AMPUTATIONS DE COMPLAISANCE

raissent point avoir été envahis par le cancer. Dans le cas contraire, c'est un devoir pour le chirurgien de ne pas faire une opération qui ne peut "que hâter la mort du malade.

Amputations de complaisance. — On donne ce nom aux amputations qui ne sont impérieusement exigées, ni par un danger proche, ni i)ar un danger éloigné pour la vie du malade. On pratique ces opérations dans le but de supprimer un membre difforme ou un ulcère qui a résisté à tous les moyens employés pour le guérir.

Il ne peut y avoir d'embarras pour le chirurgien qu'autant qu'il est très-vivement sollicité par le malade; dans le cas contraire, une amputation étant toujours une opération grave, il faut s'en abstenir. Depuis longtemps, on a remarqué que les amputations de complaisance ont presque toujours une issue funeste, comme si l'économie se révoltait contre l'atteinte qu'elle subit sans raison suffisante : « En 1821, dit M. Velpeau, il vint à l'hôpital Saint-Louis un homme robuste, dans la force de l'âge, jouissant d'ailleurs de la plus florissante santé, avec la ferme résolution de se faire couper la cuisse pour une ankylose du genou, qui l'obligeait à marcher à l'aide d'une béquille. Après lui avoir fait toutes les remontrances imaginables, lui avoir tracé le tableau le plus noir des dangers auxquels il s'exposait, Richerand finit par céder à ces instances ; l'amputation fut des plus simples, aucun accident local n'eut lieu, mais une fièvre ataxiquc, qui se développa bientôt, n'en amena pas moins la mort le cinquième jour. » Les faits de cette nature sont nombreux, mais il y en a aussi qui peuvent autoriser à faire des opérations de complaisance, et il est probable que les chirurgiens qui n'ont pas cité les faits heureux parce qu'ils n'avaient rien de remarquable, ont été bien plus émus par les cas de mort dont ils s'étaient faits complices par humanité ou par faiblesse. Il est donc possible que cette impression de crainte qui se transmet de génération en génération ne soit pas aussi fondée qu'on le croit généralement, et il pourrait se faire qu'il y eût exagération à répéter que les amputations de complaisance ont presque toujours une issue funeste. Pour que cette j)roposition fût démontrée, il faudrait dresser une statistique qui comprît un grand nombre d'observations. Tant qu'il n'y aura rien de précis à ce sujet, nous en serons réduits à des impressions qui pourraient bien n'être pas suffisamment justifiées, mais qui néanmoins nous empêchent de pratiquer des opérations de complaisance. Aujourd'hui encore, j'ai refusé d'amputer la cuisse à un homme qui n'était entré à l'hôpital que dans cet espoir. Il a eu une tumeur blanche du genou, dont j'ai achevé la guérison ; mais sa jambe étant trop fléchie sur la cuisse pour qu'il marche sans béquille, il veut qu'on la lui coupe, et il m'a quitté en me disant qu'il trouverait un chirurgien plus complaisant que moi. J'espère pourtant qu'il ne le trouvera pas, car il peut s'asseoir, marcher avec une seule béquille et gagner sa vie, quoique péniblement.

Il faut réserver ces opérations pour des conditions plus malheureuses, .l'aurais volontiers amputé le provençal dont M. Velpeau raconte l'histoire.

96 AMPUTATION. — époque ou il cosvient d'amputer.

Par suite d'arthropalhies successives, le malheureux avait les hanches, les genoux et les pieds ankylosés, et les jambes et les cuisses étaient pliées en serpentin, au point que ne pouvant se tenir ni debout, ni assis, ni de côté, il était obligé de passer sa vie sur le dos. M. Velpeau lui coupa les deux cuisses et il dit que le malade s'en retourna content comme un Dieu, sans indiquer comment il marchait avec ses deux jambes de bois.

On peut dire d'une manière générale qu'il faut plus redouter les opérations de complaisance pour le membre inférieur que pour le supérieur, l'expérience ayant démontré que les amputations de la cuisse sont plus dangereuses que celles du bras, etc. Je n'hésite pas à amputer un doigt surnuméraire à la main, mais je ne me déciderais pas aussi facilement à enlever un orteil, parce que la mort arrive assez souvent à la suite d'une amputation d'orteil, tandis que l'amputation d'un doigt est trèspeu dangereuse.

Époque où 11 convient d'amputer. — Quand une lésion trauraatique rend l'amputation indispensable, il resté encore à fixer l'époque 6h il convient de la pratiquer. Cette question n'est pas neuve, elle a fait le sujet d'une discussion restée célèbre. L'Académie de chirurgie avait proposé pour le prix de 1755 et, plus tard, pour celui de 1756 la question suivante : « L'amputation étant absolument nécessaire dans les plaies compliquées de fracture des os, et principalement celles qui sont faites par armes à feu, déterminer les cas où il faut faire l'opération surle-champ, et ceux où il convient de la différer, et en donner les raisons. » Faure, chirurgien-major du régiment de royal-vaisseaux, se prononça en faveur des amputations différées et son mémoire fut couronné. Pour soutenir son opinion, il prétendit qu'après les batailles de Fontenoi, de Raucoux et de Lawfeld, « où il semblait que le chirurgien militaire n'avait d'autre objet que de faire l'amputation le plus promptement possible, dans l'idée de s'opposer au développement des accidents, » les opérations immédiates donnèrent les résultats les plus fâcheux, tandis que l'on vit réussir presque toutes celles qui furent retardées. Pour corroborer cette proposition, il citait dix Anglais qui furent amputés du trentième au quarante-septième jour après la bataille et qui guérirent tous.

Faure pensait que toute amputation faite immédiatement ou peu après le coup reçu doit être dangereuse dans ses suites, parce que « la nature semble demander qu'une opération de cette importance, qui porte un si grand trouble dans l'âme des blessés et bouleverse à tant d'égards les fonctions naturelles de l'économie animale, ne soit point faite au moins dans le moment de la plus violente agitation et quand le système général des solides est dans le jdus grand éréthisme. » Il n'admet d'exceptions que pour les cas suivants : « 1" Quand le membre est tronqué; 2° lorsque de grandes articulations sont fracassées, soit par le boulet, soit par la bombe, l'obus, la grenade, etc.; 5" pour le cas d'une extrémité presque détruite, les os s'y trouvant éclatés avec une déperdition considérable des ])arties molles...; V quand les os se trouvent pour ainsi dire moulus dans une grande étendue et que les parties qui les avoisinent sont nicur-

AMPUTATION

ÉPOQUE OU IL CONVIENT d'aMPUTER.

tries et contuses avec déchirement des parties tendineuses et aponévrotiques; 5" si une articulation quelconque est fracturée avec lésion considérable aux parties ligamenteuses qui la tiennent affermie; 6" lorsqu'un tronc artériel est ouvert et laisse sortir une grande quantité de sang dont on ne peut se rendre maître. »

Le mémoire de Leconte, médecin d'Arcueil, qui soutient les mêmes idées, eut une mention honorable et fut [îublié dans la collection des prix de l'Académie.

D'après cela, on serait autorisé à penser que l'Académie de chirurgie s'était déclarée en faveur des amputations différées; mais un mémoire de Boucher, qui concluait en sens inverse, ayant été lu devant la Société et publié dans la collection des mémoires, il me semble que le prix fut décerné à Faure, sans que l'Académie eût opté entre la doctrine soutenue par le chirurgien et celle que Boucher défendait dans une autre circonstance. Pour que le sujet fût approfondi, le mémoire de Faure fut remis à Boucher qui, déjà, avait soutenu une opinion contraire, de sorte que l'Académie paraît avoir été assez indécise.

Boucher n'a pas l'air bien convaincu des succès de Faure, qu'il trouve prodigieux. Cette espèce de prodige, dit-il, méritait bien que M. Faure eût nommé des témoins vivants !

Depuis longtemps déjà, l'opinion de Boucher avait prévalu, et, de nos jours, les chirurgiens s'étaient assez unanimement prononcés en faveur de l'amputation immédiate, Dubor, cité par M. Velpeau, affirmait que lors de la guerre d'Amérique, en 1780, les chirurgiens français perdaient à peu près tous leurs malades en différant l'amputation, tandis que les Américains, qui amputaient sur-le-champ, les sauvaient presque tous. Sur 92 amputations immédiates, faites par Pcrcy, on avait noté 8G guérisons. Plusieurs résultats analogues avaient été obtenus, lorsque, dernièrement, on a publié la statistique des dernières guerres qui indiquent une proportion moins favorable aux amputations immédiates.

Les opérations pratiquées en Crimée par les chirurgiens anglais sont pourtant encore assez satisfaisantes ; elles se répartissent ainsi :

l" Opéralioiis imniûdialcs «Sii

BForts l'Jj

ce qui donne 25,10 pour 100.

2° Opérations médiates 15 i

Morts i<0

OU o2,G morts pour 100.

En rapprochant les nombres indiquant les résultats des opérations immédiates, de ceux qui appartiennent aux opérations médiates, on voit que la mortalité est dans la proportion de 25,10 à 52,0.

Mais la proportion est bien différente pour l'armée française.

Voici, en effet, la statistiipie indiquée par M. Legouest jjour toutes les amputations de la guerre de Crimée, non compris les a:uputations des doigts, des métacarpiens et des orteils.

xouv. mer. hld f,t ciiiii. l' — ^

AMPUTATION

liPOQlE OU JL CONVIENT d'aMPUTER.

Ces amputations, au nombre de 4,467, se répartissent ainsi :

MOliTS. PENSIONNÉS. lAl'PORT.

Opérations immédiates. . . . 5,23 i '2,557 897 72, '2 )

— médiates 85'2 fiOO 252 70.4 p. 100.

Époque non déterminée. . . . 581 194 187 51 )

de sorte que les opérations médiates ont donné très-peu moins de morts que les opérations immédiates.

Pour apprécier les assertions contradictoires des divers auteurs qui se sont occupés de cette question, il est indispensable de remarquer que le classement des opérations n'est pas le même pour tous les opérateiu's, Ainsi, dans la statistique des amputations immédiates, on trouve des opérations qui ont été pratiquées cinq ou six jours après l'accident, tandis que des opérations pratiquées du dixième au quinzième jour, sont considérées comme des amputations médiates. 11 faut amputer dans les 48 heures qui suivent la blessure, ou attendre que la supptu'ation soit établie et que le malade n'ait plus de fièvre. Si l'on ampute pendant que l'organisme est bouleversé par l'effervescence du travail de réparation, on ajoute un mal au premier. C'est pour n'avoir pas tenu compte de cette époque que l'on a fait des statistiques qui donnent des solutions différentes. Pour moi, je considère comme des opérations différées ou médiates, toutes celles qui ne sont pas pratiquées dans les quarante-huit heures qui suivent la lésion. C'est, à mon avis, dans ce sens que la question doit être posée, et je n'hésite pas à la résoudre comme Boucher, et la plupart des chirurgiens qui ont eu de fréquentes occasions d'amputer, pour des lésions traumatiques ; comme eux, je crois que les amputations immédiates exposent moins que les amputations différées, si l'on tient compte, surtout, du nombre des blessés qui succombent avant ([ue Ton ait pu les amputer. C'est mal poser les termes de la question que de rapprocher seulement les statistiques des amputations immédiates, de celles des amputations différées; il faut, pour bien juger, mettre à la charge des amputations différées tous les cas où la mort est venue mettre obstacle à l'opération projetée. Une statistique faite dans ces conditions donnerait toujours aux amputations immédiates un avantage marqué sur les amputations différées.

Si je suis partisan des opérations immédiites, il ne faut pas croire que je veuille qu'on les pratique toutes les fois que le blessé est exposé à mourir, si on ne l'ampute pas de suite; je pense, au contraire, que malgré les dangers qui résultent de rajournemcnt, il faut s'abstenir d'amputer immédiatement, dans tous les cas où l'on peut espérer guérir sans amputation. Ainsi, quand une amputation est reconnue indispensable, je veux qu'elle soit pratiquée sans relard (les statistiques les plus réceutes ont prouvé qu'il faut faire une exception pour la désarticulation de la cuisse, cette opération ayant réussi quelquefois quand elle a été différée, et ayant toujours causé la mort lorsqu'on l'a pratiquée immédiatement), et je réserve l'amputation différée pour les cas où, après avoir tenté de guérir sans amputation, le chirurgien reconnaît qu'il faut enfin faire le sacrifice du membre qu'il avait voulu sauver.

AMPUTATION

ÉPOQUE 01 IL CONVIENT d'aMPUTEII

Tous les chirurgiens reconnaissent une catégorie de cas pour lesquels l'amputation immédiate est indispensable. Faure lui-même, comme nous l'avons déjà dit, avait spécifié six cas où l'on doit amputer immédiatement; mais il est bien évident que de nos jours, la chirurgie étant devenue conservatrice, on s'efforce de guérir des malades que l'on eût, autrefois, amputés sans hésiter; pour ma part, j'ai souvent sauvé des membres que beaucoup de chirurgiens auraient coupés, mais je reconnais avoir fait courir, à quelques-uns de mes malades, de plus grands dangers qu'ils n'en eussent courus par l'amputation. C'est qu'il faut, pour prendre un parti dans un cas grave, tenir compte non-seulement des chances de mort, mais encore de la situation sociale du blessé. Beaucoup d'ouvriers préfèrent la voie dangereuse d'une guérison sans opération à l'amputation qui, en les mutilant, ne leur permet pas de continuer l'exercice de leur profession. Beaucoup d'officiers, qui ont rêvé un avenir brillant, sont dans ce cas. Il faut donc que, pour se décider, le chirurgien pèse mûrement les chances de mort et de salut, et qu'il fasse pour ses blessés ce qu'il voudrait que l'on fît pour lui.

Pour les lésions pathologiques, le moment où il convient d'amputer a bien aussi son importance ; tous les chirurgiens ont, en effet, remarqué que les ;amputations guérissent mieux quand elles sont pratiquées sur un sujet affaibli que lorsqu'on les pratique sur un individu qui n'a pas encore subi la débilitation qu'un»; longue maladie produit; il est bien entendu qu'il faut pour cela que la faiblesse ne soit pas due à une diathèse de nature à compromettre la vie du malade. Cette remarque est trcs-consolantc pour les chirurgiens qui ne se décident à amputer qu'après avoir tenté tous les autres moyens, ils peuvent au moins se dire que leurs efforts ne tourneront pas contre leurs malados dans le cas où ils deviendraient impuissants.

Il faut, autant que possible, ne pas amputer au moment où la maladie est à l'état aigu ; ainsi, dans le cas où une tumeur blanche s'est récemment cnllanjniée, il faut attendre, non-seulement parce que la maladie peut se modifier heureusement sous l'intluence de cet état inflammatoire, mais aussi parce que la constitution est mal préparée par la fièvre à subir l'atteinte profonde qu'elle reçoit d'une grave opération.

Quand on reconnaît que, tôt ou tard, il faudra faire une amputation, il vaut mieux la pratiquer quand le malade est encore jeune que d'attendre qu'il ne soit plus un enfant, parce que le danger des opérations est proportionné à l'âge des malades, et qu'en attendant on s'expose au développement des tubercules sous l'influence de la douleur et d'une nutrition insuffisante. Pour soutenir l'opinion contraire on peut, à la vérité, dire que souvent des maladies, qui paraissaient incurables, guérissent à répo(jue où l'enfant devient homme. C'est là une question d'appréciation que l'on ne peut résoudre que d'une manière générale.

Parfois les chirurgiens négligent de s'informer si les fennnes qu'ils doivent amputer ont leurs règles. C'est un oubli impardonnable, parce que l'on ajoute alors une couq)lication fâcheuse à l'état traunialique. Pour

100 AMPUTATION. — lieu ou il convient d'amputer.

opérer les femmes, il faut, autant que possible, choisir la huitaine qui suit celle des règles.

Toutes les fois qu'une amputation peut être différée, on doit attendre, pour la pratiquer, qu'il n'y ait dans la salle où le malade est couché, ni érysipèle, ni infection purulente, ni rougeole, ni scarlatine, ni variole. Toutes ces maladies étant infectieuses, se communiquent, en effet, presque immanquablement aux individus qui, par une grande plaie, ouvrent une large porte à l'absorption.

Il ne faut pas croire que les grandes douleurs ressenties par le malade avant l'opération soient une circonstance fâcheuse pour le résultat de l'amputation. On a remarqué, au contraire, que le calme qui succède tà l'opération est alors plus complet, et que l'espoir d'une prompte guérison qui naît de la diminution des souffrances, met les opérés dans les conditions les plus heureuses.

liieu où il convient d'amstutcr. — Le précepte d'amputer le plus loin possible du tronc est admis d'une manière générale par tout le monde; mais pour déterminer la possibilité d'amputer dans un point ou dans un autre, il faut tenir compte de la lésion pour laquelle on ampute, de la plus ou moins grande facilité d'adapter un membre artificiel au moignon, et surtout delà gravité de l'opération.

Autrefois on n'amputait guère la jambe à la partie inférieure, à cause de l'embarras que causait à l'amputé la longue portion du membre qui dépassait en arrière le plan de sustentation sur la jambe de bois ; on faisait l'amputation à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité du tibia, et ce point était appelé Ueu trélection, parce qu'on le choisissait de préférence à tout autre. Quand on amputait plus haut ou plus bas, c'est que l'on ne pouvait pas faire autrement, et le point où l'on amputait alors était dit lieu de nécessité. De nos jours, comme il est facile d'adapter des membres artificiels pour l'ainjmtation sus-malléolaire et intramalléolaire, on peut dire que la distinction du lieu d'élection et du lieu de nécessité est à peu près superllue. Pour préférer un point à un autre, il ne faut plus tenir compte que du danger auquel l'opération expose l'opéré. Toutefois, il est bon de faire une exception pour les honmies pauvres, qui, étant souvent dans l'impossibilité de se procurer un membre artiliciel d'un prix élevé, aiment mieux courir un peu plus de danger, et avoir l'appareil le plus simple et le moins dispendieux. Cette remarque est surtout applicable aux gens de la campagne, pour qui les opérations ont beaucoup moins de gravité que pour les habitants des villes, et qui, ne recevant aucun secours de l'assistance publique, seraient souvent fort embarrassés pour acheter une jambe artihcielle autre qu'un pilon et surtout pour trouver de suite un mécanicien qui la réparât.

A côté du précepte qui veut que l'on ampute le plus loin possible du tronc, il en est un autre, non moins important, qui prescrit de s'éloigner, autant qu'on le peut, de la lésion pour laquelle on pratique l'amputation. Cette obligation n'est j)as aussi impérieuse pour une tumeur blanche (jue pour un cancer ; elle l'est plus pour une fracture compliquée, provenant

AMPUTATION

LIEU OU IT, CONVIE.M d'aMPUTEIÎ.

iOl

d'un coup de feu, que pour celle qu'un corps contondant ordinaire a produite. On a remarqué, en efl'et, qu'à la suite des fractures par armes à feu il V a souvent des éclats qui se prolongent dans une grande longueur. On observe surtout de longues esquilles dans les lésions par les balles cylindro-coniques.

Les tumeurs blanches sont les affections pour lesquelles on se croit le plus en droit de s'éloigner le moins de la partie malade ; mais depuis longtemps, l'observation clinique, continuée à l'amphithéâtre, m'a démontré que, en agissant ainsi, on atteint rarement le but qu'on se propose, et je ne crois pas me tromper en disant que sur dix amputations laites pour des tumeurs blanches, il y en a environ cinq ou six qui auraient dû être faites plus près du tronc. C'est que dans un grand nombre de cas où la maladie paraît bien limitée à l'articidation, elle s'étend à l'os que l'on s'est cru en droit de conserver. Il ne faut pas croire, en effet, que l'intégrité du cartilage de la surface d'un os soit une preuve que la maladie s'est arrêtée à l'articulation. Dans les désarticulations tibio-tarsiennes, par exemple, j'ai souvent reconnu que le tibia était malade au-dessus de son cartilage que j'avais trouvé parfaitement sain. Dans ce cas, en enfonçant un bistouri à travers la surface cartilagineuse, on pénètre avec facilité dans un tissu spongieux ramolli, qui, à l'état de santé, offre une résistance bien différente.

Ainsi je suis en mesure de démontrer qu'un os peut être affecté d'un commencement d'ostéo-myélite avant qu'aucun symptôme en ait été l'indice-, lorsque des os voisins sont malades, même lorsque la lésion dont ils souffrent attire l'attention du chirurgien sur la région atfectéc. J'ai d'abord été fort surpris qu'une maladie pût passer d'un os à un autre, sans que les surfacea articulaires y prissent part, mais j'ai bientôt compris que la nutrition ne s'opérant pas de la même manière dans les os et dans les cartilages ; que la circulation du sang, à laquelle l'inflammation est liée, ne dépassant pas le périchondre, les cartilages ne devaient avoir une lésion appréciable que consécutivement à celle des os ou de la membrane synoviale, et que, enfin, la maladie de l'os nouvellement affecté n'est pas un résullat de transmission par contact, mais qu'elle résulte de la ■ stase sanguine, conséquence de l'inflammation voisine.

Avec cette conviction que, dans un cas d'ostéite, les os voisins de la partie malade sont eux-mêmes souvent affectés, bien qu'à un moindre degré, j'ai toujours peur d'amputer trop près de la lésion, parce que c'est s'exposer a faire une opération inutile que de laisser un segment de membre dont l'os est déjà ramolli. C'est pour avoir méconnu cette coïncidence de lésions que tant de chirurgiens ont vu une suppuration intarissable se produire après les amputations partielles du pied, pour lesquelles on désarticule presque toujours trop loin du tronc, dans la pensée que la marche sera plus facile.

M. J. Roux (de Toulon) a récemment soutenu qu'à la suite des fractures par coups de feu, il se j)roduit toujours une ostéo-myélite, qui s'étend ordinairement dans toute la longueur de l'os fracturé; « que la résection ou

■102 AMPUTATION. — valeur comparative des désarticulations.

l'amputation secondaires, dans la continuité de l'os blessé, exposant à ne pas enlever tout le mal, laissent trop souvent une partie d'os affectée; que CCS opérations pariiclles, incomplètes, sur l'os primitivement frappé, en aggravant le mal, au lieu de l'enlever, hâtent la mort des blessés; qu'elles sont très-probablement la cause principale de l'insuccès des amputations secondaires, accomplies sur la continuité des os directement atteints par les lésions traumatiques, organiques même, dans un certain nombre de cas; que dans les six mois qui suivent les coups de feu, et même jusqu'à un an, quand la guérison n'a pas lieu, et que l'indispensable obligation d'opérer se produit, il faut, dans la majorité des cas, sinon toujours, désarticuler l'os malade, et renoncer à la résection et à l'amputation dans la continuité. »

Ce que M. Roux pense de l'amputation à la suite des plaies par armes à feu me paraît très-propre à justifier les craintes que m'inspirent les amputations pour cause non traumatique, que l'on pratique trop près de la lésion. Mais de ce que les opérés ont plus de chances d'être radicalement guéris, quand on désarticule au-dessus de l'os malade, au lieu de l'amputer dans la continuité, faut-il conclure à la nécessité de cette désarticulation? Je ne le pense pas, et j'aurais bien de la peine à ne pas tenter l'amputation delà cuisse, dans sa partie moyenne, pour une lésion de l'extrémité inférieure du fémur, au lieu de recourir de suite à la désarticulation coxo-féinorale.

L'ostéo-myélite a d'ailleurs des degrés, et la sagacité et l'expérience du chirurgien devront le guider et lui faire apprécier les chances de guérison. Si le tissu osseux lui paraît avoir subi une atteinte profonde, il ne devra pas hésiter à suivre le conseil de M. Roux, qui veut que l'on fasse la désarticulation au-dessus; mais comme l'ostéo-myélite est susceptible de guérison, il ne faut pas qu'elle effraye le chirurgien au même degré que le cancer, qui est la seule affection pour laquelle j'oserais adopter d'une manière générale la désarticulation au-dessus de l'os malade.

Yalenr comparative des d«^sartîcnIation» et «les amputations dans la continuité. — Depuis longtemps on compare les amputations dans la continuité avec les désarticulations, en cherchant à apprécier le degré de gravité des unes et des autres. Pour quelques chirurgiens, l'amputation dans la continuité expose à des accidents que l'on n'observe pas à la suite des désarticulations ; pour d'autres, la présence dans la plaie d'un cartilage et d'une membrane synoviale, à la suite des désarticulations, est une cause de suppuration longue, de réaction fébrile violente.

Pour apprécier la valeur comparative de ces deux espèces d'opérations, nous manquons d'éléments reposant sur des expériences faites sur les animaux, et ce sont les seuls qui puissent être très-concluants. Sur un animal, on pourrait, en effet, pratiquer une amputation sur une patte, et une désarticulation sur l'autre, et l'on verrait quelle est l'opération qui guérit le plus vite. C'est la seule manière déjuger la question. On saurait

AMPUTATION. — valeur comparative des désarticulations. 105

alors ce que deviennent les surfaces articulaires de la partie restante du membre désarticulé ; on apprendrait ainsi le rôle des cartilages dans le travail de réparation, et je suis porté à croire que, bientôt, on redouterait moins Tinfluence de ces parties sur la cicatrisation.

Jusqu'ici on a, en effet, invoqué contre les désarticulations des faits qui me paraissent sans valeur : de ce que la plaie résultant d'une désarticulation a longtemps suppuré ; de ce que les cartilages ont été éliminés comme des corps étrangers, on a conclu à la nécessité d'une longue suppuration et de l'élimination des cartilages ; mais je suis porté à croire que ce sont là des accidents dépendant uniquement de ce que l'os duquel les cartilages dépendent était malade à l'insu du cbirurgien. Dans ces cas, le travail de suppuration, par lequel la cicatrisation s'opère, ayant activé la désorganisation à laquelle un os enflammé est exposé sans cesse, les cartilages, au lieu d'être absorbés d'une manière lente et insensible, ont été expulsés, parce que les liens qui les unissaient à l'organisme ont été rompus sous l'influence de l'inflammation de l'os, et non par suite de la suppuration des parties molles de la plaie.

Cette opinion est une conséquence de la proposition que j'ai précédemment soutenue; convaincu que les amputations sont très-souveut pratiquées au-dessous d'un os qui est malade sans que Ton soupçonne cette lésion, je ne peux, en effet, ne pas attribuer à cette cause l'insuccès d'un grand nombre de désarticulations. Jusqu'à ce que des expériences faites sur les animaux m'aient démontré que les cartilages ne peuvent plus vivre, quand ils ne sont plus en contact avec les cartilages de la partie enlevée, je continuerai donc à croire que l'état sain de l'os auquel ils sont unis est la seule condition indispensable à leur existence et que les lésions de cet os sont celles dont ils reçoivent l'influence la plus directe.

Pour soutenir une opinion contraire à celle que je défends, il faudra ' démontrer que les cartilages sont eux-mêmes susceptibles de s'enflammer, ce qui est beaucoup plus difficile que de prouver leur dépendance de l'os auquel ils appartiennent.

L'inflammation de la membrane synoviale pourrait, cependant, avoir une certaine influence sur la vitalité des cartilages, mais je crois encore que cette influence est fort peu de chose auprès de celle qu'ils reçoivent de l'os.

Cette inflammation de la membrane synoviale éveille certainement dans l'organisme une réaction qui n'est pas sans danger, quand elle s'exerce sur de larges surfaces, et les chirurgiens en ont souvent la preuve quand ils ont à donner des soins à des malades qui ont eu de grandes articulations ouvertes, mais après une désarticulation, la seule portion de membrane synoviale qui reste est celle qui est appliquée sur les cartilages dont elle ne recouvre que les bords d'une manière appréciable. Ce serait donc se faire une idée bien fausse de l'inflammation de cette petite portion de membrane synoviale que de la comparer à celle qui s'exerce sur une membrane entière. D'un autre côté, les désarticulations ont

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