DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Comme il n'existe aucun signe pathognomonique qui permette de séparer les cancers des tumeurs bénignes, c'est par l'ensemble des caractères généraux qui viennent d'être décrits que l'on peut, au début surtout, parvenir à formuler le diagnostic. Ainsi l'on peut considérer comme malignes les tumeurs qui, sans avoir acquis un grand volume, deviennent promptem^nt immobiles, bien qu'elles se soient développées dans les parties molles; qui envahissent la peau et s'ulcèrent de bonne heure; qui s'accompagnent de douleurs lancinantes et d'un engorgement dur des glandes lymphatiques, et dont le développement coïncide avec une altération de la santé générale.

Si chez un sujet déjà opéré d'un cancer on voit survenir une nouvelle tumeur, il est presque impossible de douter de la nature cancéreuse de cette seconde production.

Quant à l'hérédité, elle n'a guère d'importance au point de vue du diagnostic; il «n faudrait cependant tenir compte si, dans la même famille, plusieurs exemples de cancers avaient déjà été observés.

I^e diagnostic différentiel du cancer comparé à chaque espèce de tumeur bénigne prise en particulier est une question si complexe, qu'elle ne pourra être traitée avec avantage que lorsqu'il sera question, en divers points de cet ouvrage, des tumeurs de chaque organe. Ici nous devons nous borner aux indications les plus générales.

On peut avoir à diagnostiquer le cancer à deux périodes de son évolution : à Vétat de tumeur et à Vétat d'ulcère.

186 CANCER. — dugkostic difpébentibl.

Des tumeurs liquides telles que des kystes séreux on hydatiques, des collections de sang ou de pus, oot été prises pour des cancers mous, et réciproquement on a pu prendre ces derniers pour une collection liquide. Cette double erreur a été commise par les meilleurs chirurgiens, soit parce que le liquide emprisonné dans une membrane kystique épaisse et distendue à Texcès n'a pas offert d'une façon manifeste le phénomène de la fluctuation, soit parce que certains encéphaloïdes très-mous donnent aux doigts une sensation de fluctuation parfaite. — Quand l'encéphaloïde est sur le point de s'ulcérer, il s'accompagne d'une rougeur de la peau et d'une sensibilité qui en imposent encore davantage et peuvent contribuer à le faire prendre pour un abcès, surtout quand il a suivi une marche rapide. — La présence d'un kyste volumineux dans un encéphaloîde p^it encore être la source d'erreurs. -

^ Il faut connaître la possibilité de semblables méprises pour tâcher de les éviter et tenir compte des antécédents, tels que les contusions et 1» phénomènes inflammatoires qui ont pu précéder la formation de la tumeur. Si l'on conservait des doutes, après avoir tout préparé pour l'opération, pour le cas où il s'agirait d'un cancer, il suffirait de faire dans la tumeur une ponction exploratrice pour compléter le diagnostic.

La forme d'encéphaloïde, qu'on a appelée fongus hématode, pourrait être confondue avec une tumeur érectile à cause des battements dont elle est animée et du bruit de soufQe qui peut y exister. Si la tumeur siège dans les parties molles d'un membre, la compression de l'artère principale permet de réduire à peu près complètement la tumeur érectile, ce qui n'a pas lieu pour le fongus hématode. Les tumeurs érectilesdes os sont regardées aujourd'hui comme fort rares : ce sont presque toujours des cancers qui [en ont imposé pour des tumeurs vasculaires du squelette. D'après Sistach, dès le début, le cancer des os s'accompagne de douleurs vagues, indéterminées, qui privent le membre d'une partie de ses fonctions,, et qui durent quelque temps avant toute apparition de tumeur.

Quant aux indurations inflammatoires et aux tumeurs ganglionnaires, hypertrophiques, graisseuses, fibreuses, myéloplaxiques, osseuses, etc..., leur^diagnostic se trouvera dans les articles consacrés à leur étude.

A^l'état d'ti/c^re, le cancer peut être confondu avec des ulcères entretenusjpar une cause locale et avec les ulcères syphilitiques.

Les ulcères calleux accompagnés ou non de varices, les ulcérations entretenues par la présence d'un corps étranger, seront généralement reconnus avec facilité. L'ulcère cancéreux a débuté par une tumeur et repose sur une base dure, épaisse ; les ulcères simples, dont les callosités sont dues à un travail d'inflammation chronique, seront rapidement modiâés par le repos, Tapplication des émoUients, l'extraction des corps étrangers qui peuvent exister : rien de semblable n'aura lieu dans l'ulcère cancéreux.

Les ulcères syphilitiques, surtout ceux de la période tertiaire, ressemblent quelquefois beaucoup à l'ulcère cancéreux. Ils seront habituellement reconnus a leur marche, à l'existence d'autres accidents syphili-

CANCER. — PROHOSTic. 187

tiques antérieurs ou concomitants et à l'amélioration assez rapidement obtenue par i emploi do Tiodure de potassium. I Les cancers internes se révèlent par des troubles fonctionnels qui do-

minent tous les autres signes, car souvent la tumeur n'est appréciable qu'à une époque où le mal est déjà très-avancé. Les symptômes sont si variés en pareil cas qu'il est impossible d'en donner une idée générale. Cependant il convient de placer ici une remarque de Trousseau : d'après ce I professeur, quand chez un malade on observe des troubles abdominaux de nature douteuse, s'accompagnant d'œdème, on doit presque Tatalement ' admettre un cancer interne.

' L'existence du cancer étant reconnue, il faut encore déterminer sa na-

' ture. Le siège de la tumeur, son volume, sa forme, sa consistance, la ra- ' pidité avec laquelle elle s'accroit et s'ulcère, tels sont les éléments qui peuvent servir à élucider cette question ; pour les détails, nous ne sau- ^ rions mieux faire que de renvoyer à ce que nous avons dit de chacune ' des espèces de cancers. Si la tumeur est ulcérée, il faut tenir compte de l'aspect de l'ulcère, de Tabondance du suintement qu'il fournit, de sa F tendance aux hémorrhagies.

^- Le diagnostic, pour être complet, doit enfin comprendre certaines

questions accessoires. Ainsi l'on doit déterminer avec précision le siège I du mal, ses rapports avec les parties voisines (os, vaisseaux et nerfs imt* portants de la région); il faut rechercher s'il n'existe pas quelque part des ! cancers par infection. Tout cela doit être pris en sérieuse considération au point de vue du pronostic, du manuel opératoire et de l'opportunité même de l'opération.

Enfin, quand il existe un engorgement ganglionnaire, on peut se demander si cet engorgement est sympathique ou spécifique. Cette distinction, faite par tous les chirurgiens, est d'une haute importance pratique. En effet, Tengorgement sympathique ou d'irritation, analogue à celui qui survient quand une simple écorchure existe sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, n'a par lui-même aucune gravité, et pourrait être négligé dans une opération, s'il était toujours possible de le distinguer de l'autre espèce, car il tend à disparaître dès que la cause de l'irritation est supprimée. Il n'en est plus de même de Tengorgement spécifique : ce dernier suit la marche naturelle des cancers, et l'ablation de la tumeur primitive n'a aucune action sur lui.

Il n'est malheureusement pas facile de décider cliniquement à quelle sorte d'engorgement on a afiaire. Toutefois on aura de fortes présomptions pour une altération spécifique quand les glandes seront multiples, volumineuses, fermes, agglomérées en une masse unique et surtout peu mobiles. L'existence d'un ulcère de mauvaise nature dans ces ganglions rend le doute impossible»