PHLÉBITE. DIAGNOSTIC

vive et qui s'exagère par la pression, et, avec elle l'impossibilité de mouvoir le membre atteint, mais ce sont là des symptômes très-peu caractéristiques par eux-mêmes et que l'on peut prendre pour ceux d'un abcès intermusculaire profond ou d'une myosite. L'existence d'une circulation collatérale et la présence d'un œdème seront d'un grand secours pour appuyer le diagnostic, car pour peu que ces signes soient persistants et qu'ils s'étendent du côté de la périphérie, c'est-à-dire sur une région où la douleur locale est nulle, il sera difficile de les rapporter à une autre cause qu'à celle d'un arrêt du sang en retour. Toutefois, on devra s'assurer avec soin s'il n'existe pas une autre cause susceptible de la provoquer, comme la compression du vaisseau par une tumeur. A tout cela il faut ajouter la phlébite des veines superficielles qui vient souvent éclairer le diagnostic douteux jusque-là (Reclus).

Un pareil ensemble de signes permettra de reconnaître cette sorte de phlébite et de la distinguer de l'inflammation des lymphatiques profonds avec laquelle elle offre de nombreux points de ressemblance. Toutefois, dans l'angioleucitc profonde, l'engorgement rapide des ganglions devra être pris en considération sérieuse, surtout si les vaisseaux lymphatiques superficiels participent eux-mêmes au travail phlegmasique.

Quant à la myosite aiguë, elle se présente parfois avec de l'empâtement du tissu connectif intermusculaire et de larges ecchymoses souscutanées qui pourraient simuler presque une phlébite profonde, cependant la grande diffusion des symptômes douloureux, l'impossibilité des mouvements spontanés et surtout le raccourcissement des muscles malades coïncidant avec une induration ligneuse de leur masse, feront reconnaître assez vite la présence d'une myosite.

De même, l'inflammation aiguë des parties les plus centrales des membres, périoste, os, se manifeste avec un ensemble de symptômes tellement accentués qu'il est à peine permis de supposer la possibilité d'une méprise.

La phlébite primitive se distingue également de la phlegmatia alba dolens qui aboutit, il est vrai, à une inflammation des parois vasculaires, mais qui, par sa pathogénie, ses symptômes propres et son évolution, est une maladie nettement distincte. Ce qui caractérise surtout l'œdème douloureux, c'est son apparition dans des conditions bien spéciales, puerpéralité, cachexie, convalescence des maladies graves; il y a toujours un état particulier du sang qui facilite la généralisation du thrombus sur un segment important du système veineux, aussi les douleurs apparaissent-elles rapidement. Comme la plupart des veines sont obstruées en même temps, ce sont les phénomènes provoqués par l'arrêt brusque de la circulation en retour qui dominent la scène. La peau est tendue, lisse, d'un blanc mat, avec développement exagéré du réseau veineux qui apparaît bleuâtre sur ce fond uniforme. Tout le membre est sensible à la pression, la peau présente des symptômes d'hyperesthésie, enfin l'œdème est d'une dureté et d'une résistance tout à fait caractéristiques.

VEINKS, VEINEUX (système). — phlébite. I'P.onostic. tiiaitement. 809

Dans la phlébite externe, au contraire, la peau est loin d'être aussi distendue, les phénomènes inflammatoires sont initiaux, le calil)re reste perméable pendant quelque temps encore, enfin le siège de hi douleur est localisé au niveau du cordon enllammé, il ne présente pas des points d'élection, du coté du mollet ou du creux poplité.

En somme, ce qui fait la distinction entre ces deux affections qui aboutissent parfois à des lésions identiques, c'est que la phlébite est restreinte à une portion du système veineux, qu'elle peut exister sans oblitération du calibre, tandis que la phlegmatia s'étend toujours dès le début à un segment vasculaire important et étendu et que chez elle la présence de concrétions est la condition nécessaire de son développement.

Pronostic. — La gravité du pronostic dépend tout d'abord des la nature de la cause ; il est évident que la phlébite purulente survenue dans le voisinage d'un foyer infectieux sera autrement grave que la phlébite simple qui se développe comme conséquence d'un traumatisme léger ou comme résultat d'une thrombose. Le volume de la veine affectée est aussi une circonstance importante dont il faut tenir compte dans l'appréciation de la terminaison définitive de la maladie. Même la phlébite adhésive simple peut constituer une lésion très-fàcheuse lorsqu'elle se localise sur une veine importante du tronc ou des membres. En raison du voisinage du cœur, les embolies seront plus faciles, et leurs effets plus redoutables, à cause du volume de l'embolus, enfin les troubles locaux de la circulation en retour seront plus marqués, plus difficiles à compenser, mais à cet égard il faut tenir compte tout particulièrement de la rapidité avec laquelle a évolué le processus. Il est certain que sur des veines de calibre, comme les veines iliaques ou la veine cave inférieure, une oblitération a pu se produire complète, absolue, sans que les troubles de la circulation en retour aient été trop marqués du côté des membres inférieurs.

En général la phlébite spontanée qui est oblitérante est moins grave que la phlébite traumatique parce qu'elle marche plus lentement et surtout parce qu'elle ne suppure jamais, elle écarte ainsi tout danger d'infection purulente. La seule terminaison redoutable qu'elle comporte, c'est la mort par embolie pulmonaire ou cardiaque. Le sphacèle est bien rarement la conséquence de son apparition; quant aux hémorrhagies, elles constituent en réalité une exception qui ne peut réellement entrer en ligne de compte pour en aggraver le pronostic.

Traitement. — Dans la phlébite simple, le traitement doit être exclusivement local. Empis a proposé la saignée dans la forme rhumatismale de l'affection; c'est bien inutile, car l'ouverture de la veine ne jugulera pas une phlébite déjà existante, pas plus qu'elle n'a jamais jugulé aucune maladie aiguë ; elle n'aura pas la moindre influence pour empêcher un caillot de se former sur l'endoveine enflammé. Quant à faire disparaître un thrombus déjà existant, nous ne voyons pas comment la saignée pourrait agir pour en hâter la résorption.

VEINES, VEINEUX (système).