SYMPTÔMES

et suit de là les branches du cubital en descendant le plus ordinairement jusqu'au coude, parfois jusqu'au côté interne de l'avanl-bras et du poi gnet, ])lus rarement jusqu'à l'extrémité des doigts. Quoique pénible, cette douleur n'a jamais l'intensité ni les caractères delà douleur précordiale; quelquefois l'irradiation ne se traduit que par quelques fourmillements ou un sentiment d'engourdissement dans le coude, ou dans les doigts. Quelques auteurs ont avancé que, lorsque la douleur brachiale est trèsprononcée, certains points du membre supérieur sont plus constamment et plus vivement atteints que les autres ; ces points d'élection étaient, pour Wall, les insertions du grand pectoral, pour Mac Bride celles du rond pronaleur; mais ces observations n'ont point été confirmées comme fait général. Dans quelques cas, l'irradiation douloureuse, au lieu d'être bornée au bras gauche, occupe les deux membres supérieurs, et certains faits, exceptionnels il est vrai, mais qu'on ne doit jamais perdre de vue pour le diagnostic, ont appris que cette douleur peut siéger exclusivement dans le bras droit. Pour le même motif, il est essentiel de tenir compte de ce&cas dans lesquels, contrairement à la règle commune, la douleur brachiale a précédé dans son apparition la douleur thoracique.

A côté de ces irradiations cervico-brachiales qui sont de beaucoup les plus communes, on a vu quelquefois la douleur s'étendre à la région épigaslrique, au testicule le long du cordon spermatique, et jusqu'à la partie inférieure des cuisses (Friedreich); chez l'illustre llunter, les premiers accès de la maladie étaient marqués par une constriction très-pénible des muscles du nez, de la face, de la mâchoire inférieure et du pharynx ; et Laennec a signalé chez la femme l'exaltation de la sensibilité cutanée au niveau des mamelles. Dans ce cas, on le conçoit, la pression sur les points affectés était douloureuse, mais c'est encore là un fait insolite ; les douleurs de l'angine de poitrine, en effet, n'augmentent pas sous l'influence de la pression; le malade immobilise ses muscles, il s'arrête le corps penché en avant, et cherche un point d'appui sur quelque objet résistant ; mais ce sont là de simples précautions instinctives pour résister plus efficacement à la douleur, et lorsque le patient, surmontant son effroi, ne se tient pas dans une immobilité absolue, la douleur qu'il éprouve n'est point augmentée par le mouvement des bras, elle ne l'est pas davantage par les mouvements respiratoires.

Malgré la proposition si formelle de Schmidt : « Dolor est torquens atque lancinans, interdum etiam premens, cum constrictione pectoris et summo gradu dyspuîCie conjunctus, » il n'est point vrai que la respiration soit troublée pendant les accès de l'angine de poitrine ; je parle toujours de l'angine pure, ou, pour mieux dire, essentielle. Nous verrons, en effet, que cette maladie est souvent symptomatique d'un autre état morbide ; et, dans ce cas, le tableau pathologique est loin d'être aussi net ; des symptômes surviennent, qui sont le fait de la maladie première, et non pas de l'angine elle-même ; et c'est pour n'avoir pas assez tenu compte de cette distinction fondamentale, que les auteurs ont émis les opinions les plus opposées sur l'état de la respiration et de la circulation pendant

ANGINE DE POITRINE. — symptômes.

les accès. Je le répète, dans l'angine de poitrine essentielle, la respiration n'est point troublée; déjà Parry avait noté que la sensation pénible éprouvée par les malades est distincte en tous points de l'oppression véritable, puisque, au plus fort du paroxysme, ils conservent la faculté de faire de profondes inspirations ; et Jurine a simplement observé que la fréquence de la respiration augmente quelquefois, dans la proportion de deux à trois inspirations par minute. Récemment, Lussana a insisté de nouveau sur ce fait, qui avait été signalé par Heberden et Baumès, et comme il a soigneusement tenu compte de la distinction que je formulais il y a un instant, il voit précisément dans l'intégrité de la fonction respiratoire le meilleur signe diagnostique entre l'angine essentielle et l'angine symptomatique.

En revanche, le pouls est loin de présenter constamment ses caractères normaux, et des observations précises permettent d'affirmer que, même dans l'angine pure, les battements artériels sont modifiés à la fois dans leur fréquence et dans leur rhythme. En fait, l'irrégularité et l'intermittence sont les caractères les plus ordinaires ; souvent aussi le pouls devient petit, concentré ; Wall nous dit que chez son malade le pouls s'enfonçait tellement qu'il avait peine à le sentir ; chez un individu observé par Capelle la respiration était parfaitement régulière pendant l'attaque, mais le pouls était serré, petit, inégal, intermittent; ces phénomènes disparaissaient après l'accès, et des examens réitérés ont montré l'absence de toute altération organique des viscères thoraciques. Cet état du pouls, déjà noté par Schmidt et Desportes, est du reste en harmonie parfaite avec celui du cœur, dont les battements pendant l'accès sont faibles, parfois à peine sensibles, inégaux et intermittents; ces caractères, il n'est pas inutile de le rappeler, ont été indiqués, presque dans les mêmes termes, par les observateurs les plus divers; Parry, Fothcrgill, Wall, Stokes, en Angleterre ; Schmidt, Romberg, Duchek, en Allemagne ; Galasso et Rosa, Pasquali, en Italie, sont unanimes sur ce point. Je ne puis donc accepter comme vraies dans leur forme absolue les deux propositions suivantes de Jurine : « Si, dans le début d'une angine de poitrine, on trouve le pouls inégal et intermittent, on pourra soupçonner une affection organique du cœur ou des vaisseaux, et considérer l'angine comme une maladie symptomatique. — Chaque fois que dans le cours d'une angine de poitrine il surviendra de l'inégalité ou de l'intermittence dans le pouls, on pourra en inférer que la maladie essentielle et primitive se complique de quelque altération organique. »

La fin de l'accès est le plus souvent brusque et rapide comme le début lui-même ; il peut se faire cependant que la terminaison de l'attaque ne soit pas caractérisée uniquement par la disparition de la douleur et de l'angoisse, et qu'elle soit marquée par quelques phénomènes particuliers ; le plus ordinaire consiste dans des éructations gazeuses plus ou moins abondantes (Watson); d'autres malades ont une expectoration glaireuse ou des vomituritions ; quelques-uns éprouvent dans la vessie une sensation pénible avec un besoin irrésistible de miction (Lartigue); Laennec,

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répétant une observation déjà faite par Hoffmann, a vu le gonflement du testicule gauche coïncider avec la fin du paroxysme, et Gintrac a observé un malade chez lequel la guérison de l'angine de poitrine fut accompagnée d'une tuméfaction notable du même organe ; enfin, dans un cas indiqué par Axenfeld, la guérison de l'angine de poitrine a été signalée par l'apparition d'une névralgie ilio-scrotale.

Mahche, durée, TEUMiNAisoN. — La duréc des attaques ne peut être rigoureusement déterminée ; au début, elles se prolongent à peine quelques secondes, mais leur durée étant proportionnelle à l'ancienneté de la maladie, elles deviennent de plus en plus longues à mesure qu'elles se répètent ; on voit alors les attaques persister pendant plusieurs miimtes, puis pendant plusieurs heures, et lleberden a même rapporté un cas dans lequel le paroxysme aurait duré plusieurs jours consécutifs. Ce qui est vrai de la durée des accès l'est également de leur fréquence, qui est d'autant plus grande (jue la maladie est plus invétérée.

Au début, et ce caractère persiste pendant une période souvent trèslongue, les attaques n'éclatent que sous l'action d'une cause occasionnelle nettement appréciable. De toutes les influences qui président au développement des paroxysmes (causes de l'accès, et non pas causes de la maladie), la plus fréquente est celle de la marche dans certaines conditions particulières ; la marche contre le vent ou sur un terrain montant, l'ascension des escaliers, voilà les circonstances les plus propres à déterminer un accès; les mouvements violents, les efforts nécessaires pour soulever un fardeau agissent de la même manière ; et ces causes sont plus puissantes encore après le repas. Dans d'autres conditions, c'est après des écarts de régime que l'accès apparaît, et d'après la remarque de Watson, il suffit souvent d'une production insolite de gaz dans l'estomac, pendant le travail de la digestion, pour amener un paroxysme ; alors aussi, la fin de l'attaque est marquée par une abondante expulsion de gaz, soit par la bouche, soit parles voies inférieures. Enfin les émotions morales vives, de quelque nature qu'elles soient d'ailleurs, revendiquent une large place dans le groupe des causes occasionnelles; l'accès qui tua llunter avait succédé à une colère violente, et Fothergill rapporte l'histoire d'un homme qui mourut d'une attaque d'angine de poitrine dans les bras de sa maîtresse.

L'étude de ces causes occasionnelles révèle une autre particularité fort intéressante ; il n'est pas rare de voir les attaques éclater constamment et exclusivement sous l'action de la même cause ; une fois que le malade est averti de cette circonstance, il peut souvent prévenir les paroxysmes, en évitant ou en faisant cesser aussitôt les influences qui les déterminent. C'est ainsi, par exemple, que les individus qui sont habituellement pris de leur accès, lorsqu'ils marchent contre le vent, peuvent en prévenir l'invasion, en prenant la précaution de marcher en sens inverse.

Les considérations précédentes ne s'appliquent toutefois qu'aux premières périodes de la maladie ; plus tard les accès se rapprochent ; l'action des causes occasionnelles n'est plus aussi facilement saisissable, et

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