PA^'SEMENTS APRÈS LES AMPUTATIONS

RÉUNION MÉDIATE SECONDAIRE, — On 3 donné ce nom à un mode de pansement qui diffère peu de la réunion médiate proprement dite. O'IIalloran, qui a proposé cette réunion pour l'amputation à lambeaux, laissait ces parties se couvrir isolément de bourgeons charnus avant de les mettre en contact. Ce contact était ensuite maintenu à l'aide de bandelettes agglutinatives.

Appréciation des divers modes de réunion. — Si l'on devait toujours obtenir la réunion par première intention, ce mode de pansement serait irréprochable et personne ne penserait à en employer un autre ; mais les chirurgiens qui s'en déclarent les adversaires prétendent qu'il échoue toujours et qu'il est plus nuisible qu'utile. Suivant eux, le pansement de la réunion immédiate donne lieu à l'étranglement du moignon ; souvent une hémorrhagie oblige à désunir les bords de la plaie pour lier les vaisseaux d'où le sang s'écoule; enfin, comme dans les cas les plus heureux les chairs ne se recollent pas au niveau de l'os et des ligatures, il reste au fond de la plaie un cul-de-sac où le pus s'accumule et s'oppose à la formation des bourgeons charnus qui peuvent seuls combler l'espace vide.

Toutes ces objections n'ont pas la valeur qu'on leur a prêtée :

Si les lambeaux sont suffisamment longs, on ne voiL pas comment la suture y déterminerait l'étranglement. Le reproche relatif à une trop grande constriction n'est fondé que pour la réunion avec les bandelettes agglutinatives, et encore, avec la précaution de relâcher les liens qui deviennent trop serrés, est-il facile de prévenir cet accident.

On ne peut nier qu'une hémorrhagie qui se produit après le pansement d'une amputation ne soit beaucoup plus embarrassante, quand on a tenté la réunion immédiate que dans le cas où la plaie est restée ouverte ; mais c'est toujours un accident assez fâcheux pour que le chirurgien doive prendre toutes les précautions propres aie prévenir, et comme on ne peut obtenir de réunion immédiate, qu'à la condition que le sang ne s'épanchera pas dans la plaie, on apporte à lier tous les vaisseaux un soin plus scrupuleux que lorsque l'on peut compter sur le tamponnement de la plaie avec de la charpie pour fermer les artères du plus petit calibre. Sous ce rapport la réunion immédiate n'a donc d'inconvénient que lorsqu'elle a été faite négligemment, et elle a l'avantage pour le malade de forcer le chirurgien à faire exactement la ligature de tous les vaisseaux d'où le sang pourrait s'écouler.

Je pense qu'il est peu de chirurgiens qui osent espérer que la réunion immédiate produira la fermeture complète de la plaie, et, par conséquent, l'accolement des chairs et de l'os. On sait que ce n'est pas ainsi que la guérison s'opère dans les cas les plus heureux. Quand le résultat de ce pansement atteint à la perfection, l'opéré n'est pas complètement guéri avant quinze jours. Pendant ce temps, des bourgeons charnus se produisent sur l'os et la lymphe plastique les soude aux chairs voisines. Mais c'est la perfection, et dans l'immense majorité des cas du pus se forme dans la profondeur de la plaie, au voisinage de l'os, c'est-à-diie là où les lambeaux n'ont pas pu être mis en contact. On objecte à la réunion im-

NODï. DICT. BIÎD, ET CHIR. II. — 6

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médiate que c'est là un ^aand inconvénient! Oui, sans doute, ce serait une chose fâcheuse si les bords de la plaie avaient été soudés si exactement qu'il fallût, pour les désunir, recourir à une incision; mais comme il n'est guère permis d'espérer que la guérison arrivera sans suppuration, les chirurgiens prévoyants laissent entre les bords de la plaie à sa partie déclive, un petit intervalle pour l'écoulement de la sérosité sanguinolente qui s'écoule dans les premières heures qui suivent l'opération et pour que le pus trouve une issue facile, lorsqu'il se sera formé dans les tissus les plus profonds.

Quand on prend les précautions conseillées par l'expérience et la connaissance du travail par lequel s'opère la guérison, je ne crois pas qu'il puisse y avoir quelque inconvénient à tenter la réunion par première intention. Le seul reproche que l'on puisse lui adresser c'est de ne pas atteindre son but. Il est rare, en effet, et nous l'avons déjà dit, que la réunion s'opère immédiatement entre tous les tissus de la plaie d'un membre amputé ; mais, si elle est rarement complète, elle est du moins, souvent partielle, et, dans ce cas, en diminuant promptement l'étendue de la plaie, elle a une utilité incontestable.

Pour combattre la réunion médiate, je ne supposerai pas la plaie tamponnée avec de la charpie, de l'agaric ou des morceaux d'éponge, de manière à ce que les lambeaux soient violemment distendus. Je la suppose bien faite, et, dans ce cas encore, je crois qu'elle expose plus que la réunion immédiate aux accidents des grandes opérations, tels que l'infection purulente et l'érysipèle, qui sont, pour moi, des maladies infectieuses, ayant, par conséquent, une influence proportionnée à la surface sur laquelle l'agent d'infection exerce son action. Il est incontestable aussi que la guérison ne pouvant se produire que lentement, puisqu'il faut que les bourgeons charnus remplissent la cavité de la plaie, les opérés sont très-longtemps exposés à ces accidents, et s'ils échappent à ces causes si fréquentes de mort, ils sont souvent épuisés par la suppuration.

Entin, la conicité du moignon est un accident fréquent de la réunion médiate, parce que les parties molles ne se réunissant qu'au bout d'un temps fort long, ne trouvent pas de contre-poids à la rétraction qui les solhcite sans cesse vers léur point d'attache.

Je crois donc qu'il est avantageux de tenter la réunion immédiate toutes les fois que les surfaces destinées à se souder ne sont pas déjà en suppuration.

Il est une catégorie d'amputations, pour laquelle il faut nécessairement faire exception et j'aurais pu me dispenser de le dire ; je veux parler des amputations dans lesquelles les lambeaux sont trop courts comme pour certaines amputations du sein, ou manquent complètement comme pour l'amputation de la langue, de la verge, etc.

Accidents des amputations. — Des accidents auxquels les amputations donnent lieu, les uns se produisent pendant l'opération, les autres plus ou moins longtemps après.

1° AcciDEisTS PENDANT l'opéhation. — Dans la première catégorie nous

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trouvons dans l'ordre de fréquence et de gravité, l'hémorrhagie, les troubles du système nerveux et la syncope.

Hémorrhacjie. — 11 est rare qu'on pratique une grande amputation, sans que l'opéré perde plus de sang qu'il n'en devrait perdre; cela lient à ce que la compression de l'artère principale du membre est presque toujours mal faite ; on la commence bien, mais on la finit mal, parce que la personne qui en est chargée, y mettant plus de force que de prudence, éteint momentanément la sensibilité des doigts dont elle se sert pour cela et ne s'aperçoit plus bientôt qu'elle comprime à côté du vaisseau. Lorsque le malade est déjà très-affaibli avant l'opération, l'hémorrhagie qui se produit peut mettre sa vie en danger, surtout si on a eu recours au chloroforme pour produire l'anesthésie.

Ce n'est pas toujours par la faute de l'aide chargé de la compression que l'hémorrhagie a lieu ; il y a des amputations dans lesquelles du sang en plus ou moins grande abondance doit nécessairement s'écouler. Telle est l'amputation de la cuisse à sa partie supérieure. Dans cette opération, la compression de l'artère crurale sur la branche horizontale du pubis peut bien empêcher le sang de s'écouler des branches artérielles qui naissent au-dessous de ce point, mais les artères ischiatique, honteuse, interne, obturatrice et même la fessière qui naissent de l'hypogastrique, répandent quelques-uns de leurs ramaux dans les muscles de la partie supérieure de la cuisse, et l'on ne pourrait s'opposer à l'écoulement du sang qui provient directement de ces vaisseaux ou de leurs anatomoses avec les artères circonflexes que par la compression de l'aorte qui n'est possible que chez les personnes amaigries et dont la paroi abdominale antérieure est très-dépressible.

L'hémorrhagie qui se produit inévitablement dans la désarticulation de la cuisse, a été considérée avec raison comme l'accident le plus grave de cette opération. Aussi a-t-on donné le conseil de s'y opposer, soit par la ligature de l'iliaque externe, soit en liant les vaisseaux à mesure qu'ils sont coupés. Dans ce dernier cas, on lie les artères du lambeau avant de couper les parties molles de la partie postérieure de la cuisse. Je crois que cette précaution est indispensable, même lorsqu'on opère sur un homme qui n'a pas été affaibli par une longue maladie, et je suis d'avis qu'il faut agir de même pour la désarticulation du bras.

Dans ces grandes amputations, le sang ne sort pas seulement des artères, mais il s'écoule encore en grande abondance des veines qui sont d'autant plus volumineuses, qu'elles sont situées plus près du tronc. Le sang veineux sort d'abord en si grande abondance qu'il semble plutôt jaillir d'un resérvoir que s'écouler d'un tube veineux. Mais quand les veines coupées se sont vidées, l'hémorrhagie veineuse se modère et cesse bientôt. Dans quelques cas il faut pourtant, pour la faire cesser, comprimer pour quelques instants l'orifice de ces vaisseaux. La respiration ayant une grande influence sur le retour du sang veineux vers le cœur, on veillera à ce que le malade respire largement.

Souvent une hémorrhagie veineuse qui paraissait inquiétante, cesse dès

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que l'aide suspend la compression. Dans ce cas, on peut affirmer que rhémorrhagic provenait de ce qu'en comprimant la veine principale du membre, on s'opposait au retour du sang veineux.

Lorsque des veines donnent du sang en assez grande quantité pour mettre la vie du malade en danger, il ne faut pas hésiter à en faire la ligature, bien que je préfère à ce moyen la compression momentanée à l'aide de petites pinces plates analogues aux serres lînes.

Troubles du système nerveux. — Les opérés, doués d'une grande exaltation nerveuse, sont parfois affectés de véritables attaques de nerfs au moment où l'on procède au pansement. On observe aussi dans le moignon un tremblement semblable à celui que le frisson de la fièvre produit. Ce sont là des accidents qui se calment et cessent vite. Quelques paroles de bienveillance et d'espoir suffisent ordinairement pour cela. Il est bon aussi d'occuper l'attention du malade, de le distraire et même de le charger de tenir une pièce du pensement. Souvent le tremblement du moignon ne se produit qu'au moment où le malade est reporté dans son lit, et il cesse sous l'influence de couvertures, d'un édredon ou d'une boisson chaude.

Syncope. — La syncope qui provient de la frayeur n'a pas de gravité ; il n'en est pas de même de celle que l'hémorrhagie produit. On voit, en effet, la syncope se reproduire après avoir cessé, chez des amputés qui viennent de perdre une grande quantité de sang; dans ce cas, il faut laisser le malade couché, lui faire boire un peu de vin chaud, et ne le porter dans son lit que lorsque la syncope a définitivement cessé.

La syncope est plus inquiétante encore lorsqu'elle survient chez un amputé qui a été sôumis à l'action du chloroforme.

2" AcciuENTS APRÈS l'opération. — Daus la seconde catégorie des accidents des anquitations nous trouvons encore l'hémorrhagie, puis l'infection purulente, l'érysipèlc, la lymphite et la phlébite, la diphthérie et la pourriture d'hôpital, le tétanos, l'inflammation du moignon, sa conicité, la nécrose de l'os, l'ostéomyélite et la névralgie du moignon.

Nous nous contenterons d'une simple mention pour le tétanos, pour l'infection purulente, pour la diphthérie et la pourriture d'hôpital, pour la phlébite, la lymphite et l'érysipèle, dont il sera traité in extenso dans des articles spéciaux. Je me bornerai à dire quelques mots de l'hémorrhagie consécutive, de l'inflammation du moignon, de la conicité du moignon, de la nécrose de l'os amputé, de la névralgie du moignon et du délire.

Hémorrhagie consécutive. — Avec du calme, un opérateur habile a bientôt mis fin à l'hémorrhagie qui se produit au moment de l'opération ; mais il peut arriver que des artères oblitérées par un caillot sanguin, passent inaperçues, et, n'ayant pas été liées, laissent écouler du sang en quantité considérable après le pansement. Cette hémorrhagie est vraiment fâcheuse, parce qu'elle oblige à ouvrir la plaie, à causer de nouvelles douleurs au malade qui, s'étant cru débarrassé, s'inquiète et craint d'avoir été mal opéré. Pour la prévenir, il faut laver la plaie à plusieurs

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reprises avec de l'eau tiède, avant de procéder au pansement ; dans ce but, Dupiiytren avait môme donné le conseil de ne panser le malade qu'une demi-heure après l'amputation. C'est peut-être pousser la prudence bien loin, et, pourtant, il y a des cas où le malade, étant trèsaffaibli et ne pouvant subir de nouvelles pertes de sang, doit être reporté dans son lit et réchauffé avant d'être pansé, car c'est souvent quand la chaleur est revenue à la peau, que l'hémorrhagie se produit.

Quand cet accident obhge à ouvrir la plaie, il faut de suite rechercher le vaisseau d'où le sang s'écoule. On le découvre ordinairement dès que les caillots qui s'étaient produits, ont été enlevés et que les surfaces ensanglantées ont été lavées avec soin. Une ligature, ayant été appliquée sur le vaisseau, on referme la plaie comme dans le premier pansement.

J'ai vu des chirurgiens espérer en pareil cas que l'hémorrhagie s'arrêterait d'elle-même ; d'autres ont recours à des injections avec la solution de perchlorure de fer. Les uns et les autres atteignent rarement leur but; etl'atteignissent-ils, je ne crains pas d'affirmer qu'ils exposent le malade à des accidents que l'on prévient en ouvrant la plaie et en la lavant avec soin. Le sang est, en effet, un obstacle à la cicatrisation, quand il est épanché en grande abondance ; et puis comme il ne peut pas être résorbé, il se décompose et devient souvent le point de départ, soit de l'infection purulente, soit de l'infection putride.

Quand l'hémorrhagie provient de l'artère nourricière de l'os, on a donné le conseil de fermer le vaisseau avec un peu de cire ; je crois que, dans ce cas, la compression momentanée avec une petite boulette [de charpie imprégnée de la solution de perchlorure de fer à 50 degrés est le moyen le plus efficace.

J'ai supposé le cas où l'hémorrhagie se produit peu de temps après l'opération et j'ai dit le meilleur moyen d'y remédier; mais les difficultés sont bien plus grandes lorsqu'elle n'a lieu qu'à l'époque où une partie de la plaie est cicatrisée. La ligature de l'artère principale du membre est alors ce qu'il y a de plus facile et déplus efficace.

hiflammation du moigno7i. — Quand la plaie du moignon ne se ferme pas par première intention (ce qui est le cas le plus ordinaire), il faut s'attendre à ce que l'inflammation suppurative se produise. Cette inflammation ne peut pas être considérée comme un accident des amputations, tant qu'elle reste dans les limites du travail réparateur ; mais il arrive assez souvent que le tissu cellulaire sous-cutané et celui de l'interstice des muscles deviennent le siège d'un travail morbide ayant la plus grande analogie avec le phlegmon diffus qui se produit spontanément; dans ce cas, le moignon devient œdémateux, la peau rougit et une suppuration abondante ne tarde pas à se produire. Souvent, alors, des abcès se forment sur le trajet des gaines musculaires que le pus remplit.

Dès que l'inflammation menace de dépasser la limite au delà de laquelle elle cesse d'être réparatrice, on doit s'empresser de la combattre par des cataplasmes émollients dont on couvre la partie malade, par des purgatifs et une diète sévère, et quand on reconnaît qu'un abcès s'est formé, il faut

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l'ouvrir, le plus tôt possible, dans le point le plus favorable à l'écoulement du pus.

Conicité (lu moignon. — On désigne sous le nom de conicité du moignon un accident des amputations, autrefois très-fréquent et devenu rare depuis que l'os est coupé beaucoup plus haut que les parties molles. Cet état consiste en ce que le moignon prend la forme d'un cône dont la base correspond au tronc et dont le sommet est représenté par l'os qui est devenu la partie la plus saillante.

Cet accident, dû ordinairement à la rétraction des nmscles, que l'on observe souvent lorsque la plaie a été remplie de charpie, quand l'inflammation du moignon a été un peu trop grande et que la cicatrisation a été lente, peut aussi être la conséquence de la mortification plus ou moins étendue des parties molles qui sont destinées à recouvrir l'os. C'est ainsi que la conicité du moignon peut se produire même dans le cas où l'on a pu tenter la réunion immédiate.

Cet état a des degrés qu'il importe d'indiquer parce que le pronostic et le traitement ne sont pas les mêmes pour tous.

Il y a des cas où, bien que conique, le moignon est complètement recouvert par la peau. L'os est alors peu abrité contre les chocs extérieurs, mais, tel qu'il est, il peut s'adapter à un membre artificiel. Il n'y a évidemment rien à faire pour corriger ce moignon. Le malade doit s'en contenter. Il n'en est plus de même lorsque la peau a été détruite dans une grande étendue, ou lorsque, la rétraction musculaire ayant été considérable, l'os fait une saillie plus ou moins grande au delà des parties molles.

Nécrose de l'os. — Quelques chirurgiens, veulent que l'on attende la nécrose et l'exfoliation de cette partie saillante de l'os. D'autres, au contraire, sont d'avis qu'il faut la réséquer. Je pense que la resection est indispensable, lorsque l'os entretient une suppuration abondante et que la plaie n'a pas tendance à se fermer. Dans ce cas, on ne fait qu'enlever un corps étranger qui était un obstacle à la cicatrisation. Je suis d'avis, au contraire, qu'il faut attendre que la nature s'en débarrasse, lorsque la plaie se guérit et ne reste ouverte qu'au point où l'os fait saillie. Cette partie saillante pourra vivre longtemps ; mais peu à peu, une ligne de démarcation s'étant établie entre elle et l'os sain, elle tombera bientôt elle-même ou cédera à la moindre traction.

Quand l'os fait une saillie très-considérable et que la plaie n'a pas de tendance à se fermer, des chirurgiens ont soutenu qu'une nouvelle amputation est le meilleur remède à cet accident ; que cette seconde opération est beaucoup moins dangereuse que la première, et que c''est le seul moyen qui permette d'adapter dans ce cas un membre artificiel au moignon.

J'avoue que je trouve le remède trop radical et j'aurais, je crois, bien de la peine à y avoir recours. J'aime bien mieux découvrir l'os le plus haut possible en le séparant des parties molles qui l'entourent, faire rétracter celles-ci avec force et les inciser même lons^itudinalement dans le point où elles offrent le moins d'épaisseur, pour pouvoir scier l'os à une hauteur qui permette de le recouvrir facilement.

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Cette opération est à peine sanglante, les suites en sont toujours heureuses. Aussi suis-je d'avis que dans le cas même où l'on espère que la plaie se fermera, il peut être utile d y avoir recours, si l'on craint que la séparation de la partie nécrosée de l'os ne se fasse trop bas pour (jue la cicatrice soit parfaitement solide.

NévraUjie du moignon. — Lorsque la plaie résultant de l'amputation est guérie, et qu'il n'existe plus de lésion appréciable, on observe parfois des douleurs névralgiques du moignon, qui troublent la vie des opérés. Dans quelques cas, la névralgie a été .attribuée à une espèce de névrome formé à l'extrémité coupée des nerfs ; dans d'autres cas, on a invoqué la névrite, dans d'autres, enfin, la cause des douleurs échappe à l'observation.

On sait qu'à la suite des amputations, les nerfs coupés se cicatrisent de diverses manières ; tantôt ils s'étalent pour se confondre avec les tissus voisins ; tantôt, au contraire, ils se terminent par une extrémité renflée qui les fait ressembler à de petites baguettes de tambour. Quelques chirurgiens, faisant l'autopsie des moignons d'amputés, ont cru trouver dans cette conformation de l'extrémité des nerfs coupés une maladie parfaitement semblable au névrome, et ils ont pensé que ces névromes des extrémités terminales des nerfs sont la cause de la névralgie du moignon. Tout en reconnaissant qu'il y a des névromes insensibles, je crois que le plus souvent cet état morbide cause des douleurs plus ou moins vives. Si, donc, le renflement de l'extrémité des nerfs coupés était un névrome, il faudrait que ce fût un accident rare des amputations, puisque la névralgie du moignon est loin d'être fréquente, or je suis porté à admettre, d'après •des recherches que j'ai faites sur des cadavres d'amputés, que, dans un moignon, il y a toujours quelques nerfs (|ui se terminent par une partie renflée.

La névrite est une cause plus difficile encore à apprécier. La congestion du névrilème s'observe en effet dans beaucoup de nerfs qui n'ont été le siège d'aucune douleur.

Je suis porté à penser par analogie que la névralgie du moignon peut parfois dé|)endre de la lésion de l'os amputé. Nous savons, en effet, combien sont fréquentes les névralgies dépendantes d'une affection dentaire ou d'une maladie des os maxillaires.

De cette incertitude sur la cause de la névralgie du moignon résulte nécessairement une grande incertitude pour le traitement. On a essayé les cataplasmes, les narcotiques, les injections de solutions d'atropine sous la peau, les vésicatoires, l'électricité, les bains émolliens, alcalins, sulfureux, etc., sans faire cesser la douleur. Récemment MM. Labat et Azam ont pratiqué la section des troncs nerveux pour une névralgie du moignon d'une jambe amputée au lieu d'élection. Le premier de ces chirurgiens, ayant réséqué le nerf sciatique poplité externe au-dessus de la cicatrice, à cinq centimètres au dessous de la tète du péroné, la douleur persista ; mais au bout d'un mois, elle disparut subitement dans toute la moitié externe du moignon. Cette amélioration tardive n'ayant pas persisté, M. Azam réséqua sur ce malade trois centimètres du nerf sciatique au milieu de la cuisse.

AMPUTATION. — indications des amputations.

Cette fois la guérison parut complète pendant sept mois et quelques jours ; mais à cette époque la douleur revint suivant le trajet du nerf sciatique et du nerf crural.

On avait déjà réséqué le nerf sciatique dans le moignon (Maye, 1859), et même des chirurgiens n'ont pas reculé devant plusieurs amputations successives. Heureusement, la névralgie du moignon n'est pas un accident fréquent des amputations.

Délire. — Souvent des malades adonnés à l'ivrognerie entrent à l'hôpital dans un état de calme qui ne laisse pas deviner leurs habitudes ; on les opère et bientôt un délire sans fièvre se manifeste avec des formes variables. Ce délire n'empêche pas la guérison, lorsqu'il est calme; mais comme le plus souvent il cause une grande agitation, le moignon des amputés est difficilement protégé. On peut alors voir survenir la gangrène de la partie du lambeau qui a été contusionnée dans les mouvements violents auxquels le malade se livre, ou par suite d'une mauvaise position dans laquelle la peau a supporté un poids trop considérable.

J'ai plusieurs fois observé le délire sans fièvre chez des blessés qui n'avaient pas l'habitude des boissons alcooliques, mais qui avaient été très-effrayés par l'accident pour lequel ils étaient entrés à l'hôpital. Ce délire est plus fâcheux que le délirium tremens parce qu'il ne se calme pas comme le premier par l'opium à haute dose.

Indications des amputations. — Les causes pour lesquelles on pratique l'amputation sont de deux sortes. Elles sont traumatiques ou organiques.

Causes traumatiques. — Elles comprennent les plaies, les fractures et les luxations.

Plaies, fractures et luxations par cause ordinaire. — Une fracture comminutive avec déchirure de la peau oblige souvent le chirurgien à amputer le membre qui est le siège de cet accident. On a souvent à choisir entre l'amputation et la résection et l'on doit préférer cette dernière quand la peau n'a pas subi trop de dégâts et que les vaisseaux principaux du membre n'ont pas été déchirés ; mais, pensant que la question du choix entre l'amputation et la résection sera mieux placée à l'article resection, je me contenterai d'indiquer les cas d'amputation sans empiéter sur un sujet qui devra être étudié plus tard. Il y a des luxations compliquées de déchirures de la peau, de l'artère principale du membre ou de gros troncs nerveux pour lesquels l'amputation est à peu près le seul moyen de conserver la vie du blessé. On devra toutefois tenir compte de l'âge et de la force des malades. J'ai souvent guéri sans amputation des blessés jeunes pour qui l'amputation paraissait être la seule ressource. J'ai encore en ce moment, à la salle Sainte-Marthe de l'hôpital Saint-Louis, une jeune fille de vingt ans qui, ayant eu l'avant-bras pris dans l'engrenage d'une machine, eut ce membre déchiré dans toute sa face antérieure. La peau, les muscles fléchisseurs, le nerf médian avaient été rompus; le radius et le cubitus étaient fracturés ; mais ayant constaté que les artères radiale et cubitale n'avaient pas été déchirées, je résolus de tenter la

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INDICATIONS DES AMPUTATIONS

conservation de ce membre, bien que la peau ne fût intacte que dan.s un tiers environ de la périphérie du membre. Un traitement de (]uinze jours par l'eau froide a conjuré les accidents et aujourd'hui (sept semaines après son entrée à l'hôpital) la malade est h peu près guérie : les plaies sont fermées, les os se consolident chaque jour, mais les doigts sont encore paralysés.

Tous les chirurgiens qui ont fait beaucoup de chirurgie d'accidents auraient des observations semblables à raconter. Je ne cite cette jeune fille que parce qu'elle est pour moi l'exemple le plus récent des ressources qu'on peut attendre de la jeunesse, de l'insouciance et d'une bonne constitution. Il n'est plus personne qui considère les fractures et les luxations avec issue des os à travers la peau, comme nécessitant impérieusement l'amputation, ce n'est une nécessité que lorsque les parties molles ont subi dans une grande étendue une contusion violente qui devrait donner lieu à la mortification et à une abondante suppuration. Dans ce cas il y a trop peu de chances de salut, pour que l'on n'ait pas recours à l'amputation. Ces chances ne sont pas les mêmes pour le bras et pour le membre inférieur : plus grandes pour le bras que pour la jambe, elles sont meilleures pour l'avant-bras et pour la main que pour le bras. Il y a aussi moins de danger à tenter la conservation de la jambe que celle de la cuisse, toutes choses étant d'ailleurs égales.

Plaies par armes à feu. — La condition des plaies par armes à feu est plus grave encore. Je ne parle pas des cas où un projectile de gros calibre a presque entièrement détaché un membre; dans ce cas, les chirurgiens qui ont tenté d'égaliser la plaie, en rognant des muscles et en sciant le bout des os fracturés, ont presque toujours eu à regretter de ne pas avoir fait une amputation ordinaire. La mortification des parties molles dans une étendue généralement considérable est alors une indication formelle d'amputer au-dessus de la plaie. Mais il y a des cas où une grande sagacité et une expérience consommée ne sont 'pas de trop pour prendre une sage résolution. Ainsi, pendant longtemps les chirurgiens militaires ont été à peu près unanimes pour conseiller l'amputation de la cuisse, lorsque le fémur avait été fracturé par un coup de feu, et voilà que des statistiques récentes condamnent cette pratique. Je ne parle que des travaux modernes, car personne n'ignore que, de tout temps, il y a eu des médecins qui se sont élevés contre l'abus des amputations. M. Malgaigne, un des premiers, protesta d'une manière très-nette contre l'amputation et bientôt M. Ilutin constata que, del847 àl853, l'hôtel des Invalides avait reçu soixante-trois militaires qui, ayant eu des fractures comminutivcs de la cuisse par coups de feu n'avaient pas été amputés. Plus tard M. Chenu conununiquaà M. Legouest des résultats plus curieux encore; il résulte en effet des recherches de M. Chenu que, pendant la campagne de Crimée, sur 1078 militaires ayant subi l'amputation de la cuisse pour blessures diverses, 1544 avaient succombé, tandis que sur 557 fractures du fémur, traitées sans amputation, il y avait eu 117 guérisons et 220 morts seulement. Si l'on rapproche ces nombres, on trouvera que les amputations

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de la cuisse ont donné 5 fois plus de morts que les fractures du fémur traitées sans amputation, et l'on sera tenté d'admettre que les chirurgiens militaires ont, encore de nos jours, suivi trop souvent les conseils de leurs devanciers. Mais les statistiques sont loin d'avoir la signification que l'on a voulu leur donnèr. Que constatent-elles en effet? Ceci seulement : c'est que des fractures du fémur par coups de feu guérissent souvent, et c'est singulièrement interpréter les faits que de conclure des nombres rapportés plus haut, que l'on a pour guérir les fractures de cuisse par coups de teu sans amputation, cinq fois plus de chances qu'en amputant le membre fracturé ; n'est-il pas, en effet, bien évident que les chirurgiens qui ont amputé la cuisse 1678 fois et qui ont conservé les membres à 557 individus affectés de fractures du fémur, ont eu des raisons pour ne pas agir de la même manière dans tous les cas ? ils ont amputé pour les blessures les plus graves, et ils se sont abstenus pour celles qui exposaient le moins la vie des blessés. C'est ainsi qu'à l'hôpital de Saint- Maudricr, sur 41 blessés ayant eu le fémur fracturé par coups de feu 6 seulement ont élé amputés et 35 ont guéri sans am|)utation. 11 est bien évident que les chirurgiens qui ont obtenu un pareil résultat, avaient de bonnes raisons pour faire l'amputation quand ils s'y sont décidés. Si ces statistiques ne condamnent pas les chirurgiens qui ont amputé, elles sont pourtant de nature à jeter une grande incertitude dans l'esprit de ceux qui auront désormais à prendre un parti dans les cas de fracture du fémur par coups de feu.

Des travaux publiés récemment par les chirurgiens militaires, on doit conclure que la pratique ancienne qui voulait que l'on amputât la cuisse dans tous les cas de fractures par armes à feu, était mauvaise ; que beaucoup de membres qui ont été amputés auraient pu être conservés ; mais, je le répète, la comparaison des chiffres de mortalité pour les amputés et les non-amputés ne prouve rien, puisque les chiffres portent sur des lésions qui, non-seulement diffèrent par la gravité, mais encore par le siège qu'elles ont affecté. Si, en effet, les 557 factures avaient le fémur pour siège, il n'est pas dit dans la statistique empruntée par M. Legouest à M. Chenu que les 1678 amputations de la cuisse aient été pratiquées pour fractures du fémur, mais bien pour lésions diverses du membre inférieur. Or, parmi les lésions, n'est-il pas infiniment probable que la plupart ne permettaient pas que l'on tentât autre chose que l'amputation? Disons donc que les fractures du fémur par coups de feu n'exigent pas que l'on ampute nécessairement la cuisse, mais n'allons pas plus loin.

Le pronostic des fractures par coups de feu est ainsi rapprochée de celui des fractures ordinaires avec plaie. On ampute alors suivant le degré de la violence de la cause fracturante et des dégâts causés aux parties molles ; suivant (pic les gros vaisseaux et les nerfs ont été déchirés ou conservés ; suivant enfin des circonstances qui échappent à la description et dont un praticien exercé tient compte pour prendre un parti.

Les plaies avec fracture étant d'autant plus graves (pi'elles sont plus rapprochées du tronc, maintenant qu'il est prouvé qu'un grand nombre

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(le malades, affectés de fracture du fémur avec plaie, ont pu se guérir sans amputation, il sera permis d'espérer plus encore pour les lésions de même nature, affectant la jambe ou l avant-bras.

Les luxations avec plaie peuvent aussi exiger l'amputation. Cela est surtout indispensable lorsqu'il y a eu lésion de l'artère principale du membre et du nerf qui anime le plus grand nombre de ses muscles. Il faut pourtant reconnaître que, de nos jours, on conserve souvent des membres qui auraient été amputés autrefois. Ainsi, on ne regarde plus la luxation de l'astragale avec plaie comme exigeant nécessairement l'amputation. On a, dans ce cas, extirpé l'os ou bien on l'a laissé luxé, et les malades se sont guéris, boitant plus ou moins.

On peut se demander si, dans le cas de luxation de l'épaule avec paralysie complète du membre supérieur, il ne serait pas utile d'amputer le bras, au lieu de le laisser inerte dans la position oblique et embarrassante qu'il a prise, mais ces faits rentrent dans la catégorie des amputations, dites de complaisance, dont nous aurons bientôt à nous occuper.

Causes organiques. — Laiganfirène est une indication d'amputation qu'elle remplit elle-même, si l'on abandonne le membre gangrené aux ressources de la nature. Mais comme il faut ordinairement un temps fort long pour quel élimination se fasse, comme d'ailleurs, quand les chairs mortifiées ont été éliminées, l'os résiste encore longtemps, comme enfin il arrive quelquefois que la partie nécrosée laisse en tombant un os trop saillant pour que les chairs le recouvrent facilement, les chirurgiens ont été longtemps unanimes pour conseiller l'amputation au-dessus de la limite de la gangrène. Depuis quelques années, on est un peu moins exclusif et l'on est porté à attendre la chute spontanée des eschares et à scier l'os le plus haut possible. Pour moi, je suis convaincu que cette dernière manière de laire expose moins la vie des malades qu'une amputation dans laquelle un grand nombre de vaisseaux sont coupés et liés sans que l'on puisse affirmer qu'il n'y aura pas d'hémorrhagie consécutive, surtout lorsque la gangrène est causée par une lésion des artères. Lorsque l'on attend la chute des parties mortifiées, à mesure que le travail d'élimination s'opère, des bourgeons charnus se forment et la cicatrisation se prépare. Quar;d on ampute, on fait une large plaie qui peut donner lieu à tous les accidents mentionnés plus haut. Il y a encore contre-indication de l'amputation lorsque la gangrène coïncide (ce qui n'est pas rare) avec une maladie du cœur ou des centres nerveux. Je pense au contraire qu'il faut amputer lorsque la gangrène est la conséquence d'une grande plaie, dans la((uelle de gros vaisseaux et de gros nerfs ont été déchirés. Dans ce cas, il n'est pas même utile d'attendre que la mortification se soit limitée; il faut amputer, dès que l'on reconnaît l'impossibilité de conserver le membre blessé.

Carie. — La carie est une des causes pour lesquelles on pratique le plus grand nombre d'amputations. Il y a surtout indication d'amputer lorsque 1 ulcération des os qui constitue la carie occupe une grande étendue d'un membre, ou qu'elle a pénétré dans une grande articulation en y détermi-

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INDICATIONS DES AMPUTATIONS

nant une suppuration abondante. L'amputation est indiquée aussi toutes les fois que la carie a résisté aux moyens rationnels employés pour la combattre et qu'elle menace d'épuiser les forces du malade.

Ostéite, Ostéomyélite. — L'ostéite qui n'affecte que la surface d'un os est rarement une indication d'amputation ; il n'en est plus de même quand l'inflammation s'étend au canal médullaire. Si, dans ce dernier cas, par un traitement actif on ne conjure pas le mal, bientôt les parois de l'os seront perforées et donneront issue à des fongosités indiquant un degré trop avancé de la maladie pour que l'on puisse espérer d'y porter remède autrement que par l'amputation. L'ostéomyélite qui est un accident fréquent des plaies par armes à feu avec fracture des os, est considérée par les chirurgiens militaires comme une complication très-grave ; nous verrons bientôt qu'elle est une indication d'amputation au-dessus de l'os malade. Quand elle coïncide avec une large plaie, la suppuration abondante qu'elle produit, les gouttelettes de graisse liquide qui se mêlent au pus indiquent bientôt l'existence de l'ostéomyélite ; mais je l'ai vue se produire sourdement, lentement et ne dénoter sa présence que par un petit abcès qui, lorsqu'on l'ouvrit, donna issue à du pus mélangé de globules huileux. Il ne faut pas croire que l'innocuité d'un pareil abcès est en rapport avec le peu de douleur qu'il a causé et le petit développement qu'il a acquis. J'ai laissé mourir par une trop grande confiance dans les ressources de la nature médicalrice, un malade affecté de cette forme d'ostéomyélite à l'humérus et que j'aurais peut-être pu sauver en faisant la désarticulation du bras, dès que je reconnus la nature de la maladie.

Nécrose. — Il est rare maintenant que l'on ampute pour la nécrose. Ce n'est que dans le cas où les deux os de la jambe sont nécrosés en totalité qu'il est permis de penser à l'amputation. Quand la mortification est limitée à une partie d'os, on attend que l'élimination de la partie mortifiée se fasse. Si le séqucste est invaginé dans l'os, on l'extrait par la trépanation ou en faisant une ouverture à l'os avec la gouge et le marteau. On n'ampute plus depuis que l'on sait qu'un os tout entier peut se reproduire lorsque son périoste est intact. Cette question recevra de plus grands développements ailleurs.

Spina ventosa. — On n'ampute pas plus pour le spina ventosa que pour la nécrose. On n'a recours à ce moyen extrême que dans les cas où la maladie, ayant pris un grand développement, entraînerait une suppuration trop abondante pour que L' malade y résistât.

Cancer. — Quand un véritable cancer s'est développé dans la profondeur d'un membre, on serait trop heureux de le guérir en faisant le sacrifice du membre tout entier ; mais on doit, ce me semble, réserver l'amputation pour les formes qui, comme l'épithélioma, les tumeurs à myélaplaxes et les tumeurs fibreuses, ne récidivent pas quand elles ont été enlevées en totalité. En amputant un membre affecté de cancer (encéphaloïde, squirrhe), on ne fait qu'ajouter la chance d'une mort accidentelle à la certitude d'une mort lente.

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INDICATIONS DES AMPUTATIONS

Anévnjsmes. — Il est bien rare qu'un anévrysme devienne une indication d'amputation. Dans un cas, on a amputé au-dessous du sac anévrvsmal, et l'anévrysme s'est guéri par le mécanisme de la méthode dite de Brasdor ou deDesault; mais on amputait ordinairement au-dessus de l'anévrysme. Depuis que l'on est bien tixé sur le traitement de cette maladie, il faut de graves complications pour que l'on ait recours à l'amputation. Parmi ces complications, nous devons noter une arthrite suppurée et la destruction profonde des os avec lesquels l'anévrysme se trouve en contact.

Hémorrhafjies. — Nous avons, pour arrêter les hémorrhagies, les ligatures des artères, la compression digitale de l'artère principale du membre, le tamponnement et l'application de charpie imbibée d'une solution de perchlorure de 1er. Dans l'immense majorité des cas, on parvient, par l'un ou l'autre de ces moyens, à arrêter les hémorrhagies; mais, quand tout a été tenté inutilement, il faut bien avoir recours à l'amputation. L'amputation est surtout commandée par la lésion d'une artère qui échappe à la ligature par l'altération de ses parois.

Ulcères. — Quand les ulcères sont très-anciens et qu'ils ont résisté à tous les traitements, les os devenant malades et la suppuration abondante qui se produit étant une cause d'épuisement et de mort, on est quelquefois forcé de recourir à l'amiiutation. Disons pourtant que, de nos jours, les conditions propres à la cicatrisation des ulcères étant mieux connues qu'autrefois, il est rare que l'on n'obtienne pas la guérison des ulcères les plus étendus par des moyens autres que l'amputation. Il y a un an, j'ai donné des soins à un homme de quarante ans affecté d'un ulcère qui entourait toute la jambe, entre les malléoles et lé mollet. Cet ulcère, profond et du plus mauvais aspect, était lié à un état extrêmement variqueux des veines de la jambe et de la cuisse. Comme il avait détruit la peau de toute la périphérie du membre, dans une hauteur de dix à douze centimètres, je craignais d'être forcé d'avoir, tôt ou tard, recours à l'amputation. Toutefois, je reçus le malade à l'hôpital Saint-Louis, et l'ayant soumis d'une manière non interrompue à la station horizontale, de manière à faciliter la circulation veineuse, je le fis panser d'abord avec des cataplasmes, et quand l'inflammation provenant de la fatigue fut calmée, je prescrivis un pansement par occlusion avec les bandelettes de sparadrap que l'on renouvelait d'abord tous les trois jours et bientôt toutes les semaines seulement. Au bout de cinq ou six semaines, on vit sur les bourgeons charnues se former des îlots recouverts d'épiderme, qui bientôt s'agrandirent et qui finirent même par combler Tulcère.

J'ai rapporté ce fait, non à cause de l'étendue de la lésion, mais parce que la peau de toute la périphérie du membre était profondément détruite, et que dans ce cas la cicatrisation est très-difficile.

Souvent, les ulcères des jambes amènent la dénudation et la nécrose du tibia. Quand la maladie de l'os est très-étendue et que l'abondance et la persistance de la suppuration deviennent menaçantes pour la vie des

94 AMPUTATION. COMRE-IiNDICATlONS DES AMPCTATIO.NS.

malades, on peut être forcé d'avoir recours à l'amputation. Toutefois, il est prudent de ne pas trop se presser pour se décider à ce moyen extrême, car tout récemment, j'ai reçu à l'hôpital un malade, jeune encore, qui avait le tibia dénudé par un large ulcère, dans une étendue de huit ou dix centimètres. La suppuration était extrêmement abondante, le tibia était hypertrophié dans toute sa longueur, et à la couleur de la partie dénudée, on pouvait penser que la nécrose de l'os s'étendait profondément. Sous l'influence du repos et des cataplasmes, les choses ont bien vite changé : l'ulcère a sensiblement diminué d'étendue et l'on aperçoit, à travers une lamelle mince de l'os nécrosé, des bourgeons charnus qui la séparent de la partie saine. Bientôt, la partie nécrosée sera exfoliée et le malade sera débarrassé de son ulcère, parce qu'il est bien évident aujourd'hui que cette lamelle est le seul obstacle à la réunion des bourgeons de l'os avec ceux des parties molles.

Contre-Indications des amputations. — Les contre-indications sont de deux sortes : les unes exigent que l'on diffère l'opération, les autres ne permettent pas qu'on la pratique à quelque éjioque que ce soit.

Dans la catégorie des premières contre-indications, nous trouvons : une mauvaise constitution atmosphérique du milieu dans lequel le malade est forcé de vivre, une mauvaise disposition du malade, une affection compliquant celle pour laquelle il serait utile de faire l'amputation. Ainsi, un chirurgien prudent s'abstiendra d'amputer un malade aflecté de pneumonie; l'ajournement de l'opération est également indiqué lorsque des voisins du malade sont affectés d'érysipèle ou d'infection purulente, parce que ce sont des maladies infectieuses qui se propagent de proche en proche d'autant plus facilement qu'elles trouvent une plaie plus récente comme porte d'entrée. Voilà ce que la prudence conseille; mais il y a des blessures pour lesquelles on est forcé de procéder à l'amputation sans différer. J'ai amputé un malade affecté d'érysipèle, parce que la suppuration l'épuisait et il s'est guéri. Il est vrai que l'on ne fait ces amputations que dans des circonstances exceptionnelles dont les indications restent à l'appréciation du chirurgien.

Les contre-indications que l'on pourrait appeler irrévocables sont le cancer généralisé et la phthisie pulmonaire. Au sujet de la phthisie, tous les chirurgiens ne sont pas d'accord, et tandis que quelques-uns pensent qu'une amputation ne peut que hâter la mort d'un phthisique, il y en a d'autres qui sont d'avis que l'affection tuberculeuse a quelque chance d'être arrêtée à son début par une amputation qui non-seulement tarit une suppuration débiliante, mais, en supprimant un membre, diminue la masse des parties à la nutrition desquelles l'économie doit subvenir. C'est là une question difficile et qui doit être résolue différemment, suivant que l'on a peu ou beaucoup de confiance en la fortune.

J'ai déjà dit en parlant des indications ce que je pense du cancer; il est inutile de revenir sur ce sujet. Je dirai seulement que l'on peut recourir à l'opération quand les ganglions voisins du lieu où l'on doit amputer ont conservé le volume et la consistance de l'état normal et qu'ils ne pa-

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