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qui existent, lorsque, à cette époque de la grossesse, il y a menace d'avortement. Je dois toutefois noter qu'il y a une certaine différence dans la consistance que présente l'utérus, qui n'offre point cette sorte d'élasticité toute spéciale à la gravidité, mais surtout signaler qu'on trouve, coexistant à la légère saillie formée par le fond de l'utérus, une résistance assez marquée dans une ou les deux fosses iliaques, et que cette tension des téguments larges est perceptible au toucher dans les culs-de-sac latéraux du vagin.

Sous l'influence du travail pathologique, dont les organes génitaux sont le siège, on voit assez souvent le péritoine pelvien s'enflammer par contiguïté, surtout s'il a déjà été antérieurement le siège d'un retentissement inflammatoire de l'affection soit du col, soit du corps de la matrice, qui a déterminé le rétrécissement. Je n'ai pas à décrire ici ces pelvipéritonites ou ces retours d'acuités d'anciennes pclvi-péritonites, qu'occasionne la rétention menstruelle; j'aurai à en présenter assez longuement l'histoire pathologique dans un autre volume, au mot Ovapjte, non que l'ovaire soit toujours enflammé dans ces circonstances, mais parce que ce groupe d'affections correspond, chez la femme, au groupe morbide qui a reçu, chez l'homme, le nom d'orchite, et dans lequel également le testicule lui-même est loin d'être toujours enflammé. J'ai seulement à signaler que, pendant le stade d'acuité du retentissement péritonéal, les symptômes de l'inflammation de la séreuse masquent presque complètement ceux de la rétention menstruelle et qu'on voit, en général, celle-ci se juger par un écoulement de sang plus ou moins altéré, lorsque, sous l'influence d'émissions sanguines, survient un amendement de l'affection complexe, qui existe dans cette circonstance, et à laquelle Cliomel donnait arbitrairement le nom de métrite menstruelle. Si l'écoulement menstruel ne se produit pas, les malades restent dans un état de souffrance, qui, alors même qu'il n'y a plus de symptômes manifestes de pelvi-péritonite, que ceux que fait constater le toucher, ne leur permet cependant que très-difficilement de vaquer à leurs occupations pendant le stade de calme incomplet, qui survient quelques jours après l'époque des règles. Au mois suivant, les contractions utérines reparaissent plus violentes, accompagnées d'un état d'agitation tout spécial, de ballonnement et d'une sensibilité très-vive de l'abdomen. La tumeur, formée par la distension de l'utérus et des ligaments larges, se prononce davantage au-dessus du pubis, en même temps' que sa partie inférieure est plus appréciable dans l'ampoule vaginale. Les accidents vont ainsi augmentant d'intensité jusqu'à ce que, sous l'influence des contractions violentes dont l'utérus est le siège, se produise' enfin l'expulsion d'un sang altéré, qui s'exprime d'abord difficilement' par l'étroite filière formée par le col utérin, puis s'échappe de plus en plus abondant et fait cesser la rétention, qui est souvent même suivie' d'une perte peu abondante et de peu de jours de durée. Alors les contractions disparaissent, mais en laissant après elles des douleurs qui tiennent à la participation plus ou moins marquée qu'a prise au travail morbide le péritoine pelvien, et, parfois aussi, le tissu cellulaire des ligaments

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larges, qui pevnent alors devenir le siège de phlegmons que je dois indiquer ici, mais sans les décrire.

Aussi les malades restent-elles souffrantes pendant un temps assez long après ces rétentions, exposées, sous la moindre influence, à des retours d'acuité de leur pelvi-péritonite et aussi à des récidives du défaut d'excrétion de leurs règles, comme dans une observation très-intéressante rapportée par Satis. On voit dans ces récidives, plus souvent que dans la première rétention, soit au second, soit au troisième mois de l'absence des règles par défaut d'excrétion, se produire, la migration dans l'abdomen du sang contenu dans les organes génitaux, et cette hémorrhagie intra-pelvienne, d'une abondance moyenne, donnerlieu à une hématocèle. Je n'ai pas à insister ici sur la possibilité des hématocèles dans ces rétentions, j'en ai rapporté des exemples dans ma clinique; ce fait qui, j'en conviens, n'est pas très-fréquent, se trouvera longuement discuté dans un autre volume, à l'article consacré à ce genre de tumeurs. Il me suffit de l'énoncer, pour faire comprendre à quels dangers peuvent être exposées les femmes dont l'excrétion menstruelle est entravée par une augmentation de volume du col utérin ou un rétrécissement de sa cavité, et l'utilité par conséquent de reconnaître au début ces rétentions.

A la période initiale, on a surtout à se préoccuper de déterminer si les accidents sont le fait d'une rétention ou ne sont pas les signes d'un travail d'expulsion d'un produit de conception toute récente, de trois semaines à un mois. Ce diagnostic différentiel est d'autant plus épineux que les affections génitales, qui déterminent le rétrécissement du col utérin, se rencontrent surtout chez des femmes qui ont eu des enfants ou qui sont exposées à en avoir, et que ces femmes ne sont nullement mises à l'abri d'une conception par celte étroitesse du conduit cervico-ulérin. Aussi faut-il, en interrogeant les malades, avoir présentes à l'esprit toutes les causes qui l)euvent les empêcher de répondre explicitement, et, sans laisser en rien deviner son arrière-pensée, rechercher, quelles que soient leurs réponses, tous les signes rationnels de la grossesse, peser bien attentivement la valeur de tous les symptômes et en particulier des caractères de la tumeur formée par l'utérus tuméfié, sur lesquels je n'ai pu malheureusement assez m 'appesantir. Cette étude méticuleuse permet, dans le ])lus grand nombre des cas, de déterminer s'il s'agit d'un avortementou d'une menace d'avortemcnt ; mais parfois des doutes persistent, surtout si les accidents sont les symptômes d'une rétention, dont le diagnostic est plus incertain que celui de la grossesse, ils doivent alors empêcher d'agir, ou plutôt ils doivent faire adopter la conduite qui serait indiquée dans une gestation. Il y a sans doute un certain inconvénient à conseiller unicpiemcnt, dans ces cas, le repos absolu et l'emploi des narcotiques, mais on ne saurait, surtout dans les grandes villes, se mettre trop en garde contre les chances d'erreur de cette espèce, si on veut éviter de se faire l'amer reproche d'avoir involontairement favorisé le désir coupable de certaines femmes de mettre un ternie à une grossesse qui les désespère. Pendant le mois que durera cette expectalion on étudiera attentivement sa malade, de manière à peu-

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voir, à l'époque menstruelle suivante, qui ramènera les accidents en les exagérant, assurer scn jugement et pouvoir alors déterminer non-seulement si les accidents sont bien les symptômes d'une rétention menstruelle, mais aussi quelle est la nature de l'imperméabilité incomplète qui les a fait naître.

La nature de l'imperméabilité donnera, dans un certain nombre de cas, des indications particulières; ainsi, dans les cas d'enclavement d'un polype ou d'un corps libreux implanté sur le corps de la matrice, ou dans les cas de coarctation, on trouvera l'indication de débrider par une ou deux incisions l'oriiice utérin, de manière à mettre un terme à la rétention et à attendre le moment opportun de faire l'ablation du polype ou du corps fibreux, ou de dilater le rétrécissement. Mais nous ne pouvons passer ici en revue toutes les indications particulières qui peuvent résulter de ces différences ; elles restent nécessairement soumises à l'appréciation intelligente du praticien, qui trouvera dans son expérience la règle de conduite qu'il devra adopter. J'ai seulement à signaler qn'il faut, autant qu'il est possible, s'abstenir de toute opération pendant la péi-iode menstruelle, parce qu'elle expose bien plus à cette époque qu'à toute autre au développement d'une pelvi-péritonite, et qu'on doit, par conséquent, s'il n'y a pas urgence absolue d opérer, attendre, pour le faire, que l'orgasme menstruel se soit en grande partie calmé. J'insiste d'autant plus sur ce conseil qu'on trouve le plus souvent, surajouté au rétrécissement, un état congestionnel ou inflammatoire, et que c'est cet état, que nous verrons dans la variété suivante déterminer seul le trouble fonctionnel, auquel doit être en grande partie attribué dans celle-ci le défaut d'excrétion, qui cessera si on peut faire disparaître le fluxus morbide. De là résulte qu'on trouve, dans le plus grand nombre des rétentions menstruelles par rétrécissement, l'indication d'avoir recours à des émissions sanguines locales, en particulier, à une ou plusieurs applications de sangsues sur le col utérin, ou, dans le cas de refus des malades, à la partie supérieure des cuisses, dont on favorisera l'action par des bains, des cataplasmes, des boissons aromatiques cbaudes, enfin par tous les moyens conseillés dans les suppressions des règles, et qui seront différemment associés suivant la gravité des cas. Je ne puis entrer ici dans le détail des divers agents thérapeutiques qu'on a préconisés, d'une manière plus ou moins arbitraire, dans les aménorrhées, sans distinction d'espèces, et qui sont plus particulièrement de mise dans celle que nous venons d'esquisser et dans la suivante. Mais, avant d'arriver à cette dernière espèce des rétentions, j'ai à faire une remarque de la plus haute importance, pour le traitement des aménorrhées par rétrécissement : c'est qu'après l'amendement, et même après la disparition de tous les accidents qu'a fait naître le défaut momentané d'excrétion, il faut se préoccuj)er de l'affection génitale, de date plus ou moins ancienne, génératrice de l'imperméabilité inconqilète du conduit cervico-utérin. Il résultera de là des indications thérapeutiques qui seront très-différentes suivant les divers cas, en particulier dans les engorgements qui peuvent être de nature trèsdissemblables, mais que je ne puis penser à énuméror ici. J'ai cependant

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à signaler qu'il faut prendre en très-sérieuse considération le catarriic utérin, qui se trouve si souvent conjoint aux engorgements utérins et qui, lorsque cet engorgement est de nature bénigne, l'entretient, alors même qu'il ne lui a pas donné naissance, de telle sorte que celui-ci ne diminuera qu'après l'amendement de l'affection de la muqueuse cervico-utérine. C'est là que réside la difliculté de la guérison, parce que dans le plus grand nombre des cas, le catarrhe utérin est subordonné à la diathèse scrofuleuse ou autre, à laquelle les malades sont en proie, et qu'il faut pouvoir modifier heureusement cette diathèse pour obtenir l'amendement de l'affection génitale. J'insiste tout particulièrement sur ce point: qu'il faut voir, presque avant tout, dans le traitement des affections génitales, l'état général des malades et qu'on ne peut espérer les guérir qu'en associant aux moyens locaux une médication générale ; celle-ci est surtout indiquée lorsque l'affection génitale est liée, comme cause ou comme effet, à un catarrhe utérin comme le sont un grand nombre des rétentions par atrésie et des rétentions par trouble fonctionnel qui nous restent à décrire.

Rétentions par trouble fonctionnel. — J'ai donné à cette dernière espèce, qui comprend un assez grand nombre des suppressions brusques des règles, une dénomination un peu vague, pour pouvoir, sans rien préjuger, y faire rentrer non-seulement les laits dans lesquels le défaut d'excrétion est le résultat d'un état inflammatoire, mais aussi ceux où le trouble fonctionnel est le fait d'un changement de vitalité du col utérin dont la nature reste indéterminée. Je reviendrai sur ce point après avoir indiqué les circonstances dans lesquelles se produit cette espèce de rétention, qui, en cela différente des trois variétés précédentes, est toujours l'effet plus ou moins immédiat d'une cause accidentelle qui est venue, soit ramener à l'état aigu une affection ancienne des organes génitaux, soit déterminer d'emblée le développement d'un état congestionnel ou inflammatoire du col utérin, soit enfin susciter une sorte de contracture de cet organe, à laquelle succédera plus ou moins tardivement un travail phlegmasique. Dans ces derniers cas la rétention est l'effet immédiat de la cause accidentelle qui, en intervenant à l'époque menstruelle, pendant laquelle l'économie, pour ainsi dire tout entière, concourt au travail physiologique, peut entraver l'accomplissement régulier de la fonction de deux manières différentes : soit par le trouble général qu'elle produit, soit par son action directe sur les organes génitaux. On peut considérer qu'agissent ainsi les ablutions froides des organes génitaux, les cautérisations du col utérin, l'intromission d'un corps étranger dans le vagin, enfin les rapports sexuels pendant les règles. On doit croire, au contraire, que c'est par le trouble général qu'elles suscitent, qu'agissent les impressions morales ou physiques vives, telles que la peur, la colère, les contrariétés, les violences extérieures, les chutes, les immersions totales ou partielles du corps dans l'eau froide, les boissons glacées, etc., qu'on voit assez souvent déterminer presque subitement la suppression du flux menstruel, et consécutivement les accidents qui caractérisent la rétention, dont je n'ai pas à renouveler ici la description. Dans quelques-uns de ces cas, en particulier lorsqu'il s'est écoulé un