ANGINES SIMPLES

de pénibles angoisses ; il existe au gosier une sensation d'âcreté, de chaleur cuisante, qui se propage quelquefois vers le larynx ; et, si on regarde la gorge, on lui trouve des aspects qui diffèrent selon l'époque de l'examen. Si celui-ci est pratiqué tout à fait au début, on peut apercevoir sur le voile du palais, sur ses pdiers, sur l'amygdale ellemême, des groupes d'une éruption de vésicules plus ou moins conllucntes. Tantôt il n'en existe qu'une ou deux; dans d'autres cas, elles sont si nombreuses qu'elles donnent à tout le voile du palais la même apparence que s'il avait été saupoudré avec du poivre blanc (Stevenson Smith).

Les parties malades sont en même temps le siège d'une rougeur intense, accompagnée d'un gonflement souvent œdémateux, considérable, mais rarement aussi complet que dans l'angine phlegmoneuse. La durée des vésicules est fort éphémère. Très-rapidement elles sont remplacées par des ulcérations qui, le plus ordinairement, se recouvrent défausses membranes d'un jaune blanchâtre, crénées, festonnées sur leurs bords, irrégulières, dont elles ne représentent pas les limites exactes, et qui s'étendent sur les parties environnantes enflammées. Cependant, circonstance importante, au point de vue diagnostique, cette diffusion est rarement considérable, les pseudo-membranes n'ont point de tendance à envahir successivement les parties voisines comme dans la diphthérie, à moins qu'il ne se forme de nouveaux groupes d'herpès, et surtout elles respectent le larynx. De plus, les exsudats enchâssés dans la muqueuse enflammée ■et œdémateuse sont plus adhérents qu'ils ne le sont, en général, dans la diphthérie.

Dans des circonstances exceptionnelles, les phénomènes objectifs que nous venons de décrire du côté du pharynx sont les seuls qu'on observe. Mais d'ordinaire, pour déterminer la nature de la maladie, on trouve sur les lèvres, sur la face, ou même sur la verge, le prépuce, les grandes ou les petites lèvres, des groupes d'herpès, qui permettent d'établir un lien entre les manifestations de la muqueuse gutturale et celles de la peau.

Après une durée moyenne de huit à dix jours, laquelle peut se prolonger par de nouvelles éruptions, les fausses membranes, dans lesquelles le mi- ■croscope révèle la même constitution histologique que dans celles de la diphthéi-ie (matières grasses, librine à l'état fibrillaire, granulations moléculaires, cellules d'épithéliùm, leucocytes), les fausses membranes se ramollissent, se détachent, sont expulsées, les ulcérations se cicatrisent, la douleur de la déglutition disparaît, en même temps que la lièvre tombe, ■et bientôt la guérison est complète.

Complications^ suites. — Les paralysies peuvent en être la conséquence aussi bien que des angines les plus vulgaires. Gubler en a publié un exemple.

Causes. — Le froid paraît la cause principale de l'herpès du pharynx. Pour Gubler, c'est la crise d'une lièvre a frifjore, se faisant sur une muqueuse aussi bien que sur la peau, et empruntant aux conditions anatomiques du tissu une physionomie spéciale. L'herpès guttural peut encore

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être une des modalités de l'angine du rhumatisme articulaire {voy. Angine r.HUiMATISMALE) .

Féron a voulu faire intervenir, dans l'étiologie, les émotions morales; les observations ne prêtent pas à son opinion un appui suffisant. Il en est de môme de celle qu'il cite pour prouver Tinfluence épidémique. Mais Trousseau (1859), dans un rapport à l'Académie de médecine sur les épidémies, a fait voir qu'à certaines époques, en 1858, par exemple, les herpès du pharynx peuvent coïncider avec des cas de diphthérie, que des éruptions d'herpès peuvent même se transformer en plaques diphthériques caractérisées, accomplissant plus tard leur évolution fatale.

Diagnoslic. — Différencier l'herpès du pharynx d'avec l'angine diphthérique grave ou même d'avec une angine couenneuse qui, bénigne d'abord, mais appartenant en réalité aux affections diphthériques, peut soudainement revêtir une gravité terrible, voilà quel est, en définitive, le diagnostic qu'il importe surtout d'établir. Les caractères objectifs de l'herpès du pharynx seront déjà d'un grand secours, ainsi que nous venons d'essayer de le faire ressortir en décrivant les symptômes.

L'angine herpétique ne donne lieu qu'à un léger gonflement des ganglions sous-maxillaires, dont l'engorgement ne prend pas ce caractère de huhom si frappant dans la diphthérie grave.

Le début, la marche de la maladie, sont encore à noter. A l'herpès du pharynx appartiennent, en effet, comme à toute angine inflammatoire, l'invasion brusque, les réactions franches ; à la diphthérie le développement insidieux. A peine y a-t-il, dans l'herpès du pharynx, un léger mouvement fébrile avant que le malade se plaigne du mal de gorge. Dans la diphtérie la fièvre précède fréquemment les symptômes de l'angine.

S'il existe sur un point quelconque du corps, et notamment sur le bord libre et à la face interne des lèvres, un groupe d'herpès, il jette sur le diagnostic une lumière plus vive. Mais, lorsque ces éruptions cutanées font défaut, l'hésitation peut se comprendre et la réserve devient nécessaire, surtout si on a affaire à un enfant qui se prête mal à un examen prolongé. Il est sage de se conduire alors comme s'il s'agissait d'une diphthérie.

Il est à peine besoin d'insister sur le diagnostic de l'angine couenneuse d'avec le muguet de l'arrière-gorge (voy. Muguet).

Quand les phénomènes locaux de l'angine pultacée peuvent causer quelque embarras, les symptômes concomitants suffisent, en général, pour les écarter {voy. Angine scarlatineuse ; jvoyez aussi ce mot relativement aux angines pseudo-membraneuses d'une période plus avancée de la scarlatine).

Bien que nous ayons donné la dénomination A' angine aphtheuse comme synonyme d'herpès du pharynx, nous croyons cependant qu'il y a lieu de séparer l'herpès pharyngé de la vraie angine aphtheuse, si l'on entend par là l'extension à l'isthme du gosier du véritable aphthe de la bouche, ulcération assez profonde, circulaire, régulière, comme taillée à l'emportepièce, analogue à la pustule d'ecthyma. de la peau, différente de l'herpès

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par ses causes, son mode d'évolution, ses caractères histologiques. L'aplithc est isolé, excessivement douloureux; il persiste longtemps, se reproduit avec facilité et est presque toujours lié à un état général chronique. Il se rencontre cependant dans des états aigus, et, entre autres, dans la fièvre typhoïde, comme nous l'avons observé.

Nous sommes heureux d'étayer notre manière de voir sur l'opinion de Trousseau {voy. Aphthes).

Pronostic. — Il est à peine nécessaire d'insister sur la bénignité du pronostic lorsque le diagnostic est sûrement établi. Il doit au contraire être réservé quand celui-ci reste douteux et surtout dans ces temps d'épidémie auxquels nous avons fait allusion, dans lesquels la diphtliérie règne en môme temps que s'observent des herpès pharyngés qui peuvent même dégénérer sur place en affection pseudo-membraneuses malignes (Trousseau).

II faut tenir compte aussi de la possibilité d'accidents aigus laryngés qui peuvent survenir dans les angines les plus franches.

Traitement. — Celui des angines inflammatoires est applicable en tous points. Nous renvoyons donc au traitement de l'amygdalite {voy. page 155 et suiv.)

Ici la vie n'étant point atteinte dans ses forces radicales, il n'y a pas lieu de recourir à ces agents excitants et toniques qui forment la base de la thérapeutique de la diphthérie, et l'emploi de topiques substitutifs serait très-inopportun, à moins que les incertitudes du diagnostic ne dussent , engager le médecin à agir comme s'il se trouvait en face d'une véritable diphthérie {voy. ce mot).

Angiïn'es associées avec un élément morbide. — Une lésion, une inflammation qui paraît vulgaire à un examen superficiel, peut s'allier à un ensemble de phénomènes spéciaux qui révèlent le mode de réaction de l'organisme contre la cause pathologique, changent, en certains cas, le pronostic, et fournissent, pour le traitement, des indications particulières. C'est Vêlement morbide. Tant qu'il n'a pas été heureusement modifié par la marche naturelle de la maladie, ou, plus souvent, par une intervention thérapeutique, les résultats de la médication appropriée à l'inflammation restent nuls ou douteux. Dans ces conditions nous trouvons les angines avec catarrhe, état gastrique ou bilieux.

A. Amjine catarrhale {angina catarrhalis, sive nolha, sive lymphatica (Borsieri). — Joseph Frank a consacré un paragraphe à l'angine catarrhale, et a cité les auteurs qui se sont occupés de ce sujet, assez étroitement uni, du reste, avec l'histoire de la fièvre catarrhale et de la grippe {voy. ces mots). Borsieri et E. Barthezont traité cette question avec une grande supériorité d'observation.

L'angine catarrhale peut exister sporadiquement, ou régner sous des influences épidémiques dont l'essence nous échappe. La maladie consiste tout entière en une angine avec élément catarrhal [voy. Catarrhe). C'est là la véritable angine catarrhale. On désigne encore ainsi une angine qui n'est qu'une des déterminations de la fièvre catarrhale. L'importance de

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l'angine devient alors très-secondaire. Les personnes de tempérament lymphatique, les enfants paraissent surtout prédisposés à contracter la maladie ; mais que d'exceptions à cette règle !

L'angine catarrhale proprement dite présente des phénomènes locaux qui ont déjà une certaine valeur, pour la distinguer de l'angine inflammatoire. Outre que le gonflement est beaucoup moins considérable dans la première que dans la seconde, quoique l'inflammation puisse occuper les tissus subjacents à la muqueuse aussi bien que la muqueuse elle-même (E. Barthez), outre qu'on n'observe point, comme dans l'angine légitime, de tendance à la suppuration, la rougeur est moins intense, plus pàle, s'accompagne plus volontiers d'œdème que lorsqu'il s'agit d'inflammation franche. Les parties atteintes sont recouvertes d'un mucus filant, blanchâtre, adhérent. La douleur est faible, sans pulsations (Borsieri), et cependant la déglutition est souvent assez difficile (J. Frank). Mais ce qui est surtout caractéristique, c'est la discordance qui existe entre les symptômes généraux et l'état local. Pas de réactions bien dessinées, ni justiliées jiar les lésions. Une lièvre à peine marquée avec un pouls mou, dépressible, ou dont l'accélération ne trouve pas sa raison d'être dans le mal de gorge Avec cela, une prostration des forces disproportionnée, de la céphalalgie, de l'accablement, et fréquemment, surtout, des signes d'embarras gastrique qui peuvent, dans bien des cas, autoriser à confondre la description de l'angine catarrhale avec l'angine gastrique. Il faut noter encore la lenteur de la marche de la maladie, la facilité avec laquelle l'inflammation envahit de proche en proche d'autres muqueuses, abandonne les premières atteintes pour se porter sur de plus éloignées.

L'angine catarrhale, abstraction faite de certaines influences épidémiques, de sa subordination à la fièvre catarrhale, n'est pas en elle-même d'un pronostic sérieux, surtout si on en reconnaît la nature et si on en saisit les indications.

Traitement. — Les émissions sanguines ne sont utiles que dans des conditions exceptionnelles.

La médication évacuante se prête parfaitement au traitement de l'état catarrhal, en l'absence même de toute complication gastro-intestinale; à plus forte raison lorsque celle-ci se présente. Les purgatifs suffisent souvent; les vomitifs, à moins de contre-indications particulières, ont sur eux l'avantage d'agir contre l'angine elle-même en même temps que de modifier l'état du tube digestif.

Le traitement topique tient dans la thérapeutique un rang élevé. C'est au traitement de l'angine catarrhale, et non à celui de l'angine inflammatoire, qu'il faut rapporter les merveilles attribuées aux topiques substitutifs, et notamment à l'alun {voy. Amvgdalite, p. 551). C'est ce que E. Barthez nous paraît avoir heureusement démontré. On emploie des gargarismes plus ou moins chargés de sulfate d'alumine et de potasse, ou de sulfate simple à' alumine, ou on touche, on frotte même une ou deux fois par jour l'arrière-gorge avec le doigt indicateur préalablement mouillé et plongé dans la poudre de ces substances {voy. AlUin).

ANGINES AIGUËS. — a\gines spécifiques.

Une médication topique est d'autant plus nécessaire que la résolution se fait parfois attendre, et que ces sortes d'angines ont de la tendance à passer à l'hypertrophie (Borsieri).

La convalescence, volontiers difficile et lente, réclame les toniques.

B. Angines gastriques et bilieuses. — Les auteurs sont généralement d'accord pour mentionner la complication des angines avec les embarras gastriques et bilieux, et ils en tirent même comme conséquence l'utilité des purgatifs, d'autant mieux que, pour un certain nombre de médecins, les vomitifs sont un traitement banal des angines,' et auquel on serait volontiers tenté de n'accorder d'autre part que celle d'une action mécanique. Certaines angines s'accompagnent, non pas seulement de quelquesuns de ces accidents du côté du tube digestif tels qu'un peu d'inappétence, enduits de la langue, qui résultent de tout mouvement fébrile, mais de cet ensemble de phénomènes qui constitue la gastricité. Si dans le premier cas ces symptômes peuvent être négligés, dans le second, ils acquièrent une incontestable prééminence. Qu'ils soient cause ou effet de l'angine, peu importe, mais tant qu'on n'a pas satisfait à l'indication des évacuants qu'ils posent d'une manière formelle, la maladie ne se termine pas, les autres médications, générales ou topiques deviennent nuisibles ou restent sans utilité.

Aussi quelques pathologistes ont-ils décrit des angines gastriques et bilieuses. Parmi eux nous remarquons Sloll, Tissot, J. P. et Jos. Frank. Dans une publication récente. Chauffard a tenu compte de l'influence d'une constitution médicale gastrique sur l'évolution des maladies aiguës, au nombre desquelles figuraient les angines.

Pour dessiner complètement la physionomie de ces espèces particulières d'inflammations à la gorge, il faudrait faire l'histoire de l'état gastrique et de l'état bilieux, qui ne diffère du premier que par les perturbations survenues dans la sécrétion hépatique. Ce n'est pas le lieu de l'entreprendre, mais, supposez-vous en présence de ces différents états, joignez-y par la pensée une angine dont les phénomènes locaux rappellent ceux de l'angine inflammatoire (Stoll), ce qui est rare, ou plus souvent les signes attribués à la forme catarrhale, et vous reconstituerez le type des angines gastrique et bilieuse, dont nous avons noté l'affinité avec les angines catarrhales, dont elles doivent cependant être séparées, et dont il nous suffit d'établir la légitimité.

Ce que nous venons de dire nous dispensera d'insister sur le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Angines spécifiques. — Angine énjsipélateuse ou érysipèle du phanjnx, érysipèle guttural. — On entend par là les [manifestations congestives inflammatoires de la gorge, unies par un lien de causalité avec l'érysipèle de la peau.

Historique. — L'histoire de l'angine crysipélateuse rentre dans celle de l'érysipèle des muqueuses ou érysipèle interne [voy. Érysipèle).

Hippocrate signale l'érysipèle interne dans des termes qui ne permettent pas le doute. Ambroise Paré (1575), Fabrice d'Aquajiendente

ANGINES AIGUËS. — angines spécifiques.

(1592), parlent de l'crysipèle interne. Le dernier auteur signale mènje l'érysipèle qui, venant du col, produit une esquinancie en allant dans la gorge.

Pour les maîtres du dix-huitième siècle attachés à la tradition hippocratique, Fréd. Hofl'mann, Yan Swieten, Lorry, l'existence de l'érysipèle du pharynx ne soulève aucun doute. Nous devons une mention toute particulière à Darluc (1750), qui, dans ses observations sur l'épidémie de Caillan, a vu l'angine érysipélateuse se déclarer dans diverses formes de l'érysipèle, et surtout dans l'érysipèle grave, ataxo-adynamique.

« La matière morbifique, dit-il, attaquant également le visage, se jetait sur la gorge, viciait la déglutition ; la voix devenait rauque, avec une espèce de suffocation, gonflement dans les muscles du cou, et tous les symptômes de l'esquinancie. »

Pour les médecins des époques qui nous ont précédé, l'érysipèle se manifestant vers les parties internes n'était que le résultat d'une métastase. Cependant on revient depuis quelque temps à des idées plus vraies, qui ont inspiré dans ces dernières années de bons travaux, à Copland, Rayer, Bouillaud, Thomann, Gull, Goupil, Trousseau, Aubrée, E. Labbé, Pihan-Dufeillay, Fenestre, sur l'érysipèle interne et sur l'angine érysipélateuse. Gubler a consigné dans la thèse de Lallier un remarquable exemple d'érysipèle de la face, terminé par propagation au pharynx et œdème de la glotte. Il faut spécialement indiquer deux monographies récentes sur l'érysipèle du pharynx, celle de Cornil (1862) et celle de Ciure (1804), dont les observations ont été recueillies dans le service de A. Richard.

Symptômes^ marche et mode de propagation ; durée et terminaisons. — L'angine érysipélateuse peut se présenter sous trois aspects divers, qui ne doivent être considérés que comme trois phases successives du même processus morbide. L'évolution peut n'être pas complète, une ou deux de ces phases peuvent faire défaut, mais, en définitive, ce ne sont que des périodes, et on n'est pas autorisé à regarder comme des formes différentes : 1° l'érysipèle du pharynx avec simple rougeur; 2° l'érysipèle du pharynx avec production de phlyctènes ; 5° l'érysipèle du pharynx avec exsudations pseudo-membraneuses.

La couleur de l'angine érysipélateuse consiste en une rougeur pourprée, sombre, étendue en nappe ou diffuse (Cornil), ou, au contraire, limitée à des plaques irrégulières (Ciure), d'un aspect luisant, comme si la muqueuse était recouverte d'un vernis; cette coloration diffère de la couleur rosée de l'angine catarrhale et du rouge vif de l'angine simplement inflammatoire. Les amygdales, tout en participant à la rougeur érysipélateuse des autres parties de l'isthme du gosier, ne sont pas le siège de prédilection de la maladie, comme dans l'angine inflammatoire, et ne présentent point cette tuméfaction énorme de l'esquinancie.

La douleur a aussi son caractère distinctif. C'est une sensation de brûlure, d'ardeur cuisante et de sécheresse, plus accusées que dans l'angine catarrhale, et ne s'accompagnant pas, comme dans l'angine

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