur configuration, appartiennent aux hyperplasies de bonne nature, c'est-à-dire qu'elles proviennent d'un développement exagéré d'éléments préexistants. Or ces éléments sont constitués surtout par des tissus conjonctifs ou par des vaisseaux ; peut-être y a-t-il aussi des nerfs. Presque toujours les vaisseaux capillaires de nouvelle formation présentent une exagération remarquable : aussi les fongus de la vessie doivent-ils être rangés dans la classe des excroissances vasculaires. »

Les lésions que l'on désignait vaguement autrefois sous le nom à'exci^oissances, ont occupé une place importante dans la pathologie de l'urèthre. Les anciens chirurgiens leur attribuaient presque tous les rétrécissements du canal. Pour eux les fongosités, lescarnosités, les caroncules, les végétations, en un mot, les excroissances de la muqueuse urélhrale, étaient la cause la plus fréquente de la rétention d'urine. Cette manière de voir a régné jusqu'à la fin du dix-septième siècle; mais en 1690, Brunner, médecin de l'électeur palatin, et plus tard Dionis, formulèrent sur les strictures du canal l'opinion qui a été généralement adoptée jusqu'à nos jours, c'est-à-dire qu'ils les attribuèrent avec raison au tissu cicatriciel plus ou moins rétracté qui succède à une ulcération.

Néanmoins il faut bien reconnaître que dans quelques cas ces excroissances existent réellement. Elles ont été décrites et dessinées par un grand nombre d'auteurs: Charles Bell, Arnaud, Morgagni, Pascal, Amussat, Civiale, Lallemand, Velpeau, Bicord, etc. Un des exemples les plus remarquables est celui qu'a rencontré Mercier : il s'agissait d'un vieillard qui, après avoir eu des blennorrhagies suivies de rétention d'urine, était mort d'apoplexie. Depuis la fosse naviculaire jusqu'à la portion prostatique exclusivement, il y avait dans son canal 12 ou lo petites excroissances, semées à égale distance, ayant la couleur de bourgeons charnus d'une plaie régulière, découpées, fendillées, granuleuses, molles, demi-transparentes, composées de plus de liquides que de solides. Presque toutes étaient situées sur la paroi inférieure de Turèthre; quelques-unes étaient sur les côtés ; une seule existait en haut sur la portion membraneuse. Les unes avaient le volume d'un grain d'orge; d'autres étaient le double plus volumineuses, d'autres enfin étaient arrondies comme une lentille, comme un pois. Presque toutes avaient un pédicule très-fin qui permettait de les détacher facilement.

Leroy d'Etiolés en a relaté trois exemples ; il en a figuré un dans son ouvrage et il fait remarquer avec beaucoup de raison, selon moi, que, quand ces productions sont situées près du col de la vessie, elles prennent la forme de petits polypes, tandis que, dans le reste du canal, elles présentent une apparence semblable aux végétations que l'on rencontre

VÉGÉTATIONS

SYMPTÔMES. V. DES ORG. GÉNIT. DE l'hOMME. 585

fréquemment à la surface du gland. C'est un point d'anatomie pathologique sur lequel je reviendrai plus loin.

Dcsruelles a observé sur un gendarme de Paris, en 1829, une excroissance en forme de polype, sortant du méat urinaire. Elle avait la forme d'une châtaigne, son pédicule de la grosseur d'une plume de corbeau s'implantait à la partie interne de l'ouverture du gland; de ce pédicule partaient des rameaux qui se terminaient par de petits grains transparents. Quand on coupa la tige il s'en échappa une grande quantité de sang. — Arnott cite un cas dans lequel une végétation rouge et mollasse faisait hors de l'urèlhre une saillie de 14 millimètres. — Toutes ces végétations ne sont pas pédiculées : ainsi Erichsen a trouvé et décrit une excroissance d'un rouge vif, très-vasculaire, située en dedans de l'orifice de l'urèlhre, qui était bosselée comme une framboise et saignait au m@indre contact. Ses attaches n'étaient pas ou très-peu pédiculées, et la masse, du volume d'un petit noyau de cerise, était entièrement contenue dans l'intérieur du canal. Guthrie en a vu plusieurs du même genre, près do l'orifice du méat, mesurant de 6 à 10 millimètres de longueur, et ressemblant à une grappe de granulations. Thompson a décrit une excroissance granuleuse née derrière le méat, faisant saillie au dehors, chez un jeune homme qui avait eu une gonorrhce et une balanitc négligées. Elle était accompagnée d'une masse de verrues h la surface du gland, auxquelles elle ressemblait beaucoup au point de vue de la structure, quoiqu'elle fût d'une couleur plus foncée. Moi aussi j'ai constaté plusieurs fois des cas analogues à ceux qui ont été décrits par Guthrie et Thompson (Traité des maladies des voies urina ires). Il est difficile de ne pas admettre que ces excroissances du méat et de la fosse naviculaire soient bien des papillomes.

Mais, parmi les lésions englobées sous l'expression vague d'excroissances, il y en a quelques-unes qui n'appartiennent pas à la classe des végétations et qui sont réellement des tumeurs polypeuses, celle, par exemple, qui se trouve dans le musée de Guy's Ilospital, au n° 2411 : c'est une seule excroissance lisse, piriforme, pédiculée, qui naît à la réunion des portions membraneuses et prostatique. Elle mesure 18 millimètres de long sur 8 de large. Elle avait donné lieu à tous les symptômes des rétrécissements pendant la vie, et elle fut traitée comme telle. Thompson a trouvé au niveau de la prostate d'un homme âgé de cinquante-quatre ans, à l'infirmerie de Saint-Marylebone, un bel exemple de tumeur polypeuse née au niveau du verumontanun. Elle ressemblait beaucoup, sous tous les rapports, aux polypes que l'on rencontre si fréquemment sur la muqueuse du pharynx ou des narines. Elle n'avait déterminé pendant la vie qu'un fréquent besoin d'uriner.

Rokitansky a observé quelquefois, mais rarement, les polypes et les condylomes de la muqueuse de Turèthre. Pour lui, comme pour presque tous les auteurs, ces lésions sont une conséquence de la gonorrhce.

Après avoir cité les cas les plus typiques, étudions dans son ensemble l'anatomie pathologique de ce qui a été décrit sous le nom de polj/pcs, (ï excroissances y de végélations du canal. Il est évident que la lésion

586 VÉGÉTATIONS. — symptômes, v. des org. génit. de l'homme.

n'est pas toujours semblable à elle-même et que, malgré des apparences à peu près identiques, il existe des diversités de structure entre les éléments qui la constituent. On s'en rendra compte aisément, si l'on se reporte à la structure normale de la muqueuse uréthrale. Cette muqueuse, en effet, présente au méat, dans la fosse naviculaire, et, suivant Jarjavay (Rech. anat. sur Vurèthre, Paris, 1856), quelquefois à 4 centimètres en arrière, c'est-à-dire dans une grande étendue de la portion spongieuse, des papilles de 68 \j. de longueur et un épithélium pavimenteux stratifié de 80 à 100 d'épaisseur. Ne sont-ce pas les conditions les plus propres à favoriser la production des papillomes? Aussi est-ce dans celte partie du canal de l'urèthre qu'on observe presque toujours des végétations.

Plus loin, au delà de la partie de la muqueuse uréthrale munie de papilles, l'élément glanduleux prédomine ; on y rencontre un grand nombre de glandes dilatées qui ont 0™™,74 à 1 mm. de diamètre et ressemblent en général aux glandes en grappe. On trouve aussi çà et là, au milieu des glandes dilatées, des glandes plus simples qui font place, dans la portion prostatique, à de simples follicules muqueux, analogues à ceux du col de la vessie. Dans cette portion du canal, si riches en glandules, il est à présumer, et l'observation le démontre, que les excroissances seront formées non plus par une hypertrophie papillaire, mais par une hypertrophie glandulaire, et qu'elles appartiendront aux adénomes et non plus aux papillomes.

Voilà donc deux genres de tumeurs bien définies comme structure et assez nettement délimitées comme siège : la végétalion à la partie antérieure du canal, les polypes à sa partie postérieure, qu'on peut démêler dans les excroissances.

Mais il y a un troisième élément dont il faut tenir compte parce qu'il est peut-être le plus fréquent : c'est le bourgeonnement granuleux exubérant qui se produit sur les érosions ou les abrasions épithéliales consécutives aux blennorrhagies circonscrites de longue durée. Ces bourgeons charnus, mollasses, fongueux, composés d'une trame conjonctive très-tenue, d'anses vasculaires entourées d'éléments embryonnaires, répondent mieux que les végétations et les polypes aux carnosités des anciens auteurs. On les observe principalement dans la région du bulbe.

Tels sont les trois ordres de lésions du canal de l'urèthre qui ont été confondues entre elles, parce que leur aspect est à peu près le même. Il est fort possible du reste qu'elles coexistent fréquemment et que certainesexcroissances ■ soient tout à la fois composées de papillomes, de petits polypes glanduleux et de granulations exubérantes. Thompson fait remarquer que toutes ces excroissances possèdent aussi quelques-uns des caractères des tumeurs vasculaires. Elles sont en effet habituellement molles,, d'une couleur rose foncée, et elles saignent avec une extrême facilité. C'est là un de leurs principaux caractères. Elles ne sont pas très-sensibles. « Elles ressemblent, ajoute Thompson, aux végétations que l'on voit en si grand nombre sur le gland et les parties voisines; mais elles sont plus vasculaires et recouvertes d'une enveloppe plus mince, parce qu'elles.

VÉGÉTATIONS, — symptômes, y. des org. géait. de l'homme. 587

sont plus protégées par leur situation. La proximité de leur insertion avec les tissus éreciiles peut être avec raison invoquée comme une cause de

leur vascularité considérable Elles se rencontrent rarement sur les

parties profondes du canal. Elles soni quelquefois la cause d'hémorrhagies lors du passage des instruments. » (Thompson, Rétréciss. de Viirèihre, p. 551).

Relativement aux excroissances constituées par un bourgeonnement granuleux, il faut faire remarquer qu'on rencontre très-fréquemment des granulations sur la muqueuse uréthrale en arrière des vrais rétrécissement, tandis qu'il est rare de trouver une tumeur granuleuse isolée, sans rétrécissements fibreux, et d'un assez grand volume pour attirer l'attention comme tumeur indépendante obstruant le canal de l'urètbre.

Quelle que soit la structure des excroissances uréthrales, elles donnent lieu à peu près aux mêmes symptômes. Ce sont ceux des rétrécissements de l'urètbre, mais sous une forme incomplète et avec des irrégularités dans la miction que ne présentent pas au même degré les vraies sti ictures fibreuses. D'un jour à l'autre, pendant les différents instants de la journée et même durant une seule émission, le jet de l'urine peut varier. Il s'interrompt quelquefois tout à coup, puis il reprend avec facilité pour diminuer ensuite. Il est d'une forme aplatie, très-petit, ou éparpillé et tournoyant suivant la forme, la grosseur ou la position du polype, car c'est surtout dans les excroissances polypeuses des parties profondes du canal qu'on observe ces changements capricieux dans la miction. Elle reste au contraire à peu près normale ou à peine modifiée dans les végétations et les granulations exubérantes de la portion antérieure de l'urètbre.

Un des meilleurs signes des excroissances, c'est la facilité avec laquelle le canal saigne, soit spontanément, soit quand on le presse. Ce caractère est presque pathognomonique. A plus forte raison l'écoulement sanguin se produit-il quand on sonde le malade. La sonde écrase, déchire et même déracine les végétations et les polypes : aussi le cathétérisme provoque-til souvent une hémorrhagie assez abondante. Quelquefois les végétations détachées forment bouchon et produisent une rétention d'urine incomplète et momentanée. On retrouve dans les urines des caillots, des débris de chair mortifiée, des fragments de végétations qui ont été arrachés par l'instrument. Il y a là une indication pour le traitement, comme on le verra plus loin.

Le diagnostic des végétations uréthrales ne présente aucune difficulté lorsque la tumeur fait saillie au méat urinaire ou bien lorsqu'on peut apercevoir les petits papillomes en entr'ouvrant les lèvres du méat. Mais, lorsque ces produits morbides siègent profondément, il est plus malaisé d'en constater l'existence et surtout de déterminer la variété d'excroissances à laquelle ils apj)artiennent. Le cathétérisme avec des bougies à boules fournirait les notions les plus jirécises que l'on puisse obtenir sur le siège, le nombre, la consistance, la vascularité de ces tumeurs et le degré d'obstruction qu'elles produisent. On pourra se servir aussi de stylets mousses ou boutonnés, de pinces à anneaux et d'autres inslru-

588 VÉGÉTATIONS. — symptômes, v. des org. géjnit. de la femme.

ments dont le choix sera suggéré par les circonstances. Ce sont des manœuvres opératoires qui ont très-souvent le double avantage de faire reconnaître l'existence des végétations et de déterminer approximativement leurs principaux caractères, en même temps qu'elles sont les meilleurs moyens de traitement, par l'écrasement, l'arrachement, etc.

Les signes subjectifs ne peuvent fournir aucun élément de diagnostic, car bien souvent les excroissances de l'urèthre ne causent aucune souffrance. Il est exceptionnel qu'elles déterminent des douleurs assez vives et qu'elles provoquent une rétention complète d'urine.

L'écoulement auquel elles donnent lieu est séreux plutôt que purulent et d'une couleur grise foncée qui empèse fortement le linge. Il est très-souvent teinté de sang et même constitué en grande partie par ce liquide qui s'extravase à la surface avec la plus grande facilité.

L'étiologie peut éclairer aussi le diagnostic. Si leurs causes sont quelquefois obscures et indéterminées, presque toujours on constate qu'elles ont été précédées pendant longtemps par des inflammations chroniques du canal. Aussi, quand chez un malade qui a eu de nombreuses biennorrhagies le canal présente encore les symptômes suivants : 1° une miction irrégulière comme grosseur et comme forme du jet; 2° un écoulement uréthral sanguin spontané ou provoqué par la moindre pression sur la portion pénienne de l'urèthre ; 3° de larges taches grisâtres

empesant le linge et prenant une teinte sanguinolente à tout propos ,

on peut déjà fortement soupçonner l'existence de végétations du canal. Mais, si l'exploration avec des bougies à boule et autres instruments fait constater çà et là des obstacles mollasses, faciles à franchir, dans lesquels on semble s'enfoncer en les écrasant; si en outre ce cathétérisme provoque un écoulement copieux de sang, il est difficile de ne pas porter avec quelque certitude le diagnostic : excroissances fongueuses, végétations molles, granulations exubérantes ou polypes vasculaires. Quant à obtenir une plus grande précision sur la nature particulière et même sur la configuration de ces produits morbides, il ne faut pas y songer, surtout lorsqu'ils sont situés très-profondément. On ne peut acquérir souvent que des notions vagues et d'ensemble qui du reste sont parfaitement suffisantes pour le traitement.

2^* Végétations des organes génitaux de la femme. — Elles se produisent principalement sur la vulve, aux grandes et aux petites lèvres, au clitoris et sur le capuchon clitoridien, à l'entrée du vagin, près des caroncules myrtiformes. Elles sont beaucoup moins fréquentes dans les parties internes des organes génitaux qu'à la vulve et à son voisinage. On en trouve bien quelquefois sur le col de l'utérus, mais elles ne sont que l'exagération du bourcreonnement granuleux si commun sur les ulcératiens du museau de tanche et de l'orifice. Dans la cavité cervicale, les excroissances molles et vasculaires appartiennent à la classe des polypes, bien que leur structure apparente les rapproche beaucoup des végétations.

Les papillomes vulvaires ont pour siège le plus fréquent la base des

VÉGÉTATIONS