AMPUTATION, MÉTHODE ELLIPTIQUE

d'opérer est bien plus brillante; mais elle n'est applicable que dans les cas où, opérant sur une partie peu volumineuse, l'on ne doit couper que des vaisseaux d'un petit calibre.

Au lieu de tracer une figure régulièrement ovale, on a souvent fait une incision en raquette, dans laquelle une petite incision droite fait une sorte de queue ou de prolongement à l'incision ovale. Cette modification de la méthode ovalaire est surtout utile quand l'amputation laisse de larges surfaces articulaires à recouvrir.

C'est de la méthode ovalaire qu'il faut encore rapprocher l'amputation en Y, que M. Soupart a décrite comme appartenant à ce qu'il appelle la méthode oblique^ car elle n'est autre chose qu'une double raquette. {Voy, Main ou MÉT.\iiCx\RPiEiNs.)

L'incision ovalaire ayant été faite, le chirurgien saisit de la main gauche les lèvres de la plaie et les écarte en coupant le tissu cellulaire qui les unit aux parties sous-jacentes. Quand les lèvres de la plaie ont été suffisamment écartées, on désarticule, ou l'on scie l'os, s'il s'agit d'une amputation dans la continuité.

Méthode elliptique. — Cette méthode, qui est due à M. Soupart (de Gand), consiste à faire un lambeau dont la surface fait avec le reste de la plaie une figure elliptique.

Les incisions qui tracent cette figure peuvent se trouver dans le même axe; mais, le plus souvent, elles ont des axes différents, d'où résultent deux portions d'ellipse formant un angle entre elles.

La plaie qui résulte de cette méthode se compose de deux parties dont Tune (le lambeau) est destinée à recouvrir l'autre.

M. Soupart a encore décrit une amputation en losange qu'il rapproche de la méthode elliptique, mais la description de cette opération sera mieux placée à l'article relatif à l'amputation des métacarpiens.

Appréciation. — Il serait fort intéressant de savoir si la mortalité après les amputations est moins considérable de nos jours qu'à l'époque où la méthode circulaire était la seule à laquelle on eût recours. Mais les statistiques sont d'origine moderne, et jusqu'à présent elles n'ont pas donné des résultats d'une assez grande exactitude pour que nous y ayons une entière confiance. Nous sommes donc réduit à nous prononcer d'après notre expérience personnelle.

La méthode circulaire est d'une utilité incontestable ; quelques chirurgiens la préfèrent même à tous les autres modes opératoires. Sans être aussi exclusif, je pense que pour les amputations dans la continuité des membres, elle est une des plus avantageuses. On peut aussi y avoir recours pour quelques désarticulations, mais elle est presque inapplicable pour celles que l'on pratique au voisinage du tronc ; ce n'est aussi qu'en la modifiant que l'on peut facilement l'appliquer à l'amputation dans la continuité, lorsque la section de la peau doit correspondre au point où le membre a le moins de volume. Tous les chirurgiens savent, en effet, combien il est difficile de disséquer une manchette ])0ur l'amputation sus-malléolaire chez les malades dont le mollet descend un peu bas. Cette

AMPUTATION. — méthode elliptique.

difficulté augmente en raison du volume du membre, de la densité des muscles et de la constriction que la peau exerce sur les parties sousjacentes.

Dans ces cas, l'amputation à lambeau est d'une exécution bien plus facile. Il est vrai que la facilité de l'exécution ne juge pas seule la question de choix; il faut non-seulement qu'une opération soit facile, mais il faut surtout qu'elle donne des résultats satisfaisants. Eh bien, cette dernière partie de la question est très-difficile à résoudre. Ce n'est pas de nos jours que l'on peut faire entrer en ligne de compte le privilège que Verduin attribuait à l'amputation à lambeau, de ne pas donner lieu aux douleurs que les malades ressentent dans la partie dont ils ont été privés par l'amputation. Cette assertion, contredite à l'époque où elle fut émise, n'est plus invoquée par personne, mais on peut, ce me semble, reprocher à l'amputation circulaire de laisser entre le bout de l'os et la peau qui le recouvre, un espace dans lequel le sang s'épanche le premier jour, et qu'il est bien difficile d'effacer i)ar une compression qui n'expose pas à la mortification des tissus. L'amputation à lambeau l'emporte sous ce rapport sur la méthode circulaire, car le lambeau étant maintenu appliqué contre les parties avec lesquelles il est destiné à s'unir, il ne reste pas d'espace pour que le sang puisse s'accumuler. Verduin alla plus loin ; il prétendit que cette compression suffisait pour empêcher le sang de s'écouler des artères coupées. Il compromit un instant sa méthode par cette prétention, car un malade qui avait subi cette opération sans qu'on eut lié les artères, faillit mourir d'hémorrhagie. L'application du lambeau sur le moignon peut s'opposer à l'écoulement du sang des veines et des très-petits vaisseaux artériels, mais il est bien facile de comprendre qu'elle ne peut pas remplacer la ligature, si l'on se rappelle que les artères coupées se rétractent et se cachent souvent dans les interstices musculaires ou entre les deux os d'un membre.

L'avantage qui résulte de l'application du lambeau sur le moignon n'existe plus quand on fait l'amputation avec deux lambeaux. Dans ce dernier cas, il est en effet bien difficile de maintenir les lambeaux appliqués l'un contre l'autre assez exactement pour qu'il n'y ait pas entre eux un certain intervalle ; mais si l'amputation à lambeaux ne s'oppose pas plus que la méthode circulaire à l'accumulation du sang dans la plaie, elle a sur elle l'avantage de recouvrir mieux le bout de l'os. Je ne crois pas, en effet, me tromper en affirmant que la conicité du moignon est infiniment plus fréquente après l'am|)utation circulaire qu'après l'amputation à deux lambeaux. Cela se comprend, ce me semble, assez facilement; les lambeaux étant constitués par des tissus qui forment une masse compacte, ont une vitalité bien plus grande que le lambeau de peau des amputations de jambe et d'avant-bras ; il est toujours facile de les avoir assez grands pour qu'ils dépassent de beaucoup le bout de l'os qu'ils doivent recouvrir, tandis que dans l'amputation circulaire de la cuisse, il est rare que l'on conserve une assez grande longueur de parties molles pour prévenir sûrement la conicité du moignon. D'un autre côté,

72 AMPUTATION. — méthode elliptique.

les partisans de Famputation circulaire reprochent à Famputation à lambeaux de faire couper par le couteau les veines et les artères en plusieurs points de leur longueur et même de les diviser souvent longitudinalement, ce qui rend la ligature des vaisseaux plus longue et expose peutêtre plus à la phlébite.

Je crois qu'il y a maintenant peu de partisans exclusifs d'une méthode d'amputation ; il est incontestablement plus difficile de tailler deux lambeaux exactement semblables que de faire une amputation circulaire, mais l'habileté de main est tellement générale aujourd'hui, qu'il est presque inutile de tenir compte de la difficulté du manuel opératoire dans l'appréciation des méthodes. Aussi voyons-nous chaque jour des chirurgiens qui, ayant pratiqué la veille une amputation circulaire, pratiquent le lendemain une amputation à lambeaux. Le plus souvent, je crois, on se décide suivant des indications particulières. Si, par exemple, les parties molles ne sont pas saines à la même hauteur dans toute la périphérie du membre, il y aura avantage à pratiquer l'amputation à lambeaux, qui permettra de conserver une plus grande longueur du membre que si on avait recours à Famputation circulaire; dans ce cas, en effet, pour recouvrir le moignon on devra porter la section circulaire audessous de la lésion des parties molles, et, par conséquent, faire la manchette avec une peau endommagée; tandis qe si la peau et les muscles de la face interne ne peuvent pas constituer un lambeau suffisant, on en trouvera un, soit au dehors, soit en avant ou en arrière. C'est surtout pour les amputations réclamées par les lésions traumatiques qu'il faut subordonner le choix de la méthode au siège de la lésion. Tantôt, en effet, les parties molles ayant été divisées à la même hauteur dans toute la périphérie du membre, on peut, par la méthode circulaire, conserver une partie qu'il eût fallu sacritier si Fon avait pratiqué l'amputation à un seul lambeau; car il est évident que le lambeau étant limité d'un côté par la lésion, devra se prolonger dans l'autre sens deux fois plus que si, au lieu d'un lambeau, on en avait fait deux.

Pour les désarticulations on a recours aux méthodes ovalaire, circulaire, elliptique ou à lambeaux, suivant le volume des surfaces articulaires, suivant aussi qu'elles sont isolées ou qu'elles ont une membrane synoviale commune avec d'autres articulations voisines. Ainsi on peut, pour la désarticulation du premier métacarpien, pratiquer la méthode ovalaire, qui donne une plaie très-régulière, bien remplie de parties molles et dont la cicatrisation est facile. Cette méthode n'a plus les mêmes avantages pour les autres métacarpiens, dont les articulations carpo-métacarpiennes communiquent entre elles. Ici, ce que l'on a surtout à craindre, c'est que le pus aille de l'articulation ouverte dans une articulation voisine. Rarement aussi j'ai recours à la méthode ovalaire pour les désarticulations de la première phalange des doigts, à cause de la gaîne des tendons des muscles fléchisseurs, qui reste alors ouverte et dans laquelle les muscles, faisant l'office de piston, aspirent le pus formé dans la plaie. C'est à cette disposition que sont dues les fusées purulentes