AORTE. DÉGÉNÉRESCENCES DIVERSES

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n<5sénêrescences «lîverse» «le raorle. — 1" Altération sén'tle. — L'examen des altérations que l'âge fait snbir au système artériel en général, et à l'aorte en particulier, nous montre, dans leur évolution normale et dans leur enchaînement successif, la plupart des dégénérescences qui, se manifestant parfois à une époque moins avancée de la vie, sont à juste titre considérées comme morbides. Le terme ultime de cette transformation, c'est une ossification réelle ou une incrustation calcaire qui envahissent peu à peu et par plaques la membrane interne et moyenne du vaisseau, et finissent par lui faire perdre son élasticité et sa souplesse. Cette altération paraît être une phase nécessaire et prévue du développement naturel : « Sur dix sujets, dit Bichat, on en rencontre au moins sept qui présentent des incrustations calcaires au delà de la soixantième année. »

L'ossification qui est la plus régulière des dégénérescences physiologiques de l'aorte débute à peu près à l'époque où est terminé le travail normal de l'ossification du squelette, et en même temps que celle des cartilages costaux et laryngiens ; elle atteint son summum à la période la plus reculée de la vieillesse ; l'aorte se trouve alors convertie en un véritable tube osseux, à parois rigides. J. Bizot appelle l'attention sur les différentes particlilarités suivantes : « Chez un jeune sujet, âgé de 14 à 18 ans, et même de 4 à 6 ans, on peut voir vers l'origine de l'aorte de très-petites taches d'un blanc jaunâtre, isolées ou groupées, sous-jacentes à la meiTibrane interne ; ces taches rudimentaires sont adhérentes à la membrane interne qui les recouvre ; plus tard elles grandissent, se réunissent, et finissent par adhérer à la membrane moyenne, qu'elles envahissent peu à peu. » Ce sont ces taches qui, subissant deux modes opposés de transformation, constituent, soit le ramollissement athéromateux, soit la dégénérescence calcaire. Mais, tandis que l'ossification est l'état pour ainsi dire physiologique, l'atbéromc appartient déjà à l'état morbide, et n'est autre chose que l'altération granulo-graisseuse qui s'empare des tissus dans les conditions les plus différentes d'âge et de maladie.

D'ailleurs ces métamorphoses peuvent être observées d'une façon plus précoce ; et alors il semble qu'un état sub-irritaîif et qu'une sorte d'aortite

740 AORTE. — DÉGÉXKnESCENCES DIVERSES.

latente aient rapproché les limites d'âge auxquelles commence l'altération sénilc des artères ; la plupart des causes que nous avons indiquées à propos de l'étiologie de l'aortite, et particulièrement l'alcoolisme, exercent leur intluence pour produire ce résultat, qui est l'analogue de ce qui se passe dans les cartilages du larynx à la suite des maladies chroniques de cet organe.

Parmi les effets les plus constants de cette altération scnile de l'aorte, et dont quelques-uns ont été déjà entrevus dans le chapitre de l'aortite, nous devons signaler : dans l'ordre anatomique, la dilatation générale et la formation du grand sinus de l'aorte, car le vaisseau ayant perdu sa souplesse, ne résiste plus aussi efficacement à l'impulsion diastolique; puis l'hypertrophie du cœur (Andral, Herpin, Marey), qui est si fréquente dans la veillesse, et qui dépend de ce que l'aorte n'ayant qu'un rôle passif dans la circulation, l'action du ventricule gauche doit s'exagérer dans une proportion correspondante. Sous le rapport de la symptomatologie, on retrouve ici tous les signes que nous avons énumérés dans le chapitre de l'aortite, et qui sont sous la dépendance immédiate de l'état de rigidité de l'aorte ; à savoir : le pouls dit sénile, qui est brusque avec une fausse apparence de force, . et un tracé sphygmographique dans lequel on observe l'ascension verticale et saccadée de la ligne diastolique, un plateau horizontal occupant le sommet de la courbe et une ligne de descente dépourvue de rebondissements (Marey). Enfin on se rappellera, au point de vue du pronostic, tout ce que nous avons dit des conséquences du changement de structure subie par l'aorte, et que partagent ordinairement la plupart des autres artères. C'est alors qu'on voit survenir les ulcérations, les anévrysmes, les ruptures, etc., et la mort subite, si fréquente dans la vieillesse, compte parmi ses causes les plus habituelles les dégénérescences de l'aorte.

2" Dégénérescences athéromateiise et calcaire. — C'est dans l'aorte que se rencontrent le plus souvent ces amas de substance blanchâtre, plus ou moins sèche, quelquefois puriforme, d'autres fois de consistance plâtreuse, et auxquels on a, par extension, donné le* nom d'athérome. appliqué ordinairement aux kystes sébacés ou loupes du cuir chevelu. La dégénérescence athéromateusc de l'aorte se présente tantôt sous l'aspect de petits points blanchâtres, tantôt sous la forme de plaques larges, ou encore avec l^apparence pustuleuse ou vraiment kystique. C'est au contact de la tunique interne, et dans son épaisseur, que s'observe l'altération à son début {voy. Dégéinérescence sénile). Le tissu lui-même, encore sain ou préalablement malade, éprouve une sorte de fonte, d'où résulte une bouillie blanchâtre puriforme, contenant des tables rhomboidales de cholestérine, des globules granuleux et des granulations graisseuses libres ; enfin, souvent des fragments de tissu encore reconnaissablcs , quoique ramollie : c'est la structure de l'athérome cutané (Virchow). On voit là tous les indices d'une métamorphose régressive du tissu de l'artère elle-même, ou du néoplasme dont l'irritation a déterminé le développement.

AOllTIi. — dégé>é[;escekci;s diversis. 741

Le dernier lermo de cette dégénérescence, c'est l'élimination, par voie d'ulcération, du dépôt athéromatcux. Tantôt le foyer s'évacue par une simple tissure, tantôt par un large ulcère. Le sang alors a accès dans la cavité du kyste, décolle les tuniques de l'aorte par une sorte de dissection, pousse devant lui la tunique celluleuse et l'on voit se produire ou un anévrysnie disséquant, ou bien un anévrysme faux consécutif, ou souvent encore une rupture immédiatement mortelle.

D'autres fois, le suc atliéromateux se concrète et prend peu à peu la consistance plâtreuse ou même pierreuse, ce qui nous conduit insensiblementaux dégénérescences calcaire et crétacée, bien différentes delà véritable ossification. Crellius avait déjà observé que le pus desséché, il appelle ainsi l'atliérome concrété, formait les amas lophacés des artères ; Haller pensait que l'ossilication était la conséquence ultime des transformations successives de la matière atbéromateuse ; Morgagni, mieux inspiré, a groupé sous un môme titre les concrétions appelées pierreuses, tophacées, gypseuses, calculeuses, etc., et les a distinguées très-nettement de l'ossification vraie. On ne saurait méconnaître, dans tout ce qui précède, la grande analogie qui existe entre l'évolution de l'athérome artériel et celle des tubercules en général; et les kystes stéatomatenx de Stenzel, les tubercules de l'aorte dont parle Morgagni et les kystes producteurs d'anévrysmes de Corvisart appartiennent évidemment à cet ordre d'altérations.

5" Dégénérescences osseuse et carlikKjineuse. — L'ossification se préseilte dans l'aorte sous forme de plaques ou écailles plus ou moins larges, situées dans l'épaisseur de la tunique interne et au contact de la moyenne. Ces plaques sont habituellement fragmentées, et les bords tranchants qui en résultent se font sentir en saillie sous la membrane interne dont la lame la plus concentrique subsiste encore comme pour démontrer le véritable siège de l'altération; mais il suit de cette disposition que le mince feuillet membraneux qui a persisté est sonvenf atteint de coupures, de fissures, de déchirures, ce qui devient une cause active d'ulcération, de décollement des tuniques, d'anévrysinc, etc. Il arrive quelquefois que les écailles osseuses baignent dans un liquide pseudopurulent qui provient d'une fonte athéromateuse des parties, et particulièrement de la tunique moyenne que l'ossilication n'a pas encore envahie. Enfin, la présence de ces plaques fragmentées agissant comme corps étrangers détermine parfois une véritable aortite interstitielle à laquelle participe la tunique celluleuse, et du pus proprement dit prend alors naissance.

Laennec regardait cette ossification comme appartenant à la fôrme pétrée, c'est-à-dire incomplète. Morgagni, au contraire, croit à l'ossification réelle dans ce cas et la compare avec beaucoup de justesse aux os qui se forment dans le cœur et à la base de l'aorte chez les vieux cerfs et même chez le bœuf, et qui entraient dans les arcanes des anciens pharniacologues ; il la rapproche encore de l'ossification que Vieussens a vue envahir à la fois l'aorte et les anneaux des bronches et de celle qui se

742 AORTE — • dégé.mîrescexces diverses.

développe dans les membranes de l'encéphale. Un caractère important est invoqué par lui pour distinguer les lames osseuses des simples incrustations calcaires : c'est que celles-ci, soumises à la calcination, restent blanches et n'exhalent aucune odeur, tandis que les premiers noircissent et donnent une odeur fétide. Les recherches modernes ont confirmé ces observations sagaces faites par Morgagni. Les plaques qui occupent la paroi interne de l'aorte sont réellement osseuses; elles se forment aux dépens du tissu néo-plastique qui s'est produit dans la tunique interne du vaisseau et par incrustation de la substance conjonctive intermédiaire au sein de laquelle les cellules plasmatiijues restent ensevelies (Virchow). Ici la période cartilagineuse n'existe pas nécessairement comme dans Fossiiication par substitution et ce qu'on entend par dégénérescence cartilagineuse de l'aorte n'est point une lésion bien définie, mais une sorte d'état intermédiaire entre la dégénérescence osseuse et la dégénérescence athéromatcuse, alors que les parois du vaisseau présentent une résistance déjà plus grande qu'à l'état normal sans être entièrement osseuses.

Nous terminerons par une réflexion importante : c'est qu'on observe la véritable ossification de l'aorte de préférence à la simple incrustation calcaire des éléments primitifs du vaisseau ; celle-ci, au contraire, existe particulièrement dans les artères périphériques et occupe surtout la tunique moyenne (Virchow). Cette opposition est conforme à la caractéristique de l'une et de F au Ire altération.

4° Ulcères. — On rencontre assez fréquemment des ulcères dans l'aorte et particulièrement dans la crosse ; quelquefois toute la surface interne du vaisseau est comme criblée par ces ulcères (cas cité par Andral). Leur aspect est variable; rarement ils sont régulièrement arrondis; ils présentent des bords déchiquetés, décollés, parfois imbibés de sang et rougeàtres ; leurs dimensions varient depuis celles d'une simple fissure jusqu'à celles d'une pièce de cinq sous et plus. Ces ulcères coïncident presque toujours avec quelqu'une des altérations décrites plus haut. Il semble, dans certaines circonstances, qu'ils puissent appartenir à un étal aigu et être la conséquence d'un ramollissement pulpeux et inflammatoire des parois du vaisseau; il faut bien qu'il en soit ainsi dans ces cas d'endocardite valvulaire dans lesquels on voit des valvules érodées et comme détachées à leur base des parois du cœur ou de l'aorte. Mais le plus souvent ils résultent de l'évacuation d'un foyer athéromatcux ou d'une fissuration de la tunique interne de l'aorte produite par une écaille osseuse à bords tranchants. Morgagni, d'accord avec Lancisi, attribuait une bonne partie des ulcères de l'aorte, surtout quand ils ne sont pas liés à la présence des écailles osseuses, à l'action des parcelles corrosives qui circulent avec le sang et qui sont même sécrétées par les parois du vaisseau pour corroder les os comme dans le cas d'anévrysme; il rapporte en outre l'opinion de Sénac qui mettait la production des ulcères sur le compte de l'impulsion exagérée du sang dans les artères. Ces explications appartiennent à l'histoire et il n'est pas nécessaire d'insister longuement pour les réfuter.

AOUTE. —

RÉTIilCCISSFÎlENT ET OBITÉRATION' .

5" Végétations pohjpif ormes. — Les végétations de l'aorte sont beaucoup plus rares que celles des valvules du cœur; cependant elles ont été observées. Corvisart les considérait, de même que celles du cœur, comme pouvant être d'origine syphilitique. Leur nature est peu connue; souvent on a dû prendre pour des végétations véritables des dépôts iihrineux très-concrets et adhérant fortement aux parois de l'aorte. En dehors de cette circonstance, il faut attribuer ces productions à une sorte de bourgeonnement de la membrane interne dont les éléments hypertrophiés ont perforé la membrane épithéliale sur un point et fait saillie dans l'intérieur du vaisseau. Les végétations offrent cet inconvénient qu'elles peuvent devenir un point d'appel pour des dépôts fibrineux, former le noyau d'un thrombus et donner naissance à des caillots migrateurs ou embolies.

6" Tubercules. — Nous avons vu qu'on pouvait jusqu'à un certain point regarder la dégénérescence athéromateuse de l'aorte comme une forme de l'altération tuberculeuse. Mais quant au tubercule véritable, il n'existe guère dans l'aorte que par envahissement des tubercules des organes voisins et particulièrement des ganglions bronchiques ; et encore l'assimilation tuberculeuse n'a-t-elle pas le temps de s'accomplir ; car une perforation est bientôt la conséquence de cette altération.

7° Cancer. — Les mêmes réflexions sont applicables au cancer de l'aorte. Le cancer primitif y est excessivement rare. Laennec dit avoir quelquefois trouvé de petites productions cancéreuses dans l'aorle; et Broca rapporte un exemple de tumeur cancéreuse de l'origine de l'aorte, située dans l'épaisseur de ses parois et ayant amené sa perforation dans le péricarde. On sait, d'autre part, la résistance qu'oppose le système artériel à l'envahissement par le cancer ; néanmoins nous avons, dans le chapitre des perforations, signalé deux cas d'ulcération de l'aorte par un cancer épithélial de l'œsophage, mais sans que les parois du vaisscLUi aient participé à la dégénérescence.

Voyez la bibliographie des dégénérescences artérielles en général, do l'artérile cl de l'aorlile. Stexzel, Diss. de sleatoniatibiis in aoria repertis. Vittcmberg, 1725. MoiiCAGxi, De sed. et cnusis, etc. Lellre XXVI.

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Rélrccâsscment et oblitération. — Nous n'aurons égard ici qu'aux rétrécissements et aux oblitérations dépendant d'une modification survenue dans l'état des parois de l'aorte, et nous renvoyons aux mots TniiOMiîus et Emdolie jiour les obstructions de ce vaisseau dues à la présence dans sa cavité de caillots gênant plus ou moins le cours du sang.

An.vtojue pathologique. — Le siège le plus habituel des rétrécisseirients de l'aorte est au point d'insertion du canal artériel ou du cordon

AORTE. UÉTP.ÉCISSEMEiNT ET OCLITÉRATIO.N .

ligamenteux qui le remplace, c'est-à-dire un peu au-dessous de rorigiiu' de la sous-cla\ière gauche; c'est ce qui s'observe particulièrement pour les rétrécissements congénilmix. Mais lorsque les rétrécissements sont acquis ou pathologiques, ils peuvent occuper des points indéterminés du vaisseau. Quelquefois ils sont étendus à la totalité de l'artère et constituent alors le vice de conformation que nous avons indiqué d'autre part sous le nom d'étroitesse congénitale, parce qu'il s'agit ici d'un défaut de développement qui remonte aux premiers moments de la vie. Sur un relevé de 16 cas de l'affection qui nous occupe, nous avons trouvé que le rétrécissement siégeait: au niveau de l'insertion du canal artériel, 7 fois; à l'origine de l'aorte, 1 fois; à un pouce au-dessous du canal artériel, 1 fois; sur l'aorte abdominale, 5 fois; dans 1 cas, le rétrécissement étail double, il occupait le lieu d'élection et l'espace compris entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche; enfin, 5 fois il y avait étroitesse générale de l'aorte.

Le degré du rétrécissement varie depuis la simple c&nstriction du vaisseau jusqu'à V oblitération complète ; il n'a atteint dans notre relevé que deux fois celte limite extrême. Dans un cas, le rétrécissement offrait un millimètre de diamètre; dans les autres observations, il n'est indiqué qu'approximativenient. Dans les faits d'étroitesse congénitale, il est dil tantôt que l'aorte avait un diamètre moitié moindre que le diamètre normal, tantôt qu'elle permettait à peine l'introduction du petit doigt.

Lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement local ou partiel, il inqiorte de rechercher la forme qu'il affecte. Tantôt c'est une sorte de froncement circulaire, comme celui qu'o])érerait une ligature; d'autrefois, le rétrécissement est ajlindriqiie ; mais la disposition la plus curieuse est celle dans laquelle le rétrécissement est dit valvulaire ; dans ce cas, dont Dumont- Pallier a rapporté un exemple, on trouve au niveau du point rétréci une sorte de cloison perforée tendue dans la lumière du vaisseau. Quelquefois enfin le rétrécissement semble résulter d'une déformation latérale de 1 aorte. Le cas de beaucoup le plus fréquent est celui que nous avons indiqué d'abord.

Dans les rétrécissements congénitaux, les parois de l'aorte ne paraissent pas malades; mais le plus ordinairement, dans les autres circonstances, on trouve une sorte de condensation des fibres circulaires du vaisseau comme dans certains rétrécissements des conduits muqueux; il n'est pas rare d'observer au même niveau des traces d'inflammation ou de dégénérescences diverses et particulièrement l'ossification.

Au point de vue de la physiologie pathologique des rétrécissements de l'aorte, il y a intérêt à insister un instant sur les causes organiques qui leur donnent naissance. Le rétrécissement congénital, par sa fréquence et par la constance de son siège, est évidemment lié à l'existence même du canal artériel et au travail d'oblitération qui s'empare de ce canal dès les premiers moments de la naissance ; et bien que dans cette variété de rétrécissement on n'observe pas d'altération apparente dans la structure du vaisseau, on est tenté d'admettre avec Reynaud, qui incline

AORTE

niÎTRÉCISSEME.M ET OnLlTÉRATION.

évitlemment vers cette su|jposition, que le rétrécissement tient à un travail inîïamniatoire qui remonte aux premiers moments de la vie exlrautérine. Dumonlpallier s'est attaché à défendre cette opinion en attribuant la coarctation à l'inflammation physiologique et normale qui produit l'oblilération du canal artériel et se continue par extension à la zone de l'aorte qui reçoit son insertion. Cette explication est plus plausible que celle de N. Chevers, qui attribue le rétrécissement à la constriction opérée par l'anse du récurrent gauche autour du canal artériel et de l'aorte au moment où le larynx s'élève par suite des premières inspirations.

Les rétrécissements accpiis ou d'origne pathologique se produisent le plus souvent sous l'influence d'une aortile partielle qui rnodifle les parois du vaisseau et en amène la rétraction consécutive ou l'épaississement concciitrique. Tiedemann, cité par Lcbort, considère comme un phénomène habituel de l'inflammation des artères une contraction vivante, un rétrécissement pour ainsi dire actif, surtout de la membrane moyenne, analogue à celui qu'on observe dans le tube digestif enflammé. II fait de cetie aptitude à se contracter une propriété distincte de l'élasticité et lui donne avec Parry le nom de touns; il regarde enfin le rétrécissement et l'oblitération de l'aorte comme étant liés à l'inflammation. Or, cette pro- |)riélé tonique n'est pas plus développée dans l'aorte que ses libres musculaires, et par conséquent il faut se contenter d'expliquer les coarctations de ce vaisseau par la rétraction qui s'empare de tout tissu profondément modilié par le travail inflammatoire.

D'autres fois les rétrécissements et les oblitérations dépendent des plaques.athéromateuses et des écailles osseuses qui, faisant saillie dans la cavité d<; l'aorte, diminuent son calibre et constituent des rétrécissements multiples et souvent fort étendus en longueur. Moutard-Martin a soutenu à la Société anatomique cette opinion qu'au delà de soixante-dix ans les cinq sixièmes des vieillards présentaient des ossifications et des rétrécissements de Taorte ventrale sans lésions concomittantes de l'aorte pectorale, et il attribue à cette circonstance une partie des cas de gangrène sénile et le refroidissement des extrémités qu'on observe chez les personnes âgées. Des végétations polypiformes, des tumeurs stéatomateuses (kystes athéromateux) produisent, des résultats analogues. Enfin, il faut mentionner ici les obstructions causées par des caillots autochthones ou migrateurs dont l'histoire appartient à un autre groupe d'idées.

Dans une catégorie à part, la diminution de calibre est opérée par une compression qui s'exerce de dehors en dedans, et il arrive que le rétrécissement finit par devenir permanent lorsque les parois de l'aorte ont été dénaturées par une pression prolongée, par l'inflammation ou par toute autre dégénérescence. Axenfeld signale un rétrécissement de l'aorte al)dominale chez un bossu, dépendant de la flexion du tronc à laquelle 1 artère avait participé; ses parois étaient amincies et friables. Quelquefois c'est une tumeur anévrysmale qui comprime l'aorte et surtout un anévrysme disséquant qui en rétrécit le calibre. Toute autre tumeur externe

AOÎITE. —

lîÉTRÉCISSEilENT ET OBLITÉRATION.

par rapport au vaisseau produirait le même effet; un cancer, comme dans le cas de Velpeau, pourrait très-bien avoir ce résultat.

La circonstance de Y oblitération complète demande quelques détails particuliers. D'après Andral, l'oblitération de l'aorte est opérée suivant trois procédés : ou bien l'aorte a disparu en partie et est remplacée par un cordon ligamenteux qui établit la continuité, ou bien le calibre est obstrué par des caillots adbérents et organisés, ou entin ce sont des concrétions ossiformes qui oblitèrent le vaisseau. Bouillaud admet que l'oblitération peut être occasionnée par l'adhérence directe des surfaces opposées et d'une façon immédiate. Mais ce doit être au moins exceptionnel, si l'on songe à ce qui a lieu lorsqu'on pratique la ligature des artères des membres ; l'oblitération semble exiger dans tous les cas l'interposition préalable d'un caillot, et ce n'est que très-tardivement que les parois arrivent en contact et se fusionnent.

Quelle que soit la nature du rétrécissement et de l'oblitération, les conséquences en sont les mêmes. On trouve ordinairement Vaorte dilatée au-dessus du rétrécissement, tandis que son calibre reste presque toujours diminué au-dessous. On cite encore la dilatation cmévrysmcde du cœur gauche; Corvisart regardait l'étroitesse congénitale de l'aorte comme une des causes les plus fréquentes de l'anévrysme passif du cœur. Mais il est plus ordinaire, surtout dans les rétrécissements d'origine pathologique, de rencontrer V hypertrophie vraie du ventricule gauche et, en raison de la dilatation de l'aorte au-dessus du point rétréci, quelquefois une insuffisance des valvules sigmoïdes.

Mais le fait le plus intéressant à signaler, c'est la manière dont s'opère la circulation dans ces diverses circonstances. On observe presque constamment une dilatation des artères qui constituent l'aorte ascendante et des branches qui en, naissent, telles que la cervicale transverse, la cervicale profonde, l'intercostale supérieure, la mammaire interne, à droite et à gauche; et alors, par l'intermédiaire de ces vaisseaux développés en proportion, le sang revient à l'aorte, soit immédiatement au-dessous du rétrécissement par les intercostales aortiques et par les lombaires, soit dans ses branches inférieures par l'abouchement des mammaires internes avec les épigastriques. A. Cooper, qui avait intérêt à démontrer la possibilité de cette circulation collatérale, a rapporté plusieurs cas oii elle est mise en évidence. Reynaud, dans sa remarquable observation, a jiarfaitcment indiqué ces anastomoses, et Barth, dans sa dissertation inaugurale, les a étudiées avec soin. On trouvera enfin, dans les recueils d'observations, des variétés nombreuses de rétrécissements et d'oblitérations de l'aorte avec le mode particulier qu'affectaient dans les différents cas les voies collatérales. •

Dans les cas de rétrécissement congénital, on mentionne souvent la perméabilité conservée du canal artériel; sur vingt et un faits de cette nature collationnés par Vidal, six fois le canal artériel était perméable, et suivant que l'abouchement du canal a lieu au-dessus du rétrécissement (quatre cas), ou bien au-dessous (deux cas), il doit en résulter des trou-

AORTE

r.ÉriiÉCISSEJIENT ET 0I!UTÉr.AT10.N'.

blcs variables dans la circulation qu'il n'a pas été donné de bien apprécier jusqu'ici.

Sympiômes. — Le rétrécissement et même l'oblitération de l'aorte ne se révèlent souvent, durant la vie, par aucun symptôme apparent, et c'est à l'autopsie qu'on rencontre par basard ces lésions. Le développement de la circulation collatérale, qui est rendu facile par la marcbe lente et progressive de la coarctation, explique comment les fonctions ont pu s'exercer normalement dans ces circonstances où le mal passe inaperçu. Mais quelquefois ces affections sont accusées par des pbénomènes trèsappréciables, et le diagnostic en est possible durant la vie.

Barth indique comme signes : une douleur locale qui serait en rapport avec le siège du rétrécissement, de V anxiété, de l'oppression, des palpitations du cœur qu'augmentent les mouvements précipités. Dans certaines observations on signale des vertiges, des épistaxis, des liémoptysies. Ou peut entendre un bruit de souffle intermittent dans l'aorte et les carotides; le pouls est plein, dur, accéléré. Mais il y a des signes plus précis sur lesquels nous devons insister. C'est d'abord le développement des collatérales, qu'il est facile de constater pour des artères superficielles telles que la cervicale transverse, la mammaire interne et l'épigastrique ; on sent dans ces vaisseaux, à calibre plus considérable que de coutume, des battements forts et énergiques qui contrastent avec la faiblesse des pulsations dans les artères du membre inférieur. Bouillaiid avait indiqué la possibilité de tirer parti de ce signe ; et Reynaud, dans les réllexions dont il fait suivre son observation, appelle également l'attention sur ce caractère dédiiit de l'examen des collatérales. Il ajoute, comme conséquences, l'état de langueur des membres inférieurs, l'imminence des congestions cérébrales et pulmonaires, et enfin même la rupture de l'aorte, si les parois de ce vaisseau sont altérées.

Barth, insistant sur les suites d'une circulation affaiblie dans les membres inférieurs, a fait voir que lorsque l'affection avait eu une longue durée, ces membres devenaient grêles, froids et s'engourdissaient surtout après de grands mouvements. La possibilité de la gangrène n'est pas prouvée, même dans les cas d'oblitération absolue comme Barth en cite un exemple, la circulation collatérale suffisant encore pour la nutrition.

Du côté du cœur, on constate les signes d'une hypertrophie vraie. Le pouls supérieur, examiné avec le sphygmographe, a, suivant Marey, les caractères de la forte tension : ascension oblique, plateau au sommet, descente très-allongée, défaut de dicrotisme. Le pouls inférieur, pris à la pédieuseou à la tibiale postérieure, présente les caractères inverses et j)eut même n'être pas perceptible.

Le mode de terminaison des rétrécissements et des oblitérations de l'aorte est variable. Les ruptures ne sont pas rares dans le cours de ces affections ; tantôt c'est l'aorte elle-même qui se rompt au-dessus du rétrécissement, tantôt c'est l'un des ventricules, comme dans un fait rapporté par A. Cooper (ventricule droit). Le malade observé par Barth a succombé par apoplexie pulmonaire et œdème laryngien. Dans le cas de C. Lauwers,

AORTE. DILATATIOM.

OÙ existait une obiitoration complète au niveau du canal artéricj, il s'est produit successivement un anévrysmc vrai, un anévrysme faux et un anévrysme disséquant. Mais chez le plus grand nombre des malades, la mort ne survient pas connue une conséquence forcée de l'afrection de l'aorte.

Diagnostic. — Nous avons vu, dans ce qui précède, que le diagnostic d'un rétrécissement aorlique n'est pas impossible durant la vie ; il serait fondé sur l'appréciation des signes physiques que nous avons indiqués avec soin et particulièrement sur le contraste qui existe entre la circulation observée dans les parties supérieures et dans les parties intérieures du corps. Le seul diagnostic différentiel qu'il y aurait intérêt à éta])!ir serait entre le rétrécissement organique et l'obstruction de l'aorte par des caillots. Dans le cas d'obstruction par caillots, il survient assez rapidement une paraplégie qu'on n'observe pas dans le rétrécissement organique, parce que dans cette circonstance l'affection se produit lentement et permet aux collatérales de se développer.

TiiAiTEMENT. — Daus le cas d'un rétrécissement ou d'une oblitération bien constatés, il y a des précautions particulières à recommander aux malades. 11 faut qu'ils évitent les grands mouvements, les fatigues, tout ce qui excite la circulation. Un combattra les congestions cérébrales ou pulmonaires par la saignée du bras et des applications de sangsues, la douleur par les narcotiques, les battements du cœur trop violents par des applications locales de glace. On favorisera la circulation dans les membres inférieurs par des frictions sèches et stimulantes, et par des pédiluves sinapisés,

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l>ilsiiaiBon. — A l'exemple de beaucoup d'auteurs recommandablcs, tels que Scarpa, Pelletan, Blakall, Ilope, Hodgson, Dalmas, etc., nous distinguerons, dans une étude à part, la dilatation de l'aorte qui, sou.-; un grand nombre de rapports, diffère de l'anévrysme proprement dit.