PANSEMENTS APRÈS LES AMPUTATIONS

variable, maintiennent le malade et écartent les membres qui pourraient gêner les mouvements de l'opérateur.

Celui qui est chargé des instruments doit en présenter le manche de manière à ce qu'il ne puisse pas être blessé ; il faut pour cela qu'il tienne le dos du couteau tourné du côté de la paume de la main et le tranchant en bas.

Position du cliirurgien, — Le chirurgien doit être placé en dehors du membre sur lequel il opère, pour l'amputation de la cuisse et du bras; ses mouvements seraient très-gênés s'il se mettait en dedans.

Pour l'avant-bras et la jambe, on se met généralement en dedans pour pouvoir scier les deux os de haut en bas et en commençant par celui des deux qui offre la plus grande résistance. Quelques chirurgiens veulent pourtant que l'opérateur se mette de manière à avoir la main gauche du côté de la manchette ou des lambeaux, c'est-à-dire en dedans pour le membre gauche, en dehors pour le droit. Dans le cas où l'on se met en dehors, on est obligé de scier de bas en haut, ce qui est contraire à la règle reçue pour le maniement de la scie ; je crois même que dans cette position on ne peut scier convenablement qu'après s'être exercé longtemps. Voici, comment j'ai donné le conseil de scier les os :

« Le chirurgien s'efface de telle sorte que le côté externe de sa jambe gauche soit tourné vers le membre .qu'il va scier, ses deux pieds étant parallèles l'un à l'autre, puis, saisissant avec la main gauche la partie du membre à laquelle elle correspond, il lixe la scie avec l'ongle du pouce, et de la main droite, qu'il élève en fléchissant l'avant-bras sur le bras, il imprime à la scie inclinée de haut en bas des mouvements de va-et-vient qui, d'abord lents, s'accélèrent peu à peu jusqu'à ce que l'os soit à peu près scié. En (inissant, il ralentit la vitesse de la scie, pour ne pas s'exposer à rompre brusquement la partie d'os qui tient encore.

«Dans la position indiquée fig. 53,1e chirurgien coupe l'os transversalement, tandis que cette section est presque fatalement oblique lorsque l'opérateur n'a pas le soin de s'effacer, comme nous l'avons dit. » {Êlémenls de chirurgie opératoire, p. 99.)

J'ai indiqué au commencement de cet article quelle est la position du chirurgien au moment où il coupe la peau et les muscles ; je ne reviendrai pas sur ce sujet.

Pansements après les amputations. — Lorsque l'amputation est terminée, le premier soin du chirurgien doit être de lier les artères qui ont été coupées.

On commence par les plus grosses ; on s'empresse surtout de lier celles dont la situation est indiquée par l'anatomie. Bien que la ligature des vaisseaux soit considérée comme une partie du pansement, c'est une petite opération dont les livres ne s'occupent pas assez et qui cause presque toujours d'assez vives contrariétés au chirurgien, parce que ce temps de l'opération est entièrement confié aux aides qui se sont presque tous beaucoup exercés à découvrir les artères sur le cadavre, mais qui, faisant bon marché de la constriction du vaisseau, sont fort étonnés de la mala-

AMPUTATION. — pansements après les amputations.

dresse qu'ils apportent à la pratiquer. Comme j'ai, maintes fois, eu la preuve que ce temps du pansement n'est pas suffisamment étudié, je le décrirai ici minutieusement:

L'aide chargé de la compression's'opposant à l'écoulement du sang, le chirurgien saisit avec une pince à disséquer le bout de l'artère principale du membre, là où l'anatomie lui apprend qu'il doit la trouver. Quand l'artère est très-petite ou lorsqu'elle se cache dans les tissus voisins, il est souvent plus facile de passer au-dessous d'elle la pointe d'un ténaculum. Le vaisseau étant un peu soulevé, un autre aide doit l'entourer de l'anse d'un fd et l'étreindre, en faisant du bout de ses deux pouces ou de ses deux doigts indicateurs des espèces de poulies de renvoi, qui permettent de serrer horizontalement. — Le plus souvent, l'aide chargé de la ligature s'empresse de faire un premier nœud, et pour aller plus vite, il prend rarement les précautions nécessaires pour que la constriction ne s'exerce pas sur le bout des pinces. Dès que le nœud est préparé, c'est-à-dire aussitôt que le fd forme un cercle, il veut l'étreindre, et, en opérant ainsi, il attire presque inévitablement la ligature sur le bout de la pince, qui se trouve prise quand il croit avoir saisi l'artère. Comme il est quelquefois plus facile de bien faire une opération que l'on a souvent pratiquée que de comprendre comment et pourquoi d'autres la foîit mal, j'ai èu beaucoup de peine à m'expliquer comment presque tous les aides attirent la ligature sur la pince, ou, si l'on se sert d'un ténaculum, l'appliquent sur sa convexité d'une manière si intime que souvent on ne peut plus retirer l'instrument, ou que, si on le retire, le fil n'étreint plus rien. Cette explication est pourtant assez simple : pour bien faire la ligature, il faut serrer le nœud en plusieurs temps, c'est-à-dire lâcher le fil pour le reprendre plus près de l'endroit où il doit étremdre le vaisseau, et n'exercer la constriction qu'au moment où le bout des doigts sur lesquels on applique le fil comme sur des poulies, est de niveau avec le point où le vaisseau doit être saisi. Au lieu d'opérer ainsi, on s'empresse de serrer le nœud quand les poulies de réflexion, formées par le bout des doigts, sont à un centimètre ou ])lus, au-dessus du niveau où la ligature doit être pratiquée. De cette manière on attire inévitablement l'anneau du lil sur la pince qui tient l'artère, et on oblige le chirurgien à lâcher ce vaisseau pour le reprendre et faire recommencer la ligature.

Quand toutes les artères ont été liées, on coupe auprès de chaque nœud un des deux bouts du fil qui a servi à le former, pour diminuer le volume de ce corps étranger que l'on est obligé de laisser dans la plaie. Puis, la plaie ayant été lavée et la peau voisine ayant été bien épongée et essuyée avec des linges secs, on procède à un autre temps du pansement.

Réunion immédiate. — Comme quelques chirurgiens, au nombre desquels je suis, tentent toujours la réunion immédiate, je la décrirai avant d'en discuter l'utilité :

Les fils des ligatures sortant de la plaie par le point le plus rapproché, par conséquent isolés les uns des autres, et directement, on met en contact les parties destinées à être réunies. Si on rapproche les bords de la

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plaie d'avant en arrière, Tapplication du moignon sur un coussin est favorable à ce rapprochement ; si on les rapproche de droite à gauche, il est plus difficile de placer le moignon sans faire bâiller la plaie, mais l'écoulement du pus est plus facile. Il est difficile d'établir des règles bien déterminées à ce sujet. On se décidera le plus souvent d'après la plus grande facilité que l'on aura à réunir dans un sens ou dans l'autre. Ainsi, pour l'amputation de la jambe, au lieu d'élection, si la manchette n'a que juste la longueur voulue pour que la plaie se ferme, le diamètre transversal des deux os coupés et de l'espace qui existe entre eux l'emportant sur leur diamètre antéropostérieur, il sera plus facile de réunir d'avant en arrière que de droite à gauche ; il n'en sera pas de même si en faisant la section de la peau, le chirurgien n'a pas tenu compte de la rétraction des tissus. L'extension et la flexion de la jambe sur la cuisse pendant l'amputation ayant en effet une grande influence sur la longueur de la manchette en avant et en arrière, et n'en ayant pas sur les côtés, c'est le plus souvent en arrière et en avant que la peau est trop courte. Dans ce cas, c'est de droite à gauche qu'il faut rapprocher les bords de la plaie.

Le rapprochement étant effectué, pour le maintenir on peut avoir recours soit à la suture, soit aux bandelettes agglutinatives pour l'amputation fcirculaire et pour l'amputation à lambeaux, elliptique ou ovalaire. Pour l'amputation à un seul lambeau, il est des cas où un bandage contentif avec des compresses et une bande est suffisant.

Quand, après les l'approchemcnts des lèvres de la plaie, on doit panser avec un linge fenestré, recouvert de cérat et de la charpie sèche, on peut sans inconvénient r-éunir avec des bandelettes agglutinatives ; mais si l'on veut appliquer seulement un linge imbibé d'eau froide, il faut nécessairement avoir recours à la suture. Je sais qu'en France presque tous les chirurgiens préfèrent le pansement avec le cérat et la charpie à tout autre ; mais comme, dans le plus grand nombre des cas, je ne panse mes amputés qu'avec un linge mouillé que l'on change dès qu'il se réchauffe, c'est presque toujours par la suture que je maintiens les lèvres de la plaie accolées l'une à l'autre, les bandelettes ne pouvant adhérer que sur une surface sèche.

Ce pansement avec des linges mouillés modère l'inflammation et l'abondance du pus, mais en refroidissant la peau il expose à la mortification du lambeau ; aussi est-il bon de commencer par des applications tièdes, que l'on remplace par des compresses imbibées d'eau très-froide quand, au bout de vingt-quatre heures, la chaleur de la peau s'est élevée.

En général, les sensations du malade sont le meilleur guide pour la température que l'eau doit avoir. Agréable ou indifférente, quand elle n'est pas trop basse, elle devient désagréable lorsqu'elle est trop froide. C'est encore le malade qui peut nous guider sur le moment où il convient de cesser les applications froides qui lui deviennent pénibles, quand elles ne sont plus utiles. Si l'on ne tient pas compte de cette sensation, il n'est pas rare de voir alors se manifester un frisson aussi violent que celui qui indique l'infection purulente.

AMPUTATION