MÉTHODE CIRCULAIRE

figurer un cône dont le sommet est en bas, le chirurgien les incise de nouveau en coupant circulaireraent vers le milieu du cône {fig. 11).

De cette manière on obtient à peu près le même résultat que par le procédé décrit plus haut. Il est bien entendu qu'en disant que le cône des chairs rétractées doit être coupé vers son milieu, je veux simplifier ma description, et que le point de cette section est subordonné au volume du membre amputé.

c. Au lieu de faire une manchette soit par rétraction, soit par dissection, on s'est contenté de couper ensemble la peau et les muscles jusqu'à l'os; puis, un aide entraînant en haut les muscles divisés, le chirurgien les coupe de nouveau à une hauteur qui varie suivant le volume du membre. L'os est ensuite scié au niveau de la seconde section des muscles (Celse).

Louis, modifiant un peu le procédé de Celse, n'incisait d'abord que la peau et la couche superficielle des muscles ; puis, les parties coupées ayant été rétractées, il incisait plus haut la couche musculaire profonde.

d. Alanson prétendait faire un cône des parties molles, suffisant pour recouvrir l'os, en opérant de la manière suivante :

La peau ayant été incisée et retroussée, le chirurgien coupait tous les muscles d'un trait en portant obliquement son couteau, de manière à ce que le tranchant fut dirigé en haut; toutes les parties molles ayant été ainsi coupées, roi)érateur, inclinant encore plus son couteau, se servait de la pointe pour couper plus haut la couche musculaire qui adhère à l'os.

e. Bell, ayant coupé successivement la peau et les muscles, portait la pointe de son couteau à peu près parallèlement à l'os pour en détacher les muscles qui s'y insèrent. Ayant divisé ces insertions dans une hauteur

AMPUTATION. — méthode circdlaire.

i'un pouce et demi, il pouvait faire rétracter les parties molles et scier 'os au niveau de la rétraction.

f. Portai, voulant s'opposer à une trop grande rétraction des muscles, :;onseiUa de donner au membre que l'on ampute une position variant suivant que l'on incise en avant ou en arrière, en devant ou en dehors. [1 voulut que les muscles fussent coupés quand ils sont dans le relàcheiient. En conséquence, le membre était étendu pour que les muscles extenseurs fussent divisés, et fléchi pour que l'on coupât les muscles flé- •hisseurs.

(j. Valentin fut moins bien inspiré, quand il donna le conseil contraire Gour atteindre le même but. Il soutint que le moyen le plus sûr de conserœr une grande longueur de parties molles pour recouvrir l'os était de nettre chaque muscle dans sa plus grande extension pour le couj)er. Parant de ce principe, il incisait les extenseurs, après avoir mis le membre lans la flexion, et les fléchisseurs, après l'avoir mis dans l'extension.

Appréciation. — Les divers modes d'amputation que je viens d'indijuer doivent être connus de tout opérateur qui, tenant compte de la va- 'iété de volume et de consistance des parties charnues des membres, comprend qu'un seul procédé ne peut pas également convenir pour l'am- )utation d'un bras amaigri dont la peau se rétracte facilement, et pour :elle d'une cuisse dont les diverses couches cutanées et musculaires se refusent à la rétraction.

Je suis porté à croire que c'est la difficulté d'application de quelquesans des procédés connus à des cas exceptionnels, qui a fait adopter exdusivement un mode opératoire par les chirurgiens qui en avaient tiré profit dans une circonstance donnée.

Nous ne serons point exclusif et nous admettrons que le mode opératoire doit être modifié suivant que le membre est gros ou petit, et suivant que les muscles sont mous ou fermes.

1" Ouand le membre a un volume ordinaire ; lorsque le tissu cellulaire est assez lâche pour que la peau se rétracte facilement et que les muscles n'ont pas une fermeté trop grande, on peut opérer sans disséquer une manchette et couper les muscles au niveau de la peau rétractée, soit ;ju'on les coupe en deux temps, soit qu'après les avoir divisés jusqu'à l'os, m les fasse rétracter par un aide pour couper le cône qu'ils forment, à me hauteur qui varie suivant le volume du membre et suivant la densité les muscles.

Une amputation circulaire est toujours une opération facile, quand on la pratique chez un individu que les douleurs ont amaigri ; il n'en est plus le même lorsqu'il s'agit d'amputer le mend3rc d'un homme qu'un accilent a surpris dans une florissante santé. Dans le premier cas, on peut ^ccouvrir l'os de la manière la plus facile : la peau glissant sur les musles et ceux-ci pouvant être relevés facilement^ on obtient alors, sans se lonner beaucoup de mal, une cavité conique dont la section do la peau constitue la base et dont l'os représente le sommet tronquée l ans le se- :ond cas, la peau est exact ;ment appliquée sur les chairs sous-jaccnles et

64 AWPUTATIOiN. — méiiiode a lambeau.

les muscles l'ornient une masse ferme et résistante dont la rétraction est très-difficile. Cela n'est bien connu que des cliirurgiens qui ont opéré sur des champs de bataille ou dans les ambulances des guerres civiles.

2" Dans le second cas, il faut commencer par disséquer une petite manchette, puis, au niveau du point où on la relève, couper une première couche de muscles que l'on fait rétracter, pour pouvoir diviser la couche profonde le plus haut possible.

Sans cette précaution de faire une manchette de peau avant d'inciser les muscles, on n'aurait pas assez de parties molles pour recouvrir l'os, même si l'on coupait les masses musculaires en deux temps, parce que l'aide chargé de la rétraction ne peut pas les relever assez haut quand elles sont enveloppées dans de la peau qu'elles remplissent exactement.

Si l'on reconnaissait que la cavité conique dont on a besoin pour être sûr que l'os sera bien recouvert n'est pas suffisante, il faudrait compléter l'opération en détachant les muscles d'après le procédé de Bell, en portant la pointe du couteau parallèlement à l'os (voyez plus haut, e).

0° A part les cas où toutes les parties molles glissent très-facilement les unes sur les autres, c'est toujours une imprudence que de couper la peau et les muscles à la même hauteur et dans un seul temps. Quand le membre est maigre, on fait rétracter les parties coupées et l'on divise les couches profondes à la hauteur que l'on juge convenable. C'est alors une bonne opération, parce que les muscles, en se rétractant, naturellement laissent la section de la peau constituer la base du cône. Mais on s'exposerait à des déceptions si on opérait ainsi des malades ayant des chairs fermes.

4" Je ne pense pas que l'idée d'Alanson soit réalisable. On peut bien couper les chairs en- portant le couteau obliquement de manière à ce que le tranchant soit plus haut que le dos, mais on ne pourra réussir que dans des cas exceptionnels. C'est d'ailleurs un mode opératoire qui n'offre aucun avantage sur la section en plusieurs temps.

5° Parlerai-je des procédés dans lesquels on cherche à diviser chaque muscle dans le relâchement? Peu de praticiens se décideront pour un pareil mode opératoire. Le sang qui s'écoulerait pendant que Ton s'occuperait de ces minuties, et la difficulté que l'on aurait à obtenir des aides qu'ils exécutassent exactement tous les temps de l'opération, me semblent suffire pour condamner l'amputation conseillée par Portai.

6" Je n'ai pas besoin de faire remarquer que Valentin en coupant les muscles dans leur plus grande extension, devait obtenir un résultat opposé à celui qu'if recherchait.

llétliode à lambeau. — En commentant avec une extrême bonne volonté les auteurs anciens, il n'est peut-être pas impossible d'y trouver l'idée de l'amputation à lambeau. Mais comme Celse, à qui l'on a été tenté pendant longtemps d'attribuer cette méthode, n'a rien dit qui puisse satisfaire un esprit un peu sévère, je crois qu'il est juste de rapporter à Lowdham l'honneur d'avoir le premier pratiqué cette opération, et à Verduin le mérite de l'avoir imaginée et décrite avec soin, sans

AMPUTATIOA. — asiputation a lambeau.

avoir connu la lettre dans laquelle le chirurgien anglais en parlait à son compatriote Jacob Young.

Bien que l'amputation à lambeau se pratique de nos jours, sans l'appareil dont Verduin se servait, il n'est pas sans intérêt de rappeler les précautions dont on s'entourait pour en assurer le succès.

Pour faciliter la description nous supposerons qu'il s'agit de l'amputation de la jambe. — Après avoir comprimé l'artère poplilée dans le creux du jarret, à l'aide de compresses maintenues par une bande que l'on serrait au moyen d'un bâtonnet, Verduin liait bien ferme la jambe au-dessus de l'endroit où il devait faire l'incision, se servant pour cela d'une petite courroie de cuir, susceptible d'être bouclée. Un aide tenant le membre près des malléoles, un autre l'empoignait avec ses deux mains entre la ligature et le tourniquet. Le chirurgien saisissant alors le gras de la jambe avec la main gauche, plongeait un couteau concave sur le tranchant, au-dessous de la ligature, le plus près possible des os, et le faisait sortir au point diamétralement opposé, en le glissant ensuite de haut en bas ; il terminait le lambeau près du tendon d'Achille ; puis, reportant son couteau par-dessus le membre, il coupait le reste des chairs en travers.

Les os ayant été sciés et la plaie ayant été nettoyée, on enlevait la ligature, on ajustait le lambeau sur le moignon et l'on procédait au pansement, que l'on faisait de la manière suivante :

Les bords de la plaie ayant été recouverts de plumasseaux, de charpie, ou d'étoupe, mais en petite quantité, on couvrait la totalité du moignon avec une vessie de bœuf, ramollie avec de l'eau tiède, que l'on soutenait à l'aide d'un bandage agglutinatif. Quelquefois on recouvrait le premier appareil d'une seconde vessie préparée comme la première.

La plaie ayant été ainsi pansée, on appliquait sur le moignon une plaque concave en cuivre, sur laquelle on croisait deux courroies de cuir qui venaient s'attacher à une autre dont était entourée la jambe au-dessus du genou (/î^. 12), Au moyen de cette plaque et de ces courroies on maintenait le lambeau \ appliqué sur le moignon et l'on exerçait une compression suflisante pour prévenir l'Iiémorrhagie.

« 11 faut, dit Verduin, faire en sorte que les parties que l'on a jointes 1 une à l'autre ne soient 'point blessées par une trop forte compression, qu'elles ne se séparent point, qu'elles soient, au contraire, bien retenues ensemble, afin qu'il puisse se former de leur union comme un seul et mémo corps. » Dans ce but, il inventa un appareil auquel il donna le nom de

KOUV. DICT. HÉO. ET CHIIl. H. î»

FiG. 12.

AMPUTATION. — amputations a deux lambeaux.

soutien, et qui était composé d'une lame de fer-blanc ou de cuivre mince, concave C, s'appliquant, au moyen d'une clef D, sur le moignon pansé B, et adapté à une gouttière A, sur laquelle reposaient la cuisse et ce qui restait de la jambe. Cet appareil était maintenu au moyen de courroies,

comme le montre la figure 13.

On ne tarda pas à se débarrasser de toutes ces pièces de pansement, mais la méthode était instituée et elle devait rester dans la science et dans la pratique.

Garengeot, au lieu de commencer l'amputation comme je viens de le dire proposa d'inciser d'abord transversalement les parties molles du côté opposé à celui sur lequel il prenait le lambeau. Il commençait donc par où Verduin finissait. C'est là toute la différence entre ^les deux procédés.

Ampatations à denx lambeaux. — Ravaton et Vermale pratiquèrent des amputations à deux lambeaux, pensant que cette méthode serait plus avantageuse que celle de Verduin.

Ravaton eut recours à un procédé qui est d'une exécution très-facile. Ayant fait avec un couteau courbé une incision circulaire à quatre travers de doigt au-dessous du point où l'os doit être scié, il incisait verticalement les parties molles en deux points opposés, depuis l'endroit où le membre devait être séparé jusqu'à l'incision circulaire. Il avait ainsi circonscrit deux lambeaux qu'il détachait ensuite de l'os. C'était en avant et en arrière du membre qu'il faisait les deux incisions verticales.

Vermale ayant entouré le membre de deux fils rouges qu'il plaçait à quatre travers de doigts l'un de l'autre, l'un à l'endroit où l'os devait être scié, l'autre au point où l'on devait terminer les lambeaux, plongeait la pointe d'un couteau droit au niveau du fil supérieur, à la partie antérieure

FiG. 15.

AMPUTATION