SYMPTÔMES. V. DES ORG. GÉNIT. DE LA FEMME
petites lèvres. Toujours d'un rouge vif au début, ils sont délicats, déliés, pédiculés et disposés à la suite les uns des autres de manière à former de chaque côté une ligne demi-circulaire ou en croissant.
Ils ne causent aucune douleur et donnent à peine lieu à un léger prurit. D'abord d'une hauteur de 5 ou 4 millimètres, ils ne tardent pas à croître sous l'influence de l'humidité des parties et de leur frottement, et, à mesure qu'ils s'élèvent, ils se subdivisent, deviennent arborescents et forment des touffes épaisses ou des crêtes dentelées qui couvrent peu à peu toute la face interne des petites lèvres, envahissent aussi la face externe et les convertissent en bourrelets rougeàtres, mamelonnés et à scissures profondes, constitués par des végétations exubérantes, qui saignent facilement et sécrètent avec abondance un liquide ichoreux infect. 11 y a de grandes variétés comme formes, comme nombre et comme dimensions, depuis les végétations mûriformes par plaques isolées jusqu'aux papillomes agglomérés etfongoïdes. Arrivées à un développement considérable, ces tumeurs sont très-sujettes à s'enflammer ; elles deviennent alors douloureuses, d'indolentes qu'elles étaient d'abord, et causent une très-grande gêne dans la marche et même dans tous les mouvements des membres inférieurs. On a vu, surtout pendant la grossesse, les végétations vulvaires acquérir le volume d'une tête d'enfant.
Mais, en pareil cas, elles ne restent pas circonscrites aux petites lèvres. 11 est rare, en effet, que les végétations vulvaires géantes ne s'étalent pas sur toute la muqueuse génitale externe et n'envahissent pas la peau pour s'étendre au loin dans les plis jusqu'à l'anus et sur la face interne et supérieure des cuisses. Leur caractère envahissant est beaucoup plus prononcé que chez Thomme ; et, comme la ligne de démarcation est moins accusée chez la femme, entre la région génitale et la région anale; comme le périnée qui les unit est plus court, il est fort rare que toutes ces régions ne finissent pas par être couvertes de masses végétantes qui s'étendent de l'une à l'autre sans discontinuité, mais avec quelques centres de prolifération plus prononcée.
Parmi ces centres, après les petites lèvres, vient l'entrée du vagin qu'elles obstruent plus ou moins sous forme d'excroissances grenues, serrées, mûriformes ou même tout à fait arborescentes. Au milieu de leurs anfractuosités se cache profondément l'orifice du vagin.
Sur le clitoris et son capuchon, les papillomes forment des bouquets de végétations qui affectent toutes les formes et appartiennent à toutes les variétés de ces produits morbides. Ils y sont rarement isolés et se continuent avec ceux des petites lèvres et de l'orifice vulvaire.
Les papillomes des grandes lèvres peuvent acquérir un volume considérable comme ceux des petites lèvres ; mais en général ils y sont plus maigres, plus secs, et verruqueux plutôt que végétants. On en a vu cependant qui y atteignaient le volume du poing.
Toutes ces végétations, même lorsqu'elles envahissent la vulve dans sa totalité, ainsi que les régions voisines, n'apportent pas une entrave aussi grande qu'on serait tenté de le croire à l'exercice des fonctions gé-
590 VÉGÉTATIONS. — symptômes, v. des org. génit. de la femme.
nitales. J'ai vu des femmes qui en étaient atteintes depuis fort longtemps et qui ne demandaient pas à en être débarrassées, non plus que ceux qui cohabitaient avec elles. Quand elles atteignent un volume extraordinaire, elles gênent la miction, le coït, et deviennent douloureuses.
Parmi les excroissances vulvaires, celles qui se localisent dans la portion urinaire de la région, c'est-à-dire au méat et sur la muqueuse uréthrale, méritent une description particulière, parce que, contrairement aux autres, elles causent souvent, malgré leur petit volume, des douleurs intolérables. On les désigne sous le nom de polypes de Vurèthre, mais ce sont là de véritables végétations. Beaucoup d'auteurs s'en sont occupés. Clarke est le premier qui en ait donné une bonne description. M. Alphonse Guérin en admet avec raison deux variétés : celles qui sont indolentes et celles qui sont douloureuses. « De même, dit-il, que l'on admet des pa pilles vasculaires et des papilles nerveuses, on pourrait admettre des polypes uréthraux avec prédominance, soit de l'élément vasculaire, soit de l'élément nerveux. »
Les végétations polypiformes indolentes s'implantent sur le méat ou sur la partie la plus antérieure du canal de l'urèthre. Elles sont ordinairement solitaires, et, quand il y en a plusieurs, leur nombre est toujours restreint. Constituées d'abord par une petite éminence, sessile et rouge, habituellement implantées sur la moitié inférieure de l'urèthre, elles se généralisent en grossissantet finissent par sortir du canal, sous forme d'une petite masse granuleuse, d'un rouge vif, humide, saignant avec la plus srande facilité. Leur volume est très variable. En f^énéral elles n'ont même pas le volume d'une groseille et sont fréquemment plus petites ; on en a vu qui étaient aussi volumineuses et même plus volumineuses qu'un œuf de pigeon. Quand elles sont assez grosses pour obstruer une grande partie du canal, elles gênent rexcrétion de l'urine et causent une sensation de corps étranger qui n'arrive pas à la douleur aiguë. Cette variété, observée par Velpeau, Thore, Roux, Schûtzenberger, est la plus commune.
La variété douloureuse se rencontre moins fréquemment. Il existe du reste entre les deux des nuances intermédiaires nombreuses, depuis la végétation commune, absolument semblable à toutes celles de la vulve et presque insensible, jusqu'aux végétations polypiformes dans lesquelles la sensibilité morbide est peu accusée ou bien s'élève jusqu'à l'hy peresthésie la plus aiguë. Les végétations vraiment douloureuses n'existent que dans l'urèthre de la femme. Rien de semblable ne se produit chez l'homme. N'est-ce pas là une particularité singulière? La douleur n'est pas du tout en rapport direct avec le volume de l'excroissance. Les polypes douloureux n'acquièrent même qu'exceptionnellement de grandes dimensions; leur vascularité est relativement peu prononcée; ils ne saignent pas d'ordinaire quand on les touche et bien qu'ils soient d'un rouge vif. — Leur excessive sensibilité constitue leur caractère pathognomonique. Le moindre contact y cause les douleurs les plus vives.
VÉGÉTATIONS. — symptômes, v. ano-périnéo-crurales.
(( J'en ai vu, dit Alphonse Giiérin, dont l'hypéresthésie résistait même à l'action du chloroforme. Une jeune fille affectée d'un de ces polypes, étant à la veille de se marier, consulta mon ami le docteur Jacob qui voulut bien me demander mon avis. Ayant soumis la malade aux inspirations du chloroforme, nous réussîmes à éteindre la sensibilité de la surface cutanée de tout le corps; mais, quand nous voulûmes toucher le polype pour l'exciser, la jeune fille poussa un cri qui nous indiqua de la manière la plus incontestable que ce point du corps s'était soustrait à l'ancsthésie. Les bonds (ju'elle faisait nous obligèrent à continuer l'action du chloroforme, mais vainement, car le polype ne perdit rien de sa sensibilité et nous fûmes forcés de l'exciser et d'en pratiquer la cautérisation au milieu des mouvements les plus yiolents de la malade » (Maladies des organes génitaux externes de la femme, p. 586).
Il est difficile de dire quelle est la cause des excroissances du canal de l'urèthre. J'en ai observé deux ou trois fois chez des jeunes filles vierges. Mais, d'après West, elles sont plus communes chez les femmes mariées, car sur 21 cas il y en avait 18 qui appartenaient à ces dernières et 5 seulement aux premières.
Il ne faut pas confondre les végétations du canal de l'urèthre chez la femme avec la proéminence que forme quelquefois entre les lèvres du méat la saillie de la membrane muqueuse sur la paroi inférieure do ce conduit, lorsqu'elle est hypertrophiée. Cette exubérance partielle est d'une couleur rouge qui tranche sur le reste de la vulve. Elle peut atteindre le volume d'une petite noisette. Elle gêne quelquefois la miction, mais elle ne cause ni douleur, ni chaleur, ni démangeaison.
Végétations ano-périnéo-crurales. — Elles sont exactement les mêmes dans les deux sexes, mais beaucoup plus communes et plus exubérantes chez la femme que chez l'homme. Il est inutile d'en faire une description détaillée. Tout ce qui a été dit des végétations balano-préputiales et vulvaires leur est applicable. Leurs causes nous échappent encore plus que celles des végétations génitales. Je viens d'opérer chez un jeune liomme un énorme bourrelet de papillomes qui occupait tout le sillon périnco-scroto-fémoral gauche, et qui avait débuté 8 ou 10 mois auparavant sans aucune raison plausible. Les végétations, d'abord sessiles et peu volumineuses, n'avaient poussé et ne s'étaient multipliées que lentement, puis, deux mois avant l'opération, elles avaient crû avec une énergie extraordinaire et n'avaient pas tardé à former une tumeur oblongue, composée d'une multitude de touffes végétantes qui, au plus épais du fourré, atteignaient une hauteur de deux centimètres et demi à trois centimètres et même plus. La sécrétion qui se faisait à la surface et au sem de cette tumeur empesait le linge et le colorait en brun verdâtre. Elle était excessivement abondante et d'une odeur nauséabonde. Il n'existait aucune végélation ni à l'anus ni sur la verge. Pourquoi s'étaient-elles développées précisément dans ce sillon gauche et pas ailleurs ?
592 VÉGÉTATIONS. — complicatiopjs.
Au pourtour de l'anus, les végétations sont susceptibles d'acquérir une longueur très-considérable et d'atteindre le type le plus complet de l'arborescence. Aussi, en écartant leurs sommets qui forment une masse mamelonnée et granuleuse, trouve-t-on de profondes scissures entre leurs éléments primitifs et des crevasses encore plus profondes entre leurs principales touffes. Cette disposition ne s'observe jamais au même degré dans les plaques muqueuses les plus végétantes de cette région. Parmi les interstices de la masse, celui qui occupe la ligne médiane aboutit à l'anus dont l'orifice n'est pas toujours facile à découvrir. Ces végétations assez lentes au début, quand elles sont courtes et peu nombreuses, finissent ordinairement par devenir douloureuses, quand leur processus s'accentue. Elles gênent la marche et la défécation et sont presque toujours le siège d'une sécrétion mucoso-purulente fétide. Elles peuvent exister seules ou coïncider avec des végétations semblables aux organes sexuels et aux sillons périnéo-cruraux.Ce dernier fait est rare chez l'homme, tandis que chez la femme il se rencontre assez fréquemment. Vulve, périnée, anus, face interne et supérieure des cuisses, toutes ces parties finissent par se couvrir peu à peu de papillomes d'une végétation exubérante.
Cette végétation aboutit à des résultats monstrueux surtout chez les femmes enceintes. Les masses énormes des papillomes persistent et se reproduisent jusqu'à l'époque de l'accouchement, malgré tous les modes de traitement employés pour les faire disparaître. Elles se flétrissent et guérissent ensuite spontanément ou sous l'influence de la médication topique la plus simple. Mais il faut tenir compte, dans l'appréciation de leur volume et de quelques particularités de processus qui leur sont propres, du terrain sur lequel elles reposent. 11 n'y a pas là une simple hyperplasie papillaire. Par le fait de la pléthore active et de l'obstacle à la circulation que produit en même temps la grossesse dans le tissu des organes génitaux, il y a dilatation vasculaire, encombrement sanguin de tout le système veineux de cette région. Cette turgescence extraordinaire contribue pour une large part à la déformation des parties. Comme elle est masquée par les végétations, c'est à elles qu'on l'attribue tout entière. La grossesse terminée, elle disparaît, mais les végétations restent, avec une dose de vitalité moindre toutefois, qui explique leur décadence. Quand nous nous occuperons du traitement, on verra combien il importe de ne pas oublier les conditions de terrain propres aux végétations des femmes enceintes.
Complications. — La manière d'être des végétations dajis leurs rapports avec les causes si nombreuses d'irritation auxquelles elles sont exposées varie beaucoup. On dirait qu'elles n'ont pas toutes le même tempérament, sans que celui de l'individu qui les porte puisse en donner l'idée. Leur idiosyncrasie trouve plutôt sa raison dans la forme qu'affecte l'h y-
VÉGÉTATIONS. — complications.
perplasie papillaire. Ainsi, toutes choses égales d'ailleurs, l'irritabilité, la susceptibilité à l'inflammation, sont infiniment plus développées dans les papillomes arborescents que dans les papillomes sessiles, secs et granuliformes. Cette dernière variété offre rarement, même lorsqu'elle s'étale sur de grandes surfaces, des complications inflammatoires. Elles sont au contraire assez communes dans les grandes masses végétantes, quand certaines influences, telles que le coït, les froissements, les compressions, les flottements réitérés résultant de marches forcées, le conact permanent avec des matières irritantes, etc., font dévier le processus de son allure habituellement calme et indolente.
De toutes les complications qui peuvent s'emparer des papillomes, la plus commune est l'inflammation. Elle se traduit par une sensibilité qui n'existait pas, par une turgescence plus considérable, une sécrétion plus abondante qui de séreuse devient purulente, épaisse et teintée de sang, par une facilité plus grande à se déchirer et à saigner, etc. Tant que ces phénomènes restent confinés dans les papillomes eux-mêmes, le malade souffre peu. C'est seulement lorsque la peau sur laquelle ils ont poussé est atteinte que la complication devient sérieuse. Quelquefois l'inflammation cutanée se propage plus ou moins loin de la masse végétante et prend le caractère érysipélateux. Presque toujours alors les ganglions inguinaux, restés jusqu'alors indolents, se tuméfient et deviennent douloureux. A la suite de ce travail inflammatoire qui s'empare de la peau, les végétations peuvent se flétrir et tomber, ou bien, ce qui est plus commun, elles se congestionnent violemment et la gangrène s'en empare.
C'est là qu'aboutit le plus habituellement la complication inflammatoire dans les grandes masses végétantes. Mais le sphacèle n'attaque pas toutes les touffes simultanément et dans leur totalité. Quelques-unes résistent, d'autres sont écimées. Il y en a qui se durcissent, se dessèchent et se racornissent par le fait de l'inflammation, quand elle a été de quelque durée. La surface présente des bosselures, des anfractuosités irrégulières d'une couleur grisâtre, brune et même noire, si le pus concrété contient du sang. Un ichor de mauvaise nature et d'une odeur infecte suinte de partout et macère les mamelons qui se ramollissent, deviennent fongueux et tombent peu à peu en déliquium gangreneux. Quand les choses en sont arrivées à ce point et que le processus de complication continue son travail destructeur, en môme temps que s'effectue en-dessous la prolifération végétante, les tumeurs papillomateuses présentent l'aspect et les allures d'une excroissance maligne. Il devient difficile de les distinguer du cancer. Les végétations confluentes de la cavité glando-préputiale avec phimosis en offrent des exemples frappants lorsqu'elles tombenten sphacèle. Elles s'éliminentà leur surface sous forme de lambeaux putrides, perforent le prépuce et poussent à travers l'orifice leurs champignons fongueux. Et ce qui fait illusion, c'est que tout se reforme à mesure que la destruction a lieu. Au premier abord et quand on n'a pas élé témoin de pareils faits, on croirait assister à l'œuvre funeste d'une mnli'^nitc qui doit tout ravager autour
VÉGÉTATIONS. — diagnostic.
d'elle. Aussi est-on tout étonné lorsqu'on découvre quels gland est resté intact au-dessous de cette végétation tombée en pourriture.
Chez la femme, les complications gangreneuses sont moins fréquentes que chez l'homme, parce que sur la vulve les papillomes ont de larges surfaces pour s'étaler et qu'ils ne sont pas comprimés, bridés comme dans la cavité glando-préputiale par un prépuce en état de phimosis.
Quelle que soit la gravité apparente et même réelle que présentent les complications des papillomes, leurs effets restent locaux. Il en résulte de la douleur, de la gêne, quelquefois l'empêchement momentané du jeu régulier des organes, mais tout se borne là et presque jamais la santé générale ne se trouve sérieusement compromise.
Diagnostic. — Dans la plupart des cas il ne présente pas de grandes difficultés. Les papillomes ont un aspect si caractéristique, qu'ils se recorniaissent souvent à première vue. Lorsque leur physionomie est un peu altérée par suite de circonstances accidentelles, on arrive toujours à démêler quelques-uns de leurs éléments constitutifs dont la présence su milieu de la masse générale ne laisse aucun doute sur sa nature. A leur début et quelle que soit leur variété, les végétations peuvent être reconnues même lorsqu'elles ne font que paraître à la surface de la muqueuse. Au besoin on se servirait d'une loupe pour mieux déterminer leur caractère. Ce sont de petites saillies arrondies, grenues, qui semblent reposer sur une base légèrement épaissie, mais qui n'a pas d'aréole vasculaire. Leur couleur est un peu plus rouge que celle de la muqueuse; les unes semblent privées d'épithélium, d'autres en ont un au contraire un peu épais et rugueux. Au bout de quelques jours, la variété à laquelle appartiennent les papillomes se dessine. Les uns restent sessiles et se multiplient sous cette forme, en s'étalant sans s'élever beaucoup ; d'autres se pédiculent et présentent des bourgeons latéraux qui les rendent arborescents. Arrivés à leur période d'état, on ne peut guère les confondre avec aucun autre produit morbide, surtout si on a assisté à leur évolution.
Mais il y a des plaques muqueuses qui, à certaines périodes de leur processus, revêtent une forme végétante et se rapprochent plus ou moins des végétations simples. A première vue, un praticien inexpérimenté pourrait se trouver dans l'embarras pour fixer leur nature. Or, c'est là le point capital, celui sur lequel il importe au plus haut degré de n'avoir aucun doute. Aussi est-il indispensable de recourir à tous les moyens d'information qui peuvent éclairer le diagnostic. Il est évident que, si le sujet est manifestement syphilitique, l'hypothèse d'une plaque muqueuse végétante se présentera d'elle-mômxe à l'esprit; et dès lors, en étudiant avec soin toutes les particularités de la tumeur, non-seulement sous sa forme actuelle, mais à travers les transformations qu'elle a subies pour y arriver, on acquerra une certitude complète sur son origine. Ce n'est pas en effet à leur naissance et d'emblée que les plaques muqueuses
YÉGÉTATIOiNS. — diagnostic.
affectent la forme végétante ; elles y arrivent peu à peu par suite du processus hypertrophique qui s'empare d'elles sous l'influence de certaines conditions de siège, d'irritation locale, de prédisposition individuelle.
Il y a bien des degrés dans cette exubérance hyperplasique dont les papilles mucoso-cutanées deviennent le siège sous l'influence de la syphilis. Quelquefois la papule s'agrandit dans tous les sens et devient une vraie tubérosité condylomateuse, à large base, à surface régulièrement bombée ; d'autres fois, elle s'épanouit dans ses parties supérieures et sur ses bords qui dépassent sa base ; elle présente alors la configuration d'un champignon. Voilà deux variétés, et surtout la dernière, qui offrent une grande analogie d'aspect avec certains groupes de végétations communes sessiles ou de touffes basses et étalées de végétations ramescentes. Mais, quand on y regarde de près, on voit que les condylomes et les champignons syphilitiques sont plus charnus , plus compacts , moins élancés et moins subdivisés que les mêmes tumeurs végétantes d'origine commune. L'épithélium qui les recouvre est plus dense et surtout plus macéré et plus opalin. Enfin leur base repose sur un tissu muqueux ou cutané infiltré de produits plastiques qui s'enfoncent au-dessous ou s'étalent autour d'elles. D'un autre côté, il est bien rare qu'on ne trouve pas au voisinage de ces plaques hypertrophiques ou sur des régions éloignées d'autres lésions morbides de même provenance, mais d'un type plus pathognomonique. Dès lors toute incertitude est dissipée.
Au surplus, le traitement serait une vraie pierre de touche en pareil cas. Et, en effet, une médication spécifique interne, aidée de quelques topiques astringents ou de cautérisations légères, de soins de propreté, du simple isolement des surfaces malades, suffit pour faire disparaître en quelques jours les plaques muqueuses végétantes. Au contraire, les papillomes simples, non diathésiques, offrent une résistance invincible au traitement local. Presque jamais on n'en vient à bout qu'en employant contre eux les moyens les plus violents et les plus radicaux. If est inutile de dire qu'ils ne sont en rien modifiés par l'hydrargyre ni par l'iodure.
A un degré plus avancé d'hyperplasie, la plaque muqueuse prend une forme végétante encore plus accusée. La surface, qui était simplement grenue, passe à l'état mamelonné par suite du développement inégal de l'hyperplasie ou de l'individualité que tend à prendre dans l'ensemble chaque groupe de papilles. A mesure que le développement hypertrophi(jne s'accuse, les sillons qui séparent les mamelons se creusent, tandis que ces derniers s'élèvent de plus en plus et forment une végétation touffue. Telle est la plaque muqueuse qui ressemble le plus aux papillomes simples. Mais elle s'en distingue par un côté de sa structure qu'il est aisé de constater et qui est le suivant : sa fragmentation n'est jamais ni aussi profonde ni aussi multipliée que celle qu'on observe dans les masses végétantes non syphilitiques. Ici les autres moyens de diagnostic sont les mêmes que plus haut.
Peut-être trouvera-t-onun peu plus de difficultés pour l'établir, car les végétations syphilitiques et celles qui ne le sont pas, lorsqu'elles s'accu-
VÉGÉTATIONS. — diagnostic.
miilcnt en grand nombre au pourtour de l'anus, sur les cuisses, et qu*elles envahissent aussi la vulve, finissent à la longue par présenter le même aspect. Toutefois, en examinant avec attention, non pas seulement la masse centrale, mais aussi ses bords, sa périphérie, on arrivera certainement à découvrir les éléments générateurs primitifs et non encore altérés de ces deux espèces de tumeurs végétantes. Ainsi, au pourtour des plaques syphilitiques hyperplasiées, il y a des plaques plates, homogènes, régulièrement bombées ou annulaires, tandis qu'au pourtour des végétations communes il existe isolément ou par petits groupes des papillomes grenus, ramescents, qui sont encore à l'état naissant et dans toute la pureté de leur structure primordiale.
J'insiste sur ce diagnostic parce qu'il est d'une extrême importance à tous les points de vue. Si on se méprenait sur la nature de ces tumeurs, on s'exposerait à deux erreurs très-préjudiciables au point de vue du traitement. On s'exposerait, par exemple, à exciser des plaques muqueuses végétantes qui guérissent par les topiques les plus simples et on ne s'occuperait pas de l'état diathésique ; ou bien on administrerait, comme on l'a fait pendant si longtemps, du mercure et de l'iodure contre les végétations communes, et on ne les attaquerait pas par le traitement local énergique qui peut seul en triompher; elles ne manqueraient pas alors de se perpétuer et de se multiplier à l'infmi, car il n'y a en elles aucune tendance à la guérison spontanée.
Dans certains cas de végétations anciennes le diagnostic présente quelquefois des difficultés réelles, mais qui ne sont point cependant insurmontables. J'en ai déjà dit quelques mots, mais il importe de traiter cette question avec tous les détails qu'elle mérite. Il est à peine croyable que, par leur insouciance et leur incurie, quelques malades laissent arriver les végétations simples dont ils sont atteints à un degré de gravité tel qu'on a pu les prendre pour un cancer et agir contre elles en conséquence. Ce sont les végétations balano-préputiales qui ont donné lieu à ces erreurs. Pour arriver à simuler le cancer il faut qu'elles existent depuis longtemps, qu'elles soient devenues irrégulières, anfractueuses, ramollies, gangrenées, et qu'elles sécrètent une humeur ichoreuse et fétide mêlée de détritus organiques ; qu'elles saignent au moindre attouchement, qu'elles soient douloureuses, etc. ; qu'elles aient produit, en un mot, tous les désordres locaux qui ont été décrits au chapitre des complications. En pareil cas le prépuce est atteint et détruit en partie ; le gland n'est pas visible ou il est atrophié. Quelquefois les ganglions inguinaux s'engorgent, et enfin, chez les individus qui n'ont pas une grande résistance vitale, il survient de l'amaigrissement, de la fièvre, de la faiblesse générale, c'est-à-dire des troubles constitutionnels qu'on pourrait prendre à la rigueur pour un commencement de cachexie cancéreuse.
Certes, si on s'en tenait aux apparences, il serait facile de se tromper ou du moins de rester dans le doute, mais, en allant aux renseignements, on apprend que la tumeur végétante n'a point débuté comme un cancer et n'a
VÉGÉTATIONS. — diagnostic.
pas présenté le même mode d'évolution. Il faut donc toujours remonter autant que possible à l'origine du mal. — Le cancer commence d'ordinaire par un tubercule ou par un petit point ulcéré qui entame les parties saines et se recouvre à leurs dépens de bourgeons fongueux et saignants. C'est de ce point unique que part le processus pour envahir successivement les parties voisines en les transformant en tissu cancéreux. — Les végétations au contraire se montrent un peu partout à leur naissance et n'altèrent en rien les parties sur lesquelles elles sont implantées. Elles n'attaquent pas le tissu du gland ; tout au plus produisent-elles son atrophie quand elles l'enfouissent au milieu de leur masse. Elles restent longtemps indolentes, tandis que le cancer est douloureux dès sont début. Les végétations ne sont pas tellement transformées par leur ancienneté et par les complications inflammatoires et grangreneuses, qu'on ne puisse bien découvrir au milieu d'elles quelques lobules dont les ramifications conservées sont caractéristiques. Et puis dans le voisinage on voit très-fréquemment, à côté de la masse principale, de petites végétations naissantes qui mettent sur la voie du diagnostic. Les engorgements ganglionnaires des aines sont simplement inllammatoires et fugaces, dans les végétations fongueuses sphacélées ou enflammées, tandis que, s'ils se produisent dans le cancer, ce qui n'a pas toujours lieu, ils grandissent peu à peu et s'accentuent de plus en plus dans le sens épithéliomateux.
Enfin, si par extraordinaire on ne pouvait trouver ni dans l'analyse de l'état local, ni dans les antécédents du malade, ni dans son âge, qu'il faut faire entrer en ligne de compte, des raisons suffisantes pour se prononcer, on devrait recourir à l'examen microscopique de la tumeur et en faire le diagnostic histologique qui a été donné plus haut à propos de l'anatomie pathologique des papillomes.
Il y a encore un autre point du diagnostic qui présente parfois de grandes difficultés, mais chez l'homme seulement. Lorsqu'il existe en un point quelconque de la cavité glando-préputiale, et surtout dans le sillon, une ou plusieurs touffes denses de végétations, et que le prépuce est en état de phimosis, rien ne serait plus aisé que de les prendre pour des chancres indurés. Elles donnent, en effet, au palper, à travers l'enveloppe du prépuce, la même sensation de dureté, de rénitence, que l'accident primitif. Elles sont toujours accompagnées d'un état inflammatoire de la muqueuse et d'une sécrétion plus ou moins abondante de muco-pus qui s'écoule par l'orifice préputial. Malgré cela elles restent à peu près indolentes. En outre, il n'est pas rare de constater en pareil cas, dans les aines, un certain degré d'engorgement ganglionnaire. Ne sont-ce pas là tous les symptômes et tous les signes delà balano-posthite avec phimosis, syrnptomaliquc de chancres infectants sous-préputiaux ? J'ai été bien souvent dans l'embarras pour résoudre immédiatement et sans autre secours que l'examen direct cette question de diagnostic différentiel. Les commémora tifs seraient sans doute d'une grande utilité, si les malades
VÉGÉTATIONS. — pronostic.
étaient toujours capables de les donner avec quelque précision; mais il n'y faut pas trop compter.
Dans l'exploration de ces deux espèces de balano-posthites avec phimosis, d'apparence si semblable, il y a quelques particularités principales qu'il importe de déterminer, d'analyser et de peser avec la plus grande attention. Ainsi les balano-posthites symptomatiques du chancre infectant présentent ordinairement un œdème du prépuce qui est plus dur, plus sec, que celui qui survient dans les autres. L'orifice préputial forme souvent un anneau épais, sclérosé et spécifiquement induré, tandis que dans les balano-posthites avec végétations il reste souple ou présente quelques petites végétations sessiles, rudimentaires, à sa face interne. En palpant avec soin, on trouvera peut-être dans les premières une induration circonscrite du méat et du filet. Mais ce ne sont pas là les éléments de diagnostic les plus positifs et les plus dignes de confiance. C'est dans les régions inguinales qu'il faut les chercher. Neuf fois sur dix on les y découvrira. Il est très-rare en effet que les balano-posthites avec végétations suscitent là un engorgement ganglionnaire identique à la pléiade spécifique. Quand il existe, ce qui n'a pas toujours lieu, il est plus pâteux, moins dur, moins circonscrit, plus douloureux; il atteint moins de ganglions et il est plus souvent unilatéral que l'adénopathie inguinale de l'accident primitif (jui ne fait jamais ou presque jamais défaut. A supposer qu'on fût obligé de suspendre le diagnostic pendant quelques jours, on arriverait certainement à le poser très-catégoriquement après plusieurs explorations et en tenant compte de toutes les circonstances relatives au début de l'affection, à la formation, au processus, à la durée et à la terminaison de ses symptômes.
Si dans le cas d'une balano-postliite avec végétations dûment constatée on soupçonnait en outre la coexistence de chancres simples, il faudrait recourir à l'inoculation. C'est encore là un point de diagnostic qu'on ne doit pas négliger. Il est d'une grande importance au point de vue du traitement, car la présence de chancrelles dans la cavité glando-préputiale contre-indique formellement l'opération du phimosis.
Pronostic. — Considérés en eux-mêmes et indépendamment de leur siège, les papillomes sont un des produits morbides les moins graves. Ils tiennent d'aussi près que possible à la structure normale des parties qu'ils envahissent, puisqu'ils ne font que l'exagérer ; et, d'un autre côté, ils ne présentent à aucune période de leur durée une tendance quelconque à dévier dans un sens contraire à leur bénignité originelle. Ils restent toujours identiques à eux-mêmes. Que les circonstances les plus propres à les exaspérer ou à leur faire subir de mauvaises métamorphoses agissent sur eux, peu importe. Qu'ils poussent sur un terrain saturé de vices constitutionnels» peu importe encore. Ils pourront subir des complications fâcheuses, mais leur fond ne changera pas. On retrouvera toujours au dessous des i'ongosités putrides de ces grosses masses végétantes devenue
VÉGÉTATIONS. — proxostic.
gangreneuses et arrivées à leur plus haute expression de gravité un tissu simplement hyperplasié qui se nourrit aux dépens des parties saines, sans les altérer; qui ne les touche que par son point d'implantation primitif, et qui, une fois détruit, les laisse parfaitement intactes ou tout au plus imprégnées de quelques germes qui bourgeonneront encore, mais toujours pour reproduire la végétation inoffensive et rien qu'elle. Les pertes de substances, les gangrènes, les ulcérations et atrophies, etc., qu'on observe dans les papillomes, à côté ou au-dessous d'eux, sont le résultat de complications fortuites. Elles ne font pas partie intégrante de l'évolution. On trouve leur raison dans un concours de circonstances qu'on aurait pu empêcher. Il n'y a rien là de fatal, et le malade est dans bien des cas l'artisan de ces méfaits qu'on aurait tort d'imputer aux papillomes.
Qu'on ajoute aussi en faveur de la bénignité de ces produits leur indolence, et la parfaite indifférence dans laquelle restent à leur égard toutes les grandes fonctions de l'économie. Il n'y a que les petits polypes végétants de l'urèthre chez la femme qui causent de la douleur. Tous les autres sont à peu près insensibles, quand la peau ou la muqueuse sur lesquelles ils sont implantés ne sont ni irritées ni enflammées.
En regard de ces conditions si favorables, il faut montrer celles qui le sont moins, et parmi elles mettre en première ligne l'opiniâtreté avec laquelle les végétations s'agrandissent, se multiplient et se reproduisent. Il y a en elles une intensité de vie extraordinaire: non-seulement elles n'ont aucune velléité de mourir de leur belle mort, mais encore elles résistent à nos agents de destruction. On croyait avoir tout fait pour les tuer, et on les voit renaître sur place ou un peu plus loin. Faut-il s'étonner qu'on ait supposé qu'elles étaient le résultat d'une de ces diathèses contre lesquelles ne prévalent point les traitements locaux et qui s'inquiètent peu de la destruction de leurs produits morbides parce qu'elles les peuvent reproduire indéfiniment? Et ne serait-on pas tenté aussi d'admettre que, à défaut d'une prédisposition générale, il existe dans les régions envahies quelques organismes qui sont la vraie cause des végétations ; qui, après les avoir produites, se mulûplient en elles et leur communiquent cette vie intense dont ils sont doués; qui s'emparent surtout de leurs racines et du corps papillaire d'où il faut les extirper, sous peine qu'une nouvelle poussée se fasse, quand on a fauché trop superficiellement la précédente? Les verrues qui sont de la famille, des papillomes n'ont-elles pas des microbes?
Pour savoir à quoi m'en tenir sur cette dernière hypothèse, je me suis adressé à mon savant ami Straus. Voici sa réponse :
« Les végétations en forme de choux-fleurs provenant de deux malades du service de Mauriac, qui ont été soumises à mon examen, furent placées, aussitôt après l'excision, dans de l'alcool absolu. Après durcissement, des coupes fines ont été pratiquées sur les végétations volumineuses formant le centre des choux-fleurs aussi bien que sur les petites
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végétations naissantes formant le pourtour de la tumeur, au voisinage de la peau saine. Ces coupes furent colorées, les unes par le picro-carminate d'ammoniaque ou par l'hématoxyline, et révélèrent la structure bien connue des papillomes. D'autres coupes furent colorées par diverses couleurs d'aniline (fuschine, violet de gentiane, bleu de méthylène, safranine. etc.), et décolorées, soit par la méthode ordinaire de Weigert, soit par la méthode de Gramm. Il me fut impossible d'y déceler la présence d'aucun micro-organisme. Même dans les points où les végétations accolées les unes aux autres exerçaient un certain frottement les unes sur les autres et où, sur les préparations, la couche cornée faisait défaut ou était très-amincie, on ne constatait pas, dans le corps muqueux de Malpighi, non plus que dans le corps papillaire, la présence de microbes. Une erreur contre laquelle il est à peine nécessaire de prémunir, c'est la confusion possible, sur les préparations colorées au picro-carmin, des granulations d'oléidine avec des micrococcus. »
Envisageons maintenant la question du pronostic à d'autres points de vue. Sortons des généralités et des hypothèses pour entrer dans la réalité des faits. Le siège des végétations influe beaucoup sur leur pronostic. H est évident que des végétations du larynx et de l'urèthre, par exemple, sont, toutes choses égales d'ailleurs, plus sérieuses que celles du prépuce et des petites lèvres. Mais le malaise, la gêne qu'elles produisent dans le fonctionnement des organes, ne proviennent pas d'une action profonde sur leur structure, ni d'une atteinte directe portée à ce qui les fait vivre et agir, c'est-à-dire à leur circulation sanguine et à leur innervation. Non, il n'y a dans tout cela qu'un obstacle mécanique, quelque chose de tout à fait analogue à ce que produirait un corps étranger qui n'aurait aucun rapport avec l'organisme. Et puis il y a bien des fonctions qui ne sont que très-tardivement entravées par la végétation. Les fonctions génitales sont dans ce cas.
Mais ici le pronostic se complique. L'affection végétante génitale confine aux maladies vénériennes. En étudiant la première dans ses rapports avec la seconde, quelles prévisions en devrons-nous tirer? D'une manière générale on peut affirmer que les végétations, si elles ne contrarient pas tout d'abord les rapports sexuels, finissent par les rendre impossibles ou dangereux : impossibles quand elles déforment les organes au point de les rendre inaptes à d'accomplir leurs fonctions ; dangereux parce qu'elles prédisposent ces organes à contracter les vraies maladies vénériennes. — Ce serait un paradoxe de supposer que les végétations génitales forment une sorte de couche protectrice, de préservatif organique qui garantit les parties qu'elles recouvrent contre l'action du virus chancrelleux ou du virus syphilitique. Elles favorisent au contraire la contagion en s'imbibant, comme une éponge, de ces liquides virulents qu'elles conservent dans leurs touffes, où les soins de propreté ont plus de peine à les atteindre. Il est vrai de dire qu'elles-mêmes restent habituellement indemnes, comme si ces virus ne pouvaient avoir aucune prise sur leur
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tissu, formé d'éléments trop incomplets. Pour ma part, je n'ai jamais vu ni chancrelle ni chancre induré siéger exclusivement sur les cimes touffues des végétations. Mais combien de fois ne m'est-il pas arrivé d'en découvrir à leur racine, au plus épais de leurs masses, ou dans leur voisinage, et toujours sur la muqueuse elle-même 1
Ces ulcérations masquées par les papillomes n'en sont que plus dangereuses pour le malade lui-même et pour les personnes qui ont des rapports sexuels avec lui. Bien des soins eussent été donnés à temps, bien des contagions évitées sans ces végétations. L'idée, peut-être trop répandue, qu'elles sont innocentes, ne met pas assez en garde contre les maladies vénériennes, qu'elles contribuent puissamment à contracter ou à communiquer. Ainsi on commettrait une erreur de pronostic des plus funestes au point de vue de ses conséquences possibles et même probables, si on accordait ce caractère d'innocuité aux papillomes les plus franchement simples en apparence, qui surviennent chez les syphilitiques pendant les deux ou trois premières années de la syphilis. Toute production végétante en pareil cas doit être tenue |)our sus[)ecte. Elle fait appel à l'hyperplasie spécifique, et tôt ou tard elle se trouve souillée par des plaques muqueuses qui se cachent sous son ombre comme des champignons vénéneux.
Plus sérieux encore est le pronostic, sinon par la gravité de la contagion, du moins par sa fréquence, quand on envisage les papillomes génitaux dans leurs rapports avec la blennorrhagie. C'est que là il ne favorisent pas la transmission par ce simple fait qu'ils transportent et masquent l'agent contagieux. Non seulement, en effet, ils sont susceptibles de le transmettre, comme dans la chancrelle et la syphilis, mais aussi de le créer. Je sais bien qu'en parlant ainsi je vais faire jeter les hauts cris à ceux qui professent qu'une blennorrhagie ne peut provenir que d'une autre blennorrhagie. Mais les faits, surtout quand on en a observé un grand nombre, sont plus forts que les théories. Eh bien, il est incontestable pour moi que des végétations restées longtemps inoffensives peuvent, sans autre cause que les modifications qu'elles subissent par le fait de circonstances où la blennorrhagie n'entre pour rien, faire naître néanmoins par leur contact une affection de celte nature. Une lemme, par exemple, est atteinte de végétations vulvaires. Pendant longtemps elle ne communicjue rien aux personnes qu'elle voit; mais que ces végétations, pour une raison ou pour une autre, s'irritent, s'enflamment et s'imbibent de pus, je soutiens qu'alors elle devient dangereuse et que ce pus, bien qu'il n'ait subi aucun apport de pus blennorrhagique, peut communiquer la blennorrhagie. Sans doute le fait n'aura pas toujours lieu ; toutefois il y a de grandes chances pour qu'il se produise. 11 faut si peu de chose pour que le canal de l'urèthre, chez l'homme, contracte un écoulement! 11 y a tant de sources de sécrétion chez la femme, qui peuvent s'altérer au point de devenir presque spécifiques en fait de blennorrhagie, ou du moins d'agir comme telles ! J'ai parlé ailleurs de V élasticité spécifique de la blennorrhagie [Voy. mes Leçons sur les maladies vénériennes, p. 26). Dans beaucoup de
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cas les végétations génitales nous en donnent des exemples manifestes.
De tout ce qui précède que faut-il conclure? C'est que les végétations génitales, tout en n'étant pas des maladies vénériennes proprement dites, se trouvent si intimement mêlées à ces dernières par les rapports sexuels, que les mêmes réserves pronostiques leur sont applicables au point de vue de la contagion, et qu'il faut toujours mettre en garde contre sa possibilité les personnes qui ont des papillomes sur les organes sexuels.
Parmi les végétations, les seules qui aient une gravité réelle, comme pronostic dyscrasique, ce sont celles qui surviennent chez les diabétiques. On verra plus loin qu'elles exposent en outre à des dangers sérieux quand on emploie contre elles inopportunément un traitement chirurgical.
Traitement. — Les états généraux de l'organisme ne fournissent aucune indication dans le traitement des végétations, parce qu'aucun d'eux ne les tient d'unefaçon directe et positive sous sa dépendance. Ilfautcependant faire exception pour le diabète et pour la grossesse. Chez les sujets diabétiques, si on parvient à diminuer ou à faire disparaître, par un régime approprié, la glycose que contiennent les urines, on affaiblira, on éteindra l'inflammation particulière que produit leur contact sur la muqueuse génitale, dansles deux sexes, et l'on préviendra l'apparition des papillomes, qui en est souvent la conséquence. Quant à faire disparaître ceux qui existaient déjà, il n'y faut pas songer; les moyens dirigés contre le diabète sont insuffisants ; leur action est préventive et non curative. Nous sommes encore plus désarmés contre les végétations des femmes enceintes, car, ainsi qu'on le verra plus loin, il faut se montrer trèscirconspect, même dans l'emploi du traitement local.
Que dire de l'herpétisme, de la scrofule, de l'arthritisme ? Un sujet atteint de végétations serait sursaturé de ces vices constitutionnels, que les médicaments spécifiques, ou prétendus tels, ne le débarrasseraient pas du plus insignifiant de ces produits morbides. Et cela est tout aussi vrai pour la syphilis. Du moment que les papillomes qui surviennent chez les syphilitiques ne sont pas des plaques muqueuses hypertrophiées et végétantes, on aurait beau gorger les malades de mercure et d'iodure de potassium: avec ces agents éminemment spécifiques, on n'obtiendrait aucun résultat. Ils sont même inefficaces quelquefois dans les végétations syphilitiques. On dirait que celles-ci sont jusqu'à un certain point indépendantes de la diathèse, une fois formées, et qu'elles jouissent d'une sorte d'autonomie locale qui ne laisse qu'une prise faible ou nulle à la médication interne. Je ne veux pas dire par là qu'il faille y renoncer, mais chez les syphilitiques atteints de végétations d'ordre commun, on n'y aura recours que s'il existe d'autres manifestations et si au milieu de ces végétations apparaissent des plaques muqueuses, comme il arrive assez souvent, du moins pendant la période virulente de la maladie constitutionnelle.
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Il faut donc traiter les papillomes par des moyens locaux, car, à supposer qu'ils résultent d'une prédisposition générale, elle est si vague, si indéterminée, qu'il y a peu de chance pour découvrir jamais les agents thérapeutiques capables de prévenir, d'atténuer ou de paralyser son action.
On a préconisé contre les végétations un grand nombre de topiques dont l'action a pour conséquence de déterminer leur flétrissure progressive ou bien leur destruction presque instantanée. Les premiers sont ceux que l'ondoit conseiller. Quant aux seconds, je n'ensuis paspartisan, et je crois qu'il vaut toujours mieux, si les malades ne sont pas trop pusillanimes, les remplacer par une opération chirurgicale.
Mais il y a dans le traitement local des moyens prophylactiques qu'il ne faut jamais négliger, surtout chez les sujets qui ont déjà été atteints de végétations. Ils consistent à éviter ou à supprimer les causes locales reconnues prédisposantes. Par là on arrivera quelquefois à arrêter l'accroissement des papillomes déjà développés et à s'opposer au développement de ceux qui pourraient naître et se multiplier incessamment. Soins de propreté minutieux sur les points où la peau et les muqueuses sont fines et facilement irritables, lotions et poudres un peu astringentes, isolement et séparation des surfaces malades, cautérisation superficielle des points enflammés, traitement des balano-posthites de toute nature, des blennorrhagies, des suintements et des catarrhes irritants, des chancres, telles sont les précautions préventives que suggère l'étude des causes locales qui favorisent ou provoquent habituellement l'apparition des papillomes, surtout dans la région génito-anale.
Il faut intervenir activement contre eux à toutes les périodes de leur développement et partout oii ils se produisent, car, loin d'avoir une tendance à guérir spontanément, il n'en ont même aucune à s'arrêter dans leur accroissement et leur multiplication. Ce processus envahissant et progressif est le même sur toutes les parties du corps; toutefois il est incomparablement plus prononcé aux organes génitaux et à l'anus que n'importe sur quel autre point. Ce qu'il y aurait de mieux, ce serait d'attaquer les végétations dès qu'elles apparaissent. On en viendrait aisément à bout; on réduirait cette affection à être tout à fait insignifiante. Jamais on ne verrait se produire ces masses végétantes qui finissent par apporter une gêne sérieuse à l'exercice de certaines fonctions importantes ; on éviterait des complications incommodes ou même dangereuses ; la cure serait réduite à sa plus simple expression. Si les malades étaient pénétrés de tout cela, ils s'éviteraient bien des ennuis et rendraient très-facile le rôle du médecin.
Parmi les préparations qui jouissent de la réputation la plus méritée dans le traitement des végétations, il est juste de signaler en premier lieu le mélange à parties égales de poudre de sabine et d'alun calciné, préconisé par Swédiaur. Alphonse Guérin ne lui trouve aucune efficacité. Je ne suis pas de son avis. Bien entendu qu'il ne faut pas lui
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demander plus qu'il ne peut donner. Les grandes masses végétantes résistent à son action, mais dans les petites végétations sessiles, molles et humides, isolées ou étalées en plaques, on obtient avec lui de très-bons résultats. Ajoutons en sa faveur qu'il est à peu près inoffensif pour les parties saines, et d'un maniement très-facile. On ne s'en servira pas contre les végétations pédiculées. Je restreins son application aux végétations sessiles, vasculaires et humides. Il sera utile aussi, pour dessécher les grosses touffes végétantes, avant de les exciser, de les saupoudrer d'une couche épaisse de ce mélange ; il faudra les laver préalablement et même les frotter assez fort pour enlever la couche épidermique la plus superficielle. L'application sera faite deux fois par jour. Au bout de 4 ou 5 jours, les végétations deviennent friables et le malade peut commencer à les arracher graduellement avec les ongles.
Lorsque les végétations sessiles, au lieu d'être molles et humides, sont sèches , dures , un peu cornées et verruqueuses , la sabine et l'alun échouent et il est nécessaire de recourir à des agents plus énergiques. Ceux qu'on emploie dans le traitement des végétations sont plus ou moins destructifs : nitrate acide de mercure, acide azotique monohydraté, sublimé en solution concentrée, chlorure de zinc, beurre d'antimoine, pâte de Vienne, perchlorure de fer, acide chromique, nitrate d'argent, acide phénique, etc.
Parmi eux il y en a plusieurs que l'on doit, à mon avis, exclure formellement, par exemple, la pâte de Vienne, le chlorure de zinc, le sublimé en solution concentrée, le beurre d'antimoine, même le nitrate acide de mercure et surtout l'acide chromique. Ce dernier, qui a été vanté par Marchai de Calvi, est d'un emploi très-dangereux à tous les points de vue. Si on l'applique avec des pinceaux de charpie ou de coton, ceux-ci peuvent prendre feu au bout de très-peu de temps et on est exposé à brûler le malade au lieu de le cautériser. Il cause, en outre, des douleurs qui durent quelquefois plusieurs jours, et à un tel degré d'acuité, qu'elles troublent sérieusement la santé générale. Enfin, si les végétations sont volumineuses et qu'il faille recourir contre elles à une grande quantité d'acide chromique, il se produit des accidents d'empoisonnement : vomissements incoercibles, selles involontaires, fièvre, état d'agitation, etc. Belhomme et Martin ont vu un cas où l'application de l'acide chromique faite sur des masses végétantes énormes de la vulve, jusqu'à l'imbibition complète, fut suivie de la mort de la malade.
Pour des raisons moins graves sans doute, mais sérieuses cependant au point de vue des destructions locales, qu'on ne peut pas limiter à volonté, il faut exclure du traitement des végétations la plupart des produits chimiques ci-dessus désignés et n'en conserver que quelques-uns.
Celui que je place en première hgne, c'est l'acide acétique cristallisable, c'est-à-dire en solution saturée. Il a la propriété de dissoudre l'épiderme : aussi l'étui épidermique des papillomes vasculaires est-il détruit par son application comme il le serait à la suite d'une longue macération
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dans l'eau. Les végétations s'affaissent et se flétrissent peu à peu ; on dirait qu'elles s'épuisent à reproduire l'épiderme incessamment dissous par l'acide, qui agit tout à la fois comme caustique et comme dissolvant. Il a l'avantage de ne causer aucune douleur et de n'exposer à aucune intoxication. Yoici comment il faut l'employer : on lavera préalablement et on frottera les végétations sessiles, isolées ou en plaques, puis on imbibera toute leur surface avec de l'acide acétique qu'on prendra dans le flacon avec un morceau de bois effilé. De cette façon on évitera les grosses gouttes qui pourraient se répandre autour des petites tumeurs et attaquer les tissus sains. On renouvellera cette application tous les jours une fuis, en ayant soin de frotter les surfaces pour en enlever les détritus épidermiques et mettre à nu les parties vives.
L'acide acétique remplace avantageusement le nitrate acide de mer cure qu'on employait et qu'on emploie encore quelquefois en pareils cas, c'est-à-dire, je le répète et j'insiste sur ce point, dans les végétations sessiles, granuliformes, verrucoïdes, isolées, réunies par petits groupes ou étalées en plaques. Ces sortes de végétations se rencontrent sur le prépuce, mais principalement sur le gland. Pour les exciser il faudrait enlever une trop grande étendue de parties saines. Le ciseau ne peut pas les tondre, les saisir seules. La plupart du temps il faut renoncer à leur excision et se borner à les attaquer avec la poudre de sabine et l'acide acétique cristallisable, suivant qu'elles sont molles ou cornées.
On a conseillé aussi le nitrate d'argent. Certes les cautérisations avec le crayon ou une solution concentrée flétrissent et dévascularisent les végétations, mais elles agissent très-lentement et finissent par former une sorte de carapace sèche et noirâtre au-dessous de laquelle les racines des végétations restent à l'abri du caustique et prêtes à repousser. J'ai recours aux applications fréquentes d'une solution au tiers ou au cinquième de nitrate d'argent sur les grandes masses végétantes que je veux dessécher et dévasculariser en partie avant de les exciser. Je me sers aussi de la cautérisation au crayon dans les petites végétations sessiles insignifiantes, dispersées sur les muqueuses génitales et qui n'ont aucune tendance à grandir ni à se multiplier.
L'acide phénique a été grandement recommandé depuis quelques années parTommaso de Amicis (1882) et Gamberini. Ces deux excellents observateurs avaient entrepris sur lui leurs expériences séparément, et ils sont arrivés au même résultat favorable. « Chez une malade, dit Tommaso de Amicis, qui depuis plusieurs mois était à l'hôpital avec des végétations sessiles et dures qui occupaient une grande partie de la face externe des deux grandes lèvres, il existait en même temps un notable développement des glandes sébacées, dont les sécrétions, augmentées de quantité, recouvraient sans cesse les végétations d'une couche acre et altérée de smegrna qui les irritait, les perpétuait et les multipliait. Nous eûmes recours dans cette circonstance, mais sans succès, à la série des agents usités, et même à l'acide chromique. Nous nous proposâmes alors d'em-
VÉGÉTATIONS. — traitement.
ployer l'acide phénique, en vue surtout de mettre à profit ses propriétés antiputrides et d'empêcher les sécrétions de s'altérer. Le résultat correspondit à notre attente. Non seulement la qualité des sécrétions fut modifiée, mais les condylomes eux-mêmes disparurent en très-peu de temps. Ce moyen nous a toujours réussi chaque fois que nous l'avons employé dans des conditions identiques. Des expériences répétées, faites dans ce but, nous ont toujours prouvé que l'emploi de l'acide phénique était surtout favorable dans les formes de végétations sessiles et dures qui ont l'aspect de plaques plus ou moins larges (végétations plaquées de Melchior Robert), qui occupent souvent des surfaces étendues, et qu'on trouve fréquemment chez les femmes sur les grandes et sur les petites lèvres, sur la muqueuse vulvo-vagifiale, sur le col de l'utérus et au voisinage de l'anus. Elles s'élèvent peu au-dessus du niveau des parties voisines, n'ont que peu de vaisseaux, ce qui leur donne un aspect pâle et blanchâtre sur la peau et sur les muqueuses. Aussi appartiennent-elles à cette classe de papillomes dans laquelle il y a prédominance de tissu conjonctif et d'épithélium » (Prof. Tommaso de Amicis, Di condilomi acuminati o vegetazioni in rapporto alla sifilide ; loro trattamento con Vacido fenico^ 1882, page 46.)
Le professeur Tommaso de Amicis se sert habituellement d'acide phénique pur devenu de lui-même déliquescent ou dissous dans quelques gouttes d'alcool. On y trempe un pinceau que l'on passe plusieurs fois sur la surface des condylomes; elle devient d'un blanc pâle comme après la cautérisation au nitrate d'argent. Un ou deux jours après, la partie cautérisée se détache au moyen d'une légère traction, et laisse voir au-dessous d'elle une surface un peu plus colorée sur laquelle on peut faire une nouvelle application d'acide phénique et la répéter jusqu'à ce que les parties malades soient de niveau avec les parties saines. Le nombre des applications varie suivant l'état des parties. Trois ou quatre en tout, faites successivement à un jour ou deux d'intervalle, suffisent dans la plupart des cas. 11 faut tenir compte de l'irritation produite par l'acide phénique et de la facilité avec laquelle se détachent les parties modifiées par le caustique. Tommaso de Amicis a aussi employé cette médication contre les condylomes plats syphilitiques, devenus végétants, qui sont accompagnés d'une abondante sécrétion. Il en a obtenu la guérison plus vite qu'avec la liqueur de Labarraque et la poudre de calomel. L'acide phénique corrige plus rapidement en pareil cas l'odeur infecte des plaques muqueuses, qui dépend de la formation d'acides gras produits par l'altération que fait subir aux sécrétions l'absence de soins de propreté.
L'acide phénique est donc un agent curatif très-puissant contre les végétations, surtout dans les formes susindiquées. Il agit tout à la fois comme désinfectant et comme atrophiant. Il détruit couche par couche les tissus néoplasiques jusque dans leurs racines dermo-papillaires. Est-ce en paralysant les capillaires, en arrêtant la circulation sanguine? c'est peu probable, puisque les papillomes les plus vasculaires sont précisément ceux qui se montrent le plus rebelles à son action. Il est probable
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que cet acide attaque directement chacun des éléments anatomiqucs, en paralysant son activité nutritive, comme le font du reste la plupart des autres agents physico-chimiques. Mais l'avantage que présente sur eux l'acide phonique, c'est qu'il ne laisse pas de plaie au-dessous de la couche qu'il a détruite. Il ne produit aucune solution de continuité, ce qui est fort important lorsque les surfaces recouvertes de végétations sont vastes ou qu'il existe à leur voisinage des ulcères inoculables.
Ainsi les résultats obtenus par Tommaso de Amicis sont très-encourageants. Nous pensons comme lui que les végétations rameuses, pédiculées, ne doivent pas plus être traitées par l'acide phénique que par les autres agents physico-chimiques. Contre elles les moyens chirurgicaux sont seuls efficaces.
N'y aurait-il pas à craindre que des applications trop réitérées d'acide phénique sur des surfaces étendues produisissent des phénomènes d'intoxication? Il ne faut jamais perdre de vue la possibilité d'un pareil fait, et il est prudent de se tenir sur ses gardes et d'agir avec la plus grande circonspection.
Ainsi dans le traitement des papillomes sessiles, isolés ou groupés en îlots et en nappes, on devra recourir à une médication topique qui variera suivant les circonstances et dont les principaux agents seront : dans les cas les plus légers, les cautérisations au nitrate d'argent ou les applications répétées d'un mélange à parties égales d'alun et de sabine, et dans les autres l'acide acétique cristallisable et l'aci'ie phénique à saturation.
Lorsque les végétations sont franchement pédiculées, il faut laisser de côté les agents physico-chimiques, excepté toutefois lorsqu'elles sont fort petites et que le pédicule est très-court. On peut les traiter alors de la même façon que les végétations sessiles.
Les procédés chirurgicaux auxquels on a recours pour traiter les végétations ramescentcs sont: l'arrachement, la ligature, l'écrasement, l'excision et la cautérisation avec le thermo-cautère.
L'arrachement au moyen d'une pince ou avec l'ongle n'est applicable que lorsque les végétations sont petites et isolées. L'opération est facile et peu douloureuse. On y aura recours pour les végétations filiformes acuminôes ou renflées à leur extrémité, qui poussent en plus ou moins grand nombre rà et là sur la surface du gland ou sur la muqueuse du prépuce et même sur la peau. Il faut avoir soin que l'arrachement ait lieu aussi près que possible de la base d'implantation. Pour plus de sécurité et afin de prévenir le retour sur place des petits papillomes, on fera bien de gratter la peau ou la muqueuse à leur niveau afin d'en enlever tous les débris, et même il sera prudent de cautériser la petite plaie vigoureusement avec un crayon de nitrate d'argent pointu. On la pansera ensuite avec de la cliarpi(î imbibée de vin aromatique ou d'alcool camphré, coupé d'eau par moitié.
La ligature est un mauvais procédé qui doit être abandonné : il est
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long, douloureux, et il n'agit pas sur cette portion des pousses végétantes qui pénètre dans le derme.
Nous en dirons autant de la méthode d'ablation au moyen de l'écraseur linéaire ou d'un serre-nœud. En y ayant recours on s'expose à deux inconvénients : le premier, de ne pas enlever jusqu'à leurs racines les masses végétantes, le second de comprendre dans l'instrument une trop grande quantité de peau ou de muqueuse. Ce procédé n'est applicable que sur une touffe de végétations bien isolées et longuement pédiculées.
L'excision est incomparablement le moyen le plus naturel et le plus simple. Elle doit être préférée à tout autre procédé. On peut l'employer dans tous les cas, depuis les petites végétations solitaires jusqu'aux touffes isolées ou réunies et jusqu'aux grandes masses qui recouvrent toute une région. Pour la pratiquer on se sert de ciseaux courbes sur le plat. Il faut avoir soin d'enlever, en même temps que les végétations, la petite portion de la peau ou de la muqueuse sur laquelle elles s'implantent. Il en résulte quelquefois une liémorrliagie qui ne s'arrête pas toute seule, mais dont on vient aisément à bout soit au moyen de l'amadou, soit avec un petit tampon de charpie imbibé de perchlorure de fer, ou bien encore avec une cautérisation au nitrate d'argent. Quelquefois j'ai eu recours à une serrefine qu'on laisse en place pendant quelques minutes. Il importe d'être prévenu que l'excision du papillome donne presque toujours lieu à un écoulement de sang souvent hors de proportion avec les plaies qui ont été faites. Ce fait, qui n'a rien d'inquiétant, provient de la grande vascularité des papillomes.
Lorsqu'il s'agit d'exciser de grandes masses végétantes qui ont envahi une surface étendue, toute la muqueuse balano-préputiale, par exemple, la région anale, la vulve, les plis génito-cruraux, on devra se borner à couper avec les ciseaux courbes les papillomes aussi auras que possible de la peau et des muqueuses, mais sans entamer ces dernières, car les pédicules sont si pressés, si rapprochés les uns des autres, qu'on ferait une grande plaie continue. Il vaudrait alors presque autant circonscrire par une incision toute la surface du tégument qui supporte les végétations et les détacher par dissection des tissus sous-jacents. Mais il n'est point nécessaire de recourir à un moyen aussi radical. Il suffît de tondre de très-près les végétations. C'est là le premier temps de l'opération. La douleur qui en résulte est très-modérée, et même chez quelques sujets à peu près nulle. Néanmoins il sera toujours bon de chloroformer le malade. La quantité de sang qui s'écoule est toujours très considérable et parfois effrayante : il ne faut pas s'en inquiéter.
Quand on a ainsi tondu les végétations, on n'a fait que la moitié de l'opération : si on la laissait à ce point il y aurait de grandes chances pour qu'il se produisît bientôt une nouvelle poussée de papillomes.
Pour la prévenir il importe d'attaquer les produits morbides dans leurs racines, et voici le moyen que j'emploie : les végétations coupées, je racle toute la surface muqueuse ou cutanée sur laquelle elles étaient implan-
VÉGÉTATIONS. — traitement.
tées avec un bistouri convexe préalablement émoussé. De cette façon je ia débarrasse par arrachement des débris radiculaires. Ce grattage est en général fort douloureux parce que, quand il est vigoureusement pratiqué, et il doit l'être, il atteint les produits morbides dans leurs parties sensibles, c'est-à-dire dans la couche papillaire du tégument.
Après l'excision et après le grattage, la place est nette et parsemée de petites plaies qui donnent du sang en abondance. On la lave soigneusement avec de l'eau froide, puis on la recouvre d'un épais plumasseau de charpie imbibé d'alcool à peu près pur. L'hémorrhagie' s'arrête aussitôt. On pourrait aussi se servir de perchlorure de fer. Au bout de quatre ou cinq jours et quelquefois moins, la cicatrisation est faite et le malade est guéri. L'est-il radicalement? Oui, presque toujours. D'ailleurs, si de nouvelles poussées se faisaient, il serait facile de les découvrir, de les surprendre à l'état naissant et de couper court à leur évolution, soit par le raclage, soit par la cautérisation. Ce procédé opératoire en deux temps, l'excision et le raclage, me semble le plus avantageux de tous et celui qui expose le moins aux récidives. Il est applicable dans tous les cas, mais il trouve surtout son opportunité lorsqu'il s'agit de grandes masses végétantes.
On pourrait recourir au raclage seul lorsque les végétations sont sessiles, confluentes, et forment de grandes nappes continues, à peine saillantes au-dessus des téguments et intimement enchâssées à leur surface. Les ciseaux n'ont aucune prisesur elles, tandis que le raclage enlève leurs couches superficielles et même les déracine. Pour rendre l'opération plus complète et empêcher de nouvelles poussées qui sont loin d'être rares en pareil cas, il serait bonde modifier, après le raclage, la vitalité des téguments, soit par des apj)lications de topiques astringents et hémostatiques, soit par des cautérisations plus ou moins fréquemment répétées suivant l«s cas.
L'excision combinée avec le raclage constitue quelquefois une opération sérieuse et difficile à cause de la disposition des parties envahies par les végétations. Elle est très-simple au périnée, sur la face interne des cuisses et au pourtour de l'anus; mais sur les muqueuses génitales dans les deux sexes elle exige beaucoup de ménagements et de patience. Elle devient très-compliquée lorsque la cavité glando-préputiale est bourrée de végétations et que le prépuce est en état de phimosis. En pareil cas, on ne peut attaquer les produits morbides qu'après les avoir mis préalablement à découvert. Le procédé varie suivant les circonstances.
Si le prépuce en phimosis est long et que les végétations dont la cavité glando-préputiale est remplie n'aient pas atteint un volume trop considérable, on pratiquera une circoncision complète. On enlèvera ainsi d'un seul coup une bonne partie du prépuce avec les végétations de sa muqueuse et on mettra à nu le gland et le sillon balano-préputial. C'est alors qu'on procédera à l'excision et au raclage de tous les papillomes qui restent. Puis on rapprochera les lèvres de la plaie circulaire avec des serres
VÉGÉTATIONS. — traitement.
fines comme dans l'opération ordinaire du phimosis. Il faut toujours recourir à cette opération, lorsqu'il y a phimosis, avec une couronne de végétations plus ou moins volumineuses sur le limbe préputial, et alors même que la cavité glando-préputiale en serait exempte, car elle ne manquerait pas d'être envahie tôt ou tard. D'ailleurs comment exciser et racler toutes les végétations d'un limbe préputial en état de phimosis ? Ne vautil pas infiniment mieux pratiquer une circoncision complète ?
Mais cette opération n'est pas possible lorsque d'énormes masses végétantes remplissent la cavité du prépuce et qu'elles le distendent, l'enflamment, le perforent ou le gangrènent. En pareille occurrence, la première chose à faire, c'est d'inciser le prépuce sur la ligne médiane supérieure depuis le limbe jusqu'au fond du cul-de-sac glando-préputial. On renverse en dehors les deux lambeaux et on met ainsi à découvert toutes les surfaces malades. Au premier coup d'œil on ne voit qu'un entassement désordonné de végétations informes dont les fongosités exubérantes ne laissent pas apercevoir un seul point de la muqueuse. Il faut écarter leurs touffes et chercher le gland. Dès qu'on l'a découvert, on commence l'excision, qui n'est pas chose facile, car il faut respecter l'organe déjà bien assez atteint par l'atrophie, et le sculpter pour ainsi dire au milieu de ces blocs de chair saignante. Au fur et à mesure qu'on avance, les parties repreiment un peu de leur physionomie normale : on retrouve le méat, le filet, qu'il faut ménager, la couronne, le sillon balano-préputial et enfin les deux lambeaux renversés du prépuce. Si ceux-ci sont trop longs ou perforés et en partie détruits, ce qui est le cas le plus fréquent, on les excise ou on les régularise, de manière à compléter ainsi la circoncision, qu'on n'avait fait qu'ébaucher en pratiquant l'incision médiane supérieure du prépuce» On réunit les lèvres des plaies avec des serres-fines.
Les suites de cette longue et laborieuse opération sont souvent beaucoup plus simples qu'on n'aurait pu l'espérer. La cicatrisation se fait assez vile et il est rare qu'elle soit entravée par une nouvelle poussée de végétations. Celles qui ont échappé à l'excision et au raclage ne récupèrent plus leur énergie primitive. Elles restent au ras de la muqueuse, s'affaissent, se dessèchent et se flétrissent comme si le terrain ne leur était plus favorable. 11 ne faut donc pas se préoccuper des quelques débris qui peuvent survivre à une pareille opération. Du reste, s'ils avaient la velléité de repousser, il serait toujours facile de les détruire d'une façon ou d'une autre.
Bien que l'excision soit un des meilleurs procédés opératoires à employer contre les végétations, elle est passible cependant de certaines critiques. Ainsi il est incontestable qu'elle expose le malade à une perte de sang considérable lorsque la masse végétante excisée occupe -une grande surface. De plus, elle est insuffisante quand elle ne fait que tondre les végétations au ras des téguments, et il faut la compléter alors par le raclage.
IN 'y a-t-il pas un autre procédé chirurgical qui serait aussi radical que
VÉGÉTATIONS. — traitemei^t.
l'excision et le raclage réunis et qui ne présenterait ni les mêmes inconvénients ni les mêmes dangers?
Le thermo-cautère est l'instrument le plus propre à remplir toutes les conditions exigées pour une opération dont le but est de détruire profondément les tissus malades et d'empêcher leur récidive. Avec lui on^ arrive à couper presque aussi vite qu'avec le ciseau les masses végétantes. On a aussi le grand avantage de ne pas avoir d'hémorrhagie, et de plus la cautérisation, en même temps qu'elle fauche les tiges de& végétations, atteint leurs racines et y éteint les germes d'une repullulation future. Mais n'est-il pas à craindre que le thermo-cautère promené ainsi à la surface des téguments ne les attaque autant et plus que les excroissances? Sans doute. Aussi, dans les cas où il s'agit de grandes masses occupant une vaste surface, est-il prudent de tenir le thermo-cautère à une petite distance au-dessus de la peau et des muqueuses, quitte à attaquer ensuite isolément ce qui reste des pédicules, quand le plus gros de l'excroissance a été enlevé.
Chez les femmes, l'excision ou la cautérisation des papillomes vulvaires présente moins de difficultés que celle des végétations glando-préputiales avec phimiosis. Mais il est nécessaire de procéder avec beaucoup de prudence pour découvrir le clitoris, pour le débarrasser de ses papillomes sans l'entamer, et pour le reconstituer dans toute son intégrité. Il faut ménager aussi autant que possible les petites lèvres et l'entrée du vagin.
Une question très-importante, c'est celle de savoir s'il est utile de détruire, chez les femmes enceintes, les végétations souvent monstrueuses qui envahissent la vulve et qui peuvent constituer un obstacle sérieux pour l'accouchement. Cette question a été débattue à la Société de chirurgie, et tous les membres de cette Société, qu'une pratique spéciale a éclairés,, se sont formellement prononcés contre l'ablation des végétations pendant la période de la gestation. Il ne faut pas oublier en effet qne les végétations des femmes enceintes reposent sur des tissus gorgés de sang et gonflés par des veines en état de dilatation variqueuse. Or, si dans les circonstances ordinaires l'excision des papillomes donne toujours lieu à une perte de sang abondante, combien plus grande sera l'hémorrhagie dans les conditions d'hyperémie vulvaire que crée la grossesse! Ne pourra-t-elle pas devenir extrêmement grave, si l'instrument tranchant entame les veines en même temps qu'il enlève les végétations ? C'est un grand danger qu'on ferait courir, et sans aucune compensation sérieuse. Toutes les plaies des organes génitaux pendant la gestation sont susceptibles de produire des hémorrhagies redoutables et capables même d'entraîner la mort. Tarnier a vu mourir une femme enceinte par le seul fait d'une perte de sang incoercible à laquelle donna lieu une plaie trèspetite qu'elle s'était faite à la grande lèvre. Aussi Depaul, Blot, Tarnier et Trélat, ne permettent-ils qu'on attaque les végétations des femmes enceintes que quand elles forment de véritables tumeurs opposant un ob.^ stacle insurmontable à l'accouchement. Il faudra essayer d'abord contre elles
VÉGÉTATIONS. — traitement.
les topiques astringents, puis les caustiques superticicls, et, si ces moyens ne réussissent pas, tenter leur destruction avec l'écraseur ou le thermocautère, mais ne recourir jamais à l'instrument tranchant.
Ce ne sont pas seulement les hémorrhagies qui sont à craindre quand on touche d'une façon violente aux végétations des femmes enceintes, mais aussi les phlébites, les adénites, l'avortement et toutes ses conséquences. Aussi n'est-ce qu'en cas de nécessité urgente qu'il faudra se décider à les attaquer.
Le traitement des végétations urétlirales est bien simple quand elles sont situées sur les lèvres du méat et dans les parties les plus antérieures du canal, chez l'homme et chez la femme. Du moment qu'elles sont accessibles à la vue, rien de plus facile que de les saisir avec une pince et de les exciser. On peut même se contenter de les broyer entre les mors de l'instrument et de les arracher. Ou aura soin ensuite de cautériser la petite plaie avec un crayon de nitrate d'argent, pour arrêter le sang qui s'écoule quelquefois avec abondance et pour prévenir les récidives en détruisant la racine. Quand les végétations sont situées plus profondément dans le canal de Turèthre, chez l'homme, elles exigent un traitement plus compliqué et l'emploi d'instruments spéciaux. Si elles sont extrêmement molles, on pourra essayer, comme je Taifait, de les écraser au moyen d'une grosse bougie à boule, qu'on fera aller et venir plusieurs fois d'avant en arrière dans la même séance, puis on passera une bougie conique du même calibre ou, mieux encore, plus grosse, et on la laissera en place pendant 1 5 à 20 minutes. En procédant ainsi tous les deux ou trois jours, on peut par le grattage et par la compression que produisent ces deux bougies débarrasser un canal qui n'est pas trop obstrué. Rollet conseille d'exercer la compression avec une bougie enduite de substances astringentes.
Si les végétations sont résistantes et ne s'arrachent ou ne s'écrasent que difficilement, on devra recourir à d'autres procédés : on cherchera à les extirper avec la curette de Leroy d'Étiolles, ou bien à les détruire par la cautérisation avec le porte-caustique de Lallemand. Aim.é Martin a remplacé ce dernier instrument par une bougie munie d'un renflement, en arrière duquel on étend une pommade caustique. On introduit rapidement la bougie, on fait franchir à sa boule l'obstacle formé par les végétations, et on ne pousse pas au delà. La pommade caustique se trouve alors en rapport avec les excroissances, sur lesquelles elle agit directement. Cet instrument très-simple peut rendre des services dans les granulations uréthrales et dans les blennorrhées entretenues par des rétrécissements.
Pour pratiquer l'arrachement des végétations uréthrales profondément situées, Méran (de Bordeaux) a inventé un instrument qui consiste en deux sondes droites s'introduisant l'une dans l'autre et munies chacune, vers l'extrémité uréthrale, d'une longue|fenêtre àjpeu près rectangulaire, à bords amincis et légèrement tranchants d'un côté. En faisant tourner
VÉGÉTATIONS. — traitement.
la sonde intérieure on ferme ou l'on ouvre à volonté la fenêtre de la sonde extérieure. Quand elle est ouverte au niveau des végétations et que cellesci y sont engagées, un ou plusieurs tours imprimés à la sonde intérieure suffisent pour en produire l'abrasion.
Les végétations du canal de l'urèthre, chez la femme, sont douées quelquefois d'une si grande sensibilité que, pour les enlever, il est nécessaire d'administrer le chloroforme. L'anesthésie procure, en outre, une immobilité indispensable, si on ne veut pas blesser le canal de l'urèthre. Ce dernier accident est un des plus à craindre pendant l'opération ; il faut l'éviter avec le plus grand soin, car il en pourrait résulter une incontinence d'urine. Plusieurs auteurs aiment mieux, après l'excision des excroissances urélhrales de la femme, cautériser avec le cautère actuel qu'avec du nitrate d'argent, d'abord parce qu'on arrête mieux l'hémorrhagie, et puis parce qu'on prévient mieux par là les récidives, qui sont aussi fréquentes dans l'urèthre que partout ailleurs. Pour pratiquer cette cautérisation il serait avantageux de se servir du thermo-cautère.
Jusqu'ici je ne me suis préoccupé que d'une seule contre-indication, de celle que crée l'état de grossesse. Mais n'en existe-t-il pas d'autres? n'y a-t-il pas dans l'un et l'autre sexe des circonstances générales ou locales de nature à interdire, sinon toujours, du moins momentanément, l'emploi des moyens violents et destructeurs contre les végétations ? Prenons d'abord la syphilis. Constitue-t-elle, à une de ses |)hases quelconques, soit à titre de diathèse, soit par ses déterminations locales, une contre-indication? Je réponds sans hésiter : Non.
J'ai constaté en effet maintes fois le fait suivant : si forte que soit l'imprégnation syphilitique de tout l'organisme, elle n'altère point la force j)lastique et n'empêche nullement la cicatrisation de s'accomplir comme dans les conditions les plus normales. J'en ai eu la preuve bien souvent en pratiquant l'opération de la circoncision à toutes les périodes de la syphilis secondaire. Elle a toujours réussi aussi bien que chez des personnes saines, alors même qu'il existait des chancres indurés ou des plaques muqueuses sur le prépuce. La cachexie syphilitique, arrivée à un degré avancé, pourrait seule contrc-indiquer une oj)éralion qui n'est pas sans quelque gravité lorsqu'il faut enlever de grandes niasses végétantes.
Des lésions locales de nature syphilitique, et entre autres les plaques muqueuses de toute forme et de toute dimension, coïncident quelquefois avec des végétations ordinaires. Constituent-elles, par leur présence au milieu ou à coté de ces excroissances, une contre-indication? Ici encorenous répondrons négativement. Nous pouvons même aller plus loin et affirmer que dans beaucoup de cas les procédés, quels qu'ils soient, qu'on emploiera contre les végétations simples, combattront avec efficacité les plaques muqueuses voisines et les feront rapidement disparaître, car il suffit de remuer un peu le terrain sur lequel elles ont poussé, pour altérer ou détruire h s conditions de leur existence éplicmère. Comme les lésions
VÉGÉTATIONS. — traitement.
de la syphilis ne sont pas inoculables, il n'y a rien à craindre pour la contagion.
Il n'en est pas de même quand il y a sur la même région coïncidence de végétations et de chancres simples. Ici la contre-indication est formelle, mais elle ne porte que sur un seul procédé opératoire, l'excision. N'est-il pas évident en effet que, si on excisait des végétations dont le pédicule est baigné par le pus virulent du chancre simple, toutes les petites plaies seraient rapidement contaminées et deviendraient bientôt autant de cliancrelles qui se multiplieraient à l'infini sur toute la surface cutanée ou muqueuse d'implantation, surtout si àl'excision on avait ajouté le raclage? 11 n'enserait pasainsiavec ladestructiondes papillomes parle thermo-cautère. Cette opération serait même fort utile, car du même coup on pourrait aussi détruire le chancre, en le cautérisant vigoureusement. L'application des caustiques, si on avait soin de la diriger également contre les chancrelles, serait indiquée en pareil cas. Celui que je conseillerais, c'est le chlorure de zinc. Jadis Maisonneuve détruisait certaines tumeurs en enfonçant dans leur épaisseur des flèches du caustique de Canquoin : ce moyen ne devrait-il pas être mis en usage, si de grosses masses végétantes de l'anus, des sillons périnéo-cruraux et même du prépuce et du gland, étaient entremêlées de chancres mous?
La blennorrhagie ne fournitaucune contre-indication, il faudra toujours ^attaquer hardiment, avec l'instrument tranchant ou le thermo-cautère, les végétations du gland et du prépuce chez les individus atteints d'une aréthrite, fùt-elle très-aiguë. Il n'en résulte alors aucun inconvénient. Plus tard, quand la blennorrhaa^ie est dans sa période décroissante et c[u'on s'efforce de la guérir avec des balsamiques et des injections, il serait imprudent d'attaquer les végétations balaniques et préputiales /par des moyens violents, car on serait à peu près sûr de ramener l'écou- ^lement. Il faut donc opérer de bonne heure ou bien ajourner l'opération jusqu'au moment où la blennorrhagie est depuis longtemps guérie et l'est d'une façon complète. Il est bien entendu que, s'il s'agissait de végétations anales ou périnéales, on n'aurait point à prendre en considération les diverses phases de la blennorrhagie.
Les lîémorrhoïdes volumineuses et fluentes ne contre-indiquent pas formellement l'usage des moyens chirurgicaux dans les végétations anales. Toutefois, il serait prudent d'attendre que l'état d'hyperémie anorectale, qui chez certaines personnes survient d'une façon presque périodique, se fût calmé, avant de rien entreprendre. Dans tous les cas, il faudra agir avec la plus grande circonspection pour éviter les hémorrhagies et la phlébite. La région anale des hémorrhoïdaires n'offre-t-elle pas en effet quelque analogie avec la région vulvaire végétante des femmes enceintes ?
Les états généraux de l'organisme tels que l'arthritisme et la dartre ne fournissent aucune contre-indication. Il n'en est pas ainsi des cachexies qui ont profondément débilité l'organisme et fait perdre au sang ses qua-
VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. 615
lités plastiques. Il est bien clair que Texcision, par exemple, exposerait à des hémorrhagies dangereuses, si on la pratiquait dans des circonstances aussi défavorables.
Parmi les dyscrasies, une seule a des connexions évidentes avec les papillomes génitaux : c'est le diabète. Contre-indique-t-il l'emploi do moyens chirurgicaux dirigés contre eux? Oui, dans la grande majorité des cas et bien que l'opération n'intéresse que des surfaces très-limité. De Beauvais, à qui nous devons la description devenue classique des balano-posthites avec phimosis, symptomatiques du diabète, fut mis sur la voie de sa découverte par les accidents graves qu'il vit survenir chez un de ses malades, à la suite de la circoncision. Il se produisit des hémorrhagies difficiles à arrêter, un érysipèle de mauvaise nature, suivi de la gangrène des tissus cutanés, des anthrax malins, etc. L'analyse des urines lui révéla la cause de ces redoutables complications. Il y trouva une grande quantité de sucre. De pareils dangers ne seraient-ils pas à craindre dans Texcision des papillomes ou leur destruction par le thermocautère? Ils se produiraient presque infailliblement, si les urines contenaient une proportion très-élevce de glycose. Peut-être pourrait-on tenter l'opération, si le taux du sucre n'était encore que de 10 à 20 grammes par litre d'urine, ou si on l'y avait ramené par un traitement approprié. Et môme dans ces cas il est à craindre que l'opération ne suscite, outre des désordres locaux, des accidents éloignés tels que des anthrax gangreneux. Qu'on agisse donc avec la plus grande circonspection en semblable occurrence. Les beaux travaux de Verneuil sur le traumatisme chez les diabétiques ne devront jamais cire perdus de vue, même lorsqu'il s'agit de leur faire les opérations les plus simples.
Qu'on ait recours à l'excision, au raclage, au thermo-cautère, il suffira de traiter comme des plaies simples celles qui succèdent à l'ablation des papillomes. On y fera des lotions d'eau froide fréquemment renouvelées le premier jour, puis des pansements avec des plumasseaux de charpie imbibée de vin aromatique, d'alcool ou d'une solution au centième d'acide phénique ou d'hydrate de chloral. On devra réprimer avec le plus grand soin tous les bourgeonnements charnus qui menaceraient d'une récidive et détruire immédiatement les excroissances qui tendraient à se reproduire. Le thermo-cautère en pareil cas serait d'une grande efficacité, pour peu que fussent sérieuses les velléités de repullulation.
Charles Mauriac.
VEIIVES, VEI]\EUX (système). — Anatomie. — Les veines sont des conduits à direction convergente dans lesquels le sang se porte des divers organes vers les oreillettes du cœur.
Dans l'étude des artères, on voit qu'il y a deux systèmes artériels distincts, dont les divisions portent le sang vers la périphérie : l'un, le système pulmonaire, qui conduit le sang, devenu impropre à la nutrition, aux poumons où il va reprendre au contact de l'air ses propriétés vivifiantes; l'autre, le système artériel général, qui dissémine le sang dans
616 YEliNES, VEINEUX (système). — anatomie.
toutes les parties du corps. A ces deux systèmes artériels correspondent deux systèmes veineux : l'un recueillant le sang revivifié au niveau des poumons, et Tautre reprenant dans la trame de nos tissus ce liquide qui a passé à l'état de sang veineux. Ces deux systèmes aboutissent par leurs branches terminales au niveau des oreillettes du cœur : le premier à l'oreillette gauche par les quatre veines pulmonaires; le second à l'oreillette droite par les deux veines caves supérieure et inférieure. Donc, de ce premier aperçu, nous pouvons conclure l'existence de deux systèmes veineux : l'un venant des poumons, et appelé pour cette raison système pulmonaire; l'autre formant ce qu'on a appelé le système veineux général.
Jusqu'ici analogie complète avec le système artériel, au moins dans une vue d'ensemble. Mais au système veineux pulmonaire et au système veineux général vient s'ajouter un système veineux tout spécial, qui tire son origine des organes de la digestion et se rassemble en un tronc unique, pour pénétrer dans le foie où il se divise et subdivise à la façon des artères. C'est là un troisième système, qui n'a pas son homologue, si l'on peut ainsi dire, dans le système artériel : il forme la veine porte; et de plus, à cause de sa situation, comme il est compris tout entier dans l'abdomen, il a reçu aussi le nom de système veineux abdominal. Simple dans sa partie moyenne, ramifié à ses extrémités, « il représente, dit le professeur Sappey, un arbre vasculaire complet, qui s'implante par ses racines dans l'appareil digestif, et qui se prolonge par ses branches dans l'organe sécréteur de la bile. Ainsi constitué, il offre la plus grande analogie avec le canal à sang noir, il n'en diffère que par sa longueur beaucoup moins grande, par sa conformation intérieure plus simple, et surtout l'absence d'un agent d'impulsion sur sa partie moyenne. »
Disposition générale et rapport des veines. — La physionomie générale des veines est assez notablement différente de celles des artères. Sans insister maintenant sur ce point, que le système veineux l'emporte sur le système artériel par le nombre des éléments qui le composent, disposition générale qui ressortira de ce qui va suivre, on peut dire que les veines sont des vaisseaux généralement plus larges que les artères, plus minces de paroi, plus dilatables, plus fréquemment anastomosés,, variant beaucoup de formes et de propriétés dans les différentes parties du corps. Le système veineux pulmonaire et le système veineux abdominal diffèrent en effet complètement, par leur disposition, du système veineux général. Tandis que les deux premiers n'occupent chacun qu'une partie peu étendue du tronc, n'offrent aucune de leurs ramifications oui de leurs origines dans les membres, et présentent d'ordinaire une dispo-^ sition constamment la même, le dernier au contraire naît de toutes les autres parties du corps, parcourt un trajet fort long, est constitué par des canaux excessivement nombreux et présentant des rapports compliqués, des anastomoses multiples et souvent des anomalies. De telle façon que^ si l'on veut caractériser en quelques mois l'aspect général de ces divers
VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. bl7
systèmes, on peut dire avec Sappey que les attributs des conduits qui composent les deux premiers sont la brièveté, la simplicité, l'uniformité, tandis que ceux des canaux qui forment le dernier sont la longueur, la complexité et la variabilité.
Les veines prennent leur origine dans le système capillaire par des radicules qui .se réunissent les unes aux autres pour former des conduits de plus en plus volumineux et de moins en moins nombreux. A ce propos M. Sappey fait remarquer qu'aucune de ces radicules ne prend naissance par une extrémité libre, s'ouvrant à la surface des organes ou des membranes pour jouer le rôle de bouche absorbante. « C'est sur les séreuses et les muqueuses, dit-il, plus particulièrement sur la muqueuse intestinale, que tant d'auteurs avaient cru voir, à l'extrémité des premières radicules des veines, ces prétendus orifices destinés, dans leur pensée, à absorber soit la sérosité sans cesse exhalée, soit les sucs assimilables préparés par le travail de la digestion. Depuis longtemps je me suis attaché à réfuter cette erreur en démontrant qu'elle n'avait pour base que la facilité avec laquelle les injections pénétrantes, et surtout les injections à base aqueuse comme la solution de gélatine, s'épanchent sur toutes les surfaces libres. J'ai fait remarquer que tous ces épanchements ne s'opèrent nullement par des orifices béants à la surface des membranes, mais à travers les porosités de nos tissus. En réalité, ce n'est pas un épanchement qu'on observe: c'est une simple infiltration qui envahit tous les organes et qui se produit dans leur épaisseur comme sur les surfaces libres. Les radicules du système veineux ont donc pour unique origine le système capillaire. L'appareil de la circulation est parfyilement clos sur toute son étendue. Les échanges qui ont lieu entre le sang et les particules élémentaires de nos organes se font à travers les porosités des vaisseaux avec d'autant plus de facilité que les parois de ceux-ci sont plus minces » (Sappey, t. II, p. 701).
Bichat avait déjà émis cette opinion que les veines ne naissent que des organes où ont pénétré des artères. « Je remarque ici, dit-il (t. Il, p. 178), que ces vaisseaux, les veines, ne naissent jamais d'aucun organe où les artères ne pénètrent pas, comme des cartilages, des cheveux, etc., ce qui prouve manifestement que le sang ne saurait se former dans le système capillaire général ; il y laisse les principes qui le rendaient rouge ; il y en puise peut-être de nouveaux, il est modifié, en un mot, mais jamais créé. »
Il était et il est donc admis que les veines continuent les artères, mais par l'intermédiaire du système capillaire. A ce fait général y a-t-il des excej)tions ?
Quelques artérioles vont-elles se continuer directement avec les veinules? Tous les anatomistes étaient d'accord pour nier cette continuité, lorsque Sucquet en 1802 publia sur ce sujet un travail dans lequel il s'attache à démontrer que, en plusieurs points de l'économie, particulièrement sur la paume des mains et la plante des pieds, sur le coude et le genou, sur la partie médiane de la face, le sang est transmis directe-
618 VEINES, VEINEUX (système). — anatomie.
ment des artères aux veines par des vaisseaux d'un certain calibre que cet auteur a désignés sous le nom de vaisseaux dérivatifs.
Sappey , qui avait cru tout d'abord à l'existence de ces vaisseaux, a rejeté cette opinion à la suite de ses expériences. Il a réduit à l'état de pulpe le tissu fibreux en laissant intacts les vaisseaux et les nerfs, et il a vu constamment les dernières divisions du système artériel se terminer dans le système capillaire. Aucune artériole n'allait se continuer avec les veinules. L'auteur nie donc les vaisseaux dérivatifs « de la façon la plus formelle », d'autant plus que ses recherches ont porté sur les régions qui en seraient d'après Sucquet le plus abondamment pourvues, comme, par exemple, la pulpe des doigts et des orteils et les téguments de la partie médiane de la face. « De plus, dit-il, pour admettre les vaisseaux dérivatifs, sur quels faits s'appuie Sucquet? Cet auteur injecte dans les artères un liquide solidifiable auquel il ajoute une matière colorante ; puis il dissèque les artérioles et les veinules, et, lorsqu'il rencontre un ramuscule s'étendant transversalement ou obliquement entre deux vaisseaux plus ou moins parallèles, il le considère comme un vaisseau dérivatif, admettant sans autre preuve que l'un des deux vaisseaux est une artère et Taulre une veine, tandis que ceux-ci, à mon avis, représentaient deux artérioles ou deux veinules unies entré elles par une simple anastomose. »
Déjà Vulpian était arrivé à la même conclusion en suivant une voie différente. 11 a injecté dans l'artère fémorale sur le chien, et dans l'artère humérale sur l'homme, de l'eau tenant en suspension de la poudre de lycopode, poudre dont les granulations ne peuvent pas traverser les capillaires, mais cheminent librement dans les petites artères. Or, l'eau qui remplissait les veines ne contenait aucune de ces granulations.
Ch. Robin est beaucoup moins affirmatif. Pour lui, Sucquet a peut-être exagéré ce point de l'anatomie, mais ces vaisseaux existent réellement ; toutefois on les rencontre exclusivement dans certaines parties, telles que les oreilles, le nez, les extrémités des doigts, au voisinage de quelques articulations. C'est à tort, dit-il, qu'on a voulu les nier en se fondant sur des expériences dans lesquelles on avait injecté des granules graisseux dans les vaisseaux. L'absence de granule n'est pas une raison suffisante. Ces vaisseaux peuvent en effet, en vertu d'une contractilité spéciale, se resserrer et empêcher le passage de ces particules solides. On trouve d'ailleurs un exemple de ce fait. Chez certains animaux dont le sang artériel renferme à l'état normal de petits vers, chez les grenouilles, par exemple, on voit qu'au moment où les vers vont pénétrer dans les capillaires ils sont arrêtés par suite de la contraction de ces vaisseaux et qu'ils ne peuvent aller plus loin. Or les particules solides injectées peuvent parfaitement jouer le rôle de corps étrangers et déterminer des contractions.
Dans le plus grand nombre d'organes il sort des racines veineuses aux mêmes endroits par où pénètrent les artères. Il y a cependant quelques exceptions à cette règle. Au cerveau, par exemple, les artères entrent en bas et les veines sortent en haut; au foie, les unes pénètrent en bas et
VEINES, VEIiNEUX (système). — anatomie. 619
les autres s'échappent en arrière, etc. Cette circonstance est en général indifférente à la circulation, qui se fait de même, quel que soit le rapport des artères avec les veines. Dans les endroits où les veinules afférentes sortent au point d'entrée des artères afférentes, tantôt les deux ordres de vaisseaux sont juxtaposés avec interposition seulement d'un peu de tissu cellulaire, tontôtils sont plus ou moins éloignés.
Outre les origines veineuses correspondant aux terminaisons artérielles, il y a un ordre de veines qui se sépare des artères à la sortie du système capillaire général : nous voulons parler surtout des veines sous-cutanées dont l'existence entraîne dans la disposition et la capacité du système veineux des particularités sur lesquelles nous reviendrons plus loin.
Nées ainsi des capillaires, les premières radicules veineuses forment des ramuscules par leur réunion, puis, par le même mécanisme, ceux-ci forment des ram.eauxqui donnent naissance aux branches, et les branches aux troncs. Les veines présentent donc dans leur trajet une disposition analogue à celle des artères, avec la seule différence qu'elle a lieu en sens inverse.
Si maintenant on envisage la situation qu'occupent les divers canaux de plus en plus volumineux qui forment peu h peu les veines, on peut dire que les veinules occupent l'épaisseur des organes : dans les muscles, elles cheminent entre les faisceaux, dans les glandes, entre les lobules qui les composent, dans l'intestin, entre les diverses tuniques, etc. Les rameaux plus rapprochés de la périphérie des organes serpentent dans les interstices des parties qui les conq)osent. Les branches rampent dans leur intervalle; les troncs suivent les grands espaces celluleux. Dans les membres ils marchent entre les principaux groupes de muscles, dans l'abdomen entre les viscères les plus importants, dans le crâne entre les hémisphères du cerveau.
Les veines, si l'on en excepte le système pulmonaire, se terminent par deux troncs principaux : la veine cave supérieure et l'inférieure. Il y en a bien une autre encore, la grande veine coronaire, qui se jette isolément dans l'oreillette droite; mais, comme ce tronc ne ramène que le sang isolé du cœur, sa part, au point de vue de l'anatomie générale, est peu importante, ainsi que celle des veinules qui se jettent isolément dans la même oreillette : nous ne ferons donc que les signaler.
Quelques auteurs, ainsi que nous l'apprend Bichat, ont cru que les deux veines caves se continuent ensemble; mais cette disposition, qui existe chez le fœtus, ainsi que nous le verrons plus loin, n'est que transitoire et ne persiste pas chez l'adulte. En considérant donc l'ensemble des troncs et des branches comme un cône, on peut dire qu'il y a deux grands cônes veineux distincts l'un de l'autre: l'un pour toutes les parties qui sont au-dessus du diaphragme, l'autre pour toutes celles qui sont au-dessous.
La veine cave ascendante ne répond donc pas tout à fait à l'ensemble des artères qui forment l'aorte de même nom, celle-ci n'étant destinée qu'à la tête, au cou et aux membres supérieurs, tandis que la première
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appartient de plus à la poitrine par la veine azygos, et reçoit le sang veineux des parois du thorax. Pour une raison contraire, l'aorte descendante a un territoire plus étendu que la veine cave inférieure. La limite des deux cônes des veines caves descendante et ascendante est placée au diaphragme : on peut donc dire avec Sappey : Les parties situées au-dessus de la base du thorax composent le domaine de la première, les parties situées au-dessous forment celui de la seconde; le diaphragme établit assez exactement les limites de Tune et de l'autre. Quoique formant chacune un cône distinct, les deux veines caves communiquent cependant spécialement aux environs de leur limite commune; c'est l'azygos qui est le grand moyen de communication. On sait en effet que son tronc s'ouvre dans la rénale droite, dans la veine cave elle-même ou dans les veines lombaires, et que le demi-azygos qui en naît se jette aussi dans la rénale gauche, ou dans les lombaires du même côté. Cette anastomose est trèsimportante en pathologie, au point de vue du rétablissement de la circulation veineuse, dans certains cas d'oblitération ou de compression d'une des veines caves.
Rapports des veines. — Dans tout ce long parcours les veines affectent avec les organes voisins des rapports complexes.
1° Avec les artères, — Leur rapport le plus important, pour ainsi dire, celui qui frappe tout d'abord, est celui qu'elles contractent avec les artères. Nous avons déjà signalé l'existence au niveau des membres de veines profondes et de veines sous-cutanées, disposition sur laquelle nous reviendrons ; mais nous devons dire dès maintenant que les veines profondes seules sont contiguës aux artères. Elles sont généralement satellites des artères principales avec lesquelles elles affectent des rapports du plus haut intérêt en médecine opératoire. Ces rapports sont évidents et ne peuvent faire de doute; mais, lorsqu'on a voulu les préciser, on s'est trouvé en présence de difficultés telles qu'on n'a pu donner à cet égard une formule générale. Quelques auteurs ont cru remarquer que la situation des veines, relativement aux artères, diffère suivant que Ton considère la veine cave descendante ou la veine cave ascendante. Serres (Recherches anatomie pathologique et transcendante, Paris, 1852), Yelpeau (Paris, 1856), Malgaigne (Tr. d'an, ch., 2'' éd., 1859), ont essayé de donner des lois permettant de déterminer les rapports des artères et des veines dans la moitié supérieure et dans la moitié inférieure du corps. Le premier avait dit : Dans la moitié supérieure du corps les veines recouvrent les artères, tandis que les artères recouvrent les veines dans la moitié inférieure. Malgaigne, peu satisfait de cette loi, tenta de lui substituer la formule suivante : Dans la moitié supérieure du corps les veines satellites sont en dehors des artères, tandis que dans la moitié inférieure elles sont en dedans. C'est au niveau de l'ombilic que se ferait cette inversion. Richet a fait facilement justice de ces généralisations excessives, plus curieuses qu'exactes. En effet, la première partie de la proposition de Serres pourrait être acceptée, mais, pour ce qui est de la seconde, on est forcé de reconnaître que les artères de la moitié inférieure du corps, loin
VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. rapports des v. 621
de recouvrir les veines, sont recouvertes par celles-ci. Quant à la loi émise par Malgaigne, elle est détruite par cette seule remarque que, parmi les veines supérieures, la jugulaire interne seule est située en dehors, et parmi les inférieures; seule la fémorale est située en dedans: Richet voulut donc donner une nouvelle formule, qui est la suivante : Dans la moitié supérieure du corps les veines sont situées en avant et en dehors des artères, et dans la moitié inférieure en arrière et en dedans. Sappey n'admet pas cette loi qui, « bien que moins défectueuse que les précédentes, ne tient pas encore assez compte de l'ensemble des faits », et il suffit d'ailleurs pour s'en convaincre de prendre comme exemple la veine sous-clavière et la veine axillaire, situées l'une et l'autre en dedans de l'artère qu'elles accompagnent. « Le seul fait qui se dégage de l'étude de tous ces rapports est le suivant: Les artères tendent davantage à se rapprocher des parties profondes et les veines à se rapprocher de l'enveloppe tégumentaire » (Sappey). L'artère carotide primitive et la veine jugulaire, l'artère et la veine sous-clavières, les vaisseaux axillaires, fémoraux, poplités, etc., en font foi : d'où cette nouvelle formule : Les veines sont plus superficielles que les artères, comme les nerfs sont plus superficiels que les veines.
Quand nous aurons ajouté à ces considérations que les veines satellites sont d'ordinaire plus grosses que les artères et les recouvrent un peu sur le vivant quand elles sont pleines de sang, et que nous aurons fait ressortir l'importance de cette disposition au point de vue de la ligature des artères, nous en aurons terminé avec les rapports généraux des deux grands ordres de canaux vasculaires entre eux.
Les rapports des veines avec les organes avoisinants sont à peu près les mêmes que ceux des artères correspondantes : aussi ne croyons-nous pas devoir insister sur ces dispositions qui ont été indiquées à propos des artères. Nous rappellerons seulement que parmi les veines les unes sont sous-aponévrotiqucs ou sous-cutanées, et les autres sous-aponévrotiques. De plus, il est deux points qu'il ne nous est pas permis de passer sous silence à propos des rapports des veines avec les muscles et avec les aponévroses.
2° Avec les muscles. — Les veines superficielles ou sous-cutanées ne sont point aussi directement en rapport avec les muscles que les veines profondes. Ces dernières, occupant les interstices musculaires des membres, doivent nécessairement être facilement comprimées par la contraction des nombreux faisceaux qui les entourent. On sait avec quelle facilité la contraction des muscles de l'avant-bras fait refluer le sang dans les veines superficielles pendant la phlébotomie»
De plus, certains muscles présentent des insertions annulaires, sortes de ponts contractiles sous lesquels passent les veines (anneau du soléaire, etc.). L'oblitération momentanée des veines sous ces ponts contractiles a paru avec raison à Verneuil une cause importante à invoquer dans l'étiologie des varices des membres.
3° Avec les aponévroses. — Pour ce qui est des rapports avec les
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aponévroses, les gros troncs veineux, à leur entrée dans le thorax, contractent avec elles des connexions que Ph. Bérard a le premier signalées et dont il a démontré l'utilité et l'importance. Dans cette région, les veines adhèrent aux aponévroses qui les tiennent ainsi béantes à la coupe, condition j)eu favorable à leur oblitération en cas de plaie et qui rend possible l'absorption de l'air pendant l'inspiration.
Si l'on ouvre la veine cave supérieure au-dessus du lieu où la membrane séreuse du péricarde se réfléchit sur elle, on voit que cette veine ne s'affaisse point; ses parois restent écartées, malgré l'écoulement du sang qu'elle contenait. Si l'on recherche la cause qui maintient ainsi la veine dilatée, on la trouve dans son adhérence au prolongement fibreux que le péricarde envoie sur elle, car la veine disséquée et isolée devient flasque et s'affaisse comme une veine sous-cutanée. De même, la veine cave inférieure adhère au centre phrénique du diaphragme et au sillon que lui présente le foie. Les veines sous-clavières et jugulaires internes, les troncs veineux brachio-céphaliques, adhèrent à l'aponévrose cervicale moyenne. Toutes ces veines empruntent à leur adhérence la faculté de rester béantes lorsqu'on les divise, fait anatomiquo dont nous verrons toute l'importance au chapitre de la physiologie.
Anastomoses des veines. — Dans tout leur parcours et sur tous les points de l'économie, on peut dire d'une façon générale que les veines communiquent entre elles plus fréquemment que les artères. Dans les ramuscules, il y a un véritable réseau, tant les anastomoses sont multipliées. Dans les rameaux, elles deviennent plus rares. Dans les branches, elles sont encore moins nombreuses, mais on en trouve cependant encore beaucoup, et c'est ce qui différencie spécialement ces branches d'avec les artérielles, qui sont presque toujours isolées les unes des autres.
Parmi les communications entre les branches des veines il en est qui sont importantes au premier chef: ce sont celles qui unissent les veines superficielles aux veines profondes: ainsi, il y a communication entre les sinus cérébraux et les veines temporales, occipitales, etc., par les émissaires de Sanlorini ; entre la jugulaire externe et l'interne par un et même par deux troncs considérables ; entre la basilique, la céphalique et leurs nombreuses divisions répandues sur l'avant-bras, d'une part, et la brachiale, les satellites radiales et cubitales, d'autre part, par différentes branches qui s'enfoncent dans les muscles; on connaît la branche anastomotique qui part de l'angle inférieur et moyen de l'M du pli du coude. Enfin, il y a des anastomoses analogues entre les saphènes et les crurales, tibiales, péronières.
Quoique différents par leur situation, les deux grands territoires veineux superficiel et profond peuvent donc évidemment se suppléer dans leurs fonctions ; phénomène des plus importants au point de vue de la circulation et sur lequel nous aurons à revenir au chapitre de la physiologie. Qu'il nous suffise pour le moment de citer ces deux faits : lorsque dans des cas de fractures ou de luxations on applique un bandage serré, le sang veineux revient comme d'ordinaire au cœur, quoiqu'il passe en moindre
VEINES, VEINEUX (système). — A^ATOMIE. anastomoses des v. 623
quantité superficiellement; déplus, si on applique une forte bande à la partie supérieure de la jambe et qu'on injecte en bas la saphène interne, elle ne se remplit point au-dessus de la bande, mais l'injection passe dans la crurale, on remplit de même la jugulaire par la temporale, etc.
Quoi qu'il en soit, les anastomoses ont pour but d'établir entre les différents départements du système \eineux des communications plus ou moins faciles. En se succédant et s'enchaînant elles constituent des voies collatérales qui suppléent, comme dans le système artériel, à l'insuffisance momentanée ou définitive de la voie principale. C'est ce qui a lieu, par exemple, pour les veines axillaires, sous-clavières, brachio-cépbaliques, jugulaires, en un mot, pour tous les gros troncs veineux sus-diaphragmatiqucs. Sappey a démontré ce rôle par un certain nombre d'expériences :
« I. Sur un homme adulte, j'ai lié la veine sous-clavière, puis j'ai injecté les veines du membre supérieur par Tune des branches qui rampent sur le dos de la main. L'injection est arrivée sans difficulté jusqu'à l'oreillette droite.
II. Chez un autre sujet, j'ai appliqué deux ligatures sur la sous-clavière, à 3 centimètres de distance; l'injection est parvenue aussi facilement jusqu'au cœur.
m. Le tronc veineux brachio-céphalique gauche est lié à sa partie moyenne, et l'injection faite comme précédemment ; le liquide se répand de proche en proche dans toutes les grosses veines, puis pénètre dans la veine cave supérieure et dans l'oreillette droite.
IV. La veine jugulaire interne étant liée à sa partie moyenne, le liquide est introduit par le sinus longitudinal supérieur: injection de toutes les veines du cou, des troncs brachio-céphaliques et de la veine cave supérieure. »
Donc, grande voie collatérale à côté des grands troncs veineux du cou et de la racine des membres supérieurs ; ce qui permet au chirurgien de lier ces gros troncs sans interrompre le cours du sang, qui se rétablit instantanément par les anastomoses. Cette ligature est toujours grave, sans doute, mais elle l'est par suite de la phlébite qui peut en résulter, et non parce que le tronc veineux s'oblitère.
Sur les membres abdominaux, les résultats des expériences ont été diamétralement opposés. Toutefois, il faut remarquer que les injections étaient faites au suif, et qu'on ne peut en conclure que le cours du sang soit de même interrompu. Les faits du reste parlent en faveur de son rétablissement, puisque sur quatre ligatures de la veine fémorale deux ont été suivies de succès.
Si du tronc de la veine fémorale nous passons à celui de la veine cave inférieure, nous serons conduit par l'expérience à des résultats bien diflérents. Une ligature étant faite sur ce tronc, le liquide injecté par l'une des veines iliaques externes arrive avec la plus grande facilité jusqu'au cœur. Si Ton place deux ligatures à dix centimètres d'intervalle, même
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résultat. Si Ton en place trois, quatre, cinq, le résultat reste encore le même; et telle est l'ampleur des voies anastomotiques suppléant ce tronc veineux, qu'on pourrait le rendre imperméable sur toute son étendue, l'anéantir, en un mot, sans que les liquides injectés cessent de parvenir facilement jusqu'à l'oreillette droite. Les vaisseaux qui ramènent alors le Sang dans les cavités droites du cœur sont les veines intra et extra-rachidiennes (Sappey).
La disposition des anastomoses veineuses, depuis longtemps étudiée, offre un certain nombre de types bien définis. Comme pour les artères, les veines présentent des anastomoses en arcades, des anastomoses à angles ou par convergence, des anastomoses par communication transversale et enfin des anastomoses mixtes ou composées. Nous aurons peu de chose à dire de ces diverses variétés.
Les anastomoses en arcades correspondent pour la plupart à celles des vaisseaux artériels. Le système veineux abdominal en est le siège de prédilection.
Les anastomoses par convergence, plus nombreuses, existent sur tout le système veineux sous-cutané dans la plupart des régions du corps, et particulièrement dans celles où existent des plexus, comme autour du rachis, dans l'excavation pelvienne, etc.
Les anastomoses par communications transversales, si rares dans les artères, sont très-nombreuses dans les veines, surtout autour des troncs artériels de troisième ordre, dont les veines satellites sont reliées entre elles par une foule d'anastomoses transversales ou un peu obliques. Signalons l'anastomose des veines préparâtes sur la racine du nez, celles qui se font à l'intérieur du canal rachidien, celles qui vont des veines superficielles aux veines profondes, et enfin le sinus circulaire, qui n'est qu'une double anastomose transversale des sinus caverneux.
Les anastomoses mixtes ou composées forment ce qu'on appelle des plexus veineux à mailles inégales plus ou moins larges. Ces plexus, trèsnombreux dans l'économie, sont ou bien étalés, comme à la face dorsale de la main et du pied, ou fasciculés, comme les plexus périprostatiques et périutérins, ou en cordon, comme le plexus spermatique, ou sans forme déterminée, comme les plexus des vésicules séminales, vésical, de Santorini.
A toutes ces variétés d'anastomoses vient s'en joindre une nouvelle, qui est propre aux veines : u ce sont les anastomoses par communication longitudinale » (Sappey). Elles sont de deux ordres. Les plus simples sont constituées parune veine qui, après avoir parcouru un certain trajet, vient s'ouvrir dans la veine d'où elle était partie. De nombreux exemples de cette disposition se rencontrent sur les veines saphènes et quelquefois sur celles du membre supérieur du cou, etc. Celles du second ordre sont formées par des veines quisebifurquentaumomentde s'ouvrir dansune veineplusimporlante, et qui présentent une valvule au niveau de leur bifurcation. Des deux branches de division, l'une, très-courte, s'abouche dans la veine principale ; l'autre, parallèle à celle-ci, s'y ouvre sur un point plus ou moins
VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. anastomoses des v. 625
éloigné. Ces deux branches réunies jouent, comme nous le verrons à la physiologie, le rôle de canal collatéral.
Ce nom de canal collatéral a été employé par le professeur Verneuil pour désigner les anastomoses. Voici comment s'exprime à ce sujet Jarjavay, prosecteur de la Faculté, dans sa remarquable thèse que nous aurons souvent à citer dans cet article : « En fait, le terme générique d'anastomose employé indistinctement par les auteurs s'étend aussi bien aux voies détournées qui rétablissent le cours centripète qu'aux simples canaux qui n*ont pour fonction que d'unir l'une à l'autre deux branches voisines et par conséquent de les rendre solidaires. Anastomose est un terme vague qui n'a d'autre signification que celle de communication veineuse (Verneuil).
La désignation de voie collatérale ou de canal collatéral semble plus précise. Elle nous indique, sans cependant délimiter leur rôle d'une façon plus exacte, qu'il existe en rapport plus ou moins éloigné avec les troncs principaux certaines veines qui peuvent jouer le rôle de voies supplémentaires, lorsque la carrière veineuse est enrayée dans ses troncs. Ces voies collatérales ont été surtout étudiées dans les cas d'obstacles de causes pathologiques.
Mais, en dehors de ces causes, elles paraissent avoir été complètement laissées de côté. Cependant à l'état physiologique, lors de l'abaissement des valvules, ces canaux jouent un rôle important. Ce sont les canaux de sûreté de Verneuil dont nous indiquerons la disposition et le rôle au chapitre de la physiologie. Nous parlerons également à ce propos des canaux de dérivation de Le Dentu.
Telles sont donc les nombreuses anastomoses qui unissent les veines entre elles. Nous avons déjà parlé des communications qui existent entre les veines caves. Un mot des anastomoses entre le système veineux et le système de la veine porte. Retzius (de Stockhohn), ayant poussé dans la veine cave et dans la veine porte des injections très-fines de couleur différente, a trouvé que le côlon et le mésocôlon gauche étaient injectés de deux couleurs. On peut arriver à injecter la veine grande mésaraïque et la veine petite mésaraïque par le tronc de la veine cave inférieure ; mais il faut remarquer que très-souvent, si la matière colorante n'a pas été préalablement très-finement pulvérisée, elle s'arrête dans les capillaires trèsfins du foie ; l'injection revient alors incolore dans la veine porte et ses branches. Dans ces injections queBreschet un des premiers avait vues traverser le foie, il y a presque toujours quelque rupture, et en conséquence déchirure des parois des vaisseaux, en même temps que du tissu hépatique. Ajoutons que les anastomoses entre les veines hémorrhoïdales ou rectales, branches de la petite mésaraïque, et les rameaux de la veine hypogastrique, prennent un développement énorme dans les cas où la veine cave inférieure vient à être oblitérée, soit par la compression d'une tumeur, soit par les concrétions fîbrineuses de la phlébite.
Les veines communiquent donc entre elles par de nombreuses anastomoses. Elles communiquent aussi avec les vaisseaux lymphatiques, mais
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en deux points seulement, c'est-à-dire aux points où le canal thoracique et la grande veine lymphatique viennent déverser leur contenu dans la cavité de? veines.
Nous insisterons, au point de vue de la conformation extérieure des veines, sur quelques dispositions générales telles que la direction, la forme, la situation, etc.
D'une façon générale, la direction des veines est moins flexueuse que celle des artères. Cette disposition se retrouve à peu près sur des vaisseaux de tous les calibres. Dans les gros vaisseaux, rien de plus net que la différence entre la direction de l'aorte, qui décrit à son origine une vaste courbure, et celle des veines caves, qui suivent au contraire un trajet rectiligne ; de même pour Tartère pulmonaire, qui se contourne en demispirale autour de l'aorte, tandis que les quatre veines pulmonaires se portent directement des poumons à l'oreillette gauche. Dans un ordre de vaisseaux moins gros, même disposition : il suffit de citer l'artère et les veines rénales, l'artère et les veines spléniques. Enfin sur des canaux encore plus petits ne voit-on pas les artères temporale, faciale, occipitale, décrire de nombreuses flexuosités, tandis que les veines satellites marchent en ligne droite? même opposition entre l'artère etla veine ophthalmiques, les artères et les veines thyroïdiennes inférieures. En dernier lieu, nous citerons les vaisseaux de l'encéphale; le sang artériel n'arrive à la base du cerveau qu'après de nombreux détours, tandis que le sang veineux en revient par un trajet direct. Inutile d'insister sur les flexuosités des veines du pénis, de l'ovaire, de l'utérus, des trompes de Fallope, etc.
« Il faut donc admettre que les veines sont moins flexueuses que les artères. Constater ce fait, c'est reconnaître aussi que les premières sont moins longues que les secondes. Le cône qui répond par sa base à la périphérie du corps et par son sommet à l'oreillette droite est donc plus court que le cône représenté par l'aorte et ses divisions. Or, cette abréviation du trajet que parcourt le sang pour revenir au cœur a évidemment pour but de faciliter son retour. Si la force qui préside à sa progression est très-faible comparativement à celle qui fait mouvoir le sang artériel, par compensation tout ce qui pourrait tendre à l'affaiblir davantage a été écarté, tout ce qui pourrait au contraire lui venir en aide a été réalisé en sa faveur » (Sappey).
Quant à la forme générale des veines, on peut dire que ces vaisseaux sont cylindriques ; mais depuis longtemps on a remarqué qu'elles ne le sont pas aussi régulièrement que les artères. En effet, beaucoup d'entre elles présentent sur leur trajet, de distance en distance, des renflements légers, des sortes de nouûres correspondant à la présence des valvules. Ces renflements, qui n'existent ni sur le système pulmonaire, ni sur le système abdominal, n'apparaissent que dans l'état de plénitude ou de dilatation des veines.
Sur le cadavre, les veines vides paraissent aplaties, car leurs parois extrêmement minces ne peuvent alors résister à la pression atmosphérique ; en les distendant par l'air ou par l'eau, on les fait facilement reve-
VEINES, VEINEUX (système). ■ — anatomie. anastomoses des v. 627
nir à leur forme primitive. C'est celte même minceur de leurs parois qui permet leur dilatation, quelquefois dans d'énormes proportions.
Examinée dans une étendue un peu considérable, une branche veineuse paraît conique, de telle manière que la base du cône est du côté du cœur et le sommet du côté du système capillaire général. Cette forme dépend des rameaux qui, se réunissant successivement à cette branche, augmentent sa capacité à mesure qu'elle se rapproche du cœur.
Considéré dans son ensemble, le système veineux général représente trois troncs : l'un est la veine cave supérieure, un autre est la veine cave inférieure, et un troisième, la veine coronaire. Ces trois troncs ont leur sommet à l'oreillette et leur base dans le système capillaire général. Les anatomistes, dit Bichat, se représentent ainsi l'ensemble des veines parce que la somme des divisions y offre comme dans les artères plus de capacité que les troncs d'où naissent ces divisions. — Il y a cependant, ajoutet-il, une observation à faire à cet égard, c'est que le rapport n'est jamais aussi précis cïitre les troncs et leurs divisions dans les veines que dans les artères : — ainsi, la somme de certaines divisions surpasse de beaucoup leurs troncs, tandis que ce rapport est beaucoup moindre dans d'autres cas. Tout cela dépend de la dilatation des parois veineuses mise en jeu par la quantité du sang qu'elles contiennent et qui, dans bien des cas, est plus considérable sur les branches que sur les troncs, notamment après une station debout longtemps prolongée ; dans d'autres cas, comme, par exemple, lorsque !e poumon est gorgé de sang et que ce liquide reflue vers les cavités droites du cœur, puis dans les gros troncs veineux correspondants, ceux-ci sont alors presque égaux en capacité aux divisions qu'ils fournissent, quelquefois même ils les surpassent.
Les injections sont aussi un moyen trompeur d'estimer le rapport de capacité entre les troncs et les branches : en effet, elles dilatent beaucoup plus les troncs que les branches et surtout que les rameaux. La jugulaire interne injectée, par exemple, prend une capacité énorme en comparaison de celle des sinus qui s'y dégorgent. Les deux veines caves, l'azygos, les sous-clavières, etc., se dilatent un peu moins que la jugulaire, mais leur amplitude est cependant très-remar(|uable lorsqu'on les injecte, en coinj)araison de celle de leurs branches injectées.
Nous avons déjà indiqué dans le cours de cet article la grande division (les veines, envisagées dans leur situation, en veines sous-aponévrotiques et veines sous-cutanées. Cette division est bonne pour les membres et les parois du tronc ainsi que pour la tète et le cou, mais il est un troisième ordre de veines qui diffère des deux premiers par sa situation : ce sont les veines viscérales.
Ces veines viscérales forment trois groupes secondaires : l'un représenté parles veines pulmonaires; le second par le système veineux abdominal, qui tire son origine des organes de la digestion ; le troisième par les veines qui naissent des autres viscères. Toutes ces veines ont un caractère commun, c'est de contribuer à former une sorte de pédicule auquel les organes sont comme suspendus, et dans lequel elles sont en rapport
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avec l'artère, les vaisseaux lymphatiques et les nerfs du viscère dont elles proviennent. De plus, elles offrent une forme plus régulière que celles des deux autres groupes et s'anastomosent moins souvent.
Les veines sous-aponévrotiques, appelées encore veines musculaires, sont extrêmement nombreuses. On sait que c'est dans les membres qu'elles se montrent avec leurs attributs les plus caractéristiques. Vien nent ensuite celles des parois du tronc, puis celles du cou et de la face. Dans les membres, elles accompagnent partout les artères, et la règle générale est que chaque artère est accompagnée de deux veines satellites toujours situées sur deux points diamétralement opposés du vaisseau et renfermées dans la même gaîne, ce qui explique la difficulté qu'on éprouve souvent à les isoler dans les ligatures. Sur les rameaux et la plupart des branches, elles marchent parallèlement en conservant leur indépendance. Il n'en est pas de mêtne au niveau des troncs de second ordre où les deux veines communiquent entre elles par des anastomoses obliques ou transversales dont le nombre est souvent assez considérable pour former autour de l'artère un plexus à larges mailles : il suffira de citer à ce propos les veines péronières, tibiales, postérieures, humérales.
Nous venons de dire que chaque artère des membres est accompagnée de deux veines. Cela est vrai en thèse générale, mais il ne faut pas oublier que certains gros troncs, tels que la poplitée, la fémorale, l'axillaire, n'ont qu'une seule veine satellite.
Dans les parois du tronc les veines profondes sont doubles comme dans les membres. Mais le plus habituellement (Sappey) elles se réunissent avant leur terminaison, et il en cite comme exemple les deuxveines mammaires internes, les deux veines épigaslriques, les deux veines satellites des intercostales et des lombaires, les deux veines circonflexes, iliaques, etc. « Cette réunion, ajoute cet auteur, atteste une tendance vers l'unité. A mesure qu'on s'élève, on voit en effet à chaque artère correspondre une seule veine : c'est ce qui a lieu pour la carotide externe, pour la temporale, la faciale, l'ophthalmique, etc. »
Les veines superficielles ou sous-cutanées prennent naissance dans la peau et dans la couche adipeuse dans laquelle elles cheminent. Comme les veines sous-aponévrotiques, elles sont bosselées et présentent des anastomoses si nombreuses que le plan veineux sous-cutané, pris dans son ensemble, revêt la forme d'un plexus à mailles irrégulières, plus ou moins larges, et allongées dans le sens longitudinal. Aux grandes variétés de leurs origines et de leur trajet ces veines offrent une certaine fixité dans leur terminaison : la veine basilique vient s'ouvrir dans l'axillaire et la céphalique dans la sous-clavière d'une façon presque constante, de même que la saphène interne se termine dans la fémorale, un peu au-dessous du pli de l'aîne, et la veine tégumenteuse abdominale dans la partie terminale de celle-ci. Il est inutile de revenir sur les nombreuses anastomoses que nous avons déjà signalées entre le plan veineux superficiel et le plan profond; ajoutons seulement que, bien qu'on en trouve
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sur toute la longueur des membres, c'est surtout au niveau des articulations qu'on rencontre les plus importantes et les plus constantes.
Enfin, il est dans certaines régions des dispositions particulières des veines que nous devons au moins signaler.
Quand les veines anastomosées en grand nombre présentent un volume considérable, les réseaux qu'elles forment prennent le nom de plexus veineux : plexus rachidien, pelvien, etc.
Les plexus veineux sont en très-grand nombre dans l'économie ; pour en apprécier d'une façon exacte le nombre et l'importance, il faut examiner le résultat des belles injections veineuses pratiquées sur le cou et le bassin.
Autour du corps thyroïde, à la partie profonde de la parotide, en arrière des lames vertébrales, existent de grosses veines réunies par des canaux collatéraux aussi volumineux qu'elles-mêmes. Ces veines sont souvent repliées et irrégulièrement contournées. Quelquefois elles présentent des dilatations nombreuses et semblent comme variqueuses; mais il faut bien remarquer que celte forme variqueuse que l'on remarque dans les injections tient très-souvent à une distension trop considérable des parois veineuses par la matière à injection.
Une autre classe particulière des veines comprend ce qu'on appelle les sinus. Les sinus veineux sont des canaux dont le caractère principal est d'adhérer au squelette, de telle façon que, divisés, ils restent béants ; ce sont des veines sans valvules présentant toujours un assez grand diamètre. Les auteurs décrivent souvent comme sinus des veines de l'utérus développé par la grossesse (sinus utérin), les veines diploïques de certains os (sirms osseux), qui, comme les sinus de la dure-mère, restent béantes lorsqu'on divise le tissu qu'elles traversent.
Les tissus ércctiles forment une dépendance du système veineux. Les veines présentent dans ces tissus des dispositions très-curieuses, dont l'étude appartient a celle du tissu érectile et dont le type se trouve dans les corps caverneux de la verge et dans le corps spongieux de l'urèthre.
De toutes les considérations précédentes il résulte que la somme totale des veines a une capacité bien supérieure à celle des artères. Cette assertion est facile à vérifier en détail, partout où il y a une artère et une ou deux veines reunies; là où les artères sont séparées des veines, comme au cerveau, au foie, etc., cela n'est pas moins sensible. Enfin, il y a une division sous-cutanée des veines, à laquelle ne correspond aucune branche artérielle.
Plusieurs physiologistes ont cherché à calculer le rapport de capacité des deux systèmes artériel et veineux. Borelli estime que les vaisseaux artériels sont aux vaisseaux veineux : : 4 : 1, proportion qui paraît vraisemblable lorsque les veines sont injectées; mais nous savons que, vu l'extrême dilatabilité des parois veineuses, rinjection donne aux veines un calibre énorme, à peu près double de celui qu'elles ont normalement. Sauvages donne la proportion de 9 à 4, mais le rapport que nous cherchons à évaluer est trop variable pour pouvoir jamais être l'objet d'aucun
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calcul précis. Tout ce qu'on peut dire, c'est que la capacité du système veineux est à peu près le double de celle du système artériel : c'est la proportion indiquée par Haller et admise par Sappey comme présentant l'approximation la plus exacte.
On peut conclure de même que le nombre des veines est supérieur aussi à celui des artères, si l'on se rappelle que la plupart des artères des membres et toutes celles des parois du thorax sont accompagnées de deux veines, qu'il y a de plus le plan veineux sous-cutané qui ne présente pas d'analogue dans le système artériel, et qu'enfin dans toutes les régions où les veines ne suivent pas le trajet des artères elles sont plus nombreuses que celles-ci : pied, main, encéphale, corps thyroïde, ovaire, utérus, etc. « Cette prédominance de membre, ajoute Sappey, se retrouve, du reste, jusque sur les gros troncs de la base du cœur : nous avons vu que le sang porté aux poumons par une seule artère en est ramené par quatre veines et qu'au tronc aortique correspondent trois troncs veineux. On peut dire du nombre des veines ce que nous avons dit de leur capacité : il est à peu près double de celui des artères. » Toutefois, ainsi que le fait remarquer Richet, chez les enfants, la proportion est un peu moindre peut-être, tandis qu'elle augmente beaucoup chez les vieillards, dont les veines acquièrent un développement considérable.
Les anomalies des veines sont nombreuses; on peut dire qu'elles constituent la règle pour le plan veineux sous-cutané, et les décrire est impossible, tellement elles présentent de variétés : chaque sujet, si l'on peut ainsi dire, a son plan veineux sous-cutané spécial. Les troncs surtout de petit et de moyen calibre présentent fréquemment des dispositions différentes de celles qui sont décrites comme normales ; mais les gros troncs eux-mêmes peuvent être, quoique rarement, le siège d'anomalies : ainsi, il existe des exemples de double veine cave supérieure (Boehmer, Murray, Niemeyer, Muller), de double veine cave inférieure (Morgagni, Hubert, Serres), de bifurcation prématurée de la veine cave inférieure (Zimmermann, Wilde, Petsche). Tous ces faits, pour lesquels nous renvoyons d'ailleurs à l'article veines caves, prouvent, d'après Serres, « que pour les aberrations de forme ou de nombre des parties organiques l'anatomie pathologique n'est autre chose qu'une répétition de l'embryogénie ou la reproduction de l'anatomie comparative ». Nous ne faisons que signaler les cas de transposition des viscères, où les veines suivent nécessairement les organes d'où elles émanent.
Disposition intériew^e, — Considérées dans leur conformation intérieure, les veines diffèrent très-notablement des artères. Celles-ci présentent des parois lisses, parfaitement unies dans toute leur étendue. Sur les parois des veines, on remarque au contraire un grand nombre de replis membraneux qui jouent le rôle de soupapes mobiles, et qui ont reçu le nom de valvules.
Les valvules des veines ont été décrites pour la première fois par Fabrice d'Acquapendente, sous lequel étudiait le grand Harvey, et elles
VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. anastomoses des v. 651
furent pour ce dernier, nous dit M. Richet, comme le trait de lumière qui le mit sur la voie de la découverte de la circulation.
Ces valvules rappellent parfaitement par leur forme les valvules sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire, mais celte forme n'est pas la même partout : tandis^ que dans les gros troncs les valvules sont semi- lunaires, elles s'allongent dans le sens parallèle à la veine à mesure qu'on descend des troncs aux simples ramuscules. Chaque valvule présente deux faces et deux bords. Une des faces est tournée contre la paroi veineuse, l'autre, située du côté de la lumière du canal, s'accole contre la face correspondante de la valvule opposée, lors du reflux du sang veineux. Les faces sont planes lorsque le sang pénètre dans la veine, et la valvule est appliquée contre la paroi ; quand elle s'abaisse pour s'opposer au reflux sanguin, la face pariétale devient concave et l'autre convexe. Des deux bords, l'un est adhérent, convexe et dirigé vers les capillaires ; l'autre est libre, concave et tourné vers le cœur. Le bord adhérent est consolidé par un bourrelet fibreux qui forme le squelette de la valvule et qui a été parfaitement décrit par M. llouzé de l'Aulnoit dans sa monographie sur les valvules des veines. Quant au bord libre, il est concave dans l'état de repos des valvules et flotte librement sur une veine vide ; il devient plus ou moins rectiligne ou tendu lorsqu'elles s'abaissent. Dans ce dernier état, les valvules forment, avec la partie correspondante de la veine, une petite cavité qu'on a désignée sous le nom de cavité valvulaire. Au niveau de ces cavités, les parois veineuses subissent deux modifications importantes. Elles sont plus minces et demi-transparentes, en sorte qu'elles laissent entrevoir le contour de chaque valvule. Elles sont moins résistantes aussi, et cèdent à l'effort de la colonne sanguine; de là une dépression ampulliforme, analogue à celle qu'on remarque au niveau des valvules sigmoïdes de l'aorte, dépression désignée aussi sous le nom de sinus et signalée par Warthon Jones (cité par Yerneuil, in th. d'agrégation). A l'extérieur, ces dépressions se traduisent par des renflements. Lorsque ces renflements sont nombreux, c'est-à-dire plus rapprochés, la veine prend un aspect noueux, d'autant plus accusé qu'elle est plus dilatée.
Telle est d'ordinaire la conformation des valvules. Mais toutes n'arrivent pas à ce développement complet. Beaucoup restent rudimentaires et, comme le fait observer Ilouzé, ne sont représentées que par leur bord adhérent, c'est-à-dire par une sorte de bourrelet fibreux, demi-circulaire. Ces valvules, ébauchées, pour ainsi dire, se rencontrent surtout dans les membres. Pour certains auteurs, on pourrait y faire rentrer aussi les petits prolongements que l'on trouve dans l'intérieur des sinus.
IIouKé de l'Aulnoit divise les valvules veineuses, d'après leur situation, en deux grandes classes : les unes échelonnées sur les parois des veines et nommées de ce fait valvules pariétales; les autres, répondant à leur embouchure, plus rares que les précédentes et désignées sous le nom de valvules ostiales. Celles-ci ont l'aspect d'un petit diaphragme implanté
652 VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. anastomoses des v.
sur le pourtour de l'embouchure de la veine, et sont dirigées perpendiculairement à l'axe du vaisseau dont elles dépendent et parallèlement à celui du vaisseau auquel aboutit la branche veineuse.
Tout ce qui concerne la situation des valvules pariétales peut être résumé dans les propositions suivantes, empruntées à Sappey :
1° Elles sont généralement accouplées ou disposées par paires, et les deux valvules de la même paire sont diamétralement opposées, d'où il suit qu'au moment où elles s'abaissent leurs bords libres se juxtaposent. Assez fréquemment les bords libres s'unissent sur une petite partie de leur étendue, au voisinage des parois de la veine. Les valvules sont rarement composées d'une seule valve, même dans les très-petits vaisseaux; moins souvent encore elles en présentent trois. Ce fait a néanmoins été observé par Haller, Morgagni, Struthers (Edinburgh médical Journal, nov. 1856) et L. Gros (De la saignée de la jugulaire. Bulletin de thérapeutique j 1858, t. LIV, p. 159).
2"* Elles se succèdent dans un ordre alterne. Si les supérieures se dirigent d'avant en arrière, les inférieures se dirigeront dans le sens transversal. Cette alternance, qui n'est pas rigoureusement symétrique, permet aux valvules de s'entr'aider, pour ainsi dire, en se complétant les unes par les autres ;
5" Elles ont pour siège de prédilection l'embouchure des branches collatérales : les unes se trouvent situées dans la veine principale, au-dessous de cette embouchure, et les autres dans les veines collatérales au niveau ou dans le voisinage de celle-ci. Leur disposition est telle, en un mot, que le sang versé dans une veine valvuleuse ne peut ni refluer vers son origine, ni rentrer dans la cavité des veines afférentes.
Les valvules sont nombreuses dans certaines veines, rares dans d'autres, et manquent dans quelques-unes. On les voit surtout se multiplier dans les veines où le sang a à lutter contre l'action de la pesanteur, c'est-à-dire qu'on en trouve davantage dans les veines des membres inférieurs que dans celles des membres supérieurs. Règle générale, leur nombre est plus grand dans les petites veines que dans les grosses, dans les veines musculaires que dans celles des autres organes.
Béclard et Meckel admettent que les veines superficielles sont plus riches en valvules que les profondes; mais Blandin, dont les recherches ont été confirmées par celles de Sappey et de Houzé, a montré que les veines intermusculaires, dont les parois sont plus minces et plus souvent déprimées par le jeu des muscles, possèdent plus de valvules que les veines sous-cutanées. Les veines où les valvules sont le plus rares sont la grande azygos, les thyroïdiennes, les spermatiques, les jugulaires. Parmi celles où elles manquent, on peut citer les veines pulmonaires, la veine porte, la veine cave supérieure, les troncs brachio-céphaliques, les rénales, les utérines, les ovariques, les capsulaires, l'ophthalmique, les veines du cerveau, le réseau rachidien et aussi le sinus, si l'on ne veut considérer comme valvules les appendices décrits par les auteurs.
Faut-il ranger parmi les valvules ces replis semi-lunaires que
YEl?sES, VEINEUX (système). — anatomie. anastomoses des v. 653
Ilobsken le premier dès 1669 décrivait dans la veine ombilicale, et même dans les artères ombilicales? Dans un savant mémoire sur ce sujet, Paul Berger se prononce pour la négative et refuse à ces replis, qu'il a minutieusement étudiés, le nom de valvules. Suivant cet auteur, ces replis, qui n'oblitèrent jamais entièrement ces vaisseaux, n'opposent que peu d'obstacle au cours du sang, soit du placenta à l'enfant, soit de ce dernier au placenta, ce qui les différencie complètement des autres replis valvulaires.
Les parois des veines sont molles et transparentes; elles s'affaissent lorsqu'on les divise, et retombent lorsqu'on les soulève; sur le vivant, elles offrent un aspect bleuâtre, dû à la présence du sang qu'elles contiennent, et on les voit se gonfler sous l'influence de l'expiration ou des efforts; sur le cadavre elles prennent une teinte plus foncée et sont ordinairement distendues parle sang. De plus, les parois sont moins épaisses, moins élastiques, moins fragiles que celles des artères et plus extensibles dans le sens tranversal. Elles offrent trois tuniques, comme les artères : une tunique externe, une tunique moyenne et une tunique interne. La tunique externe est formée de fibres lamineuses et de fibres élastiques entremêlées, entre-croisées en tous sens, mais dont la plupart cependant se dirigent longitudinalement. Les fibres lamineuses se disposent en faisceaux de volumes très-divers, unis entre eux par les groupes de fibres qu'ils échangent dans leur trajet. Les fibres élastiques, anastomosées également, forment un réseau. Les unes et les autres se continuent en partie avec celles de la tunique moyenne, si intimement que Cruveilhier a pu n'admettre que deux tuniques, en réunissant la moyenne à celle-ci.
Sur certaines veines du système abdominal, et sur les veines du voisinage du cœur, on a trouvé des fibres musculaires placées dans les couches profondes de cette tunique et dirigées dans le sens longitudinal.
La tuniîjue moyenne est formée de trois ordres de fibres : lamineuses, élastiques et musculaires. Ces deux dernières variétés seulement se rencontrent, comme on sait, dans la tunique correspondante des artères. Les fibres de tissu conjonctif ne présentent rien de spécial à signaler; elles sont disséminées en grand nombre dans toute l'épaisseur de la tunique moyenne et se rapprochent pour la plupart de la direction transversale. Les fibres élastiques se disposent sur deux plans : un plan superficiel et un plan profond. Ces deux plans ont été décrits par Ch. Robin, à cause de la direction générale des fibres qui les forment, sous le nom : le premier, de membrane à fibres circulaires, et le second de couche à libres longitudinales. La membrane à fibres circulaires ou membrane veineuse proprement dite, membrane moyenne de Ch. Robin, est très-épaisse et de constitution variable suivant les veines que l'on considère. Voici à peu près la description qu'en donne cet auteur : elle renferme des fibres élastiques et des faisceaux de fibres lamineuses. Les fibres élastiques sont plus ou moins nombreuses, plus ou moins anastomosées, en général assez grosses et offrant, sous ce rapport, quelque différence d'une veine à l'autre. Les mailles qu'elles forment en s'anastomosant ont une direction
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perpendiculaire au grand axe du vaisseau. Dans les grosses veines, telles que la fémorale, la saphène, ces fibres sont très-minces, mais larges et limitant des parties analogues à ce qui constitue la tunique fenêtrée des artères. Dans les veines, la pie-mère, les fibres élastiques sont aussi anastomosées, mais disposées sur un seul plan. C'est entre les fibres élastiques que se trouvent les fibres lamineuses ; ces dernières ont une direction oblique.
Le point important à spécifier, ajoute Ch. Robin, c'est que dans toutes les veines, sauf dans celles qui ont le caractère de sinus, on trouve des fibres-cellules, mais en quantité variable. Ces fibres-cellules sont disposées en faisceaux comparables à ceux de l'intestin ; mais ces faisceaux sont rarement coiitigus; ils sont le plus souvent séparés les uns des autres, soit par des fibres lamineuses, soit par des fibres élastiques. Les faisceaux de fibres-cellules sont disposés circulairement, et ont de un à deux centièmes de millimètre de largeur.
Dans les veines de moyen calibre, il n'y a qu'une rangée de ces faisceaux musculaires ; on les trouve au contraire disposés sur plusieurs plans dans les grosses veines (iliaque, fémorale). Dans quelques veines, par exemple, dans les veines sus-hépatiques, dans la veine cave inférieure près du rein et sur sa partie terminale, outre ces fibres circulaires il y a des faisceaux de fibres longitudinales. Cette couche peut acquérir une épaisseur très-considérable chez les grands quadrupèdes tels que le cheval.
Au voisinage de leur embouchure, on voit en outre, sur les deux veines caves, des fibres musculaires striées, circulairement disposées, qui sont une dépendance de celles de l'oreillette.
Les veines présentent en outre dans cette tunique certaines différences de structure que nous allons rapidement résumer.
Veine porte, — Elle se distingue des autres veines de même volume par la plus grande quantité de fibres élastiques et de faisceaux musculaires qu'elle contient. Ces nombreuses fibres élastiques se retrouvent dans toute l'étendue des veines mésaraïques, splénique, de la veine porte intra-hépatique ; ce sont elles qui donnent à ce système veineux sa coloration jaunâtre toute spéciale.
Veines pulmonaires. — Elles ont peu de fibres élastiques ; au contraire les lamineuses sont très-développées.
Dans les petites veines, celles de la pie-mère, on trouve un amincissement graduel et proportionnel de toutes les membranes.
Sinus de la dure-mère, — Ils sont représentés uniquement par la couche épithéliale et la couche de fibres longitudinales tapissant la duremère.
Sinus des os. — Même structure. La tunique de fibres longitudinales, toujours vasculaire, touche immédiatement les os, il n'y a pas de fibres circulaires. Ce sont les seuls sinus véritables.
Sinus intra-rachidiens . — Ce sont de véritables veines, car ils présentent les trois tuniques, ainsi d'ailleurs que les sinus utérins. Dans cet
VEINES, VEINECX (syst.). — anatomie. sinus intra-rachidiens. 655
ordre de veines les tuniques sont seulement extrêmement minces.
La tunique interne est de même nature que celle des artères. Ch. Robin n'y admet qu'une couche épithcliale et fait rentrer la tunique de Bichat, comme nous l'avons vu, dans la couche à fibres longitudinales. Sappey, après avoir signalé l'extrême minceur de cette membrane, y admet deux couches : une externe, élastique, fibroïde plutôt que fibreuse, et une couche épithéliale partout continue. Les cellules de cette dernière couche sont allongées dans le sens de l'axe du vaisseau, et de forme lozangique, comme celles des artères. Cependant, dans les artères, elles sont plus allongées et tendent à devenir fusiformes, ce qui explique cette opinion de Legros, qu'on peut, à l'inspection seule de l'épithélium, distinguer une veine d'une artère.
Cette tunique interne est la seule des trois tuniques que l'on rencontre dans toute l'étendue du système veineux ; c'est elle que Bichat avait appelée membrane commune du sang noir (Bichat, t. H, p. '212).
Les parois veineuses comme les parois artérielles ont leurs vaisseaux propres ou vasa vasorum; mais les vasa vasorum veineux observés sur les veines enflammées par Ribes, regardés comme plus nombreux que les vasa vasorum artériels par Bichat et Sappey, ont été moins étudiés que ces derniers. Ils se prolongent très-manifestement de la tunique externe dans la tunique moyenne; ils se répandent dans toute l'épaisseur de celle-ci en s'anastomosant et s'étendant jusqu'à la couche élastique longitudinale. Ch. Robin insiste beaucoup, à propos de son importance au point de vue de la phlébite, sur ce fait que cette couche contient des capillaires nombreux, et qui ne sont séparés du sang veineux que par l'épaisseur de leur paroi et de la tunique épithéliale. La couche circulaire, elle aussi, est vasculaire; les vaisseaux s'y distribuent comme dans le tissu lamineux proprement dit, ils forment des mailles longitudinales qui ont leur grand diamètre perpendiculaire au grand axe du vaisseau.
Pour ce qui est des vaisseaux lymphatiques, les anatomistes contemporains ont reconnu l'erreur des anciens, qui en admettaient dans les veines et dans les artères. Ces vaisseaux lymphatiques manquent totalement dans les tuniques de ces canaux, de telle façon qu'on ne peut dire avec Breschet et Jean Cruveilhier que la membrane interne des vaisseaux soit un lacis de vaisseaux lymphatiques.
Ilaller regardait les veines comme insensibles. Bichat y admettait à peine quelques filets nerveux. Monro et Chaussier ont les premiers émis l'opinion que les veines possèdent manifestement des nerfs, et actuellement on admet qu'elles renferment des nerfs vaso-moteurs, comme les artères, mais en plus petit nombre. Ces nerfs suivent le trajet des vaisseaux. Ils s'anastomosent entre eux en cheminant dans l'épaisseur de la tunique externe. M. Robin nous apprend qu'ils pénètrent dans la tunique moyenne, tout au moins dans sa couche externe, puisqu'il dit à propos de ce qu'il appelle la membrane à fibres circulaires : « On y trouve de petits faisceaux nerveux formés de cylindraxes et de fibres de Remak. » Quoi qu'il en soit, leur mode de terminaison est encore inconnu.
636 VEINES, VEINEUX (syst.). — anatomie. slnus Iimra-rachidiens.
Qiianrt aux valvules, on les a considérées jusqu'ici comme formées par un repli de la tunique interne des veines, et comme composées par conséquent de deux lames étroitement unies l'une à l'autre. Elles sont en effet (Sappey) une dépendance de cette tunique, mais rien ne prouve qu'elles résultent d'une duplicature de celle-ci. L'examen microscopique démontre qu'elles sont constituées par une mince lamelle de tissu élastique recouverte sur chacune de ses faces d'une couche épithéliale. On n'y observe ni vaisseaux ni filets nerveux. Ch. Robin s'exprime ainsi à ce sujet : « Les replis (les valvules) sont en continuité avec les deux tuniques à fibres longitudinales et à fibres circulaires: aussi ne les rencontret-on pas dans les sinus où la tunique circulaire fait défaut. En suivant les fibres longitudinales et les fibres circulaires, on les voit se replier sur elles-mêmes pour concourir à la formation des valvules. En isolant une valvule, il est facile de constater de la façon la plus nette l'existence de faisceaux obliques formés les uns de fibres élastiques, les autres de fibres lamineuses; les faisceaux sont croisés par la couche à fibres longitudinales ; en s'entre-croisant, toutes ces fibres laissent entre elles des orifices, de telle sorte qu'on aurait de véritables cribles, si les orifices n'étaient comblés par de la substance amorphe ; le bord libre de la valvule est même uniquement constitué par cette substance. Quelques anses vasculaires empiètent plus ou moins sur le bord libre des valvules. Dans les petites veines, on trouve beaucoup de valvules entièrement privées de vaisseaux. Elles se nourrissent alors en empruntant de proche en proche les matériaux de leur nutrition à la tunique vasculaire. » Quant au bourrelet du bord adhérent, il est formé, d'après le même auteur, d'un mélange de fibres lamineuses et de fibres élastiques, ces dernières plus nombreuses.
Tels sont les éléments qui composent le tissu veineux. Quelle est maintenant l'action des différents agents physiques ou chimiques sur ce tissu?
Exposé à la dessiccation, il devient un peu jaunâtre, reste souple, se ploie dans tous les sens. Il se putréfie plus facilement que le tissu artériel, mais bien moins que d'autres, le musculaire en particulier.
Moins résistant à la macération que le tissu artériel, le veineux l'est aussi plus que beaucoup d'autres ; l'eau où il a macéré isolément est beaucoup moins fétide que celle où une portion égale de tissu musculaire aurait séjourné.
Le racornissement des fibres veineuses est extrêmement sensible, quand on les plonge dans l'eau bouillante ou dans les acides très-concentrés. Elles se raccourcissent alors de plus de moitié. Quand elles sont ainsi racornies, si le séjour dans l'eau bouillante ou dans l'acide continue, elles se ramollissent promptement dans l'acide, plus lard dans l'eau. Leur coction est plus prompte que celle des artères.
L'alcali caustique paraît avoir une action assez marquée sur les veines. Quand elles sont plongées dans une solution de cet alcali, au bout de peu de temps elles deviennent pour ainsi dire diaphanes, diminuent de
VEINES, VEINEUX (système). — akatomie. développement. 657
volume, ne se dissolvent point entièrement, il est vrai, ne deviennent point diffluentes comme dans les acides, mais perdent sensiblement de leurs éléments qui disparaissent.
Développemeinï. — Le système veineux, comme tous les autres systèmes de l'économie, n'arrive à l'état parfait qu'après avoir subi pendant la vie intra-utérine des transformations nombreuses. Ces transformations sont commandées par les différents modes de nutrition et de respiration de l'embryon et du fœtus.
Durant les quinze premiers jours du développement, l'embryon s'assimile directement les liquides albumineux qui baignent l'œuf. Aussi, bien que le cœur batte déjà et que les vaisseaux périphériques se forment dans les différents points du feuillet moyen, il n'y a pas encore de communication entre eux et, par suite, pas de circulation.
Vers le 15" jour, c'est de la vésicule ombilicale que Tembryon tire les matériaux de son développement par l'intermédiaire d'un premier système circulatoire, extra-embryonnaire : système de la vésicule ombilicale, omphalo-mésentérique ou vitellin. — Le sang apporté par les artères ompbalo-mésentériques à l'area vasculosa de la vésicule ombilicale, après s'être chargé des éléments nutritifs du jaune, est versé dans un sinus veineux dit terminal ou coronaire, situé à la périphérie de l'aire
FiG. 83. — Première circulation. Aire genniiialive d'un embryon. L'embryon est vu par
le côté vciUral t.
* 1, sinus terminal ; 2, veine omphalo-mésentérique ; 3, sa branche pobtérieurc ; 4, cœur déjà innervé en S; 5, aortes primitives ou artères vertébrales ostérieures; 6, artères omphalo-mésenléruiues (Uisclioff, Dévcloppcmenl de l'homme, pl. XIV).
658 VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. développement.
vasculaire et formant l'équateur de la vésicule. Le cercle équatorial est incomplet au niveau de l'extrémité céphalique : ses deux extrémités droite et gauche se recourbent pour se continuer avec une veine qui se rend vers l'embryon, reçoit une branche inférieure provenant de l'extrémité caudale et va, sous le nom de veine omphalo-mésentérique, se jeter dans l'extrémité postérieure du cœur.
Il y a par conséquent deux veines omphalo-mésentériques, une droite et une gauche ; ces veines, avant de se jeter dans le cœur, se réunissent en un tronc commun : tronc omphalo-mésentérique (fii(. 84).
Ce premier système est éphémère : vers la 5^" semaine, le système veineux omphalo-mésentérique fait place au système allantoïdien, placentaire ou ombilical, qui peu à peu va le remplacer; cette transformation n'est pas brusque : aussi peut-on, avec Sappey, admettre dans le développement du système veineux une période intermédiaire : période vitello-allantoïdienne.
Voici comment les choses se passent :
La vésicule ombilicale commence à s'atrophier pendant que se développe l'allantoïde. Au lieu de deux veines omphalo-mésentériques on n'en trouve plus qu'une qui reçoit de l'intestin la veine mésentérique et constituera plus tard la veine porte ; en même temps, deux autres veines se développent sur le pédicule de l'allantoïde : on les appelle veines ombilicales, bien qu'elles n'aient rien de commun avec la vésicule de ce nom, ou encore veines allanloïdiennes, placentaires.
Ces deux veines se réunissent en un tronc commun avant de se jeter dans le tronc omphalo-mésentérique.
FiG. 84. — Schéma du développement des veines omphalo-mésentériques, ombilicales, et de la veine porte *.
* A, stade correspondant à la fin de la première circulation et au commencement de la seconde ; 1, tronc commun des veines omphalo-mésentériques; 2, veine omphalo-mésentérique droite; 3, la gauche; 4, tronc commun des veines ombilicales en voie de formation j 5, veine ombilicale droite; 6, la gauche.
B, Formation du foie; 1, veine mésentérique persistante (future veine porte) ; 2, 3, troncs des veines omphalo-mésentériques disparues ; 5, veine ombilicale droite en -voie de disparition; 6, veine ombilicale persistante; 7, canaux de Guvier; 8, veines cardinales antérieures; 9, veines cardinales postérieures; 10, l'oie avec les veines afférentes et efférentes.
C, formation de la veine porte et du canal d'Aranzi (état parfait de la circulation placentaire); 1, reste de la veine omphalo-mésentérique; 13, veine mésentérique (veine porte); 6, veine ombilicale; 4, canal veineux d'Aranzi ; 12, veines hépatiques afférentes; 11, veines hépatiques efférentes (KôUiker, Enhvickelungsgeschichte der Menschen.... Lei pzig, 1S78).
VEINES, VEINEUX (système). — anatomie. développement. 658
Bientôt la veine ombilicale droite s'atrophie — il ne reste plus que la veine ombilicale gauche et le tronc commun aboutissant à la veine omphalo-mésentérique persistante qui, à cette période vitello-placentaire, ramène au cœur le sang provenant des deux vésicules ombilicale et allantoïdienne (fig. 84).
Cependant, l'atrophie de la vésicule ombilicale s'accentuant tandis que croît l'allantoïde, il arrive à un certain moment que la veine ombilicale de simple affluent de la veine omphalo-mésentérique devient tronc principal et confisque à son profit la portion de celte veine intermédiaire à son embouchure et au cœur. La veine omphalo-mésentérique n'est plus qu'un affluent de la veine ombilicale ainsi prolongée.
Sur ce tronc commun se forme bientôt un bourgeon qui sera le foie; de la partie inférieure du tronc ombilical partent des branches hépatiques afférentes, futures branches de la veine porte; elles s'anastomosent dans l'épaisseur du foie avec les branches hépatiques efférentes (futures veines sus-hépatiques) qui vont se jeter dans la partie supérieure du tronc ombilical. — Ces veines hépatiques afférentes englobent alors la portion de la veine ombilicale qui correspondait tout à l'heure à l'embouchure de la veine omphalo-mésentérique ; dès lors cette dernière veine va se jeter non plus dans la veine ombilicale, mais dans la branche droite des veines hépatiques afférentes.
La même veine omphalo-mésentérique reçoit la veine mésentérique qui s'est développée; au-dessus de l'embouchure de ce dernier vaisseau jusqu'à la branche droite hépatique afférente elle constituera plus tard le tronc de la veine porte.
Quant au tronçon de la veine ombilicale compris entre la veine omphalo-mésentérique et l'embouchure des veines sus-hépatiques, il passe au-dessous du foie : c'est le canal veineux d'Aranzius.
A la même époque se forme la veine cave inférieure ; il se passe bientôt entre la veine ombilicale et la veine cave inférieure les mêmes phénomènes de suppléance que nous avons signalés plus haut entre la veine omphalo-mésentérique et la veine ombilicale.
Apparue du 5'' au 6*^ mois entre les corps de Wolff, la veine cave d'abord petite se jette en passant derrière le foie dans la veine ombilicale très-près de son embouchure dans le cœur un peu au-dessous des veines hépatiques efférentes ; elle s'accroît peu à peu de façon à devenir de simple affluent tronc principal. Elle s'approprie la pjrtion de veine ombilicale comprise entre son embouchure et le cœur pour en faire son bout central. — Pendant cette même période placentaire le cœur se cloisonne, mais la cloison interauriculaire est incomplète : le cœur droit et le gauche communiquent largement par le trou de Botal.
L'artère pulmonaire se forme et communique avec l'aorte par le canal artériel.
Ces diverses transformations que nous venons d'étudier s'accomplissent de la 5'" semaine au 5" mois ; dès lors la circulation omphalo-mésentérique a vécu.
640 VEINES, VEIiNEUX (système).
ANÂTOMIE. DÉVELOPPEMENT.
La circulation veineuse placentaire est définitivement constituée. Ses caractéristiques étant :
Sa large communication avec le système artériel par le trou de Botal et le canal artériel ; l'existence du canal veineux d'Aranzius et la présence de la veine ombilicale.
Au point de vue physiologique le fait dominant est la suppléance du poumon par le placenta.
Quant aux veines des extrémités caudale et céphalique que nous avons laissées jusqu'ici de côté, afin de pouvoir mieux suivre le passage du système vitellin au système placentaire, elles se sont développées durant la période vitello-placentaire. Deux veines, dites cardinales supérieures, ramenant le sang de l'extrémité céphalique, et deux autres veines cardinales inférieures, qui ramènent celui de l'extrémité caudale, forment de chaque côté un tronc dirigé transversalement pour aboutir à l'oreillette encore unique, d'abord par le tronc omphalo-mésentérique, plus tard par la veine ombilicale, plus tard encore par la veine cave inférieure. Ce sont les canaux de Cuvier droit et gauche (fig. 85).
Lorsque dans son développement l'oreillette a englobé la portion de la veine cave inférieure correspondant à l'embouchure des canaux de Cuvier, ceux-ci viennent s'ouvrir directement dans l'oreillette qui d'autre part reçoit la veine cave.
Entre les deux affluents supérieurs des canaux de Cuvier, veines cardinales supérieures, se forme une anastomose transversale. La portion de ces veines située au-dessus de l'anastomose forme la jugulaire primitive; celle qui est au-dessous constitue avec les canaux de Cuvier les veines caves supérieures au nombre de deux : droite et gauche.
La veine cave supérieure gauche disparaît du S*" au 4^ mois ; seule son embouchure persiste : c'est le sinus de la grande veine coronaire.
La veine cave supérieure droite est définitivement constituée (fig. 86). Quant à l'anastomose entre les veines cardinales supérieures, elle devient le tronc innominé gauche.
Les veines cardinales inférieures, de leur côté, s'unissent un peu au-
Fig. 8o.
Système veineux de l'embryon *.
* 1, canal de Cuvier; 2, point otà toutes les veines viennent se jeter dans l'extrémité inférieure du cœur (future oreillette) ; 3, veine cardinale antérieur-e; 6, veine ombilicale; 7, la même veine ait niveau du foie, lequel n'est pas figuré, non plus que les veines hépatiques afférentes et efférentes ; 8, veine omphalo-mésentérique; 12, 13, veines cardinales postérieures (KôUiker).
A>ATOMIE. DEVELOPPEMENT.
VEINES, VEINEUX (système).
dessus de leur extrémité inférieure à la veine cave inférieure par deux branches obliques, les veines iliaques ; les crurales sont le prolongement de ces deux branches. La partie inférieure des cardinales au-dessous de Tanastomose est l'origine des veines hypogastriques.
Plus tard les veines cardinales inférieures s'atrophient entre l'anastomose iliaque et leur embouchure dans les canaux de Cuvier; parallèlement à cette portion oblitérée et la suppléant courent les veines vertébrales inférieures. Ces veines reçoivent les veines lombaires et intercostales; une anastomose transversale les réunit.
La droite forme avec l'embouchure de la cardinale qui a persisté au-dessus de la portion oblitérée la grande veine azygos.
L'anastomose transversale et la portion de la vertébrale gauche qui lui est inférieure donnent naissance à la petite veine azygos.
Enfin, la portion supérieure de la vertébrale gauche unie à Tembouchure de la veine cardinale inférieure gauche devient l'intercostale supérieure gauche.
La connaissance de ces transformations successives des systèmes caves nous permet de comprendre comment on a pu observer chez l'adulte deux veines caves supérieures, deux veines caves inférieures, etc. En effet, pour les aberrations ou de forme ou de nombre, ainsi que nous l'avons déjà dit , l'anatomie pathologique n'est autre que la répétition de l'embryogénie ou la reproduction de Tanatomie comparée.
Un point encore à noter au point de vue du développement des veines de la partie supérieure du corps. Les veines cardinales supérieures ont leurs origines dans la cavité crânienne, où elles se réunissent pour former le sinus latéral. Ces veines sortent du crâne par un orifice qui disparaît peu à peu et se trouve en avant de la région auditive. Le sang suit un autre trajet pour revenir du crâne, et il est ramené par une veine de nouvelle formation sortant du crâne par le trou qui sera plus tard le trou déchiré postérieur, veine qui va s'ouvrir dans la veine jugulaire primitive
Formation du système veineux définitif*.
A, prriodf (Information; 1, veino cave supcricnre gauciie; 2, veine cave supérieure droite (l'enibryon est vu par la ré^^ion postérieure) ; 5, cave inférieure; i-5, veines cardinales inférieures (futures azygos); 7, anastomose-^ entre les deux veines cardinales antérieures, futur tronc brachio-céplialiquc gauche; S, 9, 10, futures jugulaires et sous-clavicrcs.
B, Troncs veineux persistants (comme ciicz l'adulte). Ces vaisseaux, comme dans la fig. A, sont représentés conime s'ils étaient vus par la partie postérieure du corps. 1, veine cave supérieure gauche ohlitérée; 0, veine innominée droite; 7, veine iiinominée gauche; 8, sous-clavièrc ; 13, tronc de la <lerni-azygos ; 18, intercostale supérieure gauche; 19, 20, partie supérieure et inférieure de l'azygos gauche (Kôlliker).
KOUV. DICT. MliD. ET CUIR. XXXYIII — 41
642 VEINES, VEINEUX (système). — physiologie.
près du canal de Guvier. Cette veine de nouvelle formation devient la veine jugulaire interne, tandis que la veine jugulaire originaire représente la veine jugulaire externe. Dès ces premiers temps de la vie, la veine jugulaire interne participe au développement prédominant des centres nerveux, tandis que la jugulaire externe rappelle au contraire par son calibre peu considérable les petites dimensions de la face et du cou. Par les progrès de l'âge, cette dernière augmente de volume, comme tout le plan veineux superficiel, et la différence, tout en continuant à exister, devient de moins en moins sensible.
Il ne nous reste plus maintenant qu'à signaler, après l'établissement de la respiration et la suppression du placenta, l'oblitération de la veine ombilicale et du canal veineux, le rétrécissement du canal artériel et l'oblitération du trou de Botal quelques semaines après la naissance, pour en arriver au système veineux définitif.
BicHAT, Anatomie générale, t. II. — Sappey, Anatomie descriptive, t. II, 3" édition, 1876. — Malgaigne, Richet, Anger (Benjamin), Anat. chirurgicale. — Henle, Anatomie des Mcnschen. — Stricker, Handbucli der Lehre von deu Gevveben, etc. — Bérard, Mémoire sur un point d'anatomie et de physiologie du système veineux (Arch. gcn. de méd., t. XXIII). — Verneuil, Du système veineux, th. d'agrégation. — IIouzé de l'Aulnoit, Recherches sur les valvules des veines, th. 4854. — Le Dentu, th. inaug., Paris, 1868. — Berger, Recherches sur la conformation intérieure de la veine et des artères ombilicales, in Arch. de physiologie normale et pathologique, 1872, p. 551. — Robin (Ch.), Cours fait à la Faculté de médecine de Paris (1874-1875), leçons recueillies et publiées par Gontier. — Ranvier, Technique; Kolliker, Histologie; Frey, Traité d'histologie et d'histothimie.
Physiologie. — Les parois des veines, avons-nous vu, sont beaucoup plus minces que les parois des artères et aussi beaucoup plus dilatables. Rien de plus commun que de voir, lorsqu'il y a un obstacle quelconque au cours du sang veineux, les veines sous-jacentes à l'obstacle acquérir un volume souvent énorme et qui n'a guère de limite que la résistance des veines à la rupture. Cette minceur des parois nous explique aussi comment les veines vides de sang n'ont aucune tendance à rester béantes, même sur le cadavre, et comment les parois opposées d'une veine divisée s'appliquent bientôt l'une contre l'autre.
Les veines sont cependant élastiques, mais moins que les artères. Quand la cause qui avait provoqué leur distension cesse d'agir, elles reprennent leurs dimensions primitives. « C'est en vertu de cette élasticité, nous dit J. Béclard [Traité de Physiologie, t. II, p. 277), que les veines artificiellement distendues par les obstacles momentanés au cours du sang veineux (déterminés soit par compression, soit par le jeu des muscles, soit par l'afflux physiologique du sang) reprennent en peu d'instants leurs dimensions normales. Mais l'élasticité des veines est facilement vaincue par des distensions longtemps prolongées, la dilatation devient alors permanente. » C'est ce qu'on observe dans les varices, dans les dilatations veineuses de l'abdomen persistant après des grossesses nombreuses. Chez les vieillards la dilatation permanente des veines est aussi assez fréquente. On peut facilement se rendre compte de cet'e extensibilité des veines sur le cadavre par les injections d'air, d'eau ou de suif;
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 645
et, si on compare cette propriété à la propriété analogue des artères, on est conduit à deux observations. La première, c'est que, tandis que les artères sont assez extensibles en long et très-peu en travers, le contr?iire a lieu pour les veines. En effet, les veines s'étendent peu en longueur, comme on peut le voir en les tiraillant sur un moignon d'amputation, ou sur un cadavre. La seconde observation, c'est que, tandis que les artères ne peuvent prendre le plus souvent que le double de leur diamètre sans que leurs tuniques se rompent, les veines triplent, quadruplent, quintuplent même leur diamètre sans que cette rupture arrive. Cependant on cite plusieurs exemples de cet accident. Ilaller nous en rapporte dans ses Éléments de physiologie. On a vu ces ruptures survenir aux membres inférieurs dans la grossesse, aux veines hémorrhoïdales, e(c.
Donc extensibilité et par suite rétraclilité, résistance à la rupture, ce sont là trois propriétés des veines résultant de leur élasticité.
Grâce à leur dilatabilité, les veines, outre leur rôle de conducteur, peuvent prendre de plus dans certains cas et dans certaines régions celui de réservoir, rôle qui se trouve réalisé à son plus haut degré au sonmiet du cône veineux, dans l'oreillette. Dans ce but, les veines sont parfois développées en plexus, disposition qui a pour effet d'augmenter la capacité de leur ensemble. Ces espèces de gâteaux veineux, suivant l'expression de M. Duval, peuvent aussi parfois être destinés à la caléfaction des parties où ils sont situés, comme dans la choroïde (appareil caléfacteur de la choroïde). Mais d'ordinaire, ajoute cet auteur, ils ont pour but d'empôcher la stagnation dans les capillaires: aussi sontils dis[)osés et groupés dans des endroits où ils ne peuvent être exposés à des compressions, comme derrière le corps des vertèbres, entre ce corps et le grand surtout ligamenteux postérieur. Du reste, continue-t-il, la forme ramifiée et les anastomoses de ces plexus sont telles qu'une compression partielle et lente ne saurait entraver la circulation en retour, le sang trouvant toujours un passage facile par les vaisseaux restés libres.
Enfin, n'omettons pas de dire qu'il y a des veines dont les parois sont inextensibles et incompressibles, de sorte que rien ne peut à l'état physiologique y entraver la circulation et que d'autre part elles ne peuvent se gonller au point de comprimer elles-mêmes les organes voisins. Les sinus de la dure-mère sont le plus bel exemple de cette disposition, qui est réalisée aussi dans les canaux veineux ou sinus des os.
De même qu'elles sont moins élastiques que les artères, les veines sont aussi moins contractiles. Néanmoins cette contraclilité existe, et les contractions des veines sont très-faciles à constater. On peut, par exemple, voir les veines de la main se contracter et se dégonfler sous l'influence de l'immersion dans l'eau froide, contrairement à ce qui se produit, par exemple, dans les veines des pieds plongés dans un bain chaud. Un choc brusque (choc bref sur les veines dorsales de la main, Gubler), une légère percussion sur une veine sous-cutanée, y provoquent aussitôt une contraction à laquelle succède bientôt une paralysie amenant la dilatatiori du vaisseau, et l'on voit parfois ces deux phénomènes se repro-
644 VEINES, VEINEUX (système). — physiologie.
(luire par saccades successives et irrégulières. D'ailleurs, bien avant la découverie des éléments musculaires des veines, des expériences physiologiques avaient prouvé leur contractilité. Vallœus en 1660 observa sur un chien vivant des contractions rhythmiques de la portion de la veine cave inférieure qui avoisine le cœur. Beaucoup d'observateurs constatèrent ce fait, jusqu'au moment où Nysten réveilla les contractions des veines sur le cadavre par le galvanisme ou par des excitations mécaniques. Ces contractions ne dépendent manifestement pas des mouvements du cœur, ainsi que le fait remarquer Polaillon, car elles persistent après qu'il a été enlevé. Pour mettre cette contractilité en évidence, il faut choisir de préférence des veines de petit volume ou des veines moyennes, comme les veines profondes des membres. Sur les trèsgrosses veines, elle est beaucoup moins marquée, ce qui est en rapport, comme le fait observer M. Béclard, avec leur constitution anatomique. 11 faut cependant faire une exception en faveur de la veine splénique et de la veine porte, qui, bien qu'appartenant aux grosses veines, se contractent manifestement sous l'influence du courant d'induction (Béclard, Frerichs et Reichert).
La contractilité veineuse, comme celle de tous les organes où entrent comme éléments musculaires des fibres lisses, est lente à se produire et lente à s'éteindre. Elle se manifeste, nous dit J. Béclard, au bout de quelques secondes, atteint son maximum au bout d'une ou plusieurs minutes et cesse lentement.
Les veines ont-elles de la sensibilité? Ici nous laissons la parole à Bichat (Bichat, t. Il, p. 230) : « Voici, dit-il, le résultat des expériences sur ce point : 1° Irritées à l'extérieur par un instrument mécanique quelconque, elles ne provoquent aucune douleur. Haller a déjà fait la même remarque. Leur ligature n'est pas douloureuse non plus quand on la fait sur des animaux vivants, ou bien dans certaines opérations chirurgicales, dans les amputations, par exemple. 5° Agacées à l'intérieur, elles présentent le même phénomène. J'ai plusieurs fois poussé un stylet trèsprofondément dans un de ces vaisseaux sans faire crier l'animal. »
Mais l'opinion de Bichat a été révoquée en doute. Al. Monro, cité par Béclard dans une note de l'ouvrage de Bichat, assure avoir senti sur luimême une piqûre faite au tissu veineux. Chaussier se rallie à l'opinion de Morno, et l'anatomie microscopique, en découvrant des nerfs dans les parois des veines, est venue donner raison à ces affirmations. • Nous savons aujourd'hui qu'il n'y a au niveau des veines ni absorption ni exhalation et qu'elles sont privées de vaisseaux lymphatiques ; mais cette opinion n'a pas toujours eu cours dans la science. Avant Bichat cependant plusieurs auteurs l'avaient émise ; mais c'est lui, croyonsnous, le premier, qui l'a exprimée d'une façon à peu près explicite, quoique encore avec quelques restrictions. Il est curieux à ce propos de citer ses propres paroles :
« Il paraît, nous dit-il, qu'il ne se fait aucune exhalation à la surface interne des veines. Cette surface est bien constamment humide sur le
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 645
cadavre, même quoique les vaisseaux soient vides; mais j'attribue ce phénomène, comme dans les artères, à une transsudation survenue après la mort. En effet, s'il y avait un fluide exhalé, il empêcherait les adhérences des parois veineuses, lorsque, pendant la vie, le sang cesse de les parcourir. Or toute veine isolée s'oblitère en une espèce de ligament comme les artères en pareil cas.
« Il n'y a pas plus d'absorption à la surface interne des veines que d'exhalation. Pour m'assurer de ce fait, j'ai tenté sur la jugulaire interne, sur l'externe, etc., la même expérience que j'avais faite sur l'artère carotide^ : j'ai obtenu les mêmes résultats, ce qui m'a fait tirer la même conclusion. J'ai été conduit à faire ces expériences par l'opinion de plusieurs anatomistes distingués, qui croient que les absorbants naissent immédiatement des veines et des artères. Il est possible que cela ait lieu dans les ramuscules, dans le système capillaire surtout; mais je ne présume pas que rien de semblable puisse jamais se démontrer dans les troncs.
(( Il parait donc que les exhalants et absorbants des parois veineuses, comme ceux des parois artérielles, sont uniquement bornés aux fonctions nutritives, qu'ils sont par conséquent en petite quantité. Cette remarque est applicable non-seulement aux veines, mais encore à la totalité du système vasculaire à sang noir. »
Dans ces canaux veineux, jouissant des propriétés précédentes, comment le sang circule-t-il ? Il est bien entendu que nous ne devons ici nous occuper que de la circulation dans le système veineux général, car les circulations porte et pulmonaire et la circulation dans les tissus érectiles ont été traités ailleurs, et nous renvoyons à cet égard à d'autres articles (Voy. PoHTE (veine), Poumon, Erectile (tissu).
Le sang, poussé par les contractions du cœur dans les artères et arrivant de là dans les capillaires, passe ensuite dans les veines : or le sang circule dans le système des vaisseaux parce qu'à l'origine de ce système se trouve une des cavités du cœur (ventricule) destinée à y produire de fortes pressions, tandis qu'à l'autre extrémité (veines caves) se trouve une autre cavité (oreillette), qui a pour action de diminuer la pression ou tout au moins de laisser libre passage au sang qu'elle reçoit pour le transmettre au ventricule ; c'est ce double antagonisme entre ces deux cavités du cœur qui produit la circulation. En un mot, le sang circule par suite de l'inégalité de pression qui des artères, où la pression est forte, fait passer le sang dans les veines, où elle est de plus en plus faible. Il en est pour la circulation veineuse prise en particulier de même que pour la circulation dans son ensemble. Elle se fait ici, comme dans le reste du système vasculaire, sous l'influence de l'inégalité de pression du sang;
1. « J'ai renfermé du sang-, de l'eau, de l'iinmcur des liydropiquos, etc., entre deux ligatures faites en haut et en bas de la carotide primitive, dont le corps avait été ménagé à l'extérieur pour ne pas rompre les vaisseaux qui pourraient venir s'y rendre. Au bout d'un temps assez long, je n'ai aperçu aucune diminution dans le Iluide : il n'y a donc point eu d'absorption » (Bicliat, A liât. fj(^n., t. H, p. 70-77).
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le sang s'écoule des capillaires, lieu de la plus forte pression, vers les veines, lieu de la plus faible pression. Quoique l'ensemble du système veineux forme un cône (et nous insisterons plus loin sur ce point), qui va en se rétrécissant des capillaires à l'oreillette, et que cette disposition doive produire une augmentation de pression marchant dans le même sens, cette augmentation est compensée et au delà par la déplétion périodique de l'oreillette pendant sa systole, et le résultat final est une diminution des capillaires au cœur. Cependant ces différences de pression des deux extrémités du système veineux ne seraient pas suffisantes pour amener une circulation veineuse régulière, si d'autres conditions accessoires n'intervenaient pour contre-balancer les nombreux obstacles qui s'opposent à la circulation dans les veines.
Quels sont donc ces obstacles ? Étudions-les tout d'abord, et nous verrons ensuite quels moyens la nature met en œuvre pour détruire plus ou moins efficacement leur effet.
La tension veineuse étant peu considérable, le cours du sang dans les veines peut être ralenti, ou momentanément ou localement entravé, par des causes qui n'ont qu'une influence à peu près insensible sur le cours du sang artériel. Telle est surtout la pesanteur; tels sont les arrêts de circulation déterminés par des contractions musculaires énergiques.
L'action de la pesanteur varie dans les diverses attitudes du tronc. Dans la station verticale, cette force lutte contre l'ascension du sang veineux dans les canaux qui le contiennent au niveau de l'abdomen et des membres, et spécialement des membres inférieurs, tandis que, comme nous le verrons plus loin, elle favorise la circulation dans les veines de la tête et du cou. Dans le décubitus horizontal, son action est à peu près nulle sur les différents ordres de vaisseaux. Chacun sait qu'il suffit de lever le bras en l'air pour le débarrasser d'une partie du sang veineux contenu dans ces vaisseaux et pour en faire changer la coloration (Béclard). Or à ces notions se rattache une question importante, qui a été l'objet de nombreuses études: c'est la question de la position dans les maladies chirurgicales, dont tout le monde s'accorde aujourd'hui à reconnaître l'utilité.
A cette action de la pesanteur se rattache l'influence de l'immobilité prolongée, de la vie sédentaire, qui favorisent la stagnation du sang dans les parties déclives du système veineux et prédisposent aux hémorrhoïdes, aux varices de toutes sortes et aux infiltrations des membres. Il est nécessaire pour amener ces troubles que les causes précédentes continuent longtemps leur action. On sait en effet que les veines, en vertu de leur élasticité, reviennent facilement sur elles-mêmes, quand elles ont été distendues temporairement, mais, si cette distension persiste, les tuniques veineuses ne recouvrent plus leur calibre primitif: de là les dilatations veineuses.
Les contractions musculaires énergiques sont, elles aussi, un obstacle puissant à la circulation veineuse. On comprend facilement comment les muscles, en se contractant puissamment, peuvent comprimer les veines,
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 647
dont les parois sont en général très-dépressibles, de façon à en oblitérer partiellement ou totalement la lumière. Si ces contractions se renouvellent fréquemment ou durant un certain temps, le sang veineux ne pouvant plus circuler ou ne le pouvant que difficilement par les veines en question, ou bien restera stagnant, ou passera par d'autres voies, comme nous le verrons plus loin ; mais dans ce dernier cas même la circulation veineuse sera entravée dans une certaine mesure, puisque le sang n'aura plus à sa disposition pour s'écouler qu'une partie des canaux par lesquels il revient à l'état normal. Il va sans dire qu'il en est de même de toutes les compressions par causes extérieures, tumeurs, etc.
Nous pourrions en dire autant des constrictions et, à ce propos, il est un détail d'une importance capitale que nous croyons devoir signaler. Un lien placé autour d'un membre et médiocrement serré ne s'oppose point à la circulation artérielle; mais il peut entraver plus ou moins la circulation veineuse, amener ainsi la stase du sang et déterminer au-dessous de la ligature une tuméfaction qui pourrait, si elle était "prolongée, amener la désorganisation des parties. Ce fait qu'un lien serré dans de certaines proportions supprime ou gêne le cours du sang dans les veines sans l'interrompre dans les artères a reçu une application pratique dans la saignée; on sait en effet qu'on facilite l'opération en plaçant une bande ou un lien quelconque au-dessus du point où l'on veut piquer la veine et qu'on facilite ainsi l'opération en permettant l'afflux du sang artériel et en empccliant autant que possible le retour du sang veineux qui alors s'écoule en plus grande abondance et plus énergiquement. Nous ne nous arrêterons point ici sur l'expiration considérée comme obstacle à la circulation veineuse, parce que nous étudierons dans un cbapitre spécial l'influence de la respiration sur cette circulation.
A chacun de ces obstacles et à leur ensemble la nature a opposé des adjuvants de la circulation veineuse.
Tout d'abord, le sang circule dans les veines en vertu des contractions du cœur, qui chasse de proche en proche la colonne sanguine au travers des artères et des vaisseaux capillaires ; de plus les artères sont élastiques et en réagissant sur le sang elles le poussent aussi du côté des capillaires. Le sang arrive ainsi dans les veines avec une certaine vitesse, et le mouvement dont il est animé en vertu de l'impulsion du cœur et de la réaction élastique des artères est devenu sensiblement uniforme, comme nous aurons occasion de le dire plus loin. H y a, dans tout le système circulatoire, du sang qui est chassé en avant par le sang placé derrière lui et soumis lui-même à un mouvement en avant : c'est là ce qu'on appelle la vis à tergo, chaque molécule de sang recevant l'impulsion de celles situées en arrière d'elle; c'est la principale cause de la circulation dans les veines, et elle fait progresser le sang avec une certaine vitesse et une certaine force.
Des causes accessoires nombreuses viennent s'y joindre. Les veines contribuent au cours du sang par leur contractilité propre, mais cette cause d'accélération ne peut pas être comparée aux précédentes; elle agit
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avec beaucoup moins d'énergie. La contraclilité des veines, dit J. Béclard, en diminuant momentanément le calibre des vaisseaux, peut agir sur la circulation veineuse de deux manières : ou bien la contractilité des parois s'étend sur une grande étendue, et elle accélère ainsi le cours général du sang, en diminuant le diamètre des conduits qu'il doit parcourir en un temps donné ; ou bien la contractilité est circonscrite dans des points limités, et alors elle agit comme les causes de compression extérieure, à la manière de la contraction musculaire, par exemple» et les valvules lui viennent en aide. La contractilité veineuse, non plus que la contractilité artérielle, ne se manifeste à chaque pulsation du cœur ; les contractions n'ont jamais un rhythme intermittent et régulier; il n'y a pas réellement systole et diastole proprement dites. La contraction s'établit lentement et disparait de même; elle change localement et temporairement la capacité des espaces parcourus par le sang et modifie par places la vitesse de ce liquide.
Quant à l'élasticité des veines, nous avons insisté suffisamment sur elle au chapitre des propriétés des veines pour n'y plus revenir. Nous n'insisterons pas non plus sur la pesanteur. De même que nous avons vu la pesanteur être un obstacle à la circulation veineuse dans certaines régions, de même dans d'autres elle en est un adjuvant. Il en est ainsi dans tout le système de la veine cave supérieure, comme il était facile de le prévoir d'après la direction des canaux veineux à ce niveau, puisque le sang y coule presque verticalement de haut en bas. Temporairement, dans des régions où d'ordinaire la pesanteur gêne le cours du sang, elle peut lui venir en aide : ainsi dans le membre supérieur ou dans le membre inférieur quand on l'élève, soit dans de simples mouvements ^ soit dans des cas pathologiques.
Enfin, si l'on compare la capacité du système veineux à celle du système artériel, on constate que la carrière dans laquelle se meut le sang veineux est beaucoup plus large que celle du sang artériel. Presque partout il y a, comme nous l'avons vu, deux veines satellites pour une artère, et, le plus souvent, chaque veine satellite l'emporte par son volume sur l'artère qu'elle accompagne. La capacité du système veineux peut donc être approximativement évaluée au double de la capacité du système artériel. La différence est au maximum, quand on examine les deux ordres de vaisseaux loin du cœur; mais, à mesure qu'on se rapproche de l'organe central de la circulation, la différence diminue, et au CŒ^ur lui-même les embouchures terminales des veines sont sensiblement égales aux bouches des artères. Le système veineux représente,, par conséquent, une sorte de cône creux, dont le sommet est au cœur et la base à la périphérie. Or, on sait que tout liquide qui coule dans un canal éprouve une accélération, une augmentation de vitesse, en passant d'un espace plus large dans un espace plus rétréci. Donc, tandis que l'impulsion communiquée à la colonne sanguine veineuse par les contractions du cœur et par la réaction élastique des artères' tend à s'affaiblir à mesure que le sang, s'éloignant de son point de départ, progresse dans
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 649
l'arbre veineux de ses branches vers les troncs, d'un autre côté le rétrécissement contraire du système veineux, en augmentant la vitesse du sang, tend à rétablir l'équilibre (Béclard).
La contraction musculaire est une autre cause générale de la progression du sang dans les veines. — Maintenus dans des gaines aponévrotiques inextensibles, les groupes de muscles qui se contractent exercent sur tout ce qui est contenu dans ces gaines une pression proportionnée à leur contraction. Les veines qui circulent dans l'épaisseur des membres ou dans les parois des cavités du tronc se trouvent dès lors comprimées avec une certaine énergie dans tous les mouvements musculaires (Béclard). La direction du sang veineux lui est imprimée par les valvules sur lesquelles nous allons tout à l'heure insister, et qui rendent efficaces les contractions musculaires, en faisant marcher le sang du côté du centre cardiaque.
L'expérimentation démontre facilement l'influence exercée par la contraction musculaire sur le cours du sang veineux. Si, en effet, on place, comme l'indique J. Béclard, un hémomanomètre dans la veine principale d'un membre, en ayant soin de le diriger du côté du système capillaire, et si on fait contracter les muscles de ce membre, la colonne sanguine, au moment de la contraction, s'élève brusquement dans l'instrument.
D'après tout cela, on conçoit facilement comment les mouvements musculaires modérés, tels que ceux de la locomotion, favorisent la circulation veineuse et s'opposent à l'influence fâcheuse de la pesanteur, spécialement aux membres inférieurs. On peut ainsi se rendre compte de l'utilité de cette pratique, qui consiste à placer dans la main du malade que l'on saigne un corps qu'il puisse comprimer : on provoque ainsi la contraction des muscles de l'avant-bras, et on favorise, par cela même, la circulation en retour.
Tigri a appelé l'attention sur l'influence adjuvante des battements des artères dans les phénomènes de la circulation veineuse. Ozanam a insisté sur le même point, en faisant ressortir l'influence qu'exerce sur toute veine satellite l'artère qui lui est conjuguée (Académie des sciences, juillet 1881). La plupart des grosses veines, dit-il, étant unies aux artères correspondantes par un tissu connectif serré, ou même étant renfermées dans une gaine qui leur est commune avec elles, la paroi veineuse doit forcément ressentir le contre-coup des mouvements artériels. On constate, en effet, avec le sphyginographe, que tout mouvement diastolique artériel donne lieu à une ondulation veineuse. « La veine cave inférieure reproduit le tracé inverse de l'aorte abdominale, la veine crurale, la sous-clavièrc, celui des artères correspondantes, et la pédieuse même donne le tracé le plus remarquable. Si l'on considère, en outre, que le C(eur comprime et vide à cliaque battement les veines situées dans son tissu, que les artères vertébrales battent au milieu de la gaîne presque complète que leur forment les veines correspondantes, que les veines du cordon s'enroulent autour de leur artère et les compriment, on
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pourra se faire une idée de l'importance et de la généralité du phénomène que l'auteur désigne sous le nom de circulation par influence » (Duval, Cours de physiologie, p. 252).
Influence de la respiration sur la circulation. — Le premier temps de la respiration, c'est-à-dire l'inspiration, favorise la marche du sang dans l'arbre veineux. « Lorsque les muscles inspirateurs se sont contractés, dit Richet, et que, par suite, tous les diamètres de la cage tlioracique se sont agrandis, la tendance au vide qui en est la conséquence doit avoir pour résultat forcé, inévitable, l'appel, dans la cavité de la poitrine, des éléments situés dans ce qu'on a appelé sa sphère d'attraction, et qui peuvent se déplacer, c'est-à-dire des fluides et des liquides : c'est en effet ce que l'on observe. » Depuis longtemps on connaissait et on expliquait l'entrée de l'air atmosphérique dans la trachée et jusque dans les dernières ramifications bronchiques ; mais, pendant longtemps, on a laissé passer inaperçu le phénomène de l'aspiration du sang veineux. Or, à chaque mouvement d'inspiration il se forme un vide virtuel dans le péricarde, comme dans les plèvres, et les cavités du cœur se trouvent soumises à un mouvement de dilatation, en vertu duquel le sang est attiré de toutes parts vers l'organe central de la circulation.
Les valvules placées à l'origine des artères émanant du cœur s'opposent au mouvement rétrograde de la colonne sanguine artérielle du côté de cet organe, mais rien ne s'oppose à l'aspiration du sang veineux par les oreillettes. Chaque mouvement d'inspiration attire donc le sang veineux et contribue ainsi à la marche du sang dans les troncs veineux voisins du cœur (Bcclard).
Ce fait physiologique a été mis hors de doute par les expériences de Barry et de Poiseuille. Barry introduisit l'extrémité d'un tube dans la veine cave d'un cheval, tandis que l'autre extrémité plongeait dans un vase contenant de l'eau colorée : l'eau s'élevait dans le tube à chaque mouvement d'inspiration. Si l'on introduit un hémomanomètre dans la veine jugulaire d'un chien, du côté du cœur on constate aisément les mêmes phénomènes d'aspiration. « L'intensité de l'aspiration du sang veineux, ditBéclard, est très- variable : elle est soumise à l'énergie des mouvements respiratoires et se traduit par une pression négative très-variable. Dans les inspirations ordinaires elle ne dépasse guère à l'hémomanomètre 0""",1 de mercure. En déterminant une violente douleur chez l'animal en expérience et en exagérant ainsi les mouvements respiratoires, l'action aspiratrice de la mécanique respiratoire sur la circulation veineuse dans le voisinage du cœur (dans la sous-clavière du mouton, par exemple) peut s'élever à 0"'",8 ou 0"'"',9 de mercure. »
L'aspiration du sang est très-marquée au voisinage du cœur; à mesure que l'on s'éloigne du cœur l'influence respiratoire diminue. Elle est déjà plus faible à 20 centimètres de la poitrine ; elle est moins marquée à la veine iliaque et aux veines des membres. On se rend compte facilement de ce phénomène en se rappelant que les veines sont aisément dépressibles. Au moment de la dilatation du cœur, sous l'influence de l'inspi-
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 651
ration, s'il y a diminution de pression dans le cœur, la pression atmosphérique ne cesse pas de s'exercer sur la surface du cœur et par conséquent sur les veines superficielles. Elle tend à déprimer et à atfaisser les parois veineuses, et par conséquent à limiter l'aspiration du sang. Dès lors se posait une objection capitale : on comprend bien, disait-on, comment lors de la tendance au vide l'air se précipite sans obstacle par la trachée pourvue de cerceaux cartilagineux et élastiques qui la maintiennent béante et s'opposent à ce que la pression atmosphérique puisse l'aplatir, mais on ne voit pas pourquoi les veines, dont les parois sont flasques, restent ainsi béantes lorsqu'une force aussi considérable sollicite leur affaissement. Si en effet on lie sur la canule d'une seringue l'extrémité d'un long tube membraneux rempli de liquide et qu'on exerce une aspiration, ses parois s'appliquent si hermétiquement sous Einfluence de la pression atmosphérique qu'il devient impossible, au deuxième coup de piston, de faire pénétrer dans la seringue une seule goutte de liquide (Richet).
Ce sont les recherches de Ph. Bérard qui ont complété la démonstration de Barry en montrant que toutes les veines qui sont dans la sphère d'attraction de la poilrine sont adhérentes à des lames fibreuses ou à des os, en sorte que leurs parois, qui restent béantes lorsqu'on les incise, résistent à raffaissement que la pression atmosphérique aurait infailliblement produit sur elles lors de l'inspiration. Tel est le cas des veines jugulaires et sous-clavières, aflluents de la veine cave supérieure; tel est le cas de la veine cave supérieure et aussi de la veine cave inférieure, adhérente par son contour à l'anneau du diaphragme. L'aspiration s'exerce donc avec toute son efficacité sur le contenu des veines dans le voisinage du cœur.
Si l'aspiration du sang veineux, au moment de l'inspiration, se trouve ainsi limitée dans les vaisseaux veineux superficiels, elle l'est beaucoup moins dans les veines profondes du tronc et des membres, et la colonne sanguine engagée dans les branches éloignées du système veineux a une tendance naturelle à renq^lacer celle que lait immédiatement progresser le mouvement d'inspiration. L'inlluence respiratoire s'exerce donc de proche en proche jusqu'aux extrémités de l'ai bre veineux.
Les conséquences de cette découverte de Bérard ont une importance pathologique considérable. De plus, on a démontré par des expériences qu'il faut injecter une certaine quantité d'air et en outre pousser l'injection brusquement pour déterminer la mort. Mais nous n'avons pas à insister davantage sur ce point qui sera développé à propos de la pathologie chirurgicale.
Au contraire de ce qui se produit pendant l'inspiration, l'expiration entrave la circulation veineuse. Mais ici il faut distinguer deux cas, suivant que l'expiration est calme et tranquille, comme l'expiration normale, ou au contraire forcée. D'une façon générale on a comparé l'action de l'expiration sur la circulation du sang veineux à celle d'une pompe foulante. La sim[)lc inspection des veines du cou à certains moments peut
VEINES, VEINEUX (système)-. — physiologie.
montrer l'action de l'expiration sur le cours du sang veineux. En effet, les veines du cou deviennent turgides pendant toute expiration lente et soutenue destinée à produire le chant ou le cri. On voit donc nettement que le sang, comprimé dans les veines caves par la pression expiratoire, reflue vers les affluents ; mais même dans les mouvements les plus violents de l'expiration le courant rétrograde ne va pas loin, à cause des valvules dont nous étudierons l'action dans un instant ; il se produit un arrêt de la circulation plutôt qu'un véritable reflux, à moins d'insuffisance valvulaire. Mais il en est autrement dans l'expiration calme et ordinaire. La pression des parois thoraciques, nous dit à ce sujet Polaillon, sur les veines caves, est contre-balancée par le resserrement des poumons qui, en vertu de l'élasticité de leur tissus, tendent sans cesse à revenir sur euxmêmes. Or, cette rétraction du parenchyme pulmonaire permet aux veines caves de ne pas s'affaisser et de garder à peu près le volume qu'elles offrent lorsqu'elles sont béantes et tendues par les aponévroses. Il en résulte que ces deux forces opposées, pression exercée par le resserrement du thorax, et rétraction du parenchyme pulmonaire, tendent à s'annuler dans une certaine proportion, et que la circulation en retour dans les deux troncs terminaux du système veineux n'est que peu gênée, tant que les puissances musculaires du thorax n'interviennent pas pour rétrécir brusquement cette cavité.
A l'influence de l'expiration se rattache immédiatement celle de l'effort. Nous avons déjà parlé de l'expiration forcée avec contraction des muscles du thorax, et en définitive ce phénomène n'est autre chose qu'un effort temporaire, passager; mais, quand l'effort est soutenu pendant quelque temps, on voit se produire des signes non équivoques de la stase sanguine qui existe dans tout le système veineux du cou et de la tête. Les jugulaires s'enflent sous la peau en cordons volumineux et saillants ; le cou tout entier augmente de volume par suite de la réplétion des veines thyroïdiennes, les deux lobes de la glande soulèvent la partie inférieure des sterno-mastoïdiens, et leur expansion augmente la convexité antérieure du cou. Dès que l'effort cesse, la circulation reprend son cours et cette congestion momentanée ne laisse aucune trace (Le Dentu).
En résumé donc, il y a accumulation du sang veineux dans tout le système, d'une part sous l'influence de la gêne apportée à l'entrée du sang dans la poitrine, de l'autre par suite de la contraction des muscles d'une partie du corps qui vide les capillaires et tend par conséquent à augmenter la réplétion des veines. Le résultat de ces deux phénomènes doit être forcément une augmentation de la tension dans les veines se transmettant jusque dans les capillaires et constituant un obstacle à l'écoulement du sang des artères dans ceux-là (Le Denlu).
Valvules et canaux de sûreté. — Nous avons bien des fois, dans cet article de physiologie, prononcé le mot de valvules, sans nous expliquer sur leur usage. C'est que nous nous réservions de résumer les travaux si remarquables qui ont été faits sur le mécanisme de ces petits appendices, auxquels il appartient de diriger le cours du sang veineux,
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 653
et surtout sur les voies dérivatives qui s'y rattachent. Pour exposer ce point, le plus important sans contredit de la physiologie des veines, nous ferons de larges emprunts aux communications de Verneuil et à la thèse si remarquable de Jarjavay, que nous citerons souvent textuellement.
Le cours général du sang dans le système veineux, dit cet auteur, suit une direction centripète, mais cette direction n'est que la résultante d'actions multipliées qui font de ce système l'appareil d'hydraulique le plus perfectionné que l'esprit humain puisse concevoir. Beaucoup d'obstacles peuvent gêner le libre cours de ce sang, mais le reflux veineux reconnaît toujours une cause unique : l'exagération de la tension vasculaire, qui peut elle-même se manifester en un point localisé des canaux veineux ou s'étendre à tout un système. Cette augmentation de tension est due à une exagération de la masse sanguine, ou à un obstacle qui s'oppose à la déplétion centripète. Quelle que soit la cause, la colonne sanguine ne peut s'écouler qu'en sens inverse et ne peut suivre que deux voies différentes : ou rétrograder vers les capillaires ou s'engager dans un canal collatéral qui rétablira la circulation.
A l'état physiologique la première direction lui est interdite ; la présence des valvules, sauf le cas d'insuffisance, lui barre la roule. Restent donc les branches collatérales qui, par leur nombre et leur disposition, pourront suffire à dégager le point qui s'est spécialement produit, l'enrayement de la circulation veineuse.
Les auteurs ont étudié le rôle de cette circulation collatérale dans les cas pathologiques, mais ils l'ont à peine effleuré dans leur état physiologique, où elle est cependant tout aussi importante. Ce qu'ils ont surtout négligé de montrer, c'est que cette circulation collatérale est en quelque sorte réglée, dans cet état physiologique, par la présence des valvules, et, comme ces valvules sont plus ou moins nombreuses, il est facile de concevoir que le nombre des canaux devra lui-même être en proportion directe avec celui des valvules.
Le rôle de l'appareil valvulaire a été parlaitement mis en lumière par P. Bcrard, qui, dans une judicieuse discussion, n'accorde d'autres usages aux valvules que de s'opposer à la marche rétrograde du sang. Dire en effet que ces valvules s'opposent à l'action de la pesanteur en fractionnant la colonne liquide, c'est énoncer une de ces assertions vagues et ingénieuses qui ne peuvent tenir devant un examen approfondi (Verneuil, iYo/c.s inédites, cité dans th. de Jarjavay). « Après vingt-quatre ans de méditations sur ce sujet, dit Bérard, je ne suis pas encore arrivé à me faire une idée nette de ce que croit si bien comprendre un élève de première année. » Si l'on suppose en effet, continue Jarjavay, l'abaissement simultané de toutes les valvules qui occupent un tronc veineux, et cela sans ((u'il y ait aucune voie collatérale, le fluide y sera condamné à l'immobilité : il y aura arrêt circulatoire. Les valvules ne contribuent donc en rien à la progression du sang vers le cœur ; « seulement on peut comparer le tronc qui en est muni à une échelle. Aussitôt qu'on a ïitteint
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un échelon, on n'est pas assuré de monter plus haut, mais on est certain de ne pas redescendre » (Verneuil).
Donc l'occlusion valvulaire a un double effet : elle supprime d'une part l'onde rétrograde vers les capillaires et de l'autre elle supprime l'onde ascensionnelle déterminée par la vis à tergo (Jarjavay).
Mais ce rôle des valvules ne peut exister que si elles sont suffisantes, et on conçoit qu'elles cesseraient bientôt de l'être, s'il n'existait certaines dispositions anatomiques spéciales qui ont pour but de parer à l'excès de tension et au reflux qui en est la conséquence. Les voies qui sont destinées à cet usage sont les anastomoses, sur lesquelles nous avons insisté longuement au chapitre de l'anatomie, nous réservant de revenir ici sur ce qu'on entend par canaux de sûreté.
A l'état physiologique un certain nombre de canaux anastomotiques sert d'échappement à la tension veineuse, pare au reflux, protège les valvules et rétablit la circulation centripète momentanément entravée. Leur fonction est donc essentielliiment intermittente ou temporaire, subordonnée aux phases de la circulation centripète, sauf le cas de reflux permanent ou pathologique.
A ces canaux qui ont un rôle si net, si capital, Verneuil a donné le nom de canaux de sûreté, désignation heureuse, s'il en fut jamais, puisqu'elle consacre d'un seul mot leur importance physiologique (L. Jarjavay). Ce nom de canal de sûreté a été en effet prononcé pour la première fois avec un sens bien défini par Verneuil, en 1858, à propos d'une discussion qui eut lieu à la Société anatoinique sur le mode d'oblitération des veines dans les amputations et sur le rétablissement de la circulation dans ces cas. Mais c'est en juillet 1861 qu'il fit à la même Société une présentation sur quelques particularités d'anatomie normale, relatives au système veineux des membres. Il y établit nettement l'existence des canaux de sûreté, auxquels il serait de toute justice de donner le nom de canaux de Verneuil (Ch. Labbé).
Le canal de sûreté, d'après la description qu'en donne Verneuil, peut être défini toute voie collatérale qui, étant donné un reflux veineux, est susceptible d'en annihiler les conséquences en rétablissant le cours centripète. Il préside à l'équihbration de la tension veineuse, puisque du point où cette tension est exagérée il ramène le sang à un autre point où elle est moindre; il protège les valvules, puisqu'il les soustrait aux effets du choc en retour, en détournant une certaine quantité de sang qui pèse sur elles.
A côté de cet ordre de vaisseaux peuvent être mentionnées certaines anastomoses que Le Dentu nous a bien fait connaître dans son travail sur les veines du membre inférieur. Ce sont les canaux de dérivation.
On peut ainsi comprendre la distinction qu'il faut établir entre le canal de sûreté et le canal de dérivation. Le canal de sûreté régularise surtout le cours du sang par équilibration de la tension veineuse, le canal de dérivation le rétablit lorsqu'il est momentanément interrompu. Ce dernier enjambe les obstacles physiologiques qui peuvent arrêter la cir-
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 655
culation dans une veine ou dans un système de ramifications veineuses, le canal de sûreté n'enjambe que les cloisons valvulaires qui fractionnent le tronc veineux en autant de compartiments distincts. Le premier pare aux arrêts circulatoires, le second aux oscillations veineuses et par suite à l'insuffisance valvulaire. Si le rôle de l'un est commandé par les obstacles qui peuvent exister sur le parcours d'une branche veineuse, le rôle de l'autre est subordonné aux valvules avec lesquelles il entre en connexion et qu'il protège.
D'après ce qui précède, il est facile de préjuger du siège ordinaire de ces canaux de dérivation. Ils relieront une veine profonde à une veine superficielle en certains endroits précis, en un endroit, par exemple, où existe un ligament ou une bande fibreuse, qui dans certains mouvements physiologiques pourrait comprimer l'une d'elles, ou encore au niveau de certains muscles qui dans leur contraction pourraient entraver le cours du sang veineux (Le Dentu).
Il faut bien avouer cependant que ces différences établies entre les canaux de sûreté et les canaux de dérivation ne sont pas tellement tranchées qu'elles constituent pour chacun d'eux un caractère qui les classe dans un ordre physiologique absolument distinct.
Il est évident, en effet, que les uns et les autres jouissent d'attributs qui leur sont communs, que l'entrave à la circulation soit due à l'action constrictive d'un lien ligamenteux sous lequel passe le vaisseau, ou à un barrage déterminé par l'abaissement valvulaire ; le fait physiologique est mécaniquement le même, il s'agit en tout cas d'un obstacle à la circulation en ^ etour, qui nécessite le concours de voies supplémentaires pour le rétablissement du contact centripète.
Dans l'une et l'autre circonstance, ce concours ne se fait d'ailleurs pas attendre, car les canaux de sûreté comme les canaux de dérivation fonctionnent sur-le-champ, dès que l'obstacle devient effectif. Eux seuls communiquent librement avec le tronc qui leur donne naissance, et peuvent ainsi le débarrasser du sang qui y est en excès (Verneuil). Tant que la tension excentrique dont le tronc est le siège persiste, les valvules sont abaissées non-seulement dans le tronc principal, mais encore dans leâ rameaux secondaires qui s'y rendent. Les branches veineuses ne peuvent donc servir de voie d'échappement que dans le seul cas d'insuffisance valvulaire. En dehors de cette condition spéciale, les seuls vaisseaux anatomiques qui puissent fonctionner instantanément lors d'une oblitération veineuse, ce sont les canaux de sûreté et ceux de dérivation.
Quoi qu'il en soit, voyons un peu quels sont exactement la disposition et le rôle de ces canaux de sûreté. Nous allons le faire le plus brièvement possible, en réunissant les points principaux de la thèse de Jarjavay.
Le canal de sûreté dans son type le plus simple n'est autre chose qu'une anastomose longitudinale. La figure suivante nous montre que la voie collatérale annexée à la veine principale dérive très-exactement le segment veineux sur lequel elle s'insère. Mais elle nous prouve aussi ce fait impor-
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie.
tant, à savoir que cette anastomose, ou mieux ce canal de sûreté, constitue pour les valvules au-dessus desquelles il s'insère un véritable appareil de protection.
En effet, le canal de sûreté est greffé sur la veine qu'il dérive à une distance très-rapprochée des sinus valvulaires, ce qui fait que ledit canal n'entre surtout en action que dans les circonstances qui amènent l'abaissemeut de ces valvules pour lesquelles il semble avoir été créé
(fig. 87, A).
Le canal de sûreté équilibre la tension veineuse., puisqu'en cas de reflux il dérive cet excès de tension vers des segments intervalvulaires où elle est moindre.
C'est ce qui nous explique pourquoi cette désignation de canal de sûreté ne doit pas être uniquement réservée à ces anastomoses longitudinales qui unissent entre eux les segments intervalvulaires d'une même veine (L. Jarjavay).
Ils peuvent en d'autres termes dériver
Veine de sûreté (d'après L. Jarjavay). l'cXCès de prCSsioU VCrS UnC autrC Vciuc pluS
ou moins voisine de celle où ils ont pris leur point de départ. — C'est ainsi que les anastomoses transversales ou obliques appartiennent de la façon la plus nette à la catégorie des canaux de sûreté.
Au point de vue anatomique, ce qui caractérise le canal de sûreté, c'est la situation de son oriQce inférieur qui est toujours sus-valvulaire, libre et béant, dépourvu de valvules, et d'autre part la situation de son orifice d'abouchement qui ne se trouve jamais sur le même segment intervalvulaire.
Cela ne veut pas dire que le canal de sûreté soit en toute circonstance dépourvu de valvules. Si la grande majorité de ces anastomoses est avalvulaire, il en existe qui sont munies de valvules très-nettes. — La dérivation se fait encore, mais il suffit de jeter les yeux sur cette deuxième figure que nous empruntons encore au travail de L. Jarjavay pour voir qu'au lieu d'être indifférente comme dans le cas précédent cette dérivation ne peut se faire que dans une direction déterminée.
Et maintenant, à l'exemple de L. Jarjavay, compliquons ces canaux de sûreté, faisons-en partir des branches secondaires aboutissant à une série de segments veineux limités par des valvules, étudions-les dans les variétés d'anastomoses les plus compliquées, et nous arriverons avec cet auteur à considérer les veines satellites, les bifurcations veineuses, les anastomoses en arcade, les veines de communication, comme de véritables appareils spéciaux construits dans un but de dérivation sagement mesurée.
Deux veines satellites se servent réciproquement de canal de sûreté, et pour chacune d'elles la suppléance est indifférente, car elle peut être
YEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 657
venue par l'une ou par l'autre suivant les besoins de l'équilibration veineuse.
De môme pour la bifurcation veineuse ou la circulation en arcade.
Enfin les veines communicantes réalisent dans sa perfection la plus parfaite ce rôle d'équilibration et de protection valvulaire. Elles donnent pour ainsi dire la clef de la circulation en retour dans les régions où elles existent, et certaines altérations pathologiques (varices) s'expliquent naturellement, si leur fonctionnement vient à être en défaut.
La circulation veineuse, bien moins immédiatement dépendante du cœur que la circulation artérielle, se fait d'une façon continue, c'est-àdire que le sang s'y meut d'une façon sensiblement uniforme. Cependant, dans certains départements du système veineux la circulation veineuse est sujette à des irrégularités, à des arrêts plus ou moins étendus et plus ou moins prolongés, soit en vertu des mouvements, soit en vertu de la position des parties ; mais, grâce aux puissants moyens anastomotiques que nous avons étudiés, il est facile de comprendre comment d'ordinaire le cours du sang arrive assez aisément à se rétablir. C'est surtout soit au niveau des plexus, soit au niveau des parties déclives, soit enfin dans les régions où les veines peuvent être comprimées par des contractions musculaires énergiques, qu'on a eu soin d'observer ces arrêts de circulation qui, toujours temporaires à l'état physiologique, peuvent, dans certains cas pathologiques, sur lesquels nous ne pouvons insister ici, devenir permanents et être alors la cause des plus graves accidents.
Rendu uniforme, comme nous l'avons vu, par les divers obstacles qu'il a rencontrés dans les artères et dans le système capillaire, le cours du sang dans les veines, nous dit Béclard, ne se traduit pas, comme dans les artères, par le phénomène du pouls. Lorsqu'on applique, ajoutet-il, le doigt sur le trajet d'une veine, celle-ci s'affaisse et ne transmet rien qui ressemble au pouls artériel. Lorsqu'on ouvre une veine sur le vivant, le sang coule en jet, mais sans intermittence. La hauteur du jet est en rapport avec la tension veineuse; il est de 20 centimètres environ (une colonne de '20 centimètres de sang est l'équivalent de 1 centimètre et demi de mercure). Ce n'est que dans des cas exceptionnels, pathologiques, qu'on aperroit à l'œil et qu'on peut aussi sentir 'au toucher le long des grosses veines du cou des battements qui ont réellement leur siège dans les veines. On donne le nom de pouls veineux à ce phénomène anormal, admis à tort comme normal par quelques auteurs. Voici comment s'exprime à ce sujet J. Béclard : « Le pouls veineux est l'indice d'une lésion quelconque, soit du côté du cœur droit, soit du côté des poumons. Il peut, en effet, survenir dans trois circonstances principales. Lorsqu'il est isochrone avec la contraction ventriculaire du cœur, par conséquent avec le pouls artériel, il peut indiquer qu'il y a un obstacle à l'écoulement du sang par l'orifice de l'artère pulmonaire au moment où le ventricule droit se contracte. Cet obstacle peut être d'ailleurs soit à l'orifice de l'artère, soit dans le poumon lui-même. Il est évident aussi que, la colonne sanguine refluant en retour, du côté de l'oreillette droite
658 VEINES, VEINEUX (système). — physiologie.
et jusque dans les veines arrivant à cette oreillette, il est évident, dis-je, qu'en ce moment les valvules auriculo-ventriculaires remplissent incomplètement leurs fonctions. »
On conçoit pareillement que le pouls veineux puisse se montrer en vertu d'une simple insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires ; dans ce cas encore, le pouls veineux sera isochrone au pouls artériel.
Enfin le pouls veineux peut être en rapport avec le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire droit. Cette lésion, d'ailleurs très-rare, s'accompagne ^généralement d'une hypertrophie de l'oreillette droite. Le sang n'étant plus chassé qu'incomplètement du côté du ventricule droit par les contractions énergiques de l'oreillette, une portion du sang s'engage en retour du côté des veines et y détermine une distension pulsatile. Le pouls veineux, dans ce dernier cas, précède le pouls artériel, car il est isochrone non plus avec la contraction ventriculaire, mais avec la contraction de l'oreillette. »
Le pouls veineux ne s'étend pas loin ; il s'éteint bientôt en vertu de la dilatation des parois des veines. Aussi on ne le sent guère qu'aux veines jugulaires voisines du cœur. Il se fait très-probablement sentir à l'origine de la veine cave inférieure, de même qu'à celle de la veine cave supérieure (c'est en effet par la veine cave supérieure qu'il se transmet aux jugulaires) ; mais, comme la veine cave inférieure décrit un long trajet dans la profondeur de l'abdomen, le pouls veineux est devenu insensible dans ses branches afférentes, telles que les crurales, par exemple.
La tension du sang dans l'arbre veineux est beaucoup moindre que dans les artères. Les obstacles que le sang a rencontrés dans les artères et surtout ceux qu'il rencontre dans le système capillaire ont absorbé. ou détruit une grande partie de la force communiquée à l'ondée sanguine par les contractions du ventricule du cœur (Béclard). La pression du sang, en effet, dans les canaux vasculaires, est extrêmement variable, et la rapidité de la circulation, sur laquelle nous insisterons dans un moment, est, toutes choses égales d'ailleurs, en rapport avec cette pression ; en considérant la bifurcation successive des artères, on constate qu'en additionnant le calibre de plusieurs artérioles issues d'un tronc commun, la somme est supérieure au calibre de ce tronc commun, de sorte que, la capacité du réservoir artériel augmentant depuis la crosse de l'aorte jusqu'aux capillaires, la pression du sang doit aller en s'affaiblissant à mesure qu'on s'éloigne des gros troncs. C'est en effet ce que l'on constate directement à l'aide des hémodynamomètres; on trouve, par exemple, que la pression dans l'aorte d'un chien est égale à une colonne de mercure de 25 centimètres, qu'elle tombe à 20 ou 15 centimètres dans les carotides ou la fémorale, et qu'elle baisse progressivement à mesure que les vaisseaux se subdivisent. Dans les capillaires, la pression devient trèsfaible et, à l'état normal, elle est presque nulle dans les veines, à moins qu'une cause fortuite (contraction musculaire) comprimant ces vaisseaux ne chasse le sang veineux de la périphérie au centre.
Aussi les veines se laissent-elles bien plus facilement déprimer que
VEINES, VEINEUX (système). — physiologie. 659
les artères et s'affaissent-elles sous de faibles pressions. Lorsqu'on mesure la tension du sang veineux à l'aide de l'hémomanomètre, on trouve que la prcosion sanguine ne fait plus équilibre qu'à une colonne mercurielle d'une faible élévation (Béclard). Poiseuille, Ludwig etSpengler, qui ont appliqué leur instrument dans la veine jugulaire, sont arrivés sensiblement aux mêmes résultats.
J. Béclard fait remarquer de plus avec raison que la tension du sang dans l'arbre veineux est loin de présenter l'uniformité de la tension artérielle. Cela se conçoit d'ailleurs facilement. En effet, le sang, pour passer des artères dans tel ou tel département du système veineux, trouve sur son chemin des obstacles qui varient suivant les organes traversés, c'est-à-dire suivant la longueur, le diamètre et le nombre des canaux du réseau capillaire. L'hémodynomomètre nous apprend que la tension du sang de la veine jugulaire du chien fait équilibre, en moyenne, à une colonne mercurielle de J à 2 centimètres de hauteur.
Mogk, Volkmann, Lud>vig, Brùnner, Weyrick, Jacobson, cités par Béclaid, ont prouvé, par des recherches nombreuses faites à l'aide de l'hémomanomètre, que la tension moyenne du sang diminue dans les veines à partir des rameaux vers les troncs, c'est-à-dire que la tension est plus forte à mesure qu'on se rapproche du réseau capillaire, et par conséquent des artères. Ces résultats ont été obtenus sur des chevaux, des veaux, des chiens, des chèvres et des moutons. Ainsi, par exemple, dans une expérience on trouve, en même temps, à la veine jugulaire d'une chèvre une pression équivalente à une colonne de 1^'"8 de mercure, et à la veine faciale du même animal 4*""1. Dans une autre expérience, le sang de la veine brachiale d'un chien faisait équilibre à une colonne de 1^'" de mercure, et le sang de la veine crurale à une colonne de ^'""o.
On observe aussi dans les veines une oscillation de tension correspondante à la contraction des ventricules du cœur, mais cette oscillation ne dépasse pas quelques millimètres de mercure (Weyrich).
Enfin Béclard nous relate une expérience curieuse par laquelle Briinncr montre l'inlluence que peut exercer la réaction élastique des artères sur la tension du sang veineux, quand par un artifice expérimental on diminue la tension normale du sang dans l'arbre artériel, et qu'on permet, par conséquent, à Télasticité des artères de revenir sur leur contenu au delà des limites ordinaires. Lorsque, nous dit-il, sur un chien, M.Brûnner suspendait pendant trente secondes les mouvements du cœur, la tension du sang s'abaissait considérablement dans la carotide; celle de la veine jugulaire devenait, au contraire, à peu près triple de ce qu'elle était d'abord. Cela est facile à comprendre : le réservoir artériel tendait à se vider dans le réservoir veineux. L'augmentation de tension dans les veines était loin toutefois d'être équivalente à la diminution de tension des artères, ce qui s'explique encore par la capacité et la dilatal)ilité des veines bien plus grandes que celles des artères.
La tension du sang dans le système veineux varie suivant l'état de
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réplétion du système sanguin, suivant le degré de la tension artérielle; elle yarie encore à certains moments, dans certains points du système, suivant l'état de repos ou de mouvement de la région, et suivant les mouvements de la respiration. La contraction musculaire, et aussi les mouvements respiratoires, ont en effet sur la circulation veineuse une influence très-remarquable, comme nous l'avons vu plus haut.
On a étudié d'une façon très-précise la vitesse du courant sanguin dans le système artériel. Cette même vitesse dans le système nerveux n'a pas été l'objet d'aussi nombreuses expériences. L'hémodromomètre n'a guère été introduit que dans la veine jugulaire des chiens : il a donné dans la plupart des cas une vitesse moyenne de 22 centimètres par seconde. Ce résultat montre que dans le voisinage du cœur la vitesse du sang dans le système veineux tend à devenir le même qu'au moment du départ par le système artériel.
De même que les phénomènes de passage et de reflux du sang à travers les orifices cardiaques donnent lieu aux bruits particuliers qu'on étudie sous le nom de bruits du cœur, de même la circulation périphérique donne lieu à des phénomènes sonores, plus faciles à constater dans les cas pathologiques que dans l'état normal. Ainsi, chez les personnes anémiques, lorsqu'on applique le stéthoscope sur le trajet des vaisseaux artériels et veineux qui traversent le creux sus-claviculaire et la partie inférieure de la région sterno-mastoïdienne, en entend un bruit auquel Laennec avait donné le nom pittoresque de chant des artères et qui depuis a reçu les différentes dénominations de bruit de souffle carotidien, bruit de diable, bruit de rouet, bruit musical, murmure veineux, etc.
Ce phénomène a été diversement interprété par les physiologistes et les médecins. Les uns, avec Laennec et Bouillaud {Traité des înaladies du cœur), le regardent comme se passant dans les artères; les autres, avec Ogier Ward (London médical Gazette, 1837, t. XX, p. 5), Hope (On Diseases of the Heart, 1859) et Aran [Archives de médecine, 1843, numéro d'août, p. 405), pensent qu'il a lieu dans les veines, sinon complètement, du moins en partie. Il nous paraît intéressant d'entrer à ce propos dans quelques détails.
Il faut d'abord considérer que chez certains sujets on entend, ainsi que l'a fait remarquer Bouillaud, un double bruit qu'il a désigné sous le nom de bruit de souffle à double courant, et qui se compose effectivement d'un bruit continu avec renforcement au moment de l'inspiration et d'un bruit de souffle intermittent correspondant à la systole ventriculaire. Mais dans la plupart des cas le bruit est simple, et alors tantôt on entend un simple bruit de souffle intermittent, qui est le cas le plus fréquent, d'autres fois un bruit continu avec ou sans renforcement, qui se rapproche, par sa nature, du murmure qu'on perçoit en appliquant l'oreille sur un tuyau dans lequel l'eau coule mélangée h des gaz; on l'a encore comparé ingénieusement au bourdonnement d'une mouche qui vole (Richet).
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Oiielquefois chez les malades qui présentent ce murmure continu on perçoit avec le doigt, posé très-légèrement en travers sur le cou, un frémissement ou bruissement superficiel très-marqué, ainsi que cela se produisait chez le malade dont parle Richct (p. 257).
Selon Hope et Aran, ce bruit de souffle ou murmure continu appartiendrait aux veines, tandis que le bruit de souffle intermittent aurait son siège dans les artères. Cette conclusion est admise aujourd'hui, mais Aran explique mal le mode de production du bruit veineux : il admettait, d'après des expériences cadavériques, que l'intensité du murmure est toujours en raison inverse de la densité et surtout de la plasticité du liquide, de telle sorte que le murmure continu reconnaîtrait pour cause immédiate la diminution de densité et de plasticité du sang (Aran, loc. cit. y p. 425) ; en d'autres termes, il pense que c'est aux vibrations des molécules sanguines elles-mêmes qu'est dû ce bruit de souffle. Actuellement, d'après des données certaines empruntées aux expériences physiques sur les liquides en mouvement dans des tubes, on est arrivé à démontrer que le bruit est dû aux vibrations des parois veineuses. C'est ce qui explique comment l'apposition du doigt sur la veine elle-même, ou seulement dans son voisinage, fait cesser le bruissemenl, parce qu'on coupe court instantanément aux vibrations des parois veineuses, de la même manière qu'en plaçant le doigt sur une cloche on un verre agités par des excursions sonores.
AVebcr et Cbauvcau ont apporté par leurs expériences un appui nouveau et important à cette théorie émise déjà par Richet en 1855 dans la première édition de son livre. Voici comment cet auteur relate les recherches de Wcbcr dans sa dernière édition :
« Le docteur Théodore Weber (de Leipzig), dans son travail sur la production des bruits dans les vaisseaux, démontra dans la partie consacrée aux expériences physiques : 1** que les bruits que Ton observe dans les tubes par lesquels coule un liquide dépendent directement des vibrations des parois du tube et non des frottements des molécules du liquide les unes contre les autres, par la raison que les liquides sont incompressibles, tandis que les parois du tube sont compressibles et élastiques; 2° que les bruits se produisent d'autant plus facilement que les parois sont plus minces et les tuyaux plus larges ; 5° que, s'il existe un léger rétrécissement dans les tuyaux ou des inégalités, l'intensité des bruits s'en trouve augmentée; 4" enfin, que dans les tuyaux entourés d'air et d'eau les bruits se transmettent surtout par les parois.
Dans la partie physiologique de son travail l'auteur démontre : 1° que» si l'on fait couler de l'eau avec une vitesse suffisante dans la veine jugulaire d'un cadavre rétrécie sur ce point, il se produit un bruit; 2° que, si le liquide court avec une vitesse uniforme dans les vaisseaux d'un cadavre, les bruits sont continus et uniformes; 5^ que, si le courant est accéléré ou ralenti, les bruits deviennent rémittents ou intermittents. »
D'où Weber conclut que les bruits artériels sont produits dans les
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parois des artères par rébranlement de ces parois; qu'il en est de même pour les bruits dans les veines, mais qu'il faut de plus qu'elles soient rétrécies en un point de leur trajet.
Reste maintenant à expliquer quelques particularités : pourquoi, par exemple, le murmure veineux s'observe surtout dans les vaisseaux du cou, et pourquoi il présente au moment de l'inspiration un renforcement notable.
Chauveau et Potain, qui ont repris cette étude, attribuent ces bruits uniquement à la présence d'une partie étroite où le sang passe rapidement et qui est suivie d'une partie plus large où il avance moins vite. Chauveau a, en effet, montré que des vibrations se produisent dans ces circonstances par l'effet d'une veine liquide qui détermine une sorte de remous au point où la partie étroite s'abouche dans la partie plus large (veine fluide de Savart (Chauveau, mécanique et théorie générale des murmures vasculaires, Académie des Sciences, 1858). Cette disposition peut se trouver réalisée de plusieurs manières : normalement, comme à l'ouverture de la jugulaire dans la sous-clavière ; accidentellement, comme par la compression du vaisseau par un muscle, par une aponévrose tendue, et le plus souvent par la simple application du stéthoscope lui-même. Reproduisant expérimentalement ces bruits dans des tubes en verre, Heynsius (d'IUrecht) a pu rendre visibles les mouvements du liquide à l'aide de particules colorées qui suivent, en suspension, les remous et les tourbillons d'autant plus rapides que le bruit est plus prononcé (Duval).
Les veines du cou et en particulier les jugulaires présentent, ai-jc dit, au plus haut degré cette disposition anatomique en vertu de laquelle leurs parois, fixées aux aponévroses, ne peuvent s'affaisser ; d'autre part leur voisinage de la poitrine fait que le cours du sang s'y trouve d'autant plus accéléré à chaque inspiration que ce liquide, pour arriver au cœur, n'a pas à lutter contre la pesanteur : d'où il résulte que le courant veineux y est beaucoup plus rapide que partout ailleurs et que les parois, ne pouvant pas se resserrer activement et suivre dans leur retrait la colonne sanguine, ont d'autant plus de tendance à vibrer que celle-ci diminue davantage. Ainsi s'explique cette remarque de Donné et Bouillaud, qui ont constaté que le bruit de diable cessait comme par enchantement à l'instant même où le malade faisait un effort, parce qu'alors non-seulement le reflux du sang ralentit la circulation, mais parce que les parois veineuses, trop distendues, cessent de vibrer. Les raisons inverses rendent compte de son renforcement notable à la fin de chaque inspiration.
Il me paraît donc incontestable que le bruit de souffle continu que l'on perçoit à la base du cou chez certains individus se passe dans les gros troncs veineux de la région, et spécialement dans les jugulaires, et l'on doit en conséquence lui conserver le nom de murmure veineux, et même murmure des jugulaires, tandis que le bruit de souffle intermittent qui correspond à la systole ventriculaire et artérielle a pour siège les caro-
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tides. Les deux bruits, le murmure des jugulaires et le souffle carotidien, passent encore, tantôt isolément, quelquefois simultanément, mais il faut alors, pour les bien analyser, l'habitude de l'auscultation et une grande patience d'observation.
Je n'ai plus à ce sujet qu'une seule remarque : il est bien singulier que les mêmes physiologistes qui admettent comme parfaitement démontré que le bruit de souffle placentaire se fixe exclusivement dans les tissus ou veines utéro-placentaires se refusent à admettre que ce même système veineux puisse être ailleurs le théâtre de phénomènes analogues (Richet, p. 238, 259-240).
Béclard, Ind. bibl. — Kuss et Duval (M.), Beaunis, Ind. bibliogr. — Vernecil, Le système veineux, anatornie et pbysiologie, th. 1855, et communications citées in thèses de L. Jarjavay et de Lacué. — Trolard, Rcchercb. sur l'anatomie du système veineux de l'encéphiile et du crâne, th. inaug., 1808, et Arch. générales de médecine, mars 1870, — Sucquet, Circulation du sang. D'une circulation dérivative dans les membres et dans la tête de l'homme, Paris, 1862. — PoLAiLLOx, Dict. encycl. des se. méd., art. Caves, 1875, t. XIII.
Werer, Expériences physiques et physiologiques sur la production des bruits des vaisseaux, analyse in Journal des Connaissances médicales, 10, août 1850, p. 4'"26. — Labbé, th. inaugurale, Paris, J 882. — L. Jarjavay, Contribution à l'étude du système vemcux. Les canaux de sûreté, th. inaug., Paris, 1885, ligures.
