TUBERCULOSE

Quoi qu'il en soit, ces granulations étaient bien localisées sur la tunique interne, car on voyait au-dessous d'elle les sinuosités de la membrane fenêtrée et, plus en dehors encore, les tuniques musculaires et externes; ces dernières étaient parfois intactes, parfois aussi elles étaient infiltrées par les cellules arrondies, surtout lorsque dans leur voisinage se trouvait un second foyer tuberculeux ou pneumonique.

Du côté de l'endoveine, l'endothélium était parfois intact, il recouvrait le tubercule à la façon d'un repli délicat, et, lorsqu'à la surface du vaisseau il s'était développé un thrombus, les cellules endothéliales très-visibles formaient une membrane limitante entre ce dernier et la granulation, sauf au centre, dans le point d'attache de la coagulation.

Il est permis de conclure d'une pareille disposition que c'est dans les couches profondes de l'endoveine et non point sur la surface endothéliale que la néoformation débute.

C'est à une conclusion analogue qu'ont abouti les recherches de Cornil sur les lésions vasculaires dans la tuberculose méningée. Sa description se rapporte, il est vrai, plus particulièrement aux altérations de l'endartère, mais, comme Mûgge, il a constaté la rareté des cellules géantes qui cependant sont si communes dans les tubercules de tous les organes et qu'il n'a trouvées nettement que dans un seul fait et uniquement dans l'endartère épaissie. Il a vu également que les couches successives de cellules développées dans la membrane interne et qui constituent la néoformation tuberculeuse sont limitées, du côté de la lumière du vaisseau, par l'endothéHum normal. Celui-ci forme, en dedans de la végétation des cellules de la membrane interne, une couche non interrompue. Ses cellules plates possèdent des noyaux ovoïdes, aplatis, et en dedans de la tunique se trouvent les globules rouges du sang.

Ces altérations de l'endoveine et de l'endartère permettent de conclure à l'infection de la membrane vasculaire par les germes contenus dans le sang en circulation. Cette conclusion est surtout légitime, lorsque la membrane interne est seule atteinte, à l'exclusion de la musculeuse et de l'adventice, et lorsqu'il ne se trouve dans le voisinage de la granulation aucun foyer spécifique pouvant expliquer sa genèse par simple propagation.

Si les veines paraissent atteintes plus fréquemment que les artères, la différence tient sans doute au ralentissement du courant sanguin dans les premières et au contact plus prolongé du liquide infecté avec la paroi. Du reste, dans les veines elles-mêmes, les points qui semblent le siège de prédilection des granulations sont les points de bifurcation et ceux où une branche collatérale s'abouche dans le tronc de décharge ; à ces différents niveaux, le courant est brisé par l'éperon de bifurcati<)n ou ralenti par le remous que détermine dans la branche principale le sang venu d'un rameau voisin.

En réalité il ne s'agit là que de lésions secondaires, passives en quelque sorte; les parois vasculaires sont imprégnées par le liquide infecté qui

878 VEINES, VEINEUX (système). — tuberculose.

les baigne et leur altération n'est en somme qu'un résultat isolé de l'envahissement général de l'économie.

Mais la tuberculose des veines peut avoir d'autres conséquences; V\^eigert a montré qu'elle pouvait être, dans certains cas, non l'aboutissant, mais bien l'origine de la tuberculose miliaire généralisée. Déjà Ponfick avait fait pressentir, par ses recherches, que la tuberculose du canal thoracique pouvait être une cause d'infection générale du sang; à différentes reprises, il avait trouvé du côté de la tunique interne de ce réservoir une éruption abondante de petits noyaux analogues aux granulations miliaires. Mais cette découverte n'explique guère qu'une partie restreinte des faits de tuberculose généralisée, et à dire vrai le canal thoracique n'est qu'un appendice du système veineux, par ses rapports anatomiques et ses fonctions.

Les observations de Weigert démontrent avec une grande netteté que la forme généralisée de la maladie, celle qui se présente avec les allures d'une maladie infectieuse, trouve son origine fréquente dans une tuberculose des veines. Cet auteur repousse l'idée de la préexistence du virus tuberculeux dans le torrent circulatoire, il n'admet que sa localisation dans les tissus, sous différentes influences, et consécutivement l'infection du sang dans certains cas.

En réunissant les faits publiés par lui, par Mûgge, par Klebs, on voit que le plus souvent ce sont les veines pulmonaires qui sont atteintes, mais la lésion peut se rencontrer du côté des rénales, azygos, brachiocéphalique, jugulaire interne, thyroïde et supra-rénale. Il s'agit d'une véritable phlébite tuberculeuse qui s'accompagne de granulations miliaires de petites dimensions, analogues à celles décrites précédemment, mais qui parfois aussi, et surtout dans les veines pulmonaires, est caractérisée par la présence de tubercules polypeux que Virchow a signalés dans les ventricules cérébraux et qui, dans l'espèce, pourraient être pris pour des thrombus. Ils font, en effet, une saillie assez marquée dans la lumière du vaisseau, sont dirigés dans le sens du courant et pourraient être facilement confondus avec les concrétions d'origine marastique qui se développent au niveau des valvules. Mais par leur texture, par les éléments qui les composent, ces formations polypeuses sont en réalité de véritables tubercules et ne diffèrent des formations miliaires que par leurs dimensions. — Sans doute la thrombose peut se produire à la surface d'une veine dont les parois sont atteintes de phlébite tuberculeuse, mais elle ne se distingue en rien, par sa pathogénie et ses résultats, de la thrombose ordinaire.

L'envahissement de la veine se fait assez fréquemment de l'extérieur, et pour les veines pulmonaires notamment Weigert a montré l'importance que présentent les petits ganglions lymphatiques accolés aux parois et dont l'infection fréquente se transmet aisément au vaisseau adjacent.

Quelle qu'en soit la genèse, ces différents foyers de granulations peuvent se caséifier, la paroi vasculaire subit une altération identique et,

VEINES, VEINEUX (système). — tuberculose. 879

lorsque survient le ramollissement, les bacilles tuberculeux sont lancés dans le torrent circulatoire et vont former au loin des éruptions analogues dans les points où ils ont été transportés. Aussi dans les phlébites tuberculeuses de la veine porte, en raison des conditions anatomiques spéciales de distribution du sang, rarement il survient une forme généralisée, celle-ci n'apparaît guère dans le foie que dans des circonstances toutes spéciales. La trame hépatique retient le poison tuberculeux qui présente alors une poussée bien plus abondante que dans la tuberculose hépatique ordinaire, et même que dans la tuberculose aiguë généralisée.

On pourra peut-être se demander pourquoi la généralisation est en somme aussi rare dans la phthisie ordinaire, et pourquoi cette phlébite qui semble si fréquente ne détermine pas plus souvent l'infection générale de l'économie. La réponse est facile, la tuberculose des parois veineuses n'est pas exclusivement constituée par ses lésions spécifiques, elle peut déterminer encore des hyperplasies fibreuses, l'adventice et l'endoveine peuvent s'hypertrophier. Dans ce dernier cas, l'épaississement est parfois marqué au point d'oblitérer entièrement la lumière du vaisseau, il peut encore se former des thrombus oblitérants, si bien que le foy^r pariétal est isolé et ne communique plus avec le liquide sanguin en circulation.

Du reste, pour qu'une tuberculose veineuse puisse être considérée comme le foyer de l'infection sanguine générale, elle doit remplir les conditions suivantes qu'a indiquées Weigert :

1*" Le foyer tuberculeux doit être par sa texture, sa grosseur, son aspect, plus âgé que les granulations miliaires aiguës disséminées dans les organes;

2° La néoplasie ne doit pas se faire dans 'une veine oblitérée : ce que l'on comprend aisément, puisque alors le sang n'est pas envahi ;

3° L'éruption spécifique doit être assez intense, elle doit produire des germes en quantité suffisante pour expliquer l'infection générale;

4° Ces derniers doivent pouvoir atteindre la superficie du foyer, c'est-à-dire communiquer librement avec la lumière du vaisseau : aussi dans les foyers compacts des vaisseaux pulmonaires faut-il toujours un certain degré de ramollissement des noyaux tuberculeux;

5° Enfin, dernière condition, la tuberculose veineuse ne doit pas siéger sur un des vaisseaux de la veine-porte, puisqu'alors le parenchyme du foie est seul infecté.

Deichler, Beitrage zur Histologie des Lungengewebes, Gôttingcn, 1861, p. 27. — Thaon (L.), Recherches sur l'anat. patholog. de la tuberculose, th. Paris, 1873. — Ponfick, Ueber die Entstehungs und Verbreitungswege der acuten Miliartubercuiose {Berlin, klin. Wochenschr.f 1877, p. 673). — MiiGGE (F.), Ueber das Verhalteri der Blutgefasse dér Lunge bei disseminirter Tuberculose [Virchow's Archiv, t. LXXYI, 1879, p. 243). — Weigert (C), Zur Lehre von der Tuberculose und von vervvandten Erkrnnkungen [Virchow's Archiv, t. LXXVII, 1879, p. 269) ; Id., Ueber Venentuberkel und ihrc Beziehung zur tuberculôsen Blutinfection {Même recueil, t. LXXXVIII, 1882, p. 307). — Goiîml (Y.), Contribution à l'étude de la tuberculose [Journal de VAnat. et de la Phijs., 1880, p. 513).

880 VEINES, VEINEUX (système). — tumedrs.

Tumeurs. —On peut regarder comme tumeurs apparferiant exclusivement au système veineux certains fm^iom^'s caverneux qui se développent au cou et dont le tissu aréolaire communique largement avec une grosse veine, le plus souvent avec les jugulaires. P. Reclus a publié une observation remarquable de ce genre et, à cette occasion, il a proj)osé contre Virchow de séparer ces angiomes des tumeurs érectiles proprement dites dont elles se distinguent, dit-il, par leur anatomie pathologique, leur mode de développement et leur symptomatologie. On sait que, pour Virchow, ce qui caractérise les angiomes caverneux, c'est la présence d'un tissu aréolaire dans les espaces duquel, les artères amènent le sang et d'où il s'en retourne ensuite par les veines.

Dans sa communication à la Société de chirurgie, P. Reclus rappelle fort judicieusement plusieurs observations de tumeurs analogues dans lesquelles il ne s'agissait nullement de naîvi, c'est-à-dire de tumeurs constituées, comme le dit Broca, « par la dilatation et la multiplication des vaisseaux qui transmettent le sang des artères aux veines » : c'étaient au contraire des tumeurs caverneuses à connexion étroite avec de gros troncs veineux, se vidant dans ces troncs et pouvant s'y remplir. Il cite une observation de Blandin qui disséqua une tumeur érectile du cou où l'on voyait « la jugulaire externe se diviser en un grand nombre de rameaux semblables à ceux de l'artère splénique lorsqu'elle se distribue dans la rate » . De même dans un cas publié par Roux « la tumeur, placée sur la partie latérale du cou et de l'épaule, était traversée par la jugulaire externe considérablement dilatée et dont les parois épaisses étaient criblées d'une infinité de trous d'où s'écoulait le sang pendant la vie et par lesquelsjaillissaient, après la mort, les matières des injections. » Des faits analogues ont été publiés par par Andral, Nussbaum, ce sont les angiomes phlébogènes d'Esmarch.

Ce qui caractérise ces iumeurs veineuses, d'après Reclus, c'est leur réductibilité complète, leur affaissement sous le doigt et leur disparition à la moindre pression : or pareils sigues sont exceptionnels dans les angiomes ordinaires, et il faut bien admettre, pour les expliquer, une communication facile avec un tronc veineux du voisinage, d'autant mieux qu'après leur affaissement ces tumeurs se remplissent aussi vite qu'elles se vident.

Les autres néoplasies et plus particulièrement les cancers qui Se développent du côté des parois veineuses sont bien rarement primitives, le plus souvent elles résultent de la simple propagation d'une tumeur voisine qui les envahit à la façon des autres tissus.

On sait que Cruveilhier regardait ce mode de pénétration comme exceptionnel, il admettait au contraire la sécrétion et la formation du suc cancéreux dans les veines. Il avait remarqué si fréquemment le cancer à l'intérieur de ces vaisseaux qu'il envisageait ce fait comme la démonstration de la théorie d'après laquelle toute formation cancéreuse, comme d'autres anomalies de la nutrition, l'inflammation, par exemple, avaient leur siège immédiat dans le système capillaire veineux.

VEINES, VEINEUX (système).