AORTE. — LIGATURE

comme moyen adjuvant dans un cas d'anévrysme de la partie supérieure de la fémorale qui était traité par la méthode de Valsalva. Le malade guérit ; mais il ne paraît pas que la compression ait eu la moindre part dans ce succès.

Enfin A. Cooper fit comprimer l'aorte , au moment oii il agissait par la méthode ancienne sur l'anévrysmc pour lequel il prati(]ua quelques instants après la ligature de l'aorte elle-même.

Ligature. — La ligature de l'aorte fut tentée pour la première fois par Aslley Cooper en 1817. Il s'agissait d'un anévrysnie de l'aine gauche, occupant toute l'iliaque externe et le commencement de la fémorale, chez un homme de trente-huit ans. La peau recouvrant la tumeur était eschariiiée ; l'hémorrhagie s'était déjà produite d'une façtm inquiétante; tout moyen direct de compression avait échoué ; la ligature par l'ouverture du sac et la méthode ancienne avait été vainement tentée; la mort était imminente ; Astley Cooper voulut tenter une dernière chance de salut, il résolut de lier l'aorte. Il fit une incision sur le côte gauche de l'omhilic ; il pénétra dans l'abdomen, écarta les intestins, atteignit l'aorte sur le côté gauche de la colonne lombaire, et passa autour d'elle une ligature à l'aide d'une aiguille recourbée. Le malade survécut quarante heures à cette opération ; lorsqu'il mourut il n'y avait pas trace de péritonite ; l'aorte avait été liée à trois quarts de pouce au-dessus de sa bifurcation, et par conséquent au-dessous de l'origine delà mésentérique inférieure. Il y avait au-dessus et au-dessous de la ligature un caillot d'un pouce de longueur ; inférieuremenl ce caillot se prolongeait un peu dans l'iliaque droite; dans l'iliaque gauche il allait jusqu'à l'anévrysme. La vie et la chaleur s'étaient conservées dans le membre sain, mais le côté atteint d'anévrysme était de 7 degrés (Fahr) au-dessous de la température normale. La sensibilité avait d'abord été presque abolie dans les deux membres ; mais elle s'était bientôt rétablie dans le membre droit. A. Cooper attribue la mort, dans ce cas, au défaut absolu de circulation dans le membre gauche.

Cette opération hardie était justifiée par l'existence de nombreuses anastomoses qui peuvent rétablir la circulation entre le segment supérieur et le segment inférieur de l'aorte liée ou oblitérée, et particulièrement celles qui font communiquer l'épigastri(jue avec la mammaire interne, les lombaires entre elles, les lombaires avec la circonflexe iliaque et avec l'hypogastrique par l'iléo-lombaire, la mésentérique supérieure avec la mésentérique inférieure, lorsque la ligature est placée entre ces deux artères, etc., etc. Dans un cas comme celui auquel A. Cooper avait affaire, beaucoup de ces anastomoses peuvent être compromises par la présence de l'anévrysme ; aussi ce chirurgien conseille-t-il d'agir dorénavant avant que la tumeur ait acquis un volume considérable. La ligature de l'aorte a été pratiquée sur des chiens par A. Cooper lui-même; elle n'a pas été mortelle ; et des injections faites ultérieurement démontrèrent un développement notable des collatérales et particulièrement des lombaires.

AORTE

I'\TII0[,0G1R MÉDICO-CHlianOICALE.

Depuis cette première tentative, James essaya de nouveau l'opération (le la ligature de l'aorte sur l'homme, dans un cas d'anévrysme de l'iliaque externe, après avoir vainement employé la méthode de Brasdor ; mais le malade succomba trois heures et demie après l'opération.

Ces deux faits ne sont pas de nature à encourager beaucoup ceux qui seraient tentés de pratiquer encore la ligature de l'aorte. Ils ne suflisent pas néanmoins pour qu'on se fasse une 0|)inion délinitive sur la valeur de cette opération. Lorsque tout autre moyen pour agir sur un anévrysme de la racine du membre inférieur est impraticable ou a été vainement essayé, tel que la ligature de la fémorale par la méthode de Brasdor, ou celle de l'iliaque primitive faite par décollements successifs du péritoine et sans pénétrer dans sa cavité, il n'y a pas d'autre ressource que la ligature de l'aorte elle-même. Certaines opérations graves dans lesquelles on porte atteinte à l'intégrilé du péritoine, comme l'opération césarienne, la gastrotomie et l'ovariotomie, et qui se pratiquent de temps à autre avec succès, permettent de ne pas condamner délinitivement l'audacieuse tentative d'Astley Cooper.

Pour la comp^es^ion de l'aorLe, consullez les divers traités d'accoucliem(?nt, et parliculièrcmeiit :

TnÉHAN (P. L), Nouveau traitement des liûmerrhagies utérines qui suivent 'l'accouclienient par

la compression de l'aorte ventrale. Paris, 1829. Baudelocque (A. C), Traité des hémorrhagies internes de l'utérus, qui surviennent prndant h

grossesse, dans le cours du travail et après l'accouclienient. Paris, 1851. Jacqufîiier (J m.), Reclierches d'anatoniie, de piiysiologie et de pathologie sur l'utérus humain

pendant la gestation et sur l'apoplexie uléro-placentaire, pour servir à l'hisloire des hémorrhagies

utérines du part prématuré et ahorlii' [Arclliv. ffén. (le méd. 1839). Cazeaux (P.), Traité théorique et pratique de l'art des accouchements. 6' édit. Paris, 18G2.

Pour la ligature de l'aorte, voyez les traités de médecine opératoire, et particulièrement :

James (,T. H ), d'Exeler, Cas de ligature de l'aorte. Med. chirurg. Transact. London, 1830. Cooper (.\stley), Œuvres chirurgicales complètes. Trad. de Chassaignac et Richelot. Paris, 1837.

Plaies de l'aorte. — L'aorte, bien que protégée très-efficacement par sa situation contre les violences extérieures, n'en est pas moins quelquefois atteinte de lésions traumatiques. Dans l'histoire des plaies pénétrantes de la poitrine et de l'abdomen, on signale souvent les blessures de ce vaisseau. Les plaies peuvent être produites par des instruments piquants, comme un fleuret; des instruments piquants et tranchants tout à la fois, tels qu'une épée, et par armes à feu. On comprend facilement les conséquences d'une semblable lésion ; une hémorrhagie foudroyante se produit, et le blessé ne tarde pas à succomber. Cette hémorrhagie a le plus souvent lieu par épanchement interne, et suivant le point de l'aorte qui a été atteint, dans le péricarde, dans le médiastin, dans les plèvres ou dans la cavité du péritoine. Toutefois la mort immédiate n'est pas la conséquence forcée d'une plaie de l'aorte; il y a à^di.stinguer ici comme pour les plaies du cœur. De toutes les blessures de l'aorte, la plus irrémédiable est celle qui est occasionnée par arme à feu ; ou sait que c'est à une lésion de ce genre qu'a succombé le chirurgien Delpech. Lorsque, au contraire, la plaie est faite par un instrument piquant et

AORTE. DÉCIIIRUUES.

étroit, comme un fleuret démoucheté, par exemple, la mort peut ne survenir qu'au bout de plusieurs jours ; elle a lieu alors par épancheuient sanguin opéré lentement, ou par anévrysrae faux consécutif; la giiérison même ne serait pas impossible dans ce cas. Boyer cite le fait d'un individu qui ne mourut que le sixième jour des suites d'une petite plaie triangulaire de l'aorte, à sa sortie du ventricule gauche, et le cas observé par Le Rouge, d'un homme qui survécut onze jours à une blessure faite par une épée ayant traversé de part en part l'oreillette droite et l'aorte. Pelletan donne l'observation d'un jeune militaire qui, blessé en duel par im fleuret démoucheté, ne succomba que deux mois après à un épanchcment de sang dans la cavité droite de la poitrine ; on trouva une plaie de l'aorte au-dessus des piliers du diaphragme, ayant le diamètre d'une plume à écrire. Enfin Ph. Bérard admet comme exemple d'anévrysme faux consécutif le fait du domestique de Guattani, qui vécut plusieurs années après une blessure reçue dans la région lombaire ; lorsqu'il mourut, on trouva un sac anévrysmal dépendant de l'aorte abdominale et correspondant exactement à l'ancienne plaie, dont la trace était encore visible à l'extérieur ; l'aorte était saine au voisinage de l'anévrysme.

Les signes d'une plaie de l'aorte ne sont autres que ceux d'une plaie extérieure avec toutes les apparences d'une hémorrhagie interne grave ; le diagnostic ne peut avoir, dans ce cas, aucune précision, et l'on ne saurait en tirer aucune indication spéciale pour le traitement.

nécbirurcs de l'aorte. — Les déchirures de l'aorte ont pour caractères qui les distinguent des ruptures promptement dites, que les parois de l'artère étaient saines avant l'accident, qu'elles sont presque toujours le résultat d'un grand traumatisme, et qu'elles semblent avoir été produites par une violente distension exercée dans le sens de la longueur du vaisseau. Toutefois les points de contact sont nombreux entre les deux genres de lésion ; il n'est pas douteux qu'un certain degré d'altération des papois aortiques ne favorise la déchirure et ne rende plus fâcheuses les conséquences d'un accident, comme une chute d'un lieu élevé ou un coup violent reçu sur le tronc; de plus, c'est sans démonstration directe qu'on admet que la déchirure est le résultat d'une traction forte et instantanée exercée sur le vaisseau; c'est plutôt la pression excentrique du sang violemment chassé dans l'aorte, au moment d'un effort considérable, qui paraît agir pour opérer la solution de continuité. Sauf les caractères généraux que nous venons d'indiquer, les déchirures de l'aorte ne se prêtent à aucune description régulière ; elles n'offrent vraiment d'intérêt que lorsqu'on se met en présence de cas particuliers ; nous en rapporterons quelques-uns. Bolleî cite le fait d'un homme qui reçut un coup de timon de voiture dans la région des lombes ; la mort fut presque subite ; on trouva l'aorte complètement déchirée au-dessous du tronc cœliaque ; la déchirure avait lieu à des niveaux différents, la tunique celluleuse ayant résisté plus longtemps que les deux autres tuniques. Un homme, dont l'observation est rapportée par Bailly, fit une chute

AORTE

TATIIOI-OGIE JlÉDICO-ClIir.URGICALE.

d'un deuxièiTic étage; la mort l'ut subite; entre autres lésions, on constata à l'origine de l'aorte une déchirure occupant la moitié de la circonférence du vaisseau. Dans le cas d'ArnoU, uri maçon tomba d'un échafaudage de 40 pieds ; il expira une heure après ; il y avait une déchirure complète de toutes les tuniques de l'aorte, à la partie concave de la courbure de cette artère, et vis-à-vis l'origine de la sous-clavière gauche, et ayant trois quarts de pouce de longueur; l'aorte était saine d'autre part. Gaujot, dans un rapport à la Société anatomique, mentionne encore d'autres faits ; sur cinq cas, la déchirure occupait : l'origine de l'aorte, une fois ; la concavité de la crosse, deux fois ; l'aorte descendante, deux fois. Rnfln Trousseau a recueilli une pièce trouvée sur un cheval qui est tombé mort en faisant un violent effort pour traîner une lourde voiture, et où l'on voyait une large déchirure de l'aorte à sa sortie du ventricule. (Cité par Valleix.)

Riapturcsi de s*aortc. — Dans les ruptures de l'aorte, on trouve presque toujours comme cause prédisposante une altération des parois de ce vaisseau, dégénérescence athéromateuse, ulcérations, etc.; dès lors le plus léger effort peut quelquefois provoquer une rupture qui était imminente. L'effort, on le sait, augmente momentanément la pression du sang dans les artères, et cette pression va souvent jusqu'à vaincre une résistance déjà lort affaiblie. Aussi les cas de rupture spontanée de l'aorte sont-ils très-fréquents, et cela dans des conditions très-variables, sur lesquelles nous aurons à revenir par la suite. Morgagni rapporte le fait d'un homme de cinquante-neuf ans, ayant fait des excès vénériens et alcooliques, et qui fut pris d'éternuments incoercibles ; il mourut subitement; l'aorte malade et ossiliée s'était rompue dans le péricarde, à un travers de doigt de son origine, Dans le cas de Manec, si souvent cité, de cet homme qui portait trente anévrysmes sur différentes artères, la vie s'était terminée ])ar une rupture de l'aorte abdominale, cpii d'ailleurs était ossifiée. Un homme de quarante ans, ayant des habitudes d'ivrognerie, et étant sous l'influence de la syphilis et du mercure, portait un anévrysme poplité ; il mourut sulùtement ; l'aorte était rompue à un pouce de son origine; ses parois étaient ramollies (Dalmeida).

Nous pourrions facilement multiplier ces exemples, mais nous préférons donner place ici à un résumé statistique fait par Broca, à l'occasion d'un cas de rupture de l'aorte présenté à la Société anatomique. Les ruptures de l'aorte sont observées bien plus souvent chez l'homme que chez la femme ; sur 28 cas, Droca a trouvé 19 hommes et 9 femmes. L'âge auquel se produisent la plupart des ruptures de l'aorte est compris entre 30 et 60 ans. Le siège de la rupture est ainsi réparti sur 28 cas : 19 fois dans le péricarde, 7 fois sur l'aorte thoracique, 2 fois sur l'aorte abdominale. Presque toujours on note dans les observations que les parois de l'aorte étaient préalablement altérées, et Morgagni considérait déjà cette condition comme indispensable pour ex[)liquer la rupture. Sur 17 cas, 14 fois des altérations notables de l'aorte sont signalées ; 5 fois il est dit que les parois de l'aorte étaient saines ; mais Broca, soumettant ces trois

AOUTE. — l'EKFonATiOiNs. 729

laits à l'analyse, leur ôtc toute valeur contradictoire. Quant à la cause prociiainc de la rupture, elle est indiquée dans 25 cas : 6 fois celle-ci s'est produite sans effort et sans accident ; 2 fois à la suite d'une émotion vive, 1 fois après un repas copieux, 7 fois dans un accès de colère, 7 fois au milieu de violences extérieures mal déterminées. La mort suit habituellement la rupture de très-près ; pourtant il y a des exemples assez nombreux, dans lesquels les malades ont survécu à l'accident pendant plusieurs jours. Sur 25 cas, la mort a été subite 16 fois ; elle est survenue : au bout de 1/4 d'iieure, 2 fois; après 1 heure, 5 fois; après 5 heures, 1 fois; après 24 heures, 1 fois ; après 45 heures, 1 fois ; enhnle 14" jour, 1 fois. Pour expliquer ces laits, il faut supposer plusieurs circonstances: ou bien, l'ouverture étant très-étroite, l'épanchement sanguin n'a pu se l'aire que lentement ; ou bien, ce qui a été démontré dans un cas, la rupture s'est faite en plusieurs temps ; d'abord les deux tuniques internes ont cédé, puis la tunique celluleuse, qui s'était laissée distendre par l'extravasation sanguine, comme dans un anévrysme faux consécutif. Cet événement peut devenir définitif, et certains anévrysmes disséquants ou sacciformes n'ont point eu d'autre origine. Lorsque l'épanchement a eu lieu dans le péricarde, sa quantité n'est pas très-considérable ; il se trouve iorcément limité ; on a trouvé, dans ces cas, depuis 2 kilogrammes jusqu'à 500 grammes de sang, et même moins ; on conçoit que la mort ne soit pas alors la conséquence de la perte de sang, mais seulement de la compression qu'éprouve le cœur par l'afflux instantané du sang dans la cavité de sa séreuse. Nous aurons, du reste, à revenir sur ce sujet, à l'occasion des anévrysmes de l'aorte, qui jouent un grand rôle comme cause de rupture de cette aitère.

Perroraiions «Se l'aoB-ïo. — Dans les perforations de l'aorte, la solution de continuité des parois de ce vaisseau est opérée lentement et progressivement par un travail morbide qui procède de dehors en dedans. C'est tantôt un corps étranger introduit dans l'œsophage, tantôt un ganglion tuberculeux ou un abcès ossifluent ; tantôt un épithélioma de l'œsophage, ou enfin une tumeur cancéreuse, qui déterminent la perforation en envahissant et en détruisant peu à peu les parois de l'aorte. Ces parois, amincies peu à peu et dégénérées, se rompent sous le plus léger effort, et une rupture vient tout à coup compléter le travail de perforation. Les faits de cette nature ne sont pas tellement communs dans la science, que nous ne puissions rapporter ici tous ceux dont nous avons pris connaissance. Un individu, a|)rès avoir éprouvé quelques symptômes de pneumonie, fut pris au dixième jour d'une quinte de toux qui amena des flots de sang vermeil ; la mort eut lieu dans l'espace de cinq minutes ; on trouva une perforation de l'aorte occasionnée par un os qui s'était arrêté dans l'œsophage (Laurencin). Un jeune homme s'aperçut un matin à son réveil qu'il avait avalé pendant son sommeil deux dents artificielles réunies par une monture, et qu'il portait habituellement pour remplacer deux dents de devant qu'il avait perdues par accident; il éprouvait de la douleur et de la dysphagie. On tenta vainement d'extraire le corps

AORTE

PATHOLOGIE MÉDICO-CHIRDRGICALE .

étranger. Au bout de huit jours, le malade vomit du sang, et au milieu des caillots, rendit le dentier ; mais en même temps il expirait. On trouva une très-large perforation de l'œsophage, située à 4 pouces et 1/2 au-dessous de l'orifice supérieur du larynx, et en même temps une perforation de l'aorte du diamètre d'une plume de corbeau, siégeant à 1/2 pouce environ au-dessous de l'origine de la sous-clavière gauche. L'aorte était d'ailleurs parfaitement saine (Duncan), Théron cite un cas de perforation de l'aorte et de l'œsophage qui (it périr l'individu par hémorrhagie ; il y avait entre les deux conduits un tissu intermédiaire ressemblant à un ganglion. On crut à l'action d'un corps étranger ; mais celui-ci ne fut pas découvert ; la perforation de l'aorte avait un aspect ulcéreux. Lebret rapporte un fait de perforation de l'aorte siégeant au-dessus des valvules sigmoïdes, à gauclie, et produit par une tumeur tuberculeuse de la base du cœur. L'hémorrhagie avait été prévenue par des caillots, et la tumeur elle-même oblitérait la perforation. Une perforation de l'aorte abdominale, de la largeur d'un penny, a été signalée chez un malade atteint de carie des deux dernières vertèbres dorsales et des deux premières lombaires ; il n'y avait pas d'abcès intermédiaire ; l'épanchement se lit en deux fois : au premier moment, syncope, manifestation d'une tumeur dans l'hypochondre gauche ; mort subite trois jours après (FuUer). Bucquoy a observé une perforation de l'aorte produite par un épithélioma de l'œsophage ; elle siégeait au niveau de la bronche gauche, qui était elle-même perforée ; il y eut des vomissements répétés d'un sang rutilant. Un fait du même genre a été rapporté par Lancereaux ; seulement ici la perforation occupait l'aorte descendante, et provenait d'un cancer épithélial de l'œsophage, situé à 5 centimètres au-dessus du cardia. Le malade éprouvait de la dysphagie, et périt par vomissement de sang.

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