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cette partie de la cliimie pathologique. On a voulu caractériser quelques maladies par des altérations de composition du sang, mais est-ce là la cause principale de ces maladies?

Les travaux cliniques, l'auscultation en particulier, n'ont pas, plus que la chimie, aidé au diagnostic différentiel de l'anémie et de la chlorose. Une certaine école, qui avait étahli comme loi la constance des bruits de souffle continu à double courant dans les artères du col chez les chlorotiques, n'a voulu voir ce symptôme que dans cette classe de maladies. Une confusion regrettable est née de là, et alors il a fallu créer la chlorose chez l'homme pour expliquer les cas qui faisaient exception à la règle. C'est ainsi que l'anémie provenant de causes diverses, accidentelles ou constitutionnelles, rapide ou lente, a été confondue avec la chlorose féminine. Cette ojjinion erronée s'est traduite franchement dans quelques ouvrages; par exemple, Uzac dit en 1855 : « Dans l'anémie, le sang qui reste dans les vaisseaux n'a subi aucune altération ; ses éléments ayant conservé leurs proportions normales, et il n'y a pas de bruits anormaux artériels.»

Parmi les auteurs qui ont décrit la chlorose chez l'homme, il faut citer Desormeaux, Copland, Tanquerel des Planches, à l'occasion delà cachexie saturnine, Rudolphi, Becquerel, Lemaire, Roger, Blaud, Nanat. Bbuillaud semble s'être rallié à l'expression mixte de chloro-anémie.

Bruits de souffle. — Quant au bruit de souffle artériel cjui semblait être l'apanage de la chlorose (ce qui est une erreur), de nombreuses publications, des travaux importants se sont produits pour en donner l'explication. AVard et Uope pensèrent que quelques-uns de ces bruits se passaient dans les veines du col; cette opinion fut défendue en France par Aran et Vernois. Chauvcau et Marey ont montré récemment comment se produisent les bruits du .souffle dans les artères. Marey a expliqué le mécanisme de ces souffles musicaux et autres, et ramené le phénomène morbide à un fait de physique expérimentale. L'anémie et la chlorose, suivant Marey, ne produisent pas les bruits de souffle, mais en rendent la production plus facile lorsque le stéthoscope est appuyé sur la carotide. Dans ces maladies, la tension artérielle est faible, ce qui tient à l'écoulement plus facile du sang à travers les capillaires, soit parce que ce sang est plus fluide, soit parce que les vaisseaux sont plus relâchés. Il en résulte un abaissement de la tension artérielle au-dessous du point comprimé, condition très-favorable à la production du bruit. Marey explique de même la production du bruit de souffle anémique à l'oriflce aortique, dans les cas de faible tension artérielle.

L'anémie, pour quelques auteurs qui ont tenté le parallèle de l'anémie et de la chlorose, est un état transitoire, accidentel, de très-courte durée, qui suit la perte de sang. Il résulte de cette brusque hémorrhagie de cause externe ou interne un certain nombre de phénomènes parmi lesquels les uns attestent une circulation troublée, les autres un désordre dans les fonctions nerveuses, dans la digestion, une faiblesse générale, etc. C'est-à-dire que l'anémie est renvoyée au chapitre des hémorrhagics des lipothymies et de la syncope. Toute anémie persistante et délinitivc

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prendrait le nom de chlorose. Cette distinction est arbitraire et n'est fondée ni sur l'étymologie, ni sur la tradition médicale, ni sur une base physiologique acceptable. L'anémie ne peut être mise en parallèle avec la chlorose dont elle fait partie, pas plus qu'elle ne peut être comparée ou opposée aux cachexies, aux affections organiques, aux diathèses, dans lesquelles elle se rencontre à titre de symptôme plus ou moins important.

L'anémie est un symptôme commun à un très-grand nombre d'affections ; elle ne doit être considérée comme méritant une description spéciale que pour le cas où elle est symptôme prédominant. Il peut arriver, en effet que l'anémie devienne cause d'indications thérapeutiques urgentes, qui font pour ainsi dire taire toute autre considération.

On sait combien la médecine des symptômes compte de partisans, et nous ne craignons pas de dire que souvent il importe moins de pénétrer les causes ])rofondes ou constitutionnelles des maladies que de porter remède promptement au symptôme, à l'accident qui met en péril l'individu tout entier. C'est sous cette forme et avec cette urgence que l'anémie se présente quelquefois. Aussi importe-t-il d'en connaître exactement les signes.

Miagnotitic. — Quelle que soit l'opinion que l'on professe quant au caractère essentiel qu'il convient de désigner pour représenter l'anémicy quelle que soit la place qu'on assigne à cet état morbide dans la nosologie, on ne saurait différer d'avis sur les signes qui indiquent le défaut de sang.i On connaît cette expérience qui consiste à introduire une sonde dans la jugulaire d'un animal jusque dans le ventricule droit et à aspirer le sang; l'animal tombe inanimé, et l'on peut lui rendre la vie instantanément en lui injectant aussitôt le sang qu'on venait de lui soustraire.

S'il s'agissait de décrire longuement ici les signes de l'anémie accidentelle instantanée, nous emprunterions cette description au chapitre des IIémourhagies. Nous y insisterons peu ; cependant il est impossible de parler de l'anémie sans ])arler des hémorrhagies qui la produisent si souvent. Cette anémie par hémorrhagie, quelle qu'en soit l'origine, a des signes constants.

A mesure que le sang coule il y a sensation de défaillance, pâleur de la peau et des muqueuses, tendance aux lipothymies, bâillements, vertiges et bourdonnements ou siftlcments d'oreilles ; le malade ne peut marcher, il chancelle, sa vue se trouble, il sent le besoin de s'asseoir, de s'étendre dans la position horizontale; son pouls devient faible et presque insensible; le corps tond)e dans la résolution ; la syncope a lieu et s'accompagne quelquefois de mouvements convulsifs, le cœur bat à peine, lentement, irrégulièrement, la mort peut survenir.

Lorsque l'hémorrliagie n'est pas poussée assez loin et n'est pas assez rapide pour amener la mort, il y a une série de symptômes ultérieurs qui sont les symptômes mêmes de l'anémie vraie. La faiblesse persiste ainsi que les vertiges, le malaise, les bourdonnements d'oreilles, la nécessité de garder la position horizontale; la peau et les muqueuses sont pâles, exsangues, le pouls est d'abord |)etit et fréquent, le cœur bat avec violence, il y a des palpitations, souvent les bruits de souflle apparaissent dans les

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vaisseaux. C'est en vain que quelques auteurs ont cru que ces bruits de souffle dépendaient de la pléthore aqueuse, qui survient comme une sorte de phénomène réactionnel dépassant le but, à la suite des hémorrhagics; on les observe, on les démontre sur un animal que l'on vient de soumettre à une perte considérable de sang. Ce que nous donne la pathologie expérimentale nous est conlirmé par l'examen clinique. Chez les anémiques de toute provenance, les principaux traits de ce tableau se rencontrent plus ou moins affaiblis. Il y en a de prédominants suivant la marche de la maladie, la rapidité du processus morbide dont l'anémie est un des produits, suivant l'âge, le tempérament. Il ne faut pas oublier que toute abstraction médicale doit être corrigée et adaptée à la personnalité du malade que l'on examine. C'est ainsi que la pâleur dominera ici, là le phénomène palpitation, ailleurs la dyspepsie, la faiblesse musculaire sera plus apparente chez les uns, et d'autres seront plus remarquables par la prédominance des phénomènes nerveux.

Signes tirés de la circulation du sang. — On a présenté ces signes comme infaillibles ; encore faudrait-il qu'ils fussent invariables et que l'application que l'on en donne fût fondée sur une base solide. L'anémie, a-t-on dit, se reconnaît à l'état du pouls, aux palpitations, aux bruits de souffle des vaisseaux ou de la base du cœur. Et diverses théories se sont offertes pour interpréter ces signes morbides. Le pouls surtout, avec ses variations nombreuses, offrait matière à discussion. Sans doute l'anémie rapide, l'hémorrhagie, donne un pouls petit et fréquent; il en est de même dans certains cas d'anémie chronique résultant d'une maladie organique, dans l'anémie qui succède à une maladie aiguë fébrile, mais ce phénomène est loin d'être constant. Parfois le pouls est large, bondissant, d'autres fois il est petit et serré, et rien de plus variable que le chiffre des pulsations. Un même sujet offre des variations à cet égard, d'un jour à l'autre. Ou'est-ce donc que le pouls? Il faut oublier les théories qui se sont produites suivant la doctrine régnante ou le caprice individuel à diverses époques, et demander à la physique médicale de nos jours cette explication. Or, voici ce que les travaux contemporains, principalement ceux de Marey, nous apprennent â cet égard. La vitesse du liquide est subordonnée aux résistances des conduits, et d'autant plus grande que ces résistances sont moindres ; ainsi le cœur bat d'autant plus vite qu'il éprouve moins de peine â se vider; le pouls résulte des changements que subit la tension artérielle sous l'influence des mouvements du cœur, et la fréquence du pouls est en raison inverse de la tension artérielle, or, sous riniluence des perles de sang, la tension arlériclle diminue, ce qui est cause que la vitesse du pouls augmente. L'inverse a lieu dans la pléthore, dans la transfusion du sang, où l'on observe que la tension augmente et que les pulsations cardiaques diminuent. 11 ne faut donc plus s'étonner que la fréquence du pouls augmente dans l'anémie aiguë ou plutôt récente.

Les palpitations du cœur s'expliquent du môme coup (voij. CAr.D,o(;;iArniE, Si-HYGMocnApuii;, Cn^ciiLATiors, etc.). On voit déjà combien i! faut se mé-

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fier des dénominations par lesquelles on désignait autrelois le pouls, et des conclusions thérapeutiques qui en découlaient. Par exemple, le pouls bondissant, fréquent a été souvent considéré comme un indice de réaction violente, d'inflammation, de pléthore, et la saignée était alors pratiquée à tort. Une meilleure notion des conditions mécaniques de la circulation rendra les médecins plus timides dans les conclusions qu'ils tirent des caractères difficiles à saisir et plus difficiles à interpréter de la pulsation artérielle.

Signes tirés de l'auscultation. — Les bruits de souffle que l'auscultation fait reconnaître à la base du cœur au niveau de l'orifice aortique, et dans les vaisseaux du col, sont des signes très-fréquemment, sinon toujours, observés en cas d'anémie très-prononcée. Ces bruits ont été revendiqués à tort par plusieurs auteurs comme appartenant exclusivement à la chlorose ou tout au moins à l'anémie ancienne. Il est certain que chez les femmes qui présentent tous les signes apparents de la chlorose, pâleur, faiblesse, état de langueur, avec troubles monstruels le plus souvent, dyspepsie, essoufflement, on trouve presque toujours les signes suivants : 1'^ à la base du cœur on entend au premier temps un bruit de souffle doux se prolongeant dans la direction des carotides; 2° à la base du col, à droite surtout, si l'on applique le stéthoscope en comprimant légèrement les vaisseaux, on perçoit un bruit de souffle isochrone au pouls carotidien et souvent un double bruit de souffle qui se compose de ce bruit artériel interrnittent et d'un bruit musical continu. Il va ainsi deux bruits qui se fondent en un seul à chaque systole ventriculaire. Ces bruits, suivant l'opinion commune, se produisent à la fois dans la carotide et dans les veines jugulaires. On entend le souffle artériel dans les autres artères, dans la crurale notamment. Ces bruits s'entendent chez quelques anémiques surtout à la suite des hémorrhagies. Voici ce que démontre la physique médicale quant à la signification et au mécanisme de ces bruits anormaux. Il se produit des bruits de souffle à l'orifice aortique du ventricule, dans les cas de faible tension artérielle, et ce qui prouve que ces bruits n'ont pas pour cause, ainsi que l'avait pensé Beau, une pléthore aqueuse qui, accroissant la masse du sang, amenait des frottements artériels, c'est que ce bruit aortique se produit sous l'oreille de l'expérimentateur qui soumet un animal à une perte de sang. Voici l'explication qui est donnée par Marey : l'orifice aortique du ventricule gauche présente un rétrécissement à travers lequel une veine fluide peut se former pour pénétrer dans l'aorte. A l'état normal, la tension est trop forte pour que ce courant de liquide ait la vitesse suffisante pour vibrer, mais si, par le fait de l'hémorrhagie (de l'anémie) la tension baisse dans les artères, il arrivera un moment où le sang se précipitera avec assez de vitesse à travers l'orifice aortique pour que le bruit de souffle se produise. Le même phénomène a lieu dans l'anémie lorsque l'on comprime les artères avec le stéthoscope, il se forme à ce niveau un rétrécissement au delà duquel la laxité, la vacuité relative du système artériel permet une rapidité considérable à l'écoulement du sang. Ces explications sontappuyeés de démonstrations mécaniques ([ui entraînent la conviction. Quant au bruit de souffle

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non plus intermittent, mais continu, qui s'entend à la base du col en pareil cas, il s'observe moins fréquemment dans l'anémie et il est plus souvent observé dans la cblorose véritable. Nous avons dit plus baut quelles explications avaient été données de ce phénomène par Ward, Hope, Vernois, Aran, Beau, et comment on en avait placé le siège dans les veines. Ces bruits musicaux, chantants, qui constituent une partie de ce que Laennec appelait sifflement musical, Bouillaud, bruit de diable, ce bruit à double courant, ce bruit continu à renforcements, siégerait dans les artères (en tant qu'intermittent et synchrone au pouls) et dans les veines (la jugulaire) en tant que continu. Chauveau pense que ces bruits musicaux bien timbrés, modulés, tiennent à la vibration des valvules veineuses qui forment en quelque sorte des anches vibrant sous l'action du liquide sanguin.

Nous avons parlé plus haut des qualités du sang et montré que la prétention que l'on a pu manifester, à un certain moment, de distinguer l'une de l'autre l'anémie et la chlorose, d'après le chiffre des globules, n'était pas suffisamment justifiée. Ce que l'on pourrait dire, c'est qu'une longue anémie, une habitude invétérée de l'organisme débilité peu à peu, soumis à une dépression progressive, peut amener une altération du sang qui atteigne pour ainsi dire le maximum. On voit, en effet, souvent une lésion incompatible avec la vie si elle est rapide, être tolérée par une sorte d'accommodation, lorsqu'elle se produit à la longue. Quant à la masse, à la quantité du sang, les évaluations sont si difficiles à faire qu'elles nous échappent. Les procédés divers employés, au dire de Cl. Bernard, pour apprécier la quantité de sang chez un animal, ont donné des résultats variables. Ce physiologiste croit que la quantité de sang varie incessamment, et que chez le même animal, selon qu'il est à jeun ou en digestion (par exemple), la quantité du sang peut varier du simple au double. Ici encore tout est incertitude. Veut-on parler de la quantité du sang chez un anémique, il faut tenir compte des circonstances suivantes : s'il y a eu déplétion brusque des vaisseaux ou déplétion lente, s'il s'agit de pertes sanguines répétées, ou de défaut de réparation du sang, d'un malade fort et doué d'embonpoint ou d'un cachectique émacié. Il se peut donc que l'anémie offre pour l'un de ses caractères une diminution rapide ou progressive et lente de la quantité du sang, et que cette diminution persiste. 11 se peut, au contraire, qu'à une déplétion rapide succède une réplétion qui dépasse les limites physiologiques, et que par une véritable réaction il survienne une pléthore, une polyhémie séreuse, état sur lequel Beau a plus particulièrement attiré l'attention dans ces derniers temps. En pareil cas. Beau signale la plénitude du pouls, les troubles vertigineux congestifs, les éblouissements, les tintements d'oreilles, la céphalalgie pulsatile, la dyspnée. C'est dans cette catégorie qu'il faut placer la polyhémie séreuse, la pléthore des femmes enceintes. Cependant il est possible de se tromper et de se laisser abuser par l'ampleur du pouls, les palpitations, les phénomènes congestifs, lesquels indiquent parfois des troubles de circulation tenant à un mécanisme indiqué plus haut et non

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pas à une augmentation réelle de la masse du sang. Quant à l'opinion qui attribue les troubles de la circulation à la qualité du sang et qui ne tient compte ni de la quantité du sang, ni de l'état des vaisseaux, ni des troubles nerveux, elle ne peut plus être soutenue aujourd'hui.

Signes fournis par Vexamen anatomique du sanrj. — L'examen anatomique (micrograpliique) du sang est venu, depuis quelques années, donner un autre cours aux idées que l'on s'était faites des altérations de ce liquide. Négligeant l'anah'se chimique et les caractères de densité ou de volume du sang, plusieurs savants anatomistes et médecins ont cherché si la forme et le nombre des éléments anatomiques du sang ne subissaient pas quelques modifications par le fait de certains états morbides. En 1845, Virchow signalait la grande abondance des globules blancs dans le sang de certains malades, et nommait cet état leucémie ; il constatait, en pareil cas, une augmentation de volume de la rate, du foie ou des ganglions lym])hatiques. H. Bennett observait à la même époque des faits semblables, mais l'interprétation qu'il leur donnait d'abord était erronée. Depuis lors, un grand nombre de mémoires ont été publiés sur cette question, et nul doute que l'avenir ne tienne en réserve de nouveaux et importants travaux sur les altérations anatomo-pathologiques du sang, observées à l'aide du microscope.

Pilleur. — Parmi les signes de l'anémie, la décoloration des tissus a été, à juste titre, signalée comme un des plus frappants. Cette décoloration doit être distinguée de diverses au tres altérations du teint, telle que la coloration jaune de l'ictère. Quant au teint dit cachectique, c'est le teint anémique, souvent mélangé d'ictère, lorsqu'il y a lésion organique des viscères abdominaux (foie, estomac, intestin), entraînant une gêne de la circulation bilieuse, ou bien un mélange de pâleur et de veinosités (affections du cœur), d'oedème, etc. 11 est parfois assez difficile de reconnaître l'anémie à la face, à cause de la coloration brune, très-chargée en pigment, du visage, principalement chez les hommes habitués à vivre au grand air et chez les femmes enceintes, à cause du masque (éphélides); aussi est-il important de regarder les conjonctives palpébrales et les gencives, où la décoloration se marque davantage. Cette décoloration est très-apparente à la vulve et sur la muqueuse du vestibule.

11 y a une fausse anémie, c'est celle qui consiste dans la décoloration du visage, sans autre lésion de la circulation, chez les personnes appartenant à certaines professions ; tels sont les ouvriers employés aux fourneaux, verriers, hommes de cuisine, etc.; les comédiens, qui dorment une partie du jour et sont peu exposés à la lumière solaire, tandis qu'ils vivent beaucoup à la scène, éclairés par le feu de la rampe; les mineurs, les religieuses cloîtrées, et toutes les personnes appartenant aux industries qui exigent le séjour habituel en des lieux privés de la lumière du jour.

iiymptômes, Cau«ses. — Il suffira de jeter les yeux sur le tableau des causes si variées et si différentes qui peuvent amener l'anémie à tous les degrés, pour comprendre combien il serait difficile de tracer la marche, la durée, et de faire l'histoire de cette espèce morbide si mal définie.