GL

cas.

Poplité

cas.

Tiljiale postérieure

cas.

Artère sous-scapulaire

cas.

A reporter. . .

cas.

Les auteurs ont signalé au nombre des causes prédisposant aux anévrysmes : riiypertrophic du cœur; les courbures que décrivent certaines artères, la crosse de l'aorte par exemple ; la situation superficielle de quelques-uns de ces vaisseaux, reposant d'autre part sur un plan résistant, ce qui les expose à être contusionnés ; le voisinage que quelques-uns d'entre eux affectent avec de grandes articulations, la poplitée notamment, d'où résulterait leur tiraillement dans des mouvements trop étendus, enfin, l'abus des boissons alcooliques, l'usage du mercure, et la syphilis,

AA'ÉVRYSMES SPONTANÉS. — étiologie. 26'

dont l'action s'exercerait sur les parois artérielles, qu'elle rendrait plus friables et moins résistantes.

Il est difficile d'apprécier l'infïnence que chacune de ces causes dites prédisposantes peut avoir sur la production des anévrysmes ; pour quelques-unes, elle est certaine et même assez prochaine ; pour d'autres, telles que l'alcool, le mercure ou la syphilis, elle est au moins problématique. Sur ce dernier point, les auteurs sont très-divisés, et j'avoue que, quanta moi, sans repousser d'une manière absolue leur intervention dans l'étiologie des anévrysntes, je suis frappé du peu de solidité des preuves sur lesquelles on s'appuie. S'il est un fait aujourd'hui démontré, par exemple, c'est la fréquence des anévrysmes dans la Grande-Bretagne, et leur rareté relative en France, en Italie et surtout en Allemagne. Pourrait-on raisonnablement soutenir que les Anglais soient plus exposés aux affections vénériennes ou abusent d'avantage du mercure ou des boissons alcooliques que les Allemands et les Français, par exemple?

Voici cependant un fait qui semblerait prouver l'action directe de la syphihs sur les parois artérielles, et il faut le noter avec d'autant plus de soin qu'il est, je pense, unique dans la science. Je le trouve dans un mémoire lu le 50 septembre 1865 à la Société de chirurgie par Laucereaux. Il s'agit d'une femme chez laquelle on trouva dans le foie des tumeurs gommeuses multiples; des ulcérations dans les bronches et la trachée avec rétrécissement de ce dernier conduit; des dépôts gommeux sous-synoviaux autour des deux genoux ; et enfin dans la carotide externe gauche, au niveau de l'origine de l'artère linguale, un dépôt membraneux qui l'obstruait en grande partie. Ce dépôt, qui siégeait sous la tunique interne, était d\m gris rosé et formé de tissu conjonctif et d'une substance grenue. Dans l'aorte on trouva quelques dépôts jaunâtres, mais de petite étendue et moins bien caractérisés. Tout porte à croire que cette infiltration plastique des parois artérielles s'était développée sous l'influence de la diathèse syphilitique qui avait produit les autres altérations • trouvées dans le foie et autour des articulations, et qu'elle aurait pu à la longue affaiblir ou ulcérer les tuniques artérielles et devenir ainsi une cause prédisposante d'anévrysmes. Mais ce n'est là qu'une hypothèse, et d'autres faits sont nécessaires pour donner à cette opinion une base mieux assurée.

Certaines altérations des parois artérielles sont considérées comme jouant un grand rôle dans la production des anévrysmes spontanés ; ainsi, suivant Scarpa, qui a défendu cette opinion avec un grand talent, les dégénérescences dites athéromateuses , stéatomateuses et fongueuses des parois artérielles, en soulevant et détachant la membrane interne et permettant au sang de s'insinuer entre les membranes externe et moyenne, entraîneraient la formation constante de l'anévrysme mixte externe. Tel est certainement le mécanisme qui donne naissance à un grand nombre d'anévrysmes; mais n'oublions pas que ce n'est point le seul, et qu'il n'est point rare de trouver les parois d'une poche anévrysmale sans incrustations ou dégénérescences athéromateuses ou fongueuses; qu'en

^268 ANRVRYSMES SPONTANÉS. — axatomie kt physioi.ogif..

jn mot, un certain nomlire d'anévrysnies débutent par une dilatation des trois tuniques non altérées primitivement, et que la destruction des deux membranes interne et moyenne n'a lieu souvent que longtemps a|)rès la constitution du sac. Néanmoins, ces diverses altérations des tuniques artérielles pour la description desquelles je renvoie à l'article Aiitèhe, n'en doivent pas moins être considérées comme une des causes prédisposantes les plus ordinaires des anévrysmes spontanés.

Il n'est point rare de rencontrer sur un même individu plusieurs tumeurs anévrysmales qui se sont développées simultanément, et la science possède un grand nombre d'exemples de ces anévrysmes multiples. Je me contenterai de citer les plus remarquables : D. Monro rapporte l'bistoire d'un individu chez lequel il trouva deux anévrysmes sur l'artère poplitée .à gauche, et quatre sur les artères du membre abdominal droit. Manec compta une trentaine d'aiié"fysmes sur le cadavre d'un vieillard. Enfin, le cas le plus extraordinaire csi celui du malade si souvent cité de Pelletan, chez lequel on en compta soixante-trois, dont le volume variait d'une noisette à un œuf de poule. '

Il est difficile de se refuser, en présence de ces faits, à admettre une véritable diathèse anévrijsmale, tout en avouant que nous en ignorons la cause et jusqu'aux caractères anatomiques, car il n'est pas dit dans ces observations si les artères étaient friables, amincies ou atteintes d'une altération appréciable.

Relativement aux causes occasionnelles ou efficientes des anévrysmes spontanés, on doit admettre que, pour être efficaces, il faut qu'elles s'exercent sur des artères, je ne dirai pas déjà malades, mais prédisposées. C'est ainsi que les contusions, les tiraillements des parois artérielles, à moins de conditions, exceptionnellement favorables, me semblent, comme à P. Bérard, comme à Marjolin, ne pouvoir donner naissance à des anévrysmes qu'à la condition de rencontrer des artères plus ou moins altérées dans leur structure. Et ce qui me paraît donner du poids à cette opinion, c'est que sur les animaux il est à peu près impossible de produire • artificiellement des anévrysmes, soit en contusionnant, tiraillant ou froissant les parois artérielles ; dans ces cas, si l'altération des tuniques a été portée un peu loin, ce n'est point un anévrysme c'est une oblitération du vaisseau qu'on obtient.

Aiiatomle et physiologie patiiologiiiiic. — Il faut étudier successivement; 1" le sac anévrysmal ; 2° l'état du sang qui s'y trouve contenu ; 5" les modifications qui surviennent dans les tissus qui l'avoisinent; 4° sa physiologie pathologique ; 5° ses diverses terminaisons.

1" Du SAC ANÉVRYSMAL. — J'ai dit précédemment que l'anévrysme pouvait être vrai, c'est-à-dire formé par la dilatation des trois tuniques, ou mixte externe, c'est-à-dire constitué par la tunique externe seule, après rupture des membranes interne et moyenne. Il est rare que l'anévrysme vrai persiste très-longtemps à cet état; le plus ordinairement la tunique moyenne distendue s'éraille en un point, et alors la tunique interne, trop faible pour soutenir l'effort du sang, se rompt, laissant la tunique externe

ANÉVRYSMES SPONTANÉS, — a.natojiie va imusiologik. 209

former seule en cet endroit les parois du sac. II s'est établi alors ce (jue ('ruveilhier api)elle un anévrysme de transition ; ce n'est pas encore l'anévrysme mixte externe, mais ce n'est déjà plus l'anévrysme vrai. Bientôt d'ailleurs la brèche par laquelle le sang a fait irruption s'agrandit, il s'en établit en d'autres points et si, alors, on dissèque une poche anévrysmale à cette période, on trouve disséminées dans ses parois des portions de la membrane moyenne devenues crétacées ou athéromateuses.

Mais, le plus ordinairement, l'anévrysme mixte externe s'établit d'emblée, c'est-à-dire qu'il succède à la rupture des membranes interne et moyenne, sans dilatation préalable du tube artériel, et cette rupture, cette éraillure est le plus souvent la conséquence d une de ces altérations artérielles décrites à l'article Artères, telles que l'ossification, les dépôts de matière dite atliéromatcuse, graisseuse et stéatomateuse. Voici comment, dans ces cas, les choses se passent. Soit une ossification de la membrane moyenne: par suite d'une inflexion brusque du tube artériel, d'une contusion ou de toute autre cause, une écaille brisée se détache des parois et perfore la membrane interne dont on connaît la ténuité ; le sang s'iniiltrc alors par la fissure et arrive ainsi jusque sous la membrane externe. Or, on sait que cctt(^dcrnière, quoique très-résistante, est dépourvue d'élasticité ; elle ne peut donc résister à la pression continue du cœur, se laisse distendre en forme de poche latérale, et ainsi se trouve constitué le sac anévrysmal. A l'appui de ce mode de formation je citerai le fait qui suit. J'ai montré à la Société de chirurgie, dans la séance du 10 février ISOi, l'artère crurale d'un homme de soixante et quelques années auquel j'avais amputé la cuisse pour une affection ancienne du genou. J'avais trouvé les tuniques artérielles ossifiées, et cette circonstance m'avait inspiré quelques craintes relativement à la possibilité d'une hémorrhagie consécutive à la chute du lil. Cet homme succomba, quarante-neuf jcurs après l'amputation, aux suites d'une affection pulmonaire. Le moignon était complètement cicatrisé ; en recherchant comment s'était opérée l'oblitération de l'artère, je trouvai, à une assez grande distance du point où avait été placé le fil, une ulcération des parois artérielles produite par une écaille dure et tranchante détachée de la tunique moyenne ossifiée et encore engagée dans la plaie artérielle. Seulement, comme l'ulcération correspondait à un point de l'artère occupé par le caillot obturateur, le sang n'avait pu se frayer un passage par la plaie et il n'y avait eu ni anévrysme ni liémorrhagie; mais il n'est pas douteux que, fum la présence de ce caillot protecteur, le sang aurait pu s'infiltrer à travers la déchirure des deux tuniques interne et moyenne jusque sous la tunique externe, qui, dans ce cas, était elle-même ulcérée.

Dans quelques cas, fort rares à la vérité, mais qui doivent néanmoins être signalés, les parois artérielles sont le siège de tumeurs remplies d'une matière suifeuse ou athéroniateuse. Stenzel le premier a signalé dans les parois de l'aorte ces singulières tumeurs; Corvisart y a insisté, pensant que quand elles se vidaient dans la cavité du vaisseau, il en pouvait résulter une variété d'anévrysmes, le sang venant renqilacer la matière

A^'ÉV11YSMES SPONTANÉS. — anatomie et physiologie.

athéromateusc. Hogdson combattit cette manière de voir, prétendant que ces soi- disant kystes n'étaient qne des anévrysmes guéris et que la matière contenue n'était autre que de la librine transformée. Mais Gutbrie, d'abord, a fait remarquer que cette matière était bien différente de la fibrine; puis P. H. Bérard dit formellement avoir vu de ces kystes à la Société anatomiqiie; enfin, plus récemment encore, Leudet a présenté à la même société une artère splénique sur laquelle on conq)lait trois de ces tumeurs et plus lard une artère rénale sur le trajet de laquelle on en voyait une semblable. Des trois tumeurs situées sur l'artère splénique l'une était sans communication avec l'artère, une autre communiquait par deux trèspetits orifices, la troisième enfin était largement ouverte dans la cavité artérielle. Il paraît donc aujourd'hui démontré que des anévrysmes peuvent se développer dans ces kystes des parois artérielles alors que la matière qu'ils contenaient vient à se faire jour dans la cavité des vaisseaux; mais ce sont là, il faut le reconnaître, des cas fort rares, contrairement à l'opinion émise par Corvisart, qui regardait ce mode de développement des anévrysmes comme fréquent.

Dès que le sang s'est mis en contact avec la tunique celluleuse, il la soulève et la distend, et comme elle est presc{ue dépourvue d'élasticité, qu'elle ne revient qu'incomplètement sur elle-même après avoir été distendue, chaque contraction du cœur tend à élargir la poche et à augmenter sa capacité. C'est ainsi que se forme le sac. Si la pression du sang s'exerçait l)erpendiculairenient au fond de la poche, cette dernière tendrait toujours

s'agrandir dans ce sens et le développement du sac se ferait toujours latéralement; mais comme, au contraire, cette pression s'exerce suivant la direction du cours du sang dans le canal artériel, c'est-à-dire tout à la fois latéralement et de haut en bas, ou, pour parler plus exactement, du creur vers les capillaires, il en résulte que le sac tend à s'allonger dans le sens de ce double effort, ce qui n'est pas sans influence sur la forme qu'il prend, sur son développement ultérieur et sur d'autres phénomènes, tels par exemple que le décollement de la membrane moyenne de l'externe, d'où Vmiévrysme disséquant, dont il sera bientôt parlé.

Relativement à sa forme, le sac anévrysmal se présente sous plusieurs aspects différents qu'il importe de bien préciser ; c'est là effectivement un point important et qui a une notable influence sur la marche et les progrès ultérieurs de la maladie. Tantôt l'anévrysme occupe toute la circonférence du tube artériel, qui paraît renflé en cet endroit; c'est lanévrysme dit fiisiforme des auteurs, ou par dilatation périphérique de Criiveilhicr; on ])ourrait encore l'appeler circonférentiel (î;oî/.fig.52). Au début on y trouve généralement les trois tuniques, c'est-à-dire qu'il est vrai; mais, plus tard, la jiochc cède sur une ou j)lusieurs parties de sa circonférence, et alors s'établissent des bosselures qui surmontent la dilatation principale; c'est Vanévnjsme de transition de Cruveilhier. C'est ce que l'on peut constater sur les pièces n"' 148 et i 'id du nuisée Dupuytren ; là où les parois du sac ont faibli, les membranes moyenne et interne sont éraillées de telle sorte que la tunique celluleuse, dépourvue d'élasticité et livrée à cll(>-

ANËVn YSMKS SPÛM AN ivS .

ANATOMIE KT l'IlïSIOI.OGIE.

momc, a cédé sous l'effort du sang. Dans le r este de la poche anévrysmalc on retrouve les libres de la membrane movonnc, mais dissociées, dissé-

Fir,. 52. Uiiatrc :mi'vrvsiii('S rusiloriiii's, d'iiiMc^ Muiiro. — U, AnûvrysMic iuyiiiii.il. — b, C. Deux

petits anén-ysmes fémoraux. — rf, Anévi-ysmc puplitc ouverl. — e. Orifice supérieur. — f, Orifice inférieur.

minées, ayant en grande partie perdu leur élasticité et réduites à l'état fibreux comme cela arrive à la membrane musculaire du cœur dans les anévrysmes de cet organe. D'ailleurs, elles sont intimement soudées avec la tunique ccUuleuse, et, ainsi que Tout fait remarquer Cruveilhier et Houel, cette disposition s'oppose pendant un certain temps à un éraillement plus complet et retarde par conséquent les progrès de la tumeur. Les caillots, ainsi qu'il sera dit plus loin, offrent dans cette variété d'anévrysmô des| dispositions intéressantes.

D'autres fois , |le sac, au lieu d'occuper toute la circonférence du vaisseau, ne s'est développé que sur une partie limitée de ses ])arois, dont il peut envahir tantôt une moitié ou plus, ou bien le tiers ou le (piart seulement. On l'a nommé alors unévrysme latéral ou sacciforme; c'est ranévrys^ne Lijstenx de Cruveilhier, parce ([u'il ressemble effectivement à un kyste développé sur les parois de l'artère {voyez fig. 55 et 54).

h'anévrysme latéral ou sacciforme est de tous le plus fréquent. Tantôt il succède à une dilatation latérale des parois artérielles, c'est-à-dire à un anévrysine vrai, par la transition que j'ai précédemment indiquée pour r, » - I 11 I ranévrvsmecirconférentiel;d'au-

FlG. où. — Anuviysnio saeciiuriue ilc la caroinlo "■■'-'ij'-'' ^ ^ ,

primitive, d'après Ilodgson. — a, Artère carotide trcfois, et c'cst là h' caS le pluS

primitive. — ft,c, Les deux liranclics de sa Lilur- ordinaire, il s'établit d'emblée,

cation. — (I, Orifice de l'anévrysme. — e. e, Sac anévrysmnl.

par une sorte de fissure dans les

ANKVilVSMES SPOiNTA.N'ÉS. — aiNatomie et niisiOLOGit.

tuniques inlcrnc et moyenne, ainsi que l'ont établi Scarpa et Ho^^dson. Cruveilhier, pour le distinguer de Vanévrusme vrai, lui donne alors le

nom d'anévrysme par rupture.

Dans cette variété, l'oniice de communication de la cavité du sac avec l'artère offre des particularités sur lesquelles il faut s'arrêter un instant. Cet orifice est, au début, irrégulicr, frangé comme déchiré, mais bientôt il se régularise, ses bords s'arrondissent, et il prend une l'orme plus ou moins régulièrement ovalairc, allongée dans le sens du vaisseau. Quant au sac lui-même, comme la membrane cclluleuse en forme seule les parois, la dilatation en est, en général, assez rapide, et si n'était la résistance que lui opposent les parties environnantes, elle le serait bien davantage encore. Effectivement son développement se trouve gêné et retardé par la présence, tantôt des muscles, tantôt des aponévroses , quelquefois même du squelette, ce qui dérange sa direction têre popliiéc (pièce n«240 du musée Du^^ primitive et naturelle, qui est latérale,

puytren). — A, A, Veinepophlee. — B, li, ' v i- i

Artère popiitée. — c, c, Poche ané- avec tendance à S inchuer dans le vrysmaie. — D, D, Olilice conduisant de geus de la projcctiou de l'ondée sau-

l'artère dans la poche. — E, E, Pseudo- • > i < î- i i

membrane entourant I orifice de com- 8"»"^, C est-a-dire du cœur VCrS leS Camunicalion, piUairCS.'

Les parois du sac, dans cette variété, sont membraneuses ; on y rencontre quelquefois des plaques crétacées. Primitivement, il a la structure de la membrane cclluleuse, qui le constitue; mais bientôt il se transforme en tissu plus dense et comme fibreux. Dans quelques points cependant, on le trouve plus faible que dans d'autres, et là se forment quelquefois des bosselures, où les parois s'amincissant encore davantage, à la longue se perforent et livrent passage au sang.

La surface externe est plus ou moins adhérente aux parties molles, environnantes. (Juant à la surface interne, après en avoir détaché les caillots, qui presipic toujours v adhèrent, on la trouve, le plus ordinairement, irrégulière, surtout si l'anévrysme est récent et petit; lorsque, au contraire, il est volumineux et ancien, elle est comme tapissée presque uniformément par une membrane lisse, qui se continue sur les bords de l'orifice avec la membrane interne de l'artère. Suivant Pigeaux, cet état lisse du sac serait dû à l'action incessante du courant sanguin, qui aurait ainsi la propriété d'y ])rovoquer le développement, non-seulement d'une membrane analogue à la membrane interne des artères, mais encore d'une

FiG. 54. — Anévrysmo sacciforrac de l'a

AiNÉVRYSMES SPONTANÉS. —

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

membrane moyenne, jouissant d'une certaine élasticité, et pouvant s'encroûter de plaques crétacées, connue celles que l'on observe si souvent dans la tuni(pie contractile des artères. C'est là une erreur manifeste, (pie Cruvcilhier a justement relevée ; l'étude des pièces du musée Dupuytren démontre que les plaques crétacées qu'on rencontre dans les |)arois des anévrysmes mixtes externes, ou par rupture, se sont développées dans ce tissu fibro-celluleux qui n'est que la transformation de la tunique celluleuse et constitue les parois du sac, et nullement dans une membrane de nouvelle formation. On sait d'ailleurs que le tissu libreux est fréquemment le siège de ces sortes de concrétions calcaires ou crétacées. Quant à la présence de cette membrane lisse à la surface interne du sac, membrane d'apparence séreuse, sa formation s'explique par le frottement répété et incessant des molécules sanguines contre les parois anévrysmales ; elle est conforme à cette loi générale de physiologie, mise en lumière par Vclpeau, dans son beau travail sur les cavités closes à savoir : que partout oh il y a frottement prolongé^ il s'établit une surface lisse. On comprend maintenant comment cette apparence d'une membrane lisse et polie à la surface interne du sac se continuant sans interruption avec la membrane interne de l'artère, peut en imposer et faire croire à un anévrysme vrai, c'est-à-dire par dilatation des trois membranes artérielles, alors qu'il ne s'agit que d'un anévrysme mixte externe. Il suffit d'être prévenu de ce fait, quand on dissèque une poche anévrysmale, pour ne pas tomber dans l'erreur à la réfutation de laquelle Scarpa a consacré une grande partie de son livre.

Jusqu'ici nous avons vu le sang, tantôt agissant sur les trois membranes et les déprimant pour former un anévrysme vrai; d'autrefois, et le plus souvent, rompant les deux tuniques internes, et dilatant la membrane externe pour constituer l anévrysme mixte externe ou par rupture. Dans quelques cas, soit (pie la tunique celluleuse, plus résistante, oppose un plus grand obstacle à la pression du liquide sanguin ; soit que la membrane moyenne adhère moins intimement à l'exlerne, soit toute autre cause, le sang, décollant ces deux membranes, s'insinue entre elles, et fuse au loin, soulevant la tunique celluleuse dans une partie plus ou moins considérable de sa circonférence, et quelquefois sur une très-grande longueur du tube artériel. Cette variété d' anévrysmes, qii'on n'a guère observée jusqu'ici que sur les grosses artères, sur l'aorte particulièrement, a été désignée par Laennec sous le nom A' anévnjsme dissécpumt. Déjà J. P. Maunoir avait indiqué sommairement que le sang peut quelquefois disséquer l'artère daits toute sa circonférence, de manière à ce quelle se trouve au centre de lanévrysme, entièrement baignée par le sang; mais néanmoins c'est à Tillustre auteur de V auscultation médiate que revient l'honneur d'avoir bien fait connaître cette variété de tumeur anévrysmale, (pii a fait plus récemment Pobjet d'un travail important de Peacock. c'est surtout sur l'aorte Ihoracique ascendante que cette affection a été observée ; cependant Kolliker et Virchow, au dire de llouel, eu auraient observé sur de petites artères cérébrales. La déchirure des membranes