AMPUTATIONS SANS INSTRUMENT TRANCHANT

l'avantage de ne pas ouvrir les canaliciiles osseux par lesquels l'infection purulente et l'infection putride se produisent si facilement ; mais il faut reconnaître que les larges surfaces articulaires sont plus diflicilement recouvertes parles parties molles (manchette ou lambeaux) que la section d'un os amputé dans sa continuité.

Je pense donc que les amputations dans la contiguïté ont des avantages et des inconvénients que n'ont pas celles qui sont pratiquées dans la continuité, et j'admets, avec la grande majorité des chirurgiens, qu'il faut se décider pour l'une ou pour l'autre suivant les indications des cas particuliers.

Manuel opératoire des désarticulations. — Pour pratiquer les désarticulations avec sécurité, on se guide sur des saillies osseuses qui portent alors le nom de points de repère. Il y en a qui indiquent le niveau de l'interstice articulaire, d'autres rappellent la limite que le couteau ne doit pas dépasser dans la section des lambeaux. Ainsi, en prenant une phalange entre deux doigts, on trouve <à sa partie supérieure deux petites tubérosités, l'une interne et l'autre externe, qui indiquent qu'en coupant immédiatement au-dessus d'elle, on entrera dans l'articulation ; pour la désarticidation tarso-métatarsienne, on prend pour points de repère, en decbns la petite saillie du premier métatarsien et celle du premier cunéiforme, entre lesquelles on enire dans l'articulalion ; en dehors, la saillie du cinquième métatarsien est un guide aussi sûr que facile à trouver.

Pour limiter les lambeaux on a des points de repère un peu moins précis ; ainsi, dans la désarticulation de la cuisse, on arrête le lambeau (quand on fait un lambeau antérieur) à peu près à égale distance du pubis et de la rotule ; pour la désarticulation scapulo-humérale, le lambeau, dans le procédé de Dupuytren, est coupé au niveau de l'insertion du deltoïde à l'humérus, etc.

Pour désarticuler, le chirurgien doit toujours se placer de manière à ce qu'il tienne dans la main gauche la partie du membre qu'il doit retrancher. Autant que possible, il doit terminer la section des parties molles par celles dans lesquelles l'artère principale du membre est comprise. On fait pourtant souvent exception à cette règle, pour la désarticulation de la hanche et du coude à lambeau antérieur ; mais alors un aide comprime aussitôt l'artère dans le lambeau, pour que le malade ne perde pas de sang pendant que le chirurgien termine l'opération.

Toutes les méthodes s'appliquent aux amputations dans la contiguïté ; la méthode circulaire, étant un peu moins expéditive que les autres, est peut-être un peu moins employée, malgré les bons résultats qu'elle est susceptible de donner.

Les désarticulations sont les opérations dans lesquelles on tire le meilleur parti des méthode ovalairc et elliptique. On a aussi très-souvent recours à la méthode à un ou deux lambeaux.

Amptitatious sans iiiistrumcnt trancliaiil. — Dans l'immense

AMPUTATION. — amputations sans instrument tranchant. i05

majorité des cas, on ne fait les amputations qu'avec un couteau, un scalpel ou un bistouri ; il y en a pourtant quelques-unes pour lesquelles il est avantageux de faire la section de manière à éviter la ligature des vaisseaux ;■ ainsi, pour l'amputation de la langue, Vécraseur Unéaire est un instrument bien préférable à tous les autres.

Êcrcisemeyit linéaire. — M. Chassaignac a imaginé d'exciser les hémorrhoïdes, d'amputer la verge, la langue, etc., avec une chaîne métallique montée sur une bascule aplatie dans laquelle une double crémaillère à laquelle elle s'adapte par ses deux extrémités l'attire plus ou moins en faisant avec la partie moyenne, restée au dehors, un anneau plus ou moins large. Cet instrument est maintenant connu sous le nom d'écraseiir (fig. 15), il suffit de l'avoir vu une fois pour comprendre son mécanisme.

La partie que l'on veut amputer ayant été introduite dans l'anneau de l'instrument, on attire les extrémités de la chaîne dans la canule au moyen d'un levier transversal qui agit successivement sur l'une et sur l'autre. La portion de chaîne qui a été attirée dans la canule y est fixée par deux cliquets qui s'engrènent avec les dentelures des crémaillères. Pour la retirer, il faut presser sur deux ressorts auxquels les cliquets correspondent.

L'écraseur linéaire est donc un instrument métallique articulé à l'aide duquel on entoure les tissus que l'on veut couperet dont le grand nombre de chaînons permet la constriction des corps du Fie, 15 plus petit volume. Cette constriction étant graduelle et aussi lente qu'on le désire, divise les tissus en oblitérant les vaisseaux, de sorte que l'on peut, avec l'écraseur, pratiquer l'amputation de la langue, par exemple, sans donner lieu à un écoulement de sang un peu considérable. On s'en sert également avec avantage pour l'amputation du col de l'utérus, mais il faut se garder d'y avoir recours pour couper des tissus recouverts par la peau, parce qu'il faudrait dépenser une force considérable à laquelle l'instmiment pourrait bien ne pas résister. On s'en est pourtant servi pour l'amputation de la verge, dont l'enveloppe cutanée n'offre pas la même résistance que la peau des autres régions du corps. Dans ce cas encore, l'écraseur n'est avantageux que pour éviter l'hémorrhagie à laquelle expose la section des corps caverneux, dont la nature est extrêmement vasculaire.

Quand on se sert de l'écraseur linéaire, on serre l'anneau avec une lenteur qui est proportionnée à la vascularité des tissus que l'on ampute. Au commencement de sa prati(pie, M. Chassaignac mettait 2 i ou 50 heures pour amputer la langue; ce n'était alors qu'une section semblable à celle (|ue l'on pratique avec un serre-nœud; mais bientôt il donna le conseil d'aller plus vite, et, aujourd'hui, on met rarement i)lus d'une demi-heure

— Écrascur linrairc do M. Cliassaiijnac.

lOG AMPUTATION. — ajipiitations saks instrument tranchant.

nu trois quarts d'heure pour pratiquer cette amputation. C'est là ce qui constitue une véritable méthode, et non l'instrument dont on se sert, comme ont paru le croire les hommes envieux de l'invention du chirurgien de l'hùpital de Lariboisièrc. Que l'instrument dont on se sert soit une chaîne articulée ou un lil métallique, peu importe ; on avait eu, avant M. Chassaignac, l'idée de faire des sections par ce procédé, mais personne avant lui n'avait établi en principe que les sections pouvaient être en quelque sorte instantanées.

On trouvera dans le cours de cet ouvrage l'occasion d'indiquer les applications de la méthode de l'écrasement linéaire.

Amputation par les causlupies. — Avec du chlorure de zinc, un peu de gomme et de la farine, on fait une pâte à laquelle on donne la forme dont on a besoin pour en introduire des morceaux au-dessous de l'organe que l'on veut amputer. C'est à Girouard (de Chartres) que revient l'honneur de cette méthode. Dans ces derniers temps, un chirurgien des hôpitaux de Paris a voulu se l'approprier, mais la Société de chirurgie a fait bonne justice de cette prétention, et quelques-uns de nos collègues ont en pour la qualifier des expressions trop dures pour que je les reproduise ici. Voici en quoi consiste cette méthode opératoire: la pâte de chlorure de zinc ayant une consistance qui permet d'en faire des espèces de chevilles, on en coupe des lanières triangulaires que l'on introduit au-dessous de l'organe que l'on veut amputer.

Pour opérer cette introduction, il faut préalablement plonger un bistouri pointu dans le trajet que la cheville ou flèche caustique devra suivre.

On applique ainsi les flèches circulairement à une distance variable les unes des autres, et à une profondeur assez grande pour établir par le caustique une séparation complète entre l'organe malade et les parties que l'on veut conserver.

On a ainsi fait l'amputation du sein, et on a même eu l'idée d'amputer des membres par cette méthode, dans le but de prévenir l'infection purulente, que l'on observe plus fréquemment après les incisions pratiquées avec l'instrument tranchant que lorsque la plaie résulte de l'action d'un caustique. Mais pour amputer avec des flèches de chlorure de zinc, il faut laisser le caustique au nioiné pendant douze heures et quelquefois plus. Pendant tout ce temps les malades endurent d'horribles douleurs qui ne peuvent pas être supportées par tous. On cile un malade de l'hôpital de la Pitié qui, le jour où on lui avait appliqué les flèches, se sauva de l'hôpital pour échapper au chirurgien qui l'avait opéré.

Je suis convaincu que c'est une bonne méthode pour la destruction des tumeurs cancéreuses ; car, à part le malade qui mourut dans le service de M. Maisonneuve, à la suite d'une perforation de la paroi thoracique par le caustique, les accidents ont moins de gravité qu'après les grandes opérations pratiquées avec le bistouri ; mais je ne puis l'adopter pour l'amputation des membres.

Amputation par l électro-cautère. — M. Middeldorpf ayant eu recours à une anse métallique chauffée à blanc par un courant électrique pour dé-

AMPUTATION. — amputations sans i.NSTr.iJiENT tranchant. 107

truire certaines tumeurs, M. MarcSée, prosecteur à l'École de médecine, a proposé à la Société de chirurgie d'amputer les membres par cette méthode.

Comme la méthode de l'amputation des membres par les caustiques, elle a éveillé peu de sympathie ; les chirurgiens de notre temps n'ayant pas envie de faire reculer la chirurgie au delà de l'époque où, ignorant le moyen de prévenir l'hémorrhagie parles artères coupées, on se servait de couteaux rougis au feu pour amputer les membres.

MétJtode (Uaclastiqne. — M. Maisonneuve, qui a adopté la méthode de l'écrasement linéaire et la cautérisation par la pâte de chlorure de zinc avec un tel enthousiasme, que, malheureux de n'en être pas l'inventeur, il a cherché à s'en faire le parrain, a imaginé pour l'amputation des membres une méthode qu'il appelle diaclaslique.

Pour faire comprendre en quoi cette méthode consiste, je suis obligé ' de la décrire, bien que ce mode opératoire ne puisse jamais être de quelque utilité dans la pratique. L'opération comprend deux temps : dans le premier, on rompt l'os du membre que l'on veut amputer ; dans le second, on l'arrache après avoir divisé les parties molles.

1'"'' temps. Rupture de l'os. — Le malade, étant couché sur le lit d'opérations, le chirurgien détermine le point où la rupture de l'os doit être effectuée, et passant sous le membre un fort croissant en acier dont les extrémités donnent attache à une chaîne, il l'applique exactement sur ce point.

Ayant ensuite disposé- sur la face opposée du membre deux coussinets en bois, longs de huit centimètres, épais de cinq, de manière que le point à fracturer se trouve dans leur intervalle, à égale distance de l'un et de l'autre on place sur eux une barre d'acier qui doit servir de point d'ap- , pui à l'ostéoclaste.

L'ostéoclaste, construit sur le plan du serre-nœud de Graefe, avec des dimensions beaucoup plus considérables et des accessoires appropriés à son usage, étant tixé sur la barre d'acier, on y accroche les chaînons du croissant et l'on fait mouvoir la vis. Par ce mouvement, le croissant est attiré contre le membre, et sous l'influence de cette pression énergique, l'os, qui porte à faux sur les deux coussinets, se brise en faisant entendre un bruit sec.

2^^ temps. Division des parties molles. — L'os, ayant été rompu, le chirurgien enlève l'ostéoclaste et procède à la division des parties molles, qui s'opère en trois temps secondaires que l'inventeur de la méthode a désignés sous le nom de constriction préparatoire, extraction de /'os,co?(striction définitive.

a. Constriction préparatoire. — Pour effectuer cette constriction, on embrasse le membre dans l'anse métallique à quatre ou six travers de doigt au-dessous de la fracture, suivant l'épaisseur du membre, puis on serre graduellement jusqu'à ce que la ligature soit arrêtée par la résistance de l'os.

b. Extraction de l'os. — Les parties molles ayant été divisées ciculairement avec le bistouri jusqu'à l'os, à trois ou quatre ceutimètres au-dcs-

108 AMPUTATION. — amputations saks instrument tkanchant.

sous de la ligature, on relâche un peu la constriction exercée par l'anse mélalliquc, et, saisissant la partie inférieure du membre, on lui imprime un mouvement de torsion sur son axe pour extraire le fragment inférieur en déchirant les muscles qui le retiennel.

c. Constriction définitive. — Le membre ayant été détaché, on achève la section des chairs embrassées par la ligature, en portant la constriction à sa dernière limite.

Fin. 10. — A, Appareil ostcoclaste de M. Maisonneuve pour ampulalion des membres par fracture des os. La vis de cette espèce de serre-nœud, épaisse de huit centimètres, ion^ue de vingt centimètres, supporte à son extrémité inférieure deux crochets solides, tandis que son extrémité supérieure est percée d'un trou dans lequel s'introduit un levier transversal long de trente centimètres; la gaîne de cette vis ou corps de serre-nœud est constituée par deux fortes tiges d'acier, réunies à leurs deux extrémités, de manière à former un parallélogramme de même longueur que la vis et large de huit centimètres. A l'extrémité supérieure de ce parallélogramme existe un trou muni d'un pas de vis engainant, et, à l'extrémité supérieure, une crête saillante destinée à s'introduire dans la mortaise d'une autre pièce; le lien constricteur est représenté par un fort croissant en acier, dont chaque extrémité donne attache à une chaîne de cinq ou six anneaux ; les accessoires consistent en deux coussinets en bois et une forte barre d'acier. Les deux coussinets, longs de huit centimètres, épais de cinq, ont leur face supérieure munie d'une cheville en fer de deux centimètres de saillie. La barre d'acier à vingt centimètres de longueur sur un d'épaisseur et quatre de largeur, et présente sur son milieu une mortaise destinée à recevoir la crête inférieure du corps de l'ostéoclaste. Près de chacune de ses extrémités existe une autre mortaise qui s'enchâsse sur la cheville de for du coussinet correspondant. — B, constricteur des parties molles : c'est un serre-nœud de Graefe de grande dimension. Sa longueur totale est de quarante centimètres. La vis a un centinièlre de diamètre, et la manivelle de cotte vis représente un levier de vingt. Une poignée mobile peut être adiiptée au corps de l'instrument, pour rendre son maniement plus facile. — C, Serre-nœud de Graefe, que M. Maisonneuve a pris pjur modèle de son instrument constricteur.

AMPUTATION. — riîgime dks amputés.

Lorsque l'opération a été conduite avec une sage lenteur, dit Maisonneuve, à qui j'emprunte la description qui précède, la plaie qui en résulte ne laisse pas suinter une goutte de sang, et le malade peut être immédiatement rej)lacé dans son lit.

La plaie, ayant été pansée avec des cataplasmes ou des compresses imbibées d'eau fraîche, il survient vers le troisième jour une tuméfaction inflammatoire assez considérable, à laquelle la suppuration succède.

Jusqu'ici M. Maisonncuve est le seul chirurgien qui ait osé pratiquer cette opération, (jui semble être plus du ressort de la torture que de la chirurgie. Je n'en ai parlé que pour montrer jusqu'où l'esprit humain peut s'égarer.

Régime «les amputés. — Pendant longtemps on a soumis les amputés à une diète rigoureuse; depuis quelques années, les chirurgiens français s'étant épris d'une vive passion pour ce qui se fait hors de France, ont pensé assez généralement qu'une alimentation abondante a nue iniluence très- favorable sur le résultat des opérations. J'ai assisté à ce dénigrement de la chirurgie française sans en être étonné, ayant reconnu depuis longtemps que la bienveillance est toujours plus grande pour les hommes que l'on n'a pas l'occasion de coudoyer; je me suis efforcé d'étudier la question sans parti pris et je suis arrivé à cette conviction que le régime ne doit pas être le même pour les hommes de climats divers. Un homme du Midi supporte facilement une diète sévèro ; il se trouve bien, après une amputation, do ne boire que delà tisane, et on peut avec avantage le soumettre à une alimentation frugale; tandis qu'un homme du Nord", un Russe de Saint-Pétersbourg ou même un habitant du nord de la France, aura besoin de manger de la viande et de boire du vin pour faire les frais de la cicatrisation d'une grande plaie. On doit aussi tenir compte des habitudes des opérés, le régime ne devant pas être le même pour un homme sobre et pour un ivrogne.

On a dû sans doute abuser de la diète à l'époque où fîorissait l'école dite physiologique, mais depuis bien des années déjà les chirurgiens français donnent à leurs amputés les aliments qu'ils croient susceptibles d'être digérés.

On a dit, dans ces derniers temps, que l'on ne nourrit jamais trop les amputés. Je suis de cet avis pour les cas où les malades digèrent bien, mais il arrive souvent qu'ils sont sans appétit. Si alors on veut les soumettre au régime anglais, ils se plaignent de ne pas pouvoir manger, et si on insiste, les fonctions digestives se troublent, et bientôt ils sont dans Timpossibilité de digérer même un potage.

J'ai vu souvent survenir du muguet chez des malades (jui avaient été soumis à une alimentation trop abondante, et l'on sait que c'est un signe pronostique des plus fâcheux à la suite des amputations.

Pour moi, je consulte l'ajjpétit des amputés et je subordonne le régime aux forces digestives. Quand la fièvre est intense et que la plaie est le siège d'une franche inflammation, je ne prescris que du bouillon et des potages. Dès que les symptômes de l'exaltation vitale ont disparu, je ne crains plus de permettre aux opérés le régime des honmies en bonne santé.

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AISAIOMIE CIlIliUl'.tîICM.K,

Enchâssée dans cet espace triangulaire que circonscrivent les piliers du voile du palais, et auquel on a donné le nom de fossette aniygdalienne, l'amygdale est constituée par un groupe de follicules clos. Grâce à une disposition naturelle qui veut que les piliers postérieurs soient plus rapprochés de la ligne médiane tpie les piliers antérieurs, la région

AMYGDALES

ANATOJIIE CHinuriGlCALE.

tonsillairc, au lieu d'avoir, ainsi qu'on pourrait le croire au premier abord une direclion verticale, se trouve, au contraire, présenter une obliquité assez grande, d'avant en arrière et de dehors en dedans. C'est cette obliquité même, comme le fait observer Richet, qui permet au chirurgien d'explorer facilement au moyen de la vue la région tonsillaire, surlout lorsque les mâchoires sont fortement écartées, et que la tension des piliers postérieurs rend encore plus considérable la saillie de l'amygdale. Son volume est très-variable. D'une longueur moyenne de 12 millimètres sur 8 millimètres de largeur et d'épaisseur, elle se trouve à peu près complètement effacée chez certains sujets; chez d'autres, au contraire, elle acquiert un développement tel, qu'elle refoule les piliers, ses limites naturelles, et vient faire saillie dans le pharynx. Sans parler des amygdales réellement monstrueuses citées par Lawrence et Falloon de Liverpool (dans ces deux cas, l'amygdale était de la grosseur d'un œuf de poule), il n'est pas rare de voir cette glande atteindre le volume d'une châtaigne. Pour peu que les deux amygdales soient toutes deux hypertrophiées, ce qui est fréquent, on voit alors deux énormes saillies se diriger vers la ligue médiane, se mettre môme quelquefois en contact et refouler en avant la luette, qui décrit alors une courbe à concavité antérieure d'un rayon très-court. Le développement se fait toujours en dedans à cause de la résistance considérable qu'opposent en dehors à l'envahissement de la glande les plans musculaires sur lesquels elle repose.

Lorsque sur un sujet sain on a abaissé fortement la langue et écarté les maxillaires, on aperçoit facilement entre les deux piliers du voile du palais la face interne de l'amygdale. Cette surface tapissée par la muqueuse pharyngée présente, au nombre de douze à seize, une série d'orifices plus au moins larges et plus ou moins profonds, considérés à tort comme les orilices de conduits excréteurs, et constitués par de simples culs-de-sac contenant quelques follicules clos. C'est dans ces culs-de-sac que s'accumule cette matière caséeuse, qui au bout d'un certain temps, peut en se concrétant former des calculs. Lorsque les orifices des follicules muqueux qui constituent la glande sont de très-petit diamètre, la surface de l'amygdale paraît lisse et unie; mais c'est le cas le plus rare, et la disposition que nous venons de décrire est de beaucoup la plus fré(juente. Jarjavay a signalé une variété curieuse dans laquelle on trouve, vers la partie moyenne de la glande, une grande lacune où viennent s'ouvrir tous les culs-de-sac de l'amygdale comme dans un réservoir commun. Nous avons déjà fait observer que le pilier postérieur ou pliaryngo-staphylin plus rapproché delà ligne médiane que l'antérieur, déborde, pour ainsi dire, la glande en dedans, tandis que le pilier antérieur moins saillant, et formé par les fibres du glosso-staphylin ne dépasse que très-peu son niveau et souvent même se laisse dépasser par lui. La face adhérente de la glande repose sur le plan musculaire constitué par le constricteur supérieur du pharynx et l'aponévrose pharyngienne. Elle se trouve séparée par un tissu cellulograisseux très-abondant du muscle ptérigoïdien interne et répond trèsmédiatement à l'angle du maxillaire inférieur. Cette circonstance rend

AMYGDALES. — anatomie chiriroicaie.

aisément compte de la douleur vive provoquée par une pression un peu énergique sur l'angle de la mâchoire lorsque l'amygdale se trouve le siège d'une inflammation. Velpeau a fait observer que le tissu cellulo-graisseux dont nous parlions, et dans lequel plonge la face externe de l'amygdale, communique librement avec le tissu cellulaire du cou: ce qui permet d'attribuer à l'amygdalite considérée comme cause première l'origine de certains phlegmons de la région sus-hyoïdienne s'étendant parfois jusqu'à la clavicule. Au sein de ce tissu cellulaire, mais beaucoup plus en dehors, à un centimètre environ de l'amygdale, se trouvent la carotide interne, qui se présente la première, les nerfs pneumo-gastrique et grand sympathique et enfin la veine jugulaire interne, qui se trouve tout à fait en arrière. A ce propos Chassaignac fait observer que, chez les vieillards, la carotide interne décrit souvent une courbe très-prononcée à convexité interne, disposition qui rapproche beaucoup l'artère de la face profonde de l'amygdale. Peut-être pourrait-on par cette disposition tout à fait anormale dans le jeune âge, expli(iuer la lésion si rare de la carotide interne dans l'extirpation de l'amygdale? Cette circonstance anatomique signalée parChassaignac n'est du reste pas la seule. Voici ce qui résulte de ses recherches. Relativement à la position de l'amygdale, on se tromperait si on lui assignait un niiveau constant dans la fossette amygdalienne ; rien n'est, au contraire, plus variable : le plus souvent elle occupe le sommet du triangle; mais souvent aussi et surtoutdans le cas d'hypertrophie, la glande seprolonge en forme de mamelon qui descend le long de la paroi latérale du pharynx : disposition <|ui oblige le chirurgien à plonger les doigts ou l'instrument à une assez grande profondeur pour atteindre l'amygdale ; cette circonstance explique également pourquoi certaines amygdales, bien qu'hypertrophiées, ne se laissent apercevoir dans toute leur étendue qu'en abaissant très-fortement la langue, ou en provoquant quelques efforts de vomissement.

Nous avons vu plus haut que l'amygdale avait en général une large base d'implantation et se trouvait, pour ainsi dire, sessile; c'est en effet le cas le plus fréquent; chez quelques sujets pourtant, les adhérences de la glande sont assez lâches pour lui permettre de sortir de la fossette amygdalienne, et de se pédiculer à la manière d'un polype. On comprend facilement combien cette disposition est favorable à l'emploi de la constriction. Outre la variété sessile et la variété pédiculée, il est nécessaire de mentionner la forme en grappe et la forme bilobée. Lorsque les amygdales occupent une position déclive, Chassaignac considère cette circonstance comme défavorable à cause de l'erreur facile qui consiste à ne point apprécier la gène considérable qu'elles déterminent, et de la difficulté plus grande à les faire pénétrer dans les aimeaux de l'instrument destiné à les exciser. — La profondeur plus ou moins grande de l'amygdale dans la fossette est soumise aussi à des variations assez grandes. Chez un sujet sain l'amygdale est contenue entre les deux piliers. Nous avons même fait observer qu'en arrière elle est complètement couverte, tandis qu'elle dépasse légèrement le pilier antérieur. Or il n'est pas rare dans l'hypertrophie de voir la glande faire, pour ainsi dire, hernie entre les deux pi-

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liers, se trouver par le fait pédiculée, étranglée à sa base, circonstance qui rend assez facilement conijUe de la ténacité des engorgements de Tamygdale lorsqu'elle a une fois franchi ses limites naturelles. Il serait également possible de trouver dans cette disposition des piliers la raison des résultats si divers obtenus par l'emploi des astringents dans l'hypertrophie des amygdales. On sait que ces substances ont pour effet d'augmenter la constriction des piliers. On comprend dès lors qu'autant leur action sera sûre quand l'amygdale restera contenue dans la fossette, autant les résultats devront être négatifs quand l'amygdale se sera enucléée et lorsque la constriction déjà énergique des piliers sera rendue plus considérable encore par l'application des styptiques. Les rapports trop intimes de l'amygdale avec les piliers ont pu dans certains cas faire croire à un véritable encliâtonnement. Certaines amygdales paraissant volumineuses au toucher disparaissent, pour ainsi dire, en vue de l'instrument et se dérobent à l'anneau de l'amygdalotome. Ce phénomène est dû à l'enserrement et à l'inclusion de la glande dans les piliers qui se contractent énergiquement et la défendent contre toute atteinte.

Les artères de l'amygdale sont volumineuses eu égard aux proportions de la glande. Elles viennent de la pharyngienne inférieure et des deux artères palatines supérieure et inférieure. La face externe ou adhérente de l'amygdale est tapissée par un plexus veineux qui reçoit les petites veines sortant de la glande et se continue directement en arrière avec le plexus veineux pharyngien. Les vaisseaux lymphatiques de l'amygdale vont se rendre aux ganglions qui se trouvent à l'angle de la mâchoire ; aussi n'est-il pas rare de voir à ce niveau des adénites consécutives à une inflammation de T amygdale.

Les nerfs en très-petit nombre émanent d'un plexus nerveux formé par les filets du nerf lingual et du nerf grand hypoglosse.

Nous ne terminerons pas l'anatomie chirurgicale de l'amygdale sans mentionner deux faits qui appartiennent en propre à Chassaignac; je veux parler de la demi-capsule hbreuse de l'amygdale et du mouvement particidicr auquel Chassaignac a donné le nom de spiroïde. Quand on aénucléé complètement une amygdale bien développée, et que Ton examine avec attention et comparativement sa face externe et sa face interne, on ne tarde pas à constater que la face externe ou adhérente est recouverte par une sorte de coque fibreuse, résistante. Cette demi-capsule bien circonscrite, indépendante des aponévroses voisines, et adossée au tissu cellulaire qui occupe la fossette amygdalienne, est très-difficile à perforer. Aussi un stylet introduit dans une des nombreuses lacunes décrites plus haut trouve-t-il dans cette coque une barrière infranchissable. Cette dernière circonstance a même pu èlre mise à profit pour vérifier l'énucléation complète de la glande. Quant au mouvement dit rotatoire ou spiroïde, il consisterait en un mouvement particulier en vertu duquel la partie de la glande qu'on avait d'abord aperçue de profil peut se présenter de face. Ce mouvement assez rapidement exécuté se produirait surtout lorsque la base de la langue vient à être fortement comprimée, ou lorsque l'on arrive

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HlSIOÏ.OGIi: KT PHYSIOLOGIE.

à déterminer chez le sujet observé quelques efforts de vomissement. On conçoit l'importance pratique d'un pareil phénomène. Par lui, une amygdale qui, à un premier examen, avait paru volumineuse, peut au moment de l'opération s'être effacée presque complètement, et se dérober aux investigations du chirurgien.