NOUV. DICT. BÉD. ET CHIB. II

g26 ANUS. MALGORMATIONS.

érignc double à manche ; 6° deux écarteurs ou crochets mousses pour écarter les lèvres de la plaie ; des aiguilles courbes, une aiguille à manche; 7° des pinces ordinaires ; 8° du fil d'argent, ou du fil de fer recuit.

Je ferai remarquer que dans l'indication des divers instruments pour les opérations d'anus artificiel, il n'est point question du trois-quart, conseillé et employé par quelques chirurgiens. J'ai, à dessein, fait cette omission, parce que cet instrument est imttile dans des mains habiles, et dangereux entre des mains peu expérimentées.

Les diverses atrésics ano-rectalcs que nous avons indiquées exigent des opérations différentes, mais, au point de vue de la médecine opératoire, ces atrésies peuvent se réduire à trois :

1° Atrésie incomplète avec ou sans déplacement de l'orifice anal ;

2" Atrésie complète ano-rectale ; •

5° Atrésie recto-vésicale.

Dans le premier cas, le rectum est perforé; il communique à l'extérieur par une ouverture insuffisante, quelquefois placée dans un point éloigné de la position normale. Lorsque l'ouverture est petite, serrée, quoi qu'elle n'empêche pas la vie de continuer, elle est cependant de nature à amener des accidents. Tel était le cas des enfants observés par Scultet, Roonhuysen, Ashton, Denonvilliers et moi.

Dans la deuxième et dans la troisième variété, le rectum peut être presque en contact avec la muqueuse anale, ou bien s'arrêter à une hauteur assez grande dans le bassin. Dans ces diverses conditions, on ne doit pas se borner à agrandir seulement l'ouverture ou à créer une voie nouvelle, il faut encore faire quelque chose de durable, afin de ne pas exposer le jeune opéré à des accidents ultérieurs, par suite du rétrécissement consécutif de l'ouverture artificielle, ainsi que cela a été constaté par Curling, par sir Ph. Crampton, Londsay, Miller, et comme j'ai eu occasion de l'observer chez un enfant d'un an, opéré par simple incision, dans un des hôpitaux de Paris. Chez cet enfant, la voie artificielle, devenue calleuse, s'était ■rétrécic au point d'entraver la défécation. Des faits nombreux de cet ordre se trouvent dans les recueils scientifiques.

Dilater l'ouverture anale atrésiée au moyen de corps dilatants, employés successivement paraît tout d'abord un procédé simple et rationnel ; favoriser même cette dilatation au moyen du débridement de l'ouverture, paraît le complément nécessaire d'un procédé aussi simple que facile. Qu'on ne s'y trompe point ; la simplicité même de la manœuvre en cache les inconvénients, et c'est faire quelque chose qui ne donnera pas un résultat satisfaisant que de dilater l'ouverture comme l'a fait Scultet, de la débrider et de la dilater ensuite, comme l'a fait Roonhuysen. En procédant de la sorte, on s'expose à des accidents ultérieurs. Il ne faut pas oublier que l'ouverture artificielle conduit dans une large dilatation rectale, et si l'on ne ménage pas une voie suffisante à l'écoulement des matières, on prépare pour l'avenir une cause d'accidents. L'ouverture anale doit donc être débridée directement en arrière vers le coccyx; la muqueuse rectale doit être saisie et suturée sur les bords de l'incision cutanée. En procédant

ANUS ARTIFICIEL. — procédé amussat.

ainsi, on n'a pas besoin de maintenir l'ouverture dilatée au moyen de corps étrangers qui pourraient occasionner des accidents. Dans les cas où Torifice anal est porté très-loin en avant, ou même dans le vagin, un iustrument explorateur permettra de connaître toute l'étendue du canal de communication, et on iera bien d'employer pour la formation de l'anus artificiel le procédé qui sera décrit plus loin.

Dans les atrésies recto-vaginales, si l'ouverture n'est pas très-loin dans le vagin, le procédé suivant donne de bons résultats : Inciser la peau du périnée jusqu'au sac muqueux, l'isoler et l'ouvrir, ainsi que cela a été fait par Nélaton, réunir la muqueuse à la peau, au moyen d'une suture métallique, diviser d'un coup de ciseau l'angle antérieur jusqu'à l'ouverture vaginale, aviver les bords de l'ouverture muqueuse, et réunir ensuite la plaie au moyen d'une série de sutures métalliques qu'on laisse plusieurs jours en place.

Ce procédé, que j'ai employé deux fois, m'a donné un résultat trèssatisfaisant.

Les atrésies de la deuxième et de la troisième catégorie, même, celles où le rectum communique avec la vessie, exigent la formation d'une voie nouvelle, soit dans la région coccygienne, soit dans une autre région.

L'anus artificiel peut se faire dans trois régions distinctes : 1" Dans la région ano-périnéale ; 2" Dans un point de la paroi antérieure de l'abdomen ; 5" Dans la région lombaire.

Le premier cas comprend le rétablissement de l'anus dans sa position normale; le deuxième, la méthode de Littre, avec son dérivé, le procédé de Pillore; le troisième, la méthode de Callisen.

1" Rétablissement de l'anus dans sa position normale. — Les auteurs classiques donnent le conseil, dans les cas d'oblitération du rectum, sans aucune trace d'anus, d'aller à la recherche de l'intestin, en procédant par des incisions successives jusqu'à la profondeur de 4 centimètres, ou plus, jusqu'à la rencontre de l'ampoule rectale ; d'ouvrir cette ampoule en plusieurs sens, d'y introduire une canule en gomme élastique pour maintenir l'ouverture, et l'opération est ainsi terminée. Le procédé, dont nous venons de décrire les traits principaux, est non-seulement insuffisant ; nous dirons même qu'il est mauvais. Il est insuffisant dans les cas où il rencontre le rectum immédiatement sous la peau du périnée ; il est mauvais lorsque l'ampoule se trouve placée à une assez grande profondeur. Dans ce dernier cas, en procédant de la sorte, on fait une plaie dans les tissus du bassin ; cette plaie, irritée par le passage des matières méconiales, s'enflamme, s'indure, et de cette induration plastique résulte une tendance constante à son oblitération. On doit donc renoncer à un tel moyen. Le procédé imaginé par Amussat, suivi avec avantage par Dieffenbach, préconisé par Friedberg, est de beaucoup préférable, et c'est celui qui doit être employé. Il demande quelquefois une certaine habitude, une grande délicatesse dans son exécution ; il présente même des

ANUS ARTIFICIEL

rnOCÉDÉ AJIUSSAT.

difficultés, mais tout cela est racheté par des résultats qu'aucuîi autre procédé ne peut fournir. La méthode d'Amussat est applicable aux atrésics anales complètes, aux atrésies recto-vaginales et ano-rectales.

Procédé opératoire. — Nous avons déjà indiqué la série des instruments nécessaires à ces opérations.

L'enfant doit être placé sur le dos, sur un coussin dur, les cuisses relevées et écartées ; l'opérateur, assis, explore avec soin la région du périnée, en s'aidant dans cette manœuvre d'un cathéter introduit dans la vessie ou dans le vagin. Il pratique sur la ligne médiane une incision de 3 centimètres de long, qui s'étend de la racine du scrotum à la pointe du coccyx (fig. 85, A). Cette incision entame la peau et le tissu ceUulairc de

FiG. 85'.

FiG. 85. Fig. 8.5".

Position de l'enfant, et divers temps de l'opération d'Amussat dans le périnée. Fin. 85. — Premier temps de l'opération. — A, Plaie cutanée. — B, Ampoule intestinah' découverte au fond de la plaie. — C, G, D, D, Fils d'argent armés d'aiguilles passant dans l'ampoule et dans la plaie.

Fig. 85'. — Deuxième temps de l'opération. — .\, Plaie cutanée. — B, Ampoule ouverte. — C, Fils passant des lèvres de la plaie intestinale à travers la plaie cutanée. — D, Anse de (il coupé. — E, .4nse de fil.

Fig. 85". — Troisième temps : opération terminée. — F, La plaie intestinale réunie à la plaie cutanée au moyen de fils métalliques dont les chefs sont tordus.

la région et l'intervalle musculaire lorsqu'il existe. Le doigt porté au fond de la plaie, au moment où l'enfant pousse des cris, lui permet de reconnaître l'ampoule rectale, si elle est près de cette région, et lorsqu'elle en est éloignée, il rencontre facilement l'instrument placé dans la vessie. L'opérateur continue ses incisions, couche par couche, d'une manière méthodique, en se tenant toujours sur la ligne médiane, et en explorant avec le

ANUS ARTIFICIEL

rPiOCÉDÉ AMl'SS.VT.

doigt le fond de la plaie. A la profondeur de 2 ou 5 centimètres, on doit s'arrêter et explorer de nouveau le fond de la plaie, les parties latérales, et surtout la partie antérieure, du côté de la vessie. Si aucun résultat n'est obtenu, on doit continuer à marcher vers la base du sacrum, en se servant cette fois d'un instrument mousse, ou même du doigt ; mais si à cette profondeur on ne trouve pas l'intestin, on doit abandonner l'opération, et choisir une autre méthode. Jean Louis Petit a donné le conseil de tamponner la plaie, et d'attendre au lendemain, dans la croyance que les efforts de l'enfant pousseraient l'intestin dans cette direction, et qu'il serait ainsi facile à trouver. Cette conduite ne doit pas être suivie ; un délai de vingt-quatre heures est plus que suffisant pour laisser se développer des accidents inflammatoires et faire perdre ainsi toute chance de réussite. L'intestin reconnu, on le saisit avec une érignc, ou, ce qui est plus commode, avec une anse de fd qu'on fait passer au moyen d'une aiguille (tig. 85, C, D). On exerce de légères tractions, et en décollant les parties latérales et antérieures, point où l'intestin adhère quelquefois d'une manière trèsintime, on l'amène au dehors. On passe deux anses de fil à travers l'ampoule intestinale (hg. 85, D, C), on fixe les chefs libres sur le bord de la plaie, on ouvre l'intestin, sans couper les fils, et lorsqu'il est complètement dégorgé, on ramène à l'extérieur l'anse de fil contenue dans l'intestin, et l'on suture la muqueuse avec la peau. On place ensuite un assez grand nombre de points de suture pour obtenir une adhésion plus complète de la muqueuse avec la peau (fig. 85', AB, C, D, et fig. 85", F). Cette opération, facile à exécuter lorsque l'intestin n'est pas loin, est difficile et demande beaucoup de patience et de minutie lorsqu'il est éloigné.

Dans les cas où l'enfant est né depuis trois ou quatre jours et chez lequel les premières explorations par le périnée ne donnent aucun résultat, quand les accidents inflammatoires sont assez prononcés et que la recherche de l'intestin parle périnée devra devenir longue, laborieuse, qu'elle pourra affaiblir l'enfant, dans ce cas, dis-je, il ne faut pas hésiter, il faut renoncer à ces recherches, et pratiquer aussitôt une voie artificielle dans la région inguinale.

Dans les atrésies recto-vésicalcs, doit-on procéder à la formation d'un anus artificiel dans le périnée par la méthode d'Amussat, telle que nous venons de la décrire, ou bien, en suivant le conseil de Berlin, doit-on fendre le périnée, faire communiquer la vessie avec le rectum, faire un véritable cloaque, quelque chose qui rappelle les procédés de taille rectovésicale? Un tel procédé, regardé de près, ne présente rien qui le recommande au chirurgien; d'ailleurs, mis en pratique une fois par Cavcnnc, il a donné la mesure de son côte vicieux. Dans les cas que nous indiquons, le procédé d'Amussat, modifié suivant la disposition des parties, est le seul, à mon avis, qui doive être employé ; d'ailleurs, dans une telle occurrence, le chirurgien seul peut prendre conseil de ce qu'il observe, il serait oiseux de poser des règles pour des cas qu'il n'aura peut-être pas occasion d'observer.

630 ANUS ARTIFICIEL. — méthode de littre.

Lorsque l'impcrforation rectale s'accompagne de la présence d'un culde-sac cutané plus ou moins étendu dans la région anale, cette disposition commande une légère modilication dans la pratique à suivre. Pour ramener l'intestin au dehors et le suturer contre la plaie cutanée, il est de toute nécessité d'enlever [une partie du cul-de-sac, surtout lorsqu'il est très-profond ; dans ce cas, il faut le diviser dans toute sa hauteur, à sa partie postérieure, de manière à faire une plaie qui permette d'aller à la recherche du rectum. Celui-ci trouvé, et ayant été ramené vers la partie inférieure, on doit enlever une portion du cul-de-sac anal, afin de permettre à la surface saignante de l'intestin de s'adosser à une surface de même nature. Cela fait, on doit appliquer les points de suture nécessaires pour maintenir les parties en contact.

2" Méthode de littre. — Dans la méthode de Littre, on pratique un anus artificiel dans la paroi antérieure de l'abdomen ; on pénètre dans la cavité péritonéale, on saisit une partie du gros intestin pour le ramener au dehors et le fixer dans la plaie. Tels sont les traits principaux de cette méthode.

Cette opération, proposée par le chirurgien dont elle porte le nom, n'a été ni décrite, ni pratiquée par lui.

En 1710, Littre montra à l'Académie des sciences le corps d'un enfant, mort six jours après sa naissance et atteint d'une atrésie rectale. Voici en quels termes Fontenelle rend compte de cette présentation : « M. Littre, qui a voulu rendre son observation utile, imagina et proposa une opération chirurgicale fort délicate, pour les cas où l'on aurait reconnu une semblable conformation. Il faudra faire une incision au ventre et recoudre ensemble les deux parties d'intestin, après l'avoir ouvert ou du moins faire venir la partie supérieure de l'intestin à la partie du ventre, que l'on ne refermera jamais, et qui feront fonction d'anus. Sur cette idée, d'habiles chirurgiens pourront imaginer, d'eux-mêmes, les détails que nous supprimons. »

Il est à regretter que les détails aient été supprimés par Fontenelle. L'idée de Littre, en 'effet, impressionna très-peu les chirurgiens. Jean Louis Petit ne la mentionna pas, et Yan Swieten la combattit : « Mentio fit alicujus methodi : verum qui auderet abdomen vivi infantis aperire^ extrema intestini quajrere, inventa aperta sibi mutuo unire, vel aperire saltcm extremum superius intestini, apertum prius vulneris abdominis unire sic, ut anus artificialis in loco vulneris per totam vitam maneret. Quantum novi talis curatio nemine unquam tentata fuit. »

Ptcrtin, en 1771,1a combat également ; il préfère à l'opération indiquée par Littre une autre beaucoup plus dangereuse.

C'est seulement soixante ans après, en 1 785, qu'Antoine Dubois a osé mettre en pratique la proposition de Littre chez un enfant qui a succombé dix jours après l'opération. En 1790, Dumas, de Montpellier, dans un cas d'atrésie recto-urinaire, proposa à Estor de pratiquer un anus artificiel dans l'aine. La proposition, quoique approuvée par ce chirurgien, ne fut pas mise à exécution. C'est en 1793 que, pour la seconde fois, la

ANUS ARTIFICIEL. — méthode de litthe. 631

méthode de Littre fut pratiquée par Durct, de Brest, et cette fois avec un plein succès. L'enfant, opéré par Duret, atteignit l'âge de quarante-trois ans. Depuis, l'opération de l'anus artificiel, jugée avec une certaine prévention, a cependant été pratiquée un assez grand nombre de fois pour qu'on puisse aujourd'hui en connaître la valeur. Quelques chirurgiens ont obtenu d'heureux résultats, et Miriel, de Brest, a compté cinq succès, et Jules Rochard, sur trois opérations, a obtenu un succès.

Avant qu'Antoine Dubois mît en pratique la proposition de Littre, Pillore, de Rouen, en 1770, avait exécuté chez un adulte un autre procédé qui est en quelque sorte un dérivé du premier, c'est-à-dire la formation d'un anus artificiel dans la région inguinale droite, dans le cœcum. En 1818, dans un cas d'imperforation anale, le chirurgien de Rouen trouva •en Dupuytren un imitateur.

Procédé opératoire. — Avant de décrire les divers temps du procédé de Littre, il importe de déterminer d'avance le point de l'abdomen oii l'intestin doit être cherché et ouvert. Antoine Dubois, Duret, Desault, Miriel, etc., ne s'y trompèrent point. L'opération fut faite dans la région inguinale gauche, et tous les chirurgiens qui l'ont pratiquée depuis ont suivi les mêmes errements. Dupuytren seul voulut employer un autre procédé : saisir le gros intestin en dehors du péritoine, et pour cela, il chercha à atteindre le cœcum par la région inguinale droite, en dehors de cette membrane.

Dans ces derniers temps, Huguier soutint devant l'Académie de médecine que l'opération de l'anus artificiel devait être faite à droite plutôt qu'à gauche, par la raison que chez l'enfant nouveau-né, l'S du côlon était toujours placé plutôt à droite qu'à gauche, et qu'il était plus accessible dans la première région que dans la seconde. Ce précepte de médecine opératoire s'appuie sur une erreur d'anatomic, et comme Huguier disait fonder son assertion sur de profondes recherches, il était utile de montrer le danger de cette erreur et le néant de ces assertions. Or, des recherches anatomiques nombreuses, contrôlées par celles de Curling et d'Artlmr Bourcart, ont montré que chez le fœtus et chez l'enfant nouveau-né, l'S du côlon est, dans la très-grande majorité des cas, placé à gauche et non à droite. Sur 134 autopsies d'enfants nouveau-nés ayant moins de quinze jours, j'ai trouvé 114 fois l'S du côlon à gauche; sur 50 observations d'opérations de Littre, que j'ai relevées, l'S du côlon a toujours été rencontré à gauche par l'opérateur; sur 50 autopsies d'enfants opérés d'atrésie anale, l'intestin s'est toujours trouvé à gauche; sur 100 autopsies d'enfants nouveau-nés. Curling a trouvé 83 fois l'S du côlon à gauche, et Bourcart, dans le but d'éclairer la question, s'est Hvré à de longues recherches, et a rencontré 117 fois l'S du côlon dans la position normale, sur un chiffre de 150 autopsies.

D'après ce qui précède, il est démontré que l'opinion des auteurs classiques est exacte, et que donner le conseil d'aller à la recherche de l'intestin, à droite, c'est poser un précepte dangereux pour l'opéré, et créer des diflicultés à l'opérateur.

ANUS ARTIFICIEL