ÉPOQUE DE I.A MORT APRÈS
l'opération
Dub,is (Aiit.).
5 jours
10 jours.
Sclilagintwcit.
Voisin
4 jours.
Lendemain
Durel
2 jours.
43 ans.
l mois.
Desault. . . .
2 jours.
4 jours.
Klewilz. . . .
5 jours.
2 ans.
Desgranges.. .
4 ans.
8 mois.
2 heures.
Voisin. ....
10 jours.
4 jours.
Danzel. . . .
3 jours.
8 jours.
Duret
2 jours.
4 jours.
Nélaton. . . .
lis54
6 heures.
Legris Duval. .
19 jours.
Lenoir. . . .
5 jours.
6 jours.
Serrand.. . .
60 heures.
49 jours.
Goyrand. . . .
10 mois.
Freer
5 semai n.
Lepreslrc . . .
14 mois.
Miriel père. .
2 jours.
10 ans.
Rochard (.Iules)
5 ans.
22 ans.
Johnson (W.O.)
2 jours.
4 jours.
1 1 ans.
2 jours.
19 ans.
Goulland. . .
19 jours.
6 jours.
2 ans.
Curling. . . .
Tester ....
2 ans.
Demarquay. . .
4 mois.
liouillard. . .
8 jours.
Giraldès. . . .
2 mois 1/2
5° Méthode de Callisen. — La méthode dont nous allons parler n'a pas été imaginée par le chirurgien dont elle porte le nom. Callisen n'a fait que rappeler la proposition faite par d'autres chirurgiens d'ouvrir une voie artificielle dans la région lombaire. Il s'exprime ainsi: « Si cavum intestinale cultro vel paraccnterio attingi nequeat, vix servari potcrit œger. Quœ proposita sub hoc rerum statu fuit incisio intestini cœci vel coli descendentis, sectione in regione lumbari sinistra ad marginem musculi
ANUS ARTIFICIEL. — méthode de callisex.
quadrati lumborum facta, ut anus paretur artificialis, remedium pr<iebet omnino incertum, atque hac operatione vix vita miselli servari poterit. Quamquam intestinum in hoc loco facilius attingatur, quam supra regionem inguinalem. »
Callisen semble même douter de l'efficacité de son opération. Sabatier et Duret ne regardent pas la proposition du chirurgien suédois comme très-applicable; Allan seul paraît avoir entrevu les résultats avantageux qu'on pouvait en obtenir. En parlant des essais tenlés sur le cadavre par Duret, « Quoi qu'il en soit, dit-il, nous pensons que le procédé de Callisen mérite d'être médité, et que si on parvient à le rendre sûr et facile, les suites en seront moins désagréables et moins incommodes pour ceux qu'il aura rendus à la vie. » C'est à cela que s'est attaché Amussat. L'honneur lui était réservé de faire sortir de l'oubli une méthode opératoire qui, dans des circonstances données, peut être une ressource précieuse dans la pratique de la chirurgie. Quelques succès vinrent couronner les persévérants efforts de l'habile chirurgien de Paris. Amussat croyait, à tort selon moi, qu'une des causes de la gravité et des insuccès de l'opération de Littre venait de la blessure du péritoine, de l'ouverture de la cavité abdominale, et se rappelant la disposition anatomique du côlon descendant, il conçut la pensée d'en profiter, et tenta de réhabiliter et de perfectionner l'opération de Callisen. Dans ce but, il se livra à d'importants travaux, de nature à mieux faire apprécier la méthode qu'il préconisait.
Procédé opératoire. — Le côlon lombaire, chez le nouveau-né, présente des rapports qui peuvent varier beaucoup. Placé au-devant du carré des lombes, dans la couche graisseuse qui enveloppe le rein, il est situé à côté et au-devant de cet organe, et se trouve en grande partie couvert en arrière par lui. Le péritoine, en enveloppant l'intestin lui forme un mésentère, laisse un intervalle plus ou moins large à travers lequel il faut passer pour atteindre le côlon descendant, sans pénétrer dans la cavité abdominale. Pour cela, il faut pratiquer dans la région lombaire une incision longitudinale : c'est te procédé qu'on attribue à Callisen ; ou bien pratiquer une incision transversale, perpendiculaire aux fibres musculaires : c'est le procédé d'Amussat ; enfin, on peut faire une incision oblique : c'est le procédé de Baudens.
Les instruments nécessaires à l'opération ont été déjà indiqués ; il faut y ajouter des pinces à érigne, des érignes, des crochets mousses pour écarter la plaie, et enfin une canule en gomme élastique.
Position de Popéré. — L'enfant doit être placé sur le ventre, la tête dégagée, les membres libres et légèrement fléchis ; le torse un peu fléchi et incliné vers le côté droit. On pratique dans la région lombaire gaucho une incision de 5 à 4 centimètres, au milieu de l'espace compris d'une part entre les fausses côtes, la crête iliaque, le sacro-lombaire, et une ligne fictive menée de l'épine iliaque antérieure et supérieure au rebord des fausses côtes. Cette incision entame la peau, la couche graisseuse, et met à découvert les muscles superficiels ; on les divise et on arrive en dehors du muscle carré des lombes, dans l'intervalle cellulaire qui le sépare
AMIS ARTIFICIEL
MÉTHODE DE CALLISEN.
du transverse, qu'on divise dans la môme direction. On pénètre dans l'espace occupé par une grande quantité de graisse et par le rein, qui se trouve au fond de la plaie. Il faut chercher l'intestin côlon avec la sonde cannelée en dehors du rein. Or, comme le côlon présente quelques variétés anatomiques, l'opération peut quelquefois devenir difficile. L'intestin, en effet, n'est pas toujours en dehors du rein; il est quelquefois au-devant de ce dernier, et le mésentère n'existe pas toujours ; autant de causes d'erreurs ; sa recherche n'est pas toujours aisée, et dans ces manœuvres le péritoine a été quelquefois entamé, et le rein blessé. L'intestin côlon reconnu isolé, est saisi avec des pinces-grilfes pour être amené au dehors, ouvert et fixé dans la plaie.
Procédé d'Amiissat. — L'enfant doit être placé comme il a déjà été indiqué. On pratique une incision de 5 à 6 centimètres d'étendue, en commençant en dehors du muscle sacro-lombaire. Cette incision est placée au milieu de l'espace lombaire que nous avons indiqué. La peau, l'aponévrose et les muscles sont coupés. On incise successivement la peau , la couche graisseuse et les muscles , en procédant couche par couche jusqu'à l'espace graisseux dans lequel se trouvent placés le rein et le côlon. Avec l'aide de la sonde cannelée on cherche à isoler et à reconnaître l'intestin. Si l'on est gêné par la dimension de l'incision, on peut l'agrandir en la débridant en bas. L'intestin reconnu, on l'accroche avec une érigne ; on le ramène au dehors, et avant de l'inciser on le traverse par une anse de fil, comme il a été indiqué pour la méthode de Littre. L'intestin, ramené au dehors, on incise sa cavité; on donne issue à toutes les matières contenues dans le canal intestinal ; on le vide par des injections ; après quoi on suture la muqueuse avec la peau. La recherche de l intestin n'est pas toujours chose aisée ; il est parfois déplacé, couvert par le rein, qu'il laut écarter, et enfin, il peut se faire que dans les manœuvres opératoires, le péritoine soit percé. Le rein est même quelquefois blessé; ce fait s'est présenté dans la pratique de Bougon et de Maisonncuve.
Outre les accidents primitifs qui accompagnent l'acte de l'opération, nous devons signaler quelques accidents consécutifs : le rétrécissement de l'ouverture artificielle, par exemple, la procidence de la muqueuse et la dilatation de l'S du côlon. Le premier de ces accidents a été observé par Amussat, chez son premier opéré, quatorz'e jours après l'opération. Chez le même malade, une nouvelle coarctation s'est produite un mois et demi après, et elle a exigé une intervention chirurgicale. Le rétrécissement de l'ouverture artificielle peut, jusqu'à un certain point, être évité, en ayant le soin de border la peau avec la muqueuse intestinale.
Procidence muqueuse. — Dans plusieurs des opérations d'anus artiiiciel par la méthode de Callisen, cette complication a été observée. Les malades de Curling et de Maisonneuve en ont présenté des exemples remarquables. A l'âge de sept mois, on constatait, chez le malade de Maisonneuve, une ])rocidence uuiqueuse très-développée, constituant une tumeur en tonne deT,et ayant une dimension de iO centimètres de longueur.
ANUS ARTIFICIEL
llÉrilODE DE CALLISEN.
Que deviennent les opérés par la méthode de Callisen?
Le premier opéré d'Amussat a atteint l'âge de huit ans ; les autres ont été perdus de vue, ou sont morts.
Dans le tableau suivant, nous indiquons les différentes opérations connues et l'âge auquel les malades ont succombé.
Age auquel les m.'tl.'tdes onl succunibé.
Noms des opéi'alciirs.
Amussilt 7 ans.
M 8 jours.
Id 7 semaines.
Bouj;un 2i heures.
Curliny ISlieurcs.
Ici 9 jours.
Nnms des onérafeuis.
Age .luquel les mnlades ont succombé.
Curling 8 ans.
Gucrsant 6 jours.
Leslie 3 jnur.s.
Maisonneuvc 7 mois.
Id 8 jours.
Richet »
Que deviennent maintenant les enfants imperforés, opérés par l'une ou l'autre des méthodes indiquées?
Sur ce point, la chirurgie ne possède pas de documents suflisants, les malades sont perdus de vue, et l'on est dans l'impossibilité de connaître le résultat ultérieur des opérations. Si cette grande lacune de la médecine opératoire venait à être comblée, bon nombre de procédés opératoires se trouveraient effacés des livres classiques.
Sur un ensemble de cent observations, recueillies par Curling, et par moi, d'enfants atteints d'imperforation ano-rectale, vésicale et vaginale, opérés, soit par la méthode de Littre, ou par celle de Callisen, nous trouvons 45 opérés ; 19 ont survécu à l'opération ; sur ce nombre :
ont vécu de l'âge de 9 à 22 ans.
ont vécu de l'âge de 2 à 14 ans.
ont vécu de l'âge de 4 à 14 mois.
o mois.
ont vécu de l'âge de là
Ainsi 9 opérés sur 45 est un chiffre qu'on ne doit pas dédaigner; il faut remarquer que tout enfant opéré, mort après deux mois, ne doit pas être raisonnablement considéré comme ayant succombé à l'opération. Ce résultat est de nature à encourager les chirurgiens à entreprendre des opérations qui étaient regardées comme inutiles.
Il est numériquement impossible d'établir un parallèle entre la méthode de Littre et celle de Callisen. La première a été plus souvent pratiquée que la seconde, et par conséquent, la somme des succès doit être en raison du nombre des opérations. Cependant il est certaines données dont on doit tenir compte dans l'appréciation comparative des deux méthodes opératoires. On ne doit pas considérer le chiffre d'un nombre d'opérations au point de vue d'une valeur arithmétique, mais bien comme une expression algébrique. Or, en procédant d'après ce principe, en comparant les deux opérations entre elles, on doit tenir compte, toutes chnses égales d'ailleurs, de la difficulté de l'opération et des accidents qu'elle entraîne. Il est avéré que l'opération de Littre est d'une exécution plus facile ; qu'en la pratiquant, le chirurgien n'est point exposé à blesser des organes, ou à trouver les difficultés qu'il rencontre par la méthode de
ANUS ARTIFICIEL. — bibliographie.
Callisen. Il faut aussi remarquer que l'ouverture artificielle est plus commodément placée pour les usages de la vie, dans la région inguinale que dans la région lombaire; qu'il est plus facile, chez le jeune opéré ou chez l'adulte, de veiller à certains soins que réclame une telle infirmité. Les deux opérations présentent des accidents qui leur sont communs, et qui dans un parallèle doivent dès lors être éliminés ; mais il en est un que nous avons rencontré dans les opérés par la méthode de Callisen , c'est le rétrécissement de l'ouverture artificielle. Or, à mesure que cet orifice diminue, l'issue des matières est difficile ; elles s'accumulent dès lors dans les parties déclives, dans l'S du côlon, d'où des distensions de cet intestin, indiijuées par Larrey chez un opéré d'Amussat, et des accidents inflammatoires qui peuvent en être la suite.
D'après ce qui précède nous poserons en principe, que toutes les fois qu'il y a indication de pratiquer un anus artificiel ailleurs que dans le périnée, c'est à la méthode de Littre qu'il faut donner la préférence.
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GlRALDÈS.
Je n'aurai pas à m'occuper des vices de conformation, qui sont décrits dans l'article précédent.
Je ne m'arrêterai pas non plus aux lésions traumatiques, parce que, d'une part, elles sont assez rares, et que, d'autre part, celles qu'on y rencontre quelquefois ne se distinguent que par ce caractère spécial, de servir de point de départ aux phlegmons et abcès de la marge de l'anus. C'est pourquoi je les indiquerai à propos de ces derniers, sans qu'il soit besoin de les décrire séparément.
Les lésions vitales et organiques, savoir : le prurit, l'herpès, l'eczéma et l'érythème, les rhagades, les chancres, les condylomes, les végétations, les plaques muqueuses, les abcès et fistules, les fissures, là névralgie, vont donc être successivement décrites.
Prurit anal. — C'est une maladie de la peau de l'anus consistant en démangeaisons prolongées.
On l'observe de préférence chez les enfants et chez les adultes.
Sy.mptômes. — Elle a pour symptôme fonctionnel une démangeaison tantôt continue, avec des exacerbations qui apparaissent spécialement le soir et pendant les premières heures de la nuit, tantôt rémittente, nocturne et causant une longue insomnie pendant laquelle le malade ne peut s'empêcher de se gratter, ou bien permettant un sommeil agité pendant lequel le malade se gratte encore sans le savoir.
Les signes physiques sont nuls. La peau paraît saine, ou du moins on n'y trouve ni les papules qui devraient exister si la démangeaison était entretenue par un prurigo, ni la rougeur qui caractérise l'eczéma et l'érythème. Tout au plus aperçoit-on çà et là les petites plaies superficielles occasionnées par les derniers grattages. Chez les adultes, on constate quelquefois des hémorrhoïdes externes le plus souvent flasques, parfois légèrement enflammées.
Causes. — La cause est, dans certains cas, la turgescence même de ces hémorrhoïdes. Plus souvent, surtout chez les enfants, ce sont les oxyures
ANL'S. PRURIT ANAL.
vermiculaires {voy. Entozoaires). Dans bien des cas enfin, la cause est tout à fait inconnue, la maladie est de naUire nerveuse, et peut être considérée comme une dermalgie particulière à cette région.
DIAC^'OSTIC. — Le diagnostic consiste non pas tant à reconnaître la démangeaison, qui est suffisamment indiquée par le patient, ou par ceux qui l'approchent, si c'est un enfant, qu'à en trouver la cause. Lorsque l'examen a fait constater qu'il ne s'agit pas de démangeaisons symptomatiques de l'eczéma ou de rérythèmc chronique, il faut chercher si le prurit est idiopathique ou s'il est symptomatique des oxyures. Pour cela, deux sortes d'explorations sont indiquées. La première est celle delà région anale à l'heure de la nuit où les démangeaisons sont le plus vives. On trouve habituellement en ce moment les oxyures sur le contour de l'orifice anal, et on les reconnaît à leurs mouvements, à leur longueur, qui est d'environ un centimètre, à leur volume et à leur couleur, qui sont ceux d'un bout de fil blanc un peu gros. Si, pendant une exploration de ce genre, on n'avait rien trouvé, il faudrait en faire une seconde et même une troisième; car, à la rigueur, les oxyures pourraient être ou perdus dans le lit ou rentrés dans le rectum, la première fois qu'on a examiné. La deuxième espèce d'exploration, lorsque la précédente a donné un résultat négatif, est celle des matières fécales dans le vase de nuit. Chez certains sujets, en effet, le hasard fait que les oxyures ont disparu au moment où l'on explore l'anus, mais ils n'en existent pas moins, et on les trouve dans les garderobes., Il m'est arrive deux fois de les constater de cette manière chez des hommes adultes sur lesquels d'autres médecins et moi-même nous n'avions pu, malgré un bon nombre d'explorations, voir les oxyures à l'extérieur de l'anus.
PiiOiNosTic. — Il n'est pas grave ; mais c'est une maladie très-incommode, et qui a de plus le désagrément de récidiver facilement lorsqu'elle semble avoir disparu.
TitAiTEMENT. — Il cst bien indiqué lorsqu'on a reconnu les oxyures. Malheureusement on verra que l'art est souvent impuissant, au inoins pendant de longues années, contre cette variété d'entozoaires, chez les adultes. Si le prurit est reconnu idiopathique, ou s'il persiste et récidive parce que les oxyures, quoique reconnus, ne peuvent être détruits, il faut recourir à des topiques et à des remèdes généraux.
Ces topiques consistent en pommades ou en solutions, tantôt mercurielles, tantôt sulfureuses, dont la composition peut être très-variée. Je me suis quelquefois bien trouve d'un badigeonnage fait matin et soir, et, s'il est nécessaire, quatre fois par jour, avec le glycérolé d'alun et de calomel pulvérisés, dans la proportion de 4 gr. du premier et 2 gr. du second pour 15 ou 20 gr. de glycérine. La pommade au calomel (4 gr. pour 30), le cérat soufré, les lotions avec le sublimé, dans les mêmes proportions que pour le prurit vulvaire, peuvent également être mises en usage. Curling conseille la pommade à l'oxyde rouge de mercure (4 gr. pour 50) ou l'application dans l'orifice anal d'un tampon de coton imbibé d'une solution d'oxyde de zinc (4 gr. pour 50 d'eau distillée), à laquelle
NOUV. DiCT. IIKD. ET CIIIU.^ II. — il
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il propose même d'ajouter quelques gouttes d'acide hydrocyanique étendu d'eau ou bien encore les lotions avec l'infusion de tabac, additionnée de 25 centigr. de borax pour 50 gr. Le même auteur propose enfin les onctions avec un Uniment chloroformé, ou l'exposition de la région malade à la vapeur du chloroforme, en appliquant autour de l'ouverture anale un verre à Bordeaux, au fond duquel on a versé quelques gouttes de cet agent. La multiplicité de ces moyens est une preuve de la résistance habituelle de la maladie.
Le traitement intérieur consiste dans un régime sévère, l'emploi de quelques purgatifs, des opiacés, si l'insomnie est par trop prolongée, et enfin de la teinture arsenicale de Fowler {voij. Arsenic).
Herpès. — C'est une maladie de la peau anale caractérisée par l'apparition de vésicules grosses comme des grains de chènevis ou de millet, avec une petite auréole rouge autour de chacune des vésicules. Celles-ci se montrent, comme partout ailleurs, en groupes de trois ou quatre sur un seul point ou sur plusieurs points à la lois de la région malade.
L'herpès de l'anus n'est connu des cliniciens que depuis la description faite par Legendre, en 1855, à l'occasion de l'herpès vulvaire.
Il est beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l'homme ; il est souvent consécutif à d'autres maladies, et paraît occasionné, soit par le contact des liquides irritants venus des organes génitaux sains, soit par l'irritation qu'occasionnent les sécrétions des maladies vénériennes (chancres, plaques muqueuses) de l'anus lui-même, soit enfin par l'excitation morbide de toute la région ano-périnéale dans ces diverses circonstances, sans qu'il faille admettre pour cela une influence locale exercée par les liquides plus ou moins acres de la leucorrhée, de la blennorrhagie, etc.
Une émotion morale, le chagrin, la colère peuvent d'ailleurs être causes occasionnelles de l'herpès aussi bien chez la femme que chez l'homme ]. mais elles interviennent plus rarement que pour l'herpès des autres ouvertures naturelles. En pareil cas, l'herpès serait primitif ou idiopatbique.
Symptômes. — Au début, il y a, comme symptômes fonctionnels, une légère démangeaison ou une chaleur insolite, et bientôt après, comme symptômes physiques, un ou plusieurs amas de vésicules arrondies, transparentes ou jaunâtres, supportées par un fond rosé ou rouge. Point de symptômes généraux habituellement.
Bientôt les vésicules sont déchirées par le frottement pendant la marche, ou par les ongles du malade. Le liquide s'écoule sans former croûte, comme cela a lieu dans d'autres régions, et si l'épiderme ne se recolle pas promptement, on voit à la place de chacune des vésicules une solution de continuité très-petite, à surface rosée, couverte de sérosité simple ou de sérosité purulente. Quand la maladie est arrivée à cette période, elle peut se terminer promptement par la dessiccation de chacune de ces solutions de continuité. Mais souvent la cicatrisation est retardée par le frottement de la surface malade contre celle du côté opposé, et par l'inflam-
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mation qu'entretient le contact de la sécrétion folliculaire normale, celui de l'urine chez la femme et celui des autres liquides dont j'ai parlé plus haut. Non-seulement la cicatrisation n'a pas lieu, mais les érosions s'agrandissent, se creusent et prennent l'aspect de petits chancres primitifs. En même temps la rougeur s'étend de proche en proche, gagne l'autre côté de l'anus, le périnée, la vulve, en prenant les caractères de l'eczéma et de l'érylhème.
DiAGïsosTic. — Il serait très-facile à la première période, celle où les vésicules viennent de se former. Mais on n'est presque jamais appelé à ce moment, parce que les malades ne souffrent pas assez pour consulter. Je n'ai eu l'occasion de voir les vésicules initiales qu'à l'hôpital de Lourcine, sur des femmes que j'examinais pour d'autres affections. II nous est même rarement donné de voir les petites érosions sans phlegmasie circonvoisine qui suivent la rupture des vésicules, et je ne les connaîtrais pas, si le hasard ne m'avait permis de les suivre dans les conditions que je viens d'indiquer. La question du diagnostic ne se pose et n'offre quelques difficultés que dans les cas on les érosions agrandies sont entourées de tous côtés par un érythème. Alors, en effet, l'aspect de ces ulcérations, la couleur et l'odeur des parties circonvoisines, sont les mêmes que dans la variété de chancres multiples de l'anus et du périnée, que j'appelle chancres herpétiformcs. Je m'occuperai donc de ce diagnostic à propos de ces derniers.
Tkaitemem. — Il n'y aurait à conseiller, si un avis nous était demandé, à la période et dans la forme où l'on ne voit pas encore d'érytlième, que l'emploi d'une poudre desséchante, telle (pie celle d'amidon, interposée deux ou trois fois par jour entre les deux fesses, après des nettoyages fréquents, notamment après la garde-robe, et, chez la femme, après la miction. A l'aide de ces moyens, on évite le développement de l'eczéma et de l'érythème. Si ce développement avait eu lieu, le traitement serait le même, avec quelques additions que je vais bientôt indiquer.
EcKciîïa, Éryfiâème. — Je comprends ces deux dermatoses dans la même description, parce que, sur le malade, elles sont presque toujours impossibles à distinguer l'une de l'autre. L'eczéma, il est vrai, est caractérisé par de très-petites vésicules multipliées, autour desquelles se développe une rougeur étendue, bientôt suivie d'une disparition par places de l'épiderme, et consécutivement d'une sécrétion séreuse abondante. Mais comme l'érythème, dans les régions à frottements, est suivi aussi et assez promptement, de la disparition de l'épiderme et du suintement séreux, il n'est pas possible, quand on se trouve en présence d'une rougeur avec érosions et humidité, de savoir si le point de départ a été un eczéma ou un érythème simple. D'ailleurs cette notion n'a d'importance ni pour le pronostic ni pour le traitement,
EriOLOGiE. — Quoique plus fréquent chez l'homme que l'herpès, l'eczéma est cependant encore plus souvent observé chez la femme. On le rencontre assez fréquemment chez les enfants à la mamelle de l'un et de l'autre sexe, chez lesquels il est occasionné par l'irritation que produi-
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sent les matières diarrhéiques. Il est même trop intimement lié à la diarrhée, à cet àgc, pour que j'aie besoin de m'en occuper ici.
Tantôt il est primitif, et sans cause appréciable ; tantôt il est, comme le prurit auquel il succède quelquefois, consécutif à d'autres maladies. Nous avons vu tout à l'heure qu'il pouvait survenir après un herpès; d'autrefois il est causé ])ar les oxyures ou par les pediculi ; ou bien par les chancres, les condylomes, les hémorrhoïdes externes enflammées, la leucorrhée, la blennorrhagie, toutes maladies qui agissent de l'une des manières que j'ai indiquées à propos de l'herpès.
Symi'Tômes kt diagnostic. — Le symptôme fonctionnel principal est la cuisson et la démangeaison, portées quelquefois jusqu'à la sensation d'une brûlure incommode. La démangeaison ne se montre pas d'ailleurs de temps à autre, comme celle du prurit simple. Elle est continue, est augmentée par les mouvements, apaisée par le repos au lit. Après une huitaine de jours de durée, il est ordinaire que la douleur soit devenue assez vive pour obliger le malade à garder tout à fait le lit. Il va sans dire que les garde-robes et les soins de propreté accroissent encore la souffrance. A l'examen, on constate, en ouvrant bien la rainure interfessière, que les deux surfaces de celle rainure, jusqu'au niveau de l'orificeanal, sont d'un rouge vif, excoriées, humides, et fournissent un suintement dont l'odeur est assez repoussante.
Au lieu de l'éry thème humide, tel que je viens de le décrire, on rencontre quelquefois l'érytlième sec, celui qui est caractérisé par la rougeur et les pellicules épideriniques. Mais cette forme, qui est moins incommode que la précédente, se voit beaucoup plus rarement qu'ailleurs, dans celte région où les frottements prédisposent aux excoriations douloureuses cl au suintement.
(Juehpiel'ois on voit survenir une adénite inguinale marchant vers la su])puration, ou se terminant bientôt par résolution.
Le diagnostic est tout facile. On ne ferait d'erreur que si, s'abstenant d'une exploration directe, on concluait, d'après l'exposé des symptômes fonctionnels, à l'existence soit d'hémorrhoïdes entlammées, soit d'une affection vénérienne. Mais aujourd'hui on ne fait plus de diagnostic sans examen, cl l'exainen permet bientôt de reconnaître la rougeur et l'humidité caracléristiqnes. Pour compléter ce diagnostic, il faut chercher si l'eczéma est consécutif, cl penser successivement aux tumeurs (condylomes et hémorrhoïJes), aux chancres, à la blennorrhagie, et surtout aux pédiculi et aux oxyures qu'on a le tort d'oublier dans bien des cas, et qu'à cause de cela on méconnaît.
UiTi'vÉïî. — La durée est longue, si la maladie n'est pas bien soignée. Elle a de plus l'inconvénient de récidiver, lorsqu'on ne parvient pas à faire disparaître les causes ([ui lui ont donné naissance ; et en téte de ces causes, signalons encore les oxyures, que non seulcmenl on découvre difficilement chez les adultes, mais que, de plus, on a tant de difficultés à faire disparaître, lorsqu'on les a reconnus.
Ti'.AiTKMEXT — Il est dcs plus simples. L'indication principale est de
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séparer les surfaces malades et d'empêcher leurs frottements. Pour cela, on interpose dans la rainure interfessière préalablement saupoudrée d'amidon, et mieux de sous-nitrate de bismuth, un peu de charpie ou un linge lin plié en six ou huit doubles. On recommande en même temps de garder le lit. Lorsque les malades sont très-occupés et ne souffrent pas à l'excès, ils ne consentent pas facilement à exécuter cette dernière prescription. On doit les prévenir alors que la guérison sera plus lente, et que le moyen principal de l'obtenir est l'interposition et le séjour permanent de la charpie ou du linge fin, et l'exercice de la marche aussi modéré que possible. Il va sans dire que, pour prévenir la récidive, on doit, si l'éry thème est symptomatiquc, s'occuper des maladies dont il a été la conséquence.
Rliaga«ios. — On a désigné sous ce nom de petites ulcérations allongées ou gerçures qui occupent la peau de la marge de l'anus, et notamment le fond des plis rayonnés qu'elle présente. Ces érosions coïncident avec l'érythème, et comme celui-ci est très- souvent consécutif aux chancres, aux condylomes et aux plaques muqueuses, on a émis deux opinions qui sont deux erreurs, en disant : 1" que les rhagades sont des ulcérations syphilitiques ; 2° qu'elles sont un symptôme de syphilis constitutionnelle.
'Je puis affirmer que les rhagades ne sont autres que des érosions simples accompagnant l'eczéma ou l'érythème, de quelque origine que soient ces derniers, et c{u'elles ne sont pas une manifestation de la syphilis. Elles peuvent s'inoculer, sans doute, s'il y a dans le voisinage quelque chancre qui envoie du pus virulent sur leur surface. Mais, à part cette circonstance, elles n'ont rien de syphilitique, et ne doivént pas être séparées de l'eczéma et de l'herpès dont elles dépendent, et dont le traitement leur convient aussi parfaitement.
Cliancres. — Le chancre, ou ulcère primitif de l'anus, se voit quelquefois chez l'homme, et est ordinairement causé par l'application directe du pus virulent dans l'acte de la pédérastie.
Mais il est beaucoup plus fréquent chez la femme, parce qu'il reconnaît, outre la cause précédente, l'inoculation, sur quelque écorchure ou érosion herpétique, du pus virulent découlant de la vulve, du vagin et même du col de l'utérus.
Variétés. — On peut le rencontrer sur la peau de la marge de l'anus, ou dans l'orifice lui-même.
I. Chancres de la marge. — Ils ne diffèrent en rien de ceux du périnée et de la portion cutanée de la vulve. Tantôt ils sont solitaires, et présentent alors, sous le rapport de leur étendue, de leur forme et de leur marche, des caractères analogues à ceux des chancres cutanés de toute autre région, si ce n'est qu'à cause des frottements et de l'humidité habituelle, l'ulcère ne se couvre presque jamais de croûtes. Tantôt ils sont multiples, nombreux même, et se présentent sous l'aspect de petites solutions de continuité, larges comme des tètes d'épingles ou des lentilles, arrondies, grisâtres, en tout semblables, en un mot, à celles que laissent
AMJS. PATHOLOGIE CHIRURGICALE.
les vésicules herpétiques. J'ai appelé cette variété, qu'on rencontre sur le périnée en même temps que sur la marge de l'anus, chancres her~ pétiformes. Ils sont habituellement consécutifs à l'inoculation du pus fourni par un chancre de la vulve ou du col utérin, et offrent ce caractère particulier que chacune des ulcérations n'a qu'une courte période de progrès, c'est-à-dire passe à la période de réparation après être arrivé aux petites dimensions que j'indiquais tout à l'heure.
D'ailleurs, par le fond rouge sur lequel sont placées les ulcérations multiples, par l'humidité qui imprègne conlinuellement la région malade, par les démangeaisons et les douleurs dont elles s'accompagnent, par le développement ultérieur des adénites, cette affection ressemble beaucoup à l'eczéma précédé ou accompagné d'herpès.
La ressemblance est même telle, que je ne connais aucun moyen de diagnostic tiré de l'observation des symptômes. On doit soupçonner les chancres hcrpétiformcs lorsqu'on voit un chancre plus étendu dans le voisinage, soil à la vulve, soit à l'anus. On est, au contraire, autorisé à admettre l'eczéma, lorsqu'on ne voit pas de chancre dans les environs. Mais il ne faut encore l'admettre qu'avec des réserves, car le chancre inoculateur peut avoir disparu, et, d'un autre côté, il n'est pas impossible que les chancres herpétiformes surviennent d'emblée.
Un diagnostic précis n'a d'ailleurs pas une importance capitale. Car, ordinairement, ces chancres multiples ne sont pas suivis de syphilis constitutionnelle. Peu importe dès lors qu'on les ait considérés et traités comme une maladie eczémateuse. Sachons cependant qu'il n'y a pas, en matière d'évolution de syphilis, de loi absolue, et que, chez certains sujets, la syphilis constitutionnelle vient après les petits chancres multiples que je décris. J'en possède deux, exemples bien probants, recueillis tous deux sur des femmes que j'avais soignées d'ulcères de ce genre, et sur lesquelles j'ai vu apparaître, au bout de quelques jours, les accidents secondaires les mieux marqués.
Le traitement est le même que celui de l'eczéma érythémateux, indiqué plus haut : séparation des surfaces, lotions, repos.
II. Chancres de r ouverture anale. — Ils sont habituellement sohtaires, et répondent plus souvent à la partie postérieure qu'à la partie antérieure de l'anus. Quelquefois on en trouve deux : un en avant et un en arrière; mais le postérieur est plus large que l'antérieur. Quand il s'en développe simultanément un en arrière et un sur le côté, les deux ne tardent pas à se réunir en un seul, qui est postéro-latéral.
Durant les quinze ou vingt premiers jours, la douleur, même pendant la défécation et pour s'asseoir, reste modérée; c'est pourquoi les malades ne consultent pas, et nous n'avons guère l'occasion de voir les caractères de la maladie à cette période.
Plus tard, lorsque nous sommes consultes, le chancre est à la période de progrès, c'est-à-dire continue à s'étendre, après avoir déjà pris un notable accroissement. Les malades accusent une douleur habituelle quand ils marchent ou sont assis. Cette douleur se calme, sans disparaître
