CLASSIFICATION

rien à désirer. Suivant lui, la dilatation proprement dite des trois tuniques artérielles est une maladie qui n'est point rare, mais ce n'est point un anévrysme, parce que d'abord elle ne forme point une ])Oche distincte et circonscrite et qu'elle n'est au contraire qu'un simple renflement qui n'apporte aucun obstacle à la circulation du sang ; puis et comme conséquence de cette disposition, parce que jamais il ne s'y dépose de ces couches librineuses qu'on rencontre toujours dans les véritables anévrysmes. Mais, comme il arrive toujours dans les discussions scientifiques, Scarpa, réagissant contre l'opinion généralement adoptée, a été trop loin et est tombé dans l'exagération o|)posée, en niant jusqu'à l'existence de l'anévrysme vrai. Sans doute la dilatation artérielle n'a point les caractères de l'anévrysme, et déjà j'ai dit que le nom d' anévrysme cylin- (Iru'ide, qu'avait voulu lui imposer Breschet, devait être repoussé; mais, de ce que la dilatation n'est point l'anévrysme, il ne s'ensuit pas nécessairement que le sac anévrysmal ne puisse être constitué par les trois tuniques artérielles.

Suivant Scarpa et Hogdson, tout anévrysme débuterait par une altéralion des tuniques internes, permettant au sang de distendre la membrane celluleuse pour en former un sac situé sur les parois latérales du vaisseau; la dilatation ne serait donc pas le premier degré de l'anévrysme, et si parfois il se développe sur la portion dilatée, c'est que cette dernière est le siège d'une altération analogue à celle qui détermine la formation d'un sac anévrysmal sur une artère non dilatée.

Mais aujourd'hui des faits assez nombreux permettent d'établir : 1° qu'un certain nombre de dilatations artérielles deviennent de véritables anévrysmes ; que dans leurs parois on retrouve les trois tuniques parfaitement reconnaissables; enlin que leur cavité rcrforme des caillots fibrineux feuilletés. P. Bérard en a cité un cas incontestable, et on en peut voir au musée Dupuytren plusieurs exemples, ainsi qu'il sera dit plus loin, à l'anatomie pathologique ; enfin Cruveilhier, dont l'autorité est grande en cette matière, les regarde même comme très-fréquents ; 2" dans les anévrysmes partiels du cœur, qui ont avec les anévrysmes artériels une analogie que personne ne peut nier (lig. 51), on retrouve presque toujours, pour no pas dire toujours, la membrane musculeuse et la memlirane interne dans les parois du sac; seulement, ainsi que le fait remarquer Cruveilhier, les libres musculaires, qui représentent ici la tunique moyenne des artères, ont presque toujours subi un commencement d'atrophie et semblent passer à l'état fibreux; 5" enfin, dans un certain nombre à'a)iévi'ijsines latéraux des grosses artères, sans aucune dilatation de la portion du tube artériel sur lequel ils sont implantés, on trouve encore d'une manière très-nette les trois tuniques artérielles, ainsi que l'a établi llouel par des dissections nombreuses. J'ai pu notamment, sur une pièce d'anévrysme aortique dont on trouvera plus loin le dessin (fig. 56), m'assurer avec lui de l'exactitude de ce fait. On y voit de la manière la plus nette les membranes interne et moyenne de l'artère aorte se continuer dans les parois du sac sans aucune interruption au niveau du collet:

ANÉVRYSME. — classific.vtion.

et, ce qui achève la démonstration de l'existence simultanée des trois tuniques comme constituant la poche, c'est que l'on ne trouve dans îe voisinage aucune de ces altérations de la membrane moyenne que Scarpa était obligé de faire intervenir dans la formation de l'anévrysme tel qu'il la concevait.

Les partisans de la doctrine exclusive de Scarpa ont dit, il est vrai, qu'il fallait se défier de ces dissections où l'on croyait trouver les trois tuniques dans les parois du sac, parce que, dans certains anévrysmes traumatiques anciens, où cependant il était bien certain que les tuniques artérielles avaient été rompues, on avait aussi rencontré trois membranes dans les parois du sac. Mais, à cela on peut répondre qu'autre chose est de dédoubler par une dissection plus ou moins habile les parois d'une poche sanguine en un nombre de feuillets plus ou moins considérable, autre chose est de suivre dans les parois d'un sac anévrysmal la continuité des membranes interne et moyenne de l'artère sur laquelle il est implanté, et qu'il suffit d'être prévenu de la possibilité du fait pour ne pas s'y tromper. Pour moi donc, je le déclare, comme pour Cruveilhier, comme pour llouel, il ne reste point de doute sur les faits que j'ai vus, et l'anévrysme vrai est parfaitement démontré.

Reste la question de fréquence ; l'anévrysme vrai est-il la règle? Ici je ne puis plus partager l'opinion de Cruveilhier, et je pense que ce n'est qu'exceptionnellement qu'on trouve les trois tuniques dilatées, et que le plus souvent il arrive que les deux membranes internes se rompant, la tunique celluleuse reste seule pour soutenir l'effort du sang.

L'anévrysme mixte interne est cette variété, suivant les auteurs qui l'admettent, qui serait constituée j)ar la dilatation de la membrane interne faisant saillie à travers une déchirure des membranes moyenne et externe. Comme jusqu'ici l'existence de cet anévrysme n'a été établie sur aucune observation concluante, puisque le seul et unique fait de A. Du- , bois et Dupuytren a été contesté par Béclard, qui avait examiné la pièce avec le plus grand soin, je crois qu'il est plus sage de s'abstenir et d'attendre de nouveaux faits pour donner à l'anévrysme mixte interne droit de domicile dans la science.

L'existence de l'anévrysme }/i/ari<' externe est admise par tout le monde; il est le plus fréquent de tous, celui au({uel se rapporte tout ce qui a été dit sur les anévrysmes en général. Tantôt il s'établit d'emblée et sans dilatation préalable des tuniques artérielles par suite d'une perforation ou destruction des deux membranes interne et moyenne; d'autres fois il n'est que la deuxième période de l'anévrysme par dilatation. Suivant Cruveilhier, ce dernier mode de production serait même tellement fréquent qu'il n'y aurait d'exception peut-être que pour l'anévrysme dit Kystenx ou steatomateux, par Corvisart, dont il sera parlé plus loin.

B. AiNÉvitYSMEs TitAUMATiQUES. — Ils résultent aiusi, que leur nom l'indique, d'une blessure ou lésion de l'artère dont les tuniques rompues laissent le sang s'échapper hors du vaisseau. Voici comment il faut comprendre leur formation. L'artère est blessée par un instrument tran-

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chant, une lancette par exemple : à l'instant le sang s'échappe et, ne pouvant trouver à l'extérieur une issue suffisante, s'inliltrc dans le tissu cellulaire avoisinant, dont il refoule les lamelles. C'est à cette infiltration que les auteurs du Compendium de chirur(jie proposent de donner le nom d'anévrysme diffus, tandis que Gerdy et Cruveilhicr lui refusent le nom d'anévrysme, ce dernier auteur lui réservant le nom A'hémorrhagie cel- Jidaire. Je me rangerai volontiers à l'opinion de Cruveilhier sur ce point particulier; il me paraît évident que dans les premiers moments au moins, il n'y a pas encore d'anévrysme. C'est donc à l'article Aiitère que devront être exposés les premiers phénomènes qui suivent la blessure artérielle.

Mais le sang qui s'écoule de l'artère blessée ne trouve pas toujours une issue facile à l'extérieur ; souvent la compression faite dans le but d'arrêter l'hémorrhagie l'a suspendue, ou bien encore l'artère a été déchirée sans que les téguments aient été intéressés. Alors le liquide sanguin qui s'échappe avec plus ou moins de force se creuse une cavité dans les tissus qui avoisinent la plaie artérielle, et cette cavité ne tarde même pas à s'entourer d'une membrane ou kyste, communiquant avec l'artère et offrant tous les caractères des sacs artériels. C'est alors V anévrysme dit faux primitif. Gerdy et Cruveilhier ne veulent pas encore reconnaître ici un véritable anévrysme et au point de vue de l'anatomie pathologique cette opinion peut être soutenue, je m'empresse de le reconnaître; mais il me semble que les symptômes la marche et le traitement de cette affection étant identiques à ceux des autres variétés d'anévrysmes, il y a tout avantage à conserver cette dénomination.

Si le sang a été arrêté immédiatement après la blessure de l'artère par une compression efficace et si les parois artérielles se sont cicatrisées ou ont été oblitérées par un caillot, il peut se faire qu'au bout d'un temps plus ou moins long il apparaisse dans le lieu blessé une tumeur pulsatile ; on donne à cette tumeur le nom à' anévrijsme faux consécutif. Les auteurs ne sont pas d'accord sur le mode de formation de cette variété, mais c'est là un point qui sera discuté plus tard.

Il est enfin une troisième forme d'anévrysme qui peut se développer spontanément, mais qui le plus ordinairement naît sous l'influence d'un traumatisme ; c'est celui qu'on a désigné sous le nom à'anévnjsme artérioso-veineux oavariqueax, ou plus simplement artério-veineux, parce qu'il a pour caractère principal la communication soit spontanée, soit traumatique d'une artère avec une veine.

Telles sont les principales variétés d'anévrysmes classés d'après leur étiologie.

Une autre classification, plus ancienne, moins généralement adoptée, mais qui mérite cependant d'être connue, est celle qui les divise en anévrysmes i»imi?s et anévrysmes externes. Les anévrysmes internes sont tous ceux qui se développent dans les cavités splanchniques, et les anévrysmes externes ceux qui apparaissent aux membres ou au cou et <à la tête. Les premiers étaient considérés autrefois comme du domaine exclusif de la pathologie interne, parce qu'on les croyait inaccessibles aux moyens

ANÉVRYSMRS SPOIVTANflS. — étioiooii-. 265

chirurgicaux, et les anévrysmes externes seuls étaient étudiés par les chirurgiens.

Mais les progrès de la médecine opératoire ont beaucoup reculé, dans ces derniers temps les limites des anévrysmes que peuvent attaquer les chirurgiens. C'est ainsi que ceux qui se développent sur le tronc bracliiocéphalique et sur les iliaques ont été l'objet de hardies tentatives, parlois couronnées de succès. Il faudrait donc, si on voulait adopter cette classification comme ligne de démarcation entre les anévrysmes soumis aux moyens médicaux et chirurgicaux, la remanier sans (;esse, la découverte d'une nouvelle méthode de traitement pouvant toujours en reculer les limites.

Souvent on désigne les anévrysmes du nom de l'artère sur laquelle ils se sont développés ; c'est ainsi qu'on dit anévrysme carolidien , ou fémoral ; ceux des iliaques sont généralement connus sous le nom à' anévrysmes illaques. D'autrefois ils empruntent leur dénomination à la région dans laquelle ils apparaissent; ainsi les anévrysmes inyuinaux, poplités, axUIaires du pli du coude. Toutes ces distinctions sont utiles à connaître, parce qu'on s'en sert fréquemment dans la description et qu'elles abrègent le discours. Il fallait donc les mentionner ici ; mais elles seront plus spécialement rappelées lorsqu'il sera traité des anévrysmes de chaque artère et de chaque région en particulier.

Je traiterai successivement: 1° des anévrysmes spontanés, 2'' des anévrysmes traumatiques, Tf des anévrysmes artério-veineux.