NODV. DICI. MÉD. ET CHIR. II

AMÉNORRHÉE. —

AMÉ.NOnr.HÉE PAU RÉTENTION ACCIDENTELLE.

certain nombre d'heures entre l'intervention de la cause accidentelle et l'arrêt des règles, on peut bien admettre que le trouble fonctionnel est le fait du développement d'un travail inflammatoire ; mais cela paraît difficile à accepter, lorsque la suppression du flux succède instantanément à une émotion morale et surtout lorsqu'il suffit, comme cela arrive souvent, du retour du calme et de l'ingestion de quelques gorgées d'une boisson stimulante chaude pour voir reparaître l'écoulement, et, avec celui-ci, cesser toutes douleurs. Il ne semble y avoir là qu'une perturbation dynamique, mais dont la prolongation viendra bientôt susciter un travail organique qui pourra rendre difficile le rétabhssement de l'excrétion, et assimilera ces faits à ceux où la rétention est le résultat d'un travail inflammatoire. C'est en suscitant un travail de cette nature que semblent agir, non-seulement pendant les l'ègles, mais dans les jours qui les précèdent, les fatigues résultant soit de travaux pénibles, et notamment de celui de frotter des parquets, soit de la marche, soit de l'équitation, soit d'un voyage dans une voiture mal suspendue, et plus particulièrement les excès vénériens, dont les malades rendent si difliciloment compte, et auxquels il est cependant permis d'attribuer une plus large part dans l'étiologie des affections génitales qu'on ne le fait généralement, lorsqu'on réfléchit au nombre considérable de femmes galantes qui en sont atteintes.

Du reste, que cet état congestionnel ou inflammatoire date du début, ou qu'il ne se toit développé que secondairement, il existe à peu près constamment, lorsqu'après quelques jours d'attente, pendant lesquels, dans les cas légers, se juge si souvent la rétention, les malades viennent, dans les cas graves, consulter le médecin qui doit alors porter son diagnostic. Ce qui complique alors singulièrement la question, abstraction faite, bien entendu, du diagnostic différentiel de la grossesse, à laquelle il faut toujours penser dans la crainte d'être induit en erreur par les réponses mensongères des malades, c'est que le plus grand nombre des causes accidentelles, que nous venons d'indiquer, peuvent également déterminer la suppression de la sécrétion, et que cette sorte d'aménorrhée par défaut de l'exhalation sanguine, s'accompagne d'un état inflammatoire qui rend difficile la distinction. Dans les deux cas, en effet, après la suppression I des règles, symplomalique dans l'un du défaut d'excrétion, symptomatique dans l'autre du défaut de l'exhalation qui sert de crise à la congestion physiologique, les malades sont prises de douleurs lombaires et abdominales, d'une sensation de pesanteur pelvienne, et enfin présentent une tuméfaction des organes génitaux perceptible au toucher, qui tient dans l'un, à leur distension par le produit de la sécrétion non excrété, et, dans l'autre, à la persistance de la congestion physiologique, à laquelle est venu s'adjoindre nn fluxus morbide par suite du défaut de crise de l'orgasme menstruel. Cependant on peut arriver parfois à distinguer ces cas l'nn de l'autre en tenant compte de l'anxiété toute spéciale à laquelle donnent lieu les rétentions, des caractères des douleurs expulsives stériles auxquelles les malades sont en proie lorsque l'excrétion est entravée, et enfin de la turgescence toute particulière qu'offrent non-seulement l'utérus,

AMÉiNOIlIUIÉE. AMÉ.NOHKHÉE l'.VI! IlÉIEMION ACCIDENTELLE.

mais en même temps un ou les deux ligaments lai ges. La distinction est plus flifficile, souvent même impossible à établir, lorsque, sous l'influence de l'un ou de l'autre de ces troubles fonctionnels, assez voisins l'un de l'autre, le péritoine pelvien s'est enflammé et que les signes de ce ralentissement péritonéal, également fréquent dans l'un et dans l'autre de ces cas, masquent les symptômes propres de l'affection génitale qui lui a donné naissance. On peut, dans quelques cas, après l'amendement de la pelvi-péritonite, établir un diagnostic rétrospectif basé sur les caractères de l'écoulement qui se ])roduit alors, mais qui restera encore assez incertain, parce que l'altération de couleur du sang excrété, qui, dans le plus grand nombre des cas, dépend de son séjour plus ou moins prolongé dans la matrice, peut tenir ;'i l'acuité du catarrhe utérin qu'a fait naître le défaut d'exhalation. La distinction est plus difficile encore lorsque l'écoulement prend, au bout de quelques jours, un aspect puriforme qu'il conservera plus ou moins longtemps, suivant la marche aiguë ou chronique de l'inflammation de la muqueuse cervico-utérine.

Du reste, ce diagnostic, sur lequel je me suis peut-être un peu trop étendu, n'a pas une importance pratique bien grande, [luisque l'absence des règles dépend, dans les deux cas, du défaut d'un des deux <lerniers actes du travail menstruel qui se succèdent l'un à l'autre, que ces; faits sont d'un même ordre, c'est-à-dire de cause externe, qu'ils surviennent dans les mêmes circonstances, qu'ils peuvent entraîner également le développement d'une pelvi-péritonite, et qu'ils offrent les mêmes indications thérapeutiques. Le danger *[uc jn"ésente le développement d'une péritonite, qui peut parfois entraîner rapidement la mort, ou empoisonner l'existence tout entière par la longue persistance des douleurs qu'elle laissera à sa suite, doit faire recommander aux femmes de s'astreindre pendant leurs règles à beaucoup plus de précautions qu'elles ne veulent en prendre. Il doit surtout leur faire recommander de ne pas chercher, comme elles le font parfois sous le plus futile molif, à arrêter le travail physiologique qui s'opère pendant toute la durée de l'épocpie menstruelle. Du reste il faut, aussitôt que cet accident est survenu, pour éviter les conséquences graves qui peuvent en résulter, chercher à solliciter au plus tôt le rétablissement de la fonction, et pour cela prescrire : le repos, au lit si c'est possible ; l'application de cataplasmes presque jjrùlants couvrant tout l'abdomen; l'ingestion d'une infusion chaude légèrement stimulante et même emménagogue ; enfin, si ces moyens sont insuffisants, des sinapismes qu'on promène sur les extrémités inférieures, et des fumigations vulvaires, qui s'obtiennent en faisant asseoir les malades sur des vases contenant des décoctions chaudes de plantes emménagogues. Dansle plus grand nombre des cas, ces moyens, employés |ieu de temps après la suppression, réussissenl, administrés seuls ou aidés de grands bains et de l'usage de potions contenant de l'ammoniaque ou antispasmodiques, qui sont spécialement indiquées lorsque les malades sont en proie à une excitation nerveuse marquée. Mais si, malgré cette médication, les accidents, au lieu (le s'amender, ont été rapidement augmentant, ou s'ils sont très-intenses

20 AMÉNORRHÉE. — aménorrhée propremeat due.

par le fait d'absence de soins ou spontanément, il faut alors, dans les ,16 ou 48 heures qui suivent la suppression, avoir recours à une application de sangsues à la partie inlerne et supérieure des cuisses chez les filles, sur le col utérin chez les femmes, et la renouveler le jour suivant, si la première application n'a pas fait cesser les accidents qui font craindre le développement d'une péritonite, dont on ne peut d'avance prévoir la gravité. Dans ces cas, toute temporisation ne peut être que désavantageuse; on ne doit pas craindre, lorsqu'on s'est bien assuré toutefois qu'il ne s'agit pas d'une grossesse, non-seulement en interrogeant la malade, mais, dans les cas suspects, en se faisant présenter le linge qu'elle portait au moment de la suppression, d'avoir recours à des émissions sanguines locales, qui ne peuvent avoir ici les inconvénients que nous aurons à signaler dans un certain nombre des variétés de l'aménorrhée par défaut de sécrétion, dont nous pouvons actuellement aborder l'histoire.

1/Aménorriiêe proprement dite, c'est-à-dire l'absence extérieure, complète ou incom[)lèle, du flux menstruel par défaut de sécrétion, que la plupart des pathologistes ont eu presque seule en vue dans leur description de l'aménorrhée, se ])réscnte, comme nous l'avons dit, dans une foule de circonstances infinimen diverses, ce qui complique singulièrement son histoire, que nous sommes malheureusement obligés de présenter très en raccourci.

Causes et cakactèiies. — Elle peut être de cause externe comme les suppressions accidentelles de la sécrétion cataméniale que nous venons d'indiquer dans quelques-uns des paragraphes précédents, ou être de cause interne ; c'est à celle-ci que nous réserverons le nom d'aménorrhée proprement dite, et qui devra presque seule nous préoccuper. La multiplicité des causes de l'aménorrhée propi'ement dite se conçoit facilement lorsqu'on réfléchit que ce défaut de la sécrétion menstruelle, qui est constant chez les eunuques femelles, physiologique avant et après la nubilité, normale pendant la grossesse et la lactation régulière, est le signe sinon d'une stérilité absolue, du moins le signe d'une incapacité plus ou moins restreinte à pouvoir remjdir la pénible fonction de la maternité qui, pour s'accomplir d'une manière heureuse pour la mère et pour l'enfant, a besoin que la femme jouisse d'une bonne santé à l'épotiue de la conception. Cet!e incapacité totale ou restreinte à la maternité, que vient révéler l'absence de la sécrétion menstruelle, mais cependant sans exclure, dans le plus grand nombre des cas, la possibilité de la conce])lion, peut se présenter à tous les âges de la nubihté. Elle s'observe à l'époque de la puberté, où elle est plus fréquente qu'à toute autre; à l'âge moyen de la vie féminine, où elle se présente encore assez souvent, bien que ce soit le moment de la plus grande activité génitale; enlin elle se manifeste, mais plus rarement, au déclin de la nubilité, où il est alors parfois difhcile, comme du reste à la puberté, de déterminer si l'aménorrhée est physiologique ou morbide. A ces trois époques différentes de la nubilité, qu'il est trèsimportant de considérer séparément au point de vue du diagnostic différentiel, l'incapacité à la niaternité totale ou partielle, et par conséquent

AMÉNORRHÉE. —

AMÉiNOr.RHÉE PROPREMENT DITE.

l'absence de la sécrétion menslruellc ([uien est le signe tiès-inlidèle, peut être le fait soit d'un état cachectique ou de débilité générale qui rend la malade plus ou moins inhabile à la génération ou du moins à une gestation tout à fait heureuse pour la mère et pour l'enfant, soit le l'ait d'une affection aiguë ou chronique des organes génitaux qui a une semblable action.

Sous l'influence de l'un ou de l'autre de ces deux ordres de causes le travail physiologique, qui s'opère à l'époque menstruelle manque soit complètement, soit d'une manière plus ou moins incomplète, parce qu'il est entravé dans l'un de ses actes, c'est-à-dire dans le fluxus ou dans l'exhalation sanguine qui se produit à la surface de la muqueuse tubo-utérine et qui sert de crise à l'orgasme menstruel. De là deux ordres de faits; dans l'un, l'absence extérieure de l'écoulemeut périodique est la conséquence du défaut absolu ou incomplet du fluxus sanguin nécessaire au travail de la sécrétion, tandis que dans l'autre l'aménorrhée est le résultat du défaut de l'exhalation devant servir de crise à la congestion des organes génitaux, qui alors, loin de manquer, peut être exagérée ou morbide. Ces différences modilient le cortège symptomatique des époques cataméniales, qui, dans ces divers cas, sont plus ou moins frustres, mais frustres de différentes manières, qu'on peut toutefois ramener à quatre types principaux.

Dans la première espèce il y a absence et de l'ovulation et de tout fluxus menstruel, comme on le voit chez les femmes qui congénialement n'ont ])as d'ovaires, chez les poitrinaires ou autres malades arrivées à la dernière période de la consomption ; dans ces cas, la menstruation n'est ^ indiquée par aucun symptôme ; non-seulement tout travail local manque mais aussi cette sorte d'émotion générale que suscite la maturité de l'ovule. Dans cette espèce il y a incapacité absolue à la fécondation, c'est la seule dans laquelle elle existe complètement. Dans la seconde, la ponte ovulaire est plus ou moins défectueuse, il y a seulement absence complète de la congestion physiologique qui accompagne normalement le détachement de l'ovule, soit parce que cet ovule, impropre à la fécondation ne peut inciter les organes génitaux, soit parce que ceux-ci, devenus par suite de la débilité générale insensibles à leur stimulus physiologique, sont incapables de l'érection menstruelle. Dans ces cas, qui sont bien plus fréquents que les autres, et dans lesquelles la conception est possible quoique la faculté en soit restreinte, on ne voit se produire presque aucun des signes locaux de la menstruation; cependant l'époque reste indiquée, mais plus ou moins vaguement, par une sorte d'excitation générale, qui donne lieu parfois, soit à des hémorrhagies supplémentaires des règles que je n'ai pas à décrire ici, soit à des congestions ou à des poussées inflammatoires dans d( s organes éloignés, notamment chez les chlorotiques et les poitrinaires. Cette espèce, qui constitue l'aménorrhée asthénique, la plus fréquente de toutes, et qui alterne assez sou^vent avec des ménorrhagies de même nature, se présente dans toutes les circonstances ou l'économie est plus ou moins débilitée, ainsi, dans les convalescences des

AMÉNORUHÉE. — aménohkhée p«opremext dite.

maladies aiguës graves, dans la olilorose, la phthisie, ralbuminurie, les afiections organiques, etc., enfin dans toutes les maladies qui entraînent un état cacliectiqtie plus ou moins profond.

Dans les deux dernières espèces de l'aménorrhée proprement dite, les signes locaux de la menstruation, qui manquaient ou étaient peu marqués dans les deux premières que nous venons d'esquisser, reparaissent et rendent moins tranchée la ditïérence d(! ces deux dernières espèces et de quelques-unes des rétentions menstruelles que nous avons décrites. Ainsi, dans la troisième espèce, la congestion des organes génitaux, bien qu'insuffisante à produire l'exhalation sanguine normale, qui alors manquera ou sera peu abondante, ou sera remplacée par des flueurs blanches qui seront de quelques jours de durée comme les règles, se traduit non-seulement par des douleurs des reins et une sensation de pesanteur pelvienne, mais souvent par des coliques utérines semblables ou plus pénibles que celles qui avaient lieu lors des menstruations régulières. Enfin, on trouve ime symptomatologie plus complexe encore dans la quatrième espèce, qui est caractérisée par le défaut d'exhalation sanguine à la surface de la muqueuse utéro-tubaire, et qui comprend trois variétés : 1" les suppressions accidentelles de la sécrétion que nous avons esquissées plus haut; 2" l'aménorrhée sthénique qu'on observe chez certaines jeunes filles robustes, d'un tempérament sanguin et à svstème utérin prédominant, chez lesquelles le défaut d'exhalation ])araît uniquement dû à l'exagération de l'orgasme menstruel ; 5" enfin les aménorrhées symptomatiques d'une affection aiguë ou chronique des organes génitaux, mais symptomatiques de cette affection et non de l'état de débilité que leur maladie ou le traitement employé entraînent souvent et qui, parfois, complique singulière- ^ ment la question. Dans cette troisième variété, que seule nous esquisserons, on trouve, surajoutés aux phénomènes généraux de la menstruation et aux signes locaux delà congestion physiologique, qui alors, au lieu d'être amoindrie, se trouve au contraire très-souvent exagérée, les symptômes qui résultent du défaut de l'exhalation critique. On voit alors les malades, excitées comme elles le sont habituellement à leur époque menstruelle, être en proie non-seulement à des douleurs lombaires, à une sensation de pesanteur pelvienne, à des ténesmes de l'anus et de la vessie, à des fourmillements des cuisses, mais à une assez vive sensibilité du bas-ventre et à des coliques utérines beaucoup plus marquées que dans la troisième espèce. Ces accidents, qu'on a considérés, mais sans preuves, comme des symptômes de métrite, à cause de l'intensité des douleurs, à cause de l'augmentation de la température du vagin et surtout à cause de la turgescence utérine qu'on perçoit au toucher, sont très-souvent accompagnés ou suivis d'une exacerbation de l'affection génitale aiguë ou chronique dont le trouble fonctionnel est svmpfornatique. Sous l'iutlucnce de l'action réflexe que le trouble fonctionnel exerce sur l'affection génitale qui lui a donné naissance, on voit, lorsque l'aménorrhée est symptomatique d'un catarrhe utérin ou d'une pelvi-péritonife, survenir un retour d'acuité du travail inflammatoire, et, lorsqu'elle est svmptomatique d'un cancer ou d'un corps^

AMÉNORRHÉE. —