ANKYLOSE. TR.UTE31EKT

efforts du redressement, il maintient solidement celui-ci au degré obtenu, et n'exige pas de saillie incommode. (Aji. Bo^•^ET.)

FiG. 09. — Appareil construit par Blanc (de Lyon) dans le but d'oljlenir l'extension lente et progressive du genou. Il y a deux liges, l'une interne et l'autre externe, unies solidement entre elles. En arrière de la jambe et de la cuisse, demi-colliers solides de tôle garnie et en avant pièces de cuivre bouclées ou lacées. (Am. Bo.nnet.)

554i ANKYLOSE. — traitement.

entre les mains de Dieffenbacli, de Vincent Duval, de Bouvier, de J. Guérin, de Ch. Phillips, etc., que cette méthode mixte a donné ses premiers et ses plus nombreux résultats. Elle ne laisse pas d'avoir ses inconvénients, signalés parDielîenbach lui-même. « Ce traitement, par les efforts continus de la machine, était souvent lié à des douleurs insu])portables... on était obhgé d'y renoncer... Beaucoup de cas d'ankylose ne pouvaient être vaincus... le traitement durait des années. »

FiG. 70. — Appareil de Bonnet et Palasciano, dans le Imt d'obtenir l'extension lenle et progressive du genou. Il ne peut être appliqué que lorsque le malade est couché.

Le redressement progressif par les mains fait le fond d'une méthode, dite par les manipulations et le massage, dont on trouve certainement les origines dans les procédés depuis longtemps employés par les rebouteurs. On en rencontre quelques traces dans les auteurs anciens ; Paul d'Éginc recommande de faire, dans les cas d'ankylose, alternativement des mouvements de flexion et d'extension. Ce précepte se retrouve vaguement indiqué par Annb. Paré; plus nettement, par J. L, Petit.

De nos jours, les procédés de redressement par les mains ont été remis en honneur, et rendus plus méthodiques par Venel et Jaccard, du canton de Vaud, et Mellet, leur élève, qui a transporté leur méthode à Paris. Cette méthode consiste principalement dans la pratique suivante : Maintenir vigoureusement, avec la main gauche, le sommet de l'angle formé par l'ankylose, de manière à prévenir tout déplacement et tout déjettement des surfaces articulaires, tandis que la main droite, saisissant l'extrémité inférieure du membre, lui imprime des mouvements graduels et réitérés, qui le ramènent dans sa position naturelle. Ces séances doivent être répétées fréquemment. A ces manipulations, qui rendent graduellement leur jeu naturel aux surfaces articulaires et aux ligaments, il faut joindre le massage, sous ses différentes formes de traction, de pression, de pétrissage, de malaxation, de foulage (Estradère), qui amortit la douleur produite par les mouvements, restitue aux muscles leur longueur et leur souplesse, et rompt les adhérences qu'ils peuvent avoir contractées avec leurs gaines aponévrotiques. Le massage me paraît jouer, à l'égard des mouvements communiqués par les mains, un rôle analogue à celui que

ANKYLOSE. — traitement.

la ténotomie remplit dans l'emploi des machines à redressement progressif.

Les manipulations et le massage constituent une très-bonne méthode, qui peut être employée exclusivement dans les ankyloses récentes, dans celles que Malgaigne appelle les petites roideurs, et qui, dans tous les cas offre, comme nous le verrons, un complément utile des autres méthodes.

2" Redressement successif. — Cette méthode me paraît remonter à Verduc, qui l'a mise en pratique d'une manière bien remarquable. Verduc, en effet, a entrepris et obtenu une guérison qui étonna ses contemporains. Il a rapporté l'observation avec beaucoup de détails, et décrit avec grand soin son procédé. « Je prenais des deux mains la jambe et la cuisse ; je faisais l'extension autant que je le pouvais, et que les forces de la petite fille le lui permettaient... Tous les jours, soir et matin, je faisais la flexion et l'extension avec violence ; dans tous ces grands mouvements, l'on entendait le bruit qui venait du frottement des condyles du tibia et du fémur. Tout cela ne pouvait pas se faire sans une grande douleur, et il fallait bien ménager les forces de cette petite fdle, car souvent, après l'avoir tourmentée, j'étais obligé delà laisser en repos pendant sept à huit jours; et d'abord qu'elle était rétablie, je rccommen- ■çais à faire la flexion et l'extension... Je faisais ensuite le bandage, mettant une attelle fort mince, longue de 8 à 10 pouces, que j'enfermais dans une compresse ; je posais sous le jarret le milieu de cette compresse, qui, par ses deux bouts, portait sur la jambe et la cuis-e... je mettais sur le genou une autre compresse garnie d'une carte assez épaisse... je faisais cinq ou six circulaires autour du jarret, par-dessus ces compresses., , Elle fut, par ce moyen, si complètement guérie, qu'elle marche sans boiter et sans ressentir aucune incommodité. »

Malgaigne a, de nos jours, repris la méthode de Verdue,etra ramenée à des règles très-précises.

Les préceptes généraux qu'il pose sont les suivants :

1° Ne pas administrer le chloroforme, la douleur devant elle-même servir de guide à la main du chirurgien ;

2" Déterminer le redressement par un mouvement rapide, mais sûr et calculé, de manière à pouvoir s'arrêter quand on veut, et à la limite précise de la douleur supportable ;

3° Cesser alors tout redressement, et traiter l'articulation par les cataplasmes, les bains, les douches; tous les moyens, en un mot, capables d'empêcher ou d'atténuer l'arthrite ;

4° Quand les symptômes inflammatoires et douloureux sont calmés, faire une nouvelle séance, qui permet toujours de dépasser le degré de redressement obtenu dans la séance précédente.

Dans les grandes roideurs, Malgaigne a recours aux machines. Celle qu'il emploie de préférence est la double gouttière articulée et munie au niveau de la charnière d'une roue dentée, mue par un ])ignon. « Lorsque vous êtes habitué au malade et à la machine, vous pouvez tenter de donner une impulsion plus vive : c'est ce que j'appelle le tour de maître.

536 ANKYLOSE. — traitement.

Dans les mouvements ordinaires, c'est à peine si vous faites faire à la clef un quart de tour. Pour faire la manœuvre que je vous indique, vous accomplissez vivement un tour entier; puis, pour pallier la douleur, vous mettez immédiatement l'articulation au repos... Il est important dénoter d'une manière précise le point où l'on est arrivé... On pourrait faire graduer la roue : je préfère marquer à l'encre le point d'arrêt ; le lendemain j'arrive rapidement à ce point, et c'est de là que je prends un nouvel essor. »

Dans les petites roideurs, il n'emploie que les mains : « Je saisis l'articulation malade et je la fléchis (il s'agit de l'ankylose droite des doigts) jusqu'à ce que la douleur ne soit plus tolérable... je m'arrête devant cet avertissement, et j'attends quelques minutes... Si la douleur s'éteint, je fléchis un peu davantage, mais je m'arrête encore devant un nouveau cri... Si la douleur provoquée met plus d'une minute à disparaître, on ne doit pas reprendre la séance... C'est ainsi qu'en usant des précautions indiquées, on peut conduire, d'étape en d'étape, le malade jusqu'à la flexion complète. » La méthode du redressement successif donne des résultats fort analogues à ceux du redressement progressif, plus sûrs toutefois, plus étendus et beaucoup plus rapides.

5" Redressement immédiat. — Le redressement immédiat des ankyloses forme aujourd'hui une méthode très-régulière, qui remonte à deux ori gines. Ces origines sont les ruptures accidentelles et les manœuvres des rebouteurs.

Job vanMeckren rapporte une observation d'ankylose du coude, qui fut rompue dans une chute. L'articulation recouvra sa mobilité. Bartholin cite un exemple de guérison analogue, à la suite d'une chute de cheval Cazenave (de Bordeaux), Niebs (de Màcon), ont publié également chacun un fait d'ankylose du genou guérie accidentellement, à la suite d'un choc violent. Dans ces différents cas, aucun symptôme grave n'a suivi la rupture ainsi produite.

D'autre part, Marjolin rapporte la guérison d'une ankylose du coude obtenue jiar un rebouteur, sur la duchesse de Luyncs, par des mouvements forcés et répétés d'extension et de flexion. Mayor raconte la pra tique de ce rebouteur, qui, ])our rompre une ankylose du genou, fit étendre le malade sur une table , sauta à cheval sur la jambe qui dé passait la table, et parvint à rétablir impunément le jeu de cette articulation.

Ces exemples, que l'on pourrait multiplier, ont dû, sans aucun doute comme les ruptures accidentelles, contribuer à amener les tentatives raisonnées et sérieuses faites dans ces derniers temps par les chirurgiens.

Ces tentatives ont été faites tantôt à l'aide de machines, tantôt avec les mains seulement.

Redressement à Faide des machines. — La machine de Louvrier est la principale de celles qui ont été proposées dans ce but. Elle n'est autre, comme nous l'avons déjà vu, que la machine de Delpech adaptée à un

ANKYLOSE. — traitement. 557

autre usage. Outre la traction sur le genou, qu'il y en ait une autre exercée concurremment sur rcxtrémité de la jambe ; que ces deux forces soient mises en jeu simultanément avec une grande puissance, à l'aide d'un treuil par exemple, et l'on obtiendra le redressement forcé du membre.

Mayor a proposé de simplifier cet appareil en le réduisant à deux gouttières articulées, à l'extrémité de l'une desquelles il établit une traction à l'aide de moufles, après avoir attaclié l'autre à un point fixe. Il combine avec cette traction une pression directe exercée, à l'aide d'un levier, sur le genou préalablement matelassé.

La machine de Louvrier a été appliquée dans vingt-six cas. Dans quatre cas seulement elle a entraîné des accidents graves ; deux fois la mort, par sphacèle et déchirure de la peau, une fois une gangrène du membre par suite de rupture de l'artère poplitée, une fois des phénomènes inflammatoires qui ont guéri. Dans tous les autres cas, le redressement n'a pas produit d'accidents, le membre a recouvré en général une botme direction, a souvent conservé une certaine étendue de mouvements, et si, dans beaucoup de cas, il est resté une difformité apparente ou une gène fonctionnelle, elles ont toujours été bien moindres qu'avant l'opération.

La méthode de Louvrier a été jugée sévèrement. L'application de la machine est effrayante ; la souffrance horrible, et il est difficile de pardonner les accidents qu'elle occasionne. Il me paraît juste toutefois de distinguer le procédé, qui a été condamné, de la méthode qui est aujourd'hui acquise, et dont Louvrier, malgré les critiques dont il a été l'objet, peut justement revendiquer la priorité. Ses tentatives de redressement immédiat remontent à 1859.

Redressement manueL — Vers 1852, comme nous l'avons vu, Dieffenbach avait fait ses premiers essais de ténotomic dans l'ankylose. Jusqu'à l'époque de l'apparition des travaux de Louvrier, il en était resté à la combinaison de la ténotomic avec le redressement progressif mécanique. C'est alors seulement qu'il conçut l'idée de se servir de la ténotomic comme moyen d'arriver à un redressement immédiat plus facile et moins périlleux, c'est-à-dire au redressement par les mains. Voici ce qu'il écrivait en 1841 : « Ce traitement par les efforts continus de la machine étaiJ souvent lié à des douleurs insupportables... On était souvent obligé d'y renoncer... Je résolus d'essayer le redressement violent, et mon attente lut de beaucoup dépassée, parce que non-seulement les formes les plus différentes d'ankylose, que n'avaient pu vaincre aucun autre traitement, cédaient à ce moyen, mais encore parce que le temps du traitement était réduit d'années en un nombre égal de mois, et des souffrances énervantes changées en une douleur violente mais de courte durée.

« Après avoir coupé sous la peau les muscles rétractés, pour l'articulation du genou par exemple... je plie le membre si fortement que le talon touche les fesses, ensuite je porte le membre dans la direction opposée, l'étendant de plus en plus fortement, quelquefois le ramenant à la flexion,

ANKYLOSE. — traitement.

jusqu'à ce que, par les mouvements alternatifs, l'ankylose tievienne tout à fait droite. Quelquefois un bruit de craquement se fait entendre... Aussitôt cette extension faite, j'entoure l'articulation de compresses, je l'enveloppe d'une bande de flanelle et je place ensuite le membre dans une gouttière de fer battu bien rembourrée ; le tout est fixé par une seconde bande de flanelle. »

Les procédés de Dieffenbach trouvèrent des imitateurs, d'abord dans Palasciano, de Naples (1847), et surtout dans Am. Bonnet, de Lyon.

Le mérite qu'on ne peut contester à Bonnet, c'est que s'il n'a pas inventé la méthode, il l'a organisée, généralisée et propagée depuis 1840, lorsqu'il publiait son travail sur la position des membres dans les . maladies articulaires, jusqu'en 1858, où, son voyage à Paris, par les mémoires qu'il présenta à l'Académie des sciences, à l'Académie de méde^ cine, à la Société de chirurgie de Paris, par les leçons cliniques et les opérations qu'il ht dans les hôpitaux de Paris, fut une véritable campagne scientifique pour la vulgarisation de sa méthode.

Cette méthode, arrivée à son dernier terme de perfectionnement, peut être résumée de la façon suivante :

L'opération se compose de cinq temps.

Premier temps. Soumettre le malade à l'anesthésie afin de supprimer la douleur et de mettre tous les muscles dans le relâchement.

Deuxième tem^ps. Assouplir l'articulation et pour cela exagérer ou produire la flexion, puis ramener le membre dans l'extension et reproduire alternativement ces deux mouvements jusqu'à ce qu'ils aient recouvré toute leur ampleur; venir ensuite aux autres mouvements dont l'articulation est passible, mouvements de latéralité, de circuraduction, etc.

Troisième temps. Si des obstacles se présentent à ces mouvements sous forme de faisceaux musculaires ou fibreux rétractés, pratiquer hardiment la ténotomie sous-cutanée. Palasciano n'a pas craint de couper les attaches du triceps crural, et Bonnet celle des adducteurs de la cuisse.

Quatrième temps. L'articulation assouplie, opérer le redressement par des tractions et des pressions répétées, jusqu'à ce que la conformation normale soit rétablie. Ce temps est pour la forme ce que les deux précédents sont pour la fonction.

Cinquième temps. Appliquer autour du membre un appareil mamovible, en ayant soin de comprendre dans la couche superficielle de l'appareil une ou deux attelles de fil de fer recuit qui se prêtent à un dernier effort de coaptation et fixent définitivement l'appareil.

La douleur de l'opération est supprimée par l'emploi des anestliésiques. Les douleurs qui la suivent sont très-supportables et s'éteignent vers le deuxième jour; l'appareil reste en place de vingt à trente jours, après lesquels on complète la réduction si cela est nécessaire, ou bien l'on commence à mettre en usage les procédés de mobilisation.

IL Procédés de mobiUsatio7i. — Dans la méthode de redressement progressif, la mobilisation de l'articulation se trouve pour ainsi dire impliquée dans le traitement lui-même. Les progrès lents et graduels qui se

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font dans le sens de la flexion et de l'extension permettent de conserver ce qui est acquis, toutefois à la condition de ne pas cesser brusquement l'emploi des appareils, de les continuer pendant assez longtemps ou de leur substituer l'emploi des manipulations, qui doivent à plus forte raison être continuées longtemps quand elles constituent elles-mêmes tout le traitement.

La méthode de redressement immédiat, qui change brusquement la manière d'être de l'articulation, exige nécessairement un temps de repos, d'immobilisation, qui est la vraie manière de conjurer les phénomènes inflammatoires. Cette immobilisation, si elle se prolongeait indéfiniment, ne manquerait pas de reproduire l'ankylose. Il est donc nécessaire, après un certain temps fixé en général à trois semaines, un mois au plus, de reprendre l'articulation en sous-œuvre et de lui rendre progressivement tous les mouvements dont elle est susceptible. Les moyens de mobilisation que l'on peut employer à cet effet sont encore de deux ordres, mécaniques et manuels.

FiG. 71. — Appareil de flexion et d'extension de la cuisse (procédé de Desgranges] . — On altaclie autour du bassin des mouchoirs ou des cordes passant sur les vêtements que l'on fixe à dos anneaux attachés à la planche sur laquelle le malade est couché; poulie en haut pour la flexion latérale pour l'abduction. (Am. Bonnet.)

ANKYLOSE. — traitement.

Les machines de mobilisation proposées par Am. Bonnet sont fondées ■sur un principe commun. Elles ont toutes pour mission ; 1" de (ixer le segment du membre supérieur à l'articulation malade ; 2" de transmettre le •

mouvement au segment inférieur. Elles se rapportent, du reste, à deux types ; tantôt le segment supérieur étant fixé par des liens au plan contre lequel le malade est appuyé, des cordes directement attachées à l'extrémité du segment inférieur et passées dans la gorge do poulies placées en différents sens, en haut, en bas, latéralement, permettent au malade lui-même d'étendre, de fléchir, de porter dans l'adduction ou l'abduction son membre malade. Ce moyen, Am. Bonnet l'emploie de préférence pour la mobilisation de la hanche et de l'épaule (fig. 71 et 72).

Cas dans lesquels le segment supérieur tenant au tronc se fixe facilement au plan contre lequel appuie le tronc, tandis que le segment inférieur est assez fort et assez lourd pour offrir les conditions d'un levier puissant.

Les appareils du deuxième type sont composés de deux gouttières, dans lesquelles les segments du membre sont étreints , articulées entre elles, à charnière ou à pivot, dont l'une est fixée sur un plan résistant, tandis que l'autre obéit aux mouvements que permet son mode d'articulation, et que le malade lui-même peut lui communiquer, à l'aide d'un bras de levier ou de poulies de renvoi. Les fig. 75 et 74, empruntées à Bonnet, donnent mieux qu'une description l'idée générale de ces appareils. Si ingénieux que soient ces

Fig. 72. — Appareil d'inclinaison en divers sens. — Poulie placée au-dessus du malaile (ou en avant, ou en arrière) sur laquelle se réflécliissent des cordes altacliées au liras par l'une de leurs extrémités et mises en mouvement par l'autre. On joint des lacs propres à fixer l'épaule et à l'enipêchcr de suivre les mouvements de l'humérus. Ika. Bonnet.)

ANKYLOSE. — traitement. 5il

moyens mécaniques, nous n'en persistons pas moins à penser avec Malgaîgne que les mouvements communiqués par des mains intelligentes seront au moins aussi utiles au malade, et c'est dans cette partie du trai- * tement que la pratique régulière du massage et des manipulations nous paraît avoir une grande valeur.

FiG. 73. — Appareil de Am. Bonnet (de Lyon) donnant aux malades la facilité de communiquer à leurs genoux des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. Il se compose : 1° de deux parties articulées entre elles, dont l'une embrasse la cuisse et l'autre la jambe; 2° d'un support destiné à maintenir le mécanisme à une hauteur suffisante et à porter une poulie; 3° d'une corde attachée au bas delà partie jambière et d'un manche fixé en haut de celle-ci.

Un complément important de la méthode de Bonnet est d'assurer à l'aide d'un tuteur la solidité du membre malade, quand il commence à reprendre ses fonctions naturelles, surtout de soutenir le membre inférieur dans les premiers essais de marche (fig. 75).

La méthode de Dieffenbach et de Bonnet n'est pas complètement inoffensive. Dans quelques circonstances, elle a produit des phénomènes inflammatoires, des abcès qui ont une fois déterminé la mort et nécessité une autre fois l'amputation (Dieffenbach); dans trois cas au moins, dont deux cités par Freidberg, et un qui s'est passé sous mes yeux, elle a occasionné des phlébites, dont deux ont entraîné la mort; mais, il faut le dire,

ANKYLOSE. — traitement.

ces complications sont extrêmement rares, et il est peu d'opérations sérieuses qui offrent autant d'innocuité. Quant aux résultats, ils ne sont pas toujours aussi complets qu'on aurait pu se croire en droit de l'espérer. Que l'on parcoure, en effet, le dernier ouvrage de Bonnet, surtout l'appendice dû à ses confrères et à ses élèves, Barrier, Berne, Philipeaux, Bonnes, et il sera facile de se convaincre que dans la majorité des cas les mouvements ne sont qu'imparfaitement rétablis. Toutefois, si l'on considère ; \° que dans les cas simples et très-récents, dans les petites roideurs, lorsque le mal est pour ainsi dire surpris dans ses origines, la guérison

FiG. 7i. — Appareil de rotnlion destiné à produire des mouvements aUernatifs de pronation et de supination. Le coude est fixé; la main est saisie avec un gantelet duquel part une tige de fer arrondie qui peut lourner horizontalement dans un cercle qu'elle traverse ; un manche lixé à cet axe et saisi avec la main saine peut décrire un mouvement en arc de cercle qui se transmet à la tige horizontale et par suite à la main. (Am. Bonnet.)

est généralement complète ; 2° que dans les cas ordinaires, dans les grandes roideurs, on ohlient le redressement et la conservation de quelques mouvements très-utiles bien qu'imjiarfaits ; 5" que dans les cas les plus mauvais, dans les soudures fibreuses, qui étaient autrefois considérées comm e au-dessus des ressources de l'art, on obtient au moins le redressement et la bonne direction du membre, on conviendra que la méthode de Bonnet

ANKYLOSE. — traitement.

doit aujourd'hui occuper une place considérable dans la thérapeutique chirurgicale.

B. Ankyloses complètes. — L'ankylose complète ou osseuse offre beaucoup moins de prise à un traitement curatif que l'ankylose incomplète ou fibreuse.

Cependant des tentatives importantes ont été faites, quelques-unes avec des résultats assez heureux, pour qu'il soit légitime, dans des cas déterminés de chercher à les imiter.

Le redressement des ankyloses complètes comporte, jusqu''à présent du moins, des opérations sanglantes ou brutales d'une haute gravité, et qui ne doivent par conséquent être appliquées que lorsque l'ankylose implique l'abolition ou la trèsgrande gène d'une fonction importante, telle que la marche, la préhension, la mastication, etc.

Les moyens de redressement sont : l°La rupture de l'ankylose; 2" la section; 5° la résection des os qui concourent à la former. '

1° Rupture. — La machine de Louvrier a été appliquée au moins aussi souvent pour des ankyloses complètes que pour des ankyloses incomplètes. Nous connaissons les résultats généraux de l'emploi de cette méthode. Sur vingt-six cas, deux cas de mort, un cas de séparation par sphacèle ; dans tous les autres, le redressement du membre, souvent avec raccourcissement, et dans presque tous le retour, assez incomplet il est vrai, des mouvements.

Si l'on songe à

FiG. 75. — Tuteur assurant l'immobilité du genou et le déchargeant du poids du corps : à l'aide du cuissard des montants latéraux qui sont articulés en ginglyme avec Tétrier de la chaussure, le poids du corps se transmet au sol, sans l'intermédiaire du genou, et celui-ci, protégé par la genouillère et les courrjji^s, ne peut ni s'engorger, ni se dévier, ni éprouver d'ébranlement douloureux.

(Am. Bonnet.)

la gravité générale des opérations sanglantes qui se passent sur les os, et qui en dehors de la rupture, qui est pour ainsi dire une opération sous-cutanée, sont les seules proposables pour la cure des ankyloses complètes ; on arrive à cette conclusion que, pour ce cas déterminé, la rupture brusque pourrait bien rentrer dans la pratique, surtout si l'on arrivait à perfectionner l'instrument à l'aide duquel on l'obtient.

Maisonneuve a proposé d'appliquer et a appliqué en effet à cette rupture son instrument dit diaclastique. Dans un cas d'ankylose angulaire de la hanche, il n'a pas craint de chercher à produire la fracture de l'os fémoral au-dessous des trochanters ; cette pratique a été suivie de succès, au moins au point de vue du redressement du membre.

ANKYLOSE. — traitement.

2" Section de Vos au voisinage de l'articulation ankylosée. — Cette opération, qui a pour but de créer une fausse articulation, a été proposée et pratiquée pour la première fois dans une ankylose de la hanche par Rhea-Barton. La section porta sur le col du fémur. Cette opération a été reprise depuis par Rodgers, Kearney et Maisonneuve, seulement la section a été faite par ce dernier entre les deux trochanters. Dans les quatre cas le malade a survécu. Le résultat immédiat a été le redressement du membre et le retour aux principales fonctions. Toutefois, dans l'observation de Rhea-Barton, qui a été suivie pendant longtemps, vers la sixième année, à la suite d'excès nombreux, la fausse articulation redevint roide, mais garda sa bonne direction et le malade conserva son aptitude à la marche sans béquilles ni bâton.

Velpeau a proposé de transporter cette opération au traitement des ankyloses du membre supérieur, et, dans ces dernières années, elle a été appliquée dans celui des ankyloses du maxillaire inférieur. L'idée émise d'abord par Aug. Bérard (1858), par Carnochan, de New-York (1845), par Ricbet (1850), par Esmarch, de Kicl (1855), a été mise en pratique depuis par Bruns (1855), et surtout avec succès, par Wilms, de Berlin, et Rizzoli, de Bologne (1857). Je noterai que, dans ces cas, il ne s'agit pas en général d ankylose complète proprement dite, mais d'ankylose par bride cicatricielle d'un côté, arrivant à produire l'immobilité absolue des articulations, l'abolition de la mastication et une grande gène dans la parole. Le grand mérite d'Esmarch, de Wilms et de Rizzoli est d'avoir transporté la section osseuse du col et de la branche montante, qui étaient les lieux d'élection choisis par Bérard, Richet, Carnochan, Bruns, à la partie du corps de l'os qui est en avant de la cicatrice vicieuse, ce ([ui leur a permis d'obtenir des succès durables {voy. pour les détails le mot Maxillaire inférieur) .

5" Résection d'une portion osseuse. — Un grave inconvénient s'est présenté, à la suite des opérations par section osseuse péri-articulairc : dans les ankyloses angulaires prononcées, les surfaces résultant de la section ne peuvent se mettre bout à bout sans un allongement considérable du membre, allongement auquel s'oppose l'état des parties molles, le plus ordinairement rétractées; s'il s'établit un chevauchement, le membre reste mal conformé et peu solide.

Pour obvier à cet inconvénient, Rhea-Barton a imaginé de faire une seconde section oblique sur la première, et qui détache de l'os une portion cunéiforme. Après l'ablation de ce fragment, les deux segments osseux se joignent bout à bout avec la plus grande facilité.

C'est en 1855, et sur une ankylose angulaire du genou, que la première résection cunéiforme fut pratiquée. La guérison fut obtenue. Depuis cette époque, cette opération a' été pratiquée treize fois sur le genou par Plalt-Burr, Gibson, Gordon-Buck, Mutter, Bruns, Heuser, Langenberk, Ried, Roser, Pierck, Beck, en tout, 14 cas, sur lesquels on compte '2 morts et 12 guérisons. La guérison veut dire ici le redressement du membre.

ANKYLOSE. — traitement.

La résection cunéiforme a été également appliquée à d'autres articulations. Ainsi, Kearney voulant, dans une ankylose de la hanche, pratiquer la section du col de fémur, suivant le j)remier procédé de Rhea- Barton, fut conduit par la difliculté même de la coaptation, après la section, à retrancher une portion cunéiforme de l'os. Ainsi, Buck, voulant obtenir la flexion d'une ankylose droite du coude, fut amené à enlever une portion cunéiforme considérable, comprenant l'olécrane ; Bruns a également complété la section osseuse du maxillaire inférieur par une excision cunéiforme, et Velpeau propose, avec beaucoup de raison, d'appliquer le ])rocédé, dans les cas d'ankylose du cou-de-pied, avec extension sur la jambe.

Appréciation. — Après celte longue énumération des moyens appliqués dans le traitement des ankyloses, nous pouvons, en traits généraux, en présenter le résumé critique.

I. En présence d'une maladie qui tend à produire l'ankylose, le chirurgien me paraît devoir : 1" rétablir le membre malade dans sa direction normale; '2° tant qu'il existe des symptômes d'inflammation aiguë, le tenir dans l'immobilité complète; 5° au déclin de l'inflammation, recourir aux moyens de mobilisation, parmi lesquels ceux qui sont dus à une main intelligente semblent préférables à ceux qui sont mécaniquas.

II. Si l'ankylose est confirmée, mais incomplète, on doit tâcher d'obtenir la guérison. Si elle est dédale récente, et de la catégorie des petites roideurs, on pourra recourir au redressement progressif. Dans l'état actuel de la science, les machines seront bien rarement employées; le redressement devra surtout se faire avec les mains, et, dans beaucoup de cas, d'après les règles de la méthode du redressement successif, établies par Malgaigne.

III. Si l'ankylose est de date plus ancienne, t^i le degré de la roideur articulaire est considérable, on devra préférer à l'emploi des machines à redressement progressif, qui donnent des résultats lents et incertains, et à l'emploi des machines à redressement brusque, qui sont aveugles, le procédé de redressement immédiat de Dieffenbach et de Palasciano, rendu si méthodique par Bonnet de Lyon. On ne craindra pas de recourir, bien qu'avec mesure, à la ténotomie, quand le redressement l'exigera , et, quand il sera obtenu, il est important de ne pas négliger la mobilisation de l'articulation, pour laquelle, malgré l'autorité si compétente de Bonnet, je crois que les manipulations bien appliquées valent encore mieux que les machines.

IV. Lorsque l'ankylose est complète, s'il n'existe pas une gêne fonctionnelle considérable, comme, par exemple, dans l'ankylose droite du genou, le mieux est de ne rien faire. Si la difformité iicquise n'est pas compatible avec l'intégrité de l'une des fonctions importantes de la vie, on peut chercher un remède dans une opération, mais qui sera, il faut bien ne pas se le dissimuler, toujours Irès-grave.

Des opérations proposées dans ces cas, la moins périlleuse serait encore la rupture l)rusque de l'ankylose, par la méthode de I.ouvricr, de Mayor,

SOUV. DICT. MIÎD. ET CHIE. H»

ANKYLOSE. — bibliographie.

de Maisonneuvc, qui ne produit que des désordres sous-cutanés; mais, on conviendra que l'instrunientation employée dans cette méthode est encore trop barbare pour qu'aujourd'hui on trouve beaucoup de chirurgiens disposés à s'en servir.

Restent donc les opérations proposées par Rhea-Barton, la section ou la résection osseuse, qui ont du moins le mérite d'être des opérations régulières, et qui peuvent être d'autant mieux tentées qu'elles ont presque toujours été couronnées de succès,

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P. Denucé.

ANTAGONISME

AWOKEXIE (à privatif; opi^iz, appétit). — Perte ou seulement diminution de l'appétit.

Symptôme et non maladie, l'anorexie appartient à la séméiologie ; d'une importance secondaire au point de vue du diagnostic, elle en acquiert à l'égard du pronostic.

Sous le premier rapport, ce qui enlève au phénomène anorexie toute importance, c'est qu'il appartient à la catégorie des symptômes communs. C'est un fait de morbidité et rien de plus. Il ne faudrait même pas lui attribuer une trop grande importance, pour les motifs suivants.

Dans un certain nombre de maladies et spécialement dans les affections chroniques, l'appétit se conserve (phthisie, affections organiques diverses) ou augmente (diabète et affections glycosiques, gastralgies). D'autre part, au début ou dans le cours des maladies aiguës, quelquefois le sentiment de la faim est très-prononcé. Enfin, certains malades peu raisonnables et redoutant la diète feignent d'éprouver un appétit qu'ils n'ont pas et demandent avec instance des aliments.

Quoi qu'il en soit, lorsqu'il est bien constant que l'appétit a diminué ou disparu, voici les conséquences cliniques que l'on doit tirer de ce fait : L'anorexie existe depuis quelques jours, mais il n'y a aucun autre phénomène morbide. Ou doit croire que cela résulte de fatigues ou d'excès antérieurs, et l'on doit attendre du repos et de la diète la guérison de cet état. Ou bien il y a à craindre que ce ne soit l'indice prodromique d'une maladie aiguë. D'autres symptômes viendront ultérieurement confirmer cette hypothèse.

Mais il ne faut nullement compter sur la valeur de ce symptôme pour déterminer la nature et le siège de la maladie. Nous ne sommes plus au temps où, cédant à une pression systématique, il signifiait forcément ^astrïte ou (jastro-entérite.

Au ])oint de vue du pronostic, l'anorexie a la signification suivante. Lorsqu'une maladie touche à sa fin, l'un des meilleurs signes de la convalescence est le retour de l'appétit. Si, dans le cours de cette convalescence, signalée d'ailleurs par d'autres symptômes de santé, l'appétit vient à se perdre, c'est qu'il est survenu une complication ou qu'une rechute est imminente. V. A. Racle.

AWOSMIE. Voy. Odorat.

AjVTACî®îVBS1»ïE. — Ce mot n'a pas en médecine une signification très-nette. 11 appartient au langage de la philosophie médicale, et il ne se rencontre que dans un petit nombre d'ouvrages contemporains. Plusieurs auteurs très-rccommandablcs de traités modernes de pathologie générale n'en font même pas mention, et parmi ceux qui l'inscrivent, il n'en est pas im qui le définisse avec précision. L'antagonisme des maladies, dit le Dictionnaire de médecine de Nyslen, de Littré et Robin, « est la condition qui fait que, dans un même pays, certaines maladies sont exclusives d'autres. C'est ainsi qu'on a dit que dans les contrées maréca-

ANTAGOiNISME.

geuses, les fièvres paludéennes excluaient la plitliisic. Indépendamment de ce dernier fait, qui ne paraît pas se vérifier, l'étude de l'antagonisme des maladies mérite de l'attention, » Tel est en son entier le très-court article consacré à l'antagonisme [lar les savants auleurs du Dictionnaire de médecine. Monneret, dans sa Pathologie (jenérale^ t. I, p, 251, traite cette même question en peu de mots, et la pose plutôt qu'il ne la résout. Il renvoie à l'article Êtiolofjie l'étude des milieux, des causes endémiques, épidémiques, neutralisantes, tels que les miasmes paludéens, par rapport à la fièvre typhoïde et à la phthisie, et celle de la lutte entre les constitutions saisonnières et les grandes épidémies. Il admet l'influence réciproque que peuvent exercer l'une sur l'autre deux maladies, surtout si elles sont aiguës, telle serait la variole compli(]uée de rougeole ou de vaccine, la grossesse avec la phthisie pulmonaire, et il cite comme un cas ordinaire celui où les deux affections se développent avec leurs symptômes propres et presque parallèlement, sans que leur marche soit troublée. Ainsi les maladies s'ajouteraient les unes aux autres, et acquerraient une plus grande intensité, comme lorsqu'une phlegmasie ou une fièvre viennent compliquer une autre inflammation, une autre fièvre. Trois cas se présenteraient : 1" la maladie primitive reste prédominante ; 2° elle est dominée par la maladie incidente qui se développe et la masque; 5" il y a partage. L'auteur cite, parmi les maladies aiguës, la pneumonie et la pleurésie marchant ensemble ; parmi les maladies chroniques compliquées d'une maladie aiguë, la chlorose et la pneumonie. Ainsi, dans les ouvrages classiques, on ne trouve pas la définition exacte du mot antagonisme, et l'on y trouve encore moins une opinion arrêtée sur la valeur de la théorie qu'il représente. Il n'est question, en effet, ici que des complications, si tant est que l'on puisse dire qu'une pleurésie complique une pneumonie, alors que l'une et l'autre de ces manifestations dépendent du même processus morbide et ne peuvent être séparées que par un anatomiste pur et dégagé de toute préoccupation médicale. Il serait tout aussi injuste de chercher un antagonisme entre le rhumatisme des articulations et celui du péricarde, de l'endocarde, des plèvres ou des méninges ; c'est à peine si l'on peut supporter ici le mot de complication, quand on sait que la diathèse rhumatismale en action se porte là où le hasard, l'accident, la prédisposition l'appellent. Il n'est pas plus juste de voir un antagonisme entre la grossesse et la phthisie, entre la chlorose et la pneumonie ; dans l'un comme dans l'autre cas, l'organisme est seul en cause, offrant un terrain plus ou moins favorable au développement de la maladie incidente, et impressionné plus ou moins par celle-ci, mais il n'y a pas antagonisme. Il en est de même dans tous les états cachectiques, lesquels se terminent habituellement par une complication ou maladie incidente, laquelle emprunte oute sa gravité à l'épuisement ou à l'opportunité morbide que présente l'organisme. II serait plus juste de rechercher l'antagonisme alors que deux maladies distinctes procédant d'un génie morbide différent, telles que la variole et la rougeole, attaqueraient à la fois l'organisme. Mais le fait est mis en doute

ANTAGONISME

par de très-bons esprits, qui admettent que l'une de ces maladies peut succéder à l'autre, que la constitution médicale peut influer de façon à donner à l'une de ces maladies quelques-unes des apparences de l'autre, mais non qu'elles puissent coexister et entrer en cmtagomsme . D'ailleurs ce n'est pas à ces cas que le mot antagonisme a été appliqué par les auteurs qui l'ont employé dans des mémoires originaux de date récente. Opposer l'une à l'autre, et mettre en antagonisme la variole et la vaccine, semblerait plus logique, mais cette question sera traitée aux articles Variole, Vaccin, etc.

Il n'est pas sans intérêt de signaler le point de vue auquel se place l'école vikdiste de Montpellier, pour juger la question de l'antagonisme. Ainsi, telle affection s'unit plus volontiers avec telle autre, et il en est de même de l'antagonisme de ces affections entre elles. La connaissance de ces antagonismes serait très-précieuse pour la thérapeutique. Il y aurait antagonisme entre l'élément inflammatoire et l'élément ataxique ou malin ou adynamique. « Il ne peut y avoir, en effet, dit Quissac, de Montpellier, tout à la fois et excès de forces, comme dans l'élément inflammatoire^ et défaut, perversion des forces, comme dans les éléments ataxique, malin et adynamique. Cela est bien évident. » Le lecteur sera juge du degré d'évidence que doit présenter à ses yeux le raisonnement qui précède. D'après la même doctrine, l'élément inflammatoire est en antagonisme avec l'élément muqueux. Resterait à savoir ce qu'il faut entendre, souspeine de scepticisme avoué, et par conséquent de réprobation, par l'élément inflammatoire et l'élément muqueux. Dans une pareille école, toute la séve des meilleurs esprits se change en mots, et la vie s'écoule au milieu de débats sans fin sur la définition d'entités imaginaires. Là encore nous ne trouvons pas les ressources suffisantes ])Our expliquer l'importance du mot antagonisme. C'est dans le traité des fièvres intermittentes (1842), dans une série de mémoires sur diverses questions de géographie médicale, publiés en 1845 et 1846 par Boudin, que se trouve la cause principale du succès éphémère qu'a eu la question de l'antagoiiisme. Le premier de ces mémoires contenait des considérations sur les limites géographiques des fièvres de marais et sur la question de l'antagonisme, et l'un des arguments était la Statistique médicale de Saint- Pétersbourg, par le docteur Thielmann. Cette statistique montrait que,, sur 4,455 malades admis en 1840 et 1841 à l'hôpital Saint-Pierre-et- Saint-Paul, il s'était trouvé :

1046 fièvres typhoïdes; 125 phthisies pulmonaires;

4 fièvres intermittentes seulement.

L'auteur pensait qu'il serait « fort curieux » de rechercher pourquoi, dans des conditions qui sembleraient devoir produire la fièvre intermittente, c'était la fièvre typhoïde et la phthisie pulmonaire qui apparaissaient. Boudin établit qu'une grande élévation au-dessus du niveau de la mer, aussi bien qu'une latitude géographique élevée, excluent égale-

ANTAGONISME

ment les manifestations pathologiques de l'intoxication des marais. La solidarité de ces deux éléments serait telle que, plus une localité est éloignée de l'équatcur, moins elle est propre, à élévation égale, à produire des endémies de fièvre de marais, et vice versa. Des circonstances accidentelles peuvent faire varier le climat, telles qu'inondations, ou, au contraire, dessèchement ; ainsi l'Angleterre était ravagée, du temps d'Elisabeth, par les fièvres intermittentes ; les marais sont desséchés, la phthisie pulmonaire et la fièvre typhoïde ont remplacé la fièvre intermittente. Le "■octeur Tribe a publié, en 1845, un livre intitulé : De l'heitreuse influence des pays marécageux sur la tubercuUsation pulmonaire. Le docteur L. de Crozant, cité par Boudin (1846), rapporte quatre cas deguérisonde phtiiisie pulmonaire, et insiste sur l'antagonisme prétendu entre la fièvre intermittente et quelques autres maladies. Il remarque qu'en une localité de la Nièvre, dépeuplée par les fièvres intermittentes, la phthisie est inconnue (au dire de Lizon). Pour Boudin, la modification de l'homme par le séjour dans un lieu marécageux, quand cette modification est portée à un haut degré, rend l'antagonisme moins apte à la production de la phthisie pulmonaire et de la fièvre typhoïde. Modifiant et atténuant ses premières conclusions, cet auteur admettait plus tard (1845) que la phthisie pulmonaire et la fièvre typhoïde sont, toutes choses égales d'ailleurs, plus rares parmi les habitants des localités marécageuses, et que les localités dans lesquelles ces deux maladies se montrent fréquentes sont remarquables par la rareté des fièvres intermittentes contractées sur place. Des chiffres empruntés à diverses statistiques, provenant presque toutes des pays chauds, venaient à l'appui de cette théorie. A Madras, en 1821, sur 17,429 malades, on comptait 14 décès seulement par la phthisie; or, dans ce pays, dominent les fièvres intermittentes ; aux Antilles, où les maladies paludéennes font beaucoup de victimes, la fièvre typhoïde est presque inconnue. En Algérie (C. Broussais), sur 40,000 malades, on ne trouve que 62 phthisiques ; au Sénégal, sur 952 malades (1857), il n'y eut pas un seul cas de phthisie ni de fièvre typhoïde. En 1845, l'Académie de médecine d'Athènes mettait au concours la question suivante : « Quelle est, en Grèce, l'influence des localités à fièvres intermittentes sur le développement et la marche des tubercules pulmonaires?» On trouvera l'énumératisn d'un grand nombre de localités où ces observations ont été faites, dans le mémoire du docteur Brunache (1846), publié par Boudin. Boudin signalait en outre la différence existant entre la race blanche et la race nègre, celle-ci jouissant d'une remarquable immunité, quant à la fièvre intermittente, et donnant au contraire une proportion considérable de phthisiques. Ces observations étaient recueillies dans certaines colonies anglaises. Le nombre de faits groupés par cet ingénieux et laborieux observateur est considérable. Un rapport de Rayer, à l'Académie de médecine, sur cette question (1845), en vint accroître l'importance, sinon la clarté. De nombreuses oppositions surgirent; Michel Lévy, Bricheteau, Gintrac, Forget, combattirent les opinions de Boudin ou ramenèrent la question à des termes plus acceptables.