AMPUTATIONS A DEUX LAMBEAUX

lu membre jusqu'à l'os qu'il contournait pour sortir au point diamétrale- Ticnt opposé. Coupant ensuite les chairs de haut on bas le long de l'os, 1 taillait un premier lambeau en l'arrondissant au niveau du second ûl. ^e second était détaché de la même manière, et, autant que possible, semblable au premier.

Ravaton et Vermale achevaient leur opération de la même manière : UQS lambeaux ayant été relevés par un aide et maintenus au moyen d'une compresse fendue, le chirurgien sciait l'os et liait les vaisseaux ; une fois letle ligature faite, on ra|)prochait les lambeaux et on les maintenait en îontact au moyen de bandelettes agglutinatives.

On pratique maintenant l'amputation à deux lambeaux, sans recourir 1 l'application des fils qui servaient de points de repère à Vermale, et 'on ne mesure les lambeaux qu'au moment où on les taille. Avec de l'haaitude, on ne se trompe guère sur la longueur qu'on doit leur donnernais je n'en ai jamais vu faire de trop grands et j'en ai vu beaucoup de rop petits.

Lorsque l'on commence l'amputation par la section du lambeau qui correspond à la face la moins charnue du membre, il faut soulever les 3arties molles avec la main gauche pour en comprendre une plus grande nasse dans le premier lambeau, qui ne pourra qu'à cette condition égaler e second en largeur.

Quand le premier lambeau est taillé sur la face la plus charnue du nembre, on doit, au moment où l'on va tailler le second, repousser les )arties molles pour pouvoir passer le couteau plus facilement entre elles ;t l'os. Dans ce cas, si 1 on ne veut pas échancrer la peau, il faut avoir a précaution de faire cette introduction un peu plus bas que pour le )remier lambeau, se réservant d'étendre cette section en haut, quand le ambeau aura été taillé.

Souvent il est avantageux de commencer l'opération par une incision ongitudinale qui permet à la peau de fuir devant le couteau, au moment )ù l'on fait basculer cet instrument pour contourner l'os.

M. Sédillot a modifié l'amputation à deux lambeaux d'une manière qui lie me paraît pas avoir suffisamment attiré l'attention des chirurgiens : Les lambeaux que l'on taille d'après les procédés de Vermale et de Ravaton, comprenant une très-grande masse de muscles, l'inflammation suppurative portant nécessairement sur la totalité des parties divisées, produit ime suppuration très-abondante et épuise les opérés. M. Sédillot a, depuis longtemps, proposé de comprendie dans les lambeaux une moins grande masse de parties charnues, et, pour atteindre ce but, voici comment il opère. Il traverse le membre avec un couteau à double tranchant comme" dans le procédé de Vermale, mais, au lieu de raser l'os, il s'en éloigne de manière à ne comprendre que peu de muscles dans le lambeau qu'il coupe d'un seul coup. Un second lambeau ayant été taillé de la même manière, en évitant l'artère principale du membre, les deux lambeaux sont relevés et le chirurgien coupe circulairement au niveau dos angles de la plaie les parties charnues qui sont restées adhérentes à l'os et au

AMPUTATION. — amputations a deux lambeaux.

milieu desquelles on s'est efforcé de laisser l'artère : « En opérant ainsi, dit M. Sédillot, les lambeaux sont courts, bien soutenus par conséquent, et ne sont pas doublés d'une trop grande épaisseur de muscles ; le cône creux représenté par le moignon est profond, et la plaie réunie offre une surface courbe, linéaire, sans plis et sans fronces aux angles, et est remarquable par le peu d'étendue, la régularité et la facilité de la réunion ; on a les avantages de l'amputation circulaire et de l'amputation à lambeaux. »

Langcnbeck taillait les lambeaux de dehors en dedans, c'est-à-dire de la peau vers l'os. Pour couper plus facilement, il soulevait avec la main gauche la peau et les muscles qui doivent constituer le lambeau et il les incisait obliquement de bas en haut, c'est-à-dire de l'extrémité du membre vers sa racine.

Ayant reconnu que le procédé de Langenbeck ne peut être exécuté d'une manière régulière que par les chirurgiens qui s'y sont beaucoup exercés, j'ai proposé d'arriver a même but d'une manière beaucoup plus facile. En taillant les lambeaux de dehors en dedans, Langenbeck se proposait sans doute d'avoir une section plus régulière que celle du procédé de Vermalc ; mais, en les coupant avec le plein du couteau, on fait des dentelures sur les bords, si l'on ne se sert pas d'un instrument parfaitement affilé. Pour éviter cet inconvénient, je me contente de tracer les lambeaux avec la pointe d'un couteau ou d'un scalpel en n'incisant que la peau de dehors en dedans, puis, introduisant un couteau interosseux au point où les deux incisions de la peau se réunissent {fig. 14)j je coupe

Fie. 14. — Amiuilation par translixion, les lambeaux ayant été préalablement limités par des incisions faites de dehors en dedans.

les muscles de la partie profonde vers les incisions que j'ai laites à la peau et par lesquelles j'ai le soin de faire sortir le couteau.

AMPUTATION. — méthode ovalaire. 69

Comme la peau est la partie la plus extensible des tissus, c'est elle qu'il est le plus difficile de couper régulièrement en faisant le second lambeau. Les muscles ont toujours une assez grande résistance pour que leur section se fasse nettement. Si l'on se pénètre bien de l'idée que c'est à l'extensibilité de la peau que l'irrégularité des lambeaux est due quand on incise de dedans en dehors, on n'hésitera pas à accepter la modification que j'ai proposée depuis longtemps et dont j'ai obtenu les résultats les plus satisfaisants. (Voy. l'amputation du pied de ma chirurgie opératoire.)

lUétliode ovalaire. — La méthode ovalaire consiste à donner la forme ovale à l'incision par laquelle on circonscrit les lambeaux destinés à recouvrir l'os que l'on doit scier dans une amputation de la continuité, ou la surface articulaire dans une amputation de la contiguïté. Cette méthode trouve le plus souvent son application dans les désarticulations ; on y a aussi recours pour l'amputation du corps des os métacarpiens. Dans tous les autres cas, son utilité est fort contestable.

Quelques amputations ovalaires avaient déjà été pratiquées par Lassus, Charley, Langenbeck, Guthrie, lorsque, en 1827, Scoutetten publia un ouyrage avec planches, dans lequel, généralisant l'emploi de cette méthode, il s'efforça d'en démontrer les avantages. Les résultats très-satisfaisants de la pratique de cette opération sur le cadavre cojitribuèrent autant que les faits cliniques à la faire généralement adopter. Nous dirons, plus loin, les cas dans lesquels elle nous semble véritablement utile.

L'amputation ovalaire se pratique de plusieurs manières : tantôt, on incise d'un seul coup les parties molles dans toute leur épaisseur ; tantôt, on trace la figure à laquelle la méthode a emprunté son nom, en ne comprenant que la peau, et l'on coupe, dans ce dernier cas, les parties plus profondes les unes après les autres, en ayant soin de garder pour la fin celles au milieu desquelles l'artère principale du membre est cachée. Dans le premier cas, il n'importe pas moins de réserver pour le dernier coup de couteau les chairs qui avoisinent l'artère; on ne les coupe même qu'après qu'un aide a saisi ce vaisseau au-dessus du point où l'on doit en opérer la section, lorsque l'amputation porte sur un segment volumineux des membres.

On donne une idée exacte de l'amputation ovalaire en disant qu'elle représente un triangle dont la base est arrondie en demi-cercle.

On pratiquerait une mauvaise opération si l'on croyait pouvoir faire correspondre le sommet de la hgure ovale au point où l'on doit détacher le membre, à cause de la difficulté que l'on éprouverait à manœuvrer avec le couteau entre les lèvres rapprochées de la plaie. Il faut donc commencer l'incision au-dessus de ce point à une distance qui varie suivant la nécessité où l'on est d'en écarter plus on moins les bords.

Cette incision se fait généralement en trois temps : deux pour les incisions latérales et un pour les réunir par une troisième section. Dans quelques cas, on peut tracer la figure ovale sans désemparer, et cette manière