ANUS. PHLEGMO.NS, ABCÈS

l'inflammation suppurative. Malheureusement, il est presque toujours impossible d'avoir des renseignements précis sur cette origine, et c'est une des raisons par lesquelles nous sommes si souvent embarrassés pour déterminer, en clinique, si l'abcès est idiopathique ou consécutif.

Dans certains cas, l'abcès est encore causé par une perforation, mais celle-ci, au lieu d'être traumatique est due à un travail ulcératif. Les ulcérations de la dysenterie, par exemple, peuvent amener ce i-ésultat. Si les tuberculeux ont des ulcérations consécutives à la fonte de tubercules de la muqueuse rectale, comme le croit encore Curling, il y aurait là l'explication des abcès des phtliisiques ; mais j'ai déjà dit que le fait n'était pas démontré par l'observation. Ribes a insisté sur les ulcérations qui sont causées par le séjour prolongé des matières fécales endurcies, jouant le rôle de corps étrangers, au fond des lacunes circonscrites parles valvules semi-lunaires. On cont;oit en effet que le séjour prolongé de matières plus ou moins irritantes finisse par ulcérer, en ce point, la paroi rectale, et que l'ulcère laisse encore passer dans le tissu cellulaire des substances irritantes. Mais il faut bien dire aussi que cette variété de causes est à peu près impossible à constater sur le vivant, et c'est une nouvelle raison pour expliquer notre ignorance fréquente relativement à l'étiologie.

D'autres fois, le phlegmon est consécutif à une maladie spontanée de l'anus ou du rectum. Je l'ai plusieurs fois rencontré à la suite ou dans le cours de l'eczéma simple ou d'origine oxyurique, après une forte inflammation ou congestion d'hémorrhoides externes, après l'étranglement souvent répété des hémorrhoïdes internes. Tout le monde l'a signalé comme un des épi phénomènes possibles dans le cours du cancer et des rétrécissements du rectum. Il est probable que, dans tous ces cas, l'inflammation se propage peu à peu de la peau ou de la muqueuse rectale vers le tissu cellulaire extérieur. Il n'est pas impossible non plus que l'abcès survienne tantôt de cette façon, tantôt à la suite d'une perforation amenée par l'extension d'un travail ulcératif de la région ano périnéale. Il s'agit dans tous les cas d'un abcès consécutif ou de voisinage. J'ai opéré, en 1858, d'une fistule à l'anus très-compliquée, un homme d'une cinquantaine d'années, qui était sujet à des épididymites fréquemment récidivantes. Comme il ne restait aucune trace de blennorrhagie ni de blennorrhée depuis longues années, j'ai pensé qu'il fallait attribuer les retours d'épididymite et les fistules à une inflammation persistante des vésicules séminales. Des recherches nombreuses que j'ai faites sur le cadavre, en 1847 et 1848, m'ont appris, en effet, que l'une des vésicules séminales ou toutes les deux présentaient souvent les lésions anatomiques de l'inflammation, quoique pendant la vie aucun symptôme appréciable n'en eût indiqué l'existence. Il me paraît donc probable que les phlegmons et abcès de la marge de l'anus se développent assez souvent au voisinage (les vésicules séminales restées malades à la suite de la blennorrhagie, et que c'est peut-être la raison principale pour laquelle cette maladie est plus commune chez l'homme que chez la femme.

Je me résume en répétant qu'il y a beaucoup de causes possibles de

phlegmons à la marge de l'anus, mais que ces causes échappant hahituellemcnt à nos investigations, nous ne savons pas lesquelles interviennent le plus fréquemment.

Symptômes, marche, ïEKMiNAisoiNS. — J'établis, d'après les symptômes et la marche, quatre formes de phlegmons anaux.

La première, et la plus fréquente sans contredit, est celle dans laquelle le phlegmon est franchement aigu, et forme une tumeur arrondie, chaude, douloureuse à la pression, rendant impossible ou très-difiicile la position assise, douloureuse également dans les expirations nécessaires pour se moucher, éternuer, etc.

Celte tumeur se termine presque inévitablement par suppuration ; après quelques jours de durée, la peau s'amincit et devient plus proéminente à un, deux ou trois travers de doigt de l'ouverture anale, tantôt en arrière ou en avant, tantôt et bien plus souvent à droite ou à gauche. On v sent la Iluctuation, quelquefois seulement du côté de la peau, quelquefois avec deux doigts placés, l'un dans l'intérieur du rectum, l'autre sur la tumeur cutanée. Enlin, après huit à dix jours de celte période douloureuse, pendant laquelle l'appétit se perd, sans qu'on voie cependant survenir des phénomènes fébriles intenses, l'abcès s'ouvre soit à la peau seulement, soit en même temps de ce côté et dans l'intérieur du rectum. Chez les femmes, l'abcès s'ouvre quelquefois aussi à la commissure postérieure de la vulve, exclusivement ou concurremment avec les autres points que j'ai indiqués.

La deuxième variété est formée par une tumeur très-superhciellc, habituellement située près de l'orifice anal, tumeur d'abord dure, puis molle et fluctuante, qui parcourt ses périodes sans douleur aucune, ou avec des douleurs insignifiantes, et pour laquelle le malade n'est obligé ni d'abandonner ses occupations, ni de consulter. C'est l'abcès indolent, qu'on a eu le tort de désigner sous le nom d'abcès tuberculeux, et que j'appellerais plus volontiers tubéreux.

Dans la troisième variété, l'abcès tantôt chaud, tantôt indolent, ne proémine pas d'abord du côté de la peau, mais s'avance du côté du rectum, dans lequel il ne tarde pas à s'ouvrir. Le malade en est averti par un besoin de garde-robes qui est suivi de l'issue d'un pus sanguinolent, mélangé avec une certaine quantité de matières fécales. Il n'est pas rare que, plusieurs semaines après cette terminaison, un nouvel abcès se forme et vienne s'ouvrir à l'extérieur.

La quatrième variété est caractérisée par le développement rapide d'une tumeur phlegmoneuse, qui s'étend depuis l'anus jusqu'à l'ischion, ou depuis la j)artie postérieure des bourses jusqu'au delà du coccyx, en passant (pielqucfois d'un côté à l'autre et entourant sinon complètement, au moins en grande partie, l'extrémité inférieure du rectum. Cette tumeur est chaude, dure, très-douloureuse, rouge; elle arrive dans l'espace de huit à douze jours à la suppuration et à la fluctuation. A ce moment, la peau se couvre de phlyctènes, puis d'eschares. Un pus extrêmement fétide et mêlé de gaz s'échappe à travers la peau, en même temps il se fait

ANUS. PHLEGMONS, ABCÈS.

parfois, mais non toujours, une large ouverture dans le rectum. Ces phénomènes locaux sont accompagnés des symptômes généraux les plus graves, l'accélération du pouls, l'anxiété, la stupeur du visage, l'abattement, la sécheresse de la langue, la soif, l'insomnie, et il est assez ordinaire qu'après deux ou trois semaines de suppuration et d'élimination d'eschares, le malade tombe dans l'hecticité, et succombe, présentant sur un des côtés de l'anus une immense excavation que limitent en dedans le rectum, en dehors la face interne de l'ischion et du trou obturateur recouverte par le muscle obturateur interne, en haut la ligne de jonction de ce dernier avec le releveur de l'anus. En pareil cas, il s'agit d'un abcès gangréneux de l'excavation ischio-rectale, avec destruction de tout le tissu graisseux qui, à l'état normal, remplit cette excavation. Le plus souvent cet abcès a pour origine une large perforation traumati(iue ou spontanée du rectum. Cependant, sur un malade que j'ai observé l'année dernière à l'hôpital de la Pitié, je n'ai trouvé, ni pendant la vie, ni après la mort de perforation, et il est resté évident que l'abcès avait été idiopathique, et que les gaz sortis avec le pus au moment où j'avais fait les incisions s'étaient formés dans le foyer, mais ne venaient pas du tube digestif.

Il est à remarquer d'ailleurs que dans les trois premières variétés d'abcès, aussi bien que dans la dernière, le pus est toujours fétide au moment où l'on ouvre. Ce phénomène peut s'expliquer, dans les cas où une communication appréciable existe avec le rectum, par le mélange du gaz ititestinal avec le pus ; et il me paraît devoir s'expliquer aussi, dans les cas où une communication évidente n'existe pas, par le passage de ces mêmes gaz à travers la paroi rectale. Cette fétidité étant un caractère propre aux abcès voisins de toutes les ouvertures naturelles, il serait difficile de l'attribuer à autre chose qu'à un exosmose à travers la muqueuse plus ou moins amincie, de l'air ou des autres gaz qui y ont accès.

Comment se terminent les abcès de la marge de l'anus 7 Je l'ai déjà dit pour ceux de la quatrième forme. Quant aux autres, ils peuvent, après avoir suppuré pendant huit à quinze jours, se terminer comme tant d'autres abcès, par la cicatrisation et une guérison définitive. J'ai observé cette terminaison dans les quelques cas d'abcès de l'anus chez les enfants. Mais elle est très-rare chez les adultes. J'en trouve dans mes souvenirs ou dans mes notes quatre exemples seulement, recueillis sur des personnes que j'ai observées assez longtemps pour être sûr que la guérison s'est maintenue. La règle, chez l'adulte, est que l'ouverture ou les ouvertures, quand il s'en est fait une à l'intérieur et une à l'extérieur, ne se ferment pas et restent fistulcuses. Quelquefois la cicatrisation paraît achevée, mais au bout de peu de jours, le malade ressent des démangeaisons, des cuissons ou une vive douleur; l'orifice s'ouvre de nouveau, pour rester permanent ou pour se fermer et s'ouvrir encore un certain nombre de fois. Il n'est même pas rare qu'à côté de l'abcès non fermé, un second, un troisième se développent et se comportent de la môme manière que les premiers. Je chercherai, à propos des

AMUS. - — PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

listulcs, l'explication de cette particularité bizarre des abcès de la région anale.

Diagnostic. — Il n'offre aucune difficulté lorsque, après avoir recueilli les commémoralifs, on est autorisé à examiner la région malade. On n'est induit en erreur que dans les cas où, se fiant aux renseignements donnés par le patient, on croit à des bémorrhoïdes.

Il y a dans la pratique deux questions importantes de diagnostic. La première est relative à l'origine idiopathique ou consécutive de la maladie. On n'a aucun doute à ce sujet, lorsque l'exploration permet de constater ou des bémorrboïdes récemment enflammées ou un rétrécissement ou un cancer de l'extrémité inférieure du rectum, ou même un eczéma plus ou moins ancien. Mais lorsque le résultat de l'exploration est négatif, et c'est le cas le plus fréquent, il nous est impossible de savoir si le pblegmon est né spontanément ou s'il a été causé par quelque solution de continuité, inappréciable au doigt et aux yeux, de la paroi rectale.

La seconde question est de savoir si le pblegmon a quelque relation, sinon de cause à effet, au moins de coïncidence, avec la tuberculisation |)ulmonaire. Pour la résoudre, il faut s'enquérir des antécédents, et examiner l'état actuel du tborax au moyen de l'auscultation et de la percussion. On arrive ainsi à reconnaître ou qu'il n'y a aucune apparence de tuberculisation, ou qu'il y a des raisons pour la craindre dans un avenir plus ou moins prononcé, ou que des tubercules existent positivement, mais à l'état cru, ou qu'enfin des cavernes sont déjà formées.

ÏRAiTEJiEiNT. — Il cst dcs plus simpIcs daus les trois premières variétés. On peut attendre et abandonner l'abcès à lui-même, lorsqu'il n'est ni douloureux ni volumineux. Il vaut mieux l'ouvrir aussitôt que la fluctuation est prononcée, dans les cas où il y a douleur. L'abcès une fois ouvert spontanément ou artificiellement, je n'ai aucun moyen à conseiller pour empêcber la terminaison par une fistule.

On peut se demander s'il ne serait pas convenable, du moment où l'abcès est déclaré, et où une fistule consécutive est probable, d'opérer de suite, comme pour cette dernière, c'est-à-dire d'ouvrir largement le foyer au moyen d'une incision allant de la peau à la muqueuse rectale. Je n'ai agi de cette façon que sur deux sujets chez lesquels l'abcès était superficiel, et très-voisin de l'anus. Dans les autres cas j'en ai été détourné par deux raisons : la première, que la (istule, quoique trèsprobable, n'est pas certaine, et que si elle ne doit pas avoir lieu, il est inutile de soumettre le malade aux lenteurs de la cicatrisation d'une grande incision. La seconde est que cette lenteur même de la cicatrisation nous oblige à attendre, piiur y condamner les malades, qu'ils se soient mis en mesure de garder le lit et de se soigner pendant le temps nécessaire.

Pour l'abcès gangréneux de la quatrième variété, il faut pratiquer une ou deux grandes et profondes incisions, afin de procurer une issue facile au pus et au tissu cellulaire gangrené, faire ensuite des injections d'eau

de guimauve ou d'eau chlorurée dans le foyer, lâcher de relever le ; i'orces des malades au moyen des toniques : vin ou sirop de quinquina, bouillon, eau-de-vie ou rhum, aération fréquente de la chambre sans rel'roidi.ssement.

Fistsiles. — On donne le nom de fistules à ramis à des orifices et conduits anormaux étendus de la peau à la paroi rectale, et donnant issue soit à du pus seulement, soit à du pus et à quelques matières intcstinak^s liquides ou gazeuses.

Il ne s'agit donc pas ici d'un simple orilice, comme cela a lieu pour les fistules de tant d'autres régions, mais d'un trajet ou décollement plus ou moins long et sinueux.

Yaiuétés akatomiques. — Il y a deux variétés principales, suivant que le trajet est unique ou qu'il est multiple.

I. Fistules à trajet unique. — Le nombre et la siluation des orifices servent à distinguer trois variétés sous les noms de fistules complète , borgne externe et borgne interne. Nous donnons ci-contre une figure schématique représentant ces trois variétés.

1" Dans la fistule complète, il y a à étudier :

a. L'orifice externe ou cutané, ordinairement petit, laissant passer tout au plus un stylet ordinaire ou une sonde cannelée, situé tantôt sur un mamelon rougeàtrc et granuleux, tantôt au fond d'une dépression en cul de poule, dont le contour est cicatrisé. Cet orifice est situé à quelques millimètres, ou bien à un, deux, trois centimètres quelquefois à plusieurs travers de doigt de l'orifice anal, en avant ou en arrière, beaucoup plus souvent à droite ou cà gauche.

b. Un trajet, tantôt rectiligne, tantôt curviligne ou sinueux, partant de l'orifice externe pour aboutir au rectum. Ce trajet, obliquement dirigé de bas en haut et de dehors en dedans, est plus ou moins long et plus ou moins éloigné des téguments. Il est habituellement plus court dans les cas oîi l'orifice externe est très-voisin de l'anus que dans ceux où il en est un peu écarté. La situation de ce trajet, par rapport auv téguments, a une certaine importance clinique. Quelquefois il glisse sous la peau et vient rencontrer la muqueuse rectale très-près de l'anus, en laissant au-dessus et au dehors de lui la plus grande partie, peut-être même la totalité de la portion externe ou sus-cutanée du sphincter anal. L;i variété de fistule qui en résulte est la plus facile et la plus prompte à guérir. On l'appelle quelquefois fistulette. J'aime mieux la nonnner fistule sous-tégumentaire .

D'autres fois et plus souvent, le trajet, avant d'arriver au rectum, tra-

10. 80. — Figure scliciimliquo à trajet iiiunue. — 7?, Uci:luni. — a, Anm. — Fc, Fistule coiiiplùlo.

— Fl>e, Fistule borgne externe.

— Fùi, Fistule Lorgne interne,

(VlD.\L cl F\\NO.)

Nonv. DiCT. MEn. ET (nin.

658 A.MJS. — PATHOLOGIE chirirgicale .

verse plus ou moins loin de la ligne médiane le sphincter externe, et plus haut, le sphincter interne. Il n'est donc pas possible do faire l'incision sans couper une partie plus ou moins considérable de l'épaisseur de ces muscles. J'appelle cette variété fistule intra-spliincléiienne.

Dans d'autres cas enfin, l'oritice externe étant situé très en dehors, le trajet passe d'abord en dehors puis au-dessus du sphincter. La section de toute la largeur de ces derniers est inévitable, si on fait le traitem^înt par l'incision. La fistule est alors siis-sphinctérieune.

Au niveau de la partie profonde ou rectale de ce trajet se trouve habituellement un décollement circulaire de la membrane muqueuse, suivant un diamètre de six à dix millimètres. Ce décollement paraît avoir été produit par la destruction, à une certaine époque et probablement au début de la maladie, d'une partie du tissu cellulaire qui unit cette muqueuse aux fibres inusculairos circulaires, et notamment à la couche formée par le sphincter interne.

La structure des trajets fistuleux de l'anus est la même que celle de tout autre trajet semblable, c'est-à-dire que la surface externe est confondue avec les tissus ambiants, et la surface interne est tapissée par une membrane rougeàtre et granuleuse qui ne diffère en rien de la membrane pyogénique recouvrant toutes les solutions de continuité suppurantes. Souvent cette membrane et les tissus qu'elle recouvre à une certaine profondeur sont durs, peu extensibles, et présentent les caractères assignés aux callosités résultant de la transformation du tissu cellulaire en tissu fibreux.

c. L'orifice interne s'ouvrant dans le rectum, le plus souvent à peu de distance de l'ouverture anale, ainsi que l'ont démontré Ribes et Larrey père, c'est-à-dire s'ouvrant dans le conduit anal lui-même, non loin du commencement de l'ampoule. J'ai trouvé plusieurs fois, sur le vivant, cet orifice assez profond pour croire (pi'il se trouvait dans la portion ampullaire même du rectum, mais tout près du sphincter interne, et je n'ai aucune raison pour croire qu'il se trouve souvent plus haut, c'est-à-dire dans une partie inaccessible au doigt. Je n'ai du moins aucune observation anatomique en faveur de cette opinion, et j'admets, avec la plupart des cliniciens et des auteurs qui ont écrit sur ce sujet depuis Ribes, que la règle, dans les fistules complètes, est de trouver l'orifice interne assez près de l'anus.

Mais il n'en est pas de même pour le décollement de la mu([ueuse autour et à une certaine distance de l'orifice. J'ai vu quelquefois ce décollement remonter aussi haut que le doigt pouvait atteindre, et je l ai vu remonter ])lus haut encore sur des sujets vivants, chez lesquels le stylet ou la sonde cannelée pénétraient plus profondément que le doigt. Yerneuil et Richet ont cité des faits de ce genre à la Société de chirurgie, en 1861. J'aurais voulu savoir si, dans ces cas, la muqueuse seule était décollée, ou si l'instrument ne cheminait pas en dehors de la couche musculaire rectale. Mais n'ayant pas eu l'occasion de faire des dissections de ce genre, je ne puis émettre d'opinion positive à ce sujet.

2° Dans la fistule borgne externe, nous avons à signaler les nicmes détails, Tuoins rorifice interne qui manque, soit parce qu'il n'a jamais existé, soit parce qu'il s'est oblitéré après avoir existé dans le principe. C'est même le moment de dire que chez un certain nombre de sujets la tistule est complète à certains moments, borgne externe dans d'autres. C'est une des raisons pour lesquelles il est difficile de préciser laquelle des deux variétés est la commune. Quant à l'orifice externe et à sa situation par rapport à l'anus, quant à la direction du trajet et à ses connexions avec le sphincter, à sa terminaison en haut sur la face externe de la muqueuse rectale séparée de la couche musculaire par un décollement plus ou moins étendu, ce sont exactement les mêmes différences que tout à l'heure.

J'ai quelquefois trouvé sur le vivant, et après une opération, un état de choses qui me paraît avoir de l'intérêt pour la suite du traitement, mais que j'ai le regret de n'avoir pas eu l'occasion d'élucider par des recherches cadavériques. Le stylet et la sonde cannelée étaient arrivés assez près de la surface interne du rectum, pour que la sensation recueillie par mon doigt m'ait fait penser qu'il y avait, comme dans la plupart des cas, un décollement de la muqueuse, mais que ce décollement n'avait pas lieu dans une grande étendue. Après l'incision, au contraire, je sentais une petite excavation limitée en dedans par une paroi beaucoup plus épaisse que n'aurait dû être la muqueuse seule, et qui, selon toute probabilité, était constituée par toute l'épaisseur du rectum, peut-être même avec augmentation de cette épaisseur. Il m'a donc paru y avoir sur ces sujets un double décollement, l'un, profond, entre la muqueuse et la couche musculeuse ; l'autre, moins profond, en dehors de cette dernière, et voici la conséquence pratique, c'est que cette partie décollée, comprenant toute l'épaisseur du rectum, est plus difficile et plus lente à cicatriser que la muqueuse seule. De là un retard et quelquefois une impossibilité de giiérison, si, ce décollement remontant très-haut, la prudence n'a pas permis de le fendre dans toute sa longueur.

5° Dans la fistule borgne interne, il n'y a qu'un orifice; il se trouve sur - ^la muqueuse rectale légèrement décollée tout autour et à peu de distance •de l'anus. Le trajet, parti de là, se dirige en bas et en dehors, et s'arrête à un centimètre ou quelques millimètres de la peau.

IL Fistules complexes ou à trajets multiples . — Ici j'ai encore plusieurs variétés à signaler ;

Tantôt il n'y a qu'un seul orifice extérieur ou cutané, mais de cet ori- . lice partent deux trajets qui s'écartent l'un de l'autre à la manière des deux branches d'un V ou d'un Y, et se portent chacun à un point différent de la paroi rectale pour s'y ouvrir ou sans s'y ouvrir; ou bien de l'orifice unique partent encore deux trajets, l'un exclusivement sous -cutané, l'autre se dirigeant vers le rectum, et ces deux trajets sont disposés l'un par rapport à l'autre, de manière à simuler un L ou un T. Tantôt, et plus souvent, il y a plusieurs orifices extérieurs, les uns du môme côté, les autres à droite ou à gauche. Il est assez habituel que tous ceux d'un

660 ANUS. — rATKOLOGiE chirurgicale.

même côté aillent aboutir au même point du rectum, en formant une fistule complexe borgne externe ou complète. Cependant j'ai \u quelquefois aussi chacun des trajets aboutir à des points différents de l'intestin. Lorsqueles (istules sont bilatérales, elles peuvent également aboutir chacune de leur côté à la partie correspondante du rectum; cependant on les voit aussi, contournant la région anale, venir, celles de droite et celles de gauche, au même point de la partie antérieure ou postérieure de l'intestin.

Lorsque les fistules sont multiples, il est assez ordinaire de trouver, soit dans les parois elles-mêmes, soit dans les parties circonvoisines, des callosités appartenant, les unes au derme lui-même, les autres au tissu cellulaire sous-cutané devenu libreux.

Étiologie. — Nous savons déjà que les tistnles sont consécutives aux abcès de l'anus. Je n'ai donc pas à revenir sur ce que j'ai dit des causes à l'occasion des premiers. Je me suis seulement réservé d'examiner ici pourquoi les abcès de cette région se terminent si facilement par des listules, c'est-à-dire par des conduits qui suppurent très-longtemps, et même, si fart n'intervient pas, indéliniinent.

Ici je trouve d'abord une explication anatomique spécialement applicable aux larges abcès de la quatrième variété, ceux dans lesquels le tissu cellulaire de l'excavation ischio-rectale est envahi, et en grande partie, détruit. Après la disparition de ce tissu cellulaire, il reste en effet une grande cavité limitée, en dedans par la paroi rectale, dont la situation n'est pas fixe et change tant pour l'accumulation que pour l'expulsion des matières fécales ; en dehors, par l'obturateur interne et la fosse obturatrice, parties immobiles qui ne sauraient aller à la rencontre des autres parois ; en haut, par le releveur de l'anus et l'aponévrose périnéale supérieure, parties mobiles comme la première, et conséquemmcnt se prêtant mal au retrait nécessaire pour une cicatrisation. Il est donc à peu près impossible que les parois soient amenées au contact par le retrait de la membrane granuleuse, comme cela a lieu pour tant d'autres abcès. La guérison sans opération ne pourrait être obtenue que par la cicatrisation isolée de chacune des parois, après reproduction d'une partie delà graisse qni a disparu. Or un pareil résultat est extrêmement difficile, sinon impossible à obtenir ; c'est pourquoi il resterait, si le malade survivait, une large fistule, et mieux un ulcère hstulcux incurable.

Mais, qu'on le remarque bien, cette explication ne saurait s'appliquer aux fistules de tous les jours, celles qui sont consécutives à de petits abcès. Dans celles-là, l'excavation ischio-rectale n'est pas vidée, on n'a qu'un canal fort étroit en suppuration au lieu d'une grande cavité, et c'est bien à tort que quelques-uns de nos auteurs d'anatomie chirurgicale semblent appliquer à toutes les fistules la théorie qui ne convient qu'à ces cas exceptionnels d'abcès gangreneux de l'excavation ischio-rectale.

En tenant compte des deux dispositions anatomiqiies principales que j'ai signalées, un trajet fort étroit, depuis la peau jusqu'au rectum, et un décollement plus ou moins étendu de la muqueuse ou de toute la paroi rectale, j'admettrais plutôt avec Curling, comme explication anatomique.

l'obstacle apporté à a cicatrisation par le défaut de fixité du rectum. Exposé à se distendre et à se resserrer, suivant les circonstances, cet intestin oblige le fond du foyer, où une cicatrisation serait nécessaire, à changer à tout moment de position, et empêche l'établissement et le fonctionnement régulier des bourgeons charnus, d'où la persistance de la suppuration.

A côté de cette explication anatomique, il est permis de placer une explication physiologique, acceptable sans contestation ])our les cas où la hstu'le est ou complète ou borgne interne. Il est probable que, dans ces cas, le passage des gaz ou des liquides intestinaux entretient l'inflammation suppurative et empêche la cicatrisation. Velpeau s'est demandé de son côté si, dans les cas de listulc borgne externe, les gaz, et môme les liquides, ne filtrent pas aussi quelquefois par une sorte d'exosmose à travers la paroi rectale amincie, et si leur passage n'est pas encore la cause principale de la non-cicatrisation. Le décollement de la muqueuse, la disparition de l'éjiithélium sur quelques points de la' surface interne du rectum, me paraissent faciliter ce passage, dont j'admets la possibilité, tout en regrettant qu'il ne soit pas démontré par des expériences.

En somme, j'explique les listules à l'anus tout à la fois par la mobilité de la paroi rectale, et par le passage des matières irritantes du rectum dans les tissus de la région anale.

Symptômes. — a. J'étudierai d'abord et en même temps ceux de la fistule borgne externe et ceux de la fistule complète, parce qu'ils n'offrent que des différences peu importantes.

Les malades se plaignent presque toujours d'avoir des démangeaisons incommodes, surtout lorsqu'ils sont assis, d'être gênés par l'humidité qu'entretient l'écoulement incessant du pus, par la dureté de la chemise sur laquelle ce pus se dessèche, et même par l'accolement du linge à la peau, à cause de cette dessiccation. En été ces inconvénients se prononcent plus qu'en hiver. Le frottement, pendant la marche, des parties incessamment irritées par le contact du pus, amène plus vite l'intertrigo et l'érythème, et oblige le malade à recourir incessamment aux soins de propreté, pour n'être pas arrêté une journée ou deux.

Aux cuissons et aux démangeaisons s'ajoutent de temps à autre, au moins chez la plupart des sujets, une véritable douleur avec sensation de plénitude, qui, sans empêcher tout à fait, rend très-difficile la station assise. Cette douleur dure plusieurs jours, au bout desquels elle disparaît, et les malades, quand ils se sont bien observés, nous disent qu'elle a co'mcidé avec la suspension de la suppuration, et le soulagement avec le retour du pus. En effet, l'ouverture cutanée se ferme de temps en temps, et si le pus ne trouve pas un accès facile dans le rectum, soit parce qu'il n'y a jamais eu d'orifice interne, soit parce que celui-ci est trop étroit, soit parce qu'il s'est oblitéré momentanément, il y a rétention de pus, et, par suite, les phénomènes douloureux que je viens d'indiquer.

Si l'on examine la région malade, on y trouve un on plusieurs orifices

ANUS. PATHOLOGIE CHIRUrGICALK.

laissant échapper du pus, et par Icscpiels le stylet peut être conduit jusque sur la paroi rectale.

b. Les symptômes de la fistule borgne interne consistent en une douleur sourde, devenant de temps à autre plus vive sur un des points de la marge de Tanus. 11 s'écoule du pus par rorificc anal au moment de la défécation. Le malade n'est pas tourmenté, comme dans lesMeux autres variétés de fistules, par la démangeaison et la malpropreté du linge. Son principal ennui est causé par les récidives douloureuses, qui tienncnl elles-mêmes, tantôt à une rétention du pus, après oblitération temporaire de l'orifice interne, tantôt à une poussée inflammatoire de cause inconnue. Quelquefois, à la suite de l'une de ces poussées, le fond du foyer se rapprocïie de la peau et s'y ouvre. La maladie se transforme dès lors en une fistule complète.

DiAGJiosTic. — 1" Pour les fistules borgnes externes et complètes, on reconnaît ordinairement avec facilité la nature de la maladie, en examinant la région anale. Quelquefois cependant l'oriiice externe échappe parce qu'il est très-petit ou caché dans un des plis de la marge. Il se peut aussi qu'on ne le trouve pas, parce que le hasard fait qu'on explore dans un de ces instants où j'ai dit que la fistule était momentanément fermée. Il faut donc, d'une part, diriger son investigation avec soin vers les pli& cutanés, en se guidant sur les sensations indiquées par le malade pour trouver l'endroit où est la fistide. Il faut, d'autre ])art, si l'on ne trouve rien, recommencer l'exploration quelques jours après.

Quand on a découvert un orifice extérieur, il s'agit de déterminer si le trajet est borgne externe ou complet. Pour cela, le malade est couché sur le bord de son lit, du côté correspondant à la fistule, la cuisse de ce côté étant dans l'extension, l'autre étant dans une flexion complète sur le ventre, pendant que le tronc et la téte sont inclinés fortement en avant. Dans cette position, les fesses et la région anale sont bien proéminentes, et pour peu qu'un aide, placé de l'autre côté du lit, écarte fortement avec deux mains la fesse qui se trouve en haut, la région est encore mieux découverte, et l'exploration est facile. On est cependant gêné quelquefois par les mouvements du malade et le rapprochement spasmodique des fesses. On tâche d'y remédier en calmant par de bonnes paroles l'émotion et l'état nerveux qui amènent ces résidtats.

Un stylet, plus ou moins fin, suivant les dimensions de l'ouverture, est alors conduit avec précaution dans cette dernière et dirigé vers le rectum. Lorsqu'on le sent arrêté, on place dans l'anus le doigt indicateur de l'autre main, bien graissé de cérat, de cold-cream, ou, à leur défaut, d'huile d'olive, on glisse ce doigt dans le canal sphinctérien, et on cherche si, vers la partie supérieure de ce dernier, se trouve à nu l'extrémité du stylet, ce qui indiquerait l'existence de la fistule complète. Lorsque le stylet n'est pas à nu, on le cherche, à travers la paroi reclale, avec la pulpe du doigt, pendant qu'avec l'autre main on pousse un peu plus l'instrument pour rendre son extrémité rectale proéminente. Le stylet une fois trouvé, on cherche, en lui imprimant quelques mouve-

ANUS. — Fivri'LEs. 66Ô

monts, si le décollement de la muqueuse est étendu ou circonscrit, et si par hasard on n'engagera pas l'instrument dans un orifice interne qui aurait échappé au déhut de l'investigation.

Mais, de ce qu'on n'est pas arrivé à sentir le stylet à nu dans le rectum, ce n'est pas une raison pour conclure que la fistule est borgne externe. Il se peut que l'orifice interne soit trop petit pour laisser passer l'instrument, ou que le hasard n'ait pas bien servi l'explorateur. Si donc on tenait à être complètement renseigné, ce qui, je dois le dire, n'a pas une grande importance pour le traitement, il faut recourir à l'injection, avec une petite seringue, soit d'eau pure, soit d'eau colorée par un peu d'encre ou de vin, soit de lait. La canule de la seringue étant bien placée dans l'orifice externe, on pousse l'injection, pendant qu'un aide écarte fortement la fesse, et on regarde si le liquide s'échappe par l'anus.

On peut aussi, d'après le conseil de Boinet, se servir de teinture d'iode, placer le doigt dans le rectum, pousser l'injection, et voir si le doigt est retiré taché en jaune. Qu'on ne conclue pas cependant trop vite, si le résultat de ces diverses explorations est négatif, car j'ai déjà dit qu'une tistule complète devient temporairement borgne externe par l'oblitération de l'orifice intérieur. Il n'en faut pas davantage pour empêcher l'issue du liquide par l'anus. Il m'est arrivé plfisieurs fois, en traitant des fistules par l'injection iodée, de ne pas voir, les premières fois, le liquide s'échapper au dehors, puis de constater son issue à la troisième ou quatrième séance.

Le' diagnostic se complète en cherchant s'il y a plusieurs orifices extérieurs, et quelles sont, pour chacun des trajets multiples qui leur correspondent, les relations avec le rectum.

2° On reconnaît les fistules borgnes internes^ d'abord à l'aide des commémorâtes, et ensuite au moyen d'une exploration qui consiste : 1" à chercher s'il y a au côté droit ou gauche de la marge de l'aims un point sensible à la pression, et au niveau duquel se trouve soit une dureté calleuse soit une mollesse qui indique le fond du trajet; 2" à porterie doigt dans le rectum et à chercher si quelque point présente le défaut de résistance ou la dépression que donnerait un orifice d'un à deux millimètres de contour, ou s'il n'y a pas quelque élevure indurée au centre de laquelle se trouverait cet orifice; 5" à porter le long du doigt un stylot d'argent recourbé en crochet, et à l'engager, au niveau du point où le toucher a pu faire croire à l'existence d'une ouverture, dans le trajet dont cette ouverture serait le commencement.

Il va sans dire que, dans tous les cas, le diagnostic doit se terminer par l'examen de la santé générale et celui de la poitrine. Le chirurgien ne doit pas rester dans l'ignorance sur la (piestion de savoir si la phthisie est déjà confirmée, si elle n'est que probable et menaçante, ou enfin si rien n'autorise à la craindre.

Pp.OiNOstig. — Les fistules à l'anus constituent une incommodité plutôt qu'un danger. Mais l'incommodité est plus ou moins supportable, suivant les sujets. Beaucoup demandent à être débarrassés de ce retour de douleurs que nous avons dit être la conséquence de l'oblitération passa-

gère de l'orifice externe. Le plus grand nombre, surtout les personnes encore jeunes, les feinmcs, tiennent à ne pas conserver cette suppuration, cause incessante de démangeaisons et de malpropreté. A côté de ces sujets, il en est d'autres qui, s habituant aux soins réitérés de j)ropreté nécessités |)ar leur maladie, s'y accoutument et aiment mieux la conserver, même avec la perspective, qu'on est obligé de leur laisser entrevoir, d'une augmentation après la formation de nouveaux abcès autour des trajets listuleux (pii existent déjà.

Les listules à l'anus sont plus désagréables, quand il y a beaucoup d'embonpoint. D'une part, l'érythème arrive ])lus aisément, si l'on n'opère pas; d'autre ])art, si l'on opère, les explorations et les pansements étant rendus diiïiciles ])ar le volume des fesses, il est à craindre que l'on ne réussisse pas complètement.

TiîAiTEMEKT. — Jc laisse de côté les moyens palliatifs, consistant surtout en soins de propreté et dans l'emploi des poudres d'amidon ou de sous-nitralc de bismutii pour les sujets chez lesquels les moyens curatifs ont échoué ou n'ont pas été employés.

Parmi les moyens curatifs, il faut distinguer ceux qui conviennent aux fistules borgnes externes et aux complètes, et ceux qui conviennent aux fistules borgnes internes.

Traitement des fistules Ixircpies externes et cnmplètes. — J'étudierai d'abord le traitement de celles qui spnt simples ou à trajet unique, puis celui des listules complexes ou à trajets multiples.

I. Fistules simples. — Ici nous avons à choisir entre la cautérisation, la compression, les injections irritantes, notamment celles de teinture d'iode, la ligature et l'incision suivie ou non d'excision.

1" Cautérisation. — Tant que la pratique de l'incision ne s'est pas vulgarisée, c'est-à-dire jusqu'au commencement du dix-huitième siècle, époque à laquelle Diônis rendit publique l'opération qui avait été faite, le 21 novembre 4087, au roi Louis XIV par Félix, son chirurgien, on a souvent employé la cautérisation, soit en touchant l'orifice externe avec l'azotate d'argent ou le fer rouge, soit en conduisant dans le trajet des trochisqucs de minium et autres. Renouvelées de nos jours, soit avec les mémos trochisqucs, soit avec les mélanges de gutta-percha et de poudre de Vienne ou de chlorure de zinc, ces tentatives n'ont pas donné des résultats satisfaisants.

2" Compressio». — On pourrait la croire efficace, à la condition de la faire de dedans en dehors au moyen d'un tampon maintenu en permanence dans l'intérieur du rectum. Mais je ne sache pas que les faits aient répondu à la théorie. Si l'on tamponne avec une grosse mèche charpie, ou avec une compresse représentant un sac que l'on bourre de charpie, les pièces de ce pansement ne tardent pas à s'imprégner des liquides stercoraux, et ceux-ci peuvent encore s'introduire dans le trajet listuleux; d'ailleurs il faut bien que le pansement soit enlevé pour les gardel'obes, et le passage des matières intestinales par la fistule n'est plus empêché du tout. Il est vrai que Bermond, de Bordeaux, a proposé une

double canule à chemise, au moyen de laquelle les garde-robes se feraient par la canule intérieure, et ne seraient pas mises en contact avec la paroi rectale, mais n'est-ce pas se l'aire illusion que de croire que les efforts du malade ne pousseront pas raj)parcil au dehors ou n'amèneront pas une partie des fèces entre ce dernier et la surface de l'intestin? Comment croire, en outre, que la pression puisse être supportée assez forte pour appliquer exactement Tune contre l'autre, et forcer ainsi à s'agglutiner les deux surfaces d'un conduit plus ou moins long et tortueux, perdu, sans point d'appui, au milieu des parties molles. Je ne crois pas à la possibilité de succès habituels par ce mode de traitement ou du moins par les moyens de compression, tels que nous les possédons déjà.

5" Injections irritantes. — Dionis nous apprend que de son temps, et déjà avant lui, on avait eu l'idée de traiter les fistules à l'anus par les injections et surtout les injections d'eau sulfureuse. Mais il ne dit pas et personne n'a dit que ce moyen ait donné des guérisons.

De nos jours, Koinet a créé une nouvelle méthode en proposant avec insistance les injections de teinture d'iode, dans les proportions d'une partie de cette teinture pour deux parties d'eau, avec addition d'une faible quantité d'iodure de potassium, et plus tard, avec le mélange à moitié et la teinture pure. Le malade a pris, avant l'opération, un lavement, et l'on procède de la manière suivante:

Une petite canule, sorte de stylet creux, percée latéralement à son extrértiilé, est placée dans le trajet fistuleux, le patient ayant jiris an préalable la position que j'ai indiquée pour le diagnostic. L'indicateur de la maiu gauche, placé dans le rectum, appuie sur le point où l'on suppose l'existence d'un oritice interne ; pendant qu'un aide soutient le stylet, le chirurgien y introduit la canule d'une j)etite seringue en verre ou en ivoire chargée du mélange iodique, et pousse le liquide, qu'il laisse cinq à six minutes dans le trajet. Du moins le doigt placé dans le rectum, d'un côté, le stylet, de l'autre, sont destinés à fermer la communication tant avec l'intestin qu'avec l'extérieur.

Si l'on n'a pas à sa disposition de stylet creux, il faut conduire directement la canule de la seringue dans le trajet fistuleux.

L'opérateur doit se rappeler que les petites seringues laissent facilement passer le liquide au-dessus du piston, et qu'en conséquence il doit à l'avance avoir essayé si l'instrument fonctionne bien.

Il doit savoir aussi que, dans les cas de fistule complète, la sortie du liquide dans le rectum est souvent difficile à empêcher. Le doigt est insuffisant, parce qu'il ne comprime pas juste sur l'endroit perforé, ou parce qu'il ne peut le comprimer assez. Le passage de la teinture d'iode sur la muqueuse rectale a l'inconvénient d'occasionner pour quelques heures un ténesme assez douloureux. D'autre part , lorsqu'il n'a pas d'aide, le chirurgien a besoin de la liberté de ses deux mains pour faire l'injection. On a proposé de mettre, au lieu du doigt, un tampon compresseur; mais il est à peu près impossible de faire, avec ce tampon, une compression suffisante pour empêcher la sortie du liquide par l'orilice

666 ANUS. — PATHOLOGIE cHinur.r.ic.vr.E.

interne, Snr deux sujets chez lesquels cette sortie avait lieu et provoquait les ténesmes dont je viens parler, j'ai placé un spéculum ani bivalve (fig. 87) dans le rectum, j'ai tenu les valves écartées à l'aide de la vis

adaptée à l'instrument, en ayant soin de placer l'écartement du côté correspondant à la fistule. J'ai poussé l'injection, et j'ai établi un courant pendant une ou deux; minutes. La teinture iodée s'échappait au dehors à mesure qu'elle était reçue par l'instrument, et je Fig. 87. — Spéculum ani. finissais la séance par une grande injection d'eau poussée par le spéculum en vue de débarrasser la paroi rectale de ce qui pouvait rester du mélange iodique.

On renouvelle l'injection tous les quatre ou cinq jours d'abord, puis tous les trois jours, puis, s'il en est besoin, tous les jours.

Cette petite opération a le grand avantage, si elle réussit, de débarrasser les malades sans opération sanglante, et sans les quelques dangers ou inconvénients attachés à cette dernière. Mais elle a trois inconvénients :

1" Lorsque la fistule n'est que borgne externe, l'injection est souvent douloureuse, et laisse après elle une heure ou deux de cuissons incommodes, qui chez les sujets nerveux deviennent mémo insupportables.

2" Lorsque la fistule est complète, il est très-difficile d'éviter les ténesmes douloureux dont les malades se plaignent assez vivement.

5" Ces deux premiers inconvénients seraient peu de chose, si, à leur prix la guérison était habituellement obtenue. Mais, et c'est là le troisième inconvénient, la guérison est une rare exception. L'échec est la règle.

J'ai traité moi-même douze malades avec soin et persévérance, et je n'ai eu qu'une guérison. Je crois savoir que mes collègues des hôpitaux n'ont pas été plus heureux. Il est vrai qu'on a quelquefois des guérisons temporaires, c'est-à-dire qu'à la suite de l'cx^citation modérée provoquée par la teinture d'iode, et de l'augmentation momentanée de la suppuration, l'orifice externe, peut-être même une partie du trajet, s'oblitère. Mais au bout de quelques jours, tout est rouvert. D'un autre côté, nous ne savons pas après combien combien d'injections il est prudent de déclarer le remède inefficace.

Parmi les e.vcmples de succès qui ont été publiés, et, comme cela arrive trop souvent, on n'a publié que des succès, il en est dans lesquels la guérison aurait été obtenue après une seule injection, ou bien après deux ou trois répétées à quatre ou cinq jours d'intervalle, d'autres beaucoup plus tard. Je ne saurais dire si l'on pi ut espérer encore la guérison après dix, douze, quinze injections. C'est ordinairement à ce dernier chiffre que je me suis arrêté.

En résumé, l'injection iodée doit être essayée, parce que, si elle réussit, elle rend un grand service. J'insiste en particulier sur son emploi, dans les cas où, la fistule étant intra-sphinctérienne, on serait obligé, si l'on incisait, de faire une grande plaie, et d'exposer le malade, au moins pour

quelque temps, à un certain degré d'inconlinencc fécale. Mais il faut ne pas trop promettre et laisser entrevoir la possibilité de l'insuccès.

4° Ligature. — Foubert et Dcsault la faisaient avec un fil de ])lomb, qu'ils conduisaient de Torilice externe dans le rectum à travers l'orifice interne, si celui-ci existait déjà, ou en perforant le rectum avec la sonde cannelée ou la canule conductrice, si la fistule était borgne externe. Le fil était serré progressivement par une torsion augmentée cliaque jour, et la cicatrisation se faisait ou devait se faire à mesure que la section lente était opérée. On a généralement renoncé à ce moyen, parce qu'il est trop douloureux et qu'il peut échouer.

J'ai lu dans la thèse du docteur Bougouin la description d'un procédé appartenant à Clémot de Rochefort, qui me paraît digne d'attention. Il s'agit d'une ligature lâche qu'on" serre à peine. Pour la placer, on se sert d'un stylet aiguillé flexible en argent, si la fistule est complète, et du même instrument, après avoir perforé la paroi rectale avec une sonde cannelée à extrémité un peu tranchante, si la fistule est incomplète. Clémot avait même pour ce dernier cas une aiguille spéciale qui me parait inutile. Le stylet, et le fil de chanvre un peu gros dont il est armé, sont ramenés par l'anus, et les deux extrémités de ce fil sont réunies par un nœud de manière à former une anse très-làche. Deux ou trois jours après, un nouveau fil, plié en anse, est attaché à une des extrémités du premier, et entraîné à la place de celui-ci dans le trajet fistuleux ; on fait de même tous lés deux ou trois jours en conduisant chaque fois le double de brins de fil, jusqu'à ce qu'onsoit.arrivéàune ligature de seize à vingt-quatre brins, représentant une espèce de corde. On ferme toutes les fois par un nœud qui laisse beaucoup de laxité à l'anse. Il n'y a donc pas de douleurs de constriction, et néanmoins l'auteur assure cjue les parties molles sont divisées depuis le trajet jusqu'à l'extérieur dans l'espace de 20 à 25 jours, et que la cicatrisation se fait dans le haut à mesure que la section se complète par le bas. Je soupçonne ce procédé d'échouer souvent, si le chirurgien ne se décide pas à un moment donné à serrer fort. Ne l'ayant, du reste, ni appliqué ni vu appliquer autour de moi, je ne puis porter un jugement définitif sur lui.

Chassaignac a fait, de nos jours, la ligature extemporanée au moyen de l'écraseur linéaire. Mais les résultats diffèrent si peu de ceux de l'incision, que je ne vois aucune raison pour donner la préférence à son mode opératoire, qui a l'inconvénient de demander trop de temps.

5° Incision. — C'est la méthode la plus souvent employée aujourd'hui. On doit y avoir recours, lorsque l'injection iodée a été employée sans succès, ou lorsque les malades ne consentent pas à l'usage de ce moyen, à cause de l'incertitude du résultat. Il est bien entendu d'ailleurs que cette opération serait contre-indiquée, si le sujet avait des signes évidents de piithisie, et surtout des excavations pulmonaires. Ce n'est pas que l'opération serait de nature à aggraver la phthisie, mais elle serait inutile, et les forces du sujet ne lui permettraient sans doute pas de faire les frais de la cicatrisation.

66S ANUS. PATHOLOGIE CHinURGICALE.

Le malade doit être purgé et tenu à un régime sévère la veille de l'opération. Il doit prendre un lavement le jour môme, une heure ou deux auparavant. Ces précautions ont pour objet de bien vulcr le rectum et de préparer une constipation de (pielques jours, qui est nécessaire pour le succès.

A. Procédé ordinaire. — La région ayant été préalablement rasée, le malade étant placé, comme je l'ai dit pour l'exploration, et étant préalablement endormi par l'éther ou le chloroforme, s'il en a exprimé le désir, le chirurgien opère de la manière suivante :

Une sonde cannelée sans cul-de-sac et en argent est conduite directement sur un stylet qui lui sert de guide, dans le trajet fistuleux. Le doigt indicateur gauche, porté dans le rectum, cherche l'extrémité de cette sonde. S'il la trouve très-bas, le chirurgien la pousse dans le rectum par l'orifice interne ou par une perforation qu'il crée sur-le-champ, la ramène avec son doigt au dehors de l'anus, et n'a plus qu'à fendre, avec le bistouri conduit sur la cannelure de la sonde, toutes les parties molles placées au-dessous de cette cannelure.

Si, au contraire, l'orifice interne ou le décollement est placé trop haut, l'opérateur fait maintenir la sonde cannelée par un aide, et conduit dans le rectum le gorgeret en bois, à. cannelure profonde, connu -sous le nom de gorgeret do Marchetti, confie à un aide l'extrémité de cet instrument, reprend lui-même, de sa main gauche, la sonde cannelée, et divise, avec le bistouri, en un seul ou en plusieurs temps, toutes les parties molles comprises entre les deux instruments. La section est achevée, lorsque le bistouri et le gorgeret se rencontrent et se touchent, et qu'on peut les faire sortir simultanément sans rencontrer d'obstacle.

L'incision une fois faite, on porte avec précaution le doigt dans le rectum, afin de s'assurer si le décollement a été divisé assez haut. Lorsqu'on reconnaît, soit avec le doigt seul, soit avec lui et la sonde cannelée, qu'une partie de ce décollement subsiste, on l'incise avec des ciseaux. On peut inciser ainsi, sans crainte, jusqu''au niveau de la hauteur du doigt. Mais, si le décollement allait plus haut encore, mieux vaudrait s'arrêter que de prolonger la section jusque dans le voisinage du péritoine. En effet, j'ai vu plusieurs fois la partie profonde de ces décollements lointains se cicar trisoi', sans avoir été incisés, sous l'influence de la compression exercée par la mèche, et j'en ai conclu qu'il ne fallait pas employer pour eux tout d'abord des moyens spéciaux. Si, au bout de deux ou trois mois, on reconnaît (pie la cicatrisation n'a pas lieu, on se sert de l'entérotome, ainsi que je l'indiquerai plus loin.

Le chirurgien doit ensuite chercher si, à côté du trajet principal qu'il vient de fendre, il n'en reste pas un autre se dirigeant également vers le rectum ou sous la peau. S'il en trouve, il les incise à leur tour.

Lorsque, à la suite de ces incisions multiples, des portions de peau décollées se rencontrent, on les excise. Mais, clans le plus grand nombre des cas, l'excision est inutile ou doit être faite avec sobriété, parce que ce complément augmente, avec l'étendue de la plaie, la lenteur de la ciea-

Irisation, et que, sans elle, les pansements ultérieurs bienfaits conduisent à la cicatrisation.

B. Incision avec le sijringotome. — On a donné le nom de syringotorac (aûpiYç, fistule; Tspto, je coupe) à un instrument complexe qui se compose d'un stylet et d'un bistouri courbe soudés ensemble, ou, ce qui est mieux, pourvus d'une articulation qui permet de les réunir ou de les séparer à volonté. La première condition, pour l'emploi de cet instrument, c'est que la fistule soit complète. Si donc elle est borgne externe, on commence par la compléter en poussant avec précaution la sonde cannelée vers le doigt placé dans le rectum. Le stylet d'argent du syringotome est alors conduit dans la cannelure et ramené avec le doigt en dehors de l'anus. Puis ce stylet est attiré de plus en plus en même temps que l'autre main pousse le manche de l'instrument, et toute l'épaisseur des parties molles est ainsi fendue en un instant. Ce procédé a sur l'autre l'avantage de mettre à l'abri des fausses routes, d'être plus expéditif -et de donner sûrement à la section la hauteur qui a été indiquée par l'exploration . Pour ces motifs, je l'emploie volontiers, sans lui accorder cependant une préférence exclusive. Il va sans dire d'ailleurs qu'après cette incision comme après l'autre, il faut se préoccuper et du décollement à l'angle supérieur de la plaie et des embranchements concomitants, de même que si l'on constate des callosités au fond et sur les parois de la plaie, il est bon de les inciser çà et là pour les rendre plus propres à la suppuration et à la granulation.

Avaint de faire le pansement, on s'assure qu'aucune artère volumineuse ne donne du sang, et si, ce qui est rare, on en trouve une, on essaye d'en faire la ligature.

C. Pansement et soins conséaUifs. — Si l'on constate un écoulement de sang un peu abondant, on place au fond et sur toute la longueur de la gouttière, représentée par la plaie de l'opération, des boulettes de charpie trempées dans le perchlorure de fer étendu d'eau (les deux tiers d'eau à peu près, lorsqu'on a, comme cela est habituel, la solution à 50°), puis on introduit la mèche et on complète le pansement, comme je vais l'indiquer pour les cas où l'on a pas à s'occuper d'une hémorrhagie.

Le doigt indicateur étant placé dans le rectum au delà de l'angle supérieur et interne de la plaie, le chirurgien introduit dans l'intestin, en la dirigeant du côté opposé au. doigt qui protège cet angle supérieur, une mèche de charpie longue, préparée à l'avance, et un peu plus grosse que le pouce, il retire son doigt et amène entre les deux lèvres de la gouttière, qui doivent être tenues écartées l'une de l'autre, l'extrémité externe de cette mèche, puis il achève de combler l'écartement d'abord avec des boulettes, et ensuite avec des gâteaux de charpie destinés tout à la fois à maintenir cet écartement, et à exercer une pression douce qui mette à l'abri d'une hémorrhagie consécutive. Le tout est maintenu avec des compresses et un bandage en T. Le malade est alors reporté à son lit ; on lui permet, le premier jour, du bouillon et une potion opiacée.

Le second jour, on change le bandage, la compresse et les linges exté-

(570 AINUS. — rATHOi.oGiE ciiihurcicale.

rieurs, s'ils ont été notablement salis et durcis par Técouleincnt sérosanguin, ou, comme cela a lieu presque inévitablement chez les femmes, par Furine. On continue la diète.

Le troisième jour, même pansement, toujours sans ôter la mèche, et on permet deux ou trois potages.

Le quatrième jour, même pansement encore, et prescription de quelques aliments solides.

Enfin, le matin du cinquième jour, on retire la mèche, on nettoie le contour de la plaie, on saupoudre ce contour d'amidon, s'il y a de l'érythème, et on place une autre mèche, en s'y prenant de la même l'açon que pour le premier pansement. On prescrit alors des aliments conformément à l'appétit.

Si la mèche était sortie avant le quatrième jour, soit à cause d'une garde-i'obe prématurée, soit avec les gaz expulsés trop fortement, ou si elle était trop contaminée, surtout par l'urine chez la femme, on la renouvellerait plus tôt que je ne l'ai dit. En général, mieux vaut attendre l'établissement de la suppuration ; mais ce n'est pas absolument indispensable.

On fait ensuite le même pansement tous les jours, en ne perdant pas de vue qu'on doit éviter de placer l'extrémité de la mèche entre la plaie et la paroi rectale, comme on pourrait le faire si on n'avait pas la précaution de la diriger du côté opposé à l'angle supérieur, en se guidant au besoin sur le doigt placé dans le rectum. On doit se rappeler aussi que la plaie en gouttière établie par la suppuration doit se cicatriser du fond vers la surface, et que pour cela il est nécessaire de placer toujours les brins delà mèche an fond de la plaie.

Chez les femmes, je ne mets plus le bandage en T à partir du ti'oisième jour. Je mets seulement une compresse en long que la malade renouvelle chaque fois qu'elle la sent mouillée par l'urine.

Il est à désirer que la première garde-robe n'ait pas lieu avant le cinquième ou le sixièriie jour, et c'est pour cela que le malade est tenu à un régime sévère durant les premiers jours. Une garde-robe prématurée pourrait avoir rinconvénient d'amener l'infiltration des gaz et des Hquides intestinaux dans le tissu cellulaire placé au-dessus de l'angle supérieur de la plaie, et consécutivement un décollement nouveau du rectum difficile à guérir. Si pourtant il n'y avait pas eu de garde-robes le sixième jour, on prescrirait pour le septième un laxatif, deux verres d'eau de PuUna ou d'eau de Sedlitz; point de lavement, car la canule, maladroitement placée, pourrait décoller le rectum.

D. Suites et accidents possibles de l'opération. — Le plus souvent, et particulièrement dans les cas où l'on n'a pas trouvé d'embranchements multiples, l'état général reste bon, il ne survient pas de fièvre, la suppuration et la granulation s'établissent régulièrement, et la cicatrisation se fait dans l'espace de cinq à six semaines, beaucoup plus vite si le trajet était souscutané que s'il était intra-sphinctérien, plus lentement s'il était extrasphinctérien, d'autant plus vite, en un mot, que la gouttière continue avec le rectum qui résulte de l'opération est moins profonde.

On peut avoir comme accidents :

a. Une hémorriuujie le premier ou le second jour, ce qui est extrêmement rare, lorsque le premier pansement a été bien fait; en tout cas, on y remédierait én comprimant avec une queue de cerf-volant imbibée de pcrchlorurc de fer étendu d'eau, par-dessus laquelle seraient placés de la charpie sèche, des compresses et un bandage en T,

b. Une rétention d'urine, à laquelle on remédie par le cathétérisme, et qui n'a aucune suite fâcheuse.

c. Quelques coliques et un peu de ballonnement du ventre, dus à l'obstacle apporté par le pansement à l'expulsion des gaz. On n'a pas cet inconvénient si l'on a eu la précaution de ne pas mettre une trop grosse mèche. S'il se présentait, on devrait retirer celle-ci, laisser le malade sans pansement pendant une heure ou deux, puis remettre une mèche plus petite.

(/. Je mentionne la péritonite, l'érysipèle et l'infection purulente comme possibles, mais comme tout à fait exceptionnels. J'ai opéré un grand nombre de listules à l'anus, quatre ou cinq par an depuis vingt années. Je n'ai perdu de malades ni parla péritonite, ni par l'infection purulente. J'ai eu le malheur d'en perdre >in, en 1805, par l'érysipèle.

e. Un autre accident est l'anémie de la ])Iaie et la lenteur de la cicatrisation. On voit de temps en temps des sujets chez lesquels la plaie est [)àle on blafarde, et dure plusieurs mois; cela peut tenir à la chloroanémie -ancienne et habituelle du sujet ou à une cliloro-anéraie consécutive à l'opération et au changement de régime et d'habitudes. Cela peut tenir aussi à l'insuflisancc de l'aération, de l'insolation, à des causes morales. Le devoir du chirurgien est de rechercher ces causes et d'y l'emédier, dans la mesure du possible. Je soumets les malades, en pareil cas, à l'usage, soit de l'iodure de potassium (0,50 à 0,50 centigrammes par jour), soit du tartrate de fer et de potasse, en même temps que je leur prescris du vin de quinquina, des côtelettes, et, si faire se peut, de meilleures conditions hygiéni(iues. On a dit aussi qu'une ancienne syphilis constitutionnelle pouvait causer le retard dont je parle. C'est le cas de donner la préférence à l'iodure de potassium.

f. Quelquefois la portion extérieure de la plaie marche régulièrement, mais il n'en est pas de même de la portion intérieure ou rectale. En l'explorant avec le doigt et la sonde cannelée, et nous devons le faire de temps en temps dans le cours du traitement, on trouve un décollement plus ou moins élevé du rectum, à partir de l'angle supérieur de la plaie. On constate même, après plusieurs explorations, que le décollement augmente au lieu de se combler par la cicatrisation. Ce -décollement peut n'être que la persistance d'un décollement primitif qui a été méconnu, ou qui n'a pas été incisé assez haut. Il peut aussi être consécutif, et avoir été amené soit par un pansement mal fait, soit par des garde-robes prématurées, et c'est pour l'éviter que j'ai minutieusement indiqué tous les soins à prendre avant et après l'opération. Il peut tenir aussi à un travail ulcératif tout à fait indépendant du chirurgien.

672 ANUS. PA'DIOLOGIE CHIIlUnGICALE.

Quoi qu'il en soit, la l('>sion une fois constatée, il faut y remédier en pratiquant avec de bons ciseaux droits la section de la partie décollée, de manière à pouvoir séparer les bords par quelques-uns des brins de la mèche.

g. Enfin, quelquefois la portion extérieure de la plaie est tout à fait cicatrisée; mais sa portion intérieure ou rectale continue à verser du pus, ce qui gêne et tourmente le patient. On doit chercher alors la cause de cette suppuration intérieure. Si avec le doigt et le stylet on ne sent aucun décollement, on introduit le spéculum ani, et on peut découvrir qu'il s'agit tout simplement d'une plaie intérieure à surface aplatie retardée, on ne sait pourquoi, dans sa cicatrisation. Quelques cautérisations avec le nitrate d'argent, en se servant encore du spéculum ani, suffisent habituellement pour compléter la guérison.

Mais plus souvent on trouve encore, pour expliquer cette persistance de la suppuration, un décollement de la muqueuse ou de toute la paroi rectale, décollement consécutif qu'on n'a pas été maitre d'empêcher et auquel parfois on a cherché inutilement à remédier par l'incision secondaire dont je parlais tout à l'heure.

Que faire en pareil cas? Inciser de nouveau, si le décollement ne remonte pas au delà de la limite du doigt. Mais s'il va au delà de cette limite, l'instrument devrait arriver trop jirès du péritoine, il pourrait l'atteindre, si par hasard ce n'était pas la muqueuse seule qui fût décollée. C'est alors que le procédé de Gerdy, par pincemerd^ trouve soi> application .

Ce procédé consiste à saisir la partie décollée entre les deux branches de l'entérotome de Dupuytren, et à la mortilier, comme on fait pour l'éperon de l'anus contre nature. Si par hasard le péritoine est compris dans la section, le contour prend des adhérences comme dans cette dernière affection, et il n'en résulte rien de fâcheux. Gerdy a appliqué ce jirocédé avec succès dans deux faits qu'a rapportés le docteur Carreau dans sa thèse. Sur deux sujets que je n'avais, j'aime à le dire, ni opérés, ni pansés moi-même, j'ai fait au moyen de l'entérotome, qui est resté neuf jours en place, la section du décollement. Non-seulement les malades ont guéri, mais j'ai pu constater qu'ils supportaient l'instrument sans se plaindre d'une grande douleur, ni même d'une gène considérable.

Dans mes deux observations, comme dans celles de Gerdy, on voit qu'il s'agit d'une opération consécutive. Mais ne pourrait-on pas aussi recourir à l'entérotome dans l'opération primitive de la listule à l'anus? Ainsi l'a pensé Richet pour un cas tout à fait exceptionnel dont il a rendu compte à la Société de chirurgie. Il s'agissait d'une fistule remontant extrêmement haut et consécutive à un abcès développé non pas audessous du releveur de l'anus, mais au-dessus, dans l'espace que notre collègue a appelé pelvi-rectal supérieur. Après avoir incisé, comme dans l'opération ordinaire, la partie du rectum voisine de l'anus, il plaça de suite l'entérotome sur la partie profonde, dont la prudence ne lui permettait pas d'atteindre la limite avec son bistouri. En pareil cas, j'aime-

rais mieux ne fendre qu'une partie du décollement, et voir si \ci- pansements ultérieurs et la compression avec la mèche ne suiïiraient pas pour amener la cicatrisation. Je placerais l'entérotome consécutivement, si au bout de quelques semaines je voyais persister le décollement.

/t. Un dernier accident, beaucoup plus tardif que les précédents, me reste à signaler: c'est l'incontinence des matières fécales ou des gaz après la cicatrisation. On ne l'observe jamais à la suite des fistules sous-cutanées, ni après l'incision des fistules qui traversent le sphincter à peu de distance du contour anal. Elle a lieu surtout lorsque la fistule étant extra-sphinctériennc, il a été nécessaire de fendre toute l'épaisseur du muscle, ou bien lorsque des embranchements multiples, reconnus après la première incision, ont obligé h fendre sur deux ou trois points différents une partie notable de son épaisseur.

Cette incontinence, du reste, n''est pas absolue. Le malade ne |ierd involontairement ses matières fécales que dans les moments où elles sont très-liquides. Il laisse échapper plus habituellement le gaz stercoral.

J'ajoute que cet état de choses s'affaiblit avec le temps. Au bout de six, huit, dix mois et plus, le sphincter a repris, malgré ses conditions nouvelles, une partie de sa force, et les matières sont mieux retenues. C'est donc un accident pour lequel un traitement spécial est rarement nécessaire. On a le droit d'espérer qu'il s'affaiblira, à mesure que les forces du sujet seront relevées par les toniques et l'alimentation fortihante. Sur une malade cependant, à l'hôpital de Lourcine, l'incontinence, qui durait depuis six mois, était encore assez prononcée pour que j'aie cru devoir recourir à l'électrisation du sphincter. J'ai obtenu, après une trentaine de séances, une amélioration, mais non pas une guérison complète.

II. Traitement des fistules complexes un ù trajets multiples. — Il est évident que si les résultats de la ligature et des injections iodées sont douteux dans les cas de fistules simples, ils le sont plus encore dans ceux dont je m'occupe maintenant. Ce serait donc faire souffrir inutilement les patients, ou les exposer à une perte de temps, que de les soumettre ti ces modes de traitement. En pareil cas, il n'y a à faire que l'incision de tous les trajets, et l'ablation des parties de peau qu'on trouve décollées, après les incisions. On a soin de remonter dans le rectum jusqu'au niveau de la partie supérieure du décollement, lorsque cette partie peut être atteinte facilement avec le doigt. Lorsque le décollement remonte trop haut, on incise sa partie la plus basse, et on attend, comme je l'ai dit (p. 668), pour le reste. La règle est que la cicatrisation s'opère. S il n'en est pas ainsi, 0:1 a recours ultérieurement à l'entérotome.

La théorie semble dire que les accidents primitifs, tels (pie l'excès d'iiillaminalion, les fusées purulentes le long de la paroi rectale, l érysipèle, la péritonite, etc., doivent être ici bien plus fréquents. Il n'en est rien. J'ai toujours été frappé de la simplicité des suites après ces laborieuses opérations. C'est à peine si la cicatrisation demande plus de temps que celle des trajets uniques ayant une certaine longueur.

Nouv. DicT. mi:d. et cdir. ]I. J5

Traitement des fistules borgnes internes. — Lorsque l'orifice interne a été reconnu, et qu'en s'aidant du stylet recourbé on a pu sentir le fond du foyer du côté de la peau, on incise sur ce dci*nier point, de manière à changer la listule borgne interne en une complète, que l'on incise de suite, conformément aux préceptes que j'ai posés plus haut.

Fi««siBrc. — On appelle/iss/fîr à /'«nus une petite ulcération étroite et allongée de l'orifice anal.

Blandin a divisé les lislules en sous-sphinctériennes, sphinctéricnnes et sus-spliinctériennes. Cette division nous est iiuitile, car les lissnres sous-sphinctériennes, appelées aussi rhagades, ne sont autre chose que les érosions de l'herpès et de l'eczéma de la marge dont j'ai parlé plus haut. Les sus-s]diinctériennes n'existent pas autrement que comme des complications sans importance du cancer ou du rétrécissement du rectum.

Les vraies fissures sont dans le conduit anal même et se prolongent de la peau sur la inu(|uense de ce conduit. Elles ont été bien décrites pour la première fois par Boyer, (jui cependant n'avait vu qu'une des formes, la forme très-douloureuse et intolérante de cette maladie.

Étiologie. — La fissure anale est rare chez les enfants. Le docteur Gautier a cependant écrit un mémoire spécial sur les fissures de l'enfance. Mais il a confondu les érosions cutanées de l'érythème (fissures sous-sphinctériennes de Blandin) avec les fissures telles que je les ai définies tout à l'heure.

On l'observe plus souvent chez la femme que chez l'homme. Elle est fréquente surtout après la vaginite et l'accouchement. Dans les deux sexes, c'est de vingt à trente ans qu'elle est le plus fréquente. La constipation est une des causes les plus ordinaires tant de sa production que des récidives douloureuses qu'elle occasionne.

Ses causes occasionnelles sont : une déchirure pendant la défécation ou pendant un coït contre nature, la déchirure d'une vésicule d'herpès lorsque cette maladie se prolonge jusque dans l'orifice anal, la propagation de l'érythème humide de ce côté, et c'est parce que les femmes atteintes de vaginites ou accouchées ont facilement l'herpès et l'érythème, en même temps qu'elles sont plus habituellement constipées, et qu'elles ont la peau plus mince et plus facile à déchirer, c'est, dis-je, pour ces raisons, qu'elles ont plus souvent des fissures que les hommes.

On voit encore la fissure se développer sur de petites hémorrhoïdes externes ou internes dont l'épithélium a disparu. Mais comme il y a, en pareil cas, selon moi, un traitement particulier, j'aime mieux comprendre cette forme de la maladie, que j'appelle hémorrhoïde excoriée, dans l'étude des hémorrhoïdes.

Après les opérations d'hémorrhoïdes, on voit quelquefois persister une petite ulcération anale qui n'est autre qu'une fissure.

On n'oubliera pas enfin que les chancres, à la fin de leur période de réparation, présentent quelquefois l'aspect et tous les symptômes de la tissure ordinaire. •

Sy.wtô.mes. — Sous le rapport dos symptômes fonctionnels, j'ai à distinguer deux variétés de fissure.

Dans la première, que j'appelle fissure tolérante, la maladie est peu douloureuse et supporte assez l'acilemeat le contact du doigt ou de tout autre corps extérieur. Le malade accuse, lois(ju'il va a la garde-robe et après qu'ils y a été, une cuisson ou une chaleur incommode qui se prolonge de ciuq à soixante minutes, niais qui ne l'empêche ni de marcher ni de continuer ses occupations habituelles. 11 s'écoule, en outre, pendant la défécation, une petite quantité de sang. Si l'on examine la région anale, en plaçant le sujet sur le côté comme pour l'exploration de la fistule, ou sur le dos avec les deux genoux fléchis et élevés vers le ventre et en écartant fortemeiU les fesses, en même temps qu'on engage le ma-^ lade à faire un petit effort, comme pour aller à la selle, ou aperçoit à droite ou à gauche, plus souvent en arrière qu'ailleurs, le bas de la petite solution de continuité qui, tantôt est rosée, vermeille et limitée par des bords dont le niveau est le même (pie celui du fond, tantôt est grisâtre et limitée par des bords légèrement taillés à pic. Si l'on porte le doigt dans le rectum, la pression exercée sur le point où se trouve la fissure occasionne de la souffrance, mais une souffrance tolérable, et permet de sentir une légère induration qui se prolonge à !a hauteur d un centimètre ou un centimètre et demi, c'est-à-dire ne va pas au delà de la portion sphinctérienne ou anale du rectum. Le doigt éprouve d'ailleurs, pour entrer dans le rectum, la même résistance que chez tout autre sujet, et comme les sujets de vingt à trente ans bien constitués ont normalement le sphincter anal très-serré, comme, d'un autre côté, cet âge est précisément celui des personnes atteintes de fissures, il en résulte qu'on ne peut pratiquer le loucher rectal sans constater une résistance qui est naturelle, mais qui, si l'on n'y faisait pas attention, pourrait être considérée comme pathologique. J'ai été très-frappé de ce fait à l'hôpital de Lourcine sur une vingtaine de jeunes fenmies qui avaient, à la suite des couches ou de la vaginite, des fissures peu douloureuses, et dont le sphincter, quoique serré, ne l'était cependant pas plus que celui des autres femmes du même âge qui n'avaient pas de fissure, et chez lesquelles je pratiquais le toucher rectal pour l'exploration de l'utérus et de l'excavation pelvienne.

Que devient cette variété de fissure, lorsqu'elle est abandonnée à ellemême? Je l'ai vue durer longtemps et présenter des alternatives remarquables dans les symptômes fonctionnels. Pendavit quelques jours les malades ne souffraient pas ou souffraient à peine pendant la défécation. Puis, pendant une semaine ou deux, la défécation redevenait douloureuse, et l'était même parfois presque au m.ème degré que dans les fissures intolérantes. Quelques lavements ou laxatifs suffisaient, en rendant les matières plus molles, pour faire disparaître cette exaspération momentanée. A la longue la fissure se cicatrise, mais j'ai vu des personnes chez lesquelles, après avoir constaté cette cicatrisation, j'ai trouvé, au bout de quelque temps, sur le même point ou sur un autre point de l'ouverture anale, une nouvelle tissure. Il y a donc de ces fissures modérément dou-

(;7G AMIS. — rATHOLor.iE chiruiicicale.

lourouses (lui sont récidivantes. Enfin, en interrogeant plusieurs femmes qui avaient des fissures très-dnuloureuses, j'ai pu constater qu'avant d'en venir In, elles avaient eu les douleurs modérées des fissures qui m'occupent en ce moment. Il est donc possible que la maladie passe d'une forme à l'autre.

La deuxième variété, à laquelle je donne le nom de fissure intolérante est celle que Boyer a observée et si bien décrite ; à cause de cela, je i'appelcrais volontiers aussi fissure de Boyer. Toutes les fois que les malades vont à la selle, ils perdent un peu de sang et ressentent une douleur qu'ils comparent à une sensation de déchirure ou de brûlure des plus violentes. Cette douleur est cruelle , elle continue, en augmentant même d'intensité, après l'accomplissement de l'acte; elle se prolonge pendant une, deux ou tx'ois heures, quelquefois cinq à six. Durant tout ce temps, elle est continue, mais présente d'un moment à l'autre des exacerbations pendant lesquelles le patient accuse quelquefois un serrement spasmodiqne de l'anus, l^a station assise est impossible ou très-difficile. L'action de marcher augmente elle-même les douleurs ; les malades sont obligés de se coucher, quelques-uns changent à tout moment d'attitude, se mettent sur le dos, sur le côté, sur le ventre. L'action de se moucher, d'éternuer, de tousser, augmente la douleur. Je n'ai jamais été appelé à faire l'examen de la région malade pendant la crise, et je crois que cet examen serait impossible, car le moindre contact éveillerait des souffrances que le malade ne supporterait pas. Je ne puis donc savoir ])ositivement si à ce moment la centraction du sphincter est augmentée d'une façon appréciable.

La crise une fois passée, il ne reste plus de douleurs. La station assis redevient possible aussi bien que la station debout, et, à part quelques démangeaisons passagères, ii ne reste que le souvenir du mal passé, et la la crainte d'un retour à peu près inévitable à la prochaine défécation. Les malades redoutent ce moment. Ils font tout pour l'éloigner : les uns mangent peu, les autres prennent fréquemment des lavements, auxquel ils s'habituent bientôt, et qui n'empêchent pas la constipation de se pro duirc avec son influence fâcheuse sur le retour et l'intensité des dou leurs.

Lorsqu'on fait l'exploration, et c'est toujours dans un moment d calme qu'on est appelé à la faire, on voit le bas de la petite ulcération dont on ne peut découvrir l'extrémité supérieure; en plaçant le doigt dans le rectum, on provoque une douleur beaucoup plus vive que dans la première variété. On constate bien que le sphincter apporte de la résistance et serre le doigt, mais j'ai comparé avec soin, tant sur les femmes que sur les hommes, le degré de constriction du sphincter dans les cas où il y avait fissure, et dans les cas où il n'y en avait, et je n'ai pas constaté de différences autres que celles apportées par l'âge. Chez presque tous les sujets jeunes, à moins de pratique habituelle du coït anormal, l'anus est serré, qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas de maladie. A mesure qu'on avance en âge, la tonicité du sphincter diminue. Je comprends que Boyer ait pu considérer comme maladive la constriction qu'il rencontrait chez ses malades

atteints de fissure. A cette époque, on pratiquait rarement le toucher rectal et on n'avait pas l'occasion de comparer. Aujourd'hui les explorations par le rectum pour les maladies de l'utérus, pour celles de la jirostate chez l'homme, mettent les chirurgiens à même de faire cette comparaison, et ceux-là seulement croiront encore avec Boyer à une contraction spasmodique, qui n'auront pas pratiqué le loucher rectal chez des sujets du même âge non atteints de lissure.

La maladie abandonnée à elle-même peut, à la rigueur, s'améliorer, passer à l'état de fissure tolérante, et supportant mieux le passage des matières fécales. Elle peut même guérir ; mais il faut beaucoup de temps, et bien des malades, épuisés par la souffrance, par l'abstinence qu'ils s'imposent volontairement afin d'éviter les garde-robes, maigrissent, s'affaiblissent, deviennent dyspeptiques et tombent dans un état de chloroanémie des plus rebelles.

Comment donc faut-il expliquer les douleurs si caractéristiques des fissures de cette seconde forme? Ce n'est ni par le siège, ni par les conditions anatomiques de la solution de continuité, car les fissures tolérantes sont, comme les intolérantes, situées dans le canal même de l'anus, plus souvent en arrière qu'en avant, tantôt aplaties et granuleuses, tantôt creuses et à bords calleux. Il m'a semblé cependant que celte dernière condition se rencontrait plus souvent dans les fissures trèsdoulourcuscs que dans les autres, mais je suis sûr aussi que ce n'est pas constant, et d'ailleurs cet aspect particulier ne rendrait guère compte des douleurs. Serait-ce donc, comme l'a pensé Boyer, par une constriction douloureuse du sphincter ? Mais je me suis déjà expliqué sur ce point : Les observations faites par le chirurgien ne lui montrent pas de différence dans l'intensité de la contraction chez les sujets qui souffrent peu ou point, et chez ceux qui souffrent beaucoup ; du moins, dans les moments où nous examinons ceux qui ont la fissure douloureuse, la contraction ne diffère pas sensiblement de celle de l'état physiologique. Il se peut que pendant les crises le sphincter se contracte un peu plus, mais cela n'est indiqué que par un petit nombre de malades, et rien ne nous autorise à admettre le même phénomène chez ceux qui n'en ont pas conscience et qui, interrogés à cet égard, répondent qu'ils ne sentent pas de constriction. J'ai déjà dit, d'ailleurs, que l'exploration physique est impossible à ce moment, parce que le moindre attouchement du tégument anal augmente la douleur. Pareille chose aurait-elle lieu si c'était le muscle qui lut douloureux?

Pour moi, en un mot, le sphincter contribue à la douh ur des fissures, principalement par la tonicité normale et l'état d'occlusion permanente dans lequel il maintient l'anus. De la difficulté physiologique de s'agrandir résulte nécessairement une pression forte du bol fécal sur le contour de l'anus. Qu'une lésion douloureuse se trouve sur ce contour, il n'en faut pas davantage pour que la jiression accroisse la douleur. Je veux bien qu'une contraction spasmodique s'y ajoute quelquefois, soit pendant, soit après la défécation, mais cette contraction spasmoilique n'a pu être démontrée

678 AXLÎS. — l'ATHoi.or.iK chirurgicai-e.

par l'observation directe, et, à elle seule, elle ne suffirait pas pour expliquer la souffrance.

Mon opinion diffère donc de celle do Boyer, en ce que ce dernier faisait intei'venir, comme cause presque exclusive de la douleur, une constriction ou contraction spasmodique maladive du sphincter, tandis que je fais intervenir la contraction normale ou tonicité conmic une condition ou cause occasionnelle qui favorise le développement de la douleur, en forçant la partie primitivement lésée ou déchirée à subir une pression trop forte pour sa sensibilité au moineut de la défécation.

Quelle est donc alors la cause qui rend douloureuses certaines fissures, tandis que d'autres tout à fait semblables par elles-mêmes et par l'état concomitant du sphincter, ne le sont pas ou le sont beaucoup moins? Je ne puis admettre autre chose ici qu'une aptitude individuelle, une sorte de névralgie partant d'une petite solution de continuité sensible à la pression. Nous voyons pour les maux de dents, pour les affections utérines des névralgies parfois très-douloureuses occasionnées par des causes extérieures, le contact des aliments chauds ou froids dans le premier cas, les secousses de la marche ou du coït dans le second. Pour les tis ures, la pression des garde-robes, pression inévitable à cause de la constriction normale de Tanus, éveille des douleurs analogues, et, ces douleurs, comme dans les deux exemples que j'ai cités tout à l'heure, se montrent plus volontiers chez les sujets faibles, nerveux, dyspeptiques, chlorotiques, comme sont surtout les femmes après l'accouchement. L'état de leur constitution prédispose ces sujets à la souffrance sans cause ou par suite de causes très-légères. C'est pour eux qu'on m'entend souvent, à l'hôpital, prononcer les mots : Petite lésion, grande douleur.

Cet état névralgique, variable suivant les sujets, est la seule explication possible des différences que présentent les hssures tolérantes et les fissures intolérantes. Elle seule permet de comprendre aussi les succès que nous obtenons avec certains modes de traitement, succès que la théorie de la contraction spasmodique n'expliquait guère.

Il n'est pas impossible qu'abandonnée à elle-même, la fissure douloureuse devienne tolérante, et que même elle guérisse spontanément. Mais cette terminaison est rare. La règle est qu'à la sensibilité toute particulière de la maladie, se lie, en pareil cas, une lenteur de cicatrisation, proprobablement parce que la vive excitation provoquée par le passage des garde-robes occasionne tout à la fois et la souffrance et un dérangement du travail cicatriciel.

DiAGisosTic. — La douleur accusée par les malades peut tenir à des chancres, à une névralgie sans lésion ou enfin à la fissure. L'exploration directe éclaire bientôt à cet égard. Je ne reviens pas sur les caractères propres aux chancres à l'étal de progrès ; je signale seulement la difficulté du diagnostic pour les chancres devenus fissuriques. La méprise ici est des plus faciles, car les caractères physiques senties mêmes. Heureusement il n'en est pas ainsi des symptômes fonctionnels. Le chancre devenu fissurique n'est pas douloureux ; dès lors il n'y a pas d'intervention chirur-

gicale active indiquée, et le traitement est le même que pour les iissures tolérantes. Si, par hasard, il devenait très-douloureux, on ne pourrait cire guidé que par les commémoratifs. Mais si le malade ne les donnait pas. Terreur serait à peu près inévitable. Je me suis trouvé dans celte position à l'hôpital de Lourcinc, en octobre ISS^. La malade avait une solution de continuité d'apparence Ossurique et très-douloureuse, sans condylome, et une vaginite. Interrrogée, elle répondit qu'elle n'avait pas eu de maladies vénériennes du côté de l'anus; elle n'avait d'ailleurs pas de syphilis constitutionnelle. Je la soumis au traitement par la dilatation forcée. La fissure se déchira, et nous vîmes apparaître bientôt un chancre phagédénique des plus douloureux et des plus rebelles, à la suite duquel se forma un rétrécissement du rectum. La malade avoua plus tard qu'elle croyait avoir contracté une maladie dans un coit anormal, ce dont elle avait, dans le principe, refusé de faire l'aveu.

Quant au diagnostic avec la névralgie sans lésion on l'établit d'abord au moyen de l'exploration, qui fait voir s'il y a ou s'il n'y a pas fissure, et ensuite au moyen de cette circonstance que, dans la névralgie, la douleur revient spontanément et à toute heure du jour ou de la nuit, tandis que dans la fissure, le retour de la douleur n'est provoqué que par les garde-robes.

TiiAiTEiME>T. — On a conseillé, depuis Bover, beaucoup de moyens, contre les fissures à l'anus. Les uns conviennent surtout pour la première variété, les atitres pour la seconde,

L Fissures tolérantes. — Du moment oii les fissures peuvent supporter sans douleur très-vive la pression des garde-robes, elles peuvent supporter tout autre contact, et dès lors on les traite par des topiques qui ont pour objet défavoriser la cicatrisation, soit en excitant le petit ulcère, soit en le séparant des autres parties du contour anal. J'ai réussi souvent avec le nitrate d'argent, et plus souvent encore avec les petites mèches de charpie de 20 à 25 brins, enduites de pommade à la ralahnia ou à la monésia, d'onguent de la mère, decérat opiacé, et renouvelées tous les jours. C'est dans les cas de ce genre que les lavements, pris malin et soir avec la décoction de racine de ratahnia, ou avec 4 grammes d'extrait de ratahnia pour 150 grammes d'eau, paraissent réussir. Est-ce par l'action astringente de cette substance, comme le pense le professeur Trousseau, est-ce tout simplement parce que l'eau délaye les matières fécales? Je ne suis pas bien fixé à cet égard. C'est chose assez remarquable que l'étonnement, et, dans le principe, l'incrédulité avec laquelle ont été accueillis les succès attribués à ces divers modes de traitement. On ne connaissait que la description de I5oycr, la contraction était considérée comme l'élément principal qu'il fallait combattre, et on parlait deguérisons par des moyens si simples qui ne pouvaient rien contre le sphincter ! C'est qu'on faisait disparaître la lésion, et avec la lésion la sensibilité dont j'ai parlé. Aujourd'hui ces résultats n'étonnent plus personne, et tout le monde peut s'attendre à guérir sans opération des fissures peu ou à peine douloureuses, pourvu que ces fissures supportent le contact d'une canule ou d'une petite mèche.

680 AM'S. PATHOLOGIE CHIUURUICALK.

D'ailleurs ces moyens peuvent échouer et ne pas empêcher, favoriser même le passage à la seconde forme.

II. Fissures intolérantes. — Lorsque la solution de continuité est celles qui ne supportent pas, à moins de douleurs excessives, un contact extérieur, on pourrait essayer de calmer la sensibilité en prescrivant tous les jours un laxatif, tel que 60 centigrammes de rhubarbe, deux verres d'eau de Pulla, 15 ou 20 grammes de sulfate de soude. Il est possible qu'en délayant chaque jour les garde-robes, on diminue la douleur de la défécation, et que cette diminution suffise pour rendre la fissure un peu moins intolérante, et permettre d'employer soit les lavements de ratahnia, soit les petites mèches enduites de l'une des pommades que j'ai indiquées. Je donne la préférence à la pommade de ratahnia (4 grammes pour 50 d'axonge) ou à l'onguent de la mère.

Mais si le malade aime mieux ne pas attendre les résultats du traitement dont je viens de parler, ou si déjà ce traitement a été employé sans succès, il faut recourir à une opération qui, au lieu de conduire directement à la cicatrisation, comme font les moyens précédents, y conduit indirectement en changeant la condition normale si favorable aux douleurs, et à la persistance de la fissure, c'est-à-dire l'étroitesse du conduit anal. Je veux parler de l'incision, de la dilatation forcée, et de l'opération mixte composée des deux précédentes.

["Incision. — C'est l'opération de Boyer. On se propose un double but en la pratiquant : d'abord celui que j'indiquais tout à l'heure, d'agrandir pour un certain temps le conduit anal, et ensuite celui de changer en une plaie simple une solution de continuité ulcéreuse. Il n'est pas impossible non plus que l'incision ait pour résultat de modifier l'innervation de la région malade. Pour l'exécution, le patient a été préparé par une purgalion la veille et par un lavement le jour même. Il est placé comme pour la fistule. Le chirurgien introduit l'index dans l'anus et conduit le long de ce doigt la lame d'un bistouri boutonné, avec laquelle il divise les téguments et le sphincter anal. Boyer voulait que le sphincter tout entier fût incisé, mais la plaie est trop profonde et trop lente à cicatriser, et j'ai constaté plusieurs fois que la section de moitié environ du sphincter suffisait pour donner la guérison. On met ensuite une mèche enduite de cérat, et il n'est pas besoin qu'elle soit très-grosse. On la renouvelle tous les matins à partir du troisième ou quatrième jour, jusqu'à cicatrisation compîète, en en diminuant peu à peu le volume. Il est trèsrare que cette opération échoue. Je n'en connais du moins aucun exemple. Elle a seulement l'inconvénient de demander deux ou trois semaines de soins.

2° Dilatation forcée. — Cette méthode ingénieuse, inventée par Bécamier il y a une quinzaine d'années, s'exécute de la manière suivante : Le malade est endormi par le chloroforme, précaution rendue nécessaire par la souffrance inévitable de l'opération, et qu'on ne doit supprimer que dans le cas de refus positif du patient. Le chirurgien, après avoir graissé ses deux pouces de cérat, les introduit l'un après l'autre dans l'anus, et

vient placer, pour y prendre point d'appui, les quatre autres doigts sur la tubérosité correspondante de l'ischion. Il écarte alors peu à peu les deux pouces, et ouvre avec eux l'anus dans le sens transversal, jusqu'à ce que ses pouces coiffes par le rectum rencontrent les ischions; il amène ensuite les doigts l'un en avant, l'autre en arrière, et dilate l'anus dans le sens antéro-postéricur. C'est chose remarquable que l'ampliation qu'on donne à cette ouverture, et la facilité avec laquelle on aperçoit l'extrémité supérieure toujours peu élevée de la fistule, et les plis de la muqueuse rectale qui tendent à s'échapper par la voie qu'on vient d'ouvrir. Aussitôt, d'ailleurs, que les doigts sont ôtés, le contour revient assez sur lui-même pour que rien ne sorte. 11 n'est pas rare que l'on sente, pendant l'opération, un petit craquement indiquant la rupture de quelques hbres musculaires, ou que la fissure se déchire dans le sens vertical et saigne. Ces résultats n'ont aucun inconvénient, et même sont peut-être avantageux.

Je me suis souvent servi des deux indicateurs au lieu des pouces, et, une fois la dilatation commencée, j'ai ajouté les médius aux indicateurs pour la compléter. Avec les indicateurs on est même plus sûr de faire porter la dilatation sur la partie la plus élevée du sphincter interne, ce qui est une des conditions du succès de l'opération.

Il n'est pas besoin de pansement consécutif. Dans les cas heureux, on va à la garde-robe sans douleur dès le second ou le troisième jour, et la petite plaie se cicatrise d'elle-même sans que le malade ait besoin de garder le lit ni la chambre au delà de quelques heures.

Les avantages de ce mode de traitement sont évidents; malheureusement il a l'inconvénient d'échouer quelquefois. J'ai vu trois femmes sur lesquelles la cicatrisation ne s'est pas achevée, et chez lesquelles, au bout de huit à dix jours, c'est-à-dire à l'époque où le sphincter avait repris sa tonicité normale momentanément affaiblie par l'opération, la douleur ayant reparu, j'ai dû recourir à l'incision. Je dois dire, au reste, que je n'ai pas eu d'échec semblable sur les hommes, et que, tant pour cette raison qu'à cause du besoin qu'ont la plupart d'entre eux de ne pas interrompre leurs occupations, cette méthode est, chez eux, préférable de beaucoup à l'incision.

Chez les femmes, je donne aussi d'une manière générale la préférence à la dilatation forcée , et je ne pratique l'incision pure que dans les cas où cette dernière n'a pas réussi. Mais lorsque la chloroanémie est assez prononcée pour faire craindre la lenteur de la cicatrisation, et par suite la persistance de la tissure et le retour de la douleur, ou bien lorsque les malades redoutent le chloroforme ou ne veulent être qu'engourdies, et restent trop sensibles pour supporter les douleurs de la dilatation, je fais l'opération mixte dont il me reste à parler.

5° Opéi'ation mixte. — Je commence par dilater doucement et progressivement avec les index, dont l'introduction est moins douloureuse que celle des pouces. Je m'arrête après avoir vaincu les premières résistances, et lorsque je vois bien la hauteur de la fissure. J'incise alors cette dernière en ne comprenant qu'une petite partie, le quart environ de l'épais-

()82 AjNUS. PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

seur du sphincter. Je ne mets entre les bords de la plaie qu'une mèche de 25 à 50 brins de charpie enduite de cérat; je la renouvelle chaque jour jusqu'à la cicatrisation. Je remplace le cérat par la pommade de ratahnia ou l'onguent de la mère, lorsque la guérison se ralentit. En un mot, je soigne la fissure devenue tolérante par suite d'une dilatation modérée du sphincter, comme j'ai dit qu'il fallait soigner celles qui étaient tolérantes primitivement. J'ai traité cinq malades de cette façon, et j'ai réussi.

4" Excision. — M. le professeur Jobert de Lamballe fait depuis longtemps l'opération par excision. L'anus étant aussi largement ouvert que possible, il saisit la fissure au moyen d'une pince à griffes, emporte avec des ciseaux courbes ou un bistouri toute la solution de continuité attirée le plus possible au-dessus. Cette opération, dont j'ai lu quelques succès dans la thèse du docteur Narbonne, me paraît agir comme la précédente, car il est difficile de pratiquer cette excision, sans emporter un peu du sphincter anal.

5" Dilatation quotidienne. — Sur une malade chez laquelle la fissure avait récidivé après plusieurs des modes de traitement qui précèdent, et continuait à être fort douloureuse, j'ai employé la dilatation tous les jours, tantôt avec un seul, tantôt avec deux doigts. La sensibilité a fini par céder, et l'ulcère par disparaître sans laisser de douleurs. C'est une ressource à mettre en usage dans les cas de fissures douloureuses récidivantes ou rebelles.

iVci raigie. — La névralgie de l'anus est une maladie très-rare, que je n'ai, pour ma part, observée que deux fois, et dont la nature et l'origine ne sont pas beaucoup mieux connues aujourd'hui qu'à l'époque où Campaignac et Velpeau en ont donné les premières descriptions que nous en ayons eues en France.

Cette névralgie peut être idiopathique, c'est-à-dire sans aucune lésion appréciable. Elle peut aussi être consécutive à une lésion du rectum ou des organes voisins. Je ne veux pas revenir sur la fissure dont l'élément névralgique a des caractères tout spéciaux. Mais il n'est pas impossible qu'une constipation opiniâtre, une maladie delà vessie ou de l'utérus en soient le point de départ, en vertu d'une relation sympathique impossible à expliquer.

De mes deux malades, l'un, c'était un homme, avait une constipation très-forte avec accumulation des matières dans le rectum. Il ne rendait chaque jour qu'une quantité insuffisante de ces matières, et il en était venu à éprouver des douleurs intolérables de l'anus, sans aucune lésion appréciable de cette région, douleurs qui revenaient par accès affreuse^ ment pénibles. Il a été guéri promptement par une forte évacuation alvine, obtenue au moyen de 60 grammes d'huile de ricin.

L'autre était une femme âgée, qui a été tourmentée pendant plus de six mois par des douleurs névralgiques anales que je ne pouvais attribuer à aucune maladie. Mais, au bout de ce temps, des symptômes évidents de cancer du corps utérin, propagé au col, vinrent nous apprendre que sans

ANUSi FISSURES.

doute cette névralgie était consécutive au début, impossible à constater, du cancer de l'utérus.

Quant à la vessie, on sait avec quelle facilité le ténesme rectal vient s'ajouter au ténesme vésical. Il n'est donc pas étonnant que, dans certains cas exceptionnels, la névralgie soit occasionnée par une cystite simple ou calculeuse.

Les symptômes consistent en une douleur vive, comparée par les patients à une brûlure ou à une forte pression, douleur que la chaleur du lit exaspère, qui est quelquefois continue, mais qui, le plus souvent, revient par accès tantôt périodiques, tantôt irrégidiers. En tout cas, ce n'est pas l'action d'aller à la garde-robe qui la réveille, comme cela a lieu pour la fissure. Ce sont des causes inconnues, des émotions morales, et si la défécation paraît y contribuer de temps à autre, on voit cependant, chez le même sujet, les douleurs reparaître encore fréquemment dans l'intervalle et en dehors des garde -robes.

Toute la difhculté du diagnostic consiste à rechercher si la douleur est idiopathique ou consécutive. Pour cela, il faut d'abord explorer l'anus et le rectum, pour s'assurer qu'il n'y a ni hémorrhoïdes, ni fissure, ni cancer. Il faut ensuite s'occuper de la vessie, de l'utérus et du vagin, s'il s'agit d'une femme. On admet enfin la névralgie idiopathique, lorsque toutes ces explorations ont donné des résultats négatifs.

Du reste, que la névralgie soit idiopathique ou consécutive, les mèrhes moyens lui conviennent. Les uns sont locaux, les autres sont généraux.

Parmi les premiers, j'ai à signaler : 1° des topiques applicables aux névralgies de toutes les régions, tels que les frictions avec des pommades belladonées et opiacées, avec le liniment ou la pommade au chloroforme, les injections hypodermiques d'une solution de sidfate d'atropine à 1 centigramme par gramme d'eau, ou d'une solution de chlorhydrate de morphine ; 2" des remèdes plus spécialement applicables à cette région, tels que des suppositoires au beurre de cacao, avec incorporation d'extrait de belladone, à la dose de 2 à 5 centigrammes. Le malade introduit chaque soir un de ces suppositoires dans le rectum, en le conduisant au-dessus de l'orifice anal, et l'abandonne à lui-même. Une partie de la graisse se fond, et l'on peut espérer que le médicament sera absorbé. De petits lavements de laudanum que le malade garde, peuvent aussi être employés avec avantage.

Il va sans dire que si la névralgie coïncidait, comme chez mon malade, avec une rétention des matières stercorales, il serait indiqué de vider le rectum, soit avec la curette, soit au moyen des purgatifs.

Quant au traitement général, il se compose de tous les moyens usités pour la névralgie : pilules d'extrait aqueux d'opium (5 centigrammes), de chlorhydrate de morphine (1 centigramme à 2 centigrammes) pilules de Méglin, etc., etc.

Il va sans dire que si la maladie coïncidait, comme cela arrive pour tant d'autres névralgies, avec une chloro-anémie, il faudrait recourir aux

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moyens qui conviennent pour cette dernière : fer, quinquina, hydrothérapie, régime fortifiant, etc.

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