MÉTHODE CIRCULAIRE

A. Quand le membre que Ton ampute a deux os, on ne conserve généralement que la peau et l'on pratique l'amputation de la manière suivante : Étant placé en dedans du membre, c'est-à-dire cnlre le membre et le corps du malade, pour pouvoir scier les os suivant le précepte que nous rappellerons plus loin, le chirurgien s'efface comme pour l'escrime puis, se pliant sur ses jarrets et tenant un couteau interosseux à pleine main, il porte cet instrument au-dessus du membre en passant d'abord par-dessous {voy. fig. 1) et en décrivant ainsi avec le bras un cercle presque entier. Il incise alors la peau et le tissu cellulaire tout autour du membre en finissant l'incision au point où il l'a commencée.

sur des pliotographies de M. Bouiiot, économe de ramphithéàtre des hôpitaux.

La peau ayant été incisée, il faut la disséquer et la relever au niveau du point où l'os doit être scié. C'est ce que l'on appelle disséquer une manchette, parce que la peau est relevée à la manière d'une manchette de chemise. Pour pratiquer cette dissection on peut se servir d'un bistouri et détacher le tissu cellulaire de l'aponévrose sous-jacente sans s'astreindre à d'autre règle que celle qui veut que la peau soit garnie du tissu cellulo-adipeux dans lequel sont les vaisseaux qui la font vivre. Mais je dois insister sur la manière que je crois la plus convenable de pratiquer cette dissection de la manchette.

Le chirurgien qui, pour le premier temps de l'opération, s'était placé

AMPUTATION

îlÉrilODB CIRCULAIRE.

comme pour l'escrime, le pied droit en avant, dans une direction perpendiculaire à celle du pied gauche, ne doit plus s'astreindre à cette position pour le second temps. Il pourra la garder, en la modifiant à sa convenance pour l'avant-bras et la jambe du côté gauche, mais pour les membres du côté droit, il sera bien plus à l'aise pour disséquer la manchette en portant le pied gauche en avant du pied droit. Dans toute autre position, il serait forcé, pour saisir la peau de la main gauche et la relever, d'imprimer à son corps une contorsion disgracieuse et gênante.

Au lieu de disséquer la peau par de petites et nombreuses sections, j'ai l'habitude d'appliquer le tranchant de mon couteau sur la partie la plus éloignée de moi et d'inciser lentement à mesure que je relève la peau. Pour ne point inquiéter mes aides, je laisse le tranchant de l'instrument au point où j'ai cessé d'inciser, et je ne le fais avancer que lorsque, ayant relevé une nouvelle partie de la peau, j'ai de nouveaux tissus à inciser.

La manchette ayant été disséquée dans une étendue proportionnée à la partie qu'elle doit recouvrir, et par conséquent au volume du membre, le chirurgien, reprenant sa position première, c'est-à-dire ayant le pied droit en avant, le gauche en arrière et fléchissant sur ses jarrets, reporte le couteau près du point oîi la peau se réfléchit sur elle-même pour constituer la manchette, et, coupant par des mouvements de va-et-vient, il incise les muscles qui se trouvent sur le trajet d'une incision circulaire. Pour couper ceux qui sont cachés dans l'intervalle des os, il faut faire décrire au couteau une hgure que l'on a comparée avec raison à celle d'un 8. A l'amphithéâtre, ce temps de l'opération est connu sous le nom de huit (le chiffre. Il n'est bien exécuté que par les chirurgiens habiles, et je ne sache pas une opération, quelque compliquée qu'elle soit, qui permette mieux que ce temps des amputations de juger du talent d'un opérateur. Pour faire mieux comprendre cette section en huit de chiffre, je supposerai qu'il s'agit de l'amputation de la jambe : portant le couteau par-dessus le membre, la pointe en bas, le chirurgien en applique la partie du tranchant la plus voisine du manche sur la face externe du péroné et, tout en coupant, il amène le couteau sur les deux os entre lesquels il le plonge ; puis, ayant coupé sur le péroné et sur le tibia, il retire l'instrument dont il se sert pour inciser, sans désemparer, sur la face externe du tibia, sur son bord antérieur, sur sa face interne, sur sa face postérieure, et, arrivé là, il plonge de nouveau le couteau entre les deux os pour couper sur le bord externe du tibia et sur le bord correspondant du péroné; puis, le retirant, il finit le huit de chiffre en coupant les muscles qui se trouvent sur la face postérieure du péroné jusqu'au point où cette incision doublement circulaire a été commencée.

J'ai fait représenter, dans mes Éléments de Chirurgie opératoire', une figure qui fait bien comprendre ce temj)s des amputations {voy. fig. 109 de la o** édition).

Il ne reste plus alors qu'à scier les deux os ; pour cela, le chirurgien, mettant la jambe gauche en avant et s 'effaçant autant que possible {voy.

AMPUTATION. — mictiiode cincuLAinE. 59

fig. 8), commence à scier par l'os le plus solide pour attaquer le second dès que la voie est tracée sur le premier, et comme il importe que les mouvements de la scie n'ébranlent pas les surfaces articulaires, il achève de scier l'os le moins résistant avant de couper entièrement celui par lequel il

Fig, 8. — Position du chirurgien sciant le féniur.

a commence. Quand les articulations sont lâches, il est souvent utile d'appliquer le pouce de la main gauche entre les deux os de manière à les lixer. Personne ne pense plus à la ligature par laquelle Bertrandi liait les deux os l'un à l'autre à l'aide d'une corde. Ce serait, je crois, une précaution plus nuisible qu'utile, en lacilitant la fracture quand l'os est à moitié scié.

B. Quand le membre n'a qu'un seul os, après avoir relevé la manchette comme nous l'avons indiqué plus haut, on porte le couteau par-dessous le membre, au niveau du point où l'on a laissé la peau adhérente, et l'on coupoles muscles circulairement, jusqu'à l'os que l'on scie ensuite {fi(j. 9) ; avant de scier l'os, on met les muscles et la peau à l'abri de la scie au moyen d'une compresse fendue. Le linge est divisé en deux dans la moitié de sa longueur quand on n'a qu'un os à scier. Mettant cette compresse à cheval sur l'os, on applique l'une de ses extrémités sur une moitié de la section du membre, tandis que les deux divisions de l'autre extrémité, étant rapprochées l'une de l'autre, servent à préserver l'autre partie de la surface du moignon.

AMPUTATION

MÉTHODE CIRCUI.AinK.

Quand il y a deux os, la compresse est divisée dans la moitié de sa longueur en trois chefs, dont l'un est introduit à l'aide d'une pince dans l'espace interosseux.

Pour que le chirurgien puisse scier, il faut que le membre amputé soit tenu dans une immobilité complète ; l'aide qui tient la partie inférieure doit exercer une traction légère dans la direction de l'axe du membre, et éviter tout mouvement qui serait de nature à serrer la scie entre les parties de l'os qui ont déjà été sciées. Sans cette précaution, l'instrument peut être faussé, tordu ou cassé.

Voilà l'aVnputation circulaire telle qu'on la pratique, quand on ne conserve que la peau pour recouvrir l'os et les chairs qui l'entourent, mais i'

FiG. 9. — Ampulation, par In mélliodo chciilaii'e, il'iin meml)ro à un seul os, .iprès disscclion

d'une niancUettc.

nous reste à décrire de nombreux procédés, différant entre eux par le plus ou moins de parties charnues conservées :

1" Quand le membre n'a qu'un seul os, au lieu de disséquer une manchette, comme nous venons de le dire, on peut se contenter de faire relever la peau par un aide qui, entourant le membre avec ses deux mains {voy. fig. 10), entraîne en haut la peau divisée avec le tissu cellulaire souscutané, pendant que le chirurgien coupe avec son couteau le tissu qui unit la peau à l'aponévrose sous-jacente. Ce décollement, s'opérant facilement, estsufhsant dans les cas où le membre amputé n'est pas excessivement volumineux.

Ce mode opératoire peut pourtant offrir des difticultés, non-seulement à cause de l'obligation de relever la peau dans une étendue proportionnée

AMPUTATION. — méthodk ciiîculaire. Cl

au volume des parties qu'il faut recouvrir, mais encore parce que l'on peut opérer sur la partie la plus mince d'un membre dont le volume augmente beaucoup au-dessus de la section circulaire de la ])eau. Dans ce cas, il faut disséquer la manchette comme nous l'avons indiqué plus haut et renoncer à la relever par la simple traction opérée par les mains d'un aide, cette traction devant être réservée pour les cas où le membre est à peu près cylindrique.

Lorsque la différence de volume entre les deux points indiqués plus haut est très-considérable, on est obligé d'avoir recours à une incision verticale qui transforme l'amputation circulaire en une amputation mixte. C'est ce queLenoir a pratiqué pour la section sus-malléolaire de la jambe.

Pu; 10. — .Uiipuliillun cil fiiibanl relever l;i peau par un aide ijui eiiLouic le iiieinbre avec ses

deux mains.

2" Quand on a disséqué une manchette, on coupe ordinairement les muscles jusqu'à l'os ; lorsque l'on se contente de la faire rétracter, on peut diviser les parties sous-jacentes de diverses manières :

a. (Desault.) Au niveau de la peau rétractée on coupe circulairemcnt la couche superficielle des muscles, qu'un aide entraîne en haut pour que le chirurgien divise la couche profonde, deux ou trois centimètres audessus de la section de la couche superficielle. Les chairs ayant été ainsi divisées, figurent un cône creux dont la base est représentée par le bord libre de la peau et dont le sommet est formé par l'os coupé.

b. (Béclard etDupuytren.) La peau étant rétractée, on peut encore couper de la manière suivante:

Dans un premier temps, on les divise perpendiculairement jusqu'à l'os ; puis, un aide ayant rétracté les chairs coupées, de manière à

AMPUTATION