L. GOSSELIN

AXUS COIVTKE IVATLKE. — L'anus contre nature ou anormal est une ouverture permanente des intestins, située sur un point de l'enceinte abdominale, ou à l'intérieur des organes contenus dans l'excavation pelvienne, qui communiquent au dehors, et par laquelle passent les matières stercorales. On en connaît trois variétés.

L'anus contre nature est congénital ou accidentel. Enfin, il résulte quelquefois d'une opération faite par le chirurgien dans un but thérapeutique; on lui donne alors le nom d'artificiel. Nous ne devons nous occuper ici que de l'anus accidentel, il sera traité de l'anus contre nature congénital à l'occasion des vices de conformation à laquelle son existence est liée {voy. Intestin, Ombiuc, Rectu.m, Uukthre, Vagin, Vessie). Quant à

ANUS CONTRE NAJURE. — causes. C8o

''opération de l'anus artificiel, ses indications et sa description ont été exposées, pages 627 et suiv.

L'anus contre nature accidentel survient de plusieurs manières que nous allons signaler, mais il faut commencer par établir que la condition essentielle de son existence, c'est la formation d'adhérences du canal intestinal ouvert avec les parois de l'abdomen, ou de la caA'ité dans laquelle il communique. Ces adhérences se sont formées autour de l'ouverture accidentelle. Sans elles il y aurait encore, il est vrai, écoulement des matières intestinales, soit dans le péritoine, soit au dehors, avec hernie et perforation de l'intestin; mais ce n'est pas là un anus contre nature, celui-ci n'est constitué que par les adhérences qui s'opposent à l'épanchement stercoral intra-péritonéal et qui rendent permanente la voie anormale des matières intestinales.

Causes de l'anus contre nature accidentel. — Elles sont trèsvariées: l'intestin a été coupé en partie ou en totalité dans une plaie pénétrante du ventre avec issue au dehors de l'anse intestinale blessée ; après sa sortie de l'abdomen et sans qu'elle ait été atteinte par l'instrument vulnérant, elle est frappée de gangrène ; quelquefois c'est une entérocèle prise et incisée pour un abcès (Collier), c'est l'intestin blessé ou déchiré pendant l'opération de la hernie étranglée (Gaspard Bauhin), une anse d'intestin lacérée et arrachée dans un accès de manie (Dupuytren). Quelquefois c'est un abcès des parois de l'intestin suivi d'adhérences à la parèi de l'abdomen et d'ouverture au dehors ; les exemples sont nombreux et la cause de tels abcès diverse. J'en ai vu dont l'origine était l'ulcération de l'apjiendice cœcal. Une contusion de l'abdomen, qui a atteint l'intestin et donné lieu <à une inflammation nlcérative de ses parois, a pu causer un abcès stercoral, et un anus anormal iléo-vaginal (Jobcrt de Lamballe). Ce peut être la ligature du cordon ou de la hernie ombilicale, qui a pincé l'intestin et a produit son ulcération ou la mortification, mais la cause la plus fréquente est sans contredit la gangrène dans les hernies intestinales, non pas qu'il ne puisse y avoir à la suite de cette gangrène des conditions favorables à la guérison spontanée, mais parce que la hernie étranglée est une maladie très-fréquente en comparaison des autres lésions qui peuvent produire l'anus anormal ; toutefois, Boyer avait avancé que cette fistule se voyait plus souvent après les plaies de l'intestin qu'à la suite des hernies gangrenées, opinion plus que contestable, ainsi que nous le verrons plus loin.

Le siège le plus ordinaire de l'anus anormal doit être le même que celui des hernies; c'est en effet à l'aine, au scrotum qu'on le rencontre ordinairement. Celui cjui vient des plaies pénétrantes du ventre peut occuper évidemment les régions de la paroi abdominale en rapport avec les intestins. Cependant Sabatier pensait que la situation fixe des gros intestins opposée à la mobilité de l'intestin grêle rend leurs plaies beaucoup plus susceptibles de cette terminaison. Le siège de l'anus aititiciel est d'élection et peut varier suivant les indications de la maladie pour laquelle il est pratiqué.

686 ANUS CONTRE NATURE. — caractères physiologiques et morbides.

Carac<èrcs physiologiques el morbides. — Ce qui frappe d'abord dans l'étude de l'anus anormal, quel que soit son siège, c'est l'écoulement des matières intestinales à l'extérieur , l'ouverture anormale étant dépourvue de sphincter propre à les retenir, cet écoulement est involontaire, bien qu'il ne soit pas continuel.

L'intervalle de temps, qui a lieu entre l'ingestion des aliments et leur issue par la listule dépend avant tout de la situation de cette dernière par rapport à l'estomac ; si elle en est voisine, dans le jéjunum, par exemple, les matières sortent une ou deux heures après le repas ; si, au contraire, elle intéresse le colon ou les dernières portions de l'iléon, quatre ou cinq heures et dans quelques cas jusqu'à huit ou dix heures se passent avant que le résidu des digestions ne s'échappe par la plaie. Mais, d'après les recherches de Lallemand, de Mont|)ellier, la nature des aliments, la forme sous laquelle ils sont pris, leur cohésion exercent sur la durée de leur séjour dans l'intestin une notable inlluence; les végétaux, par exemple les épinards, les purées de pomme de terre, s'échappent tels qu'ils ont été ingérés; les fruits crus, les fragments de poin; sortent en morceaux sans avoir subi d'élaboration, tandis que les viandes, et surtout les viandes rôties, les côtelettes de mouton, par exemple, séjourneront dans l'estomac jusqu'à ce que cet organe en ait extrait les principes nutritifs, de sorte que, prises dans le même repas, les viandes restent et les végétaux sont rapidement expulsés, c'est-à-dire plusieurs heures plus tôt ; remarque bien importante pour le physiologiste, qui peut ainsi arriver à une connaissance plus précise des phénomènes de la digestion (s'il est possible d'établir une complète similitude entre cet état morbide du canal intestinal et l'état sain) , et non moins utile au ( hirurgien et au malade lui-même, qui doivent choisir les aliments les plus convenables à soutenir les forces et à prolonger la vie. C'est un choix, du reste, que l'instinct des malades a bientôt fait; aussi prennent-ils de préférence et exclusivement les viandes. On cite l'exemple d'un malade qui, nourri de viande tout le temps que son anus anormal avait mis à guérir, ne voulait plus prendre que des légumes après sa guérison.

Les matières rendues par l'anus anormal sont ordinairement peu liées, souvent Irès-fluidcs, jaunes, verdàtres, et semblent composées de bile, de mucosités, d'aliments mal digérés, d'une sorte de bouillie stercorale rendue écumeuse par le mélange de gaz intestinaux. Un des malades de Lallemand rendait tous les matins par l'anus accidentel cinq ou six cuillerées d'un liquide jaunâtre, visqueux, transparent, qu'il croyait de l'urine, mais que l'habile chirurgien de Montpellier regardait comme un composé de bile, de suc pancréatique et de mucosités amassés dans l'intestin, s'il s'écoulait un long intervalle entre deux digestions, et qui manquait si le malade avait mangé pendant la nuit. L'aspect, la consistance et la fétidité des matières varie naturellement suivant le siège de l'anus anormal. Leur odeur se rapproche d'autant plus de celle des matières rendues par le rectum, qu'elles s'échappent d'une partie de l'intestin nlus éloignée de l'estomac.

A^'US CONTRE NATURE. — caractères physiologiques et morbides. 687

Leur quantité varie suivant la fréquence et l'abondance des repas, et dépend aussi de l'étendue de la solution de continuité de l'intestin. Si elle est petite, peu de matières sont versées par la fistule, la plus grande partie continue à passer par l'anus naturel. Si la plaie intéresse le tiers, la moitié, la totalité de la circonférence du tube intestinal, la plus grande partie ou la totalité des fèces s'écoule par la plaie, il n'en passe que peu ou point par la portion inférieure de l'intestin ; cependant alors les malades rendent encore, au bout de deux, trois, cinq ou six mois, par l'anus naturel une espèce de tampon, gros, dur, de couleur grisâtre, ou d'un blanc mat, produit de mucosités intestinales qui se sont accumulées et durcies peu à peu.

L'anus contre nature n'est pas seulement une infirmité repoussante, qui isole le malade et le rend à cbarge k lui-même ; il est la cause de coliques, de tiraillements qui peuvent aller au point de forcer le malade à marcher courbé en avant (Lecat, Desault), il produit de plus des accidents locaux, que nous relaterons en parlant de ses complications; mais, avant tout, on comprend le trouble que doit apporter dans la constitution la perte répétée de matières alimentaires, incomplètement digérées : ce trouble est suivi d'un amaigrissement, quelquefois très-rapide, A. Cooper a vu périr d'épuisement un de ces malades en trois semaines, néanmoins l'affaiblissement est proportionnel à la longueur de la partie d'intestin située entre l'estomac et l'ouverture accidentelle, et à la quantité des matières déviées. Hoïn, Leblanc, Félix Plater citent plusieurs observations d'anus contre nature, qui n'avaient pas sensiblement altéré la santé. Covillard cite un jeune homme de vingt-cinq ans, affecté depuis dix ans d'anus anormal à la suite de hernie gangrenée, et qui était, ditil, gras, refait et carré. On trouve dans A. Cooper un exemple analogue, chez une femme dé soixante ans. Vacher, de Besançon, correspondant de l'Académie de chirurgie, en rapporte un autre des plus concluants sur un mendiant de soixante-douze ans, mais il a soin de faire remarquer que la fistule était établie sur une portion d'intestin, qu'il croit être le côlon.

En effet, la question est là : au niveau du côlon la digestion est faite, et la santé générale n'a plus à souffrir de la perte de matières alimentaires. En 1857, la salle de Velpeau contenait un malade affecté d'anus contre nature depuis quinze ans, sans altération notable de sa santé. Le garçon de la salle de garde de l'Hôtel-Dieu, en 1824, était dans la même situation. C'était un opéré de Dupuytren. Mais à quoi bon multiplier les citations? Il n'en est pas moins vrai que chez la plupart des malades dont l'intestin a subi une perte de subsistance notable, l'infirmité qui en résulte amène un amaigrissement rapide, surtout dans les premiers temps, et un grand affaiblissement. L'absorption ayant plus ou moins complètement cessé dans les trois quarts, la moitié ou le tiers du tube digestif, la réparation des organes indispensables à l'entretien de la vie est profondément altérée et dans les cas les plus graves, la mort par inanition arrive au bout d'un terme très-court. Cepen-

68S AMJS CONTRE NATURE. — caractères physiologiques et morbides.

dant Dupuytren a signalé un surcroit d'activité des vaisseaux absorbants du bout supérieur, qui suppléent au défaut d'action du bout inlérieur ; bientôt les matières sortent plus altérées par la digestion, l'amaigrissement cesse de faire des progrès, les forces et l'embonpoint reviennent. Dans les premiers temps la plupart des malades, dévorés d'un appétit insatiable, compensent leurs pertes par le nombre des repas; en les multipliant ils ont l'avantage de moins cliargcr leur estomac, et de permettre au bout supérieur de mieux; extraire les principes nutritifs des aliments. Mais d'autres malades tombent promptcment dans un affaiblissement moral égal cà leur exténuation pbysique, le découragement dans lequel ils restent plongés les empècbe de se soutenir par une alimentation suflisante; quelquefois sourds aux exliortations réitérées du chirurgien, ils négligent de prendre de la nourriture, bien que les forces digestives ne soient' pas altérées, et ils ne tardent pas à succomber.

On peut étudier dans la constitution anatomique de l'anus contre nature son ouverture cutanée, son orilice intestinal, et le trajet intermédiaire à ces deux ouvertures ; ces diverses parties peuvent offrir bien des variétés.

La marche la plus méthodique me semble de parler d'abord des apparences extérieures de l'anus anormal et de rechercher ensuite d'une manière générale comment il se forme accidentellement. C'est alors seulement que le lecteur, que nous devons supposer encore étranger à l'étude de la maladie, jiourra comprendre ce que c'est que le trajet d'un anus contre nature, les variétés qu'il peut offrir, les moyens dont l'organisme se sert pour la guérison spontanée, ceux que la chirurgie met en usage pour seconder ou opérer la cure radicale.

L'ouverture extérieure ou cutanée, qui livie passage aux matières intestinales, est ordinairement arrondie ou ovalaire, quelquefois irrégulière; autour d'elle la peau est froncée et forme des plis épais et convergents vers lafistule. La largeur de cette ouverture diminue avec le teiTips; quelquefois large d'abord d'un à deux pouces, elle se rétrécit peu à peu jusqu'à n'admettre qu'avec peine une sonde de femme ou un simple stylet; l'écoulement des matières se trouve réduit alors au suintement de quelques ])arties fluides. Souvent l'orilice extérieur est unique; on l'a vu double (Alquié). (Nous reviendrons sur les conditions particulières de celte disposition.) Enlin il est quelquefois multiple. Diipuvtren a vu une tumeur formée des débris d'une anse intestinale gangrenée, et percée de plusieurs ouvertures disposées en arrosoir. Velpeau a observé un anus contre nature à cinq ou six orilices disséminés sur une tumeur grosse comme le poing formée par la peau et le tissu cellulaire épaissis et indurés. Entre l'ouverture des téguments et celle des muscles abdominaux il peut exister des décollements, des clapiers, dus au contact des matières ; mais le plus souvent il y a adhérence intime entre la peau et les muscles abdominaux. Entre l oritice extérieur et la perforation intestinale existe un trajet d'une largeur très-variable ; il est très-court dans l'anus anormal qui suit les plaies intestinales; beaucoup plus long à la suite des hernies avec

ANUS CONTRE NATURE

CARACTÈRES ANATOMO-PATHOLOGIQUEP.

gangrène. Delpecli l'a vu de plus de trois pouces. Bien entendu que, pour apprécier sa longueur, il faudrait avoir réduit la tumeur que peut causer le renversement de l'intestin. Mais avant d'épuiser ce sujet, exposons les diverses dispositions de l'intestin ouvert par rapport à la paroi abdominale.

Caractères anafoino-pallïoloslïiHesi. — Dans une hernie étranglée, l'intestin peut n'avoir été que pincé sur un point de son contour, sa direction par rapport à la paroi abdominale lui est presque parallèle, la partie du canal intestinal située au-dessus de l'anus contre nature, qu'on désigne sous le nom de bout supérieur, vient, pour ainsi dire, toucher la paroi de l'abdomen et se continue dans la même direction avec le bout inférieur, partie du canal intestinal située au-dessous de l'anus anormal; ces deux portions font en arrière un angle très-obtus. Si la perforation occupe une plus grande étendue du calibre intestinal, les bouts supérieur et inférieur font en arrière, c'est-à-dire du côté opposé à la paroi du ventre, un angle de plus en plus aigu; l'anse intéressée étant plus ou moins inclinée contre cette paroi vis-à-vis l'anus anormal, ils s'adossent dans une plus ou moins grande étendue et forment ainsi une double paroi commune dont le bord libre fait saillie dans le calibre de l'intestin. Il en résulte une sorte de valvule incomplète, en forme de croissant, qui gêne la marche des matières du bout supérieur vers l'inférieur et les dirige même vers l'anus anormal ; les fèces sont obligées de la contourner

pour cheminer vers été retranchée dans une hernie par la gangrène, ou divisé dans tout son calibre par une plaie, les deux bouts de l'intestin sont parallèles entre eux, le bord de leur cloison commune, suivant Scarpa, le promontoire , d'après Dupuytren l'éperon, s'oppose complètement au passage directe des matières intestinales de l'un dans l'autre ; elles passent en entier par l'anus anormal où elles arrivent dans une direction presque perpendi culaire à la paroi

le rectum. Enfin, si une anse intestinale entière à

FiG. 88 — Anus contre nnUire ouvert et tendu clans la direction de l'axe des deux bouts de 1 uitcslin. — A, A, Entrée de l'anus contre nature et point d'union de la membrane muqueuse avec la peau. — B, Bout supérieur de l'intestin. — C, Bout inférieur de l'intestin. — D, Éperon formé par la réunion des parois des deux intestins.— E, Parois adossées des intestins. — F, Corde ou ligament formé par le mésentère (Di'puythen) .

du ventre. La difficulté de la marche des matières

KOUV. IlICT. HLD. T.Tl cuir.

C)90 ANUS CONTRE NATURE. — cahactères anatomo-patiiologiques.

(lu l)Out. stomacal vers le bout rectal peut dépendre aussi de la situation de l'éperon par rapport à ce dernier : le bout supérieur est plus large cjuc l'inférieur, qui est rétréci, et le bord de la cloison qui les sépare ne répond pas au centre delà perforation intestinale; inclinée vers l'orilicc du bout inférieur, elle peut le couvrir en artie et même l'obturer complétcmont, ce qui met un obstacle quelquefois insurmontable dans la rechercliL" de cet orifice.

La disposition des bouts de l'intestin entre eux peut offrir aussi des ■variétés assez nombreuses, plus ou moins défavorables au cours régulier des matières. l^Une partie de la masse intestinale, située dans leur angle rentrant, le pousse devant elle ainsi que les deux orifices béants de l'anus anormal qui est alors supporté par une liernie ; j'ai vu récemment un exemple d'anus anormal ombilical ouvert sur une éventration. 2° Le bout supérieur plonge dans le scrotum, et s'y contourne avant de remonter dans l'abdomen, tandis que le bout inférieur, placé au-dessus, rentre dans cette cavité par un trajet court et direct. 5° Quelquefois les bouts s'entrecroisent; j'en ai publié un cas en 1840. Le bout inférieur remontait de gaucbc à droite derrière le bout supérieur. Un exemple analogue existe dans la huitème observation de Dupuytren. 4" Il se peut que les bouts intestinaux ne soient pas accolés l'un à l'autre, mais séparés par un intervalle comblé par diverses parties. Foucber rapporte un cas d'anus ombilical dans lequel c bout supérieur adbérait à l'anneau, tandis que le bout inférieur en était éloigné de plus d'un pouce; ils communiquaient par un canal supplémentaire formé par l'épiploon, des fausses membranes, et une anse d'intestin située derrière. 5" L'anus contre nature peut être double, deux anses intestinales iixées dans la plaie s'ouvrant par quatre orifices (Sédillot).

Enfin, comme je l'ai vu sur un malade que j'ai opéré en 1852, à l'hôpital Necker, il peut arriver que le collet tranchant du sac herniaire ayant déterminé la gangrène de l'un des bouts au niveau de l'ouverture herniaire, l'autre bout non gangrené décrive dans le sac une anse tout à fait saine : le parallélisme n'existe cjuc dans le canal inguinal et au delà vers l'abdomen. Cette anse, adhérente à l'anneau et au sac, était irréductible et compliquée d'anus anormal; elle aurait modifié l'opération connue, si le malade n'avait été épuisé promptement.

Mais il serait impossible de rapporter dans cet article toutes les variétés de position relative que peuvent prendre les bouts de l'anse intestinale ouverte. Les indications précédentes suffisent à faire connaître combien elles peuvent se multiplier. Je me bornerai à faire remarquer avec Delpech que la gangrène dans les hernies intestinales ne s'est pas toujours bornée à détruire l'anse de l'intestin au niveau de l'ouverture herniaire, elle s'est étendue inégalement vers la cavité du ventre dans les deux bouts intestinaux, ou dans un seul, avec ou sans le mésentère, d'où résultent des découpures sur les limites de la destruction : il peut ne pas exister alors de parallélisme entre les bouts de l'anus accidentel ; le doigt introduit dans celui-ci rencontre des sinuosités, des

ANUS CONTRE NATURE. — caractèues a.natojio-païhologiques. G91

plis valvulaires, qui gênent l'arrivée des fèces, causent des coliques aux malades, les obligent à des efforts violents de défécation pour peu que les matières aient de la consistance et rendent plus ou moins difficiles et incertaines les recherches propres à faire reconnaître la position relative des deux bouts de l'intestin.

J'ai déjà dit que le trajet intermédiaire aux orifices cutané et intestinal de l'anus contre nature pouvait varier de longueur et de largeur; il n'offre pas toujours la même direction, et sa structure peut aussi être différente suivant les cas. Tantôt, en effet, il est mesuré par l'épaisseur de ia ])aroi abdominale, tantôt il la parcourt très-obliquement, ses orifices sont éloignés l'un de l'autre; enfin, par exception, ce trajet se prolonge vers l'un des bouts de l'intestin au delà de l'épaisseur de la paroi du ventre. Il offre parfois une bifurcation ; Leudet a présenté à la Société anatomique une pièce où un canal unique partait de l'intestin et se bifurquait vers la peau. On trouve dans la thèse d'Alquié l'exemple d'un anus anormal à deux canaux distincts; chaque bout intestinal s'ouvre isolément à la peau et reste séparé de l'autre par un pont assez épais de parties molles.

Pour peu que le trajet de l'anus anormal ait de longueur, il est rare qu'il offre la même dimension dans toute son étendue ; il est d'ordinaire plus large vers l'intestin, plus étroit près de la peau. Il forme ainsi une sorte de cloaque ou de vestibule en forme d'entonnoir, que Scarpa a nommé entonnoir membraneux et auquel cet illustre chirurgien a fait jouer un rôle important dans les procédés naturels de la cure spontanée. Avant d'exposer les idées de Scarpa et de parler des modifications qu'elles ont dû subir avec le temps, indiquons les changements qu'il apporte aux bouts intestinaux."Us sont d'autant plus marqués que la solution de continuité de l'intestin est plus étendue, et ils s'expliquent par la différence de fonctions ■des parties du tube intestinal situées au-dessus et au-dessous de l'anus accidentel. Le bout supérieur, toujours parcouru par les matières alimentaires ou fécales, conserve son calibre, l'épaisseur de ses parois ; il acquiert même une ampleur plus grande et devient le siège d'une nutrition plus active, ainsi que la portion du mésentère correspondante. Le contraire arrive pour le bout inférieur : son mésentère se flétrit, ses parois s'amincissent, sa cavité se rétrécit, mais ne s'oblitère presque jamais. Lecat ne l'a pas vu oblitéré après douze ans de durée de l'anus anormal. Cependant Bégin affirme avoir observé une fois, au Tal-dc- Gràce, l'oblitération du bout inférieur chez un vieillard de quatrevingts ans affecté d'anus contre nature depuis quarante années. Le temps amène entre les bouts de l'intestin autant de différence qu'il en existe entre l'intestin d'un adulte et celui d'un nouveau-né ; de sorte que, suivant la remarque de Scarpa, si le resserrement de la plaie extérieure pouvait changer la direction des deux orifices et les appliquer l'un sur l'autre, ce qui du reste est contraire à l'expérience, Torifice supérieur, plus large, ne pourrait jamais s'aboucher exactement avec l'orifice inférieur rétréci. Aussi n'est-ce pas de cette manière que la nature travaille

692 ANUS COMUE NATURE. —

CARACTÈnES ANATOMO-PATIIOLOGIQUES.

à la guérison spontanée des anus accidentels. Ses procédés se réduisent à deux phénomènes : 1" la rétraction des bouts de l'intestin; 2" la formation de l'entonnoir membraneux. Scarpa a bien indiqué que le mésentère attaché aux deux bouts de l'intestin les attire en arrière et les éloigne de l'oritice cutané ; seulement, il a attribué à la contractililé du tissu cellulaire qui unit le col du sac herniaire aux parois du ventre, au delà de l'anneau, un rôle qui appartient presque tout entier au mésentère, comme le prouvent les faits mieux interprétés. En effet, on a vu plusieurs fois, après la guérison spontanée, l'intestin qu'on croyait adhérent et en contact avec la paroi abdominale, libre et flottant dans le péritoine. Un cordon libreux, étendu de l'intestin guéri au siège ancien de l'anus anormal, prouvait sans réplique que la traction du mésentère et l'action de l'intestin étaient les agents du mouvement rétrograde de ses deux bouts, puisqu'ils s'exerçaient encore longtemps après son éloignement des parois du ventre. Cependant l'élasticité du tissu celhdaire qui unit le col du sac aux parois abdominales contribue aussi à rendre la guérison spontanée phis facile. Aussi Scarpa a-t-il remarqué qu'elle est plus prompte dans la hernie gangrenée récente. La rétraction des bouts de l'intestin a pour effets innnédiats l'effacement plus ou moins complet de l'angle qu'ils font entre eux et de l'éperon, quand la perte de substance du tube digestif est peu étendue ; mais si elle occupe au moins le tiers, et à plus forte raison la moitié, les trois quarts ou la totalité du calibre intestinal, le mouvement rétrograde dû au mésentère n'est plus qu'accessoire, bien que nécessaire encore à la guérison. Avant Scarpa, les chirurgiens croyaient que les deux orilices de l'intestin contractaient des adhérences avec les bords de la plaie extérieure, puis se rapprochaient l'un de Tautt e, à mesure que celle-ci se resserrait, et finissaient par s'aboucher et se réunir. Ce célèbre chirurgien a découvert qu'après les hernies gangrenées les deux bouts de l'intestin adhèrent au contour du col du sac herniaire, rarement atteint par la gangrène, l'entraînent avec eux en se retirant dans le ventre; il se forme ainsi entre les deux orifices béants du tube digestif et l'ouverture cutanée une poche à laquelle il a donné le nom d'entonnoir membraneux, dont la base est à l'intestin et le sommet à l'orifice herniaire. Dans la théorie de Scarpa, les matières y sont versées par le bout supérieur, et dans les premiers temps l'orifice extérieur est encore si large et l'éperon si voisin delà paroi du ventre, qu'elles ont plus de facilité à passer par la fistule que par le bout inférieur. A mesure que l'intestin remonte dans l'abdomen, une partie des matières contourne l'éperon, qui rentre avec l'intestin; elles commencent à passer par les voies naturelles, en même tenqis le sommet de l'entonnoir membraneux se rétrécit, sa base s'élargit, et une communication plus complète, quoique indirecte, s'établit entre les bouts intestinaux. Cependant l'entonnoir membraneux, poche inerte, n'est pas doué de contraction ; si les matières y arrivent en trop grande quantité, avec trop de vitesse, si elles ont trop de consistance, la poche membraneuse se laisse distendre; de là le séjour des matières, leur tendance à sortir par la fistule ; de là les ddticultés d'obtenir la cicatrisa-

ANUS CONTRE NÂTCP.E. —

CARACTÈRES ANATOMO-rATlIOÎ.OGIQUES.

tion de raiius anormal, et diverses couiplications que nous signalerons plus bas.

Nous avons dit que c'est à l'aide des adhérences qui unissent les bouts de l'intestin au col du sac que celui-ci est entraîné pour former l'entonnoir membraneux ; ces adhérences , d'abord faibles , acquièrent après quelques jours de la solidité. Leur étendue est ordinairement d'un à deux millimètres, rarement elles ont un centimètre ou un centimètre et demi; bien plus, elles peuvent manquer; mais par contre, d'après Legendre (Foucher, p. 24), elles pourraient avoir beaucoup d'étendue en hauteur, se former très-loin sur l'anse intestinale et les anses voisines. Ces assertions ont pour base des expériences faites sur des chiens ; ces expériences permettent-elles une conclusion rigoureuse applicable à l'homme? Desault, du reste, croyait ces adhérences prolectrices si fortes, qu'il ne connaissait aucun exemple où leur faiblesse eût causé l'épanchement stcrcoral. Il est certain que leur résistance est en général suffisante pour que l'anus anormal persiste*. Cependant Dupuytren les a \"ucs deux fois céder à la trciction du méscntèx'e, leur déchirure amena l'épanchement stercoral mortel; j'ai dit plus haut qu'elles pouvaient manquer.

Je viens d'exposer les idées de Scarpa, mais il s'en faut de beaucoup que les chirurgiens de notre temps les aient adoptées sans restriction. Quelques-uns, comme il arrive toujours, les nient complètement, d'autres ne les'adoptent qu'en partie, et comme exception; pour eux le col du sac herniaire, si l'inflammation a été vive et la gangrène étendue, a été gangrené lui-même. L'entonnoir membraneux, s'il existe, résulte de l'extension des adhérences qui se sont allongées par l'action du mésentère et de l'intestin; elles sont d'ailleurs doublées en dedans d'une couche pseudomembraneuse, et l'entonnoir membraneux de Scarpa deviendrait plutôt un entonnoir cicatriciel que tapisse une membrane muqueuse accidentelle semblable à celle des trajets fistuleux. Il est constant aujourd'hui que Scarpa avait trop généralisé le mode de formation de l'entonnoir membraneux par le col du sac herniaire; cependant il serait injuste de ne pas reconnaître que lui-même avait apporté certaines restrictions à son opinion. « Tous les chirurgiens savent, dit-il, que le sac ne particqoe pas toujours à la gangrène des viscères contenus dans la hernie, et que lors même qu'il y participe, comme la séparation des parties gangrenées se fait au delà de l'anneau, il reste presque toujours en cet endroit une portion de col du sac herniaire parfaitement saine. » Il admettait donc que quelquefois cette portion du sac pouvait ne pas exister, et avoir été détruite par la gangrène. D'autres observateurs plus modernes n'ont au contraire jamais rencontré le sac herniaire dans l'entonnoir membraneux. « Jusqu'à présent, dit Jobcrt de Lamballe, je n'ai pas observé un infundibulum formé par le sac herniaire ; dans tous les cas où je l'ai rencontré, il était créé par une membrane puogénique. » Cette divergence d'opinions démontre que l'expérience d'un seul ne peut servir à établir un point aussi délicat d'anatomie pathologique. Il faut tenir compte (ie4

694 ANUS CONTRE NATURE. — caractères anatoiio-pathologiques.

obscrvaiions de chacun, mais se garder, ce me semble, de faire un crime à Scarpa de n'avoir pas tout vu et tout dit sur un sujet aussi complexe. On lui adresse un reproche plus fondé, celui d'avoir exagéré les conséquences de sa théorie, en déclarant incurables les anus contre nature dépourvus de sac herniaire, ceux, par exemple, qui résultent des plaies et des hernies ventrales ; or, il est reconnu par des observations assez nombreuses que la guérison spontanée est encore possible dans ces cas, une fois que les adhérences de l'intestin à la paroi abdominale ont constitue l'anus anormal. Ces cicatrices se laissent distendre par les contractions du mésentère et de l'intestin, et suffisent à former entre les deux bouts une poche intermédiaire favorable à la guérison ; c'est bien alors que cette cavité pourrait prendre le nom d'entonnoir cicatriciel. La guérison, toutefois, ne peut être complétée que par l'occlusion du trajet accidentel, qui va du vestibule à l'orifice cutané, et cette occlusion ne peut être remplie que par la rétraction du tissu des parois de ce trajet, et la possibilité d'adhérences entre elles. Si l'éperon n'est pas prononcé, ainsi que cela se voit dans les plaies peu étendues, l'occlusion par adhérences du court trajet qui de l'orifice cutané conduit à la cavité intestinale suffit à la guérison spontanée.

11 n'y a pas lieu d'insister sur la guérison de simples fistules stercorales produites de dedans au dehors par un corps aigu et grcle, telles que Ruysch, Riedlinus, cités par Sabatier, en rapportent des exen)ples. Ce ne sont pas à proprement parler des anus anormaux ; mais Samuel Cooper dit avoir vu un bon nombre de plaies d'intestin plus ou moins étendues, faites de dehors en dedans, guéries après avoir laissé passer quelque temps les matières intestinales. Percy a rapporté trois plaies d'armes à feu compliquées de lésion de l'intestin, suivies d'anus contre nature et guéries en quelques semaines. Dans l'une d'elles l'intestin ouvert avait été maintenu au dehors pour éviter l'épanchement stercoral. Il rentra peu à peu, la guérison fut parfaite. Larrey a observé des divisions complètes de l'intestin grcle suivies de guérison. Marjolin a cité l'un de ces exemples; c'est ordinairement, comme nous l'avons dit plus haut, par l'adhérence de la surface séreuse de l'intestin blessé avec celle de la paroi abdominale correspondante et des circonvolutions intestinales voisines que la guérison s'obtient dans ces cas. La déposition d'une lymphe coagulable autour des bouts de l'intestin divisé sert d'ailleurs de moyen de réunion entre leurs tuniques séreuses adossées.

D'autre part, les expériences de Travers sur les plaies des intestins avec perte de substance prouvent que les procédés de la nature sont variés pour en opérer la guérison. Dans un cas, les deux bouts de l'intestin étaient entourés par une enveloppe que formait répi])loon, et qui rétablissait leur communication. L'épiploon concourut aussi à former l'entonnoir membraneux, dans un exemple curieux de hernie gangrenée, rapporté par Cayol.

Le ccl du sac herniaire n'est donc pas la seule enveloppe des bouts de iMnlestiu après les hernies gangrenées; les anus contre nature ne sont

AiNUS CO^iTUE NATUfiE. — co5ipi,icat:o.\s.

donc pas toujours incurables à la suite des plaies intestinales, comme le croyait Scarpa.

Suivant Malgaigne, qui rejette la doctrine de Scarpa, le conduit tistuleux ne serait jamais tapissé par le sac herniaire, ce sac et les parties voisines sont transformées en tissu mnqucux accidentel, qui, doublé de tissu, inodulaire, se contracte et aboutit à entretenir une simple listule stercorale. Pour lui, dans le véritable anus contre nature, c'est la membrane muqueuse intestinale, qui tapisse le trajet, c'est l'anse intestinale elle-même qui, quelquefois, arrive jusqu'à la peau.

Quand on étudie les causes qui s'opposent à la guérison spontanée de l'anus anormal accidentel, on reconnaît qu'indépendamment de la saillie de l'éperon et de sa situation particulière par rapport à l'orifice du bout inférieur, la solidité des adhérences qui unissent l'intestin à la paroi du ventre peut apporter à la guérison un véritable obstacle, puisqu'elle empêche le retrait des bouts intestinaux.

Un autre obstacle réside dans la structure même du conduit anormal, et surtout dans la présence de la membrane muqueuse intestinale, qui peut le tapisser jusqu'à la peau. Cette disposition est plus fréquente à la suite des plaies de l'intestin , mais elle est loin d'être rare après les hernies gangrenées. Dujiuytren l'avait indiquée de la manière la plus formelle. « Chez le plus grand nombre des sujets, dit-il, les bords de l'ouverture cutanée adhérents aux parties sous-jacentes sont inclinés vers la cavité abdominale et immédiatement continus avec la membrane muqueuse de l'iiitestin. L'examen de diverses pièces anatomiques contenues dans le musée Dupuytren conduit à lamême conclusion. Ce n'est, en effet, qu'après la rétraction de l'intestin, l'extension des adhérences et la formation de l'entonnoir membraneux, quelle que soit sa structure, que la cavité intestinale ne s'abouche plus avec rorifice cutané, dans les cas du moins où la gangrène n'a pas dépassé l'anneau. La présence de la muqueuse intestinale dans l'entonnoir où s'ouvrent les bouts de l'intestin est évidemment un obstacle à la guérison spontanée; reste à savoir si, dans certaines conditions, que j'indiquerai en parlant du traitement, l'art, en transformant cette membrane muqueuse, ne peut pas tirer de sa présence un moyen de cure radicale.

Complications. — L'anus contre nature peut offrir des complications graves. Les plus sérieuses sont le renversement de l'intestin à travers l'ouverture anormale, l'engorgement de l'entonnoir membraneux, l'infiltration des matières fécales dans l'épaisseur des parois abdominales. Sabatier a bien décrit le renversement de l'intestin dans l'anus contre nature. La connaissance et la description de cet accident ne sont pas nouvelles, car il cite dans son mémoire une observation d'Ilippocrate.

Presque toujours les orifices des bouts de l'intestin sont occupés par une petite portion saillante et rouge de la tunique muqueuse, mais le renversement proprement dit est une véritable invagination; l'intestin, retourné comme un doigt de gant, y forme deux cylindres emboîtés l'un dans l'autre et dont les surfaces séreuses sont adossées. La tumeur est

ANUS CONTRE NATURE. — complicvtio.ns.

simple ou double, suivant qu'un seul des deux bouts ou tous les deux sont le siège du renversement. Ordinairement de 4 à 6 pouces, elle peut acquérir 15 et même 18 pouces de longueur. Chez l'une des malades de Sabatier atteinte d'anus ombilical, l'invagination avait plus de 2 pieds et demi de long. La forme de la tumeur est conique, curviligne, à cause de la forme et de la résistance du mésentère. Resserré à sa base, le cône semble sortir d'un repli cutané. Sa surface est d'un rouge plus ou moins vif, mollasse, enduite de mucosités blanchâtres; on peut y reconnaître des valvules connivcntes, mais ordinairement des replis circulaires, qu'il ne faut pas confondre avec elles, ainsi qu'un grand nombre de saillies ou tubercules, qui sont les glandes ou les follicules gonflés et quelquefois saignants de la tunique muqueuse de l'intestin. Ordinairement peu douloureuse, cette tumeur le devient quelquefois sous l'impression prolongée du froid. Elle est animée, par intervalle, des mouvements antipéristaltiques du canal intestinal qu'on peut déterminer à volonté par l'aspersion de quelque gouttes d'eau froide. Si la tumeur est unique, elle appartient d'ordinaire, suivant Boyer, au bout inférieur, suivant Dupuytren, au bout supérieur, opinion qui a prévalu. On distingue le renversement du bout inférieur de celui du bout supérieur à l'écoulement des matières par la base du cône dans le premier cas, et par son sommet dans le second. On pourrait encore distinguer l'une de l'autre les deux invaginations par la sortie des lavements par le bout inférieur, si l'anus anormal occupait le gros intestin, et dans tous les cas par l'issue des boissons colorées par le bout supérieur, si celle des matières intestinales n'avait sufli à le distinguer.

Le renversement peut se former à toutes les époques de l'anus anormal, le plus souvent après quelques mois de son existence, et lors môme que l'orifice fistuleux est devenu fort étroit. La toux répétée, la défécation de matières solides, qUeli|uefois l'ingestion d'une grande quantité d'aliments suivie de coliques, peuvent en être la cause déterminante, mais quelquefois aussi il se forme peu à peu et sans circonstance déterminante appréciable. Sa réduction peut être spontanée, surtout pour le bout supérieur. Le décubitus dorsal, la moindre tentative de taxis, obtiennent sa diminution, quelquefois sa rentrée, mais la station debout fait bientôt reparaître la tumeur. Le renversement du bout inférieur est en général plus difficile à réduire ; quelquefois la réduction est suivie de coliques, qui ne cessent que par la réapparition de l'invagination. Des efforts de taxis inconsidérés ont produit la gangrène des parties invaginées, la mort du malade, et dans une observation très-remarquable de Cruveilhier, au lieu de la gangrène du cône renversé, celle de l'intestin grêle restée dans le ventre, et situé même à 3 pouces 1/2 au-dessus de l'anus anormal. La tumeur peut être irréductible à cause de son volume, et surtout des adhérences contractées par le péritoine invaginé ; enfin, elle peut être étranglée. Sabatier rapporte deux exemples d'étranglement, dus à Puy, de Lyon: dans les deux cas, l'étranglement affectait le bout supérieur; Boyer pense que le renversement du bout inférieur ne pour-

A^JUS COTRE NATURE. — diagnostic.

rait s'étrangler parce qu'il est devenu étranger à la digestion, mais l'observation du malade de Roulaud sut'lit pour prouver le contraire.

L'engorgement do l'entonnoir membraneux; résulte de l'accumulation des matières fécales dans la cavité intermédiaire aux deux bouts, et sans doute aussi dans le bout supérieur; i! suppose que ces matières ne trouvent d'issue suflisante ni par le trajet anormal, ni par le bout inférieur, puisqu'il est possible qu'on l'observe quand la plaie extérieure est cicatrisée comme dans l'observation de Renaud (1787); dans les cas ordinaires, cette plaie est seulement fort rétrécie ; il vient en effet de ce que l'ouverture extérieure s'est resserrée trop promptement avant que l'entonnoir membraneux ait acquis assez de capacité et surtout que le bout inférieur se soit assez dilaté. A. Cooper cite un cas d'engorgement survenu après la suture de l'ouverture fistuleuse, et qui ne céda qu'au retour du passage anormal des matières. Quelquefois, ce sont des corps étrangers, noyaux, petits os, arêtes de poisson, pattes d'écrevissc, qui se sont engagés et séjournent dans l'infundibulum. Il arrive que la cicatrice déjà formée se rompt, les matières s'écoulent et le malade est soulagé. A. Cooper cite une femme clicz laquelle un anus contre nature, suite de bernie ventrale, se fermait et s'ouvrait ainsi presque périodiquement, tous les mois ou toutes les six semaines. Pendant l'arrêt des matières le malade ressent de vives douleurs locales et les autres accidents de rétranglement, et sans de prompts secours il y a à craindre la rupture de l'intestin ou de l'entonnoir membraneux et l'épancbement stercoral dans l'abdomen. Cependant la rupture peut avoir lieu au niveau d'adhérences en dehors du péritoine, et il se forme alors une tumeur molle, pâteuse, d'un rouge livide, parsemée de phlyctènes, puis des abcès stercoraux multiples, des fusées purulentes et et stercorales, qui peuvent s'étendre jusqu'à la crête iliaque et le pubis (Scarpa), vers l'ombilic et la hanche (Jobcrt), dans le bassin (Nélaton). C'est ce qu'on appelle TinfUtration des matières fécales dans l'histoire de l'anus anormal. Chez le malade de Scarpa on vit successivement s'élever plusieurs petites tumeurs furonculeuses, bientôt gangréneuscs, qui donnèrent lieu à autant de listules stercorales. Il mourut épuisé au bout de quatre mois. La base de l'entonnoir membraneux était courte et spacieuse, le sommet ré|)ondait sous les tégumeuls de l'aine, et s'ouvrait dai;s une cavité à parois noirâtres, capable de loger une noix et d'où naissaient autant de canaux qu'il y avait de fistules à l'aine. Cet accident peut se présenter encore après la destruction de l'éperon par l'entérotome, c'est ce qui eut lieu chez un malade de Lallemand, qui finit par se rétablir après de graves accidents.

Diag;nosfic. — L'écoulement répété et prolongé des matières intestinales par l'anus anormal est un phénomène si facile à reconnaître que le diagnostic en général ne peut guère éprouver de difficultés. Toutefois il n'est pas inutile de rappeler que les abcès dont le foyer avoisine les intestins renferment un pus qui a l'odeur des matières fécales ; quelquefois même des gaz peuvent s'y développer, et l'écoulement d'un pus mêlé d'air et d'une fétidité spéciale fait naître l'idée d'une perforation intestinale;

ANUS COMUE NATURE. —

rno.NOSTic, tp.mtement.

j'en ai vu un exemple au bureau central des hôpitaux, en 1851. Mais Dance a fait remarquer que l'odeur fécalo de ces abcès, due à une sorte d'imbibition des fluides slercoraux, cesse dès les premières heures de leur ouverture de sorte que l'erreur ne peut pas se prolonger. Quant au diagnostic des circonstances variables, qui importent à l'établissement rationnel du traitement, telles que la situation des deux bouts de l'intestin, la saillie plus ou m.oins grande de l'éperon, etc., c'est à l'histoire du trailenient qu'il convient de s'en occuper.

Pronosaic. — Il varie suivant la largeur delà perforation intestinale et sa situation ])lus ou moins voisine de l'estomac. Kous avons déjà fait remarquer que la digestion des matières alimentaires est d'autant plus imparfaite que l'anus contre nature est plus rapproché de l'estomac ; au contraire, l'anus anormal qui intéresse la fin de l'iléon, le cœcum, le côlon, permet à la nutrition de s'opérer plus complètement. C'était de cette espèce d'anus anormal qu'était affecté le jeune homme dont parle Covillard. Le pronostic dépend aussi de la largeur de la perforation intestinale, puisque la plus grande partie ou la totalité des aliments se perd par une large ouverture, et qu'une très-petite fistule, quelle que soit d'ailleurs sa situation, laisse circuler les matières intestinales au-dessous de la lésion, et la digestion continuer. Le renversement de I intestin, s'il était irréductible, pourrait rendre incurable l'anus anormal, à moins qu'on ne fit l'ablation de la partie saillante de l'intestin; peut-être, au reste, cette ablation serait-elle sans danger dans le cas où l'irréductibilité dépendrait des adhérences du péritoine invaginé avec l'ouverture abdominale. Suivant A. Cooper, l'âge du sujet influerait sur le pronostic. Les jeunes gens, dit-il, guérissent plus vile que les vieillards. Enfin, au point de vue de la curabililé, le pronostic varie suivant le plus ou moins de facilité de trouver les deux bouts de l'intestin et d'opérer leur parallélisme.

Traitement. — Le traitement de l'anus contre nature varie nécessairement suivant qu'il est simple ou compliqué. On doit évidemment traiter ses complications avant d'en venir à la cure radicale. Les complications sont : 1" l'existence d'une hernie située derrière l'anus contre nature; 2" des orifices fistuleux multiples; 5" l'inflammation chronique, l'induration des parties molles voisines; 4" le renversement de l'intestin.

Une anse intestinale étranglée a été frappée de gangrène en totalité, l'anus anormal est constitué juste au pourtour de l'ouverture de la paroi du ventre ; il pourra arriver qu'une nouvelle portion d'intestin sorte en poussant devant elle l'anus, les adhérences ont été allongées de dedans en dehors, et celui-ci a été la suite et sera suivi d'une hernie. Le traitement sera nécessairement modifié par cette circonstance ; il faudrait d'abord réduire la hernie, car si on voulait traiter l'anus par la compression avant d'avoir réduit cette hernie, on risquerait de produire par le bandage les symptômes de l'étranglement; il faut inciser les trajets fistuleux, enlever les portions de peau désorganisées. Dans un cas de hernie gangrenée, et d'anus anormal à orifices multiples, Dupuytren fut obligé d'enlever la

ANUS CONTRE NATURE

Tn.UTEJIENT.

tumeur disposée en arrosoir que formait l'intestin pcribré, afin d'obtenir une plaie simple au fond de laquelle s'ouvraient les deux bouts de l'intestin. Velpeau suivit la même raarebe dans un cas analogue.

L'inflammation cbronique des parties molles, l'érysipèle de la peau voisine, seront combattus par des bains, des topiques émollients, des soins continuels de propreté. On a vanté récemment, en Angleterre, l'emploi du collodion dont on se sert pour badigeonner la plaie. Les callosités céderont aux mêmes moyens, sinon on les enlèvera.

Si l'anus contre nature est compliqué de renversement de l'intestin, il faut tenter de le réduire avant de rien tenter pour la cure radicale. Il suffit ordinairement de prescrire la position horizontale, et de soumettre la tumeur à un taxis modéré. Si ces moyens ne produisaient pas la réduction, rien ne serait plus propre à l'accélérer que la méthode pratiquée par Desault avec succès, à deux reprises, sur le marin affecté d'un double renversement, et dont Bichat nous a conservé l'histoire. Cette méthode consiste à couvrir la tumeur de doloires peu serrées, au moins pour le bout supérieur, de peur de gêner le cours des matières stereoralcs. 11 faut avoir soin d'exercer sur le sommet une constriction aussi forte que sur la base, sans cela la réduction ne serait point obtenue. Des adhérences entre les feuillets adossés du péritoine dans l'épaisseur de l'intestin invaginé peuvent rendre, avons-nous dit, la tumeur irréductible, comme cela semble résulter d'observations d'anus anormal avec renversement citées paf Sabatier, et notamment celle de la malade que Lecat voulait traiter par la suture ; mais est-il démontré que la réduction ait été opérée avec méthode. D'ailleurs, suivant Desault, l'existence rare de ces adhérences ne doit pas empêcher l'usage de sa méthode, puisque c'est en l'appliquant que l'on peut constater l'irréductibilité. Mais quand elle est démontrée, est-il impossible de surmonter cet obstacle et l'art reste-t-il désarmé? La chirurgie moderne a prouvé le contraire. Dans un cas rebelle au taxis, Dupuytren lit tomber le bout invaginé à l'aide de son entérotome. Blandin, après avoir placé une canule dans les bouts renversés, produisit la gangrène par une ligature placée sur la base de la double tumeur, et traita ensuite l'anus accidentel par l'entérotomie. De nos jours, comme je l'exposerai plus tard, Gosselin se servit de l'intestin renversé en excisant la membrane muqueuse, et le réunit à un lambeau autoplastique emprunté aux téguments voisins. Enfin, je parlerai de la transformation qu'on peut opérer dans la nature du bourrelet muqueux modérément renversé, afin de constituer une sorte de bouchon inodulaire. Mais l'étude de ces derniers moyens sera mieux placée après celle des opérations qui ont détruit l'éperon.

Enfin, y a-t-il étranglement de l'invagination, on devrait, à l'exemple de Lange débrider l'ouverture abdominale en portant le bistouri à la racine do la tumeur, entre elle et la peau ; dirigé en haut, il servirait à diviser successivement celle-ci, les aponévroses et les muscles. Après la réduction rendue possible, la compression est pratiquée à la manière de Desault, à l'aide d'un tampon de charpie, pour prévenir le retour du ren-

ANUS CONTRE NATURE. — traitemeint.

versement. On y parvient aussi au moyen d'un cercle d'ivoire ou d'acier garni d'un bourrelet de crin recouvert de taffetas ciré, et percé à son centre pour le passage des matières fécales. Ce cercle est soutenu par une ceinture élastique ou un brayer adapté à la région qui est le siège de l'anus. Quand on se borne à la cure palliative, on adapte à cet appareil un tube de gomme élastique ou de métal, muni d'une soupape très-mobile, qui s'ouvre de baut en bas; une boîte d argent ou d'élain vissée au tube sert de récipient aux matières versées par l'anus anormal; on assure son immobilité par des rubans ou courroies qui entourent le tronc, et on peut la visser et dévisser à volonté pour les soins de propreté.

L'anus anormal réduit à l'état de simplicité, un grand nombre de moyens ont été proposés ou employés pour le guérir; dans l'invention et le choix de ces moyens, la marche de l'esprit humain a suivi l'ordre des connaissances acquises sur les dispositions anatomiques de l'anus anormal. Ainsi, avant qu'on eût connu les modilications subies par les bouts intestinaux, et surtout l'é[)eron, la première idée a été de boucher mécaniquement l'ouverture par la compression ou la suture.

La compression dans le traitement des hernies avec gangrène, lors même qu'on a cherché à favoriser le cours régulier des matières par des lavements et des minoratifs, est un moyen dangereux dans le cas même de perte de substance peu étendue, pour peu que l'intestin ait quelque tendance au rétrécissement, comme il arriverait surtout si le chirurgien, imbu des principes de Lapeyronie, croyait, pour obtenir la cicatrisation plus rapide, devoir tenir le malade à un régime sévère. Louis a établi des règles de conduite diamétralement opposées ; si on ne prescrit pas un régime sidjstantiel qui fournisse un résidu abondant, l'intestin se rétrécira, surtout le bout inférieur, et lorsque des aliments plus copieux seront accordés, le malade sera exposé à des coliques, à l'engorgement du bout supérieur, à là rupture, à la déchirure de la cicatrice, qu'il n'y aura pas lieu de se féliciter d'avoir vu se former si promptement. Des exemples nombreux ont prouvé même que la mort a été le résultat de ruptures du bout supérieur, avec épanchement survenu dans ces conditions. Lapeyronie lui-même a vu périr de cette manière une femme de vingt-sept ans, guérie depuis deux mois de son anus anormal. Une observation de Dubertrand prouve que la déchirure de la cicatrice ne prévient pas toujours l'issue fatale. Ces préceptes de Louis, posés pour favoriser la formation de l'anus anormal, sont toutefois encore applicables à sa cure, lorsque la solution de continuité intestinale n'est pas assez étendue pour rendre complet le parallélisme des deux bouts de l'intestin. La compression pourra être conseillée lorsque la fistule est étroite, soit à cause de l'ancienneté de la maladie, soit parce que l'intestin n'a été intéressé que dans une très-petite étendue, mais si l'éperon est notablement saillant, dans les premiers temps avant le retrait de l'intestin, la compression, tout en permettant le passage de quelques matières dans le bout inférieur, exposerait le malade à tous les accidents de la rétention des fèces dans le bout supérieur, ainsi qu'à l'étranglement. Ainsi, à cette période de la

ANUS CONTRE NATURE. -

TRAITEMENT

maladie et au degré supposé de perforation, la compression sur rorilice externe de l'anus anormal, employée seule, serait une pratique infidèle et dangereuse ; elle peut toutefois faire partie d'une méthode de traitement, celle de Desault, ])ar exemple. Nous la retrouverons plus lard, lorsque après les opérations de la cure radicale persiste une iislulc stercorale plus ou moins rebelle.

L'idée de fermer d'emblée l'anus anormal à l'aide de la suture, après avoir rafraîchi ses bords par l'instrument tranchant, ou en les cautérisant, a dû se présenter à l'esprit avant même qu'on eiit une connaissance suftisante des conditions organiques de cette espèce de fistule, mais on conçoit qu'à moins de tomber sur un exemple particulièrement favorable, celte suture serait encore plus funeste que la compression, ou serait au moins inutile.

Lecat a eu le premier cette pensée on 1759; il avait formé le projet d'introduire dans le bout inférieur une canule, afin de le dilater et le disposer à recevoir les matières, de rafraîchir les bords de l'ouverture extérieure des parois du ventre, et d'y appliquer la suture. Mais l'anus contre nature étant compliqué d'un double renversement, celui du bout inférieur ne put pas être réduit, et Lecat renonça à son projet. Bruns le tenta sans succès à l'aide d'un fil passé en croix; un autre insuccès est publié par Liotard. Richerand a rapporté, au contraire, un cas de succès de la suture pratiquée par Judey. Collier a réussi pour une simple fistule stercorale ; Blandin, par contre, aurait échoué. Indépendamment du choix du procédé, il est clair que le succès dépend surtout, comme je l'ai déjà dit, des conditions favorables soit d'un anus anormal sans éperon, soit de celui dont l'éperon a été détruit et qui est réduit à un léger suintement. Ce n'est donc pas au début qu'en général la suture peut réussir.

L'existence de l'éperon, sa saillie dans la cavité de l'inteslin une fois reconnue, le principal obstacle au cours des matières était trouvé ; c'est contre lui que devaient être dirigés les efforts de l'art. Une observation d'A. Thierry prouve que dans un cas ou le doigt porté dans l'intestin avait constaté un éperon très-peu saillant, composé de deux portions de membrane muqueuse très-mince, dont l'une glissait légèrement sur l'autre, la position horizontale continuée pendant un mois, et un régime alimentaire très-modéré et presque réduit à la diète, ont suffi pour amener l'anus anormal à une simple fistule très-étroite, qu'il fut facile de fermer par la suture ; c'est la méthode de Ravin pour la cure des hernies appliquée à l'anus contre nature. Mais dès longtemps Desault avait créé une méthode plus directe-, elle consiste surtout à repousser vers le mésentère le bord saillant de la cloison intermédiaire aux deux bouts intestinaux. C'est à l'aide de longues mèches de charpie introduites dans ces bouts, et retenues au dehors par un fil qui en embrasse la partie moyenne. Aux yeux de Desault, ce procédé avait l'avantage d'effacer l'éperon, de dilater le bout inférieur, et s'il avait été renversé, de le maintenir réduit. Ces mèches conduisaient les matières d'un bout dans l'autre, et la dilatation de l'inférieur augmentait par leur passage; de plus, la

702 A^US CONTRE NATURE. — iiiAnEJiENT.

compression était faite dans l'ouverture extérieure à l'aide d'un tampon de charpie pas trop enfoncé, de peur de gêner le passage des matières. Comme dans les ras de guérison spontanée, des gargouillements, des coliques quelquefois vives et des pincements douloureux annonçaient le passage des fèces par le bout inférieur : une diarrhée plus ou moins copieuse résultait du nouveau contact de la muqueuse avec son stimulant naturel. Desault cessait l'emploi des mèches quand l'éperon était effacé, et se bornait à la compression extérieure pour achever la cicatrisation de rorilîcc fistuleux déjà rétréci. Il avait posé lui-même les limites de sa méthode, et ne la croyait pas applicable aux grandes pertes de substance de l'intestin. Elle a réussi dans ses mains, et de nos jours encore on cite des exemples de succès (Roberty). Dupuytren avait imaginé, dans un premier essai, de repousser l'éperon avec un croissant d'ivoire de trois quarts de pouces d'ouverture^ à bords et à pointes très-mousses, monté sur une tige de 2 à 5 pouces, fixée elle-même sur une plaque allongée, légèrement concave, et qui pouvait être munie de lacs pour la fixer autour du bassin. Un seul essai y lit renoncer ; il avait produit des coliques et des nausées, et il expose évidemment à la rupture des adhérences de l'intestin à la paroi du ventre. La conq)ression directe de l'éperon a été conseillée en 1827 par Colombe, qui propose de placer dans les deux bouts intestinaux, les extrémités d'une grosse canule en gomme élastique, longue de 2 à 5 pouces, légèrement courbe, dont la concavité porterait sur Téperon, et la convexité répondrait à la plaie. L'essai de ce moyen, fait en 1851 par Velpeau, n'a pas eu de succès ; mais en 1859, il paraît avoir réussi à Sécliaud (Fouclier).

Après l'idée de repousser l'éperon devait venir celle de le perforer. En 1798, trois ans après la mort de Desault et sans doute sous l'inspiration de ses travaux, Shmalkalden propose de perforer la l)ase de l'éperon à l'aide d'une sonde cannelée portée dans le bout inférieur et dont la pointe, après avoir traversé cette cloison, est reconnue par le doigt indicateur introduit dans le bout supérieur. Sur la cannelure de la sonde il fait glisser un bistouri courbe boutonné et incise la cloison dans une étendue d'un demi-pouce, en attirant à la fois vers lui le bistouri et la sonde. A travers cette ouverture il fait passer un bourdonnet de charpie imbibé d'huile et muni d'un fil. Dans une observation qu'il cite, Shmalkalden changea les bourdounets pendant plus d'un mois, ce qui n'empêcha pas l'ouverture de la cloison de se rétrécir un peu ; il fut forcé de l'élargir à l'aide de ciseaux, etc., etc. Cette méthode défectueuse, en ce qu'elle suppose une étendue d'adhérence qu'on ne peut constater, n'en est pas moins le point de départ de l'entérotomie; elle est consignée dans une thèse soutenue à Vitel sous la présidence du docteur Kreysig. Ce n'est qu'en 1809 cependant que l'idée de Shmalkalden est mise en œuvre ])ar Physick, de Philadelphie, et enfin Dupuytren, en 1815, partant des mêmes vues, n'ayant, du reste, autant qu'il y a lieu de le croire, aucune connaissance de ce qui a été proposé et fait avant lui, répète l'heureuse tentative de Physick, et après divers essais, imagine son entérotome, en réa-

A^^US CONTRE NATURE. — traitement.

lisant ainsi une méthode vraiment efficace d'établir entre les deux bouts de l'intestin une large communication, la seule qui pour atteindre ce but soit restée dans la pratique.

En effet , le premier essai de Dupuytren, qui semble calqué sur le procédé de Shmalkalden et de Physick, sert à prouver que ce procédé resterait dans beaucoup de cas fort insuflisant et pourrait même être fort dangereux. Une aiguille courbe fut portée le plus haut possible dans le bout supérieur, sa pointe fut reçue dans le bout inférieur, et à sa suite un lil, qui servit à conduire des mèches de plus en plus grosses ; en huit jours la cloison fut complètement déchirée, mais une quantité notable de matières passait encore par l'anus anormal. C'est qu'en effet cette méthode, qui perfore la cloison dans les limites des adhérences déjà établies avant l'opération, ne peut pas conduire à une communication assez large, et, en portant Taiguille plus haut, on risquerait de les dépasser et de causer un épanchemcnt stcrcoral ou de blesser une anse voisine. On s'arrêta dans cette voie, mais Dupuytren supposant l'extension des adhérences par le fait même de l'opération, crut pouvoir agrandir le passage en incisant tous les trois ou quatre jours, à l'aide de ciseaux mousses, une demiligne de la cloison restée supérieurement ; ce fut d'abord avec quelque succès, mais une dernière tentative causa une péritonite suraiguë et mortelle; force fut donc de renoncer pour l'avenir à ces sections muUiplées. Dupuytren créa son entérotome (fig. 89); deux branches le composent, elles sont réunies ou séparées comme celles d'un forceps ; la branche femelle offre sur un de ses côtés une gouttière assez large et assez profonde pour recevoir le bord de la branche mâle ; le fond de la gouttière est ondulé et le bord de la branche màle qui doit y pénétrer présente des ondulations correspondantes; ces ondulations augmentent l'étendue de la surface que les pinces doivent saisir. Au point de réunion, les branches ont un entablement dans l'étendue duquel elles se touchent latéralement et sont fixées par un pivot mobile adhérent à la branche femelle et reçu dans une mortaise de la branche màle. Au delà de l'entablement, les deux branches ont un manche de longueur inégale, percé d'une longue mortaise dans la branche mâle, d'un trou taraudé dans la

Fig. 89. — Entérotome de Dupiiyireii ouvert. — a, Brandie mâle. — b, Brandie femelle en regard de l'autre. — c, Croisement et articulation de ces branches.

— d, La clef placée en travers. — e, e, Manches des branches. — f, Vis disposée pour rapprocher les manches, et, par suite, les lames à la faveur de leur entrecroisement. (DliPUYTliEN.)

701 ANUS CONTRE NATURE. — TR.viTF.JiEXT.

branche femelle. Une vis de pression engagée dans la mortaise de Tune et le trou taraudé de l'autre sert à les rapprocher et à les serrer de plus en plus; les branches ont 7 pouces de longueur et l'entablement esl situé à 4 pouces environ de l'extrémité qui doit être introduite dans l'intestin. Engagé dans chaque bout intestinal, l'entérotome est destiné à augmenter la longueur de leur parallélisme, à étendre en profondeur leur cloison intermédiaire et à couper les feuillets dont cette cloison se compose, de manière à établir une large communication entre leurs cavités adossées. C'est une section par écrasement et désorganisation des parties saisies. Aussi trouve-t-on dans le fond de la gouttière de la branche femelle une eschare brune et sèche en forme de lanière ondulée trèsmince, qui représente la perte de substance de l'intestin. Pendant l'action lenle des pinces, et sur le contour de la partie qu'elles tiennent, des adhérences se sont formées entre les feuillets du péritoine et ont pris en quelques jours une assez grande solidité p.our qu'on n'ait point à redouter d'épanchement stercoral. A la chute des pinces, qui ont séjourné dans l'intestin quelques jours, la presque totalité des matières passe par le bout inférieur.

Nous verrons cependant que l'entérotomie est loin de guérir complètement tous les anus anormaux. Toutefois la méthode est créée, et désormais il n'y aura plus que des moditîcations de l'entérotome en vue d'améliorations plutôt spéculatives que réelles. C'est ainsi que Liotard propose de placer à l'extrémité des branches des anneaux ovalaires de 18 lignes de long sur 0 à 8 de large, afin de tailler par pression, sur la cloison médiane, un nouveau calibre. Dans l'immense majorité des cas, l'introduction de pareils anneaux serait impossible, à cause de leur largeur; cependant Blandjn aurait obtenu un succès avec cet instrument (Foucher).

Delpech a aussi obtenu un succès chez une dame enceinte, avec un autre entérotome moditié de son invention. Suivant lui, celui dcDupuytren coupe la cloison dans une trop grande étendue à la fois ; cette longue section doit suppurer longtemps, et un nouvel éperon cicatriciel doit se former. Pour éviter cet inconvénient, il fait la section de la cloison en .plusieurs fois, à l'aide d'un autre instrument en forme de compas, à branches isolées, minces, creuses, en tube, recourbées légèrement et terminées par deux coques d'un pouce de long, qui doivent se toucher par deux arêtes mousses; ces deux branches, inti'oduites séparément dans chaque bout, et à l'aide d'un gorgeret d'ébène, sont assemblées, et leurs coques terminales pressées Tune contre l'autre par une vis de pression. Mais le point de départ de Delpech est faux; si, après l'entérotomie de Dupuytren, un nouvel éperon devait se former par le fait même de la cicatrisation, il serait de plus en plus saillant à mesure que la cicatrice se formerait, et par suite, le cours des matières de plus en plus diflicile ; or c'est tout le contraire qui arrive, car les selles naturelles éprouvent d'abord à la chute de l'entérotome quelque dilTiculté à se rétablir, et se régularisent peu à peu à mesure que le bout inférieur se dilate, sans qu'un nouvel éperon leur fasse obstacle.

AA'US CONTRE NATURE

TRAITEJIEN'T.

Blandin a change les extrémités linéaires de l'entérotome de Dupnytren en larges mors plats et ondulés transversalement sur leurs faces de rapport. Il a appliqué heureusement ce nouvel instrument, et je m'en suis aussi servi avec succès. Au premier coup d'oeil, il paraît prél'érahle, il semble que la perte de substance sera plus large, en même temps que ses bords resteront plus éloignés, mais je dois tenir compte ici de l'opinion de Foucher. « Je viens, dit-il, d'essayer comparativement sur le cadavre la pince de Blandin et l'entérotome de Dupuytren, et il ne m'a pas paru qu'il v eût une grande différence enire la largeur des lamelles saisies. En effet, la perte de substance est plus étendue que la rainure delà branche femelle, la lamelle saisie se repliant sur les parties latérales des deux branches.» Foucher voit d'ailleurs à l'entérotome un autre avantage capital, c'est que l'éperon, très-serré au fond de la gouttière, l'est moins sur les côtés, et que, dès lors, les adhérences devront s'étendre plus loin sur les bords de la perte de substance opérée. De ces remarques il résulte qu'il n'est pas si facile qu'on l'imagine trop souvent de modifier un instrument démontré utile dans la plupart des cas. Aussi ne ferons-nous que mentionner la pince entérotome deliourgery, représentée dans son ouvrage d'analomie et de médecine opératoire, l'instrument de Lotz, qui, modifié, a réussi dans les mains de Sédillot, les modifications apportées à l'entérotome de Dupuytren par Rigaud, Alquié, Nélaton; cette dernière a pour but de monter à vis les parties externes des branchés, afin de pouvoir les enlever après l'application de l'instrument.

Je ne puis pas cependant passer sous silence l'entérotome inventé par Bevbard, si connu d'ailleurs par ses travaux sur les rétrécissements de l'urèthre, d'autant plus que ce n'est plus seulement un changement d'instrument, mais une tout autre méthode opératoire, et qui tient le milieu, pour ainsi dire, entre l'entérotomie par pression et l'entérolomie par section vive. En effet, cet ingénieux chirurgien a profité des principes posés avant lui sur l'utilité de l'adossement des bouts intestinaux pour rendre facile et sans danger la section par l'instrument tranchant d'une plus ou moins grande étendue de leur cloison intermédiaire. Il fait usage de son nouvel entérotome dans toutes les plaies étendues des intestins. Qu'on imagine une pince à disséquer légèrement courbe sur le plat dans la longueur de 2 pouces . vers la réunion des branches ; longues ellesmêmes de 4 j)ouces, ces branches ont leur extrémité libre arrondie. Elles sont plates dans toute leur longueur, et fenêtrécs dans le même sens, depuis leur origine jusqu'à 2 ou 5 lignes de leur extrémité. Deux vis placées vers le manche, de chaque côté de l'ouverture allongée dont j'ai parlé, permettent de rapprocher et serrer les branches l'une contre l'autre. Introduites, l'une, dans le bout supérieur, l'autre, dans l'inférieur, elles compriment la cloison moyenne assez bien pour la saisir, mais non pour la contondre et la gangrener. On introduit alors, le long d'une double rainure, que présente de chaque coté, sur sa tranche et jusqu'à un pouce de son extrémité, la fenêtre de la branche supérieure, une lame tranchante, qui divise la cloison dans l'étendue de 2 à 5 pouces. Cette

NOIV, DICT. JIÉD. ET CUIR. II. — 45

ANUS CONTRE NATURE. — ti;aitement.

section faite, rhémorrhagic est empêchée par la pression des branches, qui sont laissées en place. Après quarante-huit heures, des adhérences se sont formées sur les bords de la division de l'intestin, et ceux-ci se cicatrisent séparément. En 1827, Rcybard avait fait deux fois usage de sa méthode, presque sans douleur et sans aucun accident.

Cette opération est méthodique; on n'en peut dire autant, quelque succès qu'elles aient pu obtenir dans quelques cas particuliers, de la section en V faite sur l'éperon par Rayé de Vilvorde, immédiatement suivie du tamponnement de la plaie extérieure, qui n'empêcha pas, du reste, les matières de sortir [)endant onze jours ; du renouvellement du procédé de Physick, par Ph. Boyer, ni de la section opérée par Chassaignac avec l'écraseur linéaire. Il manque à ces procédés, jugés comme méthodes générales, la formation des adhérences protectrices, qui assurent à l'entérotomie de Dupuytren une incontestable supériorité. Préoccupé des inconvénients de la présence prolongée de l'instrument dans la cavité intestinale, inconvénients exceptionnels il faut le reconnaître, Jobert, avant de revenir à la section graduée de l'éperon, et poussée beaucoup plus loin que Dupuytren ne l'avait faite dans ses premiers essais, a du moins conseillé l'application préalable de l'entérotome pendant 48 heures. C'est rester fidèle aux principes des adhérences, qu'on laisserait encore se fortifier pendant un ou deux jours, avant d'en venir à la section avec des ciseaux gradués ; mais je ne sache pas que ce procédé ait été appliqué.

Vidal de Cassis avait proposé, au lieu de l'entérotome de Dupuytren, de creuser à chaque extrémité d'une pince deux petites cuvettes, que l'on cbargerait de nitrate d'argent ou de pâte de Vienne. Suivant lui, l'action du caustique serait bornée, rapide, sûre, et donnerait lieu facilement à l'inflammation adhésive. Il se borne à ce conseil, mais, suivant Foucher, plusieurs chirurgiens de Lyon auraient eu à se louer de ce procédé. Il n'entre dans aucun détail, et on ne sait comment l'instrument a été fait ni où le caustique a été porté dans l'intestin. Il y a déjà quelques années que j'ai fait fabriquer par Mathieu une sorte d'entérotome, composé de deux branches en forme de gorgeret ou gouttière, que l'on charge de caustique (fig. 90). Chaque gouttière chargée du caustique, est fermée par une lame munie d'un prolongement recourbé, qui sert de manche, de sorte que le caustique ne peut en sortir. Chaque gouttière est alors portée dans un bout intestinal, et rapprochée de l'autre par son manche : une vis de pression les réunit sans contondre la double cloison intestinale comprise entre -les deux branches dont les bords portent sur l'intestin autour des gouttières ; c'est alors qu'on retire les lames et que le caustique est en contact avec l'éperon et la cloison qui lui fait suite entre les branches de l'instrument. Verneuil et Panas, à Paris, Langenbeck, à Berlin, etc., ont fait usage de ce porte-caustique avec succès et sans aucun accident. On peut avoir ainsi une large communication des deux bouts et plus rapidement que par l'entérotome. Il y a lieu de croire que cette méthode est aussi sûre, toutefois elle a encore besoin d'être étudiée, car si les branches sont trop serrées, ce n'est plus que l'entérotomie.

ANUS CONTRE NATURE. — thaitemekt.

J'ai parlé plus haut des complications de l'anus anormal qu'il faut combattre avant d'essayer la cure radicale; mais lorsqu'il est simple et tant soit peu ancien, il est encore quelques préparations préliminaires avant d'appliquer l'entérotome : il faut dilater le trajet listuleux qui conduit à la base de l'entonnoir membraneux. Cette dilatation est faite au moyen de cylindres d'éponge préparée de plus en plus volumineux; et ce n'est pas sans difficultés ni sans douleurs; en effet, si l'éponge dilate plus prompteraent que les sondes de caoutchouc ou des morceaux de racine de gentiane, elle produit plus de douleur, parce que les bourgeons charnus du trajet sont reçus dans les mailles de l'éponge gonflée, et il faut les déchirer pour l'extraire; on est quelquefois obligé d'interrompre la dilatation, et l'inflammation des bords de la plaie force de recourir aux émollients, enfin il peut être bon, dans certains cas, de pratiquer quelques débridements à la peau sous laquelle les recherches doivent être faites.

La dilatation du trajet opérée, il faut trouver les orifices des deux bouts de l'intestin, et c'est souvent une partie difficile et délicate de l'opération. Cependant l'introduction du doigt parvient en général facilement à distinguer l'orifice du bout supérieur, reconnaissable à sa dilatation et à l'écoulement des matières fécales ; quelquefois le doigt arrive sur le bord de la valvule formée par l'éperon, c'est une circonstance favorable, puisque chacune de ces faces répond à l'un des deux bouts. Mais nous avons indiqué plus haut leurs diverses positions relatives, et l'occlusion du bout inférieur par l'éperon même. On aide l'action du doigt par l'introduction de sondes de femme ; l'une, plongée dans le bout supérieur donne passage aux matières intestinales. Dans un cas observé par Lallemand, on vit sortir de l'autre, engagée dans le bout inférieur, une matière filante, vis- <iueusc et transparente, due à la sécrétion nuu|ueuse accumulée dans la partie inférieure du tube digestif. Si on essaye de faire tourner les deux

FiG. !10. — EnlL'iotonic et portc-c.iusliqiic de Laugicr. — A, Vis à écran ; celte vis esl montée à charnière sur l'une des branches de l'instrument, de manière à permettre de l'engager dans la mortaise E de la seconde branche, sans la démonter. — B, Pivot qui réunit les deux branches à l'instar du forceps. — C, Gouttière destinée à recevoir le caustique. — D, Lame qui couvre le caustique; elle entre à coulisses à la base du segment de la gouttière.

ANUS CONTRE NATURE. — traitement.

sondes de femme l'une sur l'autre, la résistance qu'on éprouve et la douleur causée au malade indiquent le tiraillement et la torsion de la cloison. Pendant ces recherches, le malade est situé comme pour l'opération de la hernie étranglée. Une fois les deux bouts de l'intestin déterminés de position, l'opérateur qui veut pratiquer l'entérotomie ordinaire saisit de la main droite une des branches de l'entérotome et sur le doigt indicateur engagé dans le trajet hstuleux, ou quelquefois sur la sonde de femme, il la fait glisser dans l'un des bouts intestinaux, et la porte à la profondeur de 2 à 4 pouces , suivant le cas particulier qu'il traite.

Cette branche est confiée à un aide, et le doigt laissé dans la plaie sert à diriger et porter la seconde branche dans l'autre bout à la même profondeur. Les branches sont alors réunies par leur pivot et rapprochées par la vis de pression d'une manière graduée :

la pression de la pince, chaque fois qu'on serre la vis, détermine quekjues coliques de peu de durée ; peu de malades ont des nausées et des vomissements.

L'entérotome , d'abord fixé solidement, devient mobile, et vers le huitième jour, quelquefois avant , tombe

chargé de l'eschare

FiG. 91. — L'cnlLToUimo de Dupuytren appliqué. — A, La vis serrée. — K, B, Les lames rapprochées. — C, Le bout supérieur de l inleslin. — D, Le bout intérieur. — E, Les deux parois de l'inlestin saisies par l'entérotome, rapprochées et pressées par ses lames. — G, Exlrémilé des branches de l'entérotome situées à trois pouces au-dessus de l'anneau inguinal. (Dupuïtreîj.)

dont j'ai parlé. Si le

doigt est alors introduit dans la fistule, on reconnaît les débris de la cloison à leurs bords sinueux, durs et engorgés, qui contrastent avec la souplesse de la membrane muqueuse. On favorise le passage des matières dans le bout inférieur par des lavements fréquents. Pendant l'application de l'entérotome, il faut soumettre le malade au repos absolu et à un régime sévère.

Après la chute de l'instiument, les matières continuent à passer en plus ou moins gra.ide proportion par la fistule, pendant un certain nombre de jours nécessaires à la dilatation du bout inférieur, et au retour

ANUS CONTRE NATURE. — traitejient.

de ses contractions normales : à mesure que les selles se rétablissent, l'ouverture extérieure se rétrécit, mais il faut souvent des mois entiers pour son oblitération complète. Il n'est pas rare qu'un pertuis qui laisse suinter des matières fluides résiste au traitement en apparence le plus méthodique. La compression exercée à l'aide de boulettes de charpie, chargées de colophane en poudre et d'un bandage herniaire, la cautérisation avec le nitrate d'argent, le rapprochement forcé des bords de la fistule par deux pelotes oblongues, qui marchent l'une vers l'autre au môyen de vis de rapjiel, la suture même ont souvent été mis en usage sans succès. Cependant Delpech a, dans un cas, favorisé la cicatrisation par la cautérisation de la peau environnante, à l'aide de la potasse caustique, la coarctation de la cicatrice amena la guérison de l'orifice listuleux.

C'est aussi à cette période du traitement, c'est-à-dire après l'entérotoniie, que la suture peut être tentée, sinon avec certitude du succès, du moins sans danger, eu égard au cours des matières, et ses procédés sont variés. Malcom réussit, en 1845, par le procédé le plus direct et le plus simple, l/anus contre nature datait de deux mois ; les bords de la fistule étaient irréguliers, mais assez flexibles pour permettre la réunion en s'aidant de la flexion de la cuisse sur le bassin ; ces bords furent excisés et rapprochés par la suture, la réunion eut lieu par première intention; le malade sorti de l'hôpital au bout de quinze jours reprit aussitôt ses occupations. Jobert, par l'ablation d'une bandelette circulaire du pourtour de l'orifiice et la suture des bords, obtint en quelques jours la réunion des cinq sixièmes de leur étendue et le malade guérit. Collier, dans une simple fistule due à la ponction d'une hernie, prise pour un abcès, a réussi à la fermer à l'aide d'un lambeau détaché de la peau voisine et réuni par quatre points de suture. Le lambeau roulé de Velpeau pour la fistule du larynx paraît plus convenable encore que celui de Collier pour remplir le trajet fistuleux extérieur. Cependant la mortification du lambeau fut produite dans une tentative de ce procédé faite par Velpeau lui-même. Divers autres essais de lambeaux, détachés aux environs de l'ulcère et fixés en manière d'opercules sur le contour avivé de la fistule, n'eurent pas plus de succès. Le véritable obstacle était l'infiltration des matières fécales, et il fut à peu près reconnu dès lors que l'autoplastie ne pourrait réussir qu'autant qu'au préalable l'ouverture intestinale aurait été fermée au moins temporairement. En 1855, Velpeau s'était proposé d'essayer, en présence de Mott, d'appliquer à l'anus anormal la plaque de caoutchouc ou de bois mince et souple que Reybard a proposée pour les plaies intestinales récentes, et qu'il place dans l'intestin ouvert afin de le maintenir en contact avec le péritoine de la paroi abdominale ; mais il commença par inscrire la fistule dans une incision ellipti([ue sans y comprendre l'intestin ou au moins sa membrane muqueuse. Puis il (it en dehors de la plaie, à un pouce ou quinze lignes de distance, et de chaque côté, une incision de deux pouces de longueur, comprenant la peau, et l'aponévrose du grand oblique. Quatre points de suture avaient été passés à deux lignes d'intervalle l'un de l'autre : les fils furent noués, de la charpie fut interposée aux lèvres

AÎNUS COÎVTRE NATURE. — traitement.

des plaies latérales, mais les matières intestinales accumulées forcèrent après trois jours à couper les fils. L'opération semblait avoir échoué, cependant sept semaines après les matières ne coulaient plus par la plaie. De cet essai, Velpeau a tiré les préceptes suivants pour les anus anormaux dépourvus d'éperon : Enlever le tissu inodulaire voisin en ménageant le contour intestinal de la (istulc, passer les fils sans y comprendre l'intestin, faire deux incisions latérales, panser sans comprimer l'abdomen, donner un laxatif chaque soir et tenir le malade à la diète. La pratique plus moderne a été au delà de ces préceptes en tenant plus de compte de l'organisation de l'infundibulum et surtout de la présence de la muqueuse intestinale plus particulièrement signalée, comme obstacle à la guérison, par Malgaigne. Il est parti de cette considération théorique ]iour conseiller î'avivement du trajet anormal jusqu'à rintestin,la dissection de celui-ci dans les Imites de ses adhérences au péritoine pariétal, puis le renversement en dedans des deux lèvres de l'intestin, et leur réunion par la suture en piqué pour les adosser par leur surface externe, enfin la suture des parties molles extérieures entortillée ou enchevilléc. Celteméthode d'autoplastie par inflexion a été mise en usage avec un succès plus ou moins immédiat par deux chirurgiens habiles, Nélaton et Denonvilliers. Dans les deux cas les lèvres de l'intestin adossées par la surface externe ont été réunies au moyen de la suture de (icly, et la plaie fut recouverte d'un lambeau autoplastique cutané pris au voisinage ; ce lambeau, chez la malade de Denonvilliers, avait la forme d'un ponttaillé sur la peau de la région abdominale de l'aine. Le succès fut complet dans les deux cas; toutefois, dans l'observation de Nélaton, la cicatrisation de la plaie intestinale ne fut pas complète, mais le lambeau cutané s'opposa au décollement, et l'anus anormal fut changé en fistule étroite, qui guérit en deux mois sans nouvelle opération. Le succès de Denonvilliers a été immédiat et complet, il ne s'est pas démenti et a pu être constaté pendant plus de huit à dix ans. Parise, de Lille, a obtenu un cas de succès par la même méthode, et Fleuret, de Dijon, parait avoir eu le même avantage, quoique deux mois après l'opération il restât encore au centre de la cicatrice un petit pertuis à peine capable de recevoir un stylet fin, et par lequel, à intervalle, passait un peu de liquide jaunâtre et spumeux.

La méthode d'occlusion par inflexion est donc bonne, elle a toutefois un temps délicat, dilficile même, c'est la dissection de l'intestin dans les limites des adhérences à la paroi du ventre. En les dépassant, on arriverait dans le péritoine, et j'ai entendu dire, sans pouvoir autrement l'affirmer, car le fait n'a pas, je crois, été publié, que ce malheur était arrivé à un jeune et habile chirurgien. Rien de plus instructif, du reste, pour juger des difficultés de ce premier temps de l'opération que la lecture de l'observation de Denonvilliers, rédigée par luimême. Il s'était proposé de faire d'abord la dissection du goulot et du cloaque, jusqu'au péritoine exchisivement. L'opération, très-habilement faite, j'ai le droit de le dire, car j'y assistais et l'ai vue de très-près, a présenté pour le premier temps cette circonstance remarquable, quej'ex-

ANUS CONTRE NATURE. — traitement.

trais (le l'exposé de l'observation : « Le doigt indicateur de la main gauche est alors introduit dans le goulot, tandis que le pouce de la même inain laissé à l'extérieur lui est opposé, de sorte que les parties à disséquer se trouvent saisies par cette pince vivante, qui peut les entraîner dans le sens le plus convenable, et juger en même temps de leur consistance, de leurs rapports avec les parties voisines, de reflet produit par chaque coup de bistouri et de l'épaisseur des tissus détachés. La dissection se fait donc... avec sécurité et sans trop de difficultés, quoique l'abondance du tissu cicatriciel empêche absolument de retrouver aucun vestige des muscles, des aponévroses, et que toutes ces parties semblent fondues ensemble. On arrive assez rapidement jusqu'à un centimètre de profondeur sans que l'épaisseur delà paroi abdominale paraisse dépassée. Dans ce moment le cloaque intestinal, attiré doucement à Textérieur par la main gauche, ob/d tout à coup à la traction, si bien qu'il est facile d'en faire sortir 2 centimètres. Tous les assistants, etDenonvilliers lui-même, croient le péritoine blessé ou déchiré, mais l'opérateur, portant le doigt au fond de la plaie, y sent un cul-de-sac et acquiert la preuve que le péritoine est intact; l'inspection attentive des surfaces saignantes fait voir sur l'une les fibres longitudinales, et sur l'autre les fibres circulaires de l'intestin. Il devient clair que par un heureux hasard la dissection a porté sur la couche musculaire hypertrû|||^e et friable, ce qui a permis d'obtenir, presque sans employer l'instrament tranchant, et par l'effet subit de la traction, la séparation d'une bonne longueur de l'intestin. » Cette citation, que je n'ai pu rendre plus courte à cause de son extrême intérêt, démontre la délicatesse de l'opération ainsi que l'habileté de l'opérateur, mais en même temps elle conduit à des remarques que je crois importantes ; au dire de Denonvilliers, c'est à un heureux hasard de la dissection qu'il a dû une longueur d'intestin favorable à l'mflexion en dedans et à l'application de la suture de Gely sans lésion du péritoine. Cela est vrai, mais si l'énoncé des règles de l'opération pour le premier temps n'est pas modifié, et il est resté ce qu'il était, il faudra donc attendre le succès de l'opération d'un heureux hasard? Je ne le pense pas ; des expériences sur le cadavre m'ont démontré que le hasard signalé doit être la règle ; la dissection ne doit pas être poussée jusqu'au péritoine, mais entamer la couche musculeuse seulement, et un léger effort de traction décompose toujours celte couche en deux couches parallèles à la surface desquelles on reconnaît les fibres musculaires longitudinales et circulaires; par conséquent, le péritoine reste toujours intact, et le second temps de l'opération, c'est-à-dire le reploiement des lèvres du goulot et l'accollement des surfaces saignantes, peut se produire avec sûreté. Cependant cette belle opération sera toujours difficile et exceptionnelle à cause de sa délicatesse même. Les exemples de succès sont et resteront sans doute peu nombreux ; la tendance de l'esprit chirurgical a pris d'ailleurs une autre direction : au lieu de disséquer l'intestin dans l'épaisseur de ses adhérences à la paroi abdominale, ou mieux, comme je viens de le proposer, dans l'épaisseur même de sa propre paroi, on a songé à transformer la surface interne de l'in-

ANUS CONTRE NATURE. — traitesik.nt.

fundibulum, tapissé soit d'une muqueuse accidentelle, soit même de la mem])rane muqueuse de l'intestin restée en place ou renversée. L'opération par inflexion et introversion se bornait à retourner celle-ci en dedans, Reybard, avant de réunir par leur base saignante'deux larges lambeaux cutanés, composés de toute la peau du pourtour de l'anus anormal, disséquée à 5 centimètres de profondeur, et soulevée de champ pour être réunie à l'aide de plaques percées de trous destinés à recevoir les lils d'une suture enchevillée, a cherché, lui, à supprimer au moins temporairement l'obstacle qu'apportait à la guérison la muqueuse de l'intestin. Sans dissection préalable sur son contour, il l'a attirée au dehors avec l'érigne dite à développement dont Chassaignac se sert pour les bourrelets d'hémorrhoïdes, et au delà de l'érigne il fit serrer une forte ligature circulaire. Les selles furent suspendues pendant une semaine, cependant il n'y eut pas de signes d'étranglement. Les angles de la plaie restés fistuleux laissèrent échapper du sang coagulé, puis des matières jaunâtres comme avant l'opération. Le fait est que la guérison n'a point été obtenue à cette époque. Ce malade est venu plus tard dans mon service à l'IIôtel- Dieu, et n'a guéri définitivement qu'à l'aide de la cautérisation profonde du trajet inl'undibuliforme, mais seulement avec le crayon de nitrate d'argent laissé chaque fois environ vingt secondes en contact avec les tissus.

Si Reybard s'est servi assez inutilement de la membrane muqueuse de l'intestin pour en faire la ligature, Gosselin a eu une idée plus heureuse : 1" en pratiquant l'excision de la membrane muqueuse renversée; 2° en appliquant sur la couche musculaire de l'intestin, suivant les circonstances de la maladie, soit un lambeau autoplastique emprunté à la peau voisine, et légèrement attiré vers la plaie, soit les bords cutanés de l'ouverture, avivés et infléchis l'un vers l'autre. En effet, les circonstances peuvent varier, et avec elles les temps de l'opération. Dans la première observation de Gosselin, après l'opération de l'entérotomie, l'éperon ne se sentait plus qu'à 7 ou 8 centimètres de profondeur ; les deux bouts communiquaient par un espace très-large, cependant les matières continuaient à s'échapper par l'anus anormal, à peu près comme avant l'opération. Il y avait renversement du cloaque, il augmentait et devenait de plus en plus irréductible. L'étendue et la disposition du renversement étaient telles, le froncement et la dépression de la peau, autour de l'anus anormal, étaient si considérables, qu'il n'y avait pas moyen de faire l'opération conseillée par Malgaigne. Un procédé autoplastique quelconque, sans l'avivement de l'intestin, eût mis en contact la surface saignante des téguments avec la muqueuse intestinale, qui n'aurait eu aucune disposition à contracter des adhérences avec elle. l)e là, persistance du passage des matières, et destruction ou empêchement du travail adhésif. Gosselin fit donc l'avivement de l'intestin renversé, l'ablation circulaire de la peau dans 1 centimètre 1/2 du contour de l'ouverture. Les surfaces avivées de la surface abdominale, infléchies l'une vers l'autre, d'un coté à l'autre, et maintenues par un aide, formaient deux plans dans la hauteur de

ANUS CONTRE NATURE. — traitement.

l'avivemeni ; un plan superficiel, au niveau duquel la paroi abdominale était en contact avec elle-même, un plan profond an niveau duquel le contact avait lieu entre le reste de la paroi avivée et l'intestin dénudé de sa muqueuse. Cinq points de suture enchcvillée ont servi à maintenir ces surfaces en contact, mais en traversant seulement le plan superficiel, c'est-à-dire une partie seulement de la paroi abdominale. Le maintien (le cet adossement de surfaces avivées a été favorisé par deux incisions cutanées, à deux travers de doigt des sutures, et de 6 à 7 centimètres de longueur. Les fils ont été retirés le sixième jour; la guérison a été complète; cependant deux points de suture sont restés fistuleux, l'un, pendant quinze jours, l'autre, pendant deux mois et demi; la diète prescrite la veille de l'opération, et l'opium à haute dose, donné après qu'elle a été faite, ont, suivant Gosselin, favorisé la guérison. Deux succès complets ont été ainsi obtenus. Un insuccès, suivi de mort, a été causé par un érysipèle, avec délire et pleurésie. Enfin j'ai moi-même, en 1857, mis en usage une méthode particulière d'utiliser la membrane muqueuse qui tapisse l'infundibulum, ou qui, par son renversement, remplit l'orifice plus ou moins large et béant de l'anus anormal, que ce renversement soit ou non réductible. C'est à l'occasion d'un anus ombilical déjà ancien que j'ai fait le premier essai de cette méthode. Il consiste dans la transformation inodulaire de la muqueuse, renversée sous forme de simple bourrelet ou de la paroi interne de l'infundibulum, à l'aide du cautère actuel. Un cautère cylindrique ou olivaire, d'une dimension proportionnée au trajet à parcourir, et au volume du bourrelet muqueux à transformer, chauffé au rouge cerise, est plongé avec précaution dans l'anus contre nature; un simple attouchement ne suffit pas, surtout dans le cas de renversement : le feu n'opère pas aussi facilement la désorganisation de la muqueuse intestinale que celle de la peau. On est quelquefois surpris le lendemain du peu d'effet qu'on a produit, et c'est là ce qui apprend au chirurgien la mesure du temps que doit durer le contact du cautère. Cette cautérisation est peu douloureuse, cependant j'ai souvent employé le chloroforme avant de la pratiquer. L'effet sur le cours des matières, quand elles étaient abondantes, est immédiat ; dès le lendemain, ce n'est plus qu'un liquide mousseux et coloré comme les matières intestinales, qui s'échappe; toutefois les déjections anormales peuvent reprendre leur aspect, car il faut plus d'une cautérisation pour obtenir la guérison, mais leur écoulement devient moins abondant, et le trajet de l'infundibulum à travers la paroi abdominale se rétrécit peu à peu. Chez un malade que Robert avait opéré par l'entérotomie, et qui, plus tard, me fut confié, à cause de la persistance d'une abondante perte des matières, il ne fut pas nécessaire de revenir à l'entérotome , qui avait été très -convenablement appliqué ; il me fallut faire sept cautérisations pour obtenir la guérison, qui fut complète. Depuis plusieurs années l'orifice de l'anus anormal reste cicatrisé. Je n'ai pas vu le plus léger accident résulter de cette cautérisation, qui n'intéresse pas la peau et n'a point produit d'érysipèle. Cette méthode a réussi depuis dans les mains d'un autre chirurgien, sous le nom de

ANUS CONTRE NATURE. — bibliographie.

cautérisation des débris du sac. J'espère donc qu'elle restera dans la pratique.

Les anus contre nature accidentels, ouverts dans le vagin, peuvent aussi être traités par l'entérotoinc. Une anse d'intestin grêle, sortie i\ travers une déchirure de ce canal, et descendue jusqu'à la partie moyenne des cuisses dans un avortement, fut liée très-haut ; un anus contre nature s'établit dans le vagin, et donna passage à la totalité des matières fécales; Casamayor conseilla l'application d'un entérotome particulier, à branches longues, légèrement courbées l'une vers l'autre, et terminées par des mors ovalaires à face plane sillonnée, de 8 lignes de long sur 4 de large. Après s'être assuré du rapport de l'intestin ouvert avec le rectum, Casamayor introduisit les branches séparées dans l'un et l'autre de ces intestins ; leur pression produisit une perforation de leurs tuniques rapprochées, et les matières passèrent par le rectum. La fistule vaginale allait se fermer, quand la malade succomba à une péripneumonie aiguë. Ce n'étaient pas là les conditions de l'anus anormal ordinaire. La perforation artificielle opérée de l'intestin grêle dans le rectum rapproche cette méthode des communications pathologiques observées entre divers intestins, ainsi que J. Cloquet en a vu une entre l'intestin grêle et le gros intestin.

Je ne parle que pour mémoire d'un autre anus anormal dans le vagin, pour lequel Roux pratiqua, dit-on, la gastrotomie, et tenta la réunion des orifices des bouts intestinaux, après avoir détruit les adhérences de 1 intestin avec la paroi du vagin. La malade succomba prom])tement.

Dans une tentative du même genre, mais pour un anus anormal crural, Maisonneuve a produit l'abouchement d'une anse intestinale du bout supérieur avec le cœcum. L'insuccès fut attribué à la petitesse de I ouverture de communication des deux intestins. La malade avait vécu un mois ; l'anus anormal, dès le troisième jour, avait donné passage à toutes les matières, mais un abcès énorme s'était formé derrière le cœcum, entre cet intestin et l'aponévrose iliaque.

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