AMÉNORRHÉE PAR RÉTENTION ACCIDENTELLE

canal excréteur, qui, dans ces cas, détermine la rétention menstruelle, est toujours le lait d'une cicatrice vicieuse, et par conséquent le résultat plus ou moins éloigné d'une maladie ou d'une lésion traumatique, qui est Yenue postérieurement à la puberté faire adhérer, soit les parois du vagin les unes aux autres ou au col utérin, soit les parois du conduit cervicoutérin entre elles. Il résulte de cette différence de siège de l'iniperinéahilité certains caractères particuliers, mais sur lesquels nous ne nous arrêterons pas ici pour insister sur ce fait, très-important pour le diagnostic, à savoir que l'imperméabilité est toujours dans ces cas le résultat d'une maladie ou d'une lésion traumatique, survenue postérieurement à la puberté. On a vu celte espèce d'aménorrhée par rétention se produire : après des cautérisations (Williams); après une amputation du col (Pauly); après des accouchements laborieux, et en particulier lorsqu'on avait dû, comme dans l'observation de Dance, le terminer par le forceps; après des gangrènes du vagin, soit puerpérales, soit symptomatiques d'une lièvre typhoïde (Féréol), soit de nature indéterminée (Goupil); après une variole (Scanzoni) ; enfin, on l'a vue survenir comme épiphénomènc d'une production cancéreuse (Duparcquc ) .

On comprend que les diverses circonstances pathologiques, qui ont déterminé secondairement 1 imperméabilité du canal excréteur, et par suite la rétention de la sécrétion menstruelle, doivent modifier dans ces différents cas le début des accidents. Dans les uns, les accidents de la rétention ne se manifestent qu'après une succession plus ou moins longue d'accès dysménorrhéiques ; dans les autres, au contraire, ils surviennent d'emblée, mais assez tardivement à la maladie ou à l'accouchement laborieux qui avait suspendu, pour un temps plus ou moins long, la sécrétion cataméniale. Les accidents qui caractérisent la rétention des règles par oblitération sont, on le conçoit facilement, complètement analogues à ceux des rétentions congénitales que nous avons décrits, mais ils en diffèrent par la gravité beaucoup plus grande qu'ils présentent ; aussi voit-on souvent, dès les premiers accès de douleurs, se produire les symptômes qu'on trouve seulement au cinquième ou sixième mois dans les rétentions congénitales. Comme dans celles-ci, au stade de douleurs, succède un calme, mais très-imparfait, de telle sorte que les femmes sont le plus souvent obligées de garder le repos, pour ainsi dire, dès la première époque où les règles annoncées par leurs prodromes habituels n'ont pu, malgré des contractions utérines excessivement violentes, se produire au dehors. A la seconde ou à la troisième époque menstruelle sans excrétion, cela suivant l'abondance habituelle des règles et les circonstances qui ont pu augmenter ou diminuer la sécrétion, les malades sont en proie à des coliques utérines cruelles, qui, ordinairement, les forcent à réclamer les soins d'un médecin; celui-ci j)eut alors constater l'existence d'une tumeur saillante, d'une part, dans l'abdomen, proéminente, de l'autre, dans le vagin plus ou moins raccourci, mais qui offre de& caractères particu- Jiers, suivant le siège de l'oblitération.

Le doigt, si l'imperméabililé occupe le vagin, rencontre à deux ou trois

AMÉNORRHÉE. —

AMIiXORP.HÉE TAR RÉTEMION ACCIDENTELLE.

centimètres de l'orifice vulvairc une tumeur globuleuse remplissant l'excavation pelvienne, proéminente dans le rectum, où elle est trèsnettement appréciable, et qui est, jusqu'à un certain point, iudépendante de la tuméfaction formée au-dessus du pubis par le fond de l'utérus qu'on trouve distendu comme à trois ou quatre mois de conception. Cette tumeur, présentant tous les caractères des collections hématiques, que je n'ai pas à énumérer, offre sur un point de sa partie la plus saillante un petit bourrelet irrégulier, qu'on pourrait prendre pour le col utérin qu'on cbcrche en vain, mais qui est çonstitué par le froncement de la cicatrice vaginale, comme il est facile de le constater de la manière lapins certaine par l'examen au spéculum. Pas plus à cet examen qu'au toucher il n'est possible de trouver le col utérin dans aucune des anfractuosités de l'étroit sillon qui tient lieu des culs-de-sac du vagin ; ils sont complètement effacés par la saillie de la tumeur globuleuse, qui est formée par la partie supérieure du vagin oblitérée et distendue par du sang. C'cit, au contraire, sur le col, plus ou moins déformé parle travail morbide qui l'a oblitéré, mais encore reconnaissablc, qu'arrive directement le doigt, lorsque la tumeur proéminente dans le vagin, mais un peu moins bas que dans le cas précédent, est constituée par l'utérus distendu par du sang et par les ligaments larges tumétiés, ce que démontre la continuité parfaite qui existe alors entre la partie vaginale de la tuméfaction et la partie qui est saillante au-dessus des pubis.

La configm-ation particulière de ces tumeurs, que je n'ai pu qu'esquisser très-incomplétcment, rapprochée des caractères des accidents, . de Tintermittence de ceux-ci et de la connaissance de la maladie qui a'donné lieu à la cicatrice vicieuse, permet, en général, d'arriver au diagnostic avant qu'un troisième ou quatrième accès, plus cruel que les précédents, ait enlevé tous les doutes, et indicpié qu'il faut sans retard aucun avoir recours aune opération. La crainte de voir survenir une péritonite hémorrhagique foudroyante, lorsque les accidents sont aussi pressants que ceux que nous venons d'indiquer, impose la nécessité d'opérer, alors même que l'oblitération du col serait liée à un cancer de cet organe, parce qu'on ne peut compter alors sur la lenteur que les accidents ont mis dans certains cas à suivre leur cours, et parce que le rétablissement spontané de la perméabilité du conduit utéro-vulvaire, bien que possible, est complètement exceptionnel. Je n'ai pas à décrire l'opération, qui peut être indiquée dans ces diverses circonstances, ni toutes les précautions qu'il faut prendre ultérieurement pour que la cicatrice vicieuse ne se reforme pas consécutivement, parce que l'opération et le pansement diffèrent pour ainsi dire dans chaque cas particulier. J'ai seulement à rappeler qu'il faut se conformer aux préceptes que j'ai formulés plus haut, et surtout qu'il ne faut pas perdre de temps à essayer les divers moyens (jui peuvent réussir dans les deux dernières espèces, qui nous restent à indiquer et qui diffèrent tout particulièrement des oblitérations en ce que l'imperméabilité, par cela même qu'elle est incomplète, peut, soit spontanément, soit sous l'influence d'un traitement médical, permettre le rétablissement de l'excrétion.

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AMÉiXORRHÉE PAR RÉiEATION ACCIDENTELLE.

Les rétentions par rétrécissement, que cotte possibilité du rétablissement spontané de l'excrétion avait l'ait complètement séparer des oblitérations, malgré les analogies anatomiques qui existent entre ces deux variétés d'une même lésion, et comprendre dans l'histoire des aménorrhées par défaut de sécrétion, dont cependant elles sont essentiellement distinctes, se présentent' comme épiphénomènes d'états morbides, soit du col, soit du corps de la matrice, qui existent depuis un temps plus ou moins long avant que l'arrêt des règles se produise. Il résulte de là que les rétentions par rétrécissement sont presque toujours, pour ne pas dire toujours, précédées de troubles des fonctions génitales, mais variables suivant la nature de l'état pathologique qui a entraîné l'oblitération incomplète du col utérin. Ainsi on trouve de très-notables dissemblances, suivant que le rétrécissement résulte : soit d'une cicatrice vicieuse du col utérin, ou d'une inflexion angulaire de cet organe sur le corps de l'utérus ; soit d'un engorgement du col utérin, et suivant la nature de cet engorgement, qui peut être d'origine inflammatoire ou constitué par un corps fibreux ou une production cancéreuse ; soit enfin que l'oblitération incomplète résulte de l'enclavement dans la cavité cervico-utérine d'un corps fibreux ou d'un polype implanté sur le corps de la matrice, qui, dans son progrès, est venu s'engager dans le col utérin. Je n'ai pas à énumérer les symptômes propres à ces diverses lésions, malgré l'importance qu'ils ont pour la détermination de la nature de l'obstacle à l'excrétion, qui modifie les indications thérapeutiques dans ces différents cas. J'ai seulement à indiquer que, dans les uns, les règles ont été plus ou moins laborieuses depuis un temps variable avant l'époque à laquelle la rétention se produit, tandis que dans les autres, l'excrétion de la sécrétion sanguine facile jusque-là, qui souvent avait été exubérante et avait même été assez exagérée pour mériter le nom de pertes, manque un beau jour, soit sans cause appréciable, soit sous l'influence d'une cause occasionnelle, qui détermine un travail inflammatoire de la muqueuse utérine, ou fait passer à l'état aigu l'affection calarrhale chronique qu'on trouve si souvent conjointe aux engorgements du col utérin. On voit alors aux symptômes propres à la lésion utérine, de date plus ou moins ancienne, se joindre ceux de la rétention menstruelle. Les malades en proie aux malaises, qui caractérisent habituellement leurs époques menstruelles, et dont il est très-important, au point de vue du diagnostic, de rechercher l'existence, éprouvent une sensation de pesanteur inaccoutumée dans le bassin, qui s'accompagne d'( preintes plus ou moins vives après la défécation ou la mixtion, et de fourmillements dans la partie supérieure des cuisses. A cette sensation de poids se joignent des contractions utérines plus ou moins violentes, qui font croire aux malades que les règles, qui ne se produisent pas, vont apparaître d'un moment à l'autre. Si on a alors l'occasion de toucher une de ces malades, ce qui est assez rare à cette période, on trouve le col utérin légèrement augmenté dè volume et ramolli, et surtout une sorte de turgescence de la matrice tout entière, qui rappellent les caractères du début de la gravidité, ou mieux ceux

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