AMÉNORRHÉE PAR RÉTENTION CONGÉNITALE

grossesse. Je n'ai pas besoin de dire qu'une pareille supposition ne résiste pas à un examen sérieux, ])arce que le diagnostic, qui peut offrir d'assez grandes incertitudes au début des accidents, devient très-facile ultérieurement ; on a pour l'établir l'àgc de la malade, l'époque à laquelle ont débuté les premiers accidents, leur intermittence mensuellement périodique, les. caractères de ces accès, de plus en plus graves, et dans chacun desquels s'accroît par saccades la tumeur abdominale, enfin la configuration toute spéciale de cette tuméfaction. L'exploration directe des organes génitaux, que l'existence de cette tumeur abdominale autorise à réclamer impérieusement, permet alors de constater l'imperfo ration, et les caractères de la tumeur héniatiquc qui diffèrent suivant le siège de l'imperméabilité, mais que je ne puis indiquer ici, parce que ce serait entrer dans de trop longs détails et parce qu'une jiartie de ceux-ci, les plus importants, seront placés dans la description de l'aménorrhée par rétention accidentelle. Malheureusement, il arrive souvent que, même à cette période, les jeunes filles^ ne réclament pas les soins d'un médecin, qu'il n'est appelé que lorsque,, dans l'un des accès, la nature, par un effort sublime mais trop exceptionnel, amène la rupture de la membrane obturante et l'expulsion curatrice du sang retenu, ou lorsque ces infortunées succombent à une péritonite pour ainsi dire foudroyante, qui a donné lieu parfois à un commencement de poursuites judiciaires et lait ordonner l'autopsie. La mort dans cette circonstance est, comme je l'ai établi dans ma clinique, le résultat du passage dans l'abdomen du sang, qui distendait les organes génitaux, qui est venu se déverser par les trompes, en quantité considérable, dans le bassin et susciter ainsi une péritonite généralisée très-rapidement funeste. Heureusemeîit cette terminaison fatale est assez tardive dans l'aménorrhée par rétention congénitale ; elle survient rarement avant la deuxième ou la troisième année du début des accidents; on a même vu, dans une observation, que llervez de Chégoin a lue à l'Académie de médecine, dix années s'écouler sans qu'elle ait eu lieu.

Mais, dans la pratique, on ne peut tenir compte de ces heureuses exceptions, et perdre un temps précieux à attendre une guérision spontanée qui ne se produit presque jamais; on le peut d'autant moins que les femmes, affectées d'imperforation, arrivées à la période où nous avons arrêté notre description, sont exposées à une autre série d'accidents, qui reconnaît, comme la péritonite foudroyante que je viens d'indiquer, le passage dans l'abdomen du sang qui distendait les organes génitaux. La dissemblance, qui existe entre ces derniers cas et les premiers, résulte de ce que, dans les premiers, l'hémorrhagie est considérable, tandis qu'elle est peu abondante dans ceux qui nous restent à indiquer, mais alors elle se renouvelle à divers intervalles, fait naître chaque fois une péritonite partielle, destinée à isoler chacune des collections sanguines qui viennent constituer, latéralement à l'utérus, des kystes hématiques à différentes périodes de régression. Sous l'influence de ces péritonites partielles répétées, qui présentent chacune un cortège symptomatique plus ou moins obscur, qui ne disparaît qu'en partie, et de moins en moins après cha-

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AMÉNORRHÉE PAR RETEMIOX CONGÉNITALE.

cune d'elles, la santé générale, (}ui était restée jusque-là supportable en dehors des accès dysménorrhéïques, s'altère profondément et de plus en plus, à mesure que les péritonites se renouvellent davantage.

Les malades, condamnées à un repos presque absolu, à cause des douleurs pelviennes qu'elles éprouvent, en proie à des nausées ou à des vomissements presque continus, à une constipation presque invincible, à des dvsuries ou à des retenlions d'urine, sont prises d'une fièvre hectique, caractérisée d'abord par le retour, chaque soir, d'accès intermittents, et ensuite par un mouvement fébrile subcontinu, semblable à celui qui se manifeste dans les suppurations profondes, et qui entraîne la mort, comme dans une observation très-intéressante rapportée par Boyer. Cependant il peut se faire, mais presque miraculeusement, que le travail de suppuration, dont un des kystes hématiques pelviens est devenu le siège, au lieu d'entraîner la mort, se transforme en moyen curateur, comme j'en ai rapporté un exemple. Soit spontanément, soit sous l'influence d'un effort, la collection sanguino-purulente s'ouvre dans le rectum ou dans la vessie, comme dans une observation rapportée par Desormeaux, et permet au pus et au sang, qui distendaient le kyste péritonéal et les organes génitaux, de s'évacuer au dehors, et met ainsi la malade à même de revenir lentement à la santé. Mais ce n'est là qu'une guérison très-imparfaite, parce qu'au bout d'un certain temps, le conduit accidentel s'oblitère en tout ou en partie, et qu'il faut, pour que les menstruations ultérieures se produisent par la vessie ou par le rectum, qu'il survienne à chaque mois une sorte de travail d'accouchement, et bien souvent un travail inflammatoire du kyste péritonéal, interposé aux organes génitaux et à l'organe creux qui sert de conduit de décharge, de telle sorte que ces fenmies, restées inhabiles au mariage, n'ont jamais qu'une santé précaire.

Aussi est-il de précepte aujourd'hui, lorsque toutefois la malade n'est pas arrivée à la période de coliquation que nous venons de décrire, de tâcher, dans tous les cas, sans exception, d'aménorrhée par rétention congénitale, de rétablir par une opération la perméabilité du conduit excréteur utérovagino-vulvaire, et de ne pas tenir compte des restrictions foruudées par Boyer. Je n'ai pas à décrire ici les procédés opératoires, très-divers, qui sont indiqués : soit dans le défaut de séparation des grandes ou petites lèvres; soit dans l'imperforation de la mendirane hymen; soit dans les cas d'absence du vagin comme dans l'observation d'Amussat, ou de coarctations membraneuses ou fibreuses plus ou moins étendues de ce conduit comme dans l'observation si remarquable publiée par Debrou ; ni enfin dans l'absence ou l'imperforation du col utérin. J'ai seulement à signaler que toutes ces opérations, même les plus simples, ainsi la ponction de la membrane hymen, peuvent, comme j'en ai coUationné d'assez nond)reux exemples dans ma clinique, entraîner une mort presque foudroyante, en suscitant immédiatement l'épanchcment dans l'abdomen du sang, contenu dans les organes génitaux, qu'on cherchait à conjurer par l'ojjération, et qu'il est nécessaire, pour se mettre autant (|ue possible à l'abri d'un si cruel malheur, de se soumettre à certaines règles. La première condition

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(le succès, la plus importante de toutes, c'est de ne pas perdre un temps précieux à une temporisation complètement inutile et qui augmente les dangers de l'opération résultant de la distension considérable dont les organes génitaux sont le siège. Mais, s'il faut opérer le plus tôt possible, il faut cependant choisir le moment opportun, non répoque des règles, comme l'avait indiqué Dance, mais, au contraire,

I époque la plus éloignée possible du travail menstruel. Il faut, en opérant, éviter de faire un trop large débridement, se garder d'exercer aucune pression sur l'abdomen, soit pendant, soit après l'opération, enfin s'abstenir dans les premiers jours de placer une sonde dans la plaie, et surtout il faut proscrire les injections intra-utérines abondantes, qu'avait recommandées Récamier, et qu'on a vues tout récemment encore être suivies d'une péritonite hémorrhagique, rapidement mortelle chez une malade opérée à l'Hôtel-Dieu par Maisonneuve. Il faut, malgré l'apparente bénignité de l'opération, être très-circonspect dans le pronostic, parce qu'on peut avoir à craindre le développement d'une infection putride cà laquelle a succombé une des opérées de Michon, et parce qu'on a surtout à redouter de voir survenir, dans les jours qui suivront l'opération, comme dans une observation de Tester, une pelvi-péritonite purulente mortelle, par suite du retentissement inflammatoire sur le péritoine pelvien.

II faut pour cela faire garder, assez longtemps après l'opération, un repos absolu aux malades et les condamner de nouveau au repos à l'époque du retour de la menstruation, parce que celle-ci peut-être l'occasion du développement d'une pelvi-péritonite comme dans une observation de Bell. Je ne saurais trop insister sur ces particularités qui sont très-importantes dans la pratique, non-seulement dans les cas de rétentions congénitales, mais aussi dans les rétentions accidentelles dont nous allons nous occuper.

Aménorrhée par réteintion accidentelle. — L'histoire des aménorrhées par rétention accidentelle est beaucoup plus complexe que celle des rétentions congénitales, non-seulement parce qu'elles peuvent survenir à toutes les époques de la nubilité, et reconnaître pour cause des maladies diverses, mais surtout parce qu'au lieu d'être toujours le fait d'une imperméabilité absolue du canal excréteur, elles peuvent être la conséquence d'un simple rétrécissement et même d'un état morbide du col utérin, qui, en mettant obstacle à sa dilatation, empêche la production au dehors de la sécrétion menstruelle. De là résultent des différences très-marquées entre ces diverses rétentions accidentelles, liées, les unes à une oblitération complète du vagin ou du col ; liées, les autres, à un rétrécissement de ce dernier organe, qui est le siège soit d'une coarctation, soit d'un engorgement; enfin liées, les dernières, à un état inflammatoire ou dynamique de l'utérus qui entrave l'excrétion, sans qu'il y ait cependant, dans ces cas, une diminution, physiquement appréciable, du conduit excréteur. Aussi a-t-on dû partager les aménorrhées par rétentions accidentelles en trois espèces, que nous devrons étudier successivement : rétentions par oblitération, par rétrécissement, et enfin par trouble fonctionnel.

Rétentions accidentelles par oblitération. — L'imperméabilité du

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