MÉTHODE DE LITTRE

Avant de décrire le manuel opératoire, on doit poser préalablement les règles suivantes :

1° Donner à l'incision abdominale le moins d'étendue possible;

2" S'abstenir de porter les doigts dans la cavité abdominale, pour aller à la recberclie do l'intestin ;

5" S'abstenir de passer une anse de fil dans le mésentère, pour retenir les parties au dehors.

Position de ropéré. — L'enfant placé sur un coussin, bien enveloppé, les membres allongés, on pratique dans la région inguinale gauche une incision de 0'",02 1/2 d'étendue. Cette incision, commençant au-dessus de la partie moyenne de l'arcade crurale, se dirige obliquement en dehors pour gagner le niveau de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Si l'incision était portée trop en dedans, elle entamerait l'artère superficielle de Tabdomen. On divise successivement, couche par couche, le tissu cellulaire, les couches musculaires, en ayant soin de couper perpendiculairement les fibres musculaires ; on arrive ainsi sur le fascia transvcrsalis. On éponge la plaie, on arrête les hémorrhagies provenant de la division des artères cutanées, on divise ensuite le fascia transvcrsalis et le péritoine, en ayant soin de saisir préalablement ces membranes avec une pince à dents de souris, et de les couper en dédolant; on élargit ensuite la plaie du péritoine, en divisant cette membrane au moyen de ciseaux courbes. L'intestin se présente alors de lui-même, et fait hernie dans la plaie ; les cris et les efforts de l'enfant le poussent au dehors. Si l'ouverture de sortie est trop petite, on l'agrandit légèrement. Ce temps de l'opération est représenté par une plaie de l'abdomen, fermée par une portion de l'intestin, distendue et sollicitée par une force qui tend à la faire sortir de la cavité péritonéale. On doit s'assurer avec soin que l'intestin prolapsé est bien le gros intestin ; on le reconnaît à l'épaisseur de ses membranes et à ses bandes musculaires. A l'aide d'une pince, on saisit toute l'épaisseur des parois de l'abdomen ; on les traverse ensuite avec une aiguille armée d'un [fil d'argent. On pénètre le sommet de la tumeur intestinale avec la même aiguille, et on la fait sortir à 0"',01 du point d'entrée. On saisit de nouveau la lèvre inférieure de la plaie abdominale, et avec la même aiguille, on traverse de dedans en dehors l'épaisseur de la plaie.

Ainsi le fil métallique, après avoir traversé la plaie supérieure, pénètre l'intestin pour sortir un peu plus loin, et venir traverser la plaie abdominale inférieure. Si on le juge convenable, on peut placer un second fil par le même procédé. On divise ensuite l'intestin; on laisse écouler les gaz et les matières méconiales ; on coupe ensuite l'anse métallique par son milieu, et l'on a deux points de suture, l'un pour la lèvre supérieure, et l'autre pour la lèvre inférieure ; on suture l'intestin avec la plaie extérieure. On applique ensuite d'autres points de suture, trois ou quatre de chaque côlé, de manière à rendre l'adossement plus complet. On favorise l'évacuation dos matières stercoralcs au moyen d'une injection; on couvre Ja plaie avec un linge troué et huilé ; on applique sur le ventre un cata-

ANUS ARTIFICIEL. — méthode de littise.

plasme émollienl; l'enfant emmaillotté et réchauffé est donné ensuite à sa nourrice.

Il n'y a aucune crainte que l'intestin ne rentre dans la cavité abdominale ; il est maintenu dans la plaie par les efforts naturels qui le sollicitent à sortir, et par les anses métalliques qui le tiennent fixé. Il est donc inutile de compliquer le procédé opératoire avec l'anse de fil passée dans le mésentcr, ainsi que le conseillent les auteurs. On doit veiller à ce qu'il ne se fasse pas d'hémorrhagie par les lèvres de la plaie. Lier ou tordre les petits vaisseaux, toucher même les bords de la plaie avec du baume du commandeur, est une précaution qu'on ne doit pas négliger.

Soins consécutifs. — Le succès de l'opération, lorsqu'elle est faite dans de bonnes conditions, tient surtout à la manière dont l'enfant est conduit et alimenté. Si le jeune opéré est confié aux soins d'une nourrice qui veille attentivement sur lui, qui prenne soin de régulariser les évacuations alvines, au moyen de petits lavements, et d'employer sur le ventre des embrocations émollientes, et surtout si l'opération a été faite de bonne heure, que l'enfant puisse être promené à l'air libre, et ne pas respirer l'air vicié d'une salle d'hôpital, on met de son côté toutes les chances de réussite. Un enfant que j'ai opéré, renvoyé auprès de sa nourrice au bout de vingt jours, a vécu deux mois et demi, et n'a succombé qu'à une affection étrangère à l'opération.

Modifications survenues dans l'intestin après l'opération. — Après l'opération de l'anus artificiel, quand le fonctionnement intestinal s'est régularisé, et que la cicatrisation de la plaie est effectuée, on observe dans la plaie un travail particulier, tendant à déterminer la procidence de la muqueuse intestinale, quelque chose d'analogue à ce qu'on observe dans les anus contre nature, comme cela a été très-bien indiqué par Albinus, Cheselden et Sabatier. Jules Hochard et Goyrand ont très-bien décrit ce travail ultérieur. Le premier, dans un important mémoire, a décrit et figuré les modifications survenues dans l'anus artificiel, et en particulier chez l'opéré de Miriel, vingt ans après l'opération. A la place de l'anus artificiel, on trouve une tumeur rouge tomenteuse, villeusc, recouverte de mucosités, ayant une forme elliptique, percée à ses deux pôles par une ouverture frangée, conduisant, l'une à la partie supérieure, et l'autre à la partie inférieure. Ces tumeurs ressemblent, à s'y méprendre, sauf la couleur, aux anémones de mer. L'intestin prolapsé, cédant aux efforts de la respiration, a une grande tendance à augmenter cette procidence muqueuse, et à former une tumeur pouvant atteindre 0'",!*^ de volume, ainsi que Jules Rochard l'a décrit chez l'opéré de Miriel. On peut •empêcher le développement de cette tumeur en faisant mouler sur la plaie une plaque de gutta-percha en forme de mamelon, percée au centre pour Ja [sortie des matières, agissant successivement sur la muqueuse, et déterminant sa réduction.

Que deviennent les enfants chez lesquels on a pratiqué un anus artificiel dans la région inguinale? Un grand nombre d'enfants sont opérés, pour ainsi dire, in extremis, et dans de mauvaises conditions ; ils suc-

ANUS ARTIFICIEL. — méthode de cai.lisen.

combent peu de temps après l'opération. L'opéré d'Antoine Dubois a vécu dix jours; celui de Duret a vécu quarante-trois ans, et celui de Serrand quarante-neuf ans. Entre ces extrêmes se place une série intermédiaire qui comprend un grand nombre de faits, comme on peut le voir dans le tableau des trente-deux opérés que nous donnons plus loin. Il est certain que quand un enfant opéré d'imperforation de l'anus succombe dans la journée, ou le lendemain, la mort ne doit pas être attribuée à l'opération. Dans ces cas, ils succombent toujours à une autre cause, à une péritonite généralisée, et existant au moment où ils ont été opérés.

Pour moi, je considère que la mort de tout enfant cbez lequel la plaie de l'opération est guérie, et dont les fonctions intestinales sont régularisées, survenant au bout d'un mois et demi, ne doit pas être portée au passif de l'opération.

Nous avons dit qu'un certain nombre d'enfants imperforés bénéficiaient de l'opération de l'anus artificiel, même dans la région de l'aine, et que la science possède aujourd'hui un nombre de faits suffisant pour montrer son utilité. Dans le tableau suivant j'ai réuni un certain nombre de cas qui démontrent la vérité de cette assertion.

NOMS DES OPÉnATEURS.