CANCER. — NOM, HISTORIQUE
ou cancer occulte. Une fois développé, le squirrhe pouvait rester inoffensif, ou bien s'ulcérer; et, dans ce dernier cas, il prenait le nom de cancer confirmé. Au&yeux des anciens, le cancer devait donc nécessairement passer par la phase squirrheuse, et^'est ainsi, par exemple, que, jusqu'à Laennec, les tumeurs qui sont aujourd'hui connues sous le nom d'encéphaloîdes, étaient considérées comme le résultat du ramollissement et de la dégénérescence du squirrhe.
Un seul chirurgien, vers la fin du dix-huitième siècle, a protesté contre cet état de choses. Hunter avait dit en effet en parlant du cancer : « Les maladies qui sont coi^munément rangées sous cette dénomination sont très-différentes par leur aspect, et le sont aussi très-probablement sous le rapport de leur nature ; » mais, se bornant à formuler cette proposition, il ne publia rien qui pût faire connaître ce qui, à ses yeux, devait consti; tuer et caractériser le cancer.
Il faut arriver au commencement de notre siècle pour trouver des notions plus précises sur les lésions organiques. Bichat, dont le génie a donné une ^i vive impulsion à Tanatomie normale et pathologique, fit la première tentative de classification. Il divisa toutes les lésions organiques en deux grandes classes, dont Tune comprenait les altérations générales ou communes^ c'est-à-dire celles qui surviennent dans toutes les parties du corps, etTautre les altérations particulières, ou qui n'attaquent qu'une seule espèce d'organes. Il ne reconnut que deux afTections générales ou communes : Tinflammation et le squirrhe. Mais Bichat, qui avait fait connaître ses idées dans çon cours d'anatomie pathologique, mourut avant de les avoir publiées et complétées. Il faut, du reste, remarquer que cette dassification, en ce qui concerne les tumeurs, laissait beaucoup à désirer.
C'est à Laeimec que revient l'honneur d'avoir plus rigoureusement étudié* les productions accidentelles (1804). Pour lui, a les tissus accidentels se divisent en deux sections naturelles : dans la première se rangent les tissus accidentels qui ont des analogues parmi les tissus naturels de l'économie animale ; dans la deuxième, ceux qui n'en ont point. » Ces deux groupes correspondent à ce qu'on appelé depuis tissus homologues et tissus hétérologues.
Les tissus sans analogues renferment, d'après Laennec, quatre espèces : 1"* le tubercule; 2" le squirrhe; 3** l'encéphaloïde ou matière cérébriforme ; 4^ la mélanose. De ces quatre espèces enfin, il y en a deux qui sont des cancers, ce sont le squirrhe et l'encéphaloïde.
Il y avait là un grand progrès. En effet, non-seulement Laennec rejetait la vieille opinion, qui consistait à regarder l'encéphaloïde comme représentant une période avancée du squirrhe; mais encore, tout en signalant les différences considérables qui existent entre ces deux productions morbides, il ne se laissait point entraîner à établir entre eux une distinction absolue, et faisait preuve d'une rigoureuse sagacité en les rattachant à la même maladie.
Cette opinion ne trouva, en France du moins, aucune opposition, car elle était d*accord avec l'observation clinique et l'anatomie pathologique
128 CANCER. — non, histobiqce.
elle-même. Tous les jours, en effet, les chirurgiens pouTaient remarquer dans rencéphaloïde des tendances à la récidive et à la généralisation, qui ne le cédaient en rien à celles du squirrhe ; et, d'un autre côté, les recherches anatomo*pathologiques, en se multipliant, permettaient de trouver des tumeurs intermédiaires, participant à la fois des caractères du squirrhe et de rencéphaloïde.
Malheureusement Tidcntité de nature de ces deux espèces de productions morbides ne reçut pas partout la même consécration. C'est ainsi, par exemple, que les chirurgiens anglais ont longtemps regardé rencéphaloïde comme une maladie tout à fait différente du squirrhe, et que, prenant en considération quelques-unes de ses propriétés physiques, ils Font décrit sous les noms de spongoid inflammation (Burns, 4800|, [ungus hxmaiodes (lley, 1803; Wardrop, 1809), fvlpy ormeduUary sarcoma (Abernethy). La distinction radicale établie entre ces deux tissus a été très-préjudiciable à la pratique chirurgicale.
S'il était resté, en France, quelques doutes dans l'esprit des anatomopathologistes au sujet de la parenté du squirrhe et de Tencéphaloïde, ces doutes pouvaient se dissiper devant une importante découverte, celle da $xic cancéreux^ faite par Cruveilhier en 1827. Cruveilhier montra que si l'on divise avec un instrument tranchant une tumeur encéphaloïde oq squirrheuse, il est possible d'extraire de la surface de section, soit par la pression, soit par le grattage, un liquide opalin, lactescent, jaunâtre, susceptible de faire avec l'eau Une émulsion parfaite. Ce liquide ofirait, comme on le voit, des propriétés physiques {)ien tranchées ; quelle que fut sa provenance, il avait'Joujours les mêmes caractères ; on lui donna le nom de suc cancéreux. Et comme le suc cancéreux sa trouvait à la fois dans les tissus squirrheux et encéphaloïde, tandis qu'on ne le rencontrait pas ailleurs, il devenait un caractère fondamental et spéciQque du cancer. L'identité de nature de l'encéphaloïde et du squirrhe se trouva donc définitivement établie; on reconnut que ces tumeurs sont constituées toutes deux par une trame fibreuse, dans les mailles de laquelle le suc cancéreux est contenu, comme dans les alvéoles d'une éponge, et qu'elles ne diffèrent l'une de Tautre que par la proportion relative de la trame et du suc ; très-peu serrée dans l'encéphaloïde, la trame acquiert dans le squirrhe son maximum de développement et de ténacité.
C'est alors que l'on put dire avec assurance, comme Ph. Bérard, dans son article du Dictionnaire de médecine en trente volumes : « Le cancer est constitué par le développement et révolution de deux tissus accidentels sans analogues dans l'économie; savoir : le tissu squirrheux et le tissu encéphaloïde. »
Toutefois il était difficile de regarder longtemps le suc cancéreux comme le caractère spécifique du cancer, car la clinique devait montrer que la question était plus complexe. La mélanose, qui possédait un suc noir, et certaines tumeurs colloïdes, qui ne renfermaient pas de suc, durent,' à cause de leurs propriétés envahissantes et infectieuses, être rangées à côté de l'encéphaloïde et du squirrhe ; de sorte que l'on admil
CANCER. — NOM, UISTOKIQUE. J29
bientôt deux nouvelles espèces de cancer : les cancers mélanique et colloïde.
Ce fut dans ces conditions que le microscope, appliqué à Tctude des lissus normaux et pathologiques, intervint dans la question. Examiné à Taide de cet instrument, le suc cancéreux se montra composé d'un liquide tenant en suspension des éléments de formes variables, dont nous donnerons plus loin les caractères (voy. p. 1 59), et qu on décrivit sous le nom de cellules et noyaux cancéreux. Or des cellules et des noyaux de même apparence furent trou,vés dans le suc noir du cancer mélanique et dans les débris obtenus par le grattage à la surface d'une coupe du cancer colloïde; on en conclut que Ton avait enfin trouvé les éléments spécifiques du cancer.
Les cellules cancéreuses, appelées ainsi à jouer un grand rôle dans les propriétés des tissus morbides oix elles se rencontrent, avaient été déjà entrevues par Hipp. Royer-CoUard, et décrites par Gluge; mais elles liront pris une sérieuse importance que depuis les publications de Lebert. En 1845 parut la Physiologie pathologique de cet auteur, et les opinions qui y sont développées, acceptées et défendues encore par 'beaucoup de jeunes chirurgiens de lecole de Paris, ont eu un grand et légitime retentissement, malgré les exagérations dont elles sont entachées.
Pour Lebert et quelques autres micrographes distingués, les tumeurs cancéreuses, quelles que soient d'ailleurs leur forme et leur apparence extérieures, sont essentiellement caractérisées par la présence des cellules cancéreuses et des noyaux cancéreux, éléments qui n*ont point d'analogues dans l'organisme, et qui, pour ce motif, sont dits hétéromorphe^: Pour les mêmes auteurs, ces éléments ont des caractères physiques assez lixes pour qu'il soit impossible de les confondre avec d'autres éléments quelconques de l'organisme. Les tissus où Ton trouve des cellules cancéreuses sont l'encéphaloïde et le squirrhe d'abord, puis les cancers mélanique et colloïde, qui ne différent des autres que par la présence d'élémenU accessoires, le pigment pour le premier, la matière coUoïâe pour le second. En dehors de ces productions il n'y a point de cancer. C'est ainsi que les ulcères de mauvaise nature et à marche envahissante, qui se développent sur les téguments, et, en particulier, aux orifices des muqueuses, et qui, de tout temps, ont été regardés comme cancéreux, sont, pour Lebert, complètement distincts des cancers, car ils sont constitués par rinfiltration d'éléments analogues à la cellule épidermique. Aussi Lebert les appelle tumeurs épithéliales ou épidermidales. Plus tard le même auteur, et beaucoup d'autres après lui, ont décrit ces mêmes tumeurs sous le nom de cancroïdes. Outre les cancroïdes il y a beaucoup d'aulres productions morbides qui, par quelques-unes de leurs propriétés locales, semblent se rapprocher du cancer, et qui, pourtant, aux yeux de Lebert, n'ont rien de commun avec cette maladie, attendu qu'elles sont constituées par des éléments analogues à ceux de l'économie; par exemple les tumeurs fibro-plastiques, lesquelles sont formées de tissu conjonctif embryonnaire; les tumeurs cartilagineuses dues au développement du tissu cartilagineux, etc.... Toutes ces productions reçoivent de Lebert le
WOUV. OICT. MKD. tT CHIR. VI. '— 9
ioO CÂNCEH. — MUM, HISTOHIQUË.
nom d'homœomorpheSj parce que, contrairement au cancer, elles sont formées d^éléments semblables à ceux que Ton rencontre à Tétat normal, soit chez Tembryon, soit chez Tadulte.
Grâce à cette distinction, rien de plus simple que la doctrine des tumeurs : les unes, étant constituées par des éléments sans analogues dans l'organisme, hétéromorphes, doivent jouer, par rapport à Téconomie, le rôle d'un véritable parasite dont les propriétés envahissantes peuvent, jusqu'à un certain point, s'expliquer; les autres, pe renfermant que de^i cellules normales, homœomorphes, doivent être beaucoup moins graves, aussi Lebert proclame leur bénignité, leur innocuité à l'égard des ganglions lymphatiques et des organes internes. Rien de plus facile aussi que le diagnostic anatomique des tumeurs, puisqu'il suffit d'un œil exercé pour reconnaître au microscope s'il existe oui ou non des cellules cancéreuses dans le tissu morbide dont il s'agit de déterminer la nature.
La doctrine de Lebert, d'une attrayante simplicité, se rapproche beaucoup, comme on peut le remarquer, de celle que Laennec avait fondée. Les deux auteurs s'efforcent de découvrir dans le cancer un caractère anatomique spécifique. Laennec Ta trouvé dans les propriétés physiques du tissu ; Leberi, grâce au microscope, poussant plus loin l'analyse, le trouve dans les caractères de l'élément; en d'autres termes, pour Laennec il y a des tissus cancéreux ; pour Lebert, des éléments cancéreux. Quoi qu'il en soit, ces deux conclusions sont dérivées du même principe, de sorte que Laennec et Lebert peuvent être regardés comme les représentants d'une même doctrine qu'on pourrait appeler doctrine de la spéâfidlé anatomique^ à laquelle appartiennent un grand nombre d'adhérents, et qui est défendue par des hommes d'un grand mérite.
Mais cette manière de voir a trouvé et compte encore de nombreux contradicteurs, soit parmi les chirurgiens, soit parmi les micrographes euxmêmes; et à la doctrine précédente il est possible d'opposer ce qu'on pourrait appeler la doctrine de la spécifié clinique, Cellc-jci admet que le cancer n'est point essentiellement caractérisé par des tissus ou par des éléments spéciaux, attendu que des tumeurs de structures très-^diverses peuvent se comporter d'une façon identique et offrir la malignité qui, avec juste raison, est considérée comme le triste apanage du cancer.
Peu de temps après la publication de la Physiologie pathologique de Lebert, beaucoup de chirurgiens protestèrent contre la distinction si radi^ cale établie par Thabile micrographe entre ce qu'il appelait les tumeurs de bonne et de mauvaise nature. On ne tarda pas à trouver des tumeurs supposées de bonne nature, composées, d'après Lebert, d'éléments homœomorphes, qui 4)ourtant avaient infecté les ganglions lymphatiques à la façon des cancers véritables, et qui même avaient eu pour résultat d'entraîner la formation de tumeurs secondaires dans les organes internes; qui, en un mot^ s'étaient généralisées au même titre que les tumeurs cancéreuses les mieux avérées. Ainsi l'on cita des exemples de cancroïdes, de tumeurs fibro-plastiques surtout, qui avaient révélé la même malignité que les tumeurs à suc cancéreux.
GAiXCER. — KOM, HISTORIQUI::. iol
C'est en 1854, surtout, que les faits de cette nature ont eu un grand retentissement, parce qu'à cette époque une mémorable discussion, qui s'était produite au sein de l'Académie de médecine, appela Tattention des observateurs sur tout ce qui pouvait être de quelque importance pour résoudre ces questions de doctrine. C'est alors que Velpeau fit remarquer combien Tanatomie pathologique était impuissante à délimiter le groupe des cancers ; et que, prenant en considération non la structure intime des tissus, mais leurs propriétés, se basant non sur Tanatomie pathologique, mais sur la clinique, ce chirurgien considéra le mot cancer comme synonyme de tumeur inaligne, et le définit par les caractères empruntés à la marche des productions morbides, à leur action sur les tissus voisins et à leur influence sur la santé générale.
Lebert dut bientôt reconnaître ce qu'il y avait d'exagéré dans les distinctions cliniques établies par lui entre les différentes tumeurs qu'il avait décrites. Dans les publications postérieures à sa Physiologie pathohfjique, il a profondément modifié ce qu'il avait dit du pronostic de ses tumeurs de bonne nature. II a même atténué la valeur des caractères microscopiques du cancer, ainsi que le démontre le passage suivant emprunté à son Traité des maladies cancéreuses : « Une cellule isolée étant donnée, dit Lebert, peut-on toujours reconnaître par l'examen microscopique si elle appartient à un cancer ou non ? Nous n'hésiterons pas à répondre que cela n'est pas toujours possible. Mais la question que nous avons toujours cherché à résoudre est celle-ci : un tissu morbide étant donné, peut-on reconnaître, au moyen de l'inspection microscopique, s'il est cancéreux ou non? Sur ce point nous n'hésiterons pas à répondre par l'affirmative ; tout en faisant d'abord une réserve en faveur des circonstances exceptionnelles que nous indiquerons plus tard, et dans lesquelles Texamen microscopique peut rester insuffisant. » Après cette concession on s'étonne que Tauteur du Traité des maladies cancéreuses persiste a trouver dans le cancer des éléments hétéromorphes et spécifiques .
Les opinions de Lebert sont partagées par Broca, qui a étudié avec beaucoup de soin les questions relatives à l'anatomie pathologique du cancer. Follin adopte également la même doctrine.
Non-seulement beaucoup de chirurgiens ne se sont pas rattaches h la doc- Urine de Lebert, mais il y a des micrographes (Virchow, Robin, Comil...) qui professent des opinions très-dilTérentes. C'est ainsi que, pour Virchow, toutes les tumeurs sans exception peuvent se rattacher, au moins par la nature de leurs éléments, aux types que l'on rencontre à l'état normal dans Torgaaisme. Les cellules cancéreuses elles'^mémes ne sont point hétéromorphes et n'ont rien de spécifique : ce sont des éléments analogues aux productions épithéliales; et s'ils présentent souvent des caractères et des formes insolites, cela tient à la puissance de végétation avec laquelle ils croissent et se multiplient. Et ce qui, d'après Virchow, constitue la tumeur cancéreuse ou carcinome, qu'elle se présente sous la forme de Tencéphaloîde ou bien sous celle du squirrhe, c'est un tissu dans lequel on trouve une trame de tissu conjonctif de nouvelle formation, dont les cavités ou al-
432 CAISCER. — NOM, histokique.
véoles, très-petites, microscopiques, contiennent un suc crémeux qui tient en suspension des cellules se rattachant au type épithélial (cellules cancéreuses de Lcbert) . Le cancroïde, dans lequel il existe également des cellules épithéliales, diffère, d'après Virchow, du carcinome, en ce que l'on n'y trouve pas de trame de nouvelle formation, que les cellules sont simplement infiltrées dans les tissus de la partie malade, et qu'elles y occupent des alvéoles visibles à Tœil nii, macroscopiques. La matière qu'on peut exprimer à la surface d'une coupe de cancroïde n'est point crémeuse, comme dans le cancer, mais caséeuse et grumeleuse.
Telle est la distinction anatomique que le micrographe allemand établit entre le cancroïde et le cancer. On peut voir ailleurs {voy. Cancroîdei si la séparation de ces deux genres de tissus peut être aussi radicale, s Quant aux tumeurs constituées par d'autres éléments. Virchow reconnaît à plusieurs d'entre elles la propriété de se reproduire dans les ganglions de la région malade et dans les organes internes, mais pour lui ce ne sont pas des cancers.
Enfin, il est encore une opinion qui a été formulée il y a peu de temps par le professeur Robin. Aux yeux de cet auteur, auquel nous empruntons ses propres expressions, a robservation du tissu des tumeurs comparé à celui des organes sains dans lesquels elles naissent et se développent, a montré qu'en réalité l'expression cancer n'a, en anatomie pathologique comme en pathologie, qu'une valeur historique, mais ne désigne aucunement une espèce à part de produits morbides, ni même un groupe naturel de tumeurs qui offrent des symptômes se répétant avec un certain nombre de caractères communs, constants chez les divers sujets qui en sont
atteints Le mot cancer^ dit Robin, n'a donc actuellement pas plus de
valeur que le mot dartre et autres termes qui disparaissent de la pathologie interne. Par conséquent ce mot doit être rejeté L'hypothèse d'un
vice cancéreux... ne peut servir de refuge pour conserver le mot cancer comme terme de genre ou de classe ; car il y a des sujets chez lesquels récidivent des tumeurs qui ont la structure de celles qui sont dites bénignes, et il en est chez lesquels ne récidivent pas celles qui ont la structure des tumeurs qu'on nomme cancer... C'est à la constitution générale de l'individu dont tel ou tel tissu est devenu malade, et non au tissu morbide même, qu'on doit attribuer la gravité ou la bénignité de la marche des tumeurs, d'après laquelle on les disait cancéreuses ou non. » En conséquence, Ch. Robin croit que l'on doit s'efforcer de décrire isolément les caractères des différentes espèces anatomiques de tissus, au double point de vue des lésions et des symptômes.
Nous pensons que cette méthode aurait de graves inconvénients. Assurément il serait très^avantageux de connaître avec précision les propriétés inhérentes à chaque espèce de tissu morbide : la symptomatologie du cancer y gagnerait certainement, et l'on doit reconnaître qu'il reste encore beaucoup à faire sous ce rapport; mais nous doutons que jamais les cliniciens consentent à nier, et la diathèse cancéreuse, et l'aptitude de cette diathèse à produire dans l'organisme un certain monbre de lésions se
CANCER. — DéFIKITION, DéUMITATlOIf DU SUJET. 135
rattachant les unes aux autres par un ensemble de caractères communs, toutes restrictions faites sur le nombre des lésioRs que renfermera ce groupe morbide quand il sera définitivement constitué.
Du reste, avec ses principes, voici à quelles conséquences le docteur Ch. Robin se trouve entraîné : reconnaissant, cdmme Virchow, la nature épilhéliale des éléments qu'on a appelés cellules cancéreuses, mais prenant ce caractère anatomique comme base unique de sa classification, il ne fait pas, comme le micrographe allemand, la distinction du cancroïde et du carcinome, et il étudie dans un même groupe l'encéphaloïde, le squirrhe et le cancroïde, sous le nom collectif d'épithéliome. Si, au point de vue anatomique pur, cette manière d'envisager la question peut avoir sa raison d'être, nous ne pensons pas que la clinique puisse s'en accommoder.
En terminant cet historique, signalons un récent et remarquable mémoire de Comil sur les caractères anatomiques du cancer^ travail basé sur Vélude des tumeurs qui, en clinique, se présentent avec les signes de la malignité.
Défiiotion; déluotation du sujet. — J*ai cherché à présenter avec brièveté et précision les opinions qu'on a émises a Tégard du cancer. Ce conflit d'opinions montre jusqu'à quel point il peut être difficile de délimiter cette maladie et d'en donner une bonne définition. Peyrilhe et Ricberand avaient déjà dit que le cancer est aussi difficile à définir qu'à guérir; de nos jours encore plusieurs chirurgiens distingués n^ont pas craint d'éluder la difficulté et ont abordé la description du cancer sans le définir. N'est-ce pas trop présumer de nos forces que d'essayer de résoudre cette question délicate?
La nature intime du cancer étant inconnue, il n'y a que deux ordres de caractères qui puissent être invoqués pour définir cette maladie : les caractères tirés de Tanatomie pathologique, et ceux empruntés à la clinique. Assurément on peut discuter la valeur comparative de ces deux points de départ ; mais sans aborder les considérations auquelles un pareil sujet pourrait donner lieu, nous devons avouer que, dans l'état actuel de la science, les caractères anatomiques seuls ne sont pas suffisants pour servir de base à une définition. Les détails contenus dans cet article feront ressortir les motifs qui nous ont conduit à mettre l'anatomie pathologique au second plan ; mais nous pouvons dès à présent signaler sous forme de propositions las principaux faits qui démontrent la nécessité d'avoir recours à la clinique pour envisager le cancer d'une façon générale : V Les cellules dites cancéreuses ne sont pas spécifiques, car 1° elles peuvent, comme Virchow et Robin l'ont établi, se rattacher à des types 'normaux déviés de leur forme habituelle ; 2^ on peut ne pas les rencontrer .dans des tumeurs qui cependant, aux yeux de tous, sont évidemment cancéreuses ; 5^ elles peuvent enfin se trouver dans des tissus autres que Tcncéphaloide et le squirrhe (voy, Cancroïde, Tumeurs fibro-plastiques) .
2** De même qu'entre l'encéphaloïde et le squirrhe il y a des tumeurs intermédiaires, de même entre ces deux espèces et le cancroïde on trouve
154 CANCER. — définition, néLiviTATiON du sttjkt.
des tissus offrant des caractères mixtes^ ce qui, jusqu'à un certain point, justifie le docteur Ch. Robin d'avoir donné un nom collectif à ces diverse tumeurs. C'est pour cela également que des auteurs distingués, au nombre desquels on peut citer Paget, regardent avec raison le cancroïde comme une variété de cancer, et le décrivent sous le nom de cancer épithélial.
5® Enfin des tumeurs malignes, de structure très-différente, peuvent alterner chez le même sujet. Par exemple, après Tablation d'une tumeur fihro-plastique, d'un cancroïde, etc., la récidive peut se faire sous la forme d'un encéphaloïde.
Ces motifs, joints à ceux que l'on peut emprunter à la marche des différentes tumeurs, ne nous permettent point de recourir à la structure anatomique pour délimiter le cancer.
4'un autre côté, dans une maladie dont la malignité est le caractère essentiel, il me semble qu'on doit accorder la prééminence aux propriétés cliniques qui permettent de mettre en relief cette malignité.
C'est pour cela que nous définirons le cancer : une maladie chronique^ qui débute sous forme de bouton^ de plaque ou de tumeur^ qui saccroU graduellement j ne rétrograde jamais j offre une tendance manifeste à futeération, envahit tous les tissus sans distinction^ qui peut se reproduire sur place ou à distance^ notamment dans les glandes lymphatiques de la région malade et dans les organes internes^ qui, enfin, réagit sur la santé générale, et finit par entraîner la mort. Cette définition un peu longue est basée sur les principes qui, lors de la discussion académique, ont guidé Velpeau dans sa détermination du groupe des maladies cancéreuses.
Le principe étant admis, il faut nécessairement en accepter les conséquences. Parmi les preuves de malignité il en est deux surtout qui ont une grande valeur : c'est, d'une part, la propriété que possède une tumeur de produire dans les glandes lymphatiques un tissu de même nature, et, d'autre part, c'est la possibilité d'une généralisation, c'est-à-dire la reproduction, dans les viscères ou dans n'importe quel point de l'économie, de tumeurs semblables à celle qui a ouvert la scène morbide.
Or les tumeurs pour lesquelles cette double éventualité a été rencontrée sont nombreuses, et nous pensons qu'en ayant égard à ces considérations, on peut, dans l'état actuel de la science, rattacher au cancer les espèces suivantes :
1** Cancer encéphalqïde ;
2** Cancer squirrheux ;
5** Cancer méianoïde ou mélanique;
4** Caijcer colloïde ;
5* Cancer fibro -plastique ou fibroïde :
6* Cancer épithélial (cancroïde);
7** Cancer chondroïde ;
8** Cancer ostéoïde ;
9^ Cancer glaucoïde (chloroma):
10* Cancer villeux; 11"* Cancer hétéradénique.
CANCER. — DÉPiwmox, d^lihttatiox Dr srjKT. 1^5
En présence de ce tableau des lésions cancéreuses nous pouvons déplorer la multiplicité des manifestations destructives de cette terrible dia- Ihèse, mais il ne dépend pas de nous d'en restreindre le nombre. Toutes ccUes que nous indiquons se signalent par leur malignité et sont réellement des cancers. Du reste il n'y a là rien qui doive nous étonner, car la nosologie nous offre des exemples analogues : deux diathèses bien connues, la syphilis et la scrofule, ne sont-elles pas constituées par des lésions plus nombreuses encore? Nul pourtant ne songe à en simplifier Tétude, parce que la parenté de leurs manifestations est actuellement incontestable.
Je vais au-devant d une objection qui pourrait m'être adressée. Quelques-unes de ces tumeurs sont caractérisées par l'addition d'éléments accessoires à un tissu cancéreux représenté dans un autre groupe; tels senties cancers mélanique, colloïde et ostéoïde; ne pourraient^lles se ranger, à titre de variétés, auprès des espèces les plus voisines? Cette remarque est juste à certains égards; mais comme ces cancers présentent, parle fait de l'addition d*un élément nouveau, des caractères ahatomiques qm' leur donnent une physionomie spéciale; comme, d'un autre côté, leur marche clinique elle-même offre quelque chose de particulier ; il est impossible de ne pas les étudier à part. Les traités de chirurgie nous montrent que presque tous le^ auteurs ont adopté cette manière de voir à regard des cancers colloïde et mélanique, ce qui nous autorise suitisamment à les imiter.
Il est un genre de tumeurs qui, par la nature de leurs éléments et quelques-unes de leurs propriétés locales, sembleraient devoir appartenir à la diatbèse cancéreuse; ce sont les tumeurs myéloplaxiques. Mais je ne crois pas que jusqu'ici on ait cité un seul fait prouvant leur action funeste sur les ganglions lymphatiques, ni qu'il existe un seul exemple authentique de généralisation. Il est vrai qu'on a donné une observation du docteur Wilks, comme preuve de l'aptitude de ces tumeurs à la généralisation ; mais, comme l'a fait judicieusement remarquer Eug. Nélaton, cette observation n'est pas concluante; car, dans la tumeur primitive, les myéloplaxes constituaient un élément tout à fait accessoire, puisqu'il n'y avait que « çà et là des portions qui présentaient des cellules véritablement de caractère myéloïde; n et quant aux tumeurs consécutives des vertèbres et des poumons, les cellules myéloïdes y étaient « en si petit nombre^ qu'elles seraient restées iriaperçues si on ne les avait pas recherchées avec la plus scrupuleuse attention, d II suffit de cette citation, empruntée à la description de la pièce anatomo-patholo- ^ique, pour apprécier combien l'importance de ce fait a été exagérée. Ainsi donc, jusqu'à présent, on n'est pas autorisé à regarder les tumeurs myéloïdes conmae des productions malignes.
Un pourrait, au contraire, s'étonner de voir le tissu cartilagineux tigurer^ sous le nom de cancer chondroldey au nombre des manifestations de la diatbèse cancéreuse. Il est en efl'et incontestable que, dans la grande majorité des cas, les chondromes sont des tumeurs tout à fait bénignes;
156 CANCER. — définition, oéLiMiTATioii do sojet.
elles s'accroissent ayee lenteur, n ont pas une tendance bien manifeste à envahir les tissus voisins, n'ont aucune action fâcheuse sur l'organisme et ne se généralisent pas. Eh bien ! on a vu des malades chez lesquels ces tumeurs ont infecté l'économie et entraîné la mort au milieu d'une cachexie profonde. Est-il possible de concilier ces cas exceptionnels avec la bénignité très-générale des tumeurs cartilagineuses? L'explication suivante me parait se présenter à l'esprit.
Comme la maladie cancéreuse est encore peu connue, nous pouvons prendre pour terme de comparaison deux diathèses bien mieux étudiées que j'ai citées plus haut, la syphilis et la scrofule. Dans chacune de ces diathèses, à côté de manifestations spéciales on en trouve d'autres qui ne sont pas caractéristiques. Le rupia, par exemple, n'a pas toujours par lui-même, en tant que lésion, des caractères assez tranchés pour qu'on puisse le rattacher à sa véritable nature ; on doit tenir compte d'une foule de conditions accessoires, telles que la marche, les symptômes concomitants ou antérieurs. J'admettrais volontiers dans la diathèse cancéreuse quelque chose d'analogue : cette maladie parait avoir des lésions spéciales, telles que l'encéphaloïde, le squirrhe...., et à côté de cela quelques autres productions qui ne lui appartiennent pas en propre : le tissu fibro-plastique en est déjà un exemple; on pourrait y joindre l'encbondrome, en faisant remarquer que cette dernière tumeur est très-généralement une production bénigne n'ayant aucune relation avec le cancer. Dès lors, il est évident qu'une classification purement anatomique ne serait pas plus rationnelle pour les tumeurs que pour les dermatoses.
Quand on l'envisage au point de vue où nous nous sommes placé, la maladie cancéreuse est ce que Bazin appelle une maladie constitutionnelle; car, pour le savant médecin de l'hôpital Saint-Louis, ce qui caractérise la diathèse, c'est c< la formation d'un seul prodmt morbide qui peut avoir son siège indistinctement dans tous les systèmes organiques; » tandis que pour le même auteur la maladie constitutionnelle est « caractérisée par un ensemble de produits morbides ou d'affections très-variéesj sévissant indistinctement sur tous les systèmes organiques. » Malgré la distinction établie par Bazin, nous continuerons de désigner sous le nom de diathèse cancéreuse la disposition générale en vertu de laquelle naissent les tumeurs qui ofTrent les signes de la malignité, et qui à nos yeui offrent entre elles des liens de parenté suffisants pour que nous croyions devoir les rattacher à 'la même famille.
Je m'efforcerai plus loin de donner une classification méthodique des cancers. L'ordre dans lequel je viens d'en faire l'énumération est purement artificiel, je n'ai eu d'autre but que de placer au premier plan celles de ces espèces qui sont généralement admises. C'est dans cet ordre que chacune d'elles sera isolément étudiée, car il me semble impossible d'en faire une description collective; je ne crois même pas qu'il soil avantageux de le tenter pour les deux espèces les mieux connues, le squirrhe et l'encéphaloïde, sous peine d'être obligé de signaler à tout moment les différences qui séparent ces deux types.
CANCER. — CARCBR ElHliPHALOlDK. v 137
Chaque cancer sera étudié sous le rapport de l*anatomie et de la physiologie pathologiques, de la symptomatologie et de la marche. Le squirrhe et Fencéphaloïde qui, par leur importance, dominent en quelque sorte l'histoire du cancer, recevront des développements étendus; les autres espèces, au contraire, ne seront l'objet que de quelques propositions succinctes, destinées à marquer le rang qu'elles doivent occuper dans la diathèse cancéreuse, parce qu'elle devront trouver place dans des articles spéciaux.
L'élude analytique des diverses espèces sera enBn suivie de quelques considérations générales sur le groupe des lésions cancéreuses; c/est alors seulement que le diagnostic, le pronostic, Tétiologie et la thérapeutique du cancer seront envisagés, car ces questions. peuvent se prêter à une description générale qui nous permettra d'éviter de fastidieuses répétitions.
i* Cancer eBcéplialoVde. — Ainsi nommé par Laennec, à cause de sa ressemblance plus ou moins grande avec la substance du cerveau, Tencéphaloîde est en quelque sorte le prototype des cancers. Nous en donnerons donc une description un peu détaillée.
C'est à cette espèce, et à quelques-unes de ses variétés, qu'on a donne les noms de cancer mou, médullaire, cérébriforme, fongus hématode.
Cabagtères généraux. — L'encéphaloïde est caractérisé par des tumeurs de volume variable, ordinairement arrondies, ayant en général peu de consistance, dont le tissu tend à faire saillie quand on le divise, et fournit un suc abondant, lactescent, dans lequel le microscope découvre une grande quantité de cellules ayant en général à un haut degré le caractère des cellules dites cancéreuses. Ces tumeurs sont, remarquables, en outre, par leur grande aptitude à infecter les ganglions et l'économie entière.
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le siège de prédilection des tumeurs encéphaloïdes mérite d'être spécifié. 105 cas d'encéphaloïdes primitifs, réunis par Paget, se répartissent de la façon suivante : testicule, 29; os, 21; membres, 19; globe de l'œil et orbite, 10; sein, 7 ; parois thoraciques et abdominales, 5; lymphatiques, 4; différentes autres parties, 8. Cette statistique est évidemment entachée d'erreur, car il n'y est pas tenu compte des encéphaloïdes viscéraux ; or l'encéphaloïde est peutêtre la forme la plus commune du cancer dans les organes internes.
Les tumeurs epcéphaloïdes sont plus ou moins exactement arrondies ou ovoïdes, avec de larges bosselures à leur surface. Rien de plus variable que leur volume; quelquefois elles conservent pendant toute leur durée des dimensions très-minimes, mais alors la multiplicité des tumeurs semble suppléer à leur faible développement ; d'autres fois la tumeur devient énorme, au point d'égaler et do surpasser même le volume d'une tête d'adulte.
La tumeur est souvent bien circonscrite ; elle peut même être enkystée dans une capsule fibreuse distincte, dont la face interne envoie des prolonj2[ements celhileux qui s'enfoncent dahs le tissu morbide. Plus rare-
158 CANGEH. — CAifcsn encéphaloidi;.
ment la matière encéphaloïde est irrégulièrement disposée, mal limitée, a Tétat d'infiltration dans les tissus de la région malade.
Quand il est d'un certain volume, Fencéphaloïde présente ordinairement un assez grand nombre de vaisseaux sanguins, dont les troncs parcourent la surface de la tumeur et s'enfoncent dans les scissures, tandis que leurs ramifications pénètrent le tissu même de la production morbide.
D'après leur consistance, on a distingué les cancers de cette espèce en deux variétés : Tencéphaloïde dur et Tencéphaloïde mou ; mais cette division est jusqu*à un certain point artificielle, car on trouve entre ces deux formes tous les intermédiaires possibles. Laennec avait admis que Tencéphaloïde mou avait toujours été dur dans Porigine, qu'il avait eu, comme le tubercule, une période de crudité, et que le ramollissement était le résultat fatal des progrès de la tumeur. Nous verrons plus loin que les encéphaloides peuvent, en effet, se ramollir; mais quelques-unes de ces ' tumeurs sont, dès Porigine, d'une extrême mollesse.
D'une façon générale, on peut dire que le tissu encéphaloïde a peu de cohésion ; il est moins liant et plus facile à rompre que le cerveau humain, de sorte que la pression des doigts l'écrase et le réduit en bouillie. Quelquefois, par suite de ses progrès mêmes, la tumeur éprouve en quelques points une sorte de liquéfa(ïtion spontanée, dont la conséquence est la formation de lacunes plus ou moins grandes remplies d'une matière crémeuse, opaque, qu'on ne doit pas prendre pour des collections de pus.
Quand on coupe une de ces tumeurs, la surface de section a des caractères assez tranchés pour qu'on puisse reconnaître à l'œil nu la véritable nature du tissu morbide. Elle ressemble assez bien à la coupe de certains cerveaux atteints d'encéphalite, et montre un tissu pulpeux t)u fongueux, qui tend à faire saillie, comme si la matière cancéreuse, trop à l'étroit, voulait s'épanouir et s'échapper au dehors. Sa couleur est d'un gris rosé, ou blanc grisâtre, quelquefois d'un blanc laiteux plus ou moins piqueté de rouge, selon le degré de vascularisation. Quand on la coupe en tranches minces, la substance de la tumeur est légèrement demi-transparente. Par une pression modérée, ou avec le dos du scalpel, on peut recueillir à la surface de la coupe une assez grande quantité d'un suc crémeuXy blanc grisâtre j lactescmty qui se mêle facilement à Veau et forme une étnulsion avec ce liquide ; c'est ce qu'on appelle le suc cancéreuçc. Ce caractère est d'une grande importance; le suc cancéreux se retrouve dans d'autres formes de cancers, mais il n'est jamais aussi abondant que dans l'encéphaloïde, surtout dans la variété molle de ce tissu. La composition chimique du suc cancéreux n'est pas encore bien connue.
La tumeur offre ordinairement l'apparence de lobes et de lobules de forme et de volume variables, circonscrits par des traînées fibroîdes qui représentent des cloisons celluleuses appartenant à la trame de la tumeur. Quand, à l'aide d^ la pression, ou par l'action d'un mince filet d'eau aur une tranH^e de tissu encéphaloïde, on a extrait tout le suc cancéreux, il
CANCER. — CANCER RFfCéPHALOÏDE.
reste en effet une substance filamenteuse et spongieuse qui conserve jusqu'à un certain point la forme du tissu morbide : c'est la trame de la tumeur.
Le tissu encéphaloïde est donc essentiellement constitué par deux ordres d'éléments : 1^ la matière encéphaloïde, qui, dissociée, forme le suc can* céreux; 2"" la trame celluleuse, véritable charpente ou squelette intérieur qui donne à la tumeur sa forme et sa cohésion. Nous allons étudier successivement ces deux parties.
l*" Sue cancéreux. — Quand on étudie le suc cancéreux au microscope, on le trouve constitué par un sérum incolore tenant en suspension des éléments de formes déterminées qu'il importe de connaître.
a. Les plus remarquables de ces éléments sont des cellules dont la multiplicité des formes, Tirrégularité des contours et le volume souvent considérable sont bien dignes d être notés (fig. 19). Les unes ont une forme sphéroîdale ou ovalaire ; d'autres offrent un, deux, ou plusieurs prolongements (cellules en raquette et cellules fusiibrmes); d'autres, enfin, avec leurs contours irréguliers et comme déchiquetés, échappent à toute description. Ces cellules ont une notable épaisseur, ainsi qu'on peut s'en assurer en les étudiant avec l'éclairage oblique de Nachet. Dans chaque cellule on distingue de un à cinq ou six noyaux, quelquefois même davantage.
Ces noyaux, volumineux, ordinairement arrondis ou ovoïdes, ont souvent euxmêmes une forme irrégulière. Chacun d'eux possède de un à trois nucléoles volumineux , blancs ou jaunes, réfractant fortement la lumière, comme s'ils étaient constitués par de la graisse. Quand il existe plusieurs nucléoles dans un noyau, il n'est pas rare d'observer dans celui-ci des indices de scission se manifestant par la dépression ou l'encocbure de ses contours.
Les dimensions de ces diverses parties méritent d'être mentionnée^. Les
cellules ont ordinairement de 0""*,015 à0'""*,040 de diamètre ; les no\aux de 0"-»,010 à 0"^,015 ; et les nucléoles, de 0'"'",002 à 0'"'",005. Tous ces chiffres sont des moyennes; mais il y a toujours des cellules pluà petites, et, d'un autre côté, on en peut trouver, dans quelques tumeurs, qui dépassent beaucoup ces dimensions.
Fig. 10. — Élément du suc cancéreux (grossissement de S50 diamètres). *a, a, Cellules irréguliëres se rapprochant de la forme spbérique. — ^, Cellule sphérique. — c, c, Cellules se rapprochant de la forme prismatique. — df. Cellule fusiforme. — ^, Cellule en sablier. — f, fy Grandes cellules-mères présentant des espaces générateurs.— h, /f Cellules cxcavées.
440 CANCER. — cancer ENciPHÀix>1iE.
Presque toujours les cellules et les noyaux contienn^t de nombreuses granulations moléculaires dont la composition et la signification hisiologique sont inconnues, mais qui, sans doute, ont une certaine importance, et une quantité plus ou moins grande de gouttelettes huileuses, quelquefois assez abondantes pour combler la cellule et en masquer le noyau.
C'est aux cellules qui présentent cet ensemble de caractères qu*on a donné le nom de cellutes cancéreuses ou macrocytes (Ollier); et, bieii que je ne croie pas à leur spécificité, il m'arrivera plusieurs fois, dans le cours de cet article, d'employer le nom de cellules cancéreuses pour désigner les éléments qui offrent ces caractères.
Les cellules cancéreuses nous fournissent souvent des exemples de génération endogène. En effet, dans Tintérieur d'une cellule, il n'est pas rare de trouver une autre cellule incluse enveloppant un noyau. La cellule enveloppante a été appelée cellule-mère par opposition à la cellule-fille renfermée dans sa cavité (fig. 19, ff). Cette génération endogène est souvent précédée par la formation, dans les cellules cancéreuses, de cavités vésiculaires que Virchow a nommées espaces générateurs^ parce que les cellules-filles s'y développent. Exceptionnellement, on peut trouver plusieurs cellules-filles dans une seule cellule.
Sur d'autres cellules, c'est la génération par fissiparité qu'on observe. Celle-ci se manifeste par l'étranglement simple ou double d'une cellule qui est sur le point de se diviser en deux ou trois cellules secondaires.
Parfois les cellules cancéreuses se font remarquer par une singulière disposition ; autour du noyau se remarquent plusieurs zones concentriques, dont chacune correspond à une membrane cellulaire; c'est ce qu'on appelle les cellules cancéreuses concentriques, qu'il ne faut pas confondre avec les globes épidcrmiques du cancroïde.
Si l'on ajoute que certaines cellules cancéreuses sont dépourvues de noyau, que d'autres contiennent des granulations calcaires, et qu'enfin il y en a qui sont déformées, ratatinées, à parois épaisses, ou, au contraire, à l'état de diffluence, on sera convaincu que les cellules cancéreusâ<; peuvent offrir tous les phénomènes normaux et toutes les modifications accidentelles dont les éléments cellulaires sont susceptibles. C'est là, on peut le dire, un des points les plus importants de leur histoire.
b. À côté des cellules que nous venons de décrire, on en trouve d'autres qui, par leur régularité plus grande, leur petit volume, le moindre développement des noyaux et des nucléoles, se rapprochent beaucoup des éléments normaux de la région, de sorte qu'elles ne méritent plus le nom de cellules cancéreuses ; mais entre ces deux variétés de cellules on trouve tous les intermédiaires possibles.
r. On rencontre en outre un certain nombre de noyaux libres (fig, 19), les uns peu volumineux, d'autres offrant les caractères des noyaux contenus dans les cellules cancéreuses elles-mêmes.
d. Presque toujours il existe dans les tumeurs encéphaloïdes une quantité variable de ces éléments que Ch. Robin a appelés eytoblastions.
CAMCbîR. — CAMCfiK ENCBPUALOÎDk. i41
e. Enfin, dans le sérum nagent encore de nombreuses gouUelettes huileuses libres et une quantité variable de fragments irréguliers ou spliéroidaux, de petit volume, constitués sans doute par de la matière amorphe, des débris de cellules et des noyaux avortés ou incomplètement développés.
Dans quelques encéphaloïdes, les cellules sont d'un petit volume, et Ton ne trouve point ou à peine de cellules multinucléées; mais il faut alors tenir beaucoup de compte du volume relativement considérable des noyaux et des nucléoles, de la forme irrégulière des cellules et de la tendance prononcée à Tinfiltration graisseuse des éléments. D'autres cancers ne contiennent guère que des noyaux dont le volume est ordinairemen considérable. Ce sont plus particulièrement les encéphaloïdes secondaires qui offrent cette particularité ; on leur a donné, ù cause de leur structure, le nom de cancers nucléaires.
S"" Trame de la tumeur. — La trame, ou stroma du cancer, examinée au microscope, se montre formée de tissu conjonctif à un degré de développement plus ou moins parfait (fig. 21) : corps fusiformes et fibres ondulées de tissu connectif; ces éléments constituent des espèces de trabécules anastomosées irrégulièrement, de façon à figurer un réseau dont les mailles ou alvéoles étaient remplies par le suc cancéreux (fig. 20).
Rokitansky a montré que F»c. 20. — Trame ci cellule du carciu<mic. — If, Cluiparmi les trabécules il V en a ^""f formées de tissu lamineux. - rf, Cellules - "^ « . . J c, Une cellule vesiculeuse.
parfois qui poussent des prolongements villeux ayant des éléments cancéreux dans leur intérieur ou à leur surface.
Dans l'encépbaloide dur la trame est assez développée, tandis que les encéphaloïdes trèsmous en sont quelquefois presque complètement dépourvus. Quand Fencéphaloïde est entouré d'une enveloppe kystique, celle-ci se
continue avec la trame. f.^;. .21. - Vaisseaux saillants dans la cavité d'une
C'est de cette façon très-sim- . alvéole (grossissement de 200 diamètres).
pie que se trouve essentiellement
constituée la tumeur; il ne nous reste plus qu'à parler de ses vaisseaux. Il ne faut pas confondre les vaisseaux propres du tissu morbide avec ceux qui appartiennent à la région envahie. Les vaisseaux propres* de Tencépha-
142 CANOËK. — CAMCKH EMCéPUAlA)ÏDE.
loïde sont constitués par une membrane unique, très-mince, et sont indifféremment anastomosés entre eux sous forme de réseaux à mailles variables; on peut, en outre, les injecter avec la même facilité par les artères ou pnr 1^ veines. Tous ces caractères nous prouvent que ce sont des capillahres, mais leurs dimensions considérables les exposent à des déchirures dont nous étudierons les conséquences. Ces vaisseaux sont d'autant plus nombreux que la tumeur est d'une variété plus molle, de sorte que leur abondance parait être directement en rapport avec la quantité de matière encqphaloïde et non avec la trame de la tumeur.
Les artères qu'on rencontre dans Tencéphaloïde sont souvent nombreuses, mais probablement ce ne sont pas des vaisseaux nouveaux : elles appartiennent à la région qui a été envahie par le tissu morbide, el se sont développées outre mesure pour fournir à la nutrition de la tumeur.
Ou peut en dire autant des veines. S'il n'est pas toujours possible d'injecter et de suivre ces derniers vaisseaux jusque dans le tissu encéphaloïde, cela tient à ce qu'elles sont souvent oblitérées. Une circonstance qui contribue au développement d^ veines variqueuses qu'on remarque sous la peau et autour de la tumeur, c'est la compression que celle-cî exerce sur les vaisseaux profonds : la circulation en retour tend à se rétablir par les branches veineuses superficielles.
On n'a pu jusqu'ici découvrir de lymphatiques propres dans l'encéphaloïde ; ceux qui y ont été vus étaient des lymphatiques normaux de la région, et ne faisaient que traverser la tumeur. C'est à ce résultat qu'est arrivé Schrôder van der Kolk dans deux cas de cancers médullaires du foie et de l'estomac.
Le tissu encéphaloïde ne contient pas non plus par lui-même de filets nerveux connus. Les nerfs qui s*y rencontrent sont ceux de la partie malade.
Telle est la structure des encéphaloides qu'on pourrait prendre pour types ; mais dans ces tumeurs il n'est pas rare de trouver certaines altérations ou lésons adventices que nous allons indiquer.
La plus commune, sans contredit, est la dégénérescence graisseuse. Nous avons déjà signalé l'abondance habituelle des gouttelettes huileuses ; quand la matière grasse est beaucoup plus abondante et s'accumule en énorme quantité, cette altération donne à certaines portions du tissu l'apparence de la matière tuberculeuse, d'où le nom d'état phymatoïde donne à cette modification du cancer. D'autres fois l'état phymatoîde résulte de la dégénérescence graisseuse de dépôts de fibrine consécutifs à des épanchcroents sanguins. Les cancers de certains organes sont, plus que d'autres, prédisposés à ce genre d'altération, ceux du testicule, par exemple. Dans tous les cas, ce n'est point là une preuve des efforts de la nature pour la guérison du cancer, ce n'est pas du cancer rétrograde, conome Virchow et quelques autres l'ont prétendu à tort, car les cancers qui offrent ces altérations sont tout aussi malins que ceux qui n'en ont pas de traces^
Une lésion dont le mécanisme est analogue est la dégénérescence crétacée. De petits granules calcaires se déposent, soit dans Tintériour même
CANCEK. — CADiCEH EKCÉPHALOÎDE. v 143
des cellules, soit dans l'épaisseur de la trame. Dans ce dernier cas, il peut I en résulter lapparence de petites masses osseuses qui sont tantôt de I simples ostéides, tantôt des fragments osseux véritables, avec ostéoplastes I caractéristiques. Les tumeurs ainsi modifiées nous conduisent aux cas de F cancers ostéoïdes que nous retrouverons plus loin, f Des apoplexies véritables surviennent assez souvent dans Tencépha-
I loïde, phénomène dont il n'y a pas lieu de s'étonner quand on songe à f la grande vascularité et à la mollesse de ce tissu. Une fois épanché, le sang subit toutes les modifications dont il est susceptible en pareil cas. I Si rhémorrhagie interstitielle vient d'une artère, il peut se faire que la t communication persiste entre le vaisseau et le foyer sanguin, et que l'im- [ pulsion reçue par le sang dans la cavité qu'il s'est creusée l'empêche de [ se coaguler. Si ce phénomène se reproduit çà et là dans la tumeur, [ les cavités sanguines communiquent entre elles, et pendant la vie la I tumeur, animée de battements, simule une production érectile. C'est à , cette variété d'encéphaloïde qu'on a donné le nom de fongus hématode. t D'autres fois on a appelé carcinome hématode ou télangiectode une
^ variété d'encéphaloïde dans r laquelle il y a c< formation exagérée des vaisseaux capilf laires presque tous dilatés, , soit uniformément sur tout < leur trajet, soit par places , (fig. 22), et donnant lieu ainsi à de petits anévrysmes , microscopiques » (Comil).
Les kystes sont très-communs. Les uns sont simplement séreux, les autres, consécutifs aux apoplexies, présentent la série des transformations que subissent les épanchements sanguins et
contiennent souvent d'abon- ^^^ .^, Diiaiaiions des capillaires dans un es de cardants dépôts de fibrine» Quel- dnome hématode (grossissement de 40 diamètres). quefois ces cavités kystiques
sont si volumineuses qu'elles peuvent être la cause d'erreurs de diagnostic. Enfin^ comme Follin l'a vu une fois, il peut se faire dans le tissu enccphaloîdé de véritables abcès; mais cela est fort rare, et il faut se garder de prendre pour du pus ces collections puriformes que nous connaissons et qui sont dues à la liquéfaction de certaines parties de la tumeur.
Évolution de la tumetir encéphaloide. — Telle que nous Pavons dé crite, la tumeur représente Tâge adulte du tissu morbide; mais nous n'aurions qu'une idée incomplète de la lésion si nous n'indiquions pas son début et ses phases ultérieures;
144 CA^CËli. — CANCEH ËNCËMlALO'iOE.
Quand on étudie de près le mode de développement de Fencéphaloïdc, on ne tarde pas à se convaincre qu'il n'y a point en réalité formation^ d'un tissu nouveau, ainsi que l'admettait Laennec. Le tissu morbide semble en effet être le résultat d'un trouble local de la nutrition qui porte son action sur les éléments de la région malade. Les modifications qui en résultent sont de deux sortes : l"" Il y a multiplication ou hypergénèse des cellules préexistantes ; 2*" ordinairement il se produit en outre une augmentation de volume, une hypertrophie de ces cellules.
Nous réservons pour le moment la question de savoir par quel mécanisme les cellules de la région se multiplient; nous nous bornons à constater cette multiplication. Or celle-ci peut porter sur deux espèce» d'éléments : les cellules plasmatiques, si communes dans l'organisme, puisqu'on les rencontre partout où se trouvent le tissu connectif et ses dérivés; les cellules épithéliales, qui elles-mêmes sont un des élémenb» les plus répandus. L'une ou l'autre de ces espèces de cellules peut être le point de départ de la lésion; bien souvent les deux sont frappées à la fois.
Si les cellules plasmatiques sont plus particulièrement atteintes, elles
augmentent de volume, se multiplient, lï^ u .. prennent des formes bizarres et un dé -
veloppement insolite, au point de revêtir graduellement les caractères attribués aux cellules cancéreuses (lig. 23).
0 Pendant qu'un certain nombre de ces t) cellules de nouvelle formation prend ces caractères, d'autres tendent à s'organiser / en tissu conjonctif qui habituellement demeure à l'état embryonnaire, et / celles-ci, conjointement avec le tissu conjonctif normal de la région, constitueront la trame de la tumeur, e. „- ^^ ^ r . . Quand ce sont des cellules épithéliales
Fie. 25. — Coupe faite a travers une . • j j » * j i i
granulation cancéreuse de la plèvre qu* SOnt le pomt de départ dU mal, les
(grossissement de 400 diamètres). — lésions primordiales sont analogues, mais rAri"U»'r„T«r:l-^ «o» identiques. Supposons .une glande cellules de nouvelle formation. acineuse, la mamelle, par exemple. L'c-
pithélium de la glande se développe au double point de vue du nombre et du volume des éléments; il en résulte tout d'abord une augmentation de volume des acini, sans modification profonde de leur apparence, ce qui a pu quelquefois en imposer pour une hypertrophie glandulaire (fig. 24 et 25). Mais bientôt, par suite de l'exagération de ce processus morbide, la membrane propre des acini tend à disparaître et les éléments cellulaires s'entassent confusément dans les interstices ou alvéoles qu'ils se creusent au milieu du tissu cellulo-fibreux de la région malade.
Ce mode de développement prouve que l'opinion de Virchov^ , qu^ con-
CANCËK. UANCER E^c£pHALOiDE.
Fie. 24. — Cylindres cpilfiéliaux dans le suc laiteux d'une tumeur cancéreuse du sein. — k. Extrémité libre.
— ar, Trajet et onnstomosc de ces cylindres [crossisscment de 150 diamët^).
siste à regarder le cancer comme dérivaDt toujours des cellules plasmatiques, est beaucoup trop exclusive.
Souvent les deux lésions se combinent, les .
cellules du cancer se développant à la fois aux dépens des éléments plasmaCiques et des éléments épithéliaux de l'organe envahi.
Dans tous les cas, il y a formation d'alvéoles remplies d'une substance molle et crémeuse composée d'éléments ayant l'apparence d'épithélium ^ modifié. Mais la lésion ne s'arrcle pas là, et l'on peut dire que, depuis l'origine jusqu'à la fin, il existe un processus non interrompu qui tend à modifier sans rélâche la texture de la tumeur. La multiplication des cellules continue; dans son incessante activité, elle fournit de nouveaux éléments qui tendent à s'accumuler dans des espaces déjà trop étroits pour contenir ceux qui s'y trouvaient; ce tassement des cellules produit l'irrégularité de leurs contours et surtout la destruction par atrophie du tissu conjonctif qui limite les alvéoles. La tumeur, qui devait sa ténacité et sa cohésion à ces seuls éléments constituant la trame du tissu tend donc à se ramollir, et comme en général le ramollissement n'est pas égal partout, en certains points le tissu conjonctif disparaît entièrement et beaucoup plus tôt, d'où cette apparence de collections puriformes qu'on trouve en quelques parties quand on coupe la tumeur, et qui sont uniquement constituées par de la matière cancéreuse dépourvue de trame.
Le ramollissement du tissu encéphaloïde est, comme on le voit, le résultat forcé de ses progrès. Il y aurait donc de l'exagération à dire que le
ramollissement des cancers n'existe pas et qu'un encéphaloïde est ferme ou mou dès le début et pendant toute la durée de son existence. Il est vrai qu'un encéphaloïde ferme peut ne pas sembler se ramollir parce que ce travail n'en occupe que la surface et suit les progrès même de son ulcération; il est vrai aussi que dès le début certains encéphaloïdes presque dépourvus de trame scmt extrêmement mous ; mais on n'en doit pas moins admettre en thèse générale qu'un encéphaloïde se ramollit n mesure qu'il progresse.
Une autre conséquence habituelle des progrès de l'encéphaloïde, c'est Yulcératian. Ce phénomène est l'analogue du ramollissement poussé à ses dernières limites et occupant les couches superficielles de in tumeur. Par la multiplication excessive des éléments cellulaires, la trame se détruit et les cellules, n'étant plus soutenues, tombent en détritus. L'ulcé-
XOUV. DICT. MtfO. ET OIIR. VI. — 10
Fie. t25. — Coupe de la môme tumeur ( grossissement de 150 diamètres .
146 CANŒR. CANCKK ENCéPHALOÏDE.
ration arrive. à une époque bien variable, suivant la profondeur à laquelle le tissu morbide a pris naissance, mais en général elle ne survient que lorsque la tumeur a acquis un assez gros volume. La peau contracte des adhérences avec la partie la plus saillante de la tumeur ; elle devient d'un rouge terne, s'amincit graduellement, son ëpiderme se décolle, se déchire, et le tissu morbide se trouve mis au contact de l'air. La perte de substance est le résultat d'une infiltration cancéreuse du derme marehant des couches profondes vers la surface, et accompagnée, d'après Corail, d'une hypertrophie des papilles (fig. 26), ou bien elle est la conséquence
Fjg. 26. — Ulcération de la peau au niveau d'un tubercule cancéreux [grossissement de 30 diamètres). (Goekil.)
d'une inflammation ulcérative qui s'empare de la peau distendue et irritée par le tissu morbide. Quand le tégument qui couvre la tumeur est une muqueuse, souvent une eschare.se produit et une large ulcération s'établit dès l'abord. Plus loin nous étudierons les caractères de ces ulcères.
Le tissu encéphaloïde porte la destruction non-seulement dans les téguments, mais encore dans les tissus voisins; c'est en effet l'une de ses propriétés les plus remarquables que son aptitude à détruire sans distinction tous les tissus qui sont en contact avec lui. Deux causes concourent à ce résultat : d'abord, par voisinage et par contact, Tencéphaloïdc tend à répéter dans les tissus qui l'avoisinent le processus dont il est lui-même la conséquence (fig. 27); puis ses propres éléments, dans leur excessive multiplication, s'infiltrent dans l'épaisseur de tissus qui ne sont même pas dégénérés et en produisent l'usure et la destruction. Le tissu cellulaire en particulier est facilement envahi par le cancer ; les tissus les plus denses ne peuvent lui résister; les tissus fibreux et les aponévroses lui servent pour quelque temps de barrière, mais finissent par céder. Les cartilages sont les plus réfractaires de tous. Les os, qui à cause de leur dureté sembleraient devoir être épargnés, sont facilement usés par des dépôts cancéreux développés dans leur intérieur ou dans leur voisinage : de là des fractures dites spontanées qui se produisent à l'occasion da moindre effort.
Les artères sont aplaties d'abord par compression ; et généralement à
CANCEH. CANCKR EMCéPHALOÏDK. t47
mesure que leurs parois sont corrodées par les éléments cancéreux, elles s*oblitèrent, de sorte que Thémorrhagie est préTenue. D'autres fois les choses ne se passent pas aussi heureusement : les vaisseaux artériels se rompent sous Teffort du sang avant leur oblitération, et alors, selon que le vaisseau occupe les couches profondes ou la surface, il en résulte des apoplexies, des kystes sanguins, ou bien des hémorrhagies redoutables qu'on ne doit pas confondre avec celles qui ont leur source dans une rupture des gros capillaires de la tumeur.
Fis. 27. — Cancer âei muscles. — A, Coupe transversale d'un muscle atteint de cancer. — a, Noyaux de nouvelle formation. — d, Sections transversales des fibres musculaires. — B, Coupe longitudinale du même muscle. Même signification des lettres (grossissement de 150 diamètres). — G, Prolifération des noyaui du sarcolemme (grossissement de 450 diamètres).
Les veines subissent des altérations intéressantes bien étudiées par Broca. Quand elles sont petites, elles sont facilement oblitérées; mais si elles sont volumineuses leurs parois ulcérées peuvent livrer passage à la matière cancéreuse, et celle-ci, après avoir fait hernie dans le vaisseau, y pousse un prolongement fongueux qui végète dans la direction du cours du sang et baigne librement dans ce liquide. Il en résulte que des sucs fournis par le cancer, des cellules et des noyaux, et même des fragments de tissu cancéreux, peuvent être entraînés dans le torrent circulatoire. Cette disposition peut n'être pas sans influence sur la production de la cachexie consécutive. Il n'est pas impossible aussi que du cancer se développe dans les parois veineuses elles-mêmes, sans connexion avec d'autres tumeurs.
Les vaisseaux lymphatiques sont probablement ulcérés de la même façon que les veines. 11 a été jusqu'ici impossible de constater directement leur perforation, mais on a quelquefois trouvé ces petits vaisseaux remplis de matière cancéreuse, et il est probable qu'alors il y avait eu réellement pénétration directe de cette substance.
i48 CANCER.^ — câkcbr encéphaloïde.
lies nerfs englobés dans la tumeur finissent pas être détruits comme tous les autres tissus; c'est à leur infiltration par les cellules du cancer que sont dues les douleurs éprouvées par les malades. Quelquefois même de petites tumeurs isolées, développées sur des cordons nerveux plus ou moins distants de la tumeur principale, sont la cause de douleurs très-vives qui se font sentir sur le trajet des nerfs altérés. Cornil a récemment étudié avec soin ces lésions nerveuses du cancer.
Ici se termme ce qui a trait à la tumeur considérée en elle-même, mais il convient actuellement de signaler au point de vue anatomo-pathologique les lésions qui résultent de l'infection du système lymphatique et de r infection générale ou constitutionnelle.
1° Infection du système lymphatique — L'altération des ganglions en rapport avec la région malade est extrêmement commune. Elle n'est cependant pas fatale, car il y a quelques malades qui succombent sans offrir d'engorgement ganglionnaire appréciable.
Cette dégénérescence des glandes lymphatiques peut à la rigueur se produire sous Tiniluence de la même cause qui a porté son action sur la région primitivement envahie, toutefois cela doit être exceptionnel. En effet, il est digne de remarque que Faltcration du système lymphatique porte sur les ganglions qui sont directement en rapport avec la région malade, et en particulier sur le ganglion le plus proche, parce qu'il reçoit de première main les sucs qui viennent de la tumeur. Ce ganglion arrête pour un moment l'infection du système lymphatique; mais quand il a acquis un certain volume et qu'il est profondément dégénéré, il joue à regard des autres ganglions le même rôle que la tumeur primitive à son égard, et l'on voit ainsi successivement se former deux, trois, ou un plus grand nombre de tumeurs ganglionnaires, lesquelles peuvent dépasser dans leur développement le volume de la tumeur primitive elle-même. Si la vie du malade se prolonge, il peut arriver un moment où la matière cancéreuse, après avoir franchi ces barrières successives, arrive jusque dans le canal thoracique. Dès lors, aucun obstacle ne s'oppose plus à ce que le suc cancéreux se déverée dans le sang.
Cette altération progressive des ganglions lymphatiques est ce que Broca appelle cancers successifs. Les cancers successifs sont, comme la tumeur primitive, constitués par du tissu encéphaloïde. Leur marche est une preuve de l'influence directe exercée par la tumeur, soit qu'un suc spécifique, tout à lait liquide, absorbé par les radicules lymphatiques, vienne donner aux glandes une aptitude particulière à un processus de même nature, soit que des éléments matériels de cancer, pénétrant à la faveur d'une perforation des lymphatiques, soient entraînés dans les glandes où ils s'arrêtent et continuent de végéter. Ce transport n'est point en désaccord avec les lois physiologiques, puisque Follin a démontré la présence de la matière du tatouage dans les ganglions qui corrcs- . pondent à la région tatouée.
2° Infection gcnéiale. — Dans la marche d'une tumeur encéphaloïde, il arrive un moment où la snnté générale se détériore; très*souvent dans
€ANCER. — CiUfCER encéphaloide. 149
ces conditions le mal se généralise, c'est-à-dire que des cancers secondaires apparaissent dans les organes les plus divers et les plus éloignés : c'est ce qu'on appelle cancers par infection.
Pour les cancers successifs on. saisissait le lien qui rattachait la tumeur primitive aux tumeurs ganglionnaires; il n'en est pas de même des cancers par infection. La preuve en est donnée par le siège de ces tumeurs :
a. Parfois elles apparaissent dans le même organe que la tumeur primitive, mais sans connexion avec elle.
b. D'autres fois, les cancers par infection se produisent dans des tissus analogues à ceux que la tumeur primitive occupait, en un mot, ces cancers envahissent un même système organique. Par exemple, le cancer de la peau tend à se multiplier dans d'autres régions de la peau ; — le cancer d'un os, dans d'autres parties du squelette.
c. Enfin, l'encéphaloïde tend presque toujours à se montrer à la fois en beaucoup de régions, qui n'ont aucune analogie de siège ni de texture avec l'organe primitivement malade. C'est dans ce groupe que nous trouvons la généralisation la plus large et la plus complète. Par exemple, consécutivement à un encéphaloide du sein, de la peau, ou d'un os, il n'est pas rare de trouver des dépôts secondaires à la fois dans les poumons, le foie, les séreuses, les os, les glandes lymphatiques, etc.
Toutes ces tumeurs, ordinairement d'un petit volume, sont remarquables en ce qu'elles sont également encéphaloïdes, en général même plus molles que la première tumeur et souvent constituées en majeure partie par des cellules. peu développées ou même presque uniquement par des noyaux dits cancéreux.
Les cancers par infection ne se rencontrent pas chez tous les cancéreux qui succombent à l'encéphaloïde, mais ils sont très-fréquents, car Broca, dont les recherches ont porté à la fois sur l'encéphaloïde et le squirrhe, pense que les cancers par infection se trouvent au moins dans la moitié des cas. Or, le cancer médullaire est plus infectant que le squirrhe. Les encéphaloïdes de la peau, des os, du foie, se signalent entre tous par leur tendance à la généralisation.
Les organes qui sont le plus souvent lésés dans l'infection cancéreuse sont : le foie d'abord, puis les os, les poumons, les glandes lymphatiques. Les cancers par infection sont très-rares au contraire dans l'utérus, la mamelle, le rectum, le testicule, etc. Il résulte de cela que l'on ne doit pas regarder les cancers par infection comme une conséquence directe de la diathèse, car les organes les plus prédisposés au cancer primitif sont précisément ceux où les cancers par infection sont le plus rares, et d'un autre côté parmi les organes que les cancers par infection envahissent très-souvent on voit figurer le poumon où le cancer primitif est fort rare. Remarquons en passant que ces propositions n'excluent pas ridée de la diathèse, puisque après une opération complète, faite de bonne heure, on voit les tumeurs récidiver sur place ou à distance, sans qu'il y ait infection cancéreuse.
Comment donc se produisent les cancers par infection? Il peut se
1f)0 CANCER. — CANCER ENCéPHALéÎDE.
faire qu'ils résultent de la présence, dans le sang, d'éléments cancérrax empruntés à la tumeur. A Tappui de cette hypothèse, on peut rappeler qu'Ândral semble avoir observé des macrocytes dans le sang du ventricule droit chez un sujet mort de cancer. D'un autre côté, nous savons qu'il n'est pas rare de trouver de^ lésions veineuses à la faveur desquelles la matière encéphaloide peut pénétrer dans la cavité de ces vaisseaux. Daos certains cas exceptionnels, les lymphatiques eux-mêmes sont une voie possible de pénétration de la matière cancéreuse dans le sang, mais il Esuit pour cela que la dégénérescence ait envahi toutes les glandes intermédiaires entre la tumeur primitive et le canal thoracique. A. Cooper, Hourmann, Andral et plusieurs autres ont ainsi trouvé de la matière cancéreuse dans le canal thoracique, dont les parois étaient saines.
Pour résoudre cette question, des expériences ont été faites sur des chiens, et deux fois au moins des dépôts cancéreux ont été trouvés dans les poumons de ces animaux, après Tinjection de suc cancéreux dans les veines (Langenbeck, Follin) .
Il serait donc possible de rattacher les cancers par infection au passage de matériaux cancéreux dans le sang, mais celte hypothèse demande de nouvelles preuves pour être définitivement acceptée.
Stmptohatologie. — Aucun signe précurseur n'annonce la formatioD de Tencéphaloïde ; les statistiques démontrent en effet que la plupart des malades étaient d'une bonne santé au moment où la lésion s'est produite.
Au début, on n'observe rien de bien caractéristique. La tumeur est généralement à peu près arrondie, bien circonscrite, de consistance moyenne, mobile quand elle ne prend pas son origine dans quelque partie du squelette. La peau qui la recouvre est de couleur naturelle et sans adhérences. Il n'existe encore que peu ou point de douleurs.
Plus tard, à mesure qu'elle fait des progrès, cette tumeur contracte des adhérences à la fois avec les couches profondes et superficielles; il en résulte une mobilité moins marquée et quelquefois même une immobilité complète. Cependant cet envahissement et cette immobilité surviennent en général bien plus tardivement dans l'encéphaloîde que dans le squirrhe. A cette période avancée, la surface de l'encéphaloîde présente de larges bosselures, dont la mollesse est quelquefois assez grande pour simuler la fluctuation, et qui sont séparées par des portions plus fermes. Des veines d'un volume relativement considérable, sinueuses, bleuâtres, partent de la tumeur et peuvent être suivies assez loin dans leur trajet sous-cutané. Enfin, la peau prend une teinte rosée, puis rouge sombre, indice précurseur d'une ulcération imminente. Si les douleurs n'existaient pas encore, elles commencent à se faire sentir sous forme de picotements, de chaleur, d* élancements plus ou moins vifs.
La peau distendue, amincie, violacée, cède enfin, et l'ulcération s'établit. Celle-ci d'abord étroite prend en quelques jours des dimensions plus considérables; il s*en écoule un ichor ou fluide séreux abondant, grisâtre, d'une fétidité repoussante et spéciale, dont le contact irrite la peau
CANCER. — CANGBR BNCéPHALOÏDE. i5i
voisine. L'ulcère se creuse et présente des bords taillés à pic ou renversés en dehors sous forme d'un large bourrelet ; quelquefois le tissu même de la tumeur se boursoufle, fait saillie à travers l'ouverture cutanée et s'épanouit au dehors comme un fongus mollasse ou un large champignon violacé. Assez souvent des fragments de fongosités ramollies et sanieuses se détachent en bloc ou tombent en putrilage.
L'ulcère qui succède à la tumeur encéphaloïde peut offrir des dimensions considérables. Ses caractères ne sont pas ceux d'une plaie suppurante de bonne nature : sans parler du suinte- ^ ment qui s'y produit, ses parois sont couvertes de granulations mollasses, grisâtres ou très-vasculaires, de nodosités inégales, qui n'ont aucune tendance à la cicatrisation, et qui sont pourvues de bourgeons microscopiques dont la structure vasculaire explique l'abondante sécrétion (flg. 28) ; sa base repose constamment sur des tissus largement indurés, car si le travail ulcératif détruit une partie de la tumeur, de son côté la lésion cancéreuse fait incessamment de nouveaux pro-
g-.^ FiG. 28. — B, Bourgeon can-
'^ * ^ r ,, céreux à la surface ulcérée
Graduellement on peut voir les os erodes et d'une tumeur du sein (grosdétruils, des viscères creux perforés et communi- ' sissement de iOO diamètres). quant avec l'extérieur ; ou bien des communications anomales s'établissent entre deux organes, comme l'estomac et l'intestin, le rectum et la vessie.
Très-souvent Tcncéphaloïde ulcéré est le siège d'hémorrhagies dues à la fois à la mollesse du tissu morbide et au développement considérable de ses vaisseaux, dont les minces parois se déchirent au moindre effort. Ces hémorrhagies sont ordinairement modérées, mais elles peuvent être assez abondantes pour inquiéter, et même elles sont capables d'entraîner la mort quand des artères volumineuses ont été détruites avant d'être oblitérées. Les petites hémorrhagies calment ordinairement pour quelques jours les vives douleurs que les malades éprouvent à cette période avancée.
On trouve le plus souvent, à une certaine époque, un engorgement des glandes lymphatiques. 11 n'existe d'abord qu'un seul ganglion assez dur et mobile ; puis d'autres glandes étant consécutivement envahies, on sent un chapelet ganglionnaire dont les différents nodules finissent par se réunir. Nous avons déjà mentionné cette lésion.
De pareils désordres ne peuvent exister sans troubler profondément l'économie entière, et des symptômeê généraux ne tardent pas à survenir : le malade s'affaiblit, maigrit, son teint prend une couleur jaune paille, les digestions se troublent; souvent il survient de l'oppression, de la toux, des douleurs vagues en diverses régions. Cet ensemble de symptômes est ce qui constitue la cachexie cancéreuse^ sur laquelle nous reviendrons quand nous parlerons du cancer considéré d'une façon générale.
Marche, terminaisons. — L'encéphaloïde suit une marche graduellc-
152 CANCËEl. — CANCER squirrheo\ ou sqdirrhe.
ment croissante depurs son origine jusqu'à la mort; cependant il éprouve parfois des moments d'arrêt, pendant lesquels la tumeur cesse de croître. On a même vu des tumeurs de cette nature disparaître entièrement, ainsi que Paget en a cité un fait remarquable; mais c'est extrêmement rare, et presque toujours cette disparition d'une tumeur coïncide avec Tapparition ou l'accroissement d'une autre tumeur de même espèce.
Dans quelques circonstances tout aussi exceptionnelles, on peut voir un ulcère encëphaloïde se cicatriser .après la destruction moléculaire de ce qui constituait la presque totalité du tissu morbide, mais cette cicatrisation est temporaire, car il reste dans la cicatrice du tissu cancéreux dont révolution continue sa marche progressive, et d*ailleurs la diathèsc persiste toujours.
Un événement un peu plus commun est la gangrène. Tantôt ce sont seulement des fongosités exubérantes et mollasses qui sont frappées de mort ; d'autres fois la tumeur se mortifie en totalité, s'élimine, et une cicatrice se forme, donnant au malade une illusion et un espoir bientôt déçus. Cependant une malade, jugée inopérable par Chélius, vit sa tumeur frappée de gangrène, et mourut sans récidive, huit ans plus tard, de pleurésie aiguë.
Un malade de Paget, qui portait plusieurs encéphaloïdes du bras el de l'aisselle, ofTrit tous les modes de guérison temporaire que nous venons de signaler, mais bientôt il succomba avec de nouvelles tumeurs.
Malgré les efforts apparents que, dans quelques cas, la nature semble faire pour se débarrasser de ces produits, on doit donc admettre que la terminaison de l'encéphaloïde est constamment mortelle. I/exemple de guérison que je viens de citer, probablement unique dans la science, n'est pas suffisant pour contredire ce terrible pronostic. La mort est habituellement le résultat des progrès de la tumeur, mais il n'est pas nécessaire que celle-ci soit très-volumineuse, qu'elle soit ulcérée, ni qu'il y ait multiplication des tumeurs dans les organes internes.
Quelquefois la mort est en quelque sorte prématurée, hâtée par l'importance de l'organe envahi, ou par une complication accidentelle telle qu'une hémorrhagie, la perforation d'une séreuse importante.
Durée. — On peut dire d'une manière générale que l'encéphaloïde est de tous les cancers celui dont l'évolution est le plus rapide; quelquefois même il suit une marche aiguë el parcourt toutes ses périodes dans l'espace de deux ou trois mois. D'après une statistique de Paget, sur quarante-cinq cas d'encéphaloïdes externes, où par conséquent l'organe affecté n'est pas essentiel à la vie, et qui n'ont été l'objet d'aucune opération, 6 malades sont morts en moins de 6 mois, et 5 seulement ont vécu plus de 4 ans.
2^ Cancer miulrrlieiix ou «iiolrrlie. — Il fut un temps où l'on appelait squirrhe ou cancer occulte toute espèce de tumeur dure non ulcérée. Cette production était supposée capable de suivre deux voies différentes : rester à l'état de tumeur bénigne, ou bien dégénérer en cancer véritable et s'ulcérer.
CANCEH. — CANCER SQDimiHEDX ou SQUIRRHE. 155
Si, d'un autre côté, on se rappelle que Scarpa, et la plupart des auteurs italiens et anglais, ne reconnaissaient qu'une seule espèce de cancer, le squirrhe, tandis que Tencéphaloïdc en était complètement séparé et décrit sous des noms variés en rapport avec les différents caractères qu'il offrait, on comprendra pourquoi Thistoire du cancer a pendant si longtemps laissé à désirer.
Aujourd'hui que de pareilles confusions n'existent plus, on donne le nom de squirrhe à une espèce de cancer bien définie, dont l'importance égale celle de l'encéphaloïde, au double point de vue de la fréquence et de la gravité. Les détails dans lesquels nous sommes entrés pour la première espèce, nous permettront de tracer beaucoup plus rapidement l'histoire du squirrhe, car les descriptions données à propos du cancer médullaire nous serviront de terme de comparaison pour les autres espèces.
CAnACTÈREs GÉNÉRAUX. — Le squirrhc, appelé aussi cancer dur, est caractérisé par des tumeurs de consistance ferme ou même très-dure, souvent mal circonscrites, dont le tissu crie sous le scalpel, tend à s'excaver, à se rétracter, et fournit au grattage du suc cancéreux, mais en quantité ordinairement moindre que l'encéphaloïde. Au point de vue cliniqpe, ces tumeurs ont une marche habituellement plus lente que l'encéphaloïde, mais, comme celui-ci, elles sont remarquables par leur influence sur les glandes lymphatiques et par leur grande tendance à la généralisation.
ÀNATœfiE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES. — Tous Ics organos, malgré l'opinion contraire de Scarpa, peuvent être le siège du squirrhe, mais leur aptitude à ce cancer est bien variable, et les résultats statistiques sont ici très-dilTérents de ce qu'ils étaient pour l'encéphaloïde. Ainsi le squirrhe de la mamelle est si commun, qu'à lui seul il dépasse de beaucoup la fréquence de tous les autres cancers squirrheux réunis. Après le sein, on doit signaler les glandes lymphatiques, où le squirrhe est presque toujours secondaire, l'estomac, le gros intestin, et, plus spécialement, l'extrémité inférieure du rectum, TS iliaque et la valvule iléo-cœcale. Dans l'intestin, le squirrhe est fréquemment uni à l'encéphaloïde et au colloïde. L'utérus est assez souvent atteint de cancer dur. La peau est très-rarement le siège du cancer squirrheux primitif; quant aux muscles, aux os et aux viscères parenchymateux, on ne l'y trouve probablement que comme tumeur secondaire.
Nous prendrons comme type le squirrhe du sein, à cause de sa fréquence et des variétés qu'il présente.
Variétés. — D*après la forme et le siège on a distingué un grand nombre de variétés de squirrhe désignées sous les noms de squirrhe en masse, pustuleux, disséminé, en cuirasse, etc.... Quant à nous, nous plaçant ici au point de vue anatomo-pathologique, nous n'en décrirons que deux variétés ; les autres seront étudiées avec plus d'avantage quand il sera question du cancer des diverses régions prises en particulier.
1* Le squirrhe lardacé, ainsi nommé parce qu'on l'a comparé à la
<54 CANCER. — carcrr squirrhrux od squirihe.
Couenne du lard, est constitué par des tumeurs assez bien circonscrites, médiocrement dures, n'ayant que peu ou point de tendance à se rétracter, et contenant une assez forte proportion de suc cancéreux. Tous ces caractères font du squirrhe lardacé une tumeur assez voisine de Tencéphaloîde dur.
2^ Le squirrhe ligneux^ qui peut être regardé comme le type du cancer squi.rrheux, est plus dur que le précédent, plus tenace, moins bien circonscrit. Sa surface de section est plus sèche, fournit une faible quantité de suc cancéreux et tend à s'excaver d une façon prononcée. Quand ces caractères spéciaux sont exagérés, on a la variété qu'on appelle squirrhe atrophique, et sur laquelle nous aurons occasion de revenir.
Les tumeurs squirrheuses ont un volume variable, mais rarement trèsconsidérable. Le squirrhe atrophique, en particulier, se présente quelquefois, mais après de nombreuses années, sous forme d'une tumeur à peine grosse comme une noix ou une petite pomme.
Le squirrbe est beaucoup plus irrégulier que l'encéphaloïde, parce que le cancer dur n'est jamais enkysté et se développe sous (ornje d'une infiltration. Il en résulte que les contours de cette tumeur sont, en général, mal définis, et présentent quelquefois des prolongements de consistance fibroîde, qui, comme autant de rayons, partent de la tumeur et se perdent graduellement dans les tissus périphériques (squirrhe rayonné oa rameux).
La consistance très-ferme de ce cancer ne permet point de Técraser on de le déchirer facilement.
D'assez bonne heure, le squirrhe contracte des adhérences intimes avec les parties voisines, et spécialement avec les aponévroses, les muscles et la peau.
Si l'on coupe une tumeur squirrheuse, on éprouve une notable résistance, et la section s'accompagne d'un petit craquement qu'on peut comparer au cri de l'étain. Cette surface tend à s'excaver, surtout dans le squirrhe ligneux, ce qui est un excellent caractère de cette espèce de tumeur, et présente une couleur blanc bleuâtre ou grisâtre, opaline, demi-transparente.
L'aspect général du tissu est aréolaire ; on distingue un assez grand nombre de lignes fibroïdes blanc grisâtres, diversement agencées, qui circonscrivent des espaces contenant une substance amorphe piquetée de jaune. Çà et là on aperçoit un pointillé rouge très-fin annonçant la présence de petits vaisseaux, mais jamais ces vaisseaux ne sont nombreux et volumineux comme dans l'encéphaloïde.
Au grattage de la coupe, on extrait du suc cancéreux, mais rarement en aussi grande quantité que dans le tissu encéphaloïde. Dans le squirrhe atrophique, en particulier, la surface de section est quelquefois tellement sèche qu'on a de la peine à obtenir du suc. Au contraire, dans le squirrhe ramolli, le suc est parfois très-abondant.
La texture du squirrhe est, au fond, analogue à celle de l'encéphaloïde, avec quelques modifications que nous allons rapidement indiquer.
CANCER. — CANCEn squirrheux ou sqdirriie. 155
l"" Le suc lie la tumeur montre au microscope des cellules cancéreuses ^néralement moins nombreuses que dans rencéphaloïde ; les contours de ces cellules sont plus irréguliers encore, comme si ces éléments avaient été gênés dans leur développement. Les noyaux sont moins gros et plus irréguliers.
2^ La trame est constituée, comme celle de Tencéphaloïde, par des éléments embryo-plastiques ou (ibro-plastiques à des états variés de développement, mais bien plus nombreux que dans le cancer médullaire.
S"" Enfin ces deux ordres d'éléments sont combinés comme dans Tencéphaloîde, c'est-à-dire que la trame constitue des alvéoles irrégulières, remplies par le suc cancéreux, mais la proportion relative des deux parties constituantes de la tumeur est bien différente. En effet, dans le squirrhe, il y a une proportion relativement faible de suc, tandis que la trame fibroïde est très-développée. Cette trame envoie au loin des prolongements de même structure (rayons du squirrhe) et partout sa constitution fibroïde offre les mêmes caractères.
11 est évident qu'un tissu cellulo-fibreux de nouvelle formation s'est ajouté à celui de la région malade. Ce tissu nouveau, qui participe de la nature des cicatrices, partage les propriétés rétractiles du tissu inodulaire. C'est pour cela que le squirrhe, divisé avec l'instrument tranchant, montre une coupe qui tend à s'excaver ; c'est pour cela aussi qu'on voit à la surface du squirrhe la peau envahie attirée vers la tumeur; et quand le mal siège dans la glande mammaire, le mamelon est plus ou moins fortement rétracté, surtout dans le cas de squirrhe atrophique où la trame prédomine d'une façon si remarquable. Enfin, c'est la même cause qui fait que les viscères creux et les conduits naturels, atteints de squirrhe, offrent un froncement et un plissement de leurs parois qui peuvent aller jusqu'à l'oblitération.
Les vaisseaux sanguins sont analogues à ceux de Tencéphaloïde, à cela près d'un développement Wucoup moindre. Des portions de squirrhe semblent même complètement dépourvues de capillaires. Non-seulement de fines injections ne pénètrent pas dans toute l'étendue de la tumeur, mais encore, chez une femme morte de choléra et dont tous les capillaires étaient injectés, Broca a vu au centre d'une tumeur squirrheuse un espace d'environ deux centimètres carrés où il n*y avait pas de vaisseaux apparents. Cette disposition vient d'une altération des capillaires bien décrite par Comil. A une certaine période d'évolution de la tumeur, les capillaires présentent en effet une multiplication de leurs noyaux qui aboutit à une oblitération de leur calibre ; « dans certains points du réseau capillaire de la région se fait un arrêt du sang et une dilatation des vaisseaux, dans d autres la fibrine se coagule; il en résulte une interruption de la circulation et une destruction moléculaire des cellules que nourrissaient les vaisseaux oblitérés » (Comil).
Nous n'avons rien à dire des lymphatiques et des nerfs, si ce n'est que Denonvilliers a injecté à la surface d'ulcères squirrheux des réseaux
156 CANCKR. — cancfr sQuiRRiiEnx ou sqoirrhf.
lymphatiques qui étaient en continuité avec ceux de la peau voisine.
En résumé, ce qui caractérise la tumeur squirrheuse, c'est sa durett fibroïde, l'excavation de la surface de section, l'état réticulé, l'existenci du suc cancéreux, les limites souvent mal définies de la tumeur et la prédominance de la trame.
Les dégénérescences graisseuse et crétacée^peuvent se rencontrer dans le squirrhe comme dans l'encéplialoïde. Quant aux épanchements sanguins, aux kystes et aux abcès, ils y sont très-rares.
Telle est la tumeur à son état de complet développement. Ses premiers âges sont analogues à ceux de l'encéphaloïde (hypergénèse et hypertrophie des cellules épithéliales et plasmatiques) ; mais il y a cette différence qu'ici la plupart des cellules plasmatiques, en se multipliant, tendent à conserver l'apparence du tissu d'où elles émanent, tandis que pour l'encéphaloïde elles passent presque toutes à l'état de cellule cancéreuse véritable.
Une fois constitué, le squirrhe, de même que l'encéphaloïde, tend à se ramollir et à s'ulcérer. Le ramollissement s'effectue par le mécanisme que nous connaissons, mais it ne se fait ordinairement que dans une petite étendue de la tumeur, et en particulier au voisinage de sa surface. Le squirrhe atrophique ne se ramollit même pas, et en vieillissant il semble se dessécher de plus en plus, devenir plus dense et diminuer de volume. L'ulcération se produit plus particulièrement de la surface vers les couches plus profondes, par destruction Réellement moléculaire du tissu.
L'envahissement du squirrhe du côté des couches profondes est égal et peut être même supérieur à celui de l'encéphaloïde. Les vaisseaux ont également à en souffrir, mais d'une façon différente : les artères sont plutôt aplaties, resserrées, par la rétraction du tissu fibreux du squirrhe ; aussi les hémorrhagies sont moins à craindre que dans l'encéphaloïde. Les veines, également comprimées, doivent en définitive être perforées et recevoir dans leur cavité de la matière cancéreuse, mais je ne crois pas que ce genre de lésion ait été constaté directement.
Vinfection du système lymphatique n'offre rien de spécial ; elle est aussi fréquente que dans le cancer médullaire et se fait de la même façon, par cancers successifs, se montrant tout d'abord dans les ganglions les plus proches.
Vinfection générale se manifeste aussi dans les régions les plus éloignées et dans les tissus les plus dissemblables. Chose singulière, ce sont souvent les cancers squirrheux qui, par leur petit volume, leur marche lente, semblent d'un pronostic moins sérieux qui présentent la généralisation la plus complète. Tels sont les squirrhes atrophiques du sein, avec lesquels on trouve souvent du cancer disséminé partout, dans les poumons, les plèvres, les os, le foie, le péritoine.
Quelle est l'apparence de ces cancers secondaires des glandes lymphatiques ou des autres organes? D'après Broca, les tumeurs secondaires ont généralement la forme de l'encéphaloïde ; Paget croit au contraire qu'elles
CÂNCËR. — CANCER SQUIRRHEUX OU SQUIRRHE. 157
sont presque toujours réellement squirrheuses, mais que la trame fibreuse y est remplacée par une substance amorphe de consistance ferme. Les faits que j'ai été à même d'observer me font adopter cette dernière opinion.
SraPTOMATOLOGiE. — Commc parfois le début du squirrhe ne s'accompagne d'aucune sensation particulière, c'est souvent tout à fait par hasard que le malade découvre la tumeur. Celle-ci se présente alors comme une masse assez circonscrite, quoique moins bien limitée que l'encéphaloîde ; elle est mobile, mais on sent qu'elle fait corps avec la partie de Torgane où elle s'est développée ; sa consistance est ferme et même ligneuse ; sa surface un peu inégale, sans offrir une apparence lobulée manifeste. Enfin, à cette période de la maladie, la peau est encore intacte, sans adhérence ni changement de couleur ; rarement les ganglions lymphatiques sont atteints.
Plus tard, la tumeur a pris un volume plus considérable, présente une surface inéj^ale et des contours mal limités qui envoient souvent au loin des prolongements rameux; sa mobilité est beaucoup moindre, à cause (le l'envahissement des tissus voisins et en particulier des muscles et de la peau. Celle-ci, désormais adhérente, ne peut plus glisser ni être soulevée ; elle semble attirée vers la tumeur par sa face profonde, d'où résulte la formation de plis irréguliers et comme couturés, ou un état réticule et granuleux de la peau. On voit se dessiner çà et là autour de la tumeur et à quelque distance des veines. sous- cutanées bleuâtres, sinueuses, très-développées eu égard au volume du tissu morbide. Eu outre, sur le trajet des lymphatiques correspondants, il existe ordinairement des glandes engorgées et dures.
Tel est Taspect du cancer squirrheux type; mais quand il s'agit d'un squirrhe lardacé globuleux et volumineux, la tumeur est mieux circonscrite, 1^ peau soulevée et même distendue, de sorte que, si l'on n'avait égard à sa consistance, on pourrait le prendre pour un encéphaloïde.
Quand le squirrhe est déjà ancien, les douleurs qui n'existaient point ou qui étaient légères au début prennent un caractère d'acuité remarquable. On doit même reconnaître que le squirrhe est généralement plus douloureux que l'encéphaloïde.
Enfin, il arrive un moment où la peau, altérée par l'infiltration cancéreuse, devient d'un rouge sombre et s'ulcère; mais à l'inverse de ce qui a souvent lieu pour l'encéphaloïde, ici l'ulcération commence par la surEace même de la peau, se cache souvent au fond d'un des sillons du tégument où elle prend la forme d'une tissure, et s'accroît avec lenteur.
Une fois établi, l'ulcère squirrheux offre des caractères spéciaux. Il est dt^primé, couvert de nodosités et de bourgeons charnus peu développés, de mauvais caractère ; ses bords sont durs, peu saillants, peu 011 point renversés en dehors; il repose sur une base épaisse et iniluréc. L'ichor qui s'en écoule est beaucoup moins abondant que dans le cas d'encéphdoïde, mais présente la même odeur fétide. Il est rare
158 CANCER. — CANCER mélànoïde ou mélanique.
de voir de pareils ulcères fournir des hémorrhagies de quelque importance.
L'ulcération qui s'établit sur le squirrhe atrophique est quelquerois tellement sèche qu'elle ne produit dans les vingt-quatre heures qu'une quantité insignifiante de liquide qui souvent se dessèche sur place et forme des croûtes minces qui se détachent de*temps en temps.
L'engorgement des glandes lymphatiques n'a rien de particulier.
Les symptômes généraux^ résultat de la réaction de la tumeur sur U santé générale, sont tellement semblables à ceux que nous avons décrits à propos de l'encéphaloïde, qu'il est absolument inutile d'y revenir. La cachexie se produit de la même façon, mais un peu plus lentement que dans le cancer médullaire; dans le squirrhe atrophique elle peut même ne survenir qu'après de nombreuses années.
Marche, terminaisons. — A l'exemple de l'encéphaloïde, le squirrhe fait d'incessants progrès depuis son apparition jusqu'à la mort du malade. 11 peut cependant, comme le cancer médullaire, offrir par exception des moments d'arrêt et une cicatrisation partielle ou complète.
La gangrène peut également s'y montrer, mais relativement à cette éventualité on doit remarquer : 1^ que la gangrène est beaucoup plus rare dans le squirrhe que dans l'encéphaloïde ; 2^ qu'elle ne frappe ordinairement qu'une petite portion de la tumeur; 3"^ que l'eschare est sèche, probablement parce qu'elle résulte de l'effacement des principales artères de la tumeur, par suite de la rétraction du tissu fibroîde de la trame.
Une autre différence doit être signalée entre ces deux cancers : c'est qu'il est fort rare de voir le squirrhe primitivement multiple, tandis que la multiplicité des tumeurs primitives n'est pas très-rare dans l'encéphaloïde.
Le squirrhe est-il susceptible de guérison? Sans oser répondre par l'affirmative, on peut citer comme très-remarquables trois faits de Velpeau où des tumeurs, ayant complètement les caractères cliniques du cancer squirrheux, ont disparu en quelques années sous l'influence d'un traitement médical.
La durée de la vie dans le squirrhe est plus longue que pour le cancer médullaire; ainsi sur 61 cas rassemblés par Paget ou trouve 15 malades qui ont vécu plus de 4 ans, et même il y en a 5 dont la vie s'est prolongée de 10 à 20 ans, contraste frappant avec ce qui a lieu pour l'encéphaloïde. C'est le squirrhe atrophique qui fournit des exemples de cette marche chronique.
3^ Cancer mëlanoVde oo iii«lanl«tae. — Les connaissances ana- ' tomo-pathologiques actuelles, doivent faire regarder le cancer mélanique comme un encéphaloïde coloré par du pigment, de sorte qu'à la rigueur on pourrait le décrire comme un^ variété du cancer médullaire, si d'au* très points de son histoire, et en particulier sa marche clinique, n'eu faisaient pas réellement une espèce assez distincte.
CÂNCfelR. — CAMCliK MÉLANOÏDE OU MÉLAKIQDE. i59
Anatomie pathologique. — Le caucer mélanoïde se préseqte presque loujours sous forme de masses arrondies, bien circonscrites ou enkystées, peu volumineuses, molles et quelquefois même très-molles. A travers l'enveloppe fibreuse et même à travers la peau, il est "quelquefois possible de reconnaître la nature du tissu, à sa teinte noirâtre ou bleuâtre. Quand on ie coupe, il s'écoule un suc cancéreux assez abondant dont la teinte varie du gris au noir le plus foncé et qui tache le papier comme la sépia plus ou moins diluée.
La surface de la coupe n'offre pas toujours des caractères identiques. Souvent et avec juste raison on a comparé son aspect à celui que présente la truite. Jamais la coloration n'est complètement uniforme; presque toujours le tissu parait constitué par un certain nombre de petits lobules d'une teinte grise ou presque noire, séparés par des intersections fibroïdes plus claires ou plus foncées. Quelquefois la matière mélanique présente une disposition très-élégante : partant d'un point. centrai elle s'irradie de tous côtés, en marehânt des parties profondes vers la surface, sous forme de lignes mincas d'un noir de jais séparées par d'autres lignes d'un blanc à peu près pur. Enfin, très-souvent on trouve un véritable mélange de cancer mélanique et d'encéphaloïde ordinaire, ce qui constitue le passage entre les deux espèces. On conçoit toutes les apparences que ces combinaisons peuvent donner aux diverses tumeurs.
La texture de ces tumeurs nous offre une trame quine sera point décrite, car elle ressemble à celle, des encéphaloïdes ordinaires, et un suc dont les caractères microscopiques seront signalés à cause de l'élément spécial qu'on y observe, la matière pigmentaire, dont voici les apparences les plus communes.
Tantôt ce sont des granulations d'un volume uniforme, très-petites, car elles n'ont que 0"",002, à bords très-fortement ombrés et dont le centre devient brillant ou sombre suivant qu'on élève ou qu'on abaisse un peu le corps du microscope. Ils réfractent donc fortement la lumière, et cependant ils sont faciles à distinguer des gouttelettes de graisse. — Plus souvent les granulations sont irrcgulières; à côté de très-petites on en voit de très-volumineuses, et leurs contours sont irrégulièrement anguleux. Celles-là sont, dans leur masse entière, presque noires ou jaunes rougeâtres. — Enfin, le pigment se trouve quelquefois encore sous forme d'éléments sphéroidaux assez réguliers, d'un certain volume (0'*''",005 à 0,010), et uniformément colorés en jaune chamois.
Toutes ces formes de pigment peuvent se trouver réunies dans une même tumeur. Toutes peuvent aussi se rencontrer, soit à l'état libre, flottant dans le sérum du suc cancéreux, soit contenues dans l'intérieur même des éléments cellulaires de la tumeur ou dans les éléments de la trame (fig. 29). Les cellules en contiennent un ou deux grains seulement, ou bien elles en sont si chargées que leurs noyaux deviennent invisibles ; niais il y a beaucoup de cellules qui n'en contiennent pas du tout, et il est même souvent remarquable de voir combien peu de pigment existe dans des tumeurs qui cependant ont une teinte noire très-foncée. En
i60 CANCEU. — CAWChn nÉUiNoiot ou mblanique.
outre, fréquemment des cellules sont teintées, en totalité ou en partie,
par de la matière pigmentaire brune, fauve, ou brun rougeàtre.
Du reste, à part l'existence [u^ du pigment, le suc de ces
tumeurs ne diffère point de celui de l'encéphaloïde : ce sont les mêmes noyaux, Ic^ mêmes cellules.
Les caractères physiques el chimiques permettent d'atfir-
Fic. 29. - Cancer méinnique dans un point où la trame '"^'^ ^"« ,'« pigment de a est seule pigmentée. — fl. Noyaux ovoïdes avec des cancer u'est pas tOUJOUR expansions sarcodiques. — b, Trame fibreuse inûltrée identique* tantôt il ressemble do piirment noir. — c.ljn de ces éléments en voie de • __# * i j»-.,!..^^
division (grossUsemen; de 550 diamètres). »» pigule^t normal, d aulff^
fois il dérive de la matière colorante du sang.
Le siège des tumeurs primitives est important à préciser, il est fort remarquable de voir le cancer mélaniqne débuter presque toujours dans l'œil et la peau, c'est-à-dire dans deux régions où le pigment existe à l'état normal, et pour la peau ce cancer se montre souvent au niveau des taches pigmentaires congéniales. L'influence des organes a pigment naturel s'étend même à leurs dépendances, car le cancer du tissu conjonctif sous-cutané et celui qui nait dans l'orbite en dehors du globe de l'œil sont très-souvent mélaniques.
Ce qu'il y a de remarquable en outre, c'est que les tumeurs consécutives à l'infection du système lymphatique et à l'infection générale présentent ordinairement, quel que soit leur siège, Tapparencc niéUnique. L'infection générale est plus complète encore que dans l'encéphaloïde, et Ton peut, d'une façon générale, dire que de tous les cancers c'est le mélaniquequi possède au plus haut degré la puissance de généralisation. Il n*est pas rare de compter plusieurs centaines de tumeurs disséminées dans tous les organes et dans tous les systèmes organiques. Le système osseux en particulier est quelquefois infecté d'une façon telle, que la matière pigmentaire semble avoir été injectée dans son tissu spongieux.
Symptomatologie. — Nous ne devons en dire que ce qui est spécial au cancer mélanoïde.
Ce cancer débute assez souvent par deux ou plusieurs tumeurs; ou bien à. une première on en voit rapidement succéder d'autres, surtout quand c'est la peau qui est le siège du mal. Ces tumeurs restent souvent trèspetites, mais leur nombre semble suppléer à leur volume. Quand elles sont superficielles, on peut en reconnaître la nature a la coloration bleuâtre qu'on aperçoit à travers la peau. Quoique les tumeurs primitiveii soient en général très-superficielles, qu'elles soient très-molles et recouvertes d'une peau amincie qui paraît sur le point de céder, souvent le
. CANCER. — CANCER COLLOÏDE. 161
malade succombe atr milieu d'une cachexie profonde sans qu'aucune des tumeurs se soit ulcérée.
Si la tumeur mélanique s'ulcère, il s'en écoule un ichor gris ou brunâtre et quelquefois du sang.
Liselt et Boize ont, dans ces derniers temps, avancé que dans le cancer mélanique les urines exposées à l'air et à la lumière pendant quelques jours, ou bien traitées par l'acide nitrique ou Tacide chromique, prennent une coloration noire. De nouvelles recherches sont nécessaires pour se prononcer sur la valeur de ce signe diagnostique.
La marche et la durée du cancer mélanique rappellent les formes les plus actives de Tencéphatoïde ordinaire.
4^ Cancer colloïde. — Cette espèce, dont Texistence a été généralement admise, est cependant Tune de celles qui peuvent donner matière à quelques discussions.
Ce qui caractérise ce cancer, c'est la présence, dans la totalité ou une partie de la tumeur, d'une substance ressemblant à une gelée plus ou moins épaisse, sur la nature de laquelle nous allons nous expliquer.
A l'état normal, on trouve dans l'organisme deux régions qui présentent un tissu tout spécial, constitué par des éléments de tissu connectif formant une trame ou un réseau très-lâche, dont les mailles sont remplies d'une matière ressemblant à un mucus visqueux, d'où le nom de tissu muqueux qui lui a été donné par Virchow. Le corps vitré chez le fœtus et la gélatine de Warthon du cordon ombilical sont les deux seuls exemples de tissu muqueux normal.
A l'état pathologique, dans la grande famille des tumeurs, nous trouvons des analogues du tissu muqueux. Les pseudoplasmes qu'on peut regarder comme des types de ce tissu sont ces tumeurs fibro-colloïdes que Virchuv^ désigne sous le nom de myxomcs. Mais ce même tissu, au lieu d'exister à l'état d'isolement, peut se trouver combiné avec d'autres éléments et en particulier avec le cancer : c'est ce qui constitue le cancer colloïde, dans lequel la trame fibroîde habituelle est remplacée par une trame 6bro-colloïde et où les cellules cancéreuses elles-mêmes ont généralement subi de profondes altérations. On voit par là que la présence de la matière colloïde dans une tumeur ne doit pas a priori faire croire à un cancer, confusion qui sans doute a trop souvent été faite.
Malgré son importance secondaire, la substance colloïde donne au cancer un aspect si particulier, que les tumeurs ainsi constituées méritent une description spéciale.
Sans être très-rare, le cancer colloïde n'est pas aussi commun que les précédents, du moins comme cancer chirurgical, car dans les organes internes il est assez fréquemment observé, en particulier dins l'intestin et le péritoine où il peut former des masses d'un énorme volume.
Sa consistance ordinairement peu considérable le rapproche de l'encéphaloïde, mais ses caractères spéciaux sont bien tranchés. La surface de la coupe, très-peu vasculaire, montre une matière ayant l'apparence d'une gelée tremblotante jaunâtre, quelquefois rosée quand une certaine quan-
«OUT. DKr. MfD. ET CBU. VI. — 11
CANCER. — càkcer colloïde.
tité de sang y est mêlée. Cette matière, que la pression fait sortir sous forme de masses irrégulières ressemblant aux gelées de coing ou de groseille, est contenue dans des alvéoles arrondies ou anfractueuses qui
communiquent plus ou moins directe- .€U 1^ ç, ment entre elles et qui sont limitées
par un tissu fibroïde.
Au microscope, la gelée se montre composée d'une matière hyaline, anhiste, homogène, contenant d^habitude de petites granulations graisseuses. On y découvre çà et là, mais dans une proportion relalivementpen considérable, des éléments arrondis, sphéroïdaux, vésiculeux, souvent d'un grand volume (6g. 60). Ces éléments, qui ne sont autre chose que les cellules cancéreuses devenues kystiques, contiennent des granulations moléculaires animées du mouvement FiG. 30. — Éiémenis du cancer colloïde. — (i, brownien, et montrent des noyaux cl
Cellule vésiculeuse conlen.nl elle-même une ^^ pg„„igg incluses, COmme les cel-
cellule dans son intérieur. — h. Cellule vésiculeuse vide. — c, Cellule vésiculeuse contenant un noyau sphérique. — d^ Cellule distendue contenant trois cellules dans son intérieur. »ee, Cellules vésiculeuses en voie iVatrophie.
Iules cancéreuses ordinaires. Ccr-
FiG. 31 . — Cancer colloïde — a. Granulations. ^, Cellules vésiculeuses.— Cy Trame fibreuse (grossissement de 200 diamètres).
Fw. 52. — Cancer colloïde. — n, Cloisoo fibreuse. — n, Cloisons amincies et coUoîdes circonscrivant les alvéoles dans lesquelles se trouvent des cellules colloïdes (grosassement de 200 diamètres).
tamcs cellules, qui se sont rompues sous l'influence d'une excessive dis-
